PSIQUIATRA

TEMA 1
CONCEPTO DE PSIQUIATRIA:
Disciplina mdica terica y prctica.
Se dedica al estudio, la clasificacin, la prevencin y tratamiento de la enfermedad mental.
2 objetos de estudio: Enfermedad mental
Enfermo mental
Enfermedad mental: difcil delimitacin entre salud y enfermedad mental.
Criterios: -Normalidad estadstica
-Criterio cultural; es esencial
- Bienestar psquico; hay enfermos mentales que son felices como los manacos, ser feliz no
quiere decir tener salud mental.
- Vivencia de seguridad; hay casos en los que enfermos mentales no tienen seguridad y dudan al
tomar cualquier tipo de decisin, tambin est el caso contrario, hay enfermos que no dudan de nada, hay
que desconfiar de quien no duda.
- Criterio social; la sociedad impone una serie de caractersticas que si no las cumples estas fuera
de la norma.
- Asistencia mdica; quin est enfermo? El que va al mdico? Precisamente el enfermo mental
no suele ir al mdico, por ejemplo los psicticos porque piensan que estn bien.
- Criterios anatomoclnicos; muy pocos trastornos tienen base anatomopatolgica definida, solo
los trastornos orgnicos que como consecuencia de algn tipo de alteracin a nivel cerebral ocasiona algn
tipo de trastorno mental.
LO ESENCIAL DE LA ENFERMEDAD MENTAL:
Tenemos una estructura base que se adapta a un proyecto vital. Este proyecto vital tiene una parte objetiva,
vista por los dems y una subjetiva que no se ve y es lo que nos hace llevar a cabo la conducta que se ve. En
la enfermedad mental estos conceptos se van separando y el enfermo vive en lo subjetivo y olvida la parte
objetiva del proyecto, ignora la realidad
- Es un modo de existencia morboso con modificaciones cuantitativas y cualitativas.
Caractersticas: - Totalidad de la persona; el individuo est enfermos en su

totalidad.

- Existencia morbosa
- Vivir incomprensible
- Enfermedad interna e irracional; la patologa no est en relacin con la realidad
externa, surge internamente.
NOTA: Cuando hablamos de enfermedad mental, hablamos fundamentalmente del psictico, que es el que
tiene una ruptura de la realidad. Ocurre porque se modifica el pensamiento, y no se diferencia la realidad de
la fantasa, y la percepcin, ya que ocurren fenmenos alucinatorios (voces, visuales) que el individuo
tampoco diferencia que es producto de su mente y no lo diferencia de la realidad.

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OTROS OBJETOS DE LA PSIQUIATRA
- Variables constitucionales; no son enfermedades propiamente dichas.
- Personalidad anmala; patrn de ser que se ha ido gestando, que a partir de la mayora de edad se hace
estable, hace sufrir al individuo y a su entorno trastorno de personalidad. Genera problemas en la vida
personal, en las relaciones La personalidad se estudia, se cuantifica y se valora clnicamente.
- Anomalas de conducta.
NOTA: Cuando una persona est enferma existe la posibilidad de internarlo involuntariamente, y as privarlo
de la libertad, y eso entra en terreno judicial. En psiquiatra se evala al paciente para verificar que no es
capaz de decidir por s mismo si tiene que ingresar. El enfermo psiquitrico no es capaz de tomar esa
decisin. Dos ejemplos: un maniaco piensa que est bien y un depresivo puede estar tan metido en su
depresin que no es capaz ni de tomar la decisin de ingresar o no. Los enfermos mentales que no tienen
conciencia de enfermedad no hacen tratamiento, no se involucran, no se preocupancomo no es consciente,
esto le impide acceder a la ayuda que realmente necesita.
MODELOS DE ENFERMEDAD:
- Modelo mdico: Existe una etiologa y existe una causa con una alteracin de la funcin y/o forma. Esto da
unos sntomas que implican un diagnstico, hacemos un pronstico y se impone un tratamiento. Para
trastornos mentales orgnicos es importante el modelo mdico, para el resto no tanto porque para la
mayora no se sabe la etiologa.
- Modelo conductista: La conducta es consecuencia del aprendizaje.
- Modelo psicodinmico: modelo simblico, somos lo que somos en consecuencia del modelo libidinal.
- Modelo sociolgico: La culpable de la enfermedad es la sociedad, por lo que la sociedad tiene que cargar
con las consecuencias: los enfermos a su casa.
- Modelo biopsicosocial: En la actualidad. El ser humano es biolgico determinado genticamente y esto
influye tambin en lo psicolgico y a su vez esto esta modificado por el entorno (sociedad). Cuando llega un
paciente hay que tratarlo desde esta perspectiva y por eso se integran los psiquiatras, los psiclogos y los
trabajadores sociales.

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Tema 2: Etiopatogenia en psiquiatra
La importancia de lo que constituye la etiopatogenia es decisiva. La psiquiatra es una rama que sigue el
modelo mdico, tiene etiologa y patogenia, con sus peculiaridades. Es esencial saber la causa de la
enfermedad o saber por qu se produce, para enfocar el tratamiento hacia esa causa.
Cuando hablamos de la causa, solemos utilizar la relacin causa-efecto, en la cual requerimos una causa
esencial o efficiens que debe de tener estas 3 caractersticas:
-

Unvoca: esa causa y slo esa, es la causante de algo, es decir, el efecto es producido por un
determinado agente.

Necesaria: siempre que se produzca el efecto es por esa causa.

Suficiente: la causa produce el efecto sin que intervenga ninguna otra.

Esto conlleva al determinismo causal: A B.

Sin embargo, esto no siempre se cumple en medicina, dado que intervienen distintos elementos. Desde esta
perspectiva, surge el concepto de estocstico. Los hechos no son debidos a una causa mecnica, si no que
estn en funcin de, es decir, se deben a factores. Abandonamos la relacin causa-efecto para hablar de la
relacin entre los factores para que se d un efecto.
Ejemplo: por qu se produce la TBC? Se necesita diferentes factores:
-

Bacilo de Koch presente.

Edad, nutricin, higiene,

Por lo tanto, hay una relacin de factores donde hay que valorar si interviene o no el azar.
AB < ley azar; no hay relacin A-B
AB > ley azar; relacin A-B
p < 0,05 no se debe slo el azar

p > 0,05 debido al azar

(NA: despus de revisar la bibliografa, lo he puesto al revs de lo que el profesor dijo en clase)
p = probabilidad de que los factores que intervengan se deban al azar.
A mayor p ms interviene el azar.
Como conclusin:
1. No es suficiente una relacin causa-efecto.
2. Los factores intervienen entre s.
3. Esos factores pueden ser casuales o deberse al azar.
4. Todos y cada uno tiene su campo vital.
CAMPO VITAL
Conjunto de fuerzas que interactan sobre la persona. Todos estamos sujetos a la familia, eventos,
economa, trabajoestamos relacionados con todo lo que influye en nuestra vida, diferentes vectores,
elementos. Los factores, causales o azarosos, tienen cada uno su campo vital.
CAMPO ETIOPATOGNICO

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Factores que interviene en la enfermedad. Pueden ser de dos tipos:
-

Internos: somtico, problema de HTA, metablico,

Externos: relaciones interpersonales.

Los factores (vectores) que van a intervenir son:

1. Biolgicos o disposicionales

Son los que hay que valorar en psiquiatra

2. Sensibilizantes o psicobiogrficos
3. Precipitantes o desencadenantes: es esencial para que se produzca cualquier enfermedad, en
patologa mdica.

1. Biolgicos o disposicionales: de ndole biolgica. Constituyen el terreno base para adquirir la

enfermedad.
-

Congnitos (somticos):
o Herencia: a principios del s. XIX se pensaba que slo se poda heredar lo somtico. Lo
psquico no se heredaba porque el alma era de Dios. Despus esta idea cambia, y se vio que
lo psquico difera del alma.
Se ha visto que la herencia en la enfermedad psquica no es elevada, pero para investigarla
son necesarios los estudios genticos. La enfermedad mental no se hereda, no hay estudios
que digan que est ligada a un gen o que se pueda heredar. Lo que se hereda es una
predisposicin, es decir, que cuando se da una serie de factores aparece la enfermedad
psquica. Hoy en da la investigacin es difcil ya que la enfermedad psiquitrica no se acepta
socialmente, la familia tiende a ocultarlo, y como mucho dicen que padecen de los nervios.
Los estudios entre gemelos univitelinos demuestran que hay gran concordancia: si uno tiene
una enfermedad mental, hay un 80% de probabilidad de que el otro tambin la desarrolle.
Pero hay factores que afectan a ambos porque se han desarrollado en el mismo entorno.
Hay otros estudios con nios adoptados (de padres con enfermedad mental): tienen mayor
probabilidad de padecer la enfermedad mental que la poblacin general. Tambin dicen que
actan otros factores, porque son nios que no se educan igual, ni son igual tratados por el
hecho de ser adoptados. Adems depende de quin los adopt.
No hay enfermedades que slo sean genticas o ambientales, salvo algn tipo de
oligofrenia.
o Edad: en ciertas edades hay ms probabilidad de que aparezca una enfermedad:

0-10 aos: retrasos mentales (oligofrenias)

10-20 aos: cuadros epilpticos, adicciones (xtasis, cocana), debutan sndromes

neurticos.

20-30 aos: esquizofrenias.

30-40 aos: enfermedades preseniles

> 50 aos: demencias seniles.

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Es muy difcil que una persona de 50 aos con cuadros delirantes con alucinaciones,
tenga una esquizofrenia. Lo ms probable es que tenga una alteracin con causa
orgnica, y por tanto, con solucin mdica o quirrgica y no con tratamiento
psiquitrico. Por ejemplo, una seora que tena alucinaciones de bichos, se rascaba y
deca que la comida se estropeaba en el frigorfico. Estaba con neurolpticos, pero el
cuadro haba debutado hace 5 6 meses, por lo que era raro. Se le hizo un TAC, y se vio
que sufra una hidrocefalia normotensiva. Se le puso una vlvula de derivacin y
desaparecieron las alucinaciones y dems.
Hay que pensar que determinadas enfermedades es difcil que aparezcan a ciertas
edades, por ello hay que proponer otro tipo de bsqueda.
Tambin hay pocas de la vida en las que surgen crisis que desencadenan trastornos o
desrdenes. Ejemplos:
- Cuando el nio va al colegio, se separa de los padres, y pueden aparecer problemas
de conducta, de sociabilizacin.
- La pubertad, donde se quiere identificar y autoreafirmarse consigo mismo y con los
padres, por lo que hay conflictos.
- En la poca del servicio militar, donde rompan el contacto con la gente que conocan
y se les enviaba a un sitio donde haba una disciplina dura, por lo que con
frecuencia debutaban los primeros sntomas psicticos.
- Crisis de los 40. Se considera que se debe tener una vida resuelta, y por ello, es el
momento donde se hace balance, se producen ms rupturas de parejas,.
o Sexo: no hay enfermedades mentales especficas del hombre o de la mujer, pero algunas son
ms frecuentes en unos que en otros. Ejemplo: la mujer se asocia ms a la histeria o
trastornos disociativos. No es que sea ms propio de ella, aunque sea ms frecuente, por lo
que el equivalente genrico masculino, cuando hay un agente traumtico es neurosis
postraumtica o trastornos neurticos estresantes.
Trastorno por estrs postraumtico, trastorno disociativo o conversivo: se introdujo este
trmino cuando se debi encontrar un equivalente para los hombres, al darse este trastorno
en los soldados de Vietnam, y como no se poda decir que tuvieran histeria, porque era de
mujeres, le llamaron as. Tiene un agente de angustia discordante de temor por perder la
vida.
Adems se asocian a las mujeres los trastornos bipolares y los intentos de suicidios. A los
hombres, la dependencia al alcohol y los suicidios consumados. Se ha calculado que por cada
suicidio consumado hoy, hay de 4-20 intentos de suicidio.
o Raza: no hay enfermedades psquicas que dependan de la raza. En cada continente hay ms
o menos una raza predominante, y las culturas son diferentes, por lo que esto influye en
mayor o menor medida en la enfermedad psquica. Ejemplo: la esquizofrenia en frica no es
igual que aqu, son diferentes. All hablan de brujera, exorcismo, y aqu de ovnis.

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-

Adquiridos
o Etapa intrauterina (independiente del traumatismo fetal): infecciones (rubeola),
toxicomanas (alcohol, es la ms importante y la que ms difcil resulta de observar),
frmacos (el mayor efecto teratognico es en 1 trimestre)
o Parto: anoxia cerebral dficit intelectual deficiencia
o Lactancia: tanto infecciones del nio como los frmacos que toma la madre, que pueden ser
eliminados a travs de la leche y afectarle.

2. Sensibilizantes o psicobiogrficos: Inciden en la biografa del sujeto, a lo largo de su vida,

hacindolo susceptible de adquirir la enfermedad.
Ninguno es per s un factor determinante, si no que la unin de todos es importante para que se
precipite a la enfermedad.
Por ejemplo: en un aislamiento total, la falta de estmulos hara que se alterasen nuestra percepcin
y tendramos desorientacin temporo-espacial adems de alucinaciones visuales y auditivas.

TIPOS
a) Comunicacin inadecuada: falta de comunicacin social a nivel de la familia.

Hijo no deseado: en una familia hay unos roles: la madre es la que lo cuida y el padre el
que pone las normas. Cuando esto falta, el nio tiene problemas, dado que esto da
integridad al nio.

Ausencia de la figura parental: constituye la situacin de los roles. Los papeles deben
estar introyectado desde pequeo y en el momento en que no los tiene, dan
inseguridad al nio. Por ejemplo: los nios cuando se les pregunta a quin quieren ms,
responden segn su concepto de seguridad, es decir, responden segn quin les aporte
mayor seguridad.

Hogares rotos: ese marco afecta negativamente al desarrollo del nio.

Aislamiento social de la familia: era frecuente, aunque ya se ve menos porque hay ms

medios de comunicacin. Hasta la dcada de los 70, 80 no existan todas estas vas, con
lo cual, aquella familia que se quedaba aislada en un pueblo lejos de la capital, tena
dificultad para la comunicacin. Esto provocaba la falta de habilidades sociales y
problemas en las relaciones interpersonales.

b) Aprendizaje anmalo (morbgenos)

Inseguridad

Hiperproteccin: ocurre en familias con sentimiento de culpa; guardan a los nios en

una burbuja. Provoca una falta de madurez, y cuando son adultos no son capaces de

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afrontar la situacin si no consiguen nada, se frustran, y les genera un sentimiento de
fracaso, que no superan, pudiendo dar patologa psiquitrica.

Preferencias fratra (entre hermanos): los padres quieren ms a un hermano que a otro,
por lo que aparece competitividad para llamar la atencin. Esto sobre todo se da si es
del mismo sexo y genera malestar.

Modelos invertidos: aparentemente el padre da la seguridad, disciplina, rigidez, y la

madre ms dbil, se encargara de la crianza, es como el amortiguador entre padre y los
deseos del hijo. Hay un modelo que expone que cuando se invierten estos roles pueden
favorecer el desarrollo de la homosexualidad, de ah esa preferencia diferente por el
sexo.

Responsabilidad precoz: cuando al nio se le da demasiada responsabilidad en una

etapa, en la que todava no tiene la madurez suficiente para afrontarla, surgen
distanciamientos y frialdad como consecuencia de su malestar.

c) Frustraciones: es algo constitucional del ser humano. Desde pequeos nos frustramos y tenemos
que aprender de ello. Habr xitos y fracasos durante la vida, por lo que debe existir un
equilibrio entre ambas cosas. Si solo se mueven entre xitos, lo ven todo fcil, y les provoca una
sensacin de omnipotencia, y cuando fracasan lo pasan muy mal porque no son capaces de
afrontarlo. Por lo contrario, una persona que solo fracasa tiene una actitud de dependencia de
los dems y evitativa. Por ello es importante la autocrtica.

d) Conflictos

atraccin-atraccin.

evitacin-evitacin.

atraccin-evitacin

doble atraccin- evitacin.

Son frecuentes y desagradables ya que provocan ansiedad y angustia. Un ejemplo de atraccinevitacin: un juez tiene que decir con quin se queda el nio. El padre le cae mejor, le gusta ms
para que el nio se vaya con l, pero tiene una dependencia al alcohol.

3. Desencadenantes

Somatgenos: sntoma, enfermedad de la persona o elemento que puede ser interno o externo.
o Internos: vivencias. Producen enfermedad, por ejemplo, trastorno postraumtico, en un
accidente en donde la persona ha salido ilesa, pero le ha pasado la vida por delante y piensa
que se podra haber muerto.
o Externos: traumatismos.

Exgenos

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Psicgenos: el cmo se vive la enfermedad que se tiene depende de la vivencia. Es diferente para
cada persona aunque tenga la misma enfermedad.

EL FONDO CULTURAL
-

Contraste a los sntomas patolgicos.

Da contenido a los trastornos.

Cambia el valor patognomnico de los sntomas.

Sndromes especficos en determinadas culturas.

Ejemplo: en Andaluca se ven visiones de vrgenes y en Galicia de meigas. Depende de la cultura. Las
manifestaciones son diferentes de unos lugares a otros. El aspecto socio-cultural da forma a la
enfermedad y a cmo se va a manifestar.

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TEMA N 4: Nosologa y nosografa psiquitricas.
NOSOLOGA Y NOSOGRAFA
Nosologa: es la parte de la Medicina que tiene por objeto clasificar y diferenciar las distintas enfermedades.
Es importante saber diferenciarlas y diagnosticarlas, ya que cada una tiene un tratamiento especfico.
Permite el progreso de la Medicina y da lugar a las distintas especialidades mdicas.
Nosografa: es la parte de la nosologa que trata de la descripcin de las enfermedades y en funcin de las
caractersticas podemos establecerlas dentro de un grupo determinado.
ASPECTOS HISTRICOS
La clasificacin de las enfermedades es un hecho muy reciente, puesto que antes no se conoca las etiologas
de las mismas.
En psiquiatra era difcil distinguir el tipo de enfermedad mental. Antes a toda patologa mental se las
denominaba con el mismo nombre: alienados o locos, y existan instituciones religiosas para proteger a estas
personas.
Durante los siglos XV, XVI, XVII, XVIII y XIX no se avanz mucho en el campo de la psiquiatra. Ms adelante,
en el hospital de la Salptrire de Pars, se empieza a desencadenar a pacientes psiquitricos de los
manicomios.
Kraepelin (1856-1926) fue la primera persona que empez a hacer la primera clasificacin de enfermedades
mentales, ya que comenz a detectar una serie de sntomas similares y comienza a hacer una relacin de los
mismos. Agrup a enfermos con una clnica, patogenia y pronstico parecidos y afirm que todos ellos
tenan la misma patologa. Considera que hay que seguir el modelo mdico (clnica, etiopatogenia y
pronstico). Su clasificacin es distinta a la actual, pero el planteamiento es el mismo.
Bonhoeffer dijo que haba que seguir el mismo modelo, pero no exactamente igual al modelo mdico,
puesto que un mismo agente causal puede dar distintas formas de presentacin de una misma enfermedad.
Por ejemplo, el consumo de alcohol puede dar lugar al delirium tremens, la estereotipia alcohlica y la
alucinosis alcohlica (misma causa, distintas formas de presentacin).
Fue la primera persona que plante que las enfermedades psiquitricas radican en el cerebro y para
abordarlas hay que acudir al cerebro. Situaba todo en el cerebro, y que se trata de reacciones exgenas los
que tiene el paciente.
Por entonces, lo que se saba era que:
-

La anatoma patolgica no se conoce en enfermedades psiquitricas, slo en enfermedades

mentales orgnicas.

En la relacin causa-efecto, hay que tener en cuenta factores de distinta ndole pero que influyen en
el paciente. Se trata de factores personales (personalidad, forma de vivencia de los problemas),
factores sociales, familiares, biolgicos que hay que tener en cuenta, porque en la Psiquiatra no
hay una nica causa para una sola enfermedad.

La clnica es muy parecida entre distintos trastornos. Un cuadro alucinatorio, con cambios en la
afectividad e ideas paranoides puede encajar dentro de la esquizofrenia, de un cuadro depresivo o
de una psicosis orgnica, por lo que el tratamiento y pronstico sern distintos.

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CLASIFICACIN CLSICA DE ENFERMEDAD
Hasta entonces las enfermedades mentales se clasificaban en oligofrenia, psicosis, neurosis y psicopatas.
-

Oligofrenias: Dentro de la oligofrenia se encajaban los trastornos de la inteligencia de origen

congnito. Hay que diferenciarlas de las demencias que son de origen adquirido, aunque en algunos
casos, pueden aparecer oligofrenias de forma adquirida como por ejemplo, un traumatismo craneal.

Psicosis: es el grupo pesado de la psiquiatra. Lo bsico es la desestructuracin de la personalidad

porque el individuo sufre una ruptura con la realidad (empieza a vivir en otro mundo) y
desestructuracin del yo. Aparecen dos sntomas: los trastornos del pensamiento (ideas delirantes) y
los trastornos de la sensopercepcin (alucinaciones).
*Esta ruptura del yo quiere decir que ya no se es quien se es, sino alguien que me dice quien soy
(soy Dios, soy el presidente, soy Napolen), y este personaje que dice ser suele estar en relacin con
la cultura y poca en la que vive. El paciente ya no piensa, le roban el pensamientoEsto conlleva a
que la persona ya no es libre para tomar sus propias decisiones, las toma en funcin de su
psicopatologa, por eso hay que plantearse hasta qu punto es responsable de sus actos.

Neurosis: se incorpora a la psiquiatra con Freud a partir del siglo pasado.

Lo ms frecuente son los conflictos intrapsquicos que se manifiestan al exterior de una forma u otra,
pero nunca apartan al individuo de la relacin con el exterior, no hay ruptura de la realidad, el
individuo es plenamente consciente de lo que hace. Hay angustia de base.

Psicopatas: las psicopatas alcanzaron con Schneider una importancia extraordinaria. Aparecen
trastornos de la personalidad consecuencias del apartamiento del individuo de la norma social que
conlleva a la inadaptacin social. Sufren y hacen sufrir a los dems. Son egostas, incapaces de
aprender de la norma social ni de la experiencia.
En esta clasificacin clsica no se supo donde encajar los trastornos afectivos, as que se pusieron en
los trastornos manaco-depresivos, dentro de las neurosis y psicosis.

CLASIFICACIN ETIOLGICA CLSICA DE ENFERMEDAD

Posteriormente se realiz la clasificacin etiolgica clsica de enfermedad, teniendo en cuenta los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Aparecen los trminos de psicosis somatgena o
exgena, endgenas, psicgenas y socigenas. A continuacin se describen cada una de ellas.
-

Somatgena o exgena: hay algo fsico que lo est desencadenando. Se pone de manifiesto
mediante analticas, EEG y podemos encontrarnos con alteraciones endocrinas, metablicasSe
puede manifestar con delirios, alucinaciones, trastornos de conciencia. Hay que buscar una causa
cerebral. El tratamiento consiste en tratar tanto el problema psiquitrico como el somtico, ya que si
no tratamos el somtico, el psiquitrico no va a desaparecer.
Por ejemplo, una mujer de 60 aos que debuta con sntomas de esquizofrenia, no es frecuente que a
esta edad se diagnostique una esquizofrenia, con lo cual pensamos en una causa orgnica como una
dilatacin de ventrculos cerebrales, al tratar la dilatacin de los ventrculos, desapareci la
esquizofrenia.

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PSIQUIATRA
*Antes de ser psiquiatras hay que ser mdicos, por eso los psiclogos no pueden hacer la misma
funcin que los mdicos, porque carecen de conocimientos mdicos para realizar el diagnstico
diferencial.
Dentro de las psicosis somatgenas estn:
-psicosis orgnicas (cerebrales), producida por problemas cerebrales como isquemias, tumores
-sintomticas (extracerebrales), producida por cualquier problema de tipo infeccioso, endocrino,
hepticos (aumento de amonio), etc. Por eso es importante conocer datos tales como edad,
patologas previas, hbitos txicos para un diagnstico correcto.
-

Endgenas: se producen a nivel cerebral, pero la base orgnica y la anatoma patolgica no se

conocen. Dentro de ellas se engloban las esquizofrenias y las psicosis manaco-depresivas. Se conoce
algo pero no todo, por ello se le pueden dar frmacos para mejorar el problema, aunque no est
bien clara la base.

Psicgenas: (enfermedades psicosomticas, neurosis) el problema est a nivel del fondo psicolgico
por conflictos intrapsquicos que se manifiestan sobre todo con ansiedad y con la sintomatologa que
sta produce (histeria, neurosis). Son las enfermedades psicosomticas, producidas por un
componente nervioso y lo somatizan con dolor o de otra forma.

Sociognicas: (psicopatas) las causas son factores sociales como el ambiente familiar nefasto, la
educacin anormal, malos aprendizajes por parte de los padres que determinan trastornos de
personalidad.

NECESIDAD DE CLASIFICAR
La babel psiquitrica
o Necesidades para la investigacin.
o Necesidades para la intercomunicacin.
o Necesidades jurdicas.
La babel psiquitrica consiste en utilizar el mismo trmino para hablar de una misma enfermedad en
distintas partes del mundo. Esto permiti los avances en investigacin, ya que cuando todo est
interconectado y la nosologa y nosografa son adecuadas, todos se ponen de acuerdo y saben que se
refieren a lo mismo, permitiendo una buena intercomunicacin. Lo mismo ocurre en el campo jurdico.
PRECURSORES DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES
RDC: Criterios Diagnsticos para la Investigacin. (USA).
CIE: Clasificacin Internacional de las Enfermedades. (OMS)
DSM: Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales. (APA)
CIE-10
En la CIE-10 se habla de un idioma comn para todas las enfermedades en los distintos pases. En la
actualidad va por la 10 revisin. En el captulo F (F00-F99) es donde se habla de trastornos mentales. Se
utiliza el trmino trastorno y no el de enfermedad, porque no tienen base orgnica conocida, excepto los
trastornos mentales orgnicos, que si se conoce. Hay tems para cada trastorno.

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Del F20-29 se engloba la esquizofrenia (y los distintos subtipos de esquizofrenias, con un tratamiento
distinto: como el empleo de ms o menos psicoterapia, el tipo de neurolptico); pero tambin se
engloba el trastorno esquizotpico y los trastornos de ideas delirantes (paranoia es distinto de
esquizofrenia).
Del F80-98 son trastornos mentales en nios (psiquiatra infantil).
CIE 10. CAPTULO F (F00 F99)
F00-09

Tr mentales orgnicos, incluidos los sintomticos

F10-19

Tr. Mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas

F20-29

Esquizofrenia, tr. esquizotpico y tr. de ideas delirantes

F30-39

Tr. del humor (afectivos)

F40-49

Tr. neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

F50-59

Tr. del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos

F60-69

Tr. de la personalidad y del comportamiento del adulto

F70-79

Retraso mental

F80-89

Tr. del desarrollo psicolgico

F90-98

Tr. del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

F99

Tr. mental sin especificacin

DSM-IV-TR
Es otra clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Actualmente va por la 4 revisin.
La DSM-IV sita los trastornos en una serie de ejes, y el psiquiatra tiene que evaluar al paciente en todos
estos ejes, hay que valorar todo globalmente.
o Eje I: Sndromes psiquitricos.
o Eje II: Trastornos de la personalidad y del desarrollo.
Estos dos ejes estn separados, ya que la enfermedad mental y los trastornos personales son distintos.
o Eje III: Trastornos fsicos (alucinosis de causa mdica, no es estrictamente psiquitrica, hay algo
orgnico tambin y hay que buscarlo).
o Eje IV: Estrs psicosocial, consecuencia de problemas con los amigos, familia, que puede influir o
desencadenar el trastorno.
o Eje V: Nivel de adaptacin, si el paciente es consciente o no de su enfermedad, cmo lo vive.

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TEMA 5: Patologa de la percepcin
La entrevista psiquiatrica es la nica herramienta que sirve para diagnosticar; no existen otras en la
psiquiatra; por ejemplo la TAC nos pone de manifiesto una patologa orgnica (un tumor) pero en el caso de
no existir patologa orgnica alguna es la entrevista la que nos llevara al diagnostico. Esta entrevista es
rotundamente fiable; y a pesar de que se realice en distintos lugares, es decir por distintos facultativos
siempre tendr puntos en comn cuando se trata de la misma enfermedad
La percepcin es el modo en el que el individuo se pone en contacto con el mundo exterior, tiene dos formas
de llevarse a cabo:
a) Objetiva: con los sentidos abiertos, en el espacio exterior
b) Subjetiva: lo que la persona puede ver en su mundo interior
De esta forma se distinguen la Percepcin y la Representacin, existiendo unas diferencias entre ambas:
Percepcin

Representacin

Corporeidad

Imageneidad

Objetividad exterior

Subjetividad interior

Diseo determinado

Diseo indeterminado

Cualidades sensoriales

No cualidades sensoriales

Fijeza

Variabilidad

Independ. Voluntad

Dependen voluntad

As pues la sicopatologa la encontraremos en la percepcin.

Clasificacin de los trastornos perceptivos:
1) intensidad

4) fidelidad

2) integracin

5) agnosia

3) incorporacin
INTENSIDAD:
1.- hipoestesia (por defecto): disminucin de la percepcin; el prototipo es el dolor pero por una causa
neuronal o psquica, hay que realizar el diagnostico diferencial de una causa orgnica. Para llegar a la causa
psquica hay que plantearse una orgnica. No sigue esquemas segn los dado en anatoma (no se
corresponde con las metmeras, por ejemplo hoy el dolor es en un dedo y maana en otro). Aqu tambin
encontramos la analgesia histrica
2.- Hiperestesia (por exceso): los estmulos mnimos los perciben en exceso; por ejemplo un mnimo sonido
lo perciben como un caonazo. Son situaciones de tipo orgnico o por intoxicacin por drogas.
INTEGRACION:
-

Distorsin perceptiva.

Escisin perceptiva: cuando recibimos estamos integrando, pero en este caso cada cosa va por un
sitio pero no se produce dicha integracin. Ejemplo: escucho a una persona pero si cierro los ojos no
soy capaz de reconocer ala persona que esta hablando. Fue descrito por Jasper, los esquizofrnicos

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ven a un pjaro y lo oyen trinar pero no piensan que es el pjaro el que trina. Pueden tener
accidentes fcilmente pues ellos escuchan un motor pero no lo relacionan con un vehiculo. Las vas
anatmicas estn integras puesto que aqu no esta el problema, este radica en el psiquismo.
- Aglutinacin perceptiva: lo contrario a escisin
a) Sinestesia: fusin de percepciones sensoriales que entran por diferentes rganos. Intoxicacin por
LSD. Ejemplo: no se puede ver y escuchar msica psicodlica sin consumir LSD porque la msica no
se puede colorear. Fusionan la percepcin de dos rganos diferentes.
b) Alucinaciones reflejas: un estimulo sensorial al entrar por el rgano sensorial produce una
alucinacin sensorial. Ejemplo: en los alcohlicos los ruidos del grupo electrgeno del hospital al
escucharlo pensaban que eran voces que le hablaban.
INCORPORACION:
-

Extraabilidad: el prototipo es la despersonalizacin. Todos somos conscientes de nuestro cuerpo,

de nuestro propio yo psquico. Aqu las personas no sienten el cuerpo como suyo, como nico, como
dueos de sus movimientos o de lo que hace.

Entraabilidad: lo contrario (pero no es algo que se de)

AGNOSIAS:
Fallos en el reconocimiento (ejem. la persona no reconoce un bolgrafo). Suelen tener causa orgnica.
FIDELIDAD:
- Imagen mnmica.
- Imagen parsita.
- Imagen consecutiva.
-

Imagen eidetica: la tenemos continuamente, nos hacemos una representacin en este momento de
algo que ya ha sucedido (recordamos). Aqu hablamos de tener memoria.

Ilusin:

Concepto: percepcin falsea; se percibe algo que existe lo que ocurre es que no se corresponde con el
estimulo. Es una deformacin de lo percibido. No hace falta tener una patologa, por ejemplo: cuando en
verano vamos por una carretera y vemos un charco, realmente es el reflejo del sol, la persona no esta
convencida de que es verdad y tiene la capacidad para corregirlo. Normalmente estas ilusiones se ven en
intoxicaciones por drogas.
Caractersticas:
- Presencia real de estmulo.
- Deformacin de lo percibido.
- Ausencia de convencimiento absoluto de realidad.
- Corregibles.
Tipos:
- por inatencin:

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PSIQUIATRA
* Catatimicas: lo percibido se deforma por influencia de la afectividad. Ejemplo, una persona deprimida ve
colores oscuros y una feliz el color es magnificado. Hay que tener cuidado con los testigos pues hay que ver
el estado de nimos de estos y su implicacin porque su forma de percibir es diferente.
* Paraidolicas: estructuracin subjetiva de un campo vagal, ejemplo. Sonidos que no tienen que ver entre
ellos, dicen que fue una msica que duro 5 notas. En la mili cuando se estaba de guardia por la afectividad y
el campo mal estructurado debido a la oscuridad de la noche, vean sombras donde no las haba.
* Oniricas: obnubilacion de conciencia, no necesariamente tiene que ser un estado patolgico; la conciencia
disminuye cuando nos adormilamos, empiezan a surgir imgenes o por ejemplo cuando te despiertas
porque la pierna te da tirones.
Alucinacin:

Concepto: es la percepcin SIN objeto

Caractersticas:
-Falta del objeto
-Campo exterior del objeto (esta fuera del sujeto)
-Convencionamiento de la realidad (todo es absolutamente cierto, al contrario de la ilusin)
-No control voluntario (al individua no se le puede provocar ni quitar lo que le viene de fuera)
-Fenmeno primario
Aparece en:
-consumo de drogas (dan alucinaciones, delirium tremens)
-deprivacin sensorial estricta
- patologa psiquiatrita y somtica.
Tipos:
a) Visuales.
Son un poco elaboradas y propias de los cuadros orgnicos cerebrales (epilepsia), ejemplo veo a la
virgen, brujas, etc pero no dan corporeidad, es decir son de carcter difuminado.
Existen tambin complejas como las zoopsias (mas frecuentes)
(trastornos mentales orgnicos) debido al consumo de drogas.

que se ven en delirium tremens

b) Auditivas:
Oye voces fuera de la cabeza. Hay que ser un poco puntilloso y preguntarle oye voces?, dnde las oye?
Son frecuentes en esquizofrnicos y en cuadros txicos (aluminosis alcohlica: como consecuencia
escucha voces fuera e insultantes y la persona se vuelve agresiva). Poco frecuente en cuadros
psicogenticos.
c) Tctiles:
Sensaciones extraas en la dermis.

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PSIQUIATRA
Se produce en obnubilacion de conciencia y en la intoxicacin por cocana, delirio por parasitacin: la
persona esta continuamente rascndose porque ve parsitos como consecuencia tiene lesiones que se
infectan.
d) Olfativas y gustativas:
Olores y sabores de tonalidades desagradables. Presentes en TMO. El aura, momento previo a que la
persona vaya a descargar su carga epilepsica van a tener gustos raros.
Esquizofrnicos: delirio de envenenamiento noto un sabor raro en la boca porque alguien me quiere
envenenar.
e) Cinestesia:
Se producen dentro de tu propio ser; el sujeto siente bombear la sangre y el paso de esta por sus
rganos o bien todo lo contrario en este caso se habla de Sndrome de Cotard (delirio de negacin de
rganos); estoy hueco por dentro, no tengo rganos.
Pseudoalucinacin:

Percepcin sin objeto pero que se vive en el espacio interno ( es una alucinacin falsa)
Caractersticas:
- Participa de la percepcin (corprea, fija, autnoma).
- Participa de la representacin (subjetiva).
Tipos:
La mas tpica son las auditivas, voces en el interior de la cabeza y particulares de los esquizofrnicos, son
impositiva, comentadores y dialogantes; es una voz que lo impregna todo y no puede desobedecerla.
Pueden ser tambin visuales, cenestsicas,
Alucinaciones en las Esquizofrenias;

Caractersticas

Tipos

D./D.

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claridad, nitidez, plasticidad.

alucinaciones o pseudoalucinaciones.

voces comentadoras o dialogantes.

tienen sentido de "llamada"(intencionales).

intensa vivencia intervencin sobre el yo.

auditivas (accin sobre el yo psquico)

cenestsicas (accin sobre yo corporal)

ps. delirantes crnicas

ps. por drogas

alucinosis alcohlica.

PSIQUIATRA
-

Alucinosis:

Percepcin sin objeto pero con juicio de realidad conservado; el paciente sabe que algo raro le esta pasando
y acude al medico.
Son frecuentes en cuadros orgnicos cerebrales (en alcoholismo).
El paciente las considera irreales, criticndolas en el momento de producirse y adscribindolas a un proceso
morboso.

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PSIQUIATRA
TEMA 6: PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
1) Introduccin y concepto:
Las psicopatologas no son compartimentos estancos; sino que estn interrelacionadas.
Es decir, la memoria por ejemplo; est unida ntimamente a la atencin. Ello quiere decir que para poder
memorizar hechos e imgenes es imprescindible tener un adecuado grado de atencin. Sin l, no se podran
memorizar tales hechos, pero el problema no estara en la memoria, sino en la atencin.
CONCEPTO DE MEMORIA:
-

Funcin psquica que permite al sujeto retener las experiencias presentes y presentificar las
pasadas.

Funcin psquica mediante la cual podemos revivir estados psicolgicos pasados, reconocerlos
como tales y localizarlos en el tiempo.

FUNCIONES BSICAS DE LA MEMORIA:

1) Rememoracin:
-

Fijacin: Mecanismo a corto plazo. Da paso a la conservacin.

Conservacin: Mecanismo a largo plazo.

Evocacin: No podemos evocar aquello que no hemos percibido por dficit de atencin. Para que se
de este mecanismo es preciso que se den los anteriores.

2) Reconocimiento:
3) Olvido: (No es propiamente una funcin; a veces es un mecanismo defensivo. Puede ser fisiolgico o
defensivo. El defensivo ocurre ante vivencias dolorosas que la mente pretende olvidar para evitar el dolor
psicolgico: Amnesia psicgena).

2) Trastornos de la Memoria: (Clasificacin)

A) CUANTITATIVOS:

- HIPERMNESIAS
- HIPOAMNESIAS / AMNESIAS

B) CUALITATIVOS:

- PARAMNESIAS
- PSEUDOAMNESIAS

3) TRASTORNOS CUANTITATIVOS:
3.1) HIPERMNESIAS:
Pacientes que tienen una gran facilidad para evocar recuerdos. Esta facilidad puede ser:
-

PERMANENTE: Son los genios, los sabios de saln. Antiguamente conocidos como los tontos de
saln, aunque esta terminologa ya no se usa. Es tpica de personas con gran facilidad de evocacin,
pero con un coeficiente intelectual que roza el lmite inferior. Algunos consideran a Einstein como un
ejemplo (Era un genio para el mbito cientfico, pero en el resto de aspectos de su vida era un
desastre)

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PSIQUIATRA
-

OCASIONAL: Tipos:
1. FUGA DE IDEAS: Pueden ser personas en fase manaca de una enf. Bipolar. A los
ojos de los dems suelta frases inconexas, pero para l no lo son. Se trata de que
rememora recuerdos a una velocidad mayor de lo que l mismo es capaz de
verbalizar.
2. INTOXICACIONES POR ANFETAMINAS Y LSD: Se producan mucho en los aos 50-60,
por un gran consumo entre los estudiantes universitarios (Sobretodo medicina). El
LSD es una de las drogas ms consumidas hoy da.
3. MEMORIA PANORMICA: Ocurre en situaciones de riesgo vital para la persona. Es
el ver pasar la vida de una persona a una velocidad prodigiosa. Se suceden
rpidamente recuerdos de infancia, padres, colegio, adolescencia

3.2) AMNESIAS DE FIJACIN:

Tambin llamadas amnesias antergradas. Se trata de la incapacidad para recordar hechos muy recientes
(Incapacidad para aprender). La persona se siente desorientada (DTE: Desorientacin tmporo-espacial).
Estas amnesias, se producen tpicamente en:
TCE (Traumatismos Crneo-Enceflicos): Es una amnesia aguda. Desde el golpe, el paciente tiene
amnesia.
Arteriosclerosis Cerebral; Alcoholismo; Dficit de B1; Encefalitis. (Son procesos ms lentos. El TCE es
mucho ms agudo).
SNDROME DE KORSAKOF (Tpico del alcoholismo):

Amnesia de fijacin.

DTE.

Confabulaciones: Rellena los espacios vacos con falsos recuerdos.

Falsos reconocimientos.

3.3) AMNESIAS DE CONSERVACIN:

Hay una prdida de los recuerdos que ya se tienen. El prototipo de este tipo de amnesias son las
DEMENCIAS. stas siguen la Ley de Ribot:
1) Prdida de los recuerdos recientes de la persona (Ej: Poner el gas; Olvidan cerrar ventanas y puertas;
Olvidan dnde viven [DTE]).
2) Prdida de los recuerdos antiguos de la persona.
IMPORTANTE!
[Estos pacientes, que son de edades avanzadas; pueden tener sntomas depresivos (ya sea por su situacin y
sus pequeos olvidos, normales de la edad). Estos sntomas depresivos, influyen negativamente en el
paciente DISMINUYENDO SU ATENCIN. Con lo cual la fijacin en la memoria tambin disminuir. Por tanto,
tener en cuenta que ello sera una PSEUDODEMENCIA. Si les administramos antidepresivos, a las 4 5
semanas, el paciente est recuperado y es otro. Siempre hay que contemplar el ESTADO AFECTIVO de la
persona].

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PSIQUIATRA
3.4) AMNESIAS DE EVOCACIN:
Son la incapacidad para evocar recuerdos. Son la manifestacin de una patologa cerebral, ms que de la
memoria. Debido a esto, es ms estudiada por neurlogos que por psiquiatras. El ejemplo tpico es la Afasia
Amnstica. Se trata de la dificultad para evocar determinados conceptos.
3.5) AMNESIAS LACUNARES:
Son la prdida de los recuerdos de un momento determinado. Suelen darse en:
A) TRASTORNOS CEREBRALES
AVC TRANSITORIO: Pueden observarse mediante la TAC. Suelen ir acompaados de otros sntomas
como fuerza, movilidad, etc
TCE: Tpico que los 5 minutos antes del golpe tambin los olvida (Paciente recuerda que iba de su
casa al trabajo y de momento est en el hospital ingresado. No recuerda el golpe ni los minutos
anteriores).
ESTADOS CREPUSCULARES EPILPTICOS: Son estrechamientos de la consciencia (Visin en
escopeta). Los pacientes se rigen y son capaces de actuar por conductas autmatas o prefijadas.
Ejemplo: Salir de casa; Coger el autobs.
Cuando el paciente recupera su plena consciencia, no sabe dnde est y qu ha pasado. Ejemplo: El
profesor cont que un guardia civil de Sevilla en pleno servicio de guardia, se fue a Barcelona y all
recuper su plena consciencia.
B) TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Son estados crepusculares HISTRICOS. Surgen a partir de una ansiedad grandsima; la cual le produce un
estrechamiento de consciencia.
4) TRASTORNOS CUALITATIVOS:
4.1) PARAMNESIAS: (FALSEAMIENTOS DEL RECUERDO)
DJA VU, JAMAIS VU: Impresiones de que algo ya se ha visto antes. El dja vu suele relacionarse
con la epilepsia; mientras que el Jamais Vu suele tener una carga psicopatolgica mayor.
ILUSIN MNSTICA: Se trata de una rememoracin parcial o concreta de una imagen, a la que
posteriormente se le agregan falsos recuerdos.
FALSOS RECONOCIMIENTOS: Pueden ser delirantes, amnsticos, alucinatorios
REMINISCENCIAS: Evocaciones de recuerdos que no resultan reconocidos como tales; parecindole
al paciente, que son ideas suyas originales y personales.
4.2) PSEUDOAMNESIAS: (INVENCIONES DEL RECUERDO)
ALUCINACIN DEL RECUERDO: Sensacin de recordar algo olvidado, por haber estado con una
conciencia anormal cuando sucedieron los hechos. Se trata de instrumentos sin voluntad de
mentir.
RECUERDOS DELIRANTES: Son la interpretacin delirante de un recuerdo.
CONFABULACIONES: Suceden en los trastornos histrinicos o de personalidad.

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PSIQUIATRA
FABULACIONES: Recordar como vividos, hechos psquicos que no son tales. Hechos como sueos,
fantasasSe convierten en patolgicas si son frecuentes.
PSEUDOLOGA FANTSTICA: Fantasas reiteradas que terminan por creerse ciertas por el paciente.
No tienen la carga voluntaria de la mentira patolgica.
MENTIRA PATOLGICA: El paciente es plenamente consciente de que est mintiendo, pero debido a
la reiteracin y afirmacin de su mentira; termina por crersela y tomarla como propia.

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PSIQUIATRA
Tema 7: PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO (JOS GUERRERO)
La psicopatologa del pensamiento es fundamental para afrontar los grandes cuadros psiquitricos.
Se subdividen en:
1. Trastornos del curso o forma del pensamiento. Trastornos formales.
a) Cuantitativos: hace referencia a la velocidad en el flujo de ideas
b) Cualitativos: se basa en la actividad, selectividad, movilidad e hilo de la conversacin lgica.
2. Trastornos en la estructura del contenido del pensamiento.
a) De los conceptos
b) De los juicios
3. Trastornos de la propiedad o individualidad del pensamiento.
a) Intimidad
b) Propiedad
c) Individualidad
1. TRASTORNOS DEL CURSO O FORMA DEL PENSAMIENTO:
a) Cuantitativos:
- Bradipsiquia: enlentecimiento, aumento del periodo de latencia entre pregunta y respuesta y en la
asociacin de ideas.
La presentan sobre todo:

depresin mayor

la enfermedad de Parkinson (muchos son diagnosticados de trastorno depresivo por la

bradipsiquia)

intoxicacin alcohlica

en un subtipo de demencia fronto-temporal

estados semiestuporoso.
o

Cuadros catatnico

Alteracin orgnica de la conciencia.

Taquipsiquia: es la velocidad del pensamiento exagerada, presenta una capacidad asociativa

muy rpida que puede llevar a distanciarse u olvidar el tema inicial.
Las formas puras: trastorno ansioso o secundario a drogas sntesis.
Cuadros hipomaniacos y/o comienzo de cuadro maniaco (trastorno bipolar)

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Ideofugaz: es un pensamiento acelerado, no controlable en su. Si adems aparece:

o

asociacin de ideas sin relacin con el significado (a veces simblico)

asociacin sin relacin temporo- espacial

PSIQUIATRA
Netamente por:

asonancia (relacin fontica parecida)

contigidad temporal irrelevante

semejanza externa no relevante

temas parecidos o incluso de semejanza simblica pero no real

Son las denominadas fugas de ideas (desviacin mltiple del tema inicial y siguientes).Es
frecuente en maniacos y trastornos bipolares.
-

Saltgrado: se da si el pensamiento ideofugaz incluye:

o

Gran distraibilidad neta

Falta de finalidad aparente en el pensamiento

Desorden ideativo

En realidad, muchos autores no hacen diferencia entre ideofugaz y saltgrado, pero este es mas
severo
Aparece en bipolares o intoxicacin por anfetaminas o en embriaguez alcohlica.
-

Bloqueo: es una interrupcin brusca del curso del pensamiento cuando el paciente esta
expresando verbalmente un pensamiento, se interrumpe y suspende su pensamiento. Puede
durar minutos pero tambin horas. En la actualidad se ve menos.
Es tpico de la esquizofrenia catatnica, pero hay que hacer diagnstico diferencial con la
ausencia epilpticas, es las que pueden presentarse bloqueos, aqu existe una interrupcin
brusca de la conciencia y puede reanudar el pensamiento pero con un tema distinto. Mientras
que en los bloqueos puros no existe alteracin de la conciencia y pueden reanudar el
pensamiento pero con un tema distinto, mientras que en el bloqueo puro no existe alteracin
de la conciencia, a veces se relaciona con impresiones emocionales y un elemento nuevo en el
campo perceptivo.
Algunos pacientes esquizofrnicos expresan que no podan seguir hablando porque haban
interceptado su pensamiento, es la interpretacin de pensamiento, en esencia, idntica al
bloqueo, pero en este caso, no es un puro trastorno formal del pensamiento sino que incluye
una alteracin en la propiedad o individualidad del pensamiento. Esto es la interceptacin de
pensamiento, en esencia, idntica al bloqueo, pero en este caso, no es un puro trastorno formal
del pensamiento sino que incluye una alteracin en la propiedad o individualidad del
pensamiento.

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Perseverancia del pensamiento: presenta una escasez idetica con repeticin montona de la
misma idea o pensamiento con solo ligeras variantes. Es viscoso, porque se queda pegado a
una idea y es incapaz de salir de ah. Tambin se da en algunos trastornos obsesivos
compulsivos.
o

Si la repeticin es de un tema nico se denomina iteracin del pensamiento

Si se repite incesantemente una frase se denomina verbigeracin (suele acompaarse de

agitacin)

PSIQUIATRA
-

Pensamiento prolijo: es aquel que tiene una reiteracin de elementos anecdticos sobre lo que
se ha preguntado, presenta dificultad de seleccin de ideas relevantes y una profusin de
detalles anecdticos, es divagatorio. Es muy pesado porque hay que llamar la atencin
constantemente durante la entrevista medica.
Se da en: epilepsia con deterioro psico-orgnico, comienzo de demencia vascular y dficits
cognoscitivos ligeros (antes conocido como oligofrenia severa q es un retardo mental)

b) Cualitativos:
- Disgregacin ideica: es una disociacin del pensamiento. Presentan una incapacidad de subordinar
una idea a otra de forma jerrquica y progresiva, hace asociaciones sin vnculos de sentido entre si.
Si se produce una disgregacin o disociacin completa del pensamiento se denomina aloga, que es
tpica de la esquizofrenia, pero hay que hacer un diagnostico diferencial con el pensamiento
incoherente, donde se produce una alteracin simple de la conciencia y una alteracin de la
conciencia tipo alucinatoria, con lenificacin o aceleracin del curso del pensamiento.
Hay que tener en cuenta que en el pensamiento incoherente se produce una alteracin metablica y
estructural del SNC. Este se presenta en las psicosis sintomticas (causa orgnica) o ecotxicas.
Si existen alucinaciones constituyen un subdelirio onrico o un delirium.
Las psicosis preagnicas cursan con incoherencia de pensamiento y aparecen horas o das antes del
exitus.
2. TRASTORNOS EN LA ESTRUCTURA DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:
a) De los conceptos: Dificultad para extraer la esencia de los fenmenos, su contenido abstracto y
universal.
- Alogias: dificultad o incapacidad para formar conceptos.
Oligofrenias: deterioro esquizofrnico. Estadios precoces de demencia
-

Paralogas: significacin alterada de los conceptos. Se da en la esquizofrenia

Neologas. Creacin patolgica

esquizofrenia.

de conceptos o trminos idiosincrsicos. Se da en la

NA: dijo que los trastornos de los conceptos solo lo leyramos, sin embargo dijo que el punto B si era
importante
b) De los juicios (IMPORTANTE): la patologa se refiere a la estructura no a la estructura del
pensamiento
1. Ideas sobrevaloradas:
Surgen en un estado emocional intenso o sobrecarga emocional. Se sostiene ms all de lo
razonable, puede estar lgicamente argumentada pero con una estructura anmala que choca
con los datos de la realidad. La conviccin que tiene es muy intensa pero no engloba la totalidad
de los pensamientos (solo la idea sobrevalorada) puede ser corregida y cesa o amortigua al
disminuir el estado emocional, por tanto muy relacionada con la personalidad y el mbito
cultural.

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PSIQUIATRA
Son frecuentes en:
- estados hipocondracos
- algunas dismorfofobias
- litigios o pleitos: a veces acerca actuaciones mdicas globales o concretas
- trastornos alimentarios (anorexia)
- algunas son culturales: creencias irracionales que emergen en un estado emocional
concreto.
2. Ideas obsesivas:
Son pensamientos, representaciones o impulsos que invaden la conciencia de forma reiterativa
y estereotipada, son vividas como pensamientos propios (no impuestos) pero reconocen al
menos al principio su carcter de absurdo e intil. Hace refuerzos repetidos para suprimirlos, lo
que provoca angustia y temor el no llevarla a la prctica.
stas hay que distinguirlas de las ideas parasitas, que son pensamientos que por una
preocupacin especial aparecen de forma reiterativa o contina por fuerza de la voluntad del
sujeto.
En la idea obsesiva, la idea, pensamiento, imagen o impulso es vivido como molesto, intruso e
inapropiado, esto se conoce como egodistnica (IMPORTANTE).
Esta fuera de su control y no es agradable. Es ajeno al pensamiento que el deseara tener en
relacion a su pensamiento racional.
3. Ideas delirantes:
Certeza incorregible que engloba a la totalidad del sujeto de una idea o conjunto de ideas
errneas, difcilmente o conjunto de ideas errneas, difcilmente posibles, inverosmiles o
imposibles que se refieren especficamente al paciente o su entorno.
Se estructura en base a:
a. Inspiraciones delirantes: es una vivencia instantnea, no existe interpretacin de datos
de la realidad, no se basa en la percepcin concreta de algo, generalmente son
vivencias instantneas de estar siendo vigilado, espiado, perseguido pero tambin estar
especficamente sealando para realizar grandes cosas o ser un enviado especial. No
son ideas falsas, son errneas e inverosmiles, se puede tener un delirio de algo real (ej:
delirio del cornudo puede ser real, pero es errneo o inverosmil como estructura la
idea, por ejemplo considerando que su esposa le es infiel en base a que un perro le ha
levantado una pata al pasar)
b. Interpretaciones delirantes: es una certidumbre inconmovible e incorregible y
absolutamente errnea acerca de la significacin de hechos, situaciones, frases o
palabras.
La certidumbre no pasa una elaboracin lgica ni es confrontada con la realidad as se
interpretan situaciones o actos dndoles un sentido:
- autorreferencial y univoco

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PSIQUIATRA
- sin nexo lgico con la realidad.
- sin una relacin simblica o lingstica.
c. Percepciones delirantes (IMPORTANTE): sobre una percepcin real y no deformada. El
sujeto le otorga de forma inmediata una significacin anmala y patolgica. As, si al
salir de casa un perro levanta una pata o se gira Todo el mundo sabe que me van a
matar.
No se trata de una interpretacin de la realidad, segn Jasper: la significacin es
experimentada directamente en la percepcin completamente normal e inalterada de
los sentidos.
Delirio primario:
La conciencia de la significacin experimenta una transformacin radical. El saber inmediato que se impone
de las significaciones, es la vivencia primaria del delirio (Jaspers)
- No tiene relacin de sentido con un estado de animo (triste, alegre, irritable,)
- No tiene relacin con la personalidad previa
- Invade completamente al paciente constituyndose en el eje de su vida.
El delirio puede ir precedido de un estado de animo especial (predelirante) este estado de animo o
emocional no tiene relacin con la tristeza, alegra, ira, clera, se denomina trema (este concepto lo
introdujo Klaus Conrad)
Presenta:
- sentimientos de extraeza de la realidad o si mismo. Le invade angustia global o un xtasis.
- Sensacin que pasa algo (muy grave, muy importante) que no sabe que es
- Sensacin que algo le influencia, le penetra (vivencias de lo puesto)
- Fragmentarias significaciones no vividas anteriormente (vivencias de vagas significacin)
Ideas deliroides o secundarias:
Las vivencias delirantes pueden explicarse derivadas de:
- Un estado de animo profundamente alterado (depresin severa.)
- rasgos previos de personalidad en situaciones vivenciales especiales
- situaciones que afectan a la persona y por su repercusin o complejidad referencial pueden
constituir una situacin paranoidizante.
3. TRASTORNOS DE LA PROPIEDAD O INDIVIDUALIDAD DEL PENSAMIENTO:
A) Automatizacin o mentismo:
El mentismo fue definido, por Chaslin, como una sucesin continua de imgenes, sonidos, palabras o
ideas encadenadas que se imponen al sujeto aunque este lo considere absurdo y nocivo.
Estados de disolucin de la conciencia:
- hipnaggicos

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PSIQUIATRA
- intoxicacin (drogas)
- prealucinatorio en el automatismo mental, no confundir mentismo con este termino. Fue
creado por Clrambault. El delirio esta basado en fenmenos morbosos (alucinaciones) que
imponen al paciente ideas, sentimientos y actividad motora. Tpico de la esquizofrenia.
B) Intervencin:
- divulgacin

- robo

- sonorizacin y eco

- imposicin

Forman parte de los sntomas de primer rango de Kurst Schneider. Son tpicos y cuasi especifico
(patognomnico) de la esquizofrenia.
NA: el apendice dijo el profesor que lo leyeramos
Apendice
Algunas alteraciones del lenguaje:
PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE (VERBAL)
Ausencia del lenguaje

- Mutismo

- Esquizofrenia
- C. Psicgenos

Trast. del ritmo

- Verborrea
- Tartamudez

- Mana

Trast. de la articulacin

- Disartria

- P.G.E., ELA, Parkinson, AVC

Iterativos

- Palilalia
- Estereotipia verbal

- Alzheimer
- Esquizofrenia

De la significacin

- Neologismo
- Paralogismo
- Esquizoafasia

- Esquizofrenia
- Esquizofrenia
- Esquizofrenia

Afasia

- De Wernicke
- De Broca
- Amnstica

- Daos cerebrales
- Daos cerebrales
- Daos cerebrales

Ecolalia: repeticin de palabras o una frase idntica a la pregunta. Ejemplo: Pregunta: Ha

desayunado? Respuesta HA DESAYUNADO?

Coprolalia: repeticin constante (iteracin verbal) o inclusiones repetidas de palabras obscenas.

Trastorno de Gilles de la Tourette

Descrito por primera vez en 1885. De aparicin en la infancia. Presenta triada sintomtica de tics
mltiples, coprolalia y ecolalia.
Frecuente asociacin con el trastorno obsesivo.

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Estereotipias verbales: repeticin frecuente de una palabra o frase netamente inadecuada al

contexto o la pregunta.

PSIQUIATRA
Se observa e: estados crepusculares epilpticos, esquizofrenia crnica, demencias.
-

Neologismos: expresin de palabras nuevas no existente en el habla comn ( a veces,

transformadas de una normal, cuyo significado solo conoce el sujeto)
Se observa: esquizofrenia crnica.

Pararrespuesta (respuestas al lado): respuesta sin aparente relacin con la pregunta y cargada
de una connotacin extravagante.
Se observa: esquizofrenia crnica, demencias avanzadas.
OJO
A veces en el Sndrome de Ganser (falsificacin de un estado patolgico) pueden aparecer
pseudopararrespuesta las contradicciones, la mmica exagerada orientan hacia la simulacin de
una patologa para evadir una responsabilidad.

Mutismo psicgeno: ausencia de expresin verbal ante los requerimientos, preguntas, etc

El mutimos psicgeno seala a la no expresin verbal debido a una crisis emocional profunda o
mas o menos voluntaria para llamar la atencin, expresar una situacin de terquedad despreciativa
Existen otras variedades de mutismos de tipo orgnico (mutismo acintico) o en la esquizofrenia,
que ser estudiada en su tema.

28

PSIQUIATRA
TEMA 8: PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD
Existen dos dimensiones:
- Dimensin neurolgica: motricidad
- Dimensin psicolgica: psicomotricidad
- Expresin del psiquismo: (expresividad y comunicacin)
- Normal (Ej. La persona depresiva tiene un gesto abrupto, serio)
- Patolgica (paranimia, expresin incongruente con el
estado de nimo. Ej. Un
esquizofrnico puede contar que lo quieren matar con un gesto de sonrisa.)
ALTERACIN PSICOMOTRIZ:
1. Hipocinesia

3. Discinesias

2. Hipercinesia

4. Paracinesias

1.HIPOCINESIAS:
- Neurolgicas: Parlisis
- Psicopatolgicas:
a. Parlisis psicgenas

c. Estupor

b. Inhibicin psicomotriz

d. Catatona

a) PARLISIS PSICGENA/NEUROLGICA Diferencias

- No se corresponde con las metmeras
- Abarca un territorio funcional completo
- Episdicas (parlisis en guante)
- Desencadenante vivencial (inmediato a la aparicin de la parlisis)
- Contenido simblico (relacin entre lo que se expresa y por lo que se ha producido)
- Sntoma tpico de la conversin
B) INHIBICIN PSICOMOTRIZ
- Disminucin de movimientos
- Vivencia subjetiva de falta de energa para realizarlos
- En su grado mximo:
c) ESTUPOR (No hay que confundirlo con el sopor que incluye alteracin de la conciencia)
Mutismo y acinesia con conciencia lcida
- Depresivo

- Psicgeno

d) CATATONA: Sndrome motor catatnico

SINTOMAS DE LA CATATONA: (no es necesario que estn todos)

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- Catatnico

PSIQUIATRA
- Estupor: mutismo y acinesia con conciencia lcida.
- Catalepsia: el cuerpo est rgido y puede adoptar posturas forzadas y antigravitatorias. Un ejemplo de una
caracterstica de la catalepsia es el signo de la almohada, se retira la almohada y la cabeza queda en la
misma posicin.
- Flexibilidad crea: resistencia a la movilizacin pasiva de extremidades. (si intentamos doblar un brazo la
sensacin es de intentar doblar una vela y al soltarlo se queda en la misma posicin que lo hemos dejado)
- Manierismo: expresividad exagerada y superflua.
- Estereotipias: reiteradas, automticas, sin finalidad.
- Ecosntomas: ecolalia (imitacin de las palabras y frases de otra persona), ecopraxia (imitacin de
movimientos) y econimia (imitacin de los gestos).
- Obediencia automtica: facilidad exagerada de obedecer rdenes.
- Negativismo: oposicin a lo que le planteamos. Puede ser pasivo, por ejemplo si le tendemos la mano y se
queda quieto, o activo, si adems de no darnos la mano la retira para que no se la demos.
2. HIPERCINESIAS:
a) Temblor

c) Agitacin

b) Inquietud

d) Acatisia

e) Convulsin

a) TEMBLOR
Oscilacin rtmica, rpida e involuntaria de un segmento neuromuscular.
- Temblor neurolgico:
-Parkinsonismo

- Sndrome de abstinencia al alcohol

- Esclerosis

- Efectos secundarios de antipsicticos

- Hipertiroidismo
- Temblor emocional: - Ansiedad
Tipo
de Presentacin
temblor

Relacin con el movimiento

Patologa relacionada

De reposo

Fino, rpido y en EESS. Disminuye o desaparece al

Aumenta en hipo o movimiento o sueo
acinesia

Parkinsonismo

Postural

Oscilacin. Limitacin Aumenta en relacin con la

de reposo. Variable
postura o algn movimiento

Ansiedad y abstinencia al alcohol

(rpido) Enf. De Wilson (lento)

Intencional

Oscilacin ms amplia y Aumenta

durante
los
lenta que las anteriores movimientos voluntarios

Ansiedad, enf. De
esclerosis mltiple

30

Wilson

PSIQUIATRA
b) INQUIETUD PSICOMOTRIZ:
- Hiperactividad motora

- Componente emocional

- Sin finalidad

- Aparece en estados de ansiedad

- Ex presin de desasosiego interno (intranquilidad, desazn)

c) AGITACIN:
Inquietud psicomotriz exagerada
- Forma extrema de hipercinesia con tempestad de movimientos
- Implica violencia (no necesariamente es una agresin voluntaria, tiene una conducta violenta con todo lo
que se encuentra, pero no tiene intencin de agredir a alguien, agreden porque las personas estn metidas
en contexto.)
- Aparece en:
- Cuadros de base orgnica: alteraciones cerebrales, encefalitis, tumores cerebrales
- Reacciones vivenciales anormales: reaccionan desproporcionadamente ante determinadas
situaciones.
- Psicosis agudas: esquizofrenias por ejemplo
- Trastornos de personalidad
d) ACATISIA:
Incapacidad de permanecer quieto
- Es diferente a la ansiedad
- Aparece en: - Trastornos neurolgicos (postencefalitis)
- Efectos secundarios de antipsicticos: no est intranquilo ni nervioso pero el paciente no se
puede estar quieto.
e) CONVULSIN:
Movimientos tnico-clnicos bruscos y episdicos
- Especficos de la epilepsia. Es una crisis orgnica
- Diferencias con las crisis psicgenas:
Crisis orgnica
- No siempre
desencadenante

hay

un

- Prdida de conciencia total

- Inicio brusco

Contracciones
clnicas

- Brusca cada al suelo

- Relajacin de esfnteres

- Con o sin testigos

- Mordedura de la lengua

31

tnico-

- Duracin aproximada de un
minuto
- Recuperacin en 20 30
minutos
- con desorientacin

PSIQUIATRA
Crisis psicgena
- Siempre
vivencial

desencadenante

- Sin prdida de conciencia (*)

- Duracin de minutos a horas

- Recuperacin rpida

- Inicio progresivo

- Movimientos
pataletas

- Lenta cada al suelo

- No relajacin de esfnteres

- Siempre testigos

- No mordedura de la lengua

anrquicos:

- con crisis de llanto

(*) Cuando le preguntamos al paciente dice que ha perdido la conciencia pero al preguntar si oye a las
personas de su alrededor dice que oye sus voces, con lo cual no hay prdida de conciencia.
3. DISCINESIAS:
Movimientos anormales involuntarios debidos a una excesiva e inapropiada actividad muscular
- Efectos secundarios de antipsicticos:
Discinesia inicial

Discinesia tarda

- Aparecen precozmente con el tto.

- Aparecen tras varios aos de tto.

- Se agravan al aumentar la dosis.

- A veces mejoran al retirarlo en periodo de 3

meses sobre todo en ancianos.

- Mejoran al disminuir la dosis.

- La retirada o disminucin de la dosis puede

agravar
inicialmente
los
movimientos.

- La retirada del tto lo resuelve.

- Recuperacin en 7-10 das.
4. PARACINESIAS:
Movimientos inadecuados
- Neurolgicos: - Tics

- Movimientos coreicos. Mioclonos.

- Psicopatolgicos: - Estereotipias

- Paranimias

-TIC: Movimiento sbito, recurrente, no rtmico, rpido, estereotipado, y que se vive como irresistible

Tic

intento voluntario de inhibir o retrasar

la presentacin

Calma

Tipos: Guios, parpadeos, carraspeos, encoger hombros, movimientos de cabeza.

32

aumenta
ansiedad
inquietud

Repeticin

PSIQUIATRA
Tema 9: Psicopatologa de la conciencia.
CONCEPTO
La conciencia se refiere fundamentalmente a:
-

Lo tico, las conductas correctas o reprobables socialmente, lo que se reconoce como adecuado
socialmente, tener conciencia (conciencia moral)

El conocimiento del conocimiento propio: funcin que permite al ser humano percibirse a s mismo
en el mundo. Le permite tener conciencia de s mismo y, a la vez, aglutinar las funciones, por eso
sera como la funcin de funciones. Desde el punto de vista se ve a nivel mdico y psiquitrico.

La conciencia incluye la totalidad de la vida psquica del sujeto, ordenada temporal y espacialmente y
permite captar las experiencias objetivas y subjetivas y situarlas en la corriente vivencial del sujeto. Las
ordenas y las relaciona con el Yo. Incluye la totalidad de la vida.
Componentes:
-

Luz:
o

Campo: amplitud de la conciencia. Por ejemplo, ante un paisaje, lo veramos en su generalidad, si

tenemos gran amplitud. Si no, slo nos fijaramos en una pequea parte. Por lo tanto el campo es
amplio pero puede estrecharse o ampliarse.

Nitidez: claridad de la conciencia. En el ejemplo, se vera mejor en el caso de que nos alumbre el
sol que una bombilla de pocos vatios. Esto quiere decir, puede ser ms brillante u oscurecerse

Tono:
o

Sntesis yoica: relaciona todos los contenidos de la conciencia con uno mismo (Yo).

Aglutinacin de funciones: delimita y relaciona cada una de las funciones psquicas con las
superiores.

33

PSIQUIATRA
ALTERACIONES DE LA LUZ DE LA CONCIENCIA

ESTADO CREPUSCULAR PSICGENO: estrechez del campo de la luz de la conciencia.

La conciencia est muy localizada en un aspecto concreto, por lo que desaparece la visin
panormica. Hay un aspecto del campo que nos llama ms la atencin, lo que implica que tiene una
importante carga emocional que hace que se focalice en un aspecto determinado.
Se da en:

Choques emocionales: vivencia que implica una emocin intensa que impacta enormemente
su concentracin y hace que preste mayor atencin a ese aspecto determinado. No atiende
a todo su alrededor si no que se centra en una cosa concreta.

Hipnosis: producido por una gran capacidad de conviccin y alta sugestionabilidad. Una
persona slo puede ser hipnotizado cuando ella quiere. Al faltar la captacin panormica,
cualquier imagen o sentimiento sugerido al sujeto, los vive como reales. En la hipnosis slo
existe el rapport con el hipnotizador.

Combatientes, boxeadores: en el caso de los combatientes, el miedo de entrar en batalla,

hace que se concentre slo en eso, no le interesa lo que ocurre en otro sitio, si no el riesgo
que corre su vida. En el caso de los boxeadores, se da debido a que tienen que estar muy
atentos y eso hace que se concentren en un aspecto concreto. Concentracin activa
(boxeadores)

Influencia afectiva (catatimia): estados disociativos

Terror: La conciencia del sujeto queda circunscrita a la visin del peligro inminente, incluso
despus de ser puesto a salvo.

Deseo intenso: El paciente slo capta lo que parece ratificarlo.

HIPERLUCIDEZ O ESTADOS HIPERLCIDOS amplitud en el campo de la luz de la conciencia.

Gran amplitud y claridad de conciencia. Implica hiperactividad motora y psquica. Mayor captacin
de estmulos pero con dificultad de integracin y escaso rendimiento. Hay dificultad de integracin
de todas las percepciones.
Se da en:

- Epilepsia

- Esquizofrenia

- Intoxicacin por estimulantes

PSICODISLEPSIA O CONCIENCIA PSICODISLPTICA brillo de la nitidez de la luz de la conciencia.

Producido por psicodislpticos (LSD).
Aparecen ilusiones y alucinaciones visuales:
o Intensas y brillantes, con halos
o Geomtricas, flashes de color. Fusin de color.
Hay distorsin del espacio-tiempo.
Deformacin de las figuras, colores y tamaos.

34

PSIQUIATRA
VIGILIA OBNUBILACIN SOPOR COMA MUERTE oscurecimiento homogneo de la nitidez
de la luz de la conciencia.
Normalmente se incluye la somnolencia, pero aqu no se incluye porque se confunde con sopor. Hay
que tener en cuenta que hay somnolencia tanto en la obnubilacin y como en el sopor.
En estos casos SIEMPRE hay una causa orgnica. Siempre que haya un cuadro psiquitrico con
obnubilacin de la conciencia hay algo con alteracin orgnica (fsico), por lo que hay que localiza la
causa que afecte al cerebro.

funciones psquicas: lentitud, fatiga, distraibilidad, concentracin

OBNUBILACIN
Sensacin de disminucin de las capacidades psquicas, el paciente dice estoy como atontado, veo
las cosas confusas, tengo como hueca la cabeza, tiene la cabeza abombada...
La vida psquica parece apagarse.
La atencin se despierta con dificultad

o Enlentecimiento
psquicas
homogneo)

funciones o Fatigabilidad: le cuesta razonar.

(generalizado,
o Apata

o Pensamiento menos claro.

o Somnolencia.

o Amnesia de fijacin
o Vivencias borrosas y confusas
o Desorientacin.

SOPOR
Se confunde con estupor (en donde la conciencia est clara, hay amnesia y mutismo), pero no es lo
mismo.
Disminucin de la luz, ms intensa que en la obnubilacin
Aumento de la tendencia al sueo (en la obnubilacin tambin hay)

COMA
Ausencia total de la luz de la conciencia. Hay diferentes estadios N.A. no los daremos.

ONIRISMO alteracin de la conciencia, oscurecimiento homogneo de la nitidez de la luz y fallo de la

aglutinacin de funciones del tono de la conciencia.
o Oscurecimiento homogneo de la luz de la conciencia: falta de capacidad de aglutinacin de
funciones.
o Aparicin de estructuras parecida a los sueos: lo que aparece en los sueos.
o Presencia de fenmenos alucinatorios visuales
o Desorientacin temporo-espacial: no sabe si est despierto o dormido, si real o no.
Causas:
o Infecciosa, txica (es la ms frecuente)
o Estados crepusculares epilpticos o histricos
o Choques emocionales.

35

PSIQUIATRA
Clasificacin. Hay que diferenciar:
o

Estados oniroides: construcciones del sueo en vigilia, puede estar producido por el
consumo de sustancias. No tiene otra implicacin.

Predelirium: cuadros que aparecen precediendo al delirio.

Subdelirium: cuadros en los que aparecen sntomas menos graves que el tremens. Se
aprecia ms la sugestionabilidad que ste ltimo.

Delirium: Delirio + Alteracin de la conciencia

Amencia: est en desuso. Cuadro confusional con perplejidad, desorganizacin e
incoherencia.

Delirium (Tremens)Fundamentalmente cursa con:

Desorientacin temporo-espacial.
Alucinaciones visuales- tctiles.

Estos 3 sntomas se dan en

general en el delirium. Los dems
son propios del Tremens.

Agitacin psicomotriz.
Temblor
Delirio ocupacional
Falsos reconocimientos: confunde personas, piensa que no es esa persona, si
no otra.
Afectividad en consonancia con las
alucinaciones terrorficas, sienten terror)

alucinaciones

(pacientes

con

Hipersugestionabilidad: se les dice algo y se lo creen.

Epilptico alucinaciones pticas masivas de contenido terrorfico, y de abigarrado y vivo cromatismo
Intentan imitar movimientos y comportamiento de su trabajo habitual.

ESTADO CREPUSCULAR ORGNICO oscurecimiento heterogneo de la nitidez de la luz de la

conciencia.
o Oscurecimiento heterogneo: unos contenidos estn ms oscuros que otros, no toda la
conciencia se oscurece de la misma forma. Algunos campos ms claros que otros, en funcin de
nada, no tiene que haber una relacin con el objeto.
o

La compresin del mundo es parcial y falseada, es difcil. Unas partes estn ms claras y no se ve
en su totalidad.

El desconocimiento del entorno ms desorientacin y alucinaciones puede llevar al paciente a

ataques brutales (autorreferencia, interpretaciones de situaciones desafiantes,..) porque no
comprende el mundo y lo percibe como peligroso, por lo que puede llegar a responder a los de
su alrededor atacndolos.

La duracin del episodio puede ser de minutos, horas, das o aos. En diferencia del estado
crepuscular psicgeno que era de poco tiempo.

36

PSIQUIATRA
o

No recuerda lo que ha ocurrido despus: puede tener sensacin de ensueo (de que es un sueo
pero nunca con claridad) y siempre con amnesia.

En:
o

Epilepsia

Postraumtica

Del lbulo temporal.

Psicosis sintomticas (a veces, aunque ms extrao): desencadenada por causa fsica-orgnica.

Por ejemplo, en esquizofrenia no tiene por qu haber alteracin de la conciencia, en la psicosis
sintomtica s.

Enfermedades infecciosas.

ALTERACIONES DEL TONO DE LA CONCIENCIA

TONO: funcin de organizador del resto de funciones y relacionarlas con el Yo.

SNTESIS YOICA
Capacidad del sujeto para considerar los contenidos como propios, siendo el yo el centro de
referencia. Lo que permanece de nosotros a lo largo de la vida
o Unidad del Yo: en condiciones normales se experimenta como una totalidad coherente.
Somos lo que somos y lo somos de forma global. Nos consideramos nosotros mismos. Somos
un conjunto de distintas partes, que coordinadas entre s, es lo que nos permite
relacionarnos con el mundo adecuadamente. En el psictico hay alteraciones extraas,
difciles de entender.

Atomizacin: (esquizofrnico) siente que su Yo est dividido es como un puzzle, el yo

es muchos trozos del Yo, desconectados uno de otro. Difcil de controlar.

Heautoscopia o autoscopia: Se percibe el cuerpo en el mundo exterior: se trata de un

paciente generalmente histrico, que percibe su cuerpo fuera de s mismo. Es como
si los viera en el espacio de alrededor suya.

Estados segundos y personalidad escindida:

Estados segundos
personalidad):

(desdoblamiento

de

la

2 o ms personalidades diferentes

Siempre de origen psicgeno

Comportamiento
personalidad

extrao

Simultneas
a

su

Transitoria
Amnesia lacunar posterior
Alternantes (ahora soy uno, luego otro)
Surgen ante situaciones existenciales
insostenibles
En histeria

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Personalidad escindida:

Memoria y conocimiento de la otra: una

tiene conciencia de la otra y vivencia
Experimenta a las otras como autnomas
Una suele representar a familiares
fallecidos: una representa a un familiar
fallecido
En Esquizofrenia, ms raro que en histeria.

PSIQUIATRA
o Identidad del Yo o continuidad del Yo: somos el mismo a lo largo de nuestra vida. A lo largo
del tiempo (somos siempre el mismo pero nunca lo mismo, Kant) (prdida de identidad)
o Actividad del Yo: una parte o la totalidad de sus experiencias no le pertenecen, son ajenas.

Vivencias de influencia: influenciado por lo del alrededor. Se sienten influenciados.

Robo, eco, imposicin del pensamiento. Su Yo no es suyo, es de otro que le hace

sentir.

o Delimitacin del Yo: el individuo es incapaz de distinguir los contenidos propios suyos de lo
que le rodea, de experiencias externas. Disolucin de la frontera entre el yo y el mundo
exterior (TRANSITIVISMO: incapacidad de distinguir entre los procesos psquicos internos y la
sensopercepcin del mundo exterior)
o Familiaridad del Yo: a m mismo me resulta familiar, o lo que me rodea. Se pierde la
familiaridad respecto a lo que le rodea

Despersonalizacin: alteracin de lo que considera familiar y usual. No se reconoce a

s mismo, es como si fuese otra persona.

Desrealizacin: El paciente se reconoce a s mismo en las personas, cosas, que le

rodean. Le parece irreal el mundo en el que habita, le parece extrao. Los enfermos
se sienten como actores, como si estuvieran interpretando en un teatro.

AGLUTINACIN DE FUNCIONES: Delimitacin de las diferentes funciones psquicas

Delimitacin y relacin de cada funcin psquica. Diferentes aspectos de la sntesis yoica.

38

PSIQUIATRA
TEMA 10: PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD (Prof. Sanmartn).
AFECTIVIDAD
Antes de hablar sobre la psicopatologa de la afectividad, hay que definir una serie de conceptos sobre la
afectividad en situacin de normalidad.
Concepto
La afectividad es el motor, la razn ltima de los comportamientos.
Strring afirmaba que la inteligencia solo sirve para justificar lo que la afectividad pretende: La inteligencia
acaba disculpando, facilitando y racionalizando todo aquello hacia lo que tienden irremediablemente los
sentimientos.
Afectos, emociones y sentimientos
Ante un determinado estmulo se origina una respuesta afectiva intensa y aguda, rpida y de corta duracin.
Pueden ser de dos tipos distintos que se diferencian por la aparicin o no de correlatos somticos.
o Afectos: sin correlato somtico (ternura, desprecio).
o Emociones: con correlato somtico (miedo, donde hay temblor, sudor fro, taquicardia; clera; ira).
Estas respuestas afectivas se pueden convertir en algo ms estable y duradero: los sentimientos.
Los sentimientos son estados de nimo producidos por causas (estmulos previos) que lo impresionan
positiva o negativamente. No son de larga duracin, pero ms duraderos que la respuesta afectiva intensa.
Ej.: dolor, hambre, vitalidad, tristeza
Scheler hizo una clasificacin que se sigue usando en la actualidad:

Sensoriales de sensacin, sensopercepcin. Ms corporales y localizados, Agradables o agradables.

No modificables por la voluntad. Muy ligado a la corporalidad o a las sensaciones. Ej.: dolor,
hambre

Vitales Estn ligados a la corporalidad, pero de forma distinta. Son estados difusos de la
"endogeneidad", es decir, hay algunos estados de nimos en los que tenemos la conviccin de que
hay un sustrato anatmico, fsico de este sentimiento, pero no lo conocemos, deducimos que est
ah, pero no lo localizamos en ningn sitio, por eso se dice que est ligado a la corporalidad, pero de
forma difusa, ya que no tiene una localizacin concreta. Son inmotivados. Ej.: vitalidad;
potencialidad; cansancio; depresin endgena: hay base somtica/endgena pero no sabemos
localizarla.

39

PSIQUIATRA

Psquicos Reactivos al mundo exterior. No hay expresin corporal, no estn en relacin con la
corporalidad. Son ligeramente modificables por la voluntad. Ej.: tristeza, alegra, miedo

Espirituales Sentimiento de bsqueda de lo absoluto y de la trascendental. Tienen menos inters

clnico. Ej.: artsticos, religiosos.

Pasiones
Es un movimiento afectivo intenso y ms estable que los anteriores. Hay una deformacin de la visin de la
realidad, la aparicin de las pasiones implica que en determinados momentos veamos las cosas de forma
distinta, acalorada y poco real. Ej.: celos, venganza, injusticia
Humor o estado de nimo (es el que ms est relacionado con lo que veremos despus sobre la
psicopatologa de la afectividad)
Disposicin afectiva estable (pero no para siempre) de tonalidad agradable o desagradable que oscila de
lo placentero a lo ms displacentero.
Flucta dependiendo de la satisfaccin de necesidades:
- instintivas (hambre, sed, sueo)
- relacionales (familia, amigos...)
- culturales (trabajo, ocio...).
El que estas necesidades se satisfagan o no, nos va a dar lugar a los distintos estados de nimos. Por ejemplo
si se satisface la necesidad de sueo estaremos con buen estado de nimo bueno y viceversa.
PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
Distimia:
-Eutimiaestado de nimo normal (eu:normal; timo: nimo).
-Distimia desviacin del estado en algn sentido: hipertimia (por encima de lo normal) y hipotimia (por
debajo de lo normal
Concepto

Acentuaciones del estado de nimo en una direccin determinada, de una intensidad anormal y
transitoria. Trmino en desuso que serva para designar un estado depresivo acompaado del
enlentecimiento del pensamiento y de quejas somticas, hipocondracas y neurastnicas.

En la actualidad, designa un trastorno del humor persistente, que se caracteriza por una
disminucin de la vitalidad, insomnio, prdida de confianza en uno mismo, dificultad para
concentrarse, llanto fcil, anhedonia, desesperanza, pesimismo, menor locuacidad, etc.

El trmino distimia se usa como trmino tanto para enfermedad (estado depresivo) como para acentuacin
del estado de nimo (trastorno del humor depresivo).
Tipos de distimia.
Distimia manaca o eufrica:
Hay hipertimia. Exaltacin, alegra desmesurada, euforia, aumento de capacidades psquicas (taquipsiquia,
taquilalia) y desorganizacin.

40

PSIQUIATRA
La mana es una enfermedad psiquitrica y la distimia manaca es el sndrome que nos va a llevar a esa
enfermedad.
Caractersticas:
o Euforia, alegra patolgica, expansividad.
o Aumento capacidades, a lo que realmente son.
o Discurso: taquilalia o verborrea que implica un pensamiento acelerado, esa velocidad tan intensa
indica que hay una gran velocidad de ideas y paso rpido de una idea a otra por lo que cambia de un
tema a otro por simples asociaciones entre una palabra y otra (fuga de ideas).
o Pensamiento: fuga de ideas. Esa fuga de ideas hace que sea poco productivo, no le sirve para nada.
o Psicomotricidad: hiperactividad motora. No necesita dormir, comer.
o Comportamiento social: desinhibicin, prodigalidad, indiscrecin, imprudencia, todo esto choca con
la educacin normal que debera tener.
o Irritabilidad, porque los dems no llevan su ritmo y eso le enfada.
Todo esto conforma un sndrome donde hay una exaltacin del estado de nimo.
Distimia triste, tristeza o tendencia depresiva.
Todo lo contrario a lo anterior. Desesperanza, infelicidad , tristeza, pobreza afectiva, vaco interior, falta de
inters.
Puede ser reactiva (ante una situacin determinada) o vital (endogeneidad, aparece sin saber o encontrar la
causa que lo provoca). Esto se ver con ms detalle en el tema de depresin.
Cuadro diferencial entre D. reactiva y D.vital, en ambos se puede hablar de cuadro depresivo:
REACTIVA
-Factores psicolgicos
(reactividad).

VITAL (endgena)
que

lo

condicionan -factores biolgicos (endogeneidad).

-Motivado.
-Pensamiento paralelo al desencadenante.
-Curso paralelo a la causa.

-No motivado (no sabe porque est as)

-Ideas delirantes secundarias o ideas deliroides, que
pueden ser de tres tipos muy relacionadas con los
sntomas depresivos: de culpa, hipocondraco, de
ruina.
-Curso independiente de la circunstancia,(le puedes
decir que se tome vacaciones que no mejora, porque
no depende de circunstancias externas). Recurrente.

Agrupacin de sntomas de tristeza:

o Energa fsica: cansado, sin fuerzas, flojo, aplanado.
o Energa psquica: sin nimo, poco espritu, apocado.
o No tienen capacidad de disfrutar: aburrido, sin gusto, anhedonia.

41

PSIQUIATRA
o Valoracin del yo: vaco, culpa, desprecio.
Nuestro estado de nimo es una lnea
continua (eutimia) pero no es recta siempre,
sino que hay pequeas fluctuaciones: hay
das en que una persona est ms contenta y
otros ms triste, y esto es normal.
Pero tambin puede aparecer la patologa:
que haya un estado de nimo excesivamente
bueno (mana), tras este perodo de distimia
manaca hay un perodo de normalidad y
luego, puede que ocurra o no, un estado de
nimo inferior (depresin). Luego puede que no ocurra nada ms o que haya una mana ms leve, pero no se
habla de distimia manaca sino de hipomana (sntomas menos intensos, en algunos casos que de la
depresin se pase directamente a hipomana puede deberse al tratamiento antidepresivo) esto es el
trastorno bipolar, para hacer el diagnstico de trastorno bipolar tiene que haber claramente una fase
manaca/hipomana y una fase depresiva. Antes se la denominaba psicosis manaco-depresiva.
Distimia angustiosa-ansiosa.
La ansiedad y la angustia son trminos sinnimos que pueden ser utilizados indistintamente.
Expresiones de Ansiedad: Nerviosismo, Sinvivir,Desasosiego, El corazn en un puo, El cuerpo
descompuesto, Una cosa muy mala, Un come-come por dentro, Los nervios ,Aturrullado, A punto
de darme, Se me va la vida
Las expresiones de ansiedad dependen mucho de la regin donde viva y de su vocabulario. Hay que saber
usar trminos para que el paciente nos entienda.
Caractersticas:
o Vivencia bsica:
Presentimiento
de
destruccin inminente del
ser
o Expresin de la vivencia:

o Manifestaciones psquicas:
Despersonalizacin,
desrrealizacin
Incapacidad
concentracin

Temor a la muerte

Irritabilidad

Temor a la locura

Astenia/agotamiento

o Manifestaciones corporales:
Opresin precordial
Opresin epigstrica
Nudo garganta
Opresin cabeza
parestesias

Hiperestesia sensorial
Distimia de miedo.
Consciencia de peligro. Es el estado afectivo ante la presencia de un peligro. Conlleva inseguridad y
tendencia a la inhibicin o la fuga.
Dentro del miedo hay que distinguir:

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PSIQUIATRA
o Temor ms difuso y menos concreto que el miedo por estar el objeto menos estructurado.( Por
ejemplo se tiene miedo a un len que entre en clase, pero el temor es miedo a algo que va a ocurrir
pero que no se sabe lo que es).
o Pnico es la sensacin aguda, intensa, de prdida de control, de miedo agudsimo. Se da en crisis
de ansiedad.
o Fobia miedo irracional a objetos o situaciones. (la palabra irracional es la clave!).
Distimia inculpativa: culpa por accin u omisin.
Distimia desconfiada: Recelo, suspicacia, conductas defensivas. En pacientes desconfiados,
personalidades paranoides. Piensa que los dems hablan de l, se meten con l, lo desprecian e
infravaloran, esto lleva a conductas defensivas y rechaza e incluso llegar a agredir a esas personas.
Aunque tambin puede ser un rasgo de personalidad y no tener por qu ser patolgico.
Distimia perpleja: Desconcierto, asombro, indecisin. Se da en cuadros de esquizofrenia, al principio
del cuadro, es como un desconcierto frente a la situacin que le est pasando y se queda perplejo y
bloqueado.
Distimia disfrica: Malhumor, enfado, irritabilidad, excitabilidad. Se habla mucho de ella en
drogodependencias.
Distimia colrica: Ira, insultos, amenazas, agresiones. Agitacin.
Alteraciones estables y duraderas.
Ah se encuentra la distimia como enfermedad y no como tendencia a.
CIE-10:F34.1 Distimia:
Depresin prolongada del estado de nimo en la que los sntomas no son tan graves como en la Depresin
Mayor.
Labilidad afectiva: son oscilaciones muy fciles de la afectividad, paso rpido de la alegra a la tristeza
y viceversa. Aparece en psicosis y trastornos degenerativos de algunas demencias.
Incontinencia afectiva: hay una falta de contencin de las emociones. Pasa de forma rpida, intensa
e incontrolable de una emocin a otra.
Viscosidad: Adherencia pegajosa a personas, hbitos u objetos. En la conversacin y en el trato son
pegajosos, no hay limpieza en la conversacin. Son personas que se acercan mucho, te tocan mucho
y te hablan de forma empalagosa. No es patognomnico de la epilepsia pero aparece con frecuencia
en epilpticos.
Ambivalencia: Coexistencia de sentimientos positivos y negativos. En psicticos y esquizofrnicos.
Trema: (Temple delirante, Esquizoforia, Humor delirante) es el estado previo a la aparicin del brote
psicgeno. Sensacin extraa de que algo va a ocurrir, pero no sabe lo que es. Estado extrao en el
que tienen miedo de que algo va a ocurrir. Aparece en el perodo previo a la psicosis.
Moria: Afectividad insulsa, inapropiada, con risas inmotivadas.
Caricaturizacin del carcter: Exageracin grotesca de los rasgos afectivos. En cuadros degenerativos
y demencias.

43

PSIQUIATRA
Paratimias: Sentimientos inadecuados, es decir, no hay relacin entre lo que dice y sus gestos. Por
ejemplo est contando que lo est pasando muy mal pero se est riendo. Se da en psicticos.
Neotimias: son sentimientos nuevos. Por ejemplo un esquizofrnico que dice que le han quitado el
corazn y que le han puesto el de la madre Teresa de Calcuta y ahora tiene nuevos sentimientos.
Autismo:

44

Prdida

de

contacto

afectivo

con

la

realidad,

se

mete

en

mismo.

PSIQUIATRA
11. TRASTORNOS NEURTICOS. ASPECTOS GENERALES, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN
Los trastornos neurticos comprendan a un conjunto de pacientes muy difciles de clasificar y la historia de
la Medicina y la Psiquiatra en general ha hecho que esos enfermos sean cada vez ms difciles de encuadrar
ya que de pocas cosas en Psiquiatra se conoce la etiopatogenia, y menos de los trastornos neurticos. En
realidad, en las clasificaciones oficiales, desde 1980, el trmino neurosis o la adjetivacin neurtico
tienden a desaparecer. En la actualidad, no se utiliza ms que como recuerdo histrico para algunas
entidades concretas. Por qu entonces incluirlo? (este tema en otras universidades tambin se da pero con
otro nombre):
1. todava muchos psiquiatras clnicos y mdicos con formacin psiquitrica utilizan los trminos
neurosis y neurtico.
2. la clasificacin de la OMS en vigor mantiene el trmico neurtico para una seccin diagnstica
muy amplia (la OMS tiene un amplsimo captulo para la neurosis)
Sin embargo, la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades. 10 edicin. OMS.1992) matiza:
-el trmino neurtico persiste para un uso ocasional
-deliberadamente no se intenta definir el concepto de neurosis, al no haber acuerdo y no llegar a una
conclusin
-no se mantiene la distincin tradicional entre psicosis y neurosis (tradicionalmente haba 2 grandes grupos
de enfermedades la psicosis y la neurosis, las cuales estaban contrapuestas)
Se utilizaban y/o definan en la anterior clasificacin de la OMS o CIE-9 los trminos neurosis y neurtico?
S. Se utilizaban ampliamente en el ao 77, pero se definan ya de forma descriptiva o muy somera, sin decir
lo que eran, con pocas referencias etiopatognicas.
CONCEPTO DE NEUROSIS EN LA CIE-9 (1977)
La neurosis es un trastorno mental, sin base orgnica demostrable (si hay base orgnica demostrable, no se
diagnosticaba neurosis) que se caracteriza por lo siguiente:
-el paciente puede tener una introspeccin considerable (a diferencia de la psicosis)
-el paciente tiene una apreciacin de la realidad no alterada y ajustada ya que, en general, no confunde sus
experiencias subjetivas mrbidas o patolgicas y fantasas con la realidad externa (en la psicosis penetrar el
mundo externo en el yo interno y tambin en sentido contrario). El comportamiento permanece, por lo
comn, dentro de los lmites socialmente aceptables pero puede estar afectado en extremo y la
personalidad no est desorganizada.
Las manifestaciones principales son:
ansiedad excesiva
sntomas histricos
fobias
sntomas obsesivos y compulsivos
depresin
Cuando se acompaa de todos los sntomas se trata de un sndrome neurtico general.

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PSIQUIATRA
Se contraponan los conceptos de neurosis y psicosis?
S. Pero de forma ya muy descriptiva y haciendo nicamente referencia a:
1. la severidad del deterioro funcional, con un deterioro ms profundo en la psicosis: as, la psicosis se
defina cuantitativamente como un trastorno mental en el que el menoscabo de la funcin mental ha
alcanzado un grado tal que interfiere la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida.
2. afectacin e interferencia de la capacidad de introspeccin: en la psicosis el trastorno interfiere
marcadamente con la introspeccin....
3. alteracin del contacto con la realidad: en la psicosis se interfiere un adecuado contacto con la realidad.
Se indicaba sobre la psicosis: no es un trmino exacto ni bien definido.
As, por tanto, las diferencias entre psicosis y neurosis hacan exclusivamente referencia a:
-la capacidad de introspeccin
-el contacto con la realidad
-la capacidad para hacer frente a las tareas y demandas cotidianas
No se habla en absoluto de las alucinaciones o delirios clsicamente considerados sntomas psicticos.
CONCEPTO DE NEUROSIS EN LA DSM-III (Manual Diagnstico y Estadstico. Asociacin Psiquitrica Americana
APA-.1980)
La DSM-III elimin la neurosis como categora diagnstica. Sin embargo, se vio obligada a dar explicaciones
conceptuales sobre esta exclusin, dado el apego de muchos clnicos y algunas escuelas. Defina el trmino que no categora diagnstica - de trastorno neurtico. Las nuevas categoras diagnsticas llevaban una
correspondencia escrita entre parntesis con las antiguas definiciones. As, por ejemplo:
estados de ansiedad (o neurosis de ansiedad )
trastornos fbicos (o neurosis fbicas )
No obstante, se indicaba que la equivalencia es a grosso modo; que la utilizacin del trmino proceso
neurtico slo estaba justificada si el clnico desea indicar la presencia de un proceso etiolgico
especfico, con una etiopatogenia determinada, todo ello debido a una teora especfica psicoanaltica.
Qu sera un proceso neurtico?
Un proceso con la siguiente secuencia etiolgica:
A. conflictos inconscientes entre deseos opuestos o entre deseos y prohibiciones que dan lugar a:
1. disforia, es decir, sentimientos de irritabilidad, malestar subjetivo
interno, o inestabilidad emocional
2. una percepcin inconsciente de un peligro anticipado (ansiedad
anticipatoria+ peligro inminente)
Tanto 1 como 2 dan lugar a la utilizacin de mecanismos de defensa no adaptativos que dan paso a un
proceso neurtico con:
1. sntomas

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PSIQUIATRA
2. alteraciones de la personalidad
3. ambas cosas
Qu sera un trastorno neurtico?
Tanto en la DSM-III 1980 (APA) como en la CIE-9 (OMS) se hace referencia fundamental a:
-no prdida del correcto enjuiciamiento de la realidad (no alteracin de la realidad)
-la conducta no transgrede llamativamente las normas sociales bsicas
-la disfuncin es reconocida por el sujeto como inaceptable o extraa a s mismo (egodistnica), y le provoca
en el yo un malestar.
Hay que retener que el trastorno obsesivo- compulsivo (TOC) grave no siempre es egodistnico, y en muchos
casos se transforma en una accin sin resistencia que engloba toda o casi toda su actividad (el sujeto se
abandona de forma pasiva a sus obsesiones y compulsiones). Fundamentalmente en la agorafobia severa y
en el TOC:
* el juicio de realidad est gravemente alterado de forma muy persistente
* las conductas aparecen socialmente como extraas y desadaptativas
* provocan un deterioro (personal, interpersonal y social) muy importante
As, el TOC est considerado por la OMS como uno de los 20 trastornos mdicos (en general en Medicina)
que ms deterioro provocan.
Adems, la definicin de proceso neurtico estaba basada en una concepcin psicoanaltica, pero la
aproximacin conceptual es generalmente muy diversa, ya que en Psiquiatra haba muchas otras teoras,
por ejemplo con:
-el modelo cognitivo, basado en las estrategias de afrontamiento
-el modelo de aprendizaje social
-una aproximacin biolgica
-otros muchos, incluido el aterico
As, la validez de consenso (primer paso para la validez diagnstica) no exista; la concordancia entre
observadores tampoco exista, la eficiencia diagnstica era muy baja y por ello, una clasificacin mdica no
puede incluir entidades o categoras con validez diagnstica tan comprometida (no se poda seguir con los
trminos neurosis/neurticos).14 aos despus la DSM-IV de 1994 da el golpe de gracia a las neurosis y la
utilizacin del trmino neurtico. Simplemente no aparecen. S aparece (se mantiene), en cambio, el trmino
psictico (porque hace referencia a sntomas, no etiopatogenia) definido como: ideas delirantes o
alucinaciones prominentes, en ausencia de conciencia acerca de su naturaleza patolgica.
Y EN EL FUTURO?
Recuerden que haba que retener algo: que en el TOC y, en parte, en la agorafobia severa:
1. el juicio de realidad est gravemente alterado de forma muy persistente
2. las conductas pueden aparecer como extraas y desadaptativas

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PSIQUIATRA
3. pueden provocar un deterioro (personal, interpersonal y social) muy importante (ya que no pueden estar
junto a otras personas que no lo padecen).
Por esto y por sus relaciones heredofamiliares con otros trastornos, la futura DSM-V, prevista para 2013,
tiene preparado hacer estallar el actual captulo de los trastornos de ansiedad en tres captulos
independientes:
los trastornos de ansiedad, donde la agorafobia tendr una situacin aparte
los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados (como el sndrome de Gilles de la Tourette,
que es un sndrome neurolgico pero que con frecuencia se asocia al TOC)
trastornos postraumtico, trastornos por estrs y trastornos relacionados
En conclusin, en las actuales clasificaciones:
1. la neurosis como entidad diagnstica ha desaparecido
2. slo persiste en la CIE-10 una seccin denominada trastornos neurticos, pero no est definido qu es
un trastorno neurtico (la CIE-10 impera en el guin del temario de esta Universidad)
3. precisamente esta categora diagnstica es la que ms dificultades encuentra de relacin y acuerdo con
otras clasificaciones (es importante que les podamos explicar a los mdicos y a los pacientes que
tratamiento es el indicado, y la relacin con las otras especialidades mdicas es complicada si los propios
psiquiatras no se ponen de acuerdo)
4. en nuestros temas 14 (trastornos disociativos) y tema 15 (trastornos somatomorfos) tendremos que
explicar las divergencias y hacer un prembulo explicativo.
No olviden que existen muchos nostlgicos de estos trminos, aunque muchos no saben explicar qu son en
concreto.
INTRODUCCIN A LOS TEMAS 14 Y 15: TRASTORNOS DISOCIATIVOS (14) Y SOMATOMORFOS (15)
Los temas 14 (trastornos disociativos) y 15 (trastornos somatomorfos) son de relativa reciente creacin en
Psiquiatra, pero estos trastornos los encontraremos en el 80% de los enfermos que veremos si no somos
psiquiatras. Para ambos haremos un prembulo explicativo conjunto.
Por qu se crearon?: antes estaban incluidos en las categoras que hacan un poco de cajn de sastre 300.1
(Histeria) o dispersos en el epgrafe general Trastornos neurticos, trastornos de personalidad y otros
trastornos mentales no-psicticos (CIE-9) o en los trastornos psiconeurticos junto a la ansiedad,
depresin, TOC, fobias (DSM-I)
Qu consecuencias tena esto?:
1. el trmino histeria es muy complejo de definir, tena significados muy distintos, hace referencia a una
etiologa psquica inconcreta y, adems, tiene una clara connotacin peyorativa, y con una alusin
especialmente al gnero femenino.
2. el trmino psicgeno tena significados diversos e imprecisos segn las escuelas y los diferentes idiomas, y
en las clasificaciones internacionales hace falta indicar a qu se refiere. Slo puede justificarse para indicar
que los acontecimientos vitales o dificultades ambientales desempean un papel importante pero no
exclusivo en la gnesis del trastorno (CIE-10).

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PSIQUIATRA
3. los trminos trastornos de conversin o sntomas de conversin son un problema muy difcil en Medicina y
ncleo de discordias: presupone que la gnesis global de un sntoma (dolor) o signo (parlisis, rubor) fsico
est basada en un conflicto intrapsquico del sujeto que se manifiesta (se convierte) en una alteracin fsica
sin base biolgica u orgnica demostrable alguna (derivan de un conflicto intrapsquico).
Qu sucede entonces?:
-que ese sntoma es desdeado en la clnica porque da la sensacin de que deriva del sujeto, pero de que
ese sntoma por s mismo no existe
-que ese o esos sntomas del sujeto no son tratados mdicamente aunque tengan base biolgica
demostrable
-que otros sntomas que aparezcan en ese paciente tienen muchas posibilidades de ser considerados
tambin de conversin, y por lo tanto, no se tengan en cuenta.
Por lo tanto, qu debe evitarse?: que un solo sntoma calificado como conversivo pueda sealar
globalmente a una persona y al conjunto de sus sntomas y as evitemos los siguientes hechos:
que los errores mdicos sean muy frecuentes
que en un 25- 50% de los sntomas calificados como conversivos se muestra
posteriormente una etiologa orgnica (el sntoma, de conversivo, tena poco)
muchas enfermedades, especialmente neurolgicas, se acompaan en efecto de sntomas conversivos,
pero cuanto ms se conoce la enfermedad o los efectos secundarios de los frmacos prescritos, menos
sntomas son calificados de conversin. Esto sucede especialmente en la esclerosis mltiple (o la gran
engaadora), la miastenia grave y las distonas idiopticas o inducidas por sustancias.
Esto afecta a otras especialidades mdicas pero, y en Psiquiatra? Mientras para los grandes trastornos
(humor, bipolar, esquizofrenia, ansiedad) existen acuerdos y concordancia, para los trastornos disociativos
y somatomorfos, no; a veces ni parcial.
As la CIE-10 y la DSM-IV son muy diferentes a pesar de haber hecho esfuerzos sin resultados por llegar a un
acuerdo, pero por qu?: porque los sntomas de conversin son la base de la discordia. La DSM-IV
considera respecto de los trastornos conversivos:
1. la importancia del diagnstico diferencial con enfermedades neurolgicas o mdicas (no se puede
diagnosticar a la ligera trastornos de conversin)
2. que en Medicina el conocimiento actual de los mecanismos anatmicos y fisiolgicos no es total (no
est cerrado el campo)
3. que los mtodos de valoracin objetiva disponibles tienen todava excesivas limitaciones, incluido el PET
4. que clsicamente los sntomas conversivos representaban una resolucin simblica de un conflicto
psicolgico inconsciente y tenan ciertos beneficios:
4.1. mantienen el conflicto fuera de la conciencia con la aparicin del sntoma somtico (ganancia
primaria)
4.2. se obtienen beneficios externos, se evitan responsabilidades u obligaciones peligrosas o no
deseadas (ganancia secundaria)

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PSIQUIATRA
Pero un sntoma netamente provocado por una enfermedad mdica puede tambin producir una ganancia
primaria y/o ms (generalmente secundaria); por tanto la DSM-IV ha hecho que todos los trastornos con
sntomas fsicos en los que se supongan estn basados en un factor psicolgico en su origen o exacerbacin
(aumenta cuando hay un factor psicolgico) pasan a los denominados trastornos somatomorfos.
Por el contrario, para la CIE-10, al adoptar una postura terica que relaciona la disociacin psquica o fsica
con la conversin, muchos trastornos somatomorfos de la DSM-IV estn incluidos en los trastornos
disociativos (de conversin). En la CIE-10, lo conversivo es tanto fsico/clnico/mdico como psquico.
Por ltimo, el profesor hizo una serie de reflexiones: aunque todo esto parezca una contradiccin, no
significa que no se sepa o no se estudie acerca del tema, pero a veces hace falta reconocer que en ciertos
aspectos mdicos, es difcil llegar a un consenso. Tambin es importante recordar que oro es lo que oro
vale, es decir, que es de gran valor algo (ya sea una clasificacin, una definicin consensuada) que
demuestra ser efectivo y prctico para el tratamiento de enfermos y para la propia relacin y entendimiento
entre mdicos de distintas especialidades.
Actualmente se sabe y se tiene claro que ciertos conceptos que tradicionalmente se usaban no eran tiles y
haba que cambiarlos. No hay que dejarse llevar por aquellos mdicos que inmediatamente digan bah, eso
es un sntoma de conversin pues esto es un aspecto psicopatolgico y no podemos dar presuncin a que
una persona est mal y de que en consecuencia, sus quejas son los problemas o nervios de un sndrome de
conversin (porque por ejemplo, entonces, antes de un examen, a una persona que de siempre se pusiera
muy nerviosa de por s ante esa situacin durante toda la carrera, y que de repente se empiece a quejar de
un dolor abdominal 1 da antes del examen, nunca un mdico pensara en una posibilidad de apendicitis, y
nunca se le operara) ERROR MDICO en el que no se debe caer, y que hay que procurar que los propios
mdicos sepan, y que sean capaces a su vez de explicrselo y exponrselo a sus colegas de profesin.

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PSIQUIATRA
TEMA (12): ANSIEDAD (San Martn)
Qu es ansiedad?
Hay muchas situaciones sinnimas de ansiedad y no las consideramos como tal, por ejemplo la impaciencia,
desasosiego, inquietud, intranquilidad, agobio, nerviosismo
Aunque hay diferencias entre ansiedad y angustia, se consideran lo mismo, as crisis de ansiedad es lo mismo
que crisis de angustia.
Debemos tener cuidados cuando hablamos de ansia ya que hay zonas como en el levante donde ansia
equivale a nauseas.
Tambin hemos de tener en cuenta la tensin interna de la persona, pues hay pacientes que nos dicen que
no estn nerviosos si estn aparentemente tranquilos pero en realidad estn nerviosos interiormente.
Los componentes de la ansiedad son muy parecidos entre si, prcticamente sinnimos.
Concepto
La ansiedad y la preocupacin son respuestas normales al estrs diario
La preocupacin por lo desconocido o nuevo, es una respuesta adaptativa ante el peligro (nos sirve)
Cuando la preocupacin o ansiedad se convierten en un estado de alerta generalizado y sin control,
se convierte en una respuesta desadaptativa y patolgica (nos entorpece)
Ejemplo: Si tenemos un examen el 20 de febrero ahora no nos preocupa, ni nos acordamos de l. Cuando
llegan las navidades todos pensamos que sera bueno que empezramos a estudiar, comienza la
intranquilidad y esa ansiedad nos moviliza a prepararlo. Antes de entrar al examen estamos con los folios
repasando decimos yo no me acuerdo de nada en realidad nos sabemos el examen pero estamos
bloqueados, es ansiedad adaptativa que nos sirve para repasar. Ya en el examen, la ansiedad nos ayuda a
hacer el tema, pero hay ansiedad que nos puede bloquear y nos quedamos en blanco, es una ansiedad
patolgica que interfiere con lo que estamos haciendo, nos entorpece.
Estrs

Ansiedad
Normal (adaptativa)

Patolgica: estado, crisis, somatizacin

La ansiedad suele confundirse con el estrs, pero el estrs nos lo producen las situaciones externas, las
tensiones externas. El estrs hace que la ansiedad aumente y que pueda volverse patolgica.
La ansiedad patolgica puede presentarse de varias formas:

Como estado: persona en estado de nerviosismo.

Como crisis: situacin puntual, aguda recortada en el tiempo.

Como somatizacin: ansiedad que se expresa a travs de sntomas somticos. Ejemplo: cefalea,
diarrea

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PSIQUIATRA
La ansiedad nos ayuda a activarnos, hay alteraciones motoras como movimientos de piernas, frotarnos las
manos, pasear somatizacin o anticipacin: se que la situacin me va a producir malestar y comienzo a
pasarlo mal, me pongo ansioso previendo lo que me va a ocurrir.
La ansiedad puede ser:

Una emocin.

Un sntoma.
o Enfermedades endocrinas: Tiroides, hipoglucemia, Cushing, Alt. calcio-sodio

Enfermedades cardacas: Arritmias, anemias (la situacin de cansancio nos hace sentirnos
ansiosos), prolapso v. mitral, isquemias

Enfermedades neurolgicas: Epilepsia, encefalopatas, esclerosis mltiple

Enfermedades respiratorias: Asma, enfisema, embolismo pulmonar

Otras: VIH, Tumores, colagenosis, intoxicaciones

Yatrogenia , utilizacin de determinados medicamentos: broncodilatadores,

psicoestimuladores, corticoides, tambin con la retirada brusca de antidepresivos, sobre
todo los utilizados para el tratamiento de la ansiedad, y benzodiacepinas.

Aparecer como un sndrome o enfermedad. Segn CIE-10:

Los trastornos de ansiedad son: trastornos fbicos , TOC, histrico, somatomorfo, ansiedad Aunque hay
trastornos de ansiedad la ansiedad se puede expresar de diferentes maneras.

Trastornos de ansiedad

Trast. de ansiedad generalizada

Trast. de pnico

Trast. mixto ansioso-depresivo

Trastornos fbicos

Agorafobia

Fobias sociales

Fobias especficas

Trastorno obsesivo-compulsivo

Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

Reaccin a estrs agudo

Trast. de estrs postraumtico

Trast. de adaptacin

Trastornos disociativos (de conversin)

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Amnesia disociativa

Fuga disociativa

PSIQUIATRA

Estupor disociativo

Trast. de trance y posesin

Trast. disoc. de la motilidad

Convulsiones disociativas

Anestesias disociativas

Trast. de personalidad mltiple

Trastornos somatomorfos

Trast. de somatizacin

Trast. hipocondraco

Disfuncin vegetativa somatomorfa

Trast. dolor persistente somatomorfo

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO

Ansiedad generalizada.
Generalmente ocurre a nniveles excesivos de ansiedad y preocupacin la mayor parte del tiempo
Interfiere a nivel social, laboral, familiar
Preocupacin por sntomas fsicos (fatigabilidad, dolores musculares, disnea). Hay muchas
preocupaciones por sntomas somticos estoy siempre cansado y muchas veces no hay causa
fsica para ese cansancio. Hay tensiones que hacen que nos cansemos ms de lo normal, aparecen
dolores musculares porque cuando estamos tensos tenemos los msculos contrados y nos duele la
espalda, el cuello
Prevalencia

Prevalencia en la poblacin general: 5 %

Relacin / 1:2

Normalmente tiene curso crnico con exacerbaciones.

Los sntomas van de desde ligero desasosiego a incapacitante.

Sntomas

Ansiedad

Preocupacin

Aprensin: temor difuso a que ocurra algo.

Tensin muscular

Dificultad para relajarse, tensin

Inquietud psicomotriz: movimiento de piernas, de manos, no es estar agitado, solo intranquilo.

Irritabilidad

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PSIQUIATRA

Aparece el bolo histrico (nudo en la garganta)

Respuesta de alarma exagerada. Se sobresalta ms de lo normal (llaman a la puerta y la respuesta es

mas exagerada de lo normal)

Dificultad de concentracin. El paciente refiere falta de memoria a qu vena yo a la cocina?

Dnde he dejado el bolgrafo?, no es que no nos acordemos sino que no nos hemos fijado donde
hemos dejado el bolgrafo. Es importante diferenciar entre ansiedad (dificultad de concentracin,
distraccin) y demencia.

Insomnio de conciliacin: cuesta trabajo coger el sueo pero una vez que se coge se duerme bien. Es
clsico de la ansiedad.

Mareos. El paciente con trastorno de ansiedad cuando habla de mareos o vrtigo habla de
inestabilidad, no est seguro cundo anda o est de pie (andar sobre algodones)

La despersonalizacin (sensacin de extraeza de si) y la desrealizacin (vivir el exterior como

extrao a nosotros) en si producen ansiedad.

Palpitaciones

Sudoracin o escalofros

Temblor

Sequedad de boca: al producido por la ansiedad hay que sumarle la que producen la mayora de
frmacos en psiquiatra.

Dificultad para respirar, sensacin de ahogo, sed de aire, no me entra aire en los pulmones

Dolor precordial, punzante, que se irradia a brazo izquierdo simulando un infarto de miocardio.

Molestias digestivas

Comorbilidad
El 50-90% de las personas con TAG presentan al menos otro trastorno psiquitrico. Entre los cuales estn
otros trastornos de ansiedad como el trastorno de pnico, la fobia simple, fobia social y el trastorno
obsesivo-compulsivo.
Se suelen asociar Depresin mayor y Distimia y los Trastornos de personalidad
Diagnostico diferencial
Con todos los trastornos que cursan con ansiedad:
F00-09 Trastornos mentales orgnicos
F10-19 Trastornos mentales por consumo de sustancias
F20-29 Esquizofrenia y otras psicosis
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F40-49 Trastornos neurticos, por estrs y somatomorfos
F50-59 Trastornos asociados a disfunciones fisiolgicas
F60-69 Trastornos de la personalidad

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PSIQUIATRA
Tratamiento

Psicofarmacolgico: Cortar el cuadro lo antes posible con:

- Antidepresivos: (para cuadros ms graves)
o Tricclicos: Clorimipramina, Imipramina
o ISRS: Paroxetina, Sertralina, Escitalopram
- BZD: que quitan los sntomas pero no tratan, por lo que siempre se deben acompaar de un
antidepresivo en trastornos de ansiedad generalizada.
o Alprazolam (tranquimacion), que tiene dos formas de presentacin: rpido o retardada. La
opcin no retardada tiene una accin muy rpida peor una duracin ms corta, se utiliza
solo para las crisis.
o Otras

Psicoteraputico:
- Terapias de modificacin de conducta Para cambiar las actitudes de los pacientes, las formas de
entender las cosas.
- Hay terapias cognitivas (para que el paciente vaya reconociendo), conductuales (modificar hbitos
para afrontar situaciones) y cognitivos-conductuales.
- Apoyo psicoteraputico

TRASTORNO DE PANICO
Consiste en ataques de pnico repetitivos. Miedo o ansiedad descontrolada.
En un ataque de pnico, hay:

Manifestaciones psquicas: de forma brusca se tiene un miedo terrible a perder el control, a

enloquecer, a morir (ante un dolor precordial, se piensa en un infarto de miocardio, siente que se
muere aunque antes se le haya explicado que se debe a otra causa). Hay despersonalizacin y
desrealizacin. La repeticin de ataque de pnico conforma el trastorno de pnico.

Manifestaciones somticas: palpitaciones, dolor precordial, sensacin asfixia, mareos (inestabilidad)

Suele tener un curso crnico.

30-40 % perodos amplios libres de sntomas
50 % sintomatologa leve
10-20% sintomatologa grave
Hay casos en los que la sintomatologa es muy grave, incluso incapacitante.
Existe el riesgo de recurrir al alcohol, que disminuye la ansiedad y aumenta el estado de nimo, y riesgo de
dependencias (a otras drogas sedantes), tambin existe riesgo de dependencia a BZD cuando se dan solas o
a dosis no controladas.

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PSIQUIATRA
Tratamiento
Para las crisis (ataque de pnico) se usan antipsicticos y/o BZD (Diazepam, Lorazepam Alprazolam
), en casos agudos inyectados.
Para el trastorno de pnico el tratamiento es igual que para el trastorno de ansiedad:

Psicofarmacolgico:
- Antidepresivos:
o Tricclicos: Clorimipramina, Imipramina
o ISRS: Paroxetina, Sertralina, Escitalopram
- BZD:
o Alprazolam (tranquimacion), que tiene dos formas de presentacin: rpido o retardada. La
opcin no retardada tiene una accin muy rpida peor una duracin ms corta, se utiliza
solo para las crisis.
o Otras

Psicoteraputico:
- Terapias de modificacin de conducta
- Hay terapias cognitivas
- Apoyo psicoteraputico

TRATAMIENTO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO

Aparecen sntomas ansiosos y depresivos pero no se cumplen los requisitos para el diagnostico de depresin
mayor con sntomas ansiosos.
TRASTORNO FOBICO
Miedo irracional concreto (no difuso como en la ansiedad) a un objeto que no es capaz de producirnos
miedo, es irracional y condiciona la evitacin.

AGORAFOBIA
o Miedo a espacios abiertos, por ejemplo miedo a cruzar una plaza.
o A multitudes, ejemplo semana santa.
o A no poder escapar de un lugar, como autobs, tren
Epidemiologia

Son las fobias ms frecuentes.

= 60 %

Inicio sobre los 20 aos.

Prevalencia largo vida poblacin general del 6%.

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PSIQUIATRA
Clnica
Va a depender de la gravedad de la ansiedad. Puede llegar a ser incapacitante.
Los sntomas que se dan son similares a las crisis de pnico.
Generan dependencia: necesitan tener algo o a alguien que los acompae. Ejemplo: paciente que iba
siempre con su bici al lado pues tena la sensacin de que si ocurra algo podra salir huyendo.
Conductas de evitacin (ansiedad anticipatoria)
En estadios avanzados:

Sntomas depresivos

Consumo abusivo Alcohol

Dependencia a BZD

Tartamiento
o

Tratamiento farmacolgico

- AD: ISRS, Imipramina, Clomipramina (el mejor para los casos grave)
- BZD: - Diazepam, Lorazepam
- Alprazolam para las crisis
o

Tratamiento cognitivo conductual: no le quitamos el temor, le enseamos a enfrentarse a l.

- Exposicin gradual al objeto fbico, poco a poco aumentamos el tiempo y disminuimos el

acompaamiento
- Aceptacin del malestar, tenemos que ensear al paciente que el malestar va a ser cada vez menor
pero tiene que enfrentarse a l.
- Si lucha aumenta la ansiedad
o

Tratamiento del ataque de pnico:

- Agorafobia con crisis de pnico.

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PSIQUIATRA
TEMA 13: Trastornos Fbicos y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) DISMORFOFOBIA (Jose Guerrero)
TRASTORNOS FBICOS O TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA
La agorafobia est explicada en los trastornos de angustia. Tericamente es posible la presencia de
agorafobia sin la presencia de crisis de angustia pero es un tema controvertido
FOBIA ESPECIFICA (ANTES FOBIA SIMPLE)
FOBIA SOCIAL: llamado TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Trastornos de ansiedad fbica:
Se trata de trastornos predictibles ya que la ansiedad aparece predominantemente ante objetos externos o
situaciones especificas.
La ansiedad en general no se diferencia de la explicada en el trastorno de angustia, en su sintomatologa
puede ir de la intranquilidad al terror (huida) y al pnico (paralizante). Pero existe un dato caracterstico y es
que no existe el temor a volverse loco( al menos durante un mes) ni trastornos comportamentales.
En Medicina
El miedo referido a la presencia de una enfermedad (nosofobia) o el tener un defecto en el aspecto fsico al
considerarse elementos internos pasan al trastorno hipocondriaco o dismorfofobia.
Sin embargo consideramos 4 consideraciones especiales:

Crisis de angustia o temor grave a sufrir una infeccin ( ms comn en el TOC)

Miedo angustioso a las intervenciones quirrgicas, las inyecciones etc

Visin de sangre y heridas

Reacciones ansiosas ante la posibilidad de tener que acudir al medico, ir a hospitales etc

Para considerar una fobia especifica debe:

Ser persistente

Causar malestar severo que interfiera en las actividades cotidianas, el rendimiento laboral o
acadmico, relaciones interpersonales o la salud del paciente

En medicina adems las fobias simples son motivo de consulta cuando:

Hacen referencia a actividades medicas( consultas, intervenciones)

Las fobias estn agravadas por episodios de depresin ( las consultas suelen ser por la depresin)

Ansiedad fbica transitoria aparecida secundaria a la depresin o trastorno de ansiedad.

Fobia social o trastorno de ansiedad social

Puede ser generalizada o no generalizada o restringida
Tiene una prevalencia del 10-15%
Hablaremos de fobia social restringida en:

El miedo excesivo a hablar en pblico

El temor ante la posibilidad de tener que actuar (bailar, cantar) en pblico

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PSIQUIATRA

Temores con ansiedad manifiesta a comer beber o escribir en pblico( en especial el caso de escribir)

Ansiedad a permanecer en una sala de espera

Expectacin ansiosa que desemboca en crisis de ansiedad en el marco de citas con el sexo contrario,
en especial en los hombres.

Ya que todos estos signos son muy frecuentes en la poblacin general y no provocan un deterioro
significativo en las relaciones sociales adems de que pueden amortiguarse o desaparecer, no as, el
trastorno de ansiedad social generalizada que tiene generalmente un curso crnico. La presencia de
familiares o amigos ntimos son una herramienta para mitigarla.
En la fobia social generalizada la exposicin a las situaciones sociales temidas provoca una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llevar a una crisis de angustia.
Adems, el paciente reconoce lo excesivo e irracional de su conducta pero le provoca sentimientos
graves de minusvala, incapacidad e infravaloracin.
Por ltimo se produce un marcado deterioro de sus relaciones sociales, interpersonales y laborales, con
repercusin tambin en la familia o la pareja.
Tratamiento
Para fobia especfica y fobia social
ISRS Dosis progresivas ms elevadas que en la depresin.
Otras terapias para fobia especfica
Exposicin al estmulo(directa) objeto o situacin
Exposicin progresiva, inmersin.
Los resultados en estas terapias son muy variables
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
CONCEPTO
Proviene del griego Obsidere": asediar, bloquear
Es un trastorno neurtico caracterizado por la presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) que
produce intensa ansiedad y malestar significativo.

Angustia patolgica como base

A nivel cognitivo siempre encontramos la duda patolgica (personas inseguras)

Es uno de los trastornos ms complejos y difciles de tratar en la psiquiatra.

Su prevalencia es del 2.5%. Afecta por igual a hombres y mujeres
Edad de inicio: adolescencia, principio de la vida adulta, existe una forma tarda a partir de los 35 aos
Forma de inicio: progresivo generalmente, hay que descartar epilepsia temporal cuando se trata de curso
agudo.
Curso: ms de un 15% tienen un deterioro progresivo de las relaciones

59

PSIQUIATRA
Patrn familiar: es ms frecuente en gemelos homocigticos que dicigticos. Adems es
significativamente mas frecuente en parientes de primer grado de pacientes con la enfermedad de Gilles
de la Tourette.
TRASTORNOS ASOCIADOS
DEPRESIVO MAYOR, DE ANSIEDAD Y ALIMENTICIOS( BULIMIA)
TRASTORNOS RELACIONADOS
ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE
TRASTORNOS DE CUADRO DE IMPULSOS REPETITIVOS, PICA, TRICOTILOMANA..
Clnica y caractersticas diagnsticas
Presencia neta de obsesiones o compulsiones de carcter recurrente
Definiendo obsesion como ideas, pensamiento, imgenes o impulsos persistentes que tienen la
caracterstica de ser :
Intrusas, inapropiadas y provocar ansiedad o malestar significativo
Estas caractersticas se denominan egodistnicas
Las compulsiones:
Son comportamientos o actos mentales de carcter recurrente que el paciente realiza para prevenir o
aliviar la ansiedad o el malestar intenso de sus obsesesiones dichas compulsiones no causan
gratificacin o placer muchas veces se representan con actos fijos y estereotipados (rituales) con reglas
complejas e idiosincrsicas sin relacin lgica con la idea a neutralizar.
Al principio existe siempre conciencia de enfermedad. posteriormente algunas compulsiones se
racionalizan y justifican, pero nunca son impuestas.
En el caso en que el paciente las vivencie con certidumbre de estar impuestas por otro u otros o un
objeto, son ideas delirantes.
Siempre deberemos hacer el diagnstico diferencial con la esquizofrenia.
Criterios diagnsticos
Son obsesiones (pensamientos, imgenes, impulsos) persistentes y recurrentes que son vividos de forma
egodistnica (intrusos, inapropiados, fuera de control, que causan malestar) al menos al principio y
durante gran parte del trastorno. Las obsesiones deben estar presente gran parte del da, durante casi
todos los das en al menos dos semanas, causando un malestar significativo.
Las obsesiones no se reducen a preocupaciones excesivas sobre problemas reales, van ms all, adems,
se intenta ignorar o suprimir estas obsesiones o neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
estos intentos son intiles y progresivamente la resistencia casi no existe o desaparece durante un
tiempo para volver por perodos.
El paciente reconoce que las obsesiones son productos de su mente (no son impuestas como en la
insercin de pensamiento).

60

PSIQUIATRA
LAS COMPULSIONES PUEDEN SER:
a) De comportamiento
tareas compulsivas de poner en orden objetos
comprobaciones repetitivas: verificaciones y reverificaciones ( luz, gas..)
lavados de manos repetitivos, a veces casi o interminables
comprobar y reverificar no llevar ningn objeto punzante o que pueda atragantarse l o a alguien
rituales incomprensibles sin relacin lgica ( tazas de agua, posicin determinada de objetos
inconexos) movimientos estereotipados y repetitivos
b)

Actos mentales (cognitivos)

contar palabras, repetir palabras rezar, a veces de forma inconexa
recitar, cantar en silencio, imgenes esotricas
Es importante destacar que tanto las obsesiones como las compulsiones provocan un deterioro muy
grave en todo el funcionamiento personal, debemos preguntarle si reconoce las obsesiones ya que si
no lo hace supondr un sntoma de mal pronostico. El comienzo temprano y las compulsiones en lugar
de la angustia son otras caractersticas de mal pronstico.
Diagnostico diferencial

NIVEL PSICOPATOLGICO:

NIVEL NOSOLGICO:

Vivencias impuestas.

Psicosis orgnicas (epilepsia)

Ideas delirantes.

Esquizofrenias.

Ideas sobrevaloradas.

Tr. Depresivos atpicos

Estereotipias.

Tr. del control de impulsos.

Gilles de la Tourette.

Tratamiento psicofarmacolgico
CLOMIPRAMINA ( 150-300 mgrs)
FLUVOXAMINA (250- 300 mgrs)
FLUOXETINA ( 40-60 mgrs)
Asociar CARBAMAZEPINA 300-500 mgrs
Asociar a OLANZAPINA ( 10-20 mgrs) como potenciador en casos refractarios
DISMORFOFOBIA O TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
La dismorfofobia fue descrita ya en 1886 por Enrico Morselli
Nunca ha tenido un lugar preciso en la nosologa psiquitrica, probablemente por ser un grupo muy
heterogneo.
Los pacientes consultan a mdicos otras especialidades, no psiquiatra.

61

PSIQUIATRA
Se suele acudir a un mdico especializado en estados ya tardos y generalmente ms por sus trastornos
asociados (depresin mayor ...)
Tanto la CIE-10 como la DSM IV la sitan en los trastornos somatomorfos
no obstante la dismorfofobia ( ahora trastorno dismrfico corporal ) en la CIE-10 (OMS)est englobada en
los trastornos hipocondracos y en la DSM IV (APA) tiene una categora diagnstica propia.
POR QU DISMORFOFOBIA ?
En su origen entr a formar parte de las fobias por aparecer angustia circunscrita a un solo tema o motivo.
POR QU NO UN T. HIPOCONDRACO PARA MUCHOS ?
El paciente no piensa en estar enfermo sino en tener un defecto fsico
Los sntomas no se atribuyen a una causa orgnica sino se circunscriben a tener un defecto en el aspecto
fsico
POR QU UN T. HIPOCONDRACO PARA OTROS?
Por compartir con la hipocondria:
la interpretacin muy personal del paciente de signos fsicos
las explicaciones objetivas de los mdicos no alivian preocupacin paciente
refieren su historia de forma muy detallada y extensa
suele existir un peregrinaje mdico (doctor shopping) con enfados si no se les da la razn
Concepto
Preocupacin netamente excesiva y que provoca gran malestar y deterioro social (relacional, acadmico,
laboral...) se suele producir por algn defecto en el aspecto fsico. En realidad, el defecto es imaginario o de
escasa importancia objetiva; sin embargo, el paciente centra gran parte de su actividad en comprobar su
defecto y esta verificacin provoca an ms angustia.
Las comprobaciones repetitivas suelen ser:
mirarse al espejo
mirarse en escaparates
mirarse en cristales de coches
usar gafas de aumento
si esto provoca gran angustia: tapan o retiran los espejos
usan objetos para tapar su defecto
alternan actividad de comprobacin y de evitacin
Clnica
El comienzo suele ser precoz(adolescencia tarda o comienzo de la vida adulta), y repentino o gradual,
siendo habitualmente de curso crnico.
Los pacientes pueden llegar a un aislamiento social extremo y salir nicamente por las noches lugares poco o

62

PSIQUIATRA
nada transitados cambiar de residencia o ciudad no salir de casa en meses...o aos.
Entretanto buscan de forma reiterada ayuda, al principio en personas de confianza pero el alivio
tranquilizador es slo temporal o puede ser contraproducente.
Posteriormente, se producen intentos de tratamientos mdicos para corregir el defecto
Se repiten las consultas en mdicos generalistas, oftalmlogos, odontlogos y sobretodo cirujanos de
diversas especialidades como ciruga plstica.A veces consiguen mltiples intervenciones, que agravan el
curso de la enfermedad.
No confundir:
Debemos tener cuidado con no confundirlo con el Sndrome de Munchausen:
Donde el sujeto intenta y consigue ingresar y permanecer en diversos hospitales y ser sometido a mltiples
intervenciones mdicas.
Sin embargo en este sndrome:
Los sntomas y signos, a veces auto- provocados, son de una aparente enfermedad fsica (fingida) entra a
formar parte de los trastornos facticios y no hay alteracin imagen corporal.
Sntomas mas usuales:
Cara y cabeza:
Vello excesivo, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, delgadez del cabello, asimetra facial, palidez, acn...
Preocupacin especial por forma y/0 tamao de prpados, cejas, orejas, boca, ojos, labios, dientes...
Otras partes del cuerpo
Nalgas, pechos, pene, manos, caderas
La fealdad vaga (no concretando)
La fealdad en varias partes del cuerpo no relacionadas anatmicamente
Diagnostico diferencial

Anorexia mental.- la preocupacin es por la silueta, tamao y peso corporal

Trastorno de la identidad sexual.- sensacin, con gran malestar, de inadecuacin de la caractersticas

sexuales primarias y secundarias respecto de su identidad sexual

Depresin mayor.- sentimientos de envejecimiento, fealdad, repugnancia que cursa exclusivamente

durante el episodio depresivo.

Trastorno ansioso de personalidad: pueden aparecer preocupaciones excesivas (con conductas de

evitacin) por defectos o insuficiencias reales del aspecto fsico

Trastorno delirante somtico: interpretaciones delirantes respecto a defectos corporales o

funcionamientos del propio cuerpo. pueden aparecer vivencias de influencia donde el defecto es
provocado por otro u otros o a veces por un objeto (mquina) para producirle dao

intoxicacin y uso de alucingenos: trastorno perceptivo corporal persistente o en flashbacks *

*reminiscencias agudas muy vvidas de vivencias de transformacin corporal acontecidas anteriormente

63

PSIQUIATRA
durante un consumo alucingenos (los flashbacks pueden aparecer aos despus de la abstinencia)
Se desconoce la prevalencia real de la enfermedad debido a lo difcil de que los pacientes sean
diagnosticados de su verdadera enfermedad.
OJO/PRECAUCIN:
Debemos tener cuidado con estos pacientes ya que se reconoce una alta relacin con
o EPISODIOS DE DEPRESIN MAYOR
o TENTATIVAS DE SUICIDIO RECURRENTES
o SUICIDIOS CONSUMADOS

64

PSIQUIATRA
TEMA 14: TRASTORNOS DISOCIATIVOS profesor: Jos Guerrero Torre
Para un funcionamiento neurocognitivo o neuropsicolgico o vivencial normal es necesario:
-

que las funciones psquicas estn correctamente correlacionadas e integradas

que funcione de forma concertada

que al integrarse en la conciencia permita una correcta percepcin del ambiente y de la propia
identidad.

CONCEPTO DE DISOCIACIN
Alteracin de las funciones normalmente integradas en:
-

la conciencia

la identidad propia del yo y/o el cuerpo

la memoria

la percepcin del ambiente

por ejemplo:
1.- la brusca incapacidad para recordar una situacin o parte de ella de naturaleza traumtica
2.- la huda de un lugar seguido de un vagabundeo de horas y amnesia total o parcial de este tiempo.
Tener en cuenta que la presencia de un sntoma disociativo, No define a un trastorno disociativo ya que
los sntomas disociativos son muy frecuentes en multitud de enfermedades mdicas y de abusos por
sustancias , ya sea por un efecto fisiolgico de la enfermedad (ejemplo, la epilepsia, donde se ven
sntomas disociativos en el lbulo temporal)o por una reaccin psicolgica a la enfermedad o sus
consecuencias. Adems, los sntomas disocativos aparecen con frecuencia en trastornos de ansiedad,
por estrs agudo o por situaciones de duelo (accidentes, etc).
EL DISOCIATIVO ES UN SNTOMA PSICGENO?
Ya se dijo en clases anteriores que el trmino psicgeno es algo confuso.
Si se refiere a una determinada etiologa o causa psquica hay que decir que:
1.- muchos de los sntomas disociativos que se ven en la clnica o estn directamente relacionados con una
base biolgica o son mixtos, es decir, tienen una base biolgica y una psicolgica.
2.- se producen por una causa psquica pero en una paciente vulnerable orgnicamente por una enfermedad
conocida u oculta.
QU ES ENTONCES UN TRASTORNO DISOCIATIVO?
La presencia neta y disfuncional de sntomas de desintegracin de la accin coordinada de las funciones
psquicas, en ausencia de una enfermedad mdica que pudiera explicar esta alteracin y adems evidencia
de una clara relacin temporal con acontecimientos biogrficos estresantes y problemas o relaciones
personales alteradas (aunque sean negadas por el paciente).
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa

Trastornos de trance y posesin

Fuga disociativa

Trastornos
motilidad

Estupor disociativo

disociativos

Convulsiones disociativas

65

de

la

Anestesia y prdida sensoriales

disociativas
Trastornos
disociativos
conversin) mixtos

(de

PSIQUIATRA
Otros trastornos disociativos y de conversin
-

sndrome de Ganser

trastorno de personalidad mltiple

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Debe cumplirse:
A.- tener dos criterios generales:
G1.- no presencia de ninguna patologa orgnica que justifique los sntomas (aunque pueden estar
presentes otros trastornos orgnicos que den otros sntomas)
G2.- asociacin temporal con acontecimientos o problemas estresantes ( a menudo alteracin en las
relaciones personales).
AMNESIA DISOCIATIVA (Aparte de A)
B.- amnesia parcial o completa para:
1.- acontecimientos o problemas que fueron o siguen siendo traumticos o estresantes o relacionados
con ellos.
2.- la amnesia se refiere a una informacin personal importante.
C.- la amnesia es demasiado importante y persiste como para poder ser explicada por un olkvido
ordinario o simulacin.
Evidentemente se deben diferenciar de amnesias producidas por enfermedad mdica como :
-

CRNICAS: TCE, Encefalitis por herpes simple, intervenciones quirrgicas que conlleven una hipoxia
o un infarto de arteria cerebral posterior.

TRANSITORIAS: infartos cerebrales, traumatismo vrtebrobasilar, epilepsia o enfermedades

metablicas.

Tambin se deben de diferencia de amnesias producidas por consumo de sustancias:

Son todas persistentes y se denominan as porque duran ms que una intoxicacin aguda o un
sndrome de abstinencia, no porque sean crnicas en s:
1.- Deficiencia de Tiamina (por alcoholismo crnico), uso crnico o masivo de sedantes,
anticonvulsionantes ( anticomiciales), algunos analgsicos, ciertos ansiolticos, hipnticos, etc.
(normalmente son todos transitorios y reversibles excepto el dficit de Tiamina). Decir que puede que
las pruebas diagnsticas den negativas debido a haber transcurrido un tiempo.
2.- txicos: mercurio, plomo , CO, insecticidas, disolventes industriales, etc.
3.- marihuana, herona, cocana y drogas de sntesis.
Aunque en un principio los 3 pueden ser confundidos con amnesias transitorias, en este caso (drogas)
tambin hay trastornos del aprendizaje, de recuerdos y adems la amnesia suele ser circunscrita.
FUGA DISOCIATIVA (Aparte de A)
B.- de forma inesperada, no prevista por el sujeto se realiza un viaje lejos de casa o del lugar de trabajo y
actividades sociales. El viaje es de forma repentina, pero aparentemente bien organizado, se mantiene
un correcto cuidado de s mismo pero:

66

PSIQUIATRA
- existen algunas con incapacidad de recordar alguna parte del pasado o la globalidad
- existe confusin sobre la identidad personal y a veces se adopta otra identidad (DSM IV)
C.- amnesia del desplazamiento o viaje de forma parcial o completa
D.- no se explica por efecto de una sustancia o por una epilepsia del lbulo temporal.
PREVALENCIA: 0,2% de la poblacin general. Aumenta en tiempos de guerra, conflictos o catstrofes
naturales.
CURSO: generalmente se cura de forma rpida y completa pero a veces hay casos refractarios.
ESTUPOR DISOCIATIVO (Aparte de A)
B.- neta disminucin o ausencia de movimientos voluntarios y del habla, as como de la respuesta
normal a la luz, el ruido o ser tocado o estimulado.
C.- tono muscular conservado, la postura en de reposo y los movimientos respiratorios normales.
Movimiento de los ojos coordinados y normales. Suele haber resistencia a la apertura de ojos.
- la exploracin neurolgica es normal, no tienen aspecto grave ni enfermo.
- aun dentro del cuadro de inmovilidad motora y mutismo existe una discordancia entre la severidad
entre la severidad del cuadro y el aspecto del paciente.
- signos de que el paciente no est dormido ni inconsciente.
- suele existir resistencia a ser movido o apertura de ojos.
- no siempre es posible relacionarlo con un conflicto psquico detectable.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
1.- FASE TARDA DE ESTADO CREPUSCULAR EPILPTICO: aspecto de haber tenido convulsiones o
alteracin de conciencia. Puede tener reacciones de fuga, violencia, agresin al tocarlo o intentar
estimularlo.
2.- ESTUPOR DEPRESIVO: la inmovilidad es consecuencia de una inhibicin motora global. No resistencia
al moverlo o apertura de los ojos. Comienzo progresivo, no brusco como en el estupor disociativo.
3.- ESTUPOR CATATNICO: aspecto sudoroso y seborrico. Posturas forzadas o atpicas, no en reposo
como en el estupor. Mirada perpleja o extraviada. S que puede haber negativismo al movimiento,
flexibilidad crea o mantenimiento de posturas.
TRASTORNOS DE TRANCE Y POSESIN
Muy raro en nuestra sociedad, ms comn en otras etnias o culturas. Puede formar parte de elementos
culturales y/o religiosos y ser voluntarios. En este caso no se trata de un trastorno, ya que para
considerarse un trastorno debe ser involuntario. Ejemplos de trance de posesin culturales en apndice.
DIAGNSTICO (Aparte de A)
B.- deben cumplirse ms de uno de estos sntomas
1.-TRASTORNOS DE TRANCE:
-

Prdida del sentido de la identidad personal

67

PSIQUIATRA
-

- estrechamiento del campo de la conciencia: focalizacin atencin en estmulos muy concretos. No

conciencia de los otros.

Limitacin de movimientos, posturas y habla a un repertorio limitado.

2.-TRASTORNOS DE POSESIN
Convencimiento de estar posedo por un espritu, poder o por otra persona.

C.- tanto 1 como 2 se representan de un modo no buscado y al margen o de forma posterior a ceremonias
religiosas o culturales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: esquizofrenia o episodios psicticos.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOVILIDAD
DIAGNSTICO:
B.- deben cumplirse alguno de estos sntomas.
1.- prdida parcial o completa para realizar movimientos que se encuentran normalmente bajo control
voluntario (se incluye el habla).
2.- ataxia, incoordinacin motora, incapacidad para mantenerse de pie (sin ayuda).
A veces se asocia ( o se representa exclusivamente)un trastorno de la sensibilidad ( generalmente cutnea).
La presencia de una seductora y tranquila o distante aceptacin de sntomas normalmente muy graves (belle
indiference) orienta hacia un trastorno disociativo (ante de conversin).
Cuidado!!! En la escleroso mltiple y en el LES pueden aparecer sntomas parecidos.
CONVULSIONES DISOCIATIVAS
Aunque menos, siguen dndose en niveles culturales bajos y ciertas personalidades.
En enfermos con epilepsia (con deterioro o personalidad especfica y /o ante un estrs) pueden presentar
pseudocrisis (convulsiones disociativas) con ms frecuencia que la poblacin general. As, presentara
pseudocrisis o verdaderas crisis ( difcil de diferenciar).
A DIFERENCIA DE LAS CRISI EPILPTICAS
-

No hay mordedura de lengua

No suelen existir convulsiones o contusiones por las cadas

Incontinencia urinaria rara

La alteracin de conciencia es ms parecida a un episodio de trace o estado estuporoso.

ANESTSIA Y PRDIDA SENSORIALES DISOCIATIVAS

B.- deben cumplirse alguno de estos dos sntomas.
1.- prdida completa o parcial de cualquiera de las sensaciones cutneas en toda la superficie corporal o
partes, bien al pinchazo, fro, calor, vibracin o tacto.
- las prdidas sensoriales no suelen seguir las vas neuroanatmicas.
- hay prdida de modalidades distintas inexplicables por una lesin neurolgica.

68

PSIQUIATRA
2.- prdida parcial o completa de la audicin, odo u olfato.
- la prdida completa de la visin es rara, la prdida se refiere a prdida de la agudeza, visin en tnel o
visin borrosa.
- sorprende que aunque hay prdida de visin la movilidad y las funciones motrices aisladas estn
conservadas.
- la sordera o la anosmia disociativa son menos frecuentes.
(antiguamente era frecuente la ceguera histrica, y aun existen en otras culturas).
OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIN.
SNDROME DE GANSER
Descrito en 1897 por J. Ganser es rarto actualmente, se suelen dar en carcelarios psicosis carcelaria. Se
caracteriza por:
-aparicin brusca de un estado de descontrol con : pararrespuestas del tipo respuestas aproximadas.
Ejemplo: cunto don 2 ms 2? 5 cuntas patas tiene un cordero? 5.
Ha entendido la pregunta pero la respuesta es errnea y parece ser fingida, pero no lo es.
Suele acompaarse de:
-

Ansiedad o agitacin y/o perplejidad

Alucinaciones visuales cambiantes

Desorientacin tmporo-espacial o sensacin de estar desorientado

Movimientos exaltados o extraos con teatralidad.

es reversible totalmente y de corta duracin ( especialmente si se traslada a un centro hospitalario).

TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE
A.- existencia de 2 o ms personalidades distintas, solo una se manifiesta cada vez ( no se mezclan)
B.- una de las personalidades controla totalmente comportamiento, recuerdos, referencias
C.- incapacidad para recordar informacin importante de forma extensa.
D.- no puede explicarse por enfermedad orgnica 8 epilepsia. Crisi parciales complejas) o consumo de
sustancias psicoactivas (intoxicacin o abstinencia).
- es un trastorno poco frecuente, culturalmente influenciado, se da mucho a EEUU.
- al inicio del cambio existe siempre una experiencia traumtica.
- las identidades alternantes contrastan con la primaria (hostiles, dominantes, autodestructivas)
- ha existido un aumento en los ltimos 20 aos en EEUU, pero probablemente por un mejor diagnstico
-Tambin aument debido al inters de los medios de comunicacin y su influencia en personas
sugestionables
- el curso es episdico pero puede ser crnico o recidivante
- de 3 a 9 veces ms frecuente en mujeres.

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PSIQUIATRA
TRASTORNOS DE DESPERSONALIZACIN O TRASTORNO DE DESPERSONALIZAZCN- DESREAIZACIN
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Crisis o episodios recidivantes de despersonalizacin
-

Sensacin de rareza o distanciamiento del propio cuerpo o generalmente parte de l.

Sensacin de estar viviendo un sueo o una pelcula y ser observador externo de s mismo

Inmediata o muy rpidamente tiene sentido de realidad ( ser consciente de ) y con frecuencia tienen
recelo o temor a referir sus sntomas y ser calificados de locos.
Puede asociarse la desrealizacin

Sensacin de cmo si el mundo exterior fuera extrao o irreal .

Percepcin como si la fuerza o tamao de lasa cosas fueran extraas o alteradas (macropsia
micropsia)

Sensacin de extraeza ante las personal o los lugares o como si fueras inanimadas.
El juicio o criterio de realidad se altera muy brevemente o no se altera. Hay una crtica inmediata del
proceso.
La despersonalizacin y la desrealizacin son fenmenos diferentes , la despersonalizacin es
extraeza de s mismo o de una parte del cuerpo y la desrealizacin es extraeza del mundo
exterior.
La crisis de despersonalizacin breve son muy frecuentes en la poblacin general, especialmente en
al adolescencia y se hacen muy recidivantes hay que descartar epilepsia del lbulo temporal.

70

PSIQUIATRA
TEMA 15: TRASTORNOS SOMATOMRFICOS (Profesor Jos ngel Guerrero).
QU ES UN TRASTORNO SOMATOMRFICO?
Tema que abarca una gran variedad de patologas pero con una serie de rasgos comunes:
1. La presencia de unos sntomas fsicos que sugieren la presencia de una enfermedad mdica.
2. Estos sntomas, presentes en el sujeto, no podemos explicarlos completamente por la presencia de:
o

Una enfermedad.

Efecto directo de una sustancia

Efecto secundario de un frmaco o asociaciones de frmacos (las asociaciones de frmacos

daran sntomas que nos sugeriran una enfermedad)

No est derivado de ningn otro trastorno mental como la ansiedad o un episodio

depresivo.

3. Para ser considerado como trastorno, los sntomas han de generar un malestar personal
clnicamente significativo, y/o un deterioro en el mbito social, laboral o interpersonal del sujeto.
4. Los sntomas no son ni fingidos (para conseguir algo), ni son controlados voluntariamente por el
paciente. No son intencionados.
Los trastornos somatomorfos no forman un grupo homogneo de trastornos, pero estn agrupados bajo
este nombre por motivos acadmicos (prcticos y de utilidad clnica). Deben de diferenciarse de
enfermedades mdicas ocultas que no hayan sido diagnosticadas o inducidas por sustancias.
DE DONDE PROVIENEN ESTOS TRASTORNOS?
Provienen de las antiguas descripciones de histeria realizadas en los grandes hospitales, que era una mezcla
de pacientes con los hoy denominados trastornos disociativos, somatomorfos, de personalidad histrinico,
disocial.
Un ejemplo son las descripciones de Pierre Briquet en el siglo XIX que dio lugar al llamado sndrome de
Briquet, que es una mezcla explosiva de enfermos con personalidad histrinica, trastornos disociativos.
ASPECTOS CRITICOS
1. Muchos mdicos tienden a clasificar en seguida como un trastorno somatomorfico.
2. Los sntomas que aparecen son muchas veces tpicos de enfermedades orgnicas haciendo difcil su
diferenciacin.
3. En las enfermedades de base orgnica aparecen muchas veces sntomas no explicables por la
afectacin.
4. Una enfermedad biolgica y un trastorno somatomorfico pueden coexistir
5. El deterioro que se produce y como interfiere el trastorno en la vida del paciente es objetivado por
el medico (digamos que el medico lo valora o cuantifica), por tanto es un criterio subjetivo, tanto por
el mdico ya que puede variar de un medico a otro la valoracin, como por parte del paciente ya que
una misma enfermedad puede producir distinta repercusin. NO HAY CRITERIO OBJETIVO PARA VER
EL DETERIORO REAL.

71

PSIQUIATRA
6. Se puede dar que el paciente nos de una descripcin extremadamente llamativa o exagerada, o
justo lo contrario, una frialdad y una falta de preocupacin para contarnos sntomas graves (se
denomina BELLE INDIFFERENCE). Esto puede orientarnos al diagnostico, pero hay que tener
cuidado:
o

Una descripcin exagerada no indica que no exista.

Tanto la exageracin como la Belle indifference dependen de la cultura, clase social,

inteligencia y PERSONALIDAD

La Belle indifference est presente en ms de un 20% de los pacientes neurolgicos.

CLASIFICACIN SEGN LA CIE-10

F.45.0 TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Es el ms grande, el que abarca a ms enfermos. Es un trastorno donde aparecen sntomas fsicos y de clara
referencia somtica, que son mltiples, recurrentes en el paciente y llevan a consultar a un medico hacer un
tratamiento medico y provocan un deterioro afectando a la actividad del sujeto.
Deben cumplir:
1. Antecedentes de al menos 2 aos con quejas somticas mltiples, recurrentes y que provocan
deterioro, y no pueden explicarse por un trastorno orgnico objetivable, ya que cualquier trastorno
orgnico que pudiera estar presente no explica ni la gravedad y persistencia de las quejas ni la gran
invalidez que parece provocar
2. La preocupacin por los sntomas producen:
a.

un mal estar constante en el sujeto (vive en la enfermedad)

b.

le lleva a buscar consulta medica (3 o mas consultas se considera un criterio diagnostico)

c. Acude a medicinas alternativas, comenta con vecinos, buscar en Internet, acude a

paramdicos y a la AUTOMEDICACIN (le produce dependencia a frmacos que ellos se han
prescrito)
3. Rechazo a aceptar explicaciones de medico, excepto por un breve periodo de tiempo si se les hace
un chequeo medico (1 mes aproximadamente)
4. La presencia de 6 o mas sntomas que afecten a al menos dos de estos grupos:
o

sntomas gastrointestinales

sntomas cardiovasculares

sntomas urogenitales

sntomas cutneos y dolor

Es importante saber que:

o

Este trastorno inunda las consultas medicas y produce problemas de diagnostico

Son origen de bajas laborales recurrentes

Son origen de demandas reiteradas de incapacidad laboral

Suelen mezclar los tratamientos de los distintos mdicos que visita, lo cual es peligroso

72

PSIQUIATRA
o

Presentan comportamientos impulsivos con amenazas de suicidio y conflictos conyugales, vida

catica con escasa organizacin social. Lleva asociado un trastorno de personalidad

Comienzo precoz (nunca despus de los 30 aos)

Prevalencia del 0.2-2 %, siendo ms prevalente en mujeres.

Cursa de manera crnica, no remite completamente salvo casos excepcionales.

Carga heredo familiar: presente en el 10-20% de los parientes de primer grado.

Existe una relacin de presencia y de carga familiar con trastorno de personalidad de tipo
histrinico, de inestabilidad emocional (limite) y antisocial.

A la confusa relacin de los caticos sntomas del trastorno de somatizacin con los trastornos de
personalidad histrinicos, antisocial y/o de inestabilidad emocional, con frecuente uso de alcohol y drogas es
lo que se denomina Sndrome de Briquet. Pero no todos los trastornos de somatizacin son Briquet, ni son
disociales o consumen alcohol o drogas.
De hecho el Sndrome de Briquet no superara el 40% de los trastornos de somatizacin
F45.1 TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO.
Es similar al de somatizacin pero:
o

No cumple todos los criterios (como el de duracin) o es muy atenuado (no hay dramatizacin de los
sntomas)

No cumple lo de los 6 sntomas (sntomas relativamente escasos)

No existe disfuncin familiar ni comportamental.

F45.2 TRASTORNO HIPOCONDRIACO.

Es el miedo, preocupacin, conviccin de padecer 1 o 2 enfermedades (raro mas de 2) graves o invalidantes
a partir de una interpretacin subjetiva de signos y sntomas que pueden ser reales y persisten a pesar de
explicacin medica de la inexistencia de la enfermedad tras una exploracin fsica completa.
Puede coexistir una enfermedad medica identificable pero no explica los sntomas que refiere el paciente o
la atribucin a otra enfermedad distinta.
La preocupacin se centra en cosas menores pero que le da una gran importancia (tos, latidos, heridas).
Para la CIE-10 el Trastorno dismorfico corporal estara incluido aqu, pero existen mltiples diferencias como
que en el trastorno dismorfico el paciente no cree que tiene una enfermedad si no que piensa que tiene un
defecto fsico. (El profesor dijo que ya se ha dado el trastorno dismorfico corporal en clase y que en caso de
que se preguntara el trastorno hipocondraco en el examen habra que mencionar esto, pero no explicar el
trastorno dismorfico.)
La preocupacin por los sntomas somticos provoca un malestar, y deterioro social o laboral. El malestar y
el deterioro han de haber permanecido ms de 6 meses (se cronifica)
La conviccin hipocondraca no se explica por la presencia de un episodio depresivo ni trastorno de ansiedad
ni TOC.
EPIDEMIOLOGA:

73

PSIQUIATRA
o

4-9% en la practica mdica

es igual de prevalente en ambos sexos

Aparece en edades tempranas

Es de curso crnico

Si el comienzo es agudo y el paciente no tienen ganancia por la enfermedad el pronostico es mejor

Si no se ha tenido un trastorno hipocondraco y aparece a los 45-50 aos se tiene que pensar en un cuadro
depresivo como inicio de la enfermedad (IMPORTANTE)
TRASTORNOS ASOCIADOS:
o

Peregrinaciones mdicas con complicaciones por las exploraciones mdicas repetidas (a veces
invasivas) o mltiples tratamientos que pueden originar trastornos y sntomas para el paciente.

Tras mltiples exploraciones sin hallazgos se escucha al paciente distinto (no se le hace caso) y
podemos no darnos cuenta de una enfermedad real o grave

Problemas familiares: viven en soledad, se asocian con otros hipocondracos para contarse sus
problemas, terminan con invalidez global.

F45.3 DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA.

Muy frecuente en clnica, son alteraciones poco precisas, que afectan a rganos bajo el control del S.
Vegetativo (cardiovascular, genital, urinario, respiratorio)
El paciente sugiere sntomas no muy sugerentes, no estn congruentemente unidos para que lleven a un
trastorno:
o

Lo ms frecuente son las palpitaciones, el paciente piensa que tiene una arritmia (no la tiene),

temblores

sudor

polaquiuria

diarreas

Otros sntomas ms subjetivos e inespecficos:

o

Sensacin fugaz de dolor, malestar, quemazn

Sensacin de hinchazn

Sensacin de opresin

Ambos tipos de sntomas no se pueden explicar por una enfermedad mdica.

EPIDEMIOLOGIA:
Aparece a cualquier edad, siendo ms frecuente en la adolescencia. Los primeros episodios aparecen ante
un stress o dificultad inmediata hacindose posteriormente independiente.

74

PSIQUIATRA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (IMPORTANTE):
Debe de realizarse con el trastorno de ansiedad generalizada y aparecer claves de la esfera vegetativa
(sudor.)
Para que constituya un diagnostico especifico tiene que ser sntomas recurrentes y causa de mal estar, el
paciente se cree enfermo pero no sabe de que, persistir a pesar de acudir al medico (aunque en este caso no
se dan las peregrinaciones medicas excepto en algunos casos de adolescentes en los que los obsesivos son
los padres y les llevan a mltiples mdicos).
F45.4 TRASTORNO DE DOLOR PERSISTENTE SOMATOMORFO
Dolor intenso y penoso, causa gran invalidez en el sujeto y no puede ser explicado totalmente por un
problema fisiolgico o un trastorno somtico. A veces se asocia a una enfermedad base que s llevara al
dolor pero no es ni tan penoso ni tan invalidante.
No es intencionado ni simulado por el paciente. Si se asocia a una enfermedad medica que pueda originar el
dolor NO se considerara trastorno psiquitrico, aunque necesite apoyo psiquitrico.
Importante saber que el dolor crnico, aunque no sea somatomorfico (Ej. Un cncer) aumenta
significativamente la mortalidad y el suicidio.
El dolor sugiere una demanda de apoyo, se acenta ante conflictos y se exacerba cada vez le ve un medico
que le hayan dicho que le iba a quitar el dolor y no lo consigue.
EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia alta, ms en pases industrializados.
En EEUU llega al 10% siendo la forma ms frecuente el dolo lumbar (las compaas de seguro americanas ya
no lo cubren)
F45.8 OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Estn aqu porque no se sabe donde ponerlos.
Se diferencia de la disfuncin vegetativa en:
o

La alteraciones o sntomas no son del sistema vegetativo

Las quejas no son cambiantes sino que se limitan a partes especificas del cuerpo (IMPORTANTE)

Cumple el criterio de que no hay enfermedad causante, pero si deterioro.

Formas mas frecuentes:

o

Disfagia (nudo en garganta) antes denominado Globo histrico.

Torticolis

Prurito generalizado

Dismenorrea (excluyendo dispareunia)

Rechinar diente

Menos frecuente es el embarazo psicolgico (PSEUDOCIESIS) con amenorrea, agrandamiento de la cavidad

abdominal y signos subjetivos de movimiento fetal.

75

PSIQUIATRA
APENDICE:
A. Ejemplos de disfuncin vegetativa somatomorfa (LOS DOS MUY IMPORTANTES):
1. SINDROME DE DA COSTA:
Descrito por el Dr. Da Costa durante la guerra civil o americana, tambin conocido como Corazn del
soldado o Corazn irritable
Sintomatologa: una sensacin de opresin cardiaca, palpitaciones, sudoracin, ahogo, seguido a veces
de diarreas en situaciones de conflicto. Da lugar a exploraciones mdicas reiteradas.
2. COLON IRRITABLE O ESPASTICO:
Sintomatologa: malestar abdominal, espasmos, dolor, nauseas y cambio de ritmo evacuatorio, con mas
frecuencia diarrea que puede ser crnica pero puede tambin alternarse con estreimiento. Puede
producirse las diarreas ante determinadas situaciones o el sujeto saber que tiene que afrontarlas.
Es muy frecuente, se calcula 5 de cada 1000 adultos.
B. Trastornos relacionados con los Trastornos somatomorfos (NO EXAMEN):
1. NEUROASTENIA:
Es un diagnostico que ya no se utiliza pero vuelve a estar de moda, porque explica muchos sntomas. Lo
introdujo Beard en 1969. En Francia se le llamo enfermedad de Beard.
Sintomatologa: sntomas que afectan a su bienestar (nunca estn contentos, tienen problemas con su
pareja, un cansancio insoportable, anmalo, ante un esfuerzo mental no muy grande).Fatigabilidad
crnica. Molestias fsicas ante esfuerzos mnimos.
Se da en mujeres de clase social media/alta, tpica mujer muy bien vestida pero de apariencia frgil
(grandes consumidoras de RM)
Sntomas asociados:
o

Trastorno del sueo o sueo no reparador

Mareo

Molestias musculares

Dispepsias

76

PSIQUIATRA
TEMA (N17): TRASTORNOS DE ADAPTACIN Y REACCIONES POR ESTRS (Jos Guerrero)
Es una seccin diagnstica. Cada seccin diagnstica tiene varias categoras diagnsticas separadas. Este
tema incluye tres apartados diagnsticos diferentes:
-

Trastornos adaptativos.

Trastornos por estrs agudo.

Trastornos por estrs postraumtico.

que tienen en comn:

-

ser respuestas a estrs psicosocial que se puede identificar.

La respuesta sintomatolgica y/o comportamental provoca malestar significativo y deterioro en la

actividad.

En todos, interviene la vulnerabilidad personal, la capacidad de adaptacin a situaciones nuevas, la

personalidad, los antecedentes previos de exposicin a estrs psicosocial y el soporte o apoyo social
(que es importante cuando una persona se enfrenta a un estrs psicosocial).

Tienen una serie de diferencias:

-

en el trastorno de adaptacin (adpatativo), el estresante est relacionado con acontecimientos

biogrficos o cambio vital significativo que es el factor primario o fundamental de la aparicin del
trastorno.

En el trastorno por estrs agudo y en el trastorno por estrs postraumtico, el acontecimiento no es

un cambio vital, sino un estrs fsico o psicolgico excepcional y extremadamente traumtico.

El trastorno por estrs agudo o el trastorno por estrs postraumtico tienen una constelacin de
sntomas especficos. El trastorno adaptativo se expresa por una gran variedad de sndromes y un
amplia gama de sntomas.

En el trastorno por estrs agudo, la clnica es muy precoz (a veces, inmediata) y no persiste ms de
un mes despus del acontecimiento. En el trastorno por estrs postraumtico, la clnica aparece ms
tardamente (existe una forma demorada en la que la clnica no aparece hasta los 6 meses o incluso
1-2 aos despus del acontecimiento) y dura ms de un mes.

F 43.2 TRASTORNO ADAPTATIVO (O DE ADAPTACIN)

A. Se desarrollan sntomas emocionales y comportamentales durante los tres meses (no ms) que
siguen a un estrs psicosocial de acontecimiento biogrfico o cambio vital.
B. Los sntomas cusan un marcado malestar o un deterioro significativo en la actividad social o
profesional (o acadmica).
C. No es la exacerbacin de un trastorno precedente y no cumple criterios completos para trastorno
depresivo o por ansiedad.
Sin embargo, si el trastorno previo no explica el conjunto de sntomas que han aparecido como respuesta al
estrs, puede diagnosticarse un trastorno adaptativo.

77

PSIQUIATRA
D. Las reacciones por duelo (prdida por fallecimiento de un familiar de primer grado) pueden incluirse
en los trastornos adaptativos (CIE-10), pero tienen una connotacin distinta como acontecimiento
vital y mejor clasificarlas de manera diferencial (reaccin por duelo y no trastorno adaptativo).
E. El trastorno debe resolverse en los 6 meses que siguen a la desaparicin del estresor, pero.
Si el estresante es crnico, tipo:
o

Enfermedad incapacitante y crnica

Problemas econmicos y emocionales (p.e. a partir de un divorcio)

Los sntomas pueden prolongarse ms de 6 meses y permanecer un periodo prolongado o muy

prolongado.
Recuerden que a diferencia del trastorno por estrs agudo y del trastorno por estrs postraumtico,
la clnica de los trastornos adaptativos es muy variada. Hay descritos varios subtipos:
F43.20 Reaccin depresiva breve (dura menos de 1 mes, no tiene criterios de depresin
mayor pero es un cuadro depresivo).
F43.21 Reaccin depresiva prolongada (ms de 1 mes).
F43.22 Reaccin mixta ansiedad-depresin (+ frecuente)
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones (ira, hostilidad, enfado crnico,
mezcla de ansiedad con ira).
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales (trastornos del comportamiento, los
hechos delictivos pueden ser reactivos al haber sufrido un cambio vital significativo).
F43.25 Con alteraciones mixtas de emociones y disociales (ira, rabia, sntomas de
vagabundeo, robos)
F43.9 Otros trastornos de adaptacin con sntomas predominantes no especificados (hay
que especificar)
Trastornos asociados al trastorno adaptativo
-

Complicacin del curso de una enfermedad que tenga el sujeto (curso ms lento y ensombrece el
pronstico).
o

Incumplimiento teraputico.

Ingresos ms frecuentes y prolongados.

Intentos de suicidio y suicidios consumados (ms frecuentes que en la poblacin general).

Prevalencia
5-20% de los pacientes tratados en centros de salud. La amplitud del rango se explica:
-

En las capas sociales o individuos con circunstancias sociales poco afortunadas es donde se alcanza
el 20% o ms.

Aumenta la prevalencia en situacin de cambios sociales (ideolgicos y culturales) o crisis

econmica.

78

PSIQUIATRA
F 43.1.TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Definicin y caractersticas
Es la aparicin de sntomas caractersticos tras la exposicin a un acontecimiento extremadamente
traumtico de las siguientes maneras:
-

Se ve envuelto directamente en ese acontecimiento.

Es testigo del acontecimiento.

Conoce el acontecimiento a travs de un familiar o una persona cercana que se lo describe

detalladamente.

Los acontecimientos son del tipo:

-

Sufre directamente un peligro real para su vida o amenaza para su integridad fsica.

Es testigo de acontecimientos donde se producen muertes, heridos o peligro o amenaza para la vida
de otras personas.

Se le refieren muertes inesperadas o violentas, daos serios o peligro de muerte o heridas graves
para otros.

Acontecimientos implicados con ms frecuencia:

-

Combate en frente de guerra (lo saben bien los militares).

Ataques personales violentos.

o

Agresin sexual (violacin o intento de violacin)

Agresin fsica con amenaza de muerte

Atracos, robo con amenazas

Secuestro

Ser tomado como rehn, prisionero de guerra y/o internamiento en campo de concentracin (es
donde est mejor estudiado la clnica de los trastornos por estrs traumtico, sobre todo en la 2
Guerra Mundial)

Verse envuelto en desastres naturales o provocados por el hombre (terrorismo como el 11S y 11M.

Accidentes automovilsticos graves (que provocan muerte o los pasajeros no pueden salir del coche).

Ser diagnosticado de enfermedades potencialmente mortales (por eso, el mdico debe saber
comunicar una mala noticia al dar un dco de una enfermedad potencialmente mortal)

Ser testigo de:

-

ser observador de accidentes graves, muertes violentas a causa de guerra, accidentes, ataques
violentos, desastres.

Ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentacin de cuerpo en accidentes o actos

violentos.

Se le refieren directamente:
-

actos terroristas con dao o muerte.

79

PSIQUIATRA
-

Accidentes graves con heridas muy graves vividos por un familiar o amigo.

Informacin con indicacin expresa de que un hijo padece una enfermedad muy grave.

Prevalencia
1-14% de la poblacin general. La variabilidad depende del tipo de poblacin (veteranos que vivieron
guerras, vctimas del terrorismo o desastres naturales). Puede alcanzar el 50% en individuos de riesgo:
emigracin de zonas de disturbios sociales o conflictos civiles graves. El gobierno ofrece a estas personas
inmigrantes (procedentes de zonas de disturbios) un soporte social para evitar la aparicin del trastorno por
estrs postraumtico.
Clnica y criterios diagnsticos
A. Ante los acontecimientos de muerte o amenazas para su integridad fsica o de otros
(experimentado, presenciado o explicado por familiar o amigo). Respuesta de temor, horror intenso
o desesperanza (a veces, bloqueo).
B. Das o meses despus aparecen uno o ms de estos sntomas:
1. Recuerdos recurrentes e intrusos del acontecimiento sin que lo busque (imgenes,
pensamientos, percepciones, ruidos del accidente, llantos)
2. Sueos de carcter recurrente e intensamente perturbadores del acontecimiento.
Trastornos del sueo (que se hace crnico).
3. Reviviscencia. Tiene la sensacin (y a veces acta como si) el acontecimiento estuviera
ocurriendo, como si viviera el acontecimiento o parte de l. Flashback (episodios
disociativos) que pueden dar lugar a comportamientos peligros (para l o los otros)
4. Al exponerse a estmulos que recuerdan (aunque sean aspectos parciales o simblicos) el
acontecimiento, aparece un intenso malestar con respuestas fisiolgicas importantes.
Ejemplo: intento de violacin en ascensor, entrar en el ascensor sin ser acompaada le
provoca taquicardia, sudoracin
Adems de los criterios A y B, deben estar presentes al menos 3 de estos sntomas del criterio C:
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y una actividad general interpersonal
embotada (embotada: falta o incapacidad de participacin afectiva con los dems):
1. Intensos esfuerzos para no hablar del tema, para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el acontecimiento (ley del silencio: nadie habla del tema).
2. Evitar lugares, actividades, personas que puedan recordar el trauma (ejemplo, el mdico que
le diagnostic la enfermedad grave potencialmente mortal).
3. Incapacidad para recordar parte o la totalidad del acontecimiento traumtico.
4. Acusada reduccin del inters o la participacin en actividades sociales.
5. Desapego hacia los dems.
6. Restriccin de la vida afectiva (incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensacin continuada de un futuro desolador, sensacin de que nada saldr bien, de que no
llevar una vida normal, de que ese acontecimiento le afectar de por vida.

80

PSIQUIATRA
8. En el caso de que sea superviviente de accidentes, campos de concentracin, atentados
terroristas entre un grupo de colegas o compaeros, amigos o familiares; en ese caso, con
frecuencia aparece intensos sentimientos de culpa por haber sobrevivido y sus compaeros,
amigos o familiares no. Esto es muy frecuente en supervivientes de campos de
concentracin con condiciones muy dramticas (torturas o fusilamientos reales o
simulados).
D. Sntomas persistentes y/o recurrentes de aumento de la activacin psicofisiolgica (arousal) que
causan malestar significativo y deterioro de la actividad del sujeto. Estos sntomas pueden persistir
largo tiempo. Son del tipo:
1. dificultades persistentes o recurrentes para conciliar o mantener el sueo.
2. ataques de ira y/o irritabilidad continuada.
3. quejas subjetivas y/o observacin por parte del sujeto de una neta dificultad para
concentrarse.
4. constante o casi constante hipervigilancia (como si algo fuera a ocurrir).
5. respuesta muy intensa de sobresalto, de alarma o aprensin exagerada.
Para que sea trastorno por estrs postraumtico deben estar presentes al menos 1 mes los sntomas
requeridos para cumplir los criterios B y C y gran parte de los del criterio D. Deben estar presentes ms de 1
mes, todos los das y la mayor parte del da en este primer mes (a diferencia del trastorno por estrs agudo
que dura menos de 1 mes).
Si el trastorno dura menos de 3 meses: se considera tipo agudo.
Si dura ms de 3 meses: tipo crnico.
Si los primeros sntomas aparecen despus de 6 meses del acontecimiento: tipo inicio demorado.
Retener
Si la experiencia es directa a una situacin catastrfica, sin que sea necesaria una vulnerabilidad especial,
puede existir una profunda afectacin de la personalidad.
Si tras una experiencia devastadora del sujeto de forma persistente (2 aos) presenta cambios significativos
en sus rasgos de personalidad, habiendo o no padecido un trastorno de estrs postraumtico, nos
encontramos ante:
F62.0 transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica.
sta, a diferencia del trastorno de estrs postraumtico, no son sntomas sino la aparicin y persistencia de
nuevos rasgos de personalidad del tipo:
-

sentimientos permanentes de estar al lmite (no poder soportar ms) ante cualquier situacin.

Vivencia persistente de estar amenazado constantemente

Desconfianza u hostilidad hacia el mundo.

Vivencia de extraeza de s mismo (no se reconocen a s mismo) y rechazo al contacto social.

81

PSIQUIATRA
F 43.0 TRASTORNO POR ESTRS AGUDO (REACCIN A ESTRS AGUDO).
- Es la respuesta cognitiva, emocional y comportamental a un acontecimiento extremadamente traumtico a
la que ha estado expuesto el paciente.
- Esta respuesta o reaccin provoca un gran malestar y con frecuencia afecta a su capacidad para realizar
tareas indispensables (como obtener ayuda o explicar lo acontecido, no es capaz de pedir ayuda ni de
expresar lo que ha vivido).
- Los sntomas son muy precoces, aparecen durante el acontecimiento o inmediatamente despus (plazo de
una hora). En gran parte, duran al menos 2 das (slo si el acontecimiento es muy transitorio o puede ser
aliviado, la duracin es menor a 8 horas).
- Los acontecimientos que provoca la respuesta son del tipo expuesto para el trastorno de estrs
postraumtico, pero incluye incendio de la vivienda (aunque no provoque peligro fsico de vida sino cambio
vital extremo).
- Los sntomas (necesarios para cumplir criterios del diagnstico) no duran ms de 1 mes (aunque puede
persistir algn sntoma aislado ms de 1 mes).
Sntomas ms caractersticos
1. Incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma (amnesia disociativa).
2. estrechamiento del campo de la conciencia con reduccin del conocimiento de su entorno
(desorientacin, aturdimiento).
3. Ira o agresividad verbal, desesperacin.
4. Hiperactividad inadecuada o carente de propsito (intil, que no sirve para nada).
5. Sensacin de desapego, embotamiento con ausencia de reactividad emocional. Aislamiento social,
ensimismamiento.
6. Episodios de despersonalizacin
7. Episodios de desrealizacin.
Si el trastorno dura ms de 48 horas, es caracterstico la presencia de:
A. Flashback. Reexperimentacin o reviviscencia del episodio (o parte) en forma de imgenes, sueos,
pensamientos intrusos, percepciones (ruidos)
B. Aumento del arousal (actividad) como los descritos en el criterio D del trastorno por estrs
postraumtico (ver sntomas).
La reaccin por estrs agudo puede aparecer en cualquier persona cuando la experiencia traumtica es
devastadora, slo se considera trastorno si dura ms de 48 horas.
Contribuyen a la aparicin:
-

el cansancio o agotamiento fsico.

Enfermedades mdicas o factores orgnicos (p.e. ancianos).

Contribuyen a la no aparicin:

82

PSIQUIATRA
La experiencia o entrenamiento previo para situaciones similares y/o un escaso valor a las prdidas
humanas (si le da escaso valor a la vida de los dems, el impacto emocional va a ser mucho menor).
La sociedad se frivoliza ante la figura de la persona muerta para quitarse el miedo al fallecimiento.
En medicina, los profesionales no pueden sufrir un estado de estrs agudo ante cada muerte; por tanto,
debe tener una conducta de entrenamiento para acostumbrarse al acontecimiento de la muerte. sta es una
de las profesiones que mejor adaptada est para soportar acontecimientos estresantes, excepto cuando
quien se ve implicado en el acontecimiento es el hijo del profesional sanitario, en esa situacin, se vuelve
como una persona normal y se implica profundamente.

83

PSIQUIATRA
TEMA 16 TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS (Dr. Jos Guerrero)
1.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
-

Anorexia nerviosa

Anorexia nerviosa atpica

Bulimia nerviosa

Bulimia nerviosa atpica

Hiperfagia
en
psicolgicas

otras

alteraciones

Vmitos
en
psicolgicas

otras

alteraciones

LA ANOREXIA NERVIOSA
Se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales.
Adems se caracterizan por:
-

Un miedo intenso a ganar peso y alteracin significativa de la percepcin de la forma y/o tamao del
cuerpo.
o La alteracin de la percepcin del peso y la silueta corporal se encuentran globalmente
obesas o lo ms frecuente por algunas partes del cuerpo: muslos, nalgas, abdomen. En
ocasiones refieren que se ven muy anchas las caderas.
o Se pesan constantemente, se miran en espejos e intenta bajar de la talla de partida.

Amenorrea: como consecuencia. Podemos utilizarlo como diagnostico diferencial. En ocasiones esta
amenorrea se traduce como un retraso importante de la menarqua.

Disminucin del inters y potencia sexual: caracterstico de anorexia en varones

ndice de Masa Corporal (IMC) igual o por debajo de 17,5 kg/m2, siempre que est bajo peso no se
deba a otra enfermedad. Tambin se le denomina ndice de Quetelet.

El nivel de autoestima depende en gran medida de sus logros respecto a la prdida de peso.

Elevada autodisciplina y rendimiento acadmico. Dejan aparte la afectividad y tienen poca relaciones
sociales, solo se relacionan con otras anorxicas.

Inventan historias continuamente para engaar a los mdicos, a los padres y tiene la sensacin de
haber comido muchsimo con tan solo un plato.

Tipos
-

Anorexia tipo restrictivo: los pacientes con este tipo de anorexia llevan a cabo periodos de ayuno
prolongados. Evitacin del consumo de alimentos que engordan Realizan ejercicio fsico excesivo:
suban y bajan escaleras, se cargan pesadas mochilas,

Anorexia tipo purgativo: se caracterizan por la provocacin de vmitos, uso de laxantes, enemas o
diurticos. Antes del vmito hay un atracn. El pronstico es peor.

Epidemiologa
-

Prevalencia: 0,75 1 %

Mortalidad a largo plazo: 10%

Curso

84

PSIQUIATRA
o Episodio nico
o Patrn fluctuante con recadas
o Curso crnico con deterioro
-

Edad de comienzo: 16 17 aos o antes (hay un pico de incidencia a los 14 aos)

Se relacin en ocasiones con cambio de residencia, abandono del hogar por estudios, aumento de la
responsabilidades (frecuente al empezar una carrera universitaria, por ejemplo)

BULIMIA NERVIOSA
Trastorno alimentario del control de impulsos con nfasis sobre peso y silueta corporal. Importante saber
que no hay una distorsin de la imagen corporal, a diferencia de lo que ocurre en anorexia.
Diagnstico
-

Atracones con prdida de control sobre la ingesta de alimentos.

o Atracn: Ingesta de gran cantidad de alimentos en un corto espacio de tiempo. Con una
sensacin de prdida de control, de no poder parar de comer. No controlan ni e tipo ni la
cantidad de alimentos que ingieren. Abren la nevera o el congelador y comen todo lo que
encuentran. Buscan momentos en los que estn solos en casa para que nadie les interrumpa
el atracn.

Mtodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso.

Excesiva preocupacin por el peso y/o silueta corporal.

Tipos
-

Bulimia no purgativa: ayunan y realizan ejercicio intenso y no hay vmitos.

Bulimia purgativa: se provocan vmitos y usan laxantes, diurticos, enemas

Peso y bulimia
Los enfermos con bulimia nerviosa pueden encontrar dentro de los parmetros normales de peso (bulimia
atpica) aunque es ms frecuentes que se encuentren por encima y rara vez por debajo. Nunca cumplen los
criterios de un ndice de quetelet menor de 17,5 y tampoco es un criterio presentar una obesidad mrbida.
Diagnostico diferencial
-

Sndrome de Kleine Levin: caracterizado por hiperfagia, hipersomnia e hipersexualida (ver apndice
hipersomnia cclica o episdica en trastorno del sueo).

Depresin mayor con sntomas atpicos: en los que se presenta un cuadro con aumento de apetito.

Cuadros psicticos: con tendencia a la comida.

Sndrome frontal. Demencias: no recuerdan que han comido y vuelven a comer.

Epidemiologa
-

Prevalencia 1 3%

Curso:
o Sobre todo en el final de la adolescencia, principio de la edad adulta

85

PSIQUIATRA
o Se desconoce la evolucin a largo plazo
-

Depende de la cultura, el sexo. Es ms frecuente en mujeres y en la raza blanca.

HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLGICAS

Ingesta excesiva ante acontecimientos estresantes que provocan obesidad (obesidad reactiva). Estos
acontecimientos estresantes pueden ser:
-

Accidentes.

Duelos: prdida de un familiar.

Intervenciones quirrgicas.

Acontecimientos emocionalmente estresantes: como perder un novio/a.

Hay que descartar trastornos depresivos o de ansiedad, o efecto secundario a frmacos.

VMITOS EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLGICAS
Vmitos repetidos en relacin a factores emocionales. Incluyen la hipermesis gravdica cuando los vmitos
(o nauseas) tienen relacin con acontecimientos vitales.
Son frecuentes en otros trastornos de somatizacin, hipocondra. En la bulimia son autoprovocados.
Descartar trastorno de ansiedad, agorafobia o fobia especfica. Tambin debemos estar seguros que la
paciente no est embarazada.
2.- DISFUNCIONES SEXUALES
DISFUNCIN SEXUAL NO ORGNICA
Clasifica las formas diferentes de incapacidad para participar en una relacin sexual deseada y se incluye:
-

Falta de inters.

Imposibilidad de sentir placer.

Fracaso en la respuesta fisiolgica necesaria (por ejemplo, ereccin).

Incapacidad para controlar o sentir un orgasmo.

Aunque se hable de disfuncin sexual no orgnica:

-

Generalmente en la etiologa de las disfunciones sexuales estn implicados tantos factores

psicolgicos como somticos (orgnicos)

Muchas veces es difcil estar seguro de la importancia de un factor u otro (especialmente en la

ausencia o dificultad de ereccin o en la dispareunia)

Si es as, es ms adecuado clasificar el trastorno como mixto o incierto

Subtipos de disfuncin sexual

1. De inicio del trastorno.
a. De toda la vida.
2. Contexto en el que aparece
a. General: en toda situacin.

86

b. Adquirido.

PSIQUIATRA
b. Situacional: depende del tipo de relacin o compaero.
3. Factores etiolgicos asociados
a. Debido a factores psicolgicos
Debemos ver si hay factores psicolgicos asociados ya que son de gran importancia en:

Inicio del trastorno

Exacerbacin del trastorno

Gravedad o severidad

Persistencia

Por esto es necesaria una historia clnica detallada

b. Debido a factores combinados
Cuando existe una enfermedad mdica, consumo de sustancias o frmacos que pueden
contribuir a la aparicin del trastorno pero no explican completamente su severidad, ni las
exacerbaciones ni la persistencia. No son la causa bsica.
Importante: Si la enfermedad mdica o el uso de sustancia explican en gran parte y es
suficiente (aunque no necesariamente total) causa del trastorno debe incluirse en los
trastornos sexuales debidos a enfermedad mdica, uso de sustancia o frmacos (ver
apndice)
Factores psicolgicos de vulnerabilidad para las disfunciones sexuales
1. Historia de abusos en la infancia.
2. Experiencia traumtica de tipo sexual (Intento y/o violacin).
3. Historia de aborto (no espontneo) en adolescencia.
4. Antecedentes de episodios de depresin mayor de inicio en la adolescencia.
5. Antecedente de episodios de crisis de angustia recurrente con agorafobia.
6. Ambivalencia precoz en el deseo reproductor no separado psicolgicamente de la relacin sexual.
7. Actitud negativa ante el sexo de tipo religioso, cultural o educacional.
8. Personalidad ansiosa o evitativa con temor al fracaso y fracaso en sus primeras relaciones o
intentos. Tienen miedo al fracaso en todas las esferas de su vida
9. Disfuncin de pareja (oculta, ambigua o manifiesta)
10. Fracasos repetidos en intentos de reproduccin asistida con culpabilizacin. Por esto los mdicos no
deben nunca culpabilizar a uno u otro miembro de la pareja en este tipo de casos.
La vulnerabilidad no implica una disfuncin, pero es un factor que facilita las disfunciones, ante problemas
psicolgicos, enfermedad mdica, frmacos implicados, uso de sustancias o factores combinados
ALGUNAS DISFUNCIONES SEXUALES NO ORGNICAS
Todas deben cumplir los siguientes criterios:
-

Incapacidad para tener o participar en una relacin sexual no impuesta (deseada). No impuesta por
la sociedad, por costumbre o por otra persona.

La disfuncin se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones.

87

PSIQUIATRA
-

La disfuncin ha estado presente durante ms de seis meses.

El trastorno no puede atribuir (en su totalidad) a otros trastornos mentales (depresin,) o

enfermedad medica o uso de sustancias o frmacos.

Ausencia o prdida del deseo sexual

Es un neta disminucin de la bsqueda de estmulos sexuales, o pensamientos sexuales, no sentimientos de
deseo o apetito sexual o de fantasas sexuales.
Falta de interese en iniciar actividades sexuales ya sea con una pareja o mediante masturbacin (solitaria)
con una frecuencia netamente inferior a etapas anteriores del paciente o a la esperada habitualmente para
su edad y contexto. Aunque esto es algo muy relativo pues segn la OMS la media de masturbacin es de 2
al mes pero segn un estudio consultado la media es de 13 a la semana.
Rechazo y ausencia de placer sexual
Rechazo sexual
La perspectiva o posibilidad de una relacin sexual con una pareja provoca ansiedad y un miedo tal que es
evitada. Si tiene lugar, incapacidad para sentir placer junto a sentimientos negativos. Es absolutamente
distinto a la ansiedad o miedo al fracaso en la relacin en las formas graves de aversin al sexo pueden
aparecer terror, nauseas, mareos, palpitaciones.
Aparecen conductas de evitacin, ponen excusas como una tarea ineludible, dolor de cabeza
Ausencia de placer sexual
El orgasmo o la eyaculacin tienen lugar (respuesta genital) pero no se acompaan de sentimientos
agradables o placenteros. No es debido y no existe miedo o ansiedad durante la actividad sexual. Si el
trastorno es (adquirido) hay que pensar en problemas de pareja, inicio de trastorno depresivo, o
enfermedad medica oculta (como esclerosis mltiple)
En la mujer puede ser fluctuante (ver si existen sntomas perimenopausicos)
Fracaso de la respuesta genital
En el hombre
Fracaso en conseguir (disminucin o desaparicin) la ereccin al intentar la penetracin, siendo insuficiente.
A veces la ereccin se consigue durante los escarceos amorosos o momentos previos, pero disminuye o
desaparece al intentar la penetracin. Con frecuencia durante el coito antes de la eyaculacin. Si no se
consigue ninguna tumescencia peneana y es adquirido, pensar en enfermedad medica (como esclerosis) o
uso de sustancia implicado en la mujer.
En la mujer
Fracaso en la lubricacin vaginal e inadecuada intumescencia de los labios mayores
Formas o tipos:
1. Primaria: la lubricacin fracasa en cualquier circunstancia.
2. Se consigue pero no persiste, hacindose incomoda la penetracin.
3. Situacional: con una pareja s, con otra no. Se consigue en la masturbacin, pero no en la
penetracin.

88

PSIQUIATRA
Disfuncin orgsmica
En la mujer
Ausencia o retraso persistente de orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal.
Importante: No hay relacin con el tipo de personalidad, no se correlaciona con el tamao de la vagina o
la fuerza muscular pelviana. Es ms frecuente en jvenes ya que la capacidad orgsmica aumenta con la
edad en la mujer. Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo es raro que se pierda la capacidad
En el hombre
Ausencia o retraso persistente de orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal. Al evaluar el
retardo en orgasmo hay que tener presente la edad y la estimulacin previa. Los varones con este trastorno,
suelen poder eyacular con otro tipo de estimulacin. A veces el trastorno se explica por una preferencia por
otras formas de relacin sexual y/o porque el coito se hace desagradable y nada placentero.
Eyaculacin precoz
Aparicin de orgasmo y eyaculacin en respuesta a estimulacin sexual mnima (antes, al inicio o poco
despus de la penetracin). Ms frecuente en jvenes, pero puede darse al inicio de un trastorno por
dificultad en conseguir o mantener la ereccin. Puede presentarse en una nueva relacin (ansiedad de) o
despus de un periodo de neta disminucin de relaciones.
Vaginismo no orgnico
Contraccin involuntaria, recurrente y persistente de los msculos perineales del tercio externo de la vagina
ante la introduccin del pene, dedos, tampones o espculos. La ecografa vaginal es casi imposible.
A veces solo la idea de penetracin vaginal provoca los espasmos musculares. Puede impedir totalmente la
penetracin.
Es ms frecuente en mujeres con historia de abusos o traumas sexuales que pueden ocurrir en la exploracin
ginecolgica.
Dispareunia no orgnica
Dolor durante la penetracin en el introito vaginal, en todos los rganos o nicamente en la penetracin
profunda.
En el varn
Dolor generalizado o localizado durante la penetracin (precisar momento). No confundir con el dolor al
eyacular despus de mucho tiempo sin relaciones o tras varias eyaculaciones.
En general
El malestar o en casos de dolor agudo dificulta o impide las relaciones. No es debido a vaginismo falta de
lubricacin. Hay que descartar endometriosis, tejido cicatricial, adherencia, atrofia vaginal postmenopausica,
depravacin de estrgenos (durante la lactancia) y otras causas fisiolgicas, orgnicas o consumo de
sustancias.
Se dispone de escasa informacin sobre este trastorno y su curso suele ser crnico.

89

PSIQUIATRA
Impulso sexual excesivo
No es demasiado frecuente y no existen criterios diagnsticos de investigacin para esta categora. Son
episodios con prdida de la capacidad de control. Tambin se da en demencia, sobre todo en demencias tipo
PIC, en las que los pacientes presentan un desconocimiento del dao que causan sobre otros.
Hipersexualidad en la mujer
Antes ninfomana. Es rara por fuera de otro trastorno mental (Tipo episodio manaco). Suele deberse a uso
de sustancia o frmacos que dificultan el trastorno venoso del cltoris (como antidepresivos, quetiapina... ver
apndice)
En el hombre
Se denomina satiriasis. Es diferente del priapismo que puede ser espontaneo y provoca una ereccin fuerte y
dolorosa del pene. Nunca se llega al orgasmo y es una urgencia hospitalaria importante. Al paciente hay que
darle miorelajantes y si no se baja la ereccin realizar ciruga para evitar el pene en berenjena y una
necrosis que acabe en amputacin.
ENFERMEDADES MDICAS MS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A DISFUNCIONES SEXUALES
Enfermedades neurolgicas
- Esclerosis mltiple

- Lesiones medulares

- Lesiones del lbulo temporal

Enfermedades endocrinas
- Hipotiroidismo

- Hiper hipo. Adreno cortisolismo - Estados hipogonadales

- Diabetes mellitus

- Hiperprolactinemia

- Alteraciones hipofisarias

Alteraciones vasculares y genitourinarias

- Trastornos testiculares

- Vaginitis atrfica

- Prolapso uterino

- Enfermedad de Peyronie

- Infecciones vaginales

- Neoplasias

- Infecciones uretrales

- Cicatrices de episiotoma

- Infecciones o lesiones genitales

- Endometriosis

- Complicaciones
postproctatectomia

3.- TRASTORNOS DEL SUEO

PRIMARIOS
No tienen como factor etolgico un trastorno mental, uso de sustancia o enfermedad mdica.
-

Disomnias: Trastorno en la cantidad, calidad u horario del sueo.

Parasomnias: acontecimientos o conductas anmalas al sueo.

SECUNDARIOS O RELACIONADOS CON UN TRASTORNO MENTAL

Son los ms frecuentes y la mayor parte de los trastornos psicopatolgicos cursan con alteraciones en el
sueo.

90

PSIQUIATRA
TRASTORNOS DEL SUEO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA
Consecuencia de efectos fisiolgicos de una enfermedad medica no psiquitrica. Entre ellas: enfermedad
metablicas, neurodegenerativas, lesiones cerebrovasculares, infecciones vricas o bacterianas,
enfermedades pulmonares, dolor de origen musculo esqueltico.
TRASTORNOS DEL SUEO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
Consecuencia de uso o abandono (descontinuacin o abstinencia) de sustancias (incluidos frmacos)
DISOMNIAS
INSOMNIO
Concepto
Estado caracterizado por una cantidad y, sobre todo, calidad del sueo no satisfactoria que persiste un
Considerable periodo de tiempo.
Clnica
- Suele debutar tras acontecimiento estresante.
- Ms frecuente en mujeres, ancianos.
- El ms frecuente es el insomnio de conciliacin, seguido de despertares frecuentes e insomnio tardo.
- Crculo vicioso ansiedad-insomnio-mayor ansiedad.
- Sensacin de cansancio fsico y mental tras despertar.
Diagnstico
- Mala calidad del sueo o dificultad para conciliarlo o mantenerlo.
- Tres veces a la semana durante al menos un mes.
- Preocupacin excesiva por no dormir y sus consecuencias.
- Interfiere en las funciones sociales y laborales.
- Debe ser el nico hallazgo (acompaa como sntoma a muchos cuadros psiquitricos).
HIPERSOMNIO
Concepto
Estado de excesiva somnolencia y ataques diurnos de sueo o transicin prolongada desde el despertar
Hasta la vigilia plena.
Diagnstico
- Clnica especfica del trastorno.
- Diario durante ms de un mes.
- Interfiere en la vida social y laboral.
- No hay sntomas de narcolepsia ni apnea del sueo.
- Ausencia de causa somtica.

91

PSIQUIATRA
Diagnstico diferencial
- Narcolepsia: catapleja, parlisis del sueo, alucinaciones hipnaggicas, ataques de sueo y sueo nocturno
fragmentado.
- Apnea del sueo: excesivo sueo diurno, interrupcin de la respiracin nocturna, ronquidos, obesidad,
hipertensin, deterioro cognitivo, sudoracin nocturna,
- Hipersomnias orgnicas: acompaan a muchos procesos (meningitis, tumores cerebrales, metabolopatas,
endocrinopatas, enf. degenerativas,).
Entre las hipersomnias cclicas o recidivantes cabe resear:
-

El sndrome de Kleine-Levin (visto anteriormente) Caracterizado por la triada clsica de

hipersomnio, hipersexualidad e hiperfgia. En muchas ocasiones siguen a un proceso febril
(generalmente viriasis) o viajes o estrs. Es 3 veces ms frecuente en varones y de comienzo sobre
los 14 16 aos. Se relaciona con desarrollo neuronal hipotalmico y /o alteracin de dopamina.
Disminuye con la edad

ALTERACIN DEL CICLO SUEO-VIGILIA

Concepto
Falta de sincronizacin entre el ciclo sueo-vigilia individual y el del entorno que provoca insomnio nocturno
y sueo diurno.
Diagnstico
- Clnica especfica del trastorno.
- Durante al menos un mes de forma continua.
- Provoca malestar e interferencias en la vida social y laboral.
ALTERACIN RITMO CIRCADIANO
Jet lag
Conflicto entre el uso horario distinto al habitual por desplazamientos. Es frecuente si el cambio es mayor de
7 u 8 horas y de viajes al este (por ejemplo, San Francisco Sevilla ms que a la inversa)
Sueo retrasado
Un 5 10% no tiene patrn de las 24 horas que demanda la sociedad, de forma que tienden a dormirse 3 o 4
horas ms tarde y levantarse 3 o 4 horas ms tarde. Esto choca con las demandas sociales e interfiere
gravemente en la vida laboral, familiar, social en general.
Cambios turno de trabajo
Mas frecuente en trabajadores sometidos a cambios frecuentes y rotaciones de turno maana/noche.
Aunque se considera normal, en algunos sujetos puede dar lugar a severos trastornos (depresin, trastornos
cognitivos) derivados de alteraciones del sueo.
PARASOMNIAS
Descripcin muy breve. La mayora de los hospitales y clnicas tiene unidades del sueo en
electroneurofisiologia que estudian estos trastornos ms que la psiquiatra

92

PSIQUIATRA
Pesadillas (sueos angustiosos)
Frecuentes. Ms en nios pero tambin en adultos. No se conoce la prevalencia
Terrores nocturnos (pavor nocturnus)
1,5 6% en nios, menos de 1% en adultos
Sonambulismo
Relacin con actividad EEG lenta (primer tercio de la noche con ms frecuencia).
Episodios aislados en 10 30% de os nios y 1-7% de adultos (a veces relacin con alcohol).
Episodios repetidos como para diagnosticas un trastorno, mucho menos frecuentes (1 5% en nios y
desconocido en adultos aunque aproximadamente 05%)

93

PSIQUIATRA
TEMA 18: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (Prof. Jos Guerrero Torre)
1. Trastornos especficos de la personalidad.
2. Trastornos mixtos de la personalidad (no vamos a entrar en ellos).
3. Trastornos persistentes de la personalidad no atribuible a lesin a lesin o enfermedad cerebral.
4. Trastornos de la personalidad debido a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral.
TRASTORNOS ESPECFICOS DE LA PERSONALIDAD.
Caractersticas generales:

Actitudes y comportamientos marcados por falta de armona.

Afectan a varios aspectos de la personalidad (afectividad, control de impulsos, formas de pensar y

percibir, relaciones con los dems)

La forma de comportamiento es generalizada y desadaptativa para un conjunto amplio de

situaciones individuales y sociales. (NA: comportamiento anormal).

Conllevan un malestar personal.

Hay un deterioro del rendimiento profesional (laboral o acadmico) y social.

Algunos rasgos aparecen ya en la infancia o, ms frecuentemente, en la adolescencia y persisten en

la madurez.

La aparicin del conjunto de rasgos no adaptativos se remonta a la adolescencia o al comienzo de la vida

adulta. Son un patrn estable y de larga duracin.
No son debidos a:
-

Causa directa de consumo de sustancias.

Consecuencia de trastorno mental.

Una enfermedad del SNC o traumatismo.

GRUPOS DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD.

Grupo A: sujetos que aparecen como raros o excntricos. Abarca:
-

Trastorno paranoide.

Trastorno esquizoide.

Trastorno esquizotpico (no incluido en CIE-10 como trastorno de personalidad, sino psictico).

Grupo B: existen caractersticas comunes. Son tpicas de personas dramticas, emotivas e inestables.
Incluye:
-

Trastorno histrinico.

Trastorno disocial (no causa malestar al sujeto, pero s consecuencias sociales).

Trastorno de inestabilidad emocional o lmite.

Grupo C: aparecen en conjunto, como ansiosos o temerosos. Abarca:

94

PSIQUIATRA
-

Trastorno por dependencia.

Trastorno obsesivo compulsivo.

Trastorno ansioso con conductas de evitacin (tambin llamado Trastorno de personalidad por
evitacin).

PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD.

Paranoide: 0,5 - 2,5%. Ms frecuente en varones.

Esquizoide: desconocido (poco frecuente).

Esquizotpico: 3% (algo ms frecuente en varones).

Antisocial (Disocial): 3% en varones frente al 1% en mujeres.

Lmite (por inestabilidad emocional): 2% (3 veces ms frecuentes en mujeres).

Histrinico: 2 - 3% (no significativamente ms frecuente en mujeres, pero s son ms expresivas).

Narcisista: 1% (doble en varones).

Ansiosa (Evitativa): 1- 2% (igual en varones que en mujeres).

Dependencia: desconocida. Es el ms frecuente en consulta psiquitrica (ms en mujeres).

POC (personalidad obsesiva compulsiva) (NA: dijo que no debamos hablar de trastorno en este
punto, mejor hacerlo de personalidad): 1 - 2% (2 veces ms en varones).

TRASTORNO INESTABLE EMOCIONAL (CIE-10) O TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD (TLP) (DSM-IV)

Patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en autoimagen y en la afectividad. Existe
una notable impulsividad.
Diagnstico: 5 o ms de los siguientes criterios o 4 si 2 de ellos son muy prominentes:
1. Ira inapropiada, o intensa (dificultad para controlarla) con mal genio, peleas, enfados
constantes
2. Marcada predisposicin a un comportamiento pendenciero y tener conflictos con los dems
cuando los actos impulsivos propios son censurados o impedidos.
3. Impulsividad en al menos dos reas: gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida (cuando es muy prominente: Trastorno por impulsividad).
4. Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de nimo: episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o, rara vez, unos das
consecutivos.
5. Marcada dificultad para mantener una actividad duradera que no obtengan una recompensa
inmediata.
6. Esfuerzos notables (frenticos) por evitar un abandono real o imaginario.
7. Acusada, persistente pero inestable alteracin de la identidad (incluye identidad sexual),
autoimagen o sentido de s mismo.

95

PSIQUIATRA
8. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas. Alternancia entre la
idealizacin y la devaluacin.
9. Comportamientos, intentos o amenazas de suicidas recurrentes, o comportamientos de
automutilacin.
10. Sentimientos crnicos de vaco.
11. Ideacin paranoide transitoria y/o sntomas disociativos graves relacionados con estrs.
ATENCIN
Mientras que la DSM IV contempla este trastorno especfico como Trastorno Lmite de Personalidad.
La cie-10 los define como Trastorno de Inestabilidad Emocional y lo subdivide en:
A. Tipo impulsivo
B. Tipo limtrofe o borderline
El tipo impulsivo se caracterizara por los criterios 1 al 5, en el que el criterio 2 tiene gran peso.
El tipo limtrofe o borderline se caracteriza por los criterios 6 al 11. Esta subdivisin es para reservar el
adjetivo clsico borderline para el conjunto de criterios que hacen referencia a la identidad, imagen de s
mismo y afectividad propia y relacional, as como los gestos suicidas (o autoagresin) y/o ideacin paranoide
transitoria.
Algunas complicaciones:
-

Abandono a punto de lograr un objetivo.

Confusin de vnculos. Creacin de vnculos sustitutivos de relaciones interpersonales.

Prdidas repetidas de trabajo, interrupcin de estudios, rupturas afectivas

Trastornos alimentarios graves (bulimia): peor pronstico.

Suicidios.

Minusvala fsica (por tentativas de suicidio o autoagresin.

Patrn familiar:
-

Cinco veces ms frecuente en familiares de primer grado que en la poblacin general.

Riesgo significativamente aumentado en los familiares de abusos de sustancias, T. disocial y T.

del estado de nimo.

Mayor riesgo de trastornos alimentarios.

Riesgo aumentado de suicidio en comparacin a la poblacin general.

Es complicado en la familia, pero tambin en la relacin mdico paciente. Debemos tener cuidado con la
impulsividad, agresividad y con la influencia que pueden tener en otros pacientes.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Rasgos:
-

96

Sensibilidad excesiva a contratiempo y desaires.

PSIQUIATRA
-

Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios, y predisposicin a rencores persistentes.

Suspicacia y tendencia a distorsionar las experiencias propias, interpretando las manifestaciones

de los dems como hostiles o despectivas.

Sentido combatido y tenaz de los propios derechos, al margen de la realidad.

Predisposicin a celos patolgicos.

Predisposicin a sentirse excesivamente importante, puesta de manifiesto por una actitud

autorreferencial.

Preocupacin por conspiraciones sin fundamento de acontecimientos del entorno.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos, si no hay una tendencia o persona con rasgos
paranoides no hay un trastorno.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Rasgos:
-

Incapacidad para sentir placer.

Frialdad emocional, desapego o embotamiento afectivo.

Incapacidad para expresar sentimientos de simpata, ternura o de ira a los dems.

Respuesta pobre a elogios o crticas.

Poco inters por relaciones sexuales con otras personas.

Actividades solitarias acompaadas de una actitud de reserva.

Marcada preferencia por devaneos fantsticos que antepone a la realidad (que ignora parcial o
totalmente).

Ausencia de relaciones personales ntimas y de mutua confianza (ni deseos de tenerla).

Marcada dificultad para reconocer y cumplir normas sociales de forma no intencionada y que
puede dar lugar a comportamientos excntricos.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

TRASTORNO ANSIOSO (CON CONDUCTA DE EVITACIN) DE LA PERSONALIDAD.
Rasgos:
-

Sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor.

Preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los dems.

Preocupacin por ser rechazado o criticado en sociedad (hipersensibilidad relacional).

Resistencia a entablar relaciones personales si no tiene la seguridad de ser aceptado.

Restricciones del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica.

Evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por
miedo a crtica, reprobacin o rechazo.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

97

PSIQUIATRA
TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (F60.2)
-

Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata.

Actitud persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las normas, reglas y obligaciones

sociales.

Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

Muy baja tolerancia a la frustracin, con bajo umbral para descargas de agresividad, dando lugar
a comportamientos violentos.

Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, especialmente del castigo.

Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones verosmiles del

comportamiento conflictivo.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD (F60.4)
-

Tendencia a la representacin de un papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones.

Facilidad para dejarse influir por los dems. Marcadamente sugestionables.

Afectividad lbil y superficial.

Bsqueda imperiosa de emociones, de ser apreciado por los dems y ser centro de atencin.

Comportamiento y aspecto marcados por un deseo de seducir (conductas seductoras

inapropiadas).

Preocupacin excesiva por el aspecto fsico. Parecer fsicamente atractivo.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

TRASTORNO ANANCSTICO O TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO DE PERSONALIDAD (F. 60.5)
-

Falta de decisin, dudas y preocupaciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad
personal.

Preocupacin excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organizacin, horarios y programacin
del tiempo.

Perfeccionismo, que interfiere con la actividad prctica.

Rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupaciones injustificadas por el rendimiento,

hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales.

Pedantera y convencionalismo con capacidad limitada para expresar emociones.

Rigidez y obstinacin.

Insistencia no razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia a dejar a
los dems hacer por s mismo

Irrupcin no deseada e insistente de pensamientos impulsos.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

98

PSIQUIATRA
En los casos severos la toma de decisiones es tan dificultosa que pueden que no comiencen a hacer nada.
La expresin de emociones est muy controlada y el enfado no se expresa de forma abierta.
Suelen ser ceremoniosos y muy atentos a la presentar sumisin a las personas que respetan (de autoridad) y
firme resistencia a las que no respetan.
Se asocia a trastornos de ansiedad y especialmente a trastornos del humor (depresin).
TR. DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD (F60.7)
-

Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia

vida.

Subordinacin de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisin
excesiva a sus deseos.

Resistencia a hacer peticiones, incluso las ms razonables, a las personas de las que se depende.

Sentimientos de malestar o abandono al encontrase solo, debido a miedos exagerados a ser

capaz de cuidar de s mismo.

Capacidad limitada de tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los dems.

Se deben cumplir netamente al menos cuatro de estos rasgos.

Es un trastorno frecuente en los centros de salud y acuden por diversas patologas mdicas de forma
reiterada.
El trastorno narcisista no se explica porque no parece en la clasificacin de la OMS y adems es muy
controvertido.
Los trastornos mixtos de personalidad son aquellos que cumpliendo el apartado general de trastornos de
personalidad presentan criterios para dos trastornos especficos de personalidad, pero no los suficientes
para diagnosticar ninguno de de ellos.
TRANSFORMACIN DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD, LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL.
-

Alteracin duradera de la personalidad como efecto directo de una enfermedad mdica que
afecta al SNC.

Representa un cambio del patrn previo de personalidad del paciente.

Las enfermedades ms frecuentemente implicadas son:

99

Enfermedad de Huntington

Lupus eritematoso sistmico

Enfermedades infecciosas que afectan al SNC (VIH)

Neoplasias del SNC.

Traumatismo craneoenceflico (T.C.E.)

Epilepsia

Enfermedades cerebrovasculares

Enfermedades endocrinas (Ej. hipotiroidismo, hipo e hiperadrenocorticalismo)

PSIQUIATRA
Provocan tipos (o patrn de rasgos) ausentes anteriormente. As:
-

Tipo lbil (labilidad afectiva)

Tipo desinhibido (descontrol impulsos, indiscreciones o transgresiones sexuales)

Tipo agresivo (rasgo predominante la agresividad incontrolada)

Tipo aptico (rasgo primordial la apata o acusada indiferencia)

Tipo paranoide (predomina la suspicacia o la ideacin paranoide)

Tipo combinado (predominan dos o ms rasgos de los anteriormente citados)

Otros tipos: cuando no es uno de los citados (generalmente en epilepsia)

TRASFORMACIN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD NO ATRIBUIBLE A LESIN O ENFERMEDAD CEREBRAL.

A. Transformacin persistente de la personalidad tras una experiencia catastrfica.
Modificacin persistente y definida del estilo personal de percibir, relacionarse y pensar acerca del mundo y
uno mismo tras haber padecido un acontecimiento excepcionalmente traumtico con o sin trastorno de
estrs postraumtico.
RECORDAR
-

Si la experiencia es directa a una situacin catastrfica, sin que sea necesario un vulnerabilidad
especial, puede existir una profunda afectacin de la personalidad

Si tras una experiencia devastadora el sujeto de forma persistente (2 aos) presenta cambios
significativos en sus rasgos de personalidad, habiendo o no padecido un t. de estrs
postraumtico nos encontramos ante: F62.0 TRANSFORMACIN PERSISTENTE DE LA
PERSONALIDAD TRAS EXPERIENCIA CATASTRFICA.

La transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica, a diferencia del trastorno de

estrs postraumtico, no son sntomas sino la aparicin y persistencia de nuevos rasgos de personalidad del
tipo:
-

Sentimientos permanentes de estar al lmite ( no poder soportar ms)

Vivencia persistente de estar amenazado.

Constantemente.

Desconfianza u hostilidad hacia el mundo.

Vivencia de extraeza de s mismo y rechazo contacto social.

B. Transformacin persistente de la personalidad tras un trastorno psiquitrico.

Modificacin persistente y definida del estilo personal de percibir, relacionarse y pensar acerca del mundo y
uno mismo tras haber padecido un neto trastorno psiquitrico. Para hacer el diagnstico es necesario:
-

Los sntomas ms relevantes del trastorno psiquitrico han desaparecido.

Los nuevos rasgos de personalidad persistentes como mnimo desde hace dos aos.

Los nuevos rasgos, nunca presentes anteriormente son:

-

100

Excesiva dependencia de terceras personas.

PSIQUIATRA
-

Pasividad, no tomar decisiones por s mismo en asuntos importantes.

Retraimiento y aislamiento social.

Sentimientos de haber cambiado como consecuencia de la enfermedad.

Neta reduccin de inters, incluso para actividades anteriormente placenteras.

Quejas muy reiteradas o constantes de estar enfermo (demanda de asistencia).

Humor disfrico (cambiante con tendencia a la irritabilidad) y tendencia a la labilidad (poca

consistencia y cambio) afectiva.

Los trastornos psiquitricos implicados con ms frecuencia:

101

Esquizofrenia

Depresin mayor recurrente muy severa

Severos trastornos de crisis de angustia recurrente con agorafobia.

PSIQUIATRA
TEMA 19: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL O PARAFILIAS:
DEFINICIN:
Repetidas e intensas fantasas sexuales excitatorias, de impulsos o de comportamientos que engloban:

Objetos no humanos.

Humillacin o sufrimiento de uno mismo o la pareja.

Nios u otras personas que no consienten (en contra de su voluntad o por incapacidad cognoscitiva).

PREVALENCIA:
Desconocida, pero si se relaciona con el mercado comercial de pornografa puede ser muy elevada.
La mitad de los sujetos en los que se diagnostica una parafilia estn casados.
Las ms frecuentes:

Pedofilia

Voyeurismo

Exhibicionismo

El sadomasoquismo se da mucho ms en hombres que en mujeres con una proporcin de 20/1. Las otras
parafilias tambin son ms frecuentes en hombres, pero quizs est infradiagnosticada en mujeres.
CLASIFICACIN:
1. Fetichismo

3. Exhibicionismo

6. Paidofilia (pederastia)

2. Transvestismo
fetichista

4. Voyeurismo

7. Sadomasoquismo

5. Froteurismo

8.

Por sus caractersticas y consecuencias las dos ms relevantes son: la pedofilia o pederastia y el
sadomasoquismo sexual.
SADOMASOQUISMO SEXUAL:
1. MASOQUISMO SEXUAL:
TIPOS:
1. Las fantasas antes o durante las relaciones sexuales (slo evocadas)
2. Llevas a cabo las fantasas:
a. Se violados
b. Estar atados
c. Obligados a servir a los dems
d. No poder escapar (atados, encerrados)
e. Autolesionarse
f.

Sumisin fsica o sensorial (vendarse los ojos)

g. Latigazos, apaleamientos, pinchazos, descargas elctricas

h. Humillaciones (ladrar, se orinado o defecado)

102

PSIQUIATRA
Estas fantasas pueden ser como un juego, as hacer como si fuese una violacin tiene la finalidad de alcanzar
la excitacin suficiente y previa al acto aunque ste se desencadene de forma normal.
Hay personas que slo pueden alcanzar la excitacin si estn atadas, si no pueden escapar, si se autolesionan
o pedir que se les lesione, o ante una sumisin fsica importante como vendarse los ojos.
PELIGRO Y CONSECUENCIAS MDICAS:
Muchas formas son peligrosas, pero la ms peligrosa es:
La HIPOXIFILIA: excitacin sexual mediante la privacin de oxgeno a travs de bolsas, mscaras, productos
qumicos hay 2 muertes por milln cada ao.
En el varn pueden llegar a una ereccin fisiolgica por deprivacin brusca de oxgeno (a los ahorcados les
pasa).
2. SADISMO SEXUAL:

Conseguir la excitacin sexual mediante el sufrimiento fsico o la humillacin o vejacin psicolgica

de la pareja.

Buscar el aterrorizar y controlar a la pareja.

La gravedad de los actos de sadismo sexual aumenta con la edad y como consecuencia pueden
causar graves lesiones o la muerte.

Es de declaracin mdica y judicial obligatoria.

En este caso a la pareja = vctima, incluso en el caso que la pareja tenga un masoquismo sexual.
Puede aparecer el sndrome de Estocolmo despus de una relacin sdica, se produce una atraccin de la
vctima hacia el sujeto que la somete.
PEDOFILIA:

Actividad sexual con nios prepberes, generalmente de 13 o menos aos.

Para diagnosticar el sujeto, debe tener al menos 16 aos o mayor. Entre los nios de 16 a 17 aos para
que esto sea as, la diferencia de edad debe de ser por lo menos de 5 aos, siendo el nio objeto de la
actividad sexual menor.

Es muy peligroso cuando se asocia a sadismo sexual, llegando a producir graves lesiones o provocar la
muerte lenta, humillante, dolorosa, esto se incrementa al grabarla con fines comerciales o para s
mismo.

Toda actividad sexual con menores es mdicamente de declaracin judicial obligatoria.

Tener en cuenta:
Si los actos son en el medio familiar o conocidos ntimos un alto porcentaje tiende a ocultarse.
Las consecuencias posteriores en el nio por abusos y actividad sexual son cada vez mejor conocidas
y son factor de riesgo para muchos trastornos.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL:
(no confundir con orientacin sexual que en s misma no se considera trastorno)

103

PSIQUIATRA
TIPOS:
Transexualismo o identidad transexual
Transvestismo no fetichista
Trastorno de la identidad sexual en la infancia (psiquiatra infantil)
TRASVESTISMO NO FETICHISTA:
Es un trastorno no transexual de la identidad sexual.
No se desea un cambio permanente de sexo.
No se someten a ttos hormonales y se oponen al cambio quirrgico.
En lo esencial: experiencia transitoria de pertenecer al otro sexo mediante el uso de ropas, sin que
suponga esto una excitacin sexual (transvestismo fetichista).
CRITERIOS DIANSTICOS:
a. Identificacin persistente y acusada con el otro sexo (no por motivos de ventajas culturales)
En adolescentes y adultos deseo firme de:

Pertenecer al otro sexo.

Ser considerado como del otro sexo.

Vivir o ser tratado como del otro sexo.

Conviccin de experimentar las reacciones y sensaciones tpicas del otro sexo.

b. Malestar persistente con el propio sexo o sentimientos de inadecuacin personal con el papel de su sexo
biolgico.
En adolescentes y adultos: intentos por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias:

Ropas y movimientos tpicos del otro sexo

Adoptar papel social del otro sexo

Ttos hormonales y/o demanda tto quirrgico

c. Que no padezca una enfermedad fsica intersexual, por ejemplo:

Sndrome de insensibilidad a andrgenos.

Hiperplasia suprarrenal congnita.

Pueden dar apariencia de transvestismo.

d. Persistente malestar clnico significativo o deterioro social en reas importantes de la actividad
(interpersonal, pareja, laboral).
PREVALENCIA:
1 de cada 30.000 varones y 1 de cada 100.000 mujeres desearan tto quirrgico.
TRASTORNOS ASOCIADOS:

Ruptura con los padres y/o hermanos.

104

PSIQUIATRA

Promiscuidad y/o prostitucin (riesgo de VIH)

Aislamiento social.

Uso de sustancias (alcohol y drogas).

Significativo mayor riesgo de suicidio.

Muchas veces se van des sus casa y/o a otras ciudades, buscan la promiscuidad o actividad con conducta d
riesgo ETS. Viven en aislamiento social o se unen a grupos muy ruidosos con gran consumo de drogas y
alcohol, riesgo de suicidio.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS:
Actos repetidos que renen estas tres caractersticas:
1. Son impulsos de accin que no pueden ser controlados.
2. No tienen una motivacin racional clara.
3. Generalmente daan (corto o largo plazo) los intereses del enfermo y de los dems. A veces con
consecuencias dramticas.
Conforman un conjunto de trastornos de muy probable etiologa diversa, pero que tienen en comn una
descripcin bsica parecida (el no control de impulsos).
En la mayor parte de ellos aparece:

Sensacin de tensin (que puede ser muy intensa) o activacin interior antes de cometer el acto
impulsivo

En el momento de llevar a cabo el acto impulsivo siente liberacin, gratificacin, sensacin de placer,
evasin de conflictos personales.

Tres el acto puede existir o no arrepentimiento, autorreproches, culpa.

(*) DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Dificultad o prdida de control de impulsos como sntoma de:
1. Lesin o tumor cerebral, primordialmente en el polo anterior.
2. Las demencias, primordialmente frontales.
3. Los episodios manacos (T. bipolar).
4. Epilepsia del lbulo temporal (actualmente menos implicada que antes).
5. Trastorno antisocial de la personalidad.
6. Retraso mental (con desinhibicin, descontrol).
7. TOC (especialmente la tricotilomana).
8. Resultado de una ideacin delirante en la esquizofrenia (especialmente en piromana, cleptomana)
pero es raro.
9. Transformacin persistente de la personalidad debida a enfermedad mdica. Tipo desinhibido y
agresivo (ver tema 18).

105

PSIQUIATRA
10. Trastorno del humor (depresin) especialmente en cleptomana. No confundir con episodios de
compras excesivas y sin sentido (T. manaco) o compras para evasin (T. depresivo en mujeres).
11. Uso de sustancias (incluido alcohol) que provoquen prdida de control por afectacin de la
conciencia.
CLASIFICACIN:

Ludopata.

Cleptomana

Piromana.

Tricotilomana.

Trastorno explosivo intermitente

(incluido en la CIE-10 en otros
trastornos de los hbitos y del
control de impulsos).

LUDOPATA:
Jugar apostando de un modo constante, reiterado y sin control. Mientras ms pierde, juega ms.
Persiste o aumenta a pesar de sus consecuencias sociales:

Prdida fortuna personal (recurrir a crditos para ocultarla).

Deterioro o ruptura de la familia como consecuencia del trastorno.

Situaciones personales crticas (prdida de empleo, embargos).

PREVALENCIA:
1-3 % de la poblacin adulta.
Un tercio son mujeres (comienzo ms tardo).
Slo un 4% de mujeres estn en las asociaciones de jugadores annimos. Las mujeres no suelen buscar
ayuda, peor diagnstico.
SE ASOCIA A:
1. Enfermedades mdicas asociadas al estrs (hipertensin, lcera gastroduodenal, migraa).
2. Trastornos del humor (ms en mujeres)
3. Intentos de suicidios.
D/D Ver (*) pero especialmente con personalidad antisocial y T. manaco.
CLEPTOMANA:

Impulso incontrolable (con tensin creciente antes del acto) a robar cualquier objeto (sin que sea
necesario o de valor).

La conciencia se focaliza en el objeto y as, no toma las mnimas medidas adecuadas para no ser
vistos.

Existe una gratificacin y liberacin de la tensin en la sustraccin.

El robo es siempre solitario (no acompaantes ni cmplices).

106

PSIQUIATRA
PREVALENCIA:
Difcil de saber pero es poco frecuente. Menos de un 5% de hurtos en un ao en U.S.
Debe distinguirse de un robo ordinario o sustraccin de objetos por su utilidad o valor econmico. Las
pequeas sustracciones son muy frecuentes, pero no es cleptomana (puede simularse para evitar juicios).
D/D con las de generalidades de los del control de impulsos (*). Ms frecuentes:
1. Episodio manaco

3. T. disocial

2. Demencia frontal

4. Hurto en el T. depresivo

PIROMANA:
La piromana como trastorno completo es rara, sin embargo:
Durante la infancia y la adolescencia la provocacin intencionada de un fuego es un problema muy
importante (ms del 40% de los arrestados por incendio son menores de 18 aos) pero se asocia con:
1. Trastorno disocial.

3. T. adaptativos (tipo disocial)

2. T. dficit de atencin con hiperactividad.

4. Dficit cognitivos.

La piromana en sentido estricto es:

Debe cumplir estos 6 apartados:
1. Mltiples episodios de provocacin (o intento de provocacin) de incendios de forma
deliberada e intencionada.
2. Experimentar tensin o activacin emocional antes de provocar el incendio.
3. Curiosidad, inters, agitacin o fascinacin (coches de bomberos, lucha contraincendios,
llamar a los bomberos).
4. Experimentar la gratificacin o sentimientos e liberacin cuando enciende el fuego,
presencia sus efectos (a veces devastadores) o participan en sus consecuencias (ayudar,
bomberos voluntarios).
5. no se provoca por motivos econmicos, venganza o clera o ante una idea delirante.
6. No est relacionado con un deterioro (demencia, retardo mental, o intoxicacin por
sustancia) ni con un descontrol puntual (T. manaco) o un T. antisocial o disocial.
PREVALENCIA:
No se sabe. Parece muy escasa.
CURSO:
No hay datos suficientes. Ni la relacin entre los actos de fuego en nios y adolescentes con los del adulto.
ATENCIN: adems del D/D (ver criterios 5 y 6 anteriores) y los generales, hay que considerar:

107

Puede ser un medio para llamar atencin y consideracin (descubrir un incendio

autoprovocado).

Existe un tipo de utilizacin del fuego como comunicacin o deseo de cambio, es el fuego
comunicativo, pero no cumple criterios de piromana.

PSIQUIATRA
TRICOTILOMANA:
Arrancamiento del propio pelo que da lugar a una prdida perceptible de pelo.
Sensacin de tensin creciente antes del arrancamiento o cuando se intenta resistir la prctica del
comportamiento.
Bienestar, gratificacin o liberacin en el comportamiento.
No confundir con retroceso o jugar con el pelo en los estados de ansiedad o relajacin (no hay
arrancamiento).
PREVALENCIA:
No hay datos precisos. En la poblacin escolar un 1-2% tienen historia anterior o actual de tricotilomana.
EDAD INICIO Y CURSO:
Normalmente antes de la etapa adulta. Suele ser entre 5-8 o a los 13 aos.
Curso transitorio (muy frecuente en la infancia). Fluctuante durante semanas o meses. A veces curso crnico
durante dcadas.
TRASTORNOS ASOCIADOS:
Adems de la alopecia, si se acompaa de tricofagia (ingestin de ovillo de pelo): da nuseas, vmitos,
anemia, dolor abdominal
D/D:
1. Respuesta idea delirante o alucinacin.
2. Trastorno obsesivo-compulsivo donde existen reglas o respuestas a una idea obsesiva.
3. En general ver D/D de los trastornos de control de impulsos (pero es muy raro por fuera de TOC y
quiz la esquizofrenia).
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE:
Episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos y como consecuencia:

Actos de violencia o destruccin desproporcionados con cualquier provocacin o estrs

psicosocial.

Suelen ser descritos como raptos o ataques con una gran sensacin de tensin que se
libera con el acto agresivo. Puede existir posterior arrepentimiento, avergonzamiento o
consternacin.

D/D:
Ver D/D generales para T. control de impulsos (*), pero especialmente con:
1. Cambios de personalidad debido a enfermedad mdica o lesin (TCE).
2. Trastorno antisocial de la personalidad.
3. T. de personalidad lmite o de inestabilidad.
4. T. por dficit de atencin con hiperactividad.

108

PSIQUIATRA
5. Episodio manaco o T. psictico.
6. TCE o demencia.
7. Efecto de drogas o medicamentos.
Este trastorno es raro y probablemente tenga una base biolgica no conocida.
Pueden existir hallazgos poco especficos EEG (enlentecimiento) y suelen existir alteraciones evaluacin
neurolgica inespecficos (o menores) y en la neuropsicolgica. Historia a veces de anomalas del desarrollo.
Aunque tiene relacin con algunas formas de epilepsia no puede establecerse completamente el
diagnstico.
El tto farmacolgico ms efectivo son los anticomiciales. A veces es necesario asociar a antipsicticos
(olanzapina, quetiapina).

109

PSIQUIATRA
TEMA 20: TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (Profesor Guerrero)
DEFINICIN:
Son aquellos trastornos mentales que tienen una base de origen en una lesin del SNS y/o una enfermedad
mdica (otra que psiquitrica) que originan una disfuncin:
a. Primaria: Lesiones o enfermedades que afectan al cerebro de un modo directo y selectivo.
b. Secundaria: Enfermedades sistmicas que afectan a diversos rganos, entre ellos el cerebro.
SE EXCLUYEN:
Los trastornos cerebrales originados (secundarios a ) consumo de alcohol o drogas
- Para hacerlos ms homogneos desde un punto de vista clnico
- Para constituir grupos puros para investigacin
ADVERTENCIA AL TRMINO ORGNICO:
EL TRMINO ORGNICO AQU UTILIZADO NO IMPLICA QUE LOS DEMS TRASTORNOS MENTALES NO
TENGAN O PUEDAN TENER UNA BASE BIOLGICA
POR ESTO: En otras clasificaciones o escuelas se denominan trastornos mentales debidos a enfermedad
mdica para evitar confusin.
EL TRMINO SINTOMTICO: Por seguir una larga tradicin se utiliza para aquellos trastornos mentales
secundarios a una enfermedad sistmica extracerebral (antes psicosis sintomticas)
CONSIDERACIONES GENERALE BSICAS:
1. Muchas disfunciones cerebrales primarias o secundarias se expresan primero por sntomas
psicopatolgicos. No son los sntomas de la enfermedad mdica, sino psicopatolgicos.
2. Los sntomas psicopatolgicos a veces son muy parecidos (homnimos) a los que aparecen en trastornos
mentales primarios
3. A veces, en un trastorno mental o del comportamiento aparecen sntomas nuevos que se explican mejor
por la presencia de otra enfermedad mdica concomiante o concurrente, pero no siempre es fcil la
distincin.
4. Mdicamente la distincin es fundamental. Puede ser dramtico confundir los sntomas y diagnosticar una
depresin primaria, por ejemplo: en tumor cerebral o enfermedad de creutzfeldt Jacob, en un 20- 30 % de
los casos esto ocurre. Confundir un trastorno amnsico con un sndrome paraneoplsico, que a veces debuta
con enfermedad psiquitrica. La enf. De CJ debutaba muchas veces con un sndrome depresivo. En EE.UU.
estaban siendo tratados en centros psiquitricos porque no haban encontrado el diagnstico.
5. Es ilusorio pensar que las nuevas tcnicas de neuroimagen: identifican siempre de inicio la enfermedad y
pueden aplicarse de modo generalizado y de forma inmediata. Posteriormente aparecern signos pero la
RMN no expresa sntomas iniciales.
GRUPOS PRINCIPALES EN LOS T. MENTALES ORGNICOS
A. LOS SNDROMES DONDE SUS RASGOS ESENCIALES SON LA AFECTACIN DE LAS FUNCIONES
COGNOSCITIVAS SUPERIORES:

110

PSIQUIATRA
- LA MEMORIA
- LA CAPACIDAD COGNITIVA
- LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE
- ALTERACIN DE LA ATENCIN
- ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
B LOS SNDROMES CUYAS CARACTERISTICAS BSICAS SON LAS ALTERACIONES EN:
- LA PERCEPCIN ( ALUCINACIONES )
- CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO ( IDEAS DELIRANTES)
- DEL HUMOR O LAS EMOCIONES (DEPRESIN EUFORIA, ANSIEDAD)
C AQUELLOS QUE EN AUSENCIA DE ALTERACIN CONCIENCIA, AFECTAN A A o B:
- DE FORMA PERSISTENTE O RECURRENTE AL HUMOR (DEPRESIN, CLERA, EUFORIA....) Pueden
confundirse con un episodio maniaco- depresivo
- PERSISTENTE: A LOS RASGOS GENERALES DE LA PERSONALIDAD CON UNA TRANSFORMACIN
ES POR ESTO IMPORTANTE:
1. EL ANLISIS SEMIOLGICO PRECISO Y LA EVALUACIN DEL CONTEXTO GENERAL DEL ENFERMO
2 FORMA DE APARICIN, ANTECEDENTES PREVIOS, NIVEL DE CONCIENCIA....
2. ESTABLECER SNTOMAS DIANA Y GRUPOS PRINCIPALES QUE APARECEN EN LOS TRASTORNOS
MENTALES DEBIDOS A LESIN DEL SNC O ENFERMEDAD MDICA ESTRUCTURAL O METABLICA
(SINTOMTICA)
T.M.O.: CLASIFICACIN (I)
* Segn criterios evolutivos:
- Agudos y crnicos.
- Reversibles e irreversibles.
* Segn localizacin de la disfuncin:
- Primarios: afectacin directa y selectiva del cerebro.
- Secundarios: enfermedades sistmicas o de otros rganos afectan secundariamente el cerebro.
T.M.O.: CLASIFICACIN (II)
* Por enfermedades somticas especficas:
- Cuadros infecciosos.
- Cuadros endocrinos.
- Cuadros metablicos.
- Cuadros carenciales

111

PSIQUIATRA
* Por consumo de sustancias: (para investigacin se excluyen)
- Drogas legales y no legales.
- Txicos industriales.
- Medicamentos no toxicoflicos
* Por traumatismos crneo-enceflicos.
* Por tumores cerebrales.
* Por epilepsia.
* Por procesos que cursan con degeneracin neuronal progresiva y crnica.
T.M.O.: CLASIFICACIN (III)
* Trastornos Mentales Orgnicos Agudos:
- Forma de comienzo brusca.
- Lesiones funcionales (hipoxia, edema, inflamacin,).
- Sndromes de predileccin: delirium y cuadros endomrficos.
- Evolucin aguda hacia la curacin. Cuadros reversibles con restitucin de las funciones o pequeo residuo.
* Trastornos Mentales Orgnicos Crnicos:
- Forma de comienzo lenta e insidiosa.
- Lesiones estructurales (degeneracin y destruccin neuronal).
- Sndromes de predileccin: sndrome demencial y trastornos de la personalidad y del comportamiento.
- Evolucin hacia la cronicidad. Cuadros irreversibles que siempre dejan secuelas.
T.M.O.: DIAGNSTICO
* Encontrar el sndrome psicopatolgico propio de estos trastornos (sndrome demencial, delirium,)
Encontrar rpidamente la enfermedad mdica que lo est provocando.
* Demostrar la existencia de una enfermedad somtica en relacin directa con la aparicin de la
sintomatologa psquica.
* Demostrar los criterios diagnsticos especficos de cada sndrome en particular. No basta con demostrar el
TMO sino el sndrome que nos indica la evolucin del paciente.
T.M.O.: TERAPUTICA
* Tratamiento etiolgico del cuadro somtico de base:
- Antibiticos.
- Anticoagulantes.
- Vitaminas.
- Ciruga

112

PSIQUIATRA
* Tratamiento sintomtico:
- Frmacos no psiquitricos: antitrmicos, antiinflamatorios
- Psicofrmacos: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos (En las secuelas no en el momento agudo del
cuadro)
NO UTILIZAR FRMACOS CON ACCIN ANTICOLINRGICA SI HAY ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
(amitriptilina...) Aumentan la alteracin de conciencia si la hay.
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS: INTRODUCCIN
Posibilidades de la concomitancia clnica de manifestaciones somticas y manifestaciones psquicas:
* Coincidencia por el azar.
* Sntomas psquicos como reaccin psicolgica frente a enfermedad somtica.
* Enfermedad somtica como desencadenante de patologa psquica.
* Existencia de enfermedad psicosomtica.
* La enfermedad psquica es una manifestacin ms de la enfermedad somtica = Trastorno Mental
Orgnico.
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS CONCEPTO
Situacin clnica en la que existe relacin etiolgica entre la enfermedad somtica y el cuadro psquico
concomitante.
La sintomatologa psiquitrica desaparece cuando se trata eficazmente el proceso somtico de base.
Los Trastornos Mentales Orgnicos agrupan a una serie de trastornos mentales que tienen en comn una
etiologa demostrable de entrada o a posteriori (enfermedad cerebral, lesin cerebral o cualquiera otra
afeccin que cause disfuncin cerebral).
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS SNDROMES CLNICOS
Sndrome demencial.
* Sndrome amnsico orgnico.
Delirium.
* Otros Trastornos Mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica:
Alucinosis orgnica, Trast. catatnico orgnico, Trast. Delirante orgnico, Trast. afectivo orgnico, Trast. de
ansiedad orgnico, Trast. disociativo orgnico, Trast. de labilidad emocional orgnico Trast. cognoscitivo
leve.
* Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral:
Trast. orgnico de la personalidad, Sndromepost-encefaltico, sndrome post-conmocional.
T.M.O.: SNDROME DEMENCIAL (I) CONCEPTO
* Debido a enfermedad cerebral primaria o secundaria, generalmente crnica y progresiva, con dficit de
mltiples funciones superiores y en el marco de una conciencia lcida.

113

PSIQUIATRA
* Se acompaa de deterioro emocional, del comportamiento social y la motivacin (muchas veces tiene
relacin con la depresin, tiene sntomas parecidos), repercutiendo todo ello en la actividad cotidiana (aseo,
alimentacin,). AUTOCUIDADOS
* Las manifestaciones psicopatolgicas deben estar presentes, al menos, 6 meses.
T.M.O.: SNDROME DEMENCIAL (II) PSICOPATOLOGA
* Memoria: amnesia de fijacin, amnesia de conservacin, lagunas mnsticas y confabulaciones.
* Orientacin: desorientacin temporal, espacial y con respecto a personas, secundaria al fallo de memoria.
Muchas veces comienzan con este sntoma, es muy evocador de que el sujeto est comenzando a tener
demencia.
* Atencin: imposibilidad de mantener el foco de atencin, gran fatigabilidad y bajo rendimiento en las
ejecuciones.
* Pensamiento: deterioro de la capacidad de razonamiento y abstraccin, reduccin del flujo de ideas. Los
pensamientos se hacen concretos y pueriles, los juicios se apoyan en lo emocional y la capacidad de
autocrtica disminuye. Incapacidad de adquirir nuevos conocimientos.
* Capacidades simblicas: afasia, apraxia y agnosia. En enfermedad de Alzheimer evolucionada en su forma
clsica: sndrome afaso-apraxo-agnsico.
* Afectividad: labilidad, incontinencia que termina en indiferencia y vaciamiento.
* Mundo instintivo: liberalizacin de impulsos con conductas inadecuadas en la esfera sexual y la
alimentacin. Desinhibicin sexual muy llamativa y grosera.
* Sueo: alteraciones diversas que terminan con la inversin del ciclo sueo-vigilia.
* Comportamiento: importantes trastornos de la conducta. Llama poderosamente la atencin el desinters
por su entorno y la indiferencia ante la gravedad de sus fracasos. Imperturbables ante cualquier situacin,
indiferencia afectiva ante todo.
T.M.O.: SNDROME AMNSICO ORGNICO
* Se conoce tambin como Psicosis o Sndrome de Korsakov.
* Deterioro importante de la memoria para hechos recientes (retrgrada y antergrada), perdindose los
recuerdos en sentido inverso a su aparicin. Se acompaa de confabulaciones y desorientacin temporoespacial. Confabulacin: rellena lagunas con cosas poco crebles pero que pueden engaar al propio mdico
si concuerda y lo hace bien.
* No existen alteraciones de otras funciones psquicas, salvo leves alteraciones emocionales (apata y falta
de iniciativa).
* Antecedentes previos o presencia objetiva de lesin o enfermedad cerebral (diencfalo y estructuras
temporales mediales).
T.M.O.: DELIRIUM (I) CONCEPTO
* Sndrome cerebral orgnico, sin etiologa especfica (se presenta en el curso de muchas enfermedades
somticas y/o cerebrales).
* Comienzo agudo con fluctuaciones diurnas y de intensidad variable (leve a muy grave).

114

PSIQUIATRA
* Transitorio, reversible (duracin de unas 4 semanas, aunque puede durar hasta 6 meses). Reversible: si
sobrevive, si la enfermedad se da sobre un cerebro intacto o que funcione aparentemente bien
* Se presenta a cualquier edad, pero es ms frecuente a partir de los 60 aos.
* Es muy florido psicopatolgicamente.
T.M.O.: DELIRIUM (II) CUADRO CLNICO
* Conciencia y atencin: obnubilacin y dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atencin.
* Trastorno cognoscitivo global: alucinaciones e ilusiones (visuales), deterioro del pensamiento abstracto,
de la comprensin, de la memoria inmediata y desorientacin.
* Alteraciones psicomotoras: cambio brusco de hipo a hipermotilidad, aumento del tiempo de reaccin y
aumento o disminucin del flujo del habla.
* Ciclo sueo-vigilia: insomnio hasta la prdida total del sueo, inversin de las fases del ciclo, somnolencia
diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, pesadillas o sueos desagradables.
* Trastornos emocionales: tristeza, ansiedad, miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad.
OTROS TRASTORNOS DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN POR ENFERMEDAD SOMTICA (Enfermedad
Mdica otra que psiquitrica) (I) CONCEPTO
* Las manifestaciones clnicas se parecen o son casi idnticas a las de los trastornos considerados no
orgnicos. Tienen caractersticas endomrficas (cuadros endgenos).
* Los criterios para el diagnstico son:
- Evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o enfermedad sistmica de muy diversa ndole.
- Relacin temporal entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del cuadro psicopatolgico.
- Remisin del trastorno mental cuando remite la causa somtica subyacente (SI NO DEJA SECUELAS)
- Ausencia de otra posible etiologa.
T.M.O.: OTROS TRASTORNOS DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN O A ENFERMEDAD SOMTICA
(Enfermedad Mdica otra que psiquitrica) (II) SNDROMES
* Alucinosis orgnica.
- Presencia persistente o recurrente de alucinaciones (visuales o auditivas).
- Estado de conciencia clara.
- Ausencia de deterioro intelectual y de trastorno de memoria.
- Elaboracin delirante secundaria de las alucinaciones.
* Trast. Catatnico orgnico.
- Actividad psicomotora alterada, disminuida (estupor) o aumentada (agitacin), acompaada de otros snt.
Catatnicos: posturas antieconmicas o forzadas, estereotipias, negativismo activo, flexibilidad crea....
- Alternancia entre ambos polos de la motilidad (inhibicin agitacin) de modo rpido e imprevisible.

115

PSIQUIATRA
* Trast. Delirante orgnico.
- Ideas delirantes persistentes o recurrentes de diverso contenido.
- Pueden acompaarse de alucinaciones.
- La memoria y la conciencia nunca se afectan.
* Trast. Afectivo orgnico.
- Estado de nimo triste en el que predomina la disminucin de la vitalidad y la actividad.
- Es preciso encontrar la relacin causal directa con un trastorno cerebral o cuadro sintomtico (por ej.
depresin post-infecciosa).
* Trast. De ansiedad orgnico.
- Puede presentarse en forma de ansiedad generalizada, de trastorno de pnico o mixta.
- Es consecuencia de un trastorno orgnico capaz de provocar una disfuncin cerebral (epilepsia temporal,
tireotoxicosis, feocromocitoma,).
* Trast. Disociativo orgnico.
- Toma la forma de cualquier cuadro disociativo.
- Se pone siempre de manifiesto su etiologa orgnica. *
- El trastorno mental remite cuando lo hace el cuadro somtico.
* No siempre de forma inmediata o clara.
* Trast. De labilidad emocional orgnico.
- Incontinencia o labilidad emocional persistente junto a fatigabilidad, diversas sensaciones corporales
desagradables o dolores.
- Atribuible a un factor orgnico (enfermedad cerebrovascular e hipertensin).
Trast. Cognoscitivo leve.
- Disminucin del rendimiento cognitivo con deterioro de la memoria y dificultades en el aprendizaje y la
concentracin.
- Suele acompaar o suceder a infecciones.
F06. OTROS TRASTORNOS DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL
TRASTORNOS MS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS:
- ENCEFALITIS LMBICA (trastorno paraneoplsico frecuente en tumores de clulas pequeas, puede aparecer
primero el cuadro psiquitrico, tambin en timomas, cncer de ovario)
- ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (se diagnostica primero por manifestaciones psiquitricas, por irritabilidad,
clera, intolerancia a la frustracin, conducta antisocial, intentos de suicidio)
- EPILEPSIA
- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
- LESIONES VASCULARES CEREBRALES

116

PSIQUIATRA
- MALFORMACIONES VASCULARES CEREBRALES
- NEOPLASIAS CEREBRALES
- NEOPLASIAS EXTRACRANEALES CON REPERCUSIN EN SNC ( p.ex., Ca. PNCREAS los cuadros de distimia
tenan 15 veces ms cncer de pncreas que la poblacin general.)
- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO y OTRAS ENFERMEDADES DEL COLGENO
-ENFERMEDADES ENDOCRINAS, EN ESPECIAL: HIPOTIROIDISMO, HIPERTIROIDISMO ENFERMEDAD
DE CUSHING)
- ENFERMEDADES TROPICALES Y PARASITARIAS (TRIPANOSOMIASIS)
- EFECTOS DE MEDICAMENTOS (PROPONALOL, L- Y METIL-DOPA, ESTEROIDES, ANTIHIPERTENSIVOS Y
ANTIMALRICOS.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD, LESIN O
DISFUNCIN CEREBRAL
* Engloba tres sndromes o categoras diagnsticas:
- Trastorno orgnico de la personalidad.
- Sndrome post-encefaltico.
- Sndrome post-conmocional.
* Trastorno orgnico de la personalidad:
- Alteracin significativa de las formas habituales del comportamiento premrbido que afectan de modo
particular a la expresin de las emociones, de las necesidades y de los impulsos.
- El diagnstico requiere antecedentes claros de enfermedad cerebral y dos o ms de los siguientes 6
rasgos:
. Capacidad disminuida para mantener una actividad orientada a un fin.
. Alteraciones emocionales (labilidad, simpata superficial) y cambios rpidos hacia la irritabilidad, ira o
agresividad.
. Expresin de necesidades e impulsos sin consideracin a sus consecuencias sociales.
. Trastornos cognoscitivos con suspicacia e ideacin paranoide.
. Alteracin del lenguaje (pegajosidad, viscosidad).
. Alteracin del comportamiento sexual (desinhibicin o disminucin o cambio -sin clara tendencia anteriordel objeto de preferencia sexual). Cambiar la tendencia incluso en personas de edad avanzada, pueden llegar
incluso llegan a abusar sexualmente.
* Sndrome post-encefaltico:
- Comportamientos residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o bacteriana.
- Los sntomas son inespecficos y varan de un individuo a otro:
. Malestar general.

117

PSIQUIATRA
. Apata, irritabilidad.
. Cierto dficit cognitivo (dificultad en el lenguaje, disminucin de la capacidad de juicio).
. Alteracin de los hbitos de sueo e ingesta.
. Cambios en la conducta sexual.
(Lo caracteriza el malestar general, la apata y la irritabilidad y la aparicin de ciertas fobias y miedos como a
estar solo.)
* Sndrome post-conmocional:
- Se presenta tras un traumatismo crneo-enceflico lo suficientemente grave como para producir una
prdida de conciencia.
- Sus sntomas son:
. Cefaleas, mareos y cansancio.
. Irritabilidad. Va apareciendo de forma paulatina y puede convertirse en el ms llamativo
. Dificultad de concentracin y ejecucin de tareas intelectuales.
. Deterioro de la memoria. Fluctuante.
. Insomnio.
. Tolerancia reducida a situaciones de estrs, excitaciones emocionales
y alcohol.
- Puede existir estado de nimo depresivo y ansioso, prdida de autoconfianza y temor a padecer una lesin
cerebral permanente. Importante
APNDICE: (el apndice entra en el examen)
OTROS TRASTORNOS DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN O A ENFERMEDAD SOMTICA (III)
MORIA
Aparicin de una tendencia al chiste insulso o tonto con desinhibicin (que puede llegar al desenfreno),
trastornos de la conducta tipo de la desinhibicin social y a la risa fcil e inadecuada
Generalmente por afectacin del ncleo amigdalino y el asta de Ammon, el hipocampo y el indusium
griseum (hipocampo rudimentario) arriba del cuerpo calloso, afectacin de la corteza insular y lbulo
prefrontal cuando se propaga.
Tpica en Enfermedad de PICK, pero tambin otras demencias frontales y afectacin polo anterior por lesin
(TCE p.ex.) o enfermedad mdica
VISCOSIDAD IDEO-AFECTIVA
Tpico del deterioro epilptico
ADHERENCIA REITERATIVA A UNA IDEA O SENTIMIENTO AL QUE SE LE DA VUELTAS PERSISTENTES Y NO SE
CONSIDERAN OTROS ELEMENTOS RELEVANTES CONTEXTUALES. DIFICULTAD PARA DESPEGARSE DE ESA IDEA
O SENTIMIENTO Y PASAR A OTRO TEMA PESE A LOS ESFUERZOS EXTERIORES ( ENTREVISTA
MDICA p.ex.) PARA QUE LO HAGA.

118

PSIQUIATRA
SNTOMAS DIANA DE TRASTORNOS PSQUICOS DE BASE SOMTICA
1. Trastornos de conciencia

* estados crepusculares
orgnicos
* obnubilacin de conciencia
* onirismo

2. Trastornos perceptivos

* presencia en estados pre o

post-sueo
* alucinaciones visuales
* alucinaciones olfatorias
* alucinaciones gustativas

3. Trastornos de memoria

* amnesias
* paramnesias

4. Trastornos de afectividad

* labilidad
* incontinencia
* irritabilidad
* moria
* viscosidad

5. Trastornos del pensamiento

* pobreza conceptos
* prdida sistema lgico
* dificultad abstraccin
* viscosidad

6. Trastornos comportamentales

* cambios bruscos conducta

* descontrol impulsividad
* "caricaturizacion"

119

PSIQUIATRA
TEMA 21. -TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEBIDOS A LESIN CEREBRAL FOCAL: EPILEPSIA, TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO Y TUMORES CEREBRALES.
Traumatismos craneoenceflicos: sndromes psquicos agudos y tardos.
Tumores cerebrales: sntomas de aparicin hiperprecoz y de aparicin tarda. Clnica segn la localizacin
tumoral.
Epilepsia: trastornos debidos a lesin cerebral y en relacin con la crisis.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
INTRODUCCIN
Los TCE originan, con frecuencia, gran variedad de cuadros mentales.
Los sntomas conductuales asociados a un TCE pueden ser:

Resultado directo de la lesin.

Reaccin psicolgica ante el dficit cerebral orgnico.

Reaccin psicolgica ante la vivencia del traumatismo.

SNDROMES
1. Sndromes agudos:
A. Conmocin.
B. Coma traumtico.
C. Sndrome amnstico.
2. Sndromes crnicos:
A. Sndrome post-conmocional.
B. Neurosis post-traumtica.
C. Trastornos de personalidad post-traumtica.
D. Epilepsia post-traumtica.
E. Psicosis post-traumtica.
F. Demencia post-traumtica.
1. SNDROMES AGUDOS
A. Conmocin
Complejo sintomtico secundario a traumatismo craneal choque del crneo con algo-, caracterizado por
parlisis repentina y temporal del funcionamiento cerebral. Prdida de conciencia que dura menos de
cinco minutos cuando dura ms de 5 minutos NO es una conmocin- con recuperacin espontnea y
completa o parcial con sntomas tardos. Puede haber amnesia de los acontecimientos que precedieron al
traumatismo.
Aparecen sntomas como cefaleas, vrtigos y ansiedad; que suelen desaparecer en seis meses como mximo.

120

PSIQUIATRA
B. Coma traumtico
Prdida de conciencia profunda acompaada de incapacidad para responder al ambiente externo; y cese
de la actividad motora voluntaria.
Si existe cuadro psicopatolgico se presenta en la recuperacin del coma en forma de DELIRIUM.
El DELIRIUM TRAUMTICO dura entre minutos (rfagas) o semanas.
El paciente est consciente pero confuso y desorientado, con tendencia a caer en sopor, y con frecuencia,
inquieto, irritable y resistindose a ser examinado, a tomar la medicacin En fases progresivas, el paciente
est ms cooperador pero sigue confuso y con potencial para conductas impulsivas o violentas (auto o
heteroagresivas) debido a la irritabilidad, hostilidad, pnico actitud paranoide (recelo y desconfianza).
C. Sndrome amnstico (confabulacin mnstica)
Alteracin importante en la memoria para los hechos recientes y desorientacin secundaria al fallo
mnstico.
Generalmente el individuo confabula (inventar recuerdos) con el fin de ocupar las lagunas mnsticas,
conformando el sndrome de Korsakov (tambin puede escribirse Korsakoff) agudo NO se produce por
alcoholismo.
2. SNDROMES CRNICOS
Son ms frecuentes que los SNDROMES AGUDOS.
A. Sndrome post-conmocional
Efecto diferido de un traumatismo craneoenceflico.
En la clnica aparece ansiedad persistente acompaada de cefaleas, irritabilidad, inconstancia, intolerancia
los estmulos (luz y ruido), fatigabilidad, insomnio, menor tolerancia al alcohol, dificultad en la
concentracin y disminucin del inters y la espontaneidad. Una actividad mnima para agravar de forma
grave la ansiedad, la cefalea y los vrtigos (la actividad fsica debe ser gradual).
El pronstico es bueno, y la recuperacin es total a los dos aos aproximadamente si no existe dficit
cerebral. Si no hay una recuperacin antes de los 2 aos, puede cronificarse el cuadro.
B. Neurosis post-traumtica ("neurosis de renta)
Se manifiesta cuando han desaparecido las secuelas orgnicas del traumatismo craneoenceflico, debutando
cuando el paciente est aparentemente preparado para asumir de nuevo su independencia (vida laboral).
Los beneficios derivados de los sntomas (no son sntomas simulados) estn relacionados con obtencin de
atencin, compensacin financiera, evitacin de una situacin laboral difcil o de conflictos interpersonales.
Las formas clnicas son:

Ansiosa: preocupacin, miedo a la muerte y/o lesin cerebral, reaccin excesiva al estrs exageracin de
los sntomas, insomnio

Conversiva (trastornos somatomorfos): parlisis o anestesias, dolores extraos, sordera de un odo o

ceguera

Disociativa: poco frecuente, amnesia

121

PSIQUIATRA

Obsesiva: ideas obsesivas, tics compulsivos, rituales

Es mejor denominarlos trastornos post-traumticos tardos, evitando darles el trmino de neurosis de renta.
C. Trastorno de personalidad post-traumtico -EXAMEN
Cambio de personalidad espectacular. Es un cambio de personalidad con respecto a lo que el sujeto era.
La clnica adopta tres formas:

Irritabilidad, impulsividad, irascibilidad: desarrollan ataques sbitos de ira con gran ansiedad.

Apata, desinters, carencia de iniciativa, labilidad emocional con ira, tristeza y risa en rpida secuencia
alternante; egocentrismo llegando a desarrollar ideas paranoides.

Euforia de forma persistente, irresponsabilidad, descarga impulsos de forma brusca y ofensiva.

Generalmente aparece cuando ha habido afectacin del polo anterior del cerebro.

El tratamiento se basa en el uso de anti-comiciales aunque no existan crisis convulsivas- del tipo
carbamacepina, clonazepam (Rivotril ).
Los antidepresivos y el abuso de sustancias pueden incrementar el cuadro.
D. Epilepsia post-traumtica
Se inician las crisis convulsivas tras un mes o ms tiempo del TCE. stas son crisis focales, con alteraciones
focales en el EEG en ms del 90% de los casos.
El pronstico es bueno, la frecuencia de las crisis es baja y va disminuyendo con el paso del tiempo (cinco o
seis ataques al ao).
En el 75% de los casos se consigue un control absoluto de las crisis con medicacin (ms especfica que en el
caso de los trastornos de personalidad post-traumticos).
E. Psicosis traumtica
Son relativamente raras (5-10%). La psicosis aparece entre 1 y 2 aos despus del traumatismo, y adopta la
forma esquizofreniforme, paranoide o afectiva.
F. Demencia post-traumtica
Son poco frecuentes. Estn asociadas a una lesin en el hemisferio izquierdo; lbulo temporal, parietal y
occipital.
Remedan a las demencias degenerativas, pero su comienzo es ms brusco y su curso ms rpido. Muchos
casos son tratables (farmacolgica o quirrgicamente) al poderse tratar las lesiones que las producen.
TUMORES CEREBRALES
INTRODUCCIN
Los tumores cerebrales condicionan con mucha frecuencia (50- 60%) la aparicin de trastornos psiquitricos,
siendo los basofrontales y temporales los que ms a menudo presentan sintomatologa psiquitrica.
Los sntomas psiquitricos suelen ser los primeros y preceden a las manifestaciones ms obvias de tipo
motor y sensorial.

122

PSIQUIATRA
Los trastornos psiquitricos ocasionados por tumores cerebrales se distribuyen en tres estirpes
sintomatolgicas:

Cuadros de aparicin hiperprecoz.

Cuadros de aparicin tarda.

Cuadros de aparicin precoz.

CUADROS DE APARICIN HIPERPRECOZ

Son relativamente independientes de la localizacin del tumor y de la hipertensin intracraneal.
El cuadro psiquitrico es inespecfico: disminucin de la iniciativa, relativa indiferencia ante el dolor y falta
de sentido de enfermedad en forma de tranquilidad imperturbable (Sndrome de Imperturbabilidad: sujeto
tranquilo, tan tranquilo que llama la atencin). Otra manifestacin clnica es el Sndrome Neurasteniforme
(cansancio crnico, depresin ligera, angustia e irritabilidad), aparece cuando el sujeto inicia cualquier
actividad que requiere un mnimo de atencin intelectual.
CUADROS DE APARICIN TARDA
Los sntomas tienen como agente causal directo a la hipertensin cerebral.
Las alteraciones psquicas que se presentan son:

Obnubilacin de conciencia.

Sueo excesivo (somnolencia, hipersomnia, letargia y narcolepsia).

Sopor y coma.

Trastornos del tipo endomrfico -parecidos a los cuadros psicopatolgicos sin base orgnica conocida.

En funcin del tipo de hipertensin intracraneal encontramos:

Hipertensin intracraneal incipiente: cuadros endormrficos, psicomotores y afectivos.

Hipertensin intracraneal constituida: obnubilacin de conciencia entrando en DELIRIUM y sopor.

Hipertensin intracraneal terminal: las alteraciones psquicas culminan con el coma.

CUADROS DE APARICIN PRECOZ

Son de los de mayor riqueza sintomatologa, dependiendo los sntomas psiquitricos de la localizacin del
tumor, aunque no de forma concluyente de cara al diagnstico.
A. Tumores prefrontales.

D. Tumores occipitales.

B. Tumores del cuerpo calloso.

E. Tumores de la base del cerebro.

C. Tumores temporales.
TUMORES EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN
A. Tumores prefrontales
Aparecen los siguientes rasgos psiquitricos:

Moria. Euforia pueril con chistes insulsos y juegos de palabras, con matiz ertico evidente en las
procacidades sexuales que prodiga. Accesos frecuentes de irritabilidad.

123

PSIQUIATRA

Inercia patolgica. Es el dejarse llevar, el NO aprendizaje, se da un aislamiento/alejamiento de los

dems.

Pseudoparkinsonismo. Indiferencia afectiva, abulia, apata, bradipsiquia, reduccin de la actividad

motora (iniciativa y espontaneidad). Sndrome pseudodepresivo a veces, estos tumores son
diagnosticados como depresin.

Transformacin de la personalidad. Personalidad primitiva con liberacin de fuerzas agresivas y

sexuales, riesgo de actos delictivos y sociales. Importantes problemas mdico-legales.

Sndrome demencial. Suele acompaarse de crisis epilpticas, disartria, temblores y anisocoria. Es una
demencia pseudoparaltica que remeda a una PGP parlisis general progresiva.

Sndrome amnstico. Aparece en los prefrontales bilaterales, aunque es la manifestacin predilecta en

los dienceflicos anteriores. Pueden aparecer sntomas parecidos a los de Korsakov.

Obnubilacin de conciencia. Con frecuencia se asocia con la moria.

Depresin orgnica. Aparece de forma excepcional. Actualmente con el mayor conocimiento de las
demencias fronto-temporales se le otorga un porcentaje ms elevado de posibilidad.

Trastornos psquicos paroxsticos. En ellos predominan las alucinaciones visuales.

B. Tumores del cuerpo calloso

Casi siempre se interpretan como una sintomatologa mixta fronto-callosa. Las alteraciones psquicas
corresponden a la demencia pseudoparaltica y al sndrome amnstico.
C. Tumores temporales
Alteraciones psquicas permanentes:

Atpicas y polimorfas (sndrome depresivo, neurasteniforme, esquizofreniforme, confusional,

demencial).

Se presentan alucinaciones visuales y olfatorias. Las alucinaciones visuales son complejas, bien
organizadas e invaden todo el campo visual (a diferencia de las que se presentan en la afectacin
occipital).

Alteraciones psquicas paroxsticas:

Las crisis epilpticas son el primer sntoma en el 20% de los casos, aunque la incidencia general es del
40%.

Es una crisis uncinada epilepsia parcial compleja o psicomotora con alucinaciones olfato-gustativas y
estado de sueo- con conciencia obnubilada, alucinaciones plurisensoriales (visual, auditiva, olfatoria y
gustativa), precedida de fenmenos del tipo de dj vu y jamais vu.

Son frecuentes las crisis generalizadas y las focales motoras contralaterales.

D. Tumores parietales
Ocasionan alteraciones psquicas con escasa frecuencia, pero cuando se producen encierran una
significacin diagnstica excepcional.

124

PSIQUIATRA
Aparecen trastornos de la auto-somatognosia (conocimiento del propio cuerpo) y de la corporalidad
(vivencia del propio cuerpo). Las ms frecuentes son las dignosias corporales circunscritas y la
despersonalizacin.
En los lbulos parietales las alteraciones deben entenderse de forma dinmica, ya que los lbulos parietales
estn interconexionados (surco intraparietal) y disponen de un sistema de vigilancia comn, de forma que
las lesiones subcorticales que afectan al tlamo, al putamen o la porcin anterior del ncleo arqueado
pueden afectar al funcionamiento de las reas corticales o influir sobre un trastorno previo de los lbulos
parietales. Los fenmenos de negligencia son un ejemplo de ello.
NEGLIGENCIA
Existen muchas formas de esta alteracin donde el paciente de forma no consciente olvida un hemicuerpo
o parte de l. As, encontramos la NEGLIGENCIA UNILATERAL PASIVA (no levanta el brazo izquierdo cuando
se le pide que levante ambos brazos) y la NEGLIGENCIA UNILATERAL ACTIVA (ignorancia de un hemicuerpo al
lavarse, vestirse, afeitarse). No todas las formas de negligencias son debidas exclusivamente a lesiones
parietales derechas, y a veces estn involucradas zonas frontales o subcorticales (talmicas).
DIGNOSIA Vs AFASIA AMNSTICA
Mientras que las ANOSOGNOSIAS (desconocimiento de sus propios dficits, por ejemplo de una hemipleja
izquierda) son tpicas de alteraciones parieto-occipitales del hemisferio NO dominante (derecho en los
diestros), la AFASIA AMNSTICA en sentido estricto est relacionada con alteraciones parieto-occipitales del
hemisferio dominante (izquierdo en los diestros).
Algunos pacientes diestros- con dao en parietal hemisferio derecho pueden presentar dificultades en la
nominacin, pero con menor frecuencia que en las lesiones izquierdas. Estos pacientes suelen producir
parafrasias semnticas por confusin semntica o verbal, y una afasia parecida a la amnstica por dificultad
en la integracin espacial. Por ejemplo, decir silla cuando se le pide decir qu es esto y se le seala una mesa
mismo campo semntico.
E. Tumores occipitales

Los sndromes psiquitricos son inespecficos (confusional, demencial,) y se presentan en el 50% de

los casos.

Aparecen sntomas de fuerte carga localizatoria: alucinaciones visuales de carcter elemental o

fotopsias (llamas, luces, puntos, lneas) en un hemicampo visual.

Ocasionan tambin metamorfopsias (deformacin de la imagen), macropsias, micropsias, errores en las

relaciones espaciales, juicios defectuosos en la profundidad y distancia

F. Tumores de la base del cerebro

Determinan casi siempre trastornos psquicos.
Tienen distintas localizaciones:

Anterior: sndrome amnstico o de Korsakov.

Mesoenceflico: alteraciones de la conciencia (hipersomnia, obnubilacin, delirium, coma).

Tlamo: demencia talmica (instauracin repentina, gran indiferencia afectiva, prdida de actividad
psquica, incapacidad de sostener la atencin y evolucin rpida hacia la muerte).

125

PSIQUIATRA

Troncoenceflico bajo: coma de desarrollo brusco y evolucin rpidamente mortal; el coma es profundo
con arreflexia, atona muscular, fiebre alta, respiracin irregular y bradicardia.

DIAGNSTICO DE LOS TUMORES CEREBRALES

Es difcil cuando los sntomas son slo psiquitricos.

Hay que pensar en un tumor cerebral cuando el comienzo de los sntomas psiquitricos no est
relacionado con factores situacionales y el desarrollo sea progresivo.

Ante la sospecha es obligada una detallada anamnesis neurolgica y una exploracin minuciosa.

Estn indicadas un gran nmero de exploraciones: RX, TAC, RMN, PET, angiografa cerebral,
gammagrafa cerebral, electroencefalograma, biopsia -La gammagrafa y la angiografa cerebral
apenas se usan.

EPILEPSIA
INTRODUCCIN
Los cuadros psiquitricos ms frecuentes son:
A. Distimia epilptica.
B. Demencia epilptica.
C. Personalidad epilptica.
D. Psicosis epilptica.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
A. DISTIMIA EPILPTICA

Son movimientos del nimo bruscos e inmotivados, de corta duracin y, con comienzo y final sbitos.

Las ms frecuentes son: irritable (inquietud y agresividad) y depresiva (tinte hipocondraco). La distimia
alegre es poco frecuente, no as la distimia extsica (bienestar absoluto).

B. DEMENCIA EPILPTICA

Se da en epilpticos de larga duracin. En su gnesis influye el nmero de crisis, los traumatismos

crneoenceflicos secundarios a cadas, la medicacin (barbitricos) y el abandono social.

Se caracteriza por dficit de la capacidad de comprensin y evocacin, gran dificultad para el

pensamiento abstracto y lenguaje concreto y prolijo, viscosidad ideo-afectiva.

C. PERSONALIDAD EPILPTICA

Impulsiva, explosiva, con grandes estallidos ante estmulos mnimos.

Hay una bradipsiquia y una perseverancia. Es una personalidad viscosa, con gran adherencia y escasa
finura.

Estas caractersticas no son especficas de lo epilptico sino, en general de lo orgnico.

Cuando la epilepsia es de comienzo precoz (surge en la adolescencia) impide que se estructure la

personalidad del sujeto.

126

PSIQUIATRA
D. PSICOSIS EPILPTICA

Son psicosis orgnicas.

Son cuadros muy parecidos a estados crepusculares. Hay prdida del contacto con la realidad y se
presenta en sujetos con cuadro epilptico y personalidad epilptica aunque no tiene que darse en
todos los epilpticos.

Se distinguen clnicamente dos ncleos fundamentales:

o Con alteracin de conciencia: obnubilacin, delirios onricos (religiosidad e impulsividad), estados
crepusculares (ictal y postictal).
o Sndromes endomrficos: psicosis afectivas y esquizofreniformes (delirante-alucinatoria) de curso
recortado.

No se recomienda el uso de antipsicticos potentes, pues estos predisponen a las crisis convulsivas.

127

PSIQUIATRA
TEMA 22: ESTUDIO GENERAL DE LAS DEMENCIAS
TRASTORNOS PSIQUTRICOS POR AFECTACIN CEREBRAL DIFUSA: LAS DEMENCIAS
Sndrome adquirido producido por una patologa orgnica que, en un paciente sin alteracin de la
conciencia, ocasiona un deterioro persistente y difuso de varias funciones superiores que provoca una
incapacidad funcional en el mbito social y/o laboral.
El que sea orgnica no implica que no puedan influir otros factores. Las demencias pueden afectar a
cualquiera de las funciones corticales, claro que no a todas al mismo tiempo ni a la misma intensidad, sino
que esto va a variar segn el tipo de demencias.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS DEMENCIAS
* Sndrome: es plurietiolgico y puede estar producido por ms de 100 procesos orgnicos.
* Adquirido: hay un declive desde un nivel preexistente (diferencia con las oligofrenias).
* Conciencia clara: la conciencia alterada excluye el diagnstico, aunque transitoriamente pude ocurrir en
pacientes demenciados. Muy importante a tener en cuenta, que en caso de prdida o alteracin de la
conciencia no se puede hacer el diagnstico de demencia
* Persistente: crnico e irreversible, por lo tanto no autolimitado en el tiempo. En un escaso porcentaje se
acepta la reversibilidad del deterioro (demencias reversibles). La afectacin va a ser persistente y progresiva.
* Difuso: deben afectarse al menos tres reas de la actividad mental (memoria, afectividad,
pensamiento,).
* Severo: debe interferir en el rendimiento cotidiano, social y laboral, haciendo al enfermo progresivamente
dependiente de los dems. Los cuadros comienzan siendo leves y van a ir progresando hasta cuadros muy
severos con grandes incapacidades.
DATOS HISTRICOS
Alzheimer era psiquiatra, aunque haca neuropatologa al igual que todos los psiquiatras de su poca.
Alzheimer trabajaba en el hospital universitario de Munich junto con un grupo de buenos mdicos en un buen
laboratorio. Este laboratorio, pas a ser junto con el de Cajal, el ms importante de neurologa en el mundo.
EPIDEMIOLOGA DE LAS DEMENCIAS
* Patologa de considerable frecuencia en la senectud. La Enfermedad de Alzheimer ser la plaga del siglo
XXI. La prevalencia de las demencias ha aumentado tanto que estamos ante una epidemia de demencias, que
si no se resuelve pronto va a suponer un importante problema social, sanitario y econmico. El Alzheimer
supone el 50%de los casos de demencia. Cualquier recin nacido vivo en occidente tiene 1/3 de posibilidades
de desarrollar Alzheimer en un futuro.
* La prevalencia media es alrededor del 10% de la poblacin anciana. Es edad-dependiente, aumentando las
cifras de prevalencia a medida que estudiamos poblaciones ms ancianas (40% para los sujetos de ms de 90
aos).
* Se ha demostrado de forma concluyente que existen dos factores de riesgo: la edad (la prevalencia se
duplica cada 5.3 aos) y el sexo (1.3 en mujeres frente a 0.77 en varones).

128

PSIQUIATRA
ETIOPATOGENIA (D=demencia)
DTAlzheimer: 1/2 de los casos. Se desconoce la causa del Alzheimer, aunque se sabe algo al respeto:

La Cascada Amiloide : A partir de los 40 aos aproximadamente comienza a depositarse

protena -amiloide.

La Apoptosis: En caso de que el depsito de -amiloide sea masivo se producir apoptosis

neuronal dando lugar a Alzheimer.

D Vascular: 1/4. Los factores de riesgo de D vascular son: HTA, hipercolesterolemia, patologa
cardaca previa...
D Mixta: Es frecuente que en Alzheimer aparezcan componentes vasculares, pero es ms raro que en
D vascular aparezcan componentes de Alzheimer. El trmino mixto tambin se usa para referirse a
demencias con componente cortical y subcortical; puede comenzar con afectacin de un solo
componente, pero normalmente va a acabar afectando a ambos.
D Secundarias: Es muy importante detectarlas ya que son reversibles. Al eliminar la causa desaparece
la demencia. Las ms frecuentes son:
-Infecciones que afecten al SNC (como sfilis o VIH)
-Hipotiroidismo
-Dficit de Vitamina B12 (malnutricin o malabsocin)
DIAGNSTICO DE LAS DEMENCIAS
* Trabajo eminentemente clnico, an no existen marcadores biolgicos. SIEMPRE CLNICO!! (El profesor
mencion que existen nuevos criterios que implican pruebas de laboratorio, pero que como an no se usan no
hay que conocerlos).
* Debe pasar por tres fases:
- Confirmar o no si se trata de una demencia, es decir, llegar al Diagnstico Clnico del Sndrome
demencial. Si no hay afectacin de la vida cotidiana no es Alzheimer, sino un trastorno cognitivo leve. Un alto
porcentaje de los trastornos cognitivos leves evolucionarn a Alzheimer.
- Hacer el Diagnstico Diferencial del Sndrome demencial frente a otros procesos que pueden mimetizar
una demencia sin serlo.
- Hacer el Diagnstico Etiolgico del Sndrome demencial que nos permitir separar aquellas demencias
que son tratables (reversibles, algunas de ellas) de las que no responden a ningn plan teraputico.
DIAGNSTICO CLNICO DEL SNDROME DEMENCIAL
* Detallada anamnesis y cuidada exploracin psicopatolgica: Sirve para evaluar todas las funciones
corticales superiores, ya que pueden estar afectadas cualquiera de ellas.
- Memoria: amnesia de fijacin, posteriormente afectacin de la memoria a largo plazo (Ley de Ribot).
Confabulaciones para rellena lagunas mnsticas. Las alteraciones de la memoria son un dato muy
orientativo, puediendo tener una intensidad variable.
- Orientacin: desorientacin en espacio, tiempo y posteriormente con respecto a personas.

129

PSIQUIATRA
- Atencin: imposibilidad de mantener el foco de atencin, gran fatigabilidad y bajo rendimientos en las
ejecuciones.
- Lenguaje y escritura: el lenguaje se hace perseverante, viscoso y pobre y la escritura ininteligible.
- Cognicin: prdida de la capacidad simblica (afasia, apraxia y agnosia), alteracin profunda del juicio y
raciocinio, fracaso en la solucin de problemas matemticos sencillos e incapacidad para adquirir nuevos
conocimientos. Pueden aparecer cambios de personalidad en que personas de 80 aos no van a ser de
naturalez psicolgica.
- Mundo instintivo: liberalizacin de los impulsos con conductas inadecuadas en la esfera sexual y de
alimentacin (comer vorazmente).
- Sueo: diversas alteraciones hasta que el ciclo sueo-vigilia se invierte.
- Afectividad: aplanamiento con indiferencia y apata hasta llegar al vaciamiento.
- Comportamiento: desinters por su entorno e indiferencia ante la gravedad de sus fracasos (consecuencia
de su estado afectivo).

Sntomas
Negativos
???

SCPD

(Sntomas conductuales y psicolgicos de la consciencia)

Sd. Psictico

Sd.Conductual
Sd. Afectivo

(El profesor destaco la importancia de los SCPC y dijo que eran muy importante saberselo bien)
Como muestra la imagen anterior, los sntomas conductuales y psicolgicos de la cociencia son
fundamentalmente tres:
-Sd.Psictico: alteracin del pensamiento, sensopercepcinTodo esto afecta mucho al entorno
familiar y/o residencial.
-Sd.Afectivo: puede aparecer en estadios leves.
-Sd.Conductual: puede aparecer en estadon moderados.

130

PSIQUIATRA
Esto es orientativo, ya que la enfermedad puede debutar con cualquiera de ellos o pueden aparecer en
cualquier momento de la evolucin. Existen tambin unos sntomas negativos, que son: apata, aislamiento
y retraimiento emocional.

Solapamiento de los sntomas

ALUCINACIONES
DELIRIOS
FALSAS
IDENTIFICACIONES

AGITACIN
AGRESIVIDAD
INSOMNIO

ANSIEDAD
DEPRESIN

APATA
AISLAMIENTO
RETRAIMIENTO EMOCIONAL

Como se puede observar en la imagen anterior, es muy frecuente que los sntomas se solapen. Tener en
cuenta que los sntomas depresivos tienen hasta un 80% de prevalencia.
*Escalas y cuaestionarios:
Son de ayuda al diagnstico, pero nunca sustitutivas de la historia clnica. Las hay de dos tipos: inespecficas
(funciones cognitivas) y especficas (demencia).
Inespecficas:
- Cortas y de despistaje: Mini Examen Cognoscitivo (Lobo et al.) y Mini Mental Examination
(Folstein).
- Intermedias: CAMGOC (Subescala cognitiva de la entrevista CAMDEX).
- Extensas: Test Barcelona (Aguilar et al.).
Especficas:
- SIDAM (Zaudig, Morigo et al.).

Se utilizan es estudios, peritaciones o casos especficos en los

- CAMDEX (Roth et al.).

que se quiera profundizar mucho.

- Escala de Blessed.
El ms importante de todos es el mini mental, ya que es uno de los tres cuestionarios ms usados a nivel
mundial. El mini mental evala sobre 30 puntos, y <24 implica que pueda haber un trastorno cognitivo.
Tener en cuenta que screening no significa diagnstico, ya que esas pruebas dependen de las capacidades y
formacin de casa persona.

131

PSIQUIATRA
GRADO DE SEVERIDAD DEL SNDROME DEMENCIAL
* Demencia leve:
Trastornos de memoria a corto plazo, pueden aparecer afasia y apraxia.
Tendencia a la depresin, labilidad afectiva y en ocasiones irritabilidad.
* Demencia moderada:
Cuadro instaurado. Amnesia global con desorientacin. Grandes defectos afsicos y aprxicos. Muy
afectados lenguaje, lectura, escritura y clculo.
Tendencia al retraimiento afectivo con indiferencia. Pueden aparecer sndromes paranoides
(alucinaciones y delirios).
* Demencia grave:
Imposible la comunicacin con el paciente. Deterioro amplio y global. Incontinencias dobles y trastornos
de la deglucin. Reflejos arcaicos. En el ltimo periodo entran en vida vegetativa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME DEMENCIAL
Hay una evolucin continua entre olvidos seniles normales, trastorno cognitivo y demencia.
* Envejecimiento normal: Las prdidas sensoriales influyen en su estado mental, pudiendo remedar a una
demencia. El anciano normal est bien orientado, conserva su memoria remota y punta por encima de 24
en el MMS de Folstein.
* Sndromes amnsicos. Hay que realizar el d.d. con el Sndrome de Korsakov crnico en el que slo se
afecta la memoria, mientras que en la demencia deben estar afectadas varias reas psquicas (tres como
mnimo).
* Lesin cerebral focal: Cursan con cambios en la personalidad, prdida de memoria y trastornos del habla,
impresionando como una demencia sin serlo. El d.d. se basa en la exploracin neurolgica minuciosa y
pruebas complementarias (TAC, RMN,).
* Cuadros confusionales subagudos y crnicos: El nivel de conciencia es fluctuante por lo que bajan los
rendimientos. Se dan en enfermedades interrecurrentes (metablicas, infecciosas, carenciales, txicas,) y
en ancianos que toman hipnticos y sedantes.
* Pseudodemencia o Depresin Pseudo-demencial: La depresin grave en el anciano puede cursar con un
deterioro cognitivo remedando una demencia. El d.d. es clnico, dado que en la depresin predominan los
sntomas de disfuncin somtica (prdida de apetito y de peso y alteraciones del sueo) y estn ausentes los
trastornos de la orientacin, y evolutivo ya que al tratar la depresin desaparecen los sntomas cognitivos. El
trmino pseudodemencia se usa para hablar del trastorno cognitivo que aparece por tener una depresin.
Esto ocurre ya que la depresin causa un enlentecimiento de todas las funciones superiores, generalmente
reversible con el tratamiento de la depresin.
DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LAS DEMENCIAS
* Es el ltimo paso en el proceso diagnstico de los cuadros demenciales.
* Gran nmero de pruebas y exploraciones complementarias (protocolos): bioqumicas, endocrinas,
metablicas, radiolgicas,

132

PSIQUIATRA
* En las demencias degenerativas (Alzheimer) todas las pruebas arrojan resultados negativos y el
diagnstico de certeza se hace por histopatologa (necropsia).
* El diagnstico etiolgico permite diferenciar las reversibles (responden a tratamiento) de las irreversibles
(no responden a tratamiento) y, por tanto es de enorme utilidad prctica de cara a la instauracin de
tratamiento.
ANATOMA ESTRUCTURAL Y TRASTORNOS MENTALES
Estudios de la relacin entre estructura y conducta del S. XIX han aportado grandes avances

Primeros estudios neuropatolgicos

Patologa

Funcional versus Estructural

Resultados

desalentadores en patologa psiquitrica

Aplicacin de las tcnicas de neuroimagen en psiquiatra

Estudios

in vivo

Muestras

amplias

Replicables

TAC y RMN resuelven la gran mayora de los casos. El SPECT es ms agresivo y apenas se usa.
CLASIFICACINES DE LAS DEMENCIAS
* La Enfermedad de Alzheimer ms la Demencia Multiinfarto suponen el 70% de todos los cuadros
demenciales.
* Existen diversas clasificaciones segn el criterio:
- D. primarias y secundarias: La demencia primaria por excelencia es el Alzheimer.
- D. corticales y subcorticales.
- D. degenerativas y vasculares.
- D. reversibles e irreversibles (es hoy el aspecto ms nuclear a tener en cuenta).
* La clasificacin actual ms til en la clnica es la siguiente: (dijo que nos la mirramos pero que no era muy
importante)
- D. tratables y reversibles: Producidas por enfermedades metablicas, carenciales, infecciosas, por
vasculitis y procesos intracraneales.
- D. tratables poco o nada reversibles: Demencia multiinfarto, postraumticas y producidas por alcohol.
- D. no tratables e irreversibles: Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, corea de Hutington,
enfermedad de Parkinson,
TERAPUTICA DE LAS DEMENCIAS
Comporta cuatro pilares fundamentales:
- Normas generales.
- Tratamientos:

133

PSIQUIATRA
. Etiolgico.
. Sintomtico.
- Asistencia en el medio familiar.
- Asistencia institucional.
NORMAS GENERALES:
* Vigilar y tratar las complicaciones mdicas (muy frecuentes en estos pacientes). En el caso de las D
vasculares es muy importante evitar ms complicaciones que vaya a empeorar el cuadro.
* Controlar la polifarmacia.
* Corregir los defectos sensoriales (visuales y auditivos).
* Evitar extremadamente las posibles fracturas por cadas casuales.
* Evitar al mximo los cambios de domicilio, de ambiente familiar y del cuidador.
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS:
* Etiolgico: medicamentoso o quirrgico.
* Sintomtico: se usaran unos u otros frmacos segn los sntomas existentes.
- Antipsicticos: reducen la labilidad emocional, agitacin e irritabilidad. Se utilizan los neurolpticos
clsicos y los antipsictico atpicos.
- Antidepresivos: tiles cuando la demencia se acompaa sintomatologa depresiva. Se emplean los
ISRS de mejor tolerancia y menos efectos secundarios que los antidepresivos tricclicos.
- Benzodiacepinas: indicadas para controlar la ansiedad, preferibles las de vida media corta (peligro
de acumulacin = intoxicacin). Tienen potente efecto depresor de los centros respiratorios.
- Correctores del dficit de neurotransmisores: hasta la fecha con resultados escasamente
esperanzadores.
- Vasodilatadores cerebrales: aunque se emplean mucho, an no se ha demostrado su eficacia.
- Activadores cerebrales: Son escasamente eficaces.
Cul es el significdo de la neuroproteccin en la Enf. de Alzheimer?
o

Depsito de placas de Beta-Amiloide en el cerebro

Formacin de ovillos neurofibrilares: Esto degenera la protena fundamental de los axones por
hiperfosforalizaccin de la TAU

Estrs oxidativo disfuncin neuronal

Objetivos de la neuroproteccin
o

Prevencin de la produccin y acmulo de Beta-amiloide

Se inhibe as la cascada apopttica.

Descenso de la fosforilacin de la Tau

Existen numerosos estudios para

Disminucin del estrs oxidativo

buscar frmacos que consigan esto

Tratamientos del Alzheimer

134

PSIQUIATRA
o

IACE (inhibidores de la acetilcolinesterasa): Impiden la degradacin de la colinesterasa, con lo que se

aumenta su disponibilidad cerebral. Parece ser que esto mejora las funciones de aprendizaje,
memoria y retrasa la evolucin de la enfermedad.

Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina: Tiene como mecanismo de accin una accin colingica doble:

Inhibicin de la Acetil-colinesterasa >> de la AC

Potenciacin de los receptores nicotnicos

Antagonistas de los r. NMDA del GLU: El glutamato es el neurotransmisor estimulador por excelencia
del SNC. Si se ejerce antagonismo sobre los receptores NMDA (receptores de glutamato) se lleva a
cabo una funcin protectora sobre el SNC.

Memantina

A veces se combinan ambos

Transmisn glutamatrgica en la Enf. Alzheimer (toda accin glutamatrgica excesiva es txica)

o

ACTIVACIN TNICA PATOLGICA:

1. En las neuronas de pacientes con EA existe una elevacin sostenida de los niveles de glutamato en la
hendidura sinptica.
2. Niveles elevados de glutamato despolarizan la membrana postsinptica, pero en menor medida que
los niveles ms elevados que se producen durante la neurotransmisin normal, por lo que la membrana
postsinptica se mantiene parcialmente despolarizada.
3. Existe una despolarizacin suficiente como para desplazar algunos iones Mg2+ de los canales de los
receptores NMDA.
4. Con algunos canales libres, los iones Ca2+ penetran en la neurona postsinptica.
5. Los niveles de Ca2+ elevados crean cascadas de seales inapropadas que producen ruido de fondo.
Niveles elevados de Ca2+ durante perodos prolongados producen una degeneracin neuronal.
o

FRACASO EN LA DETECCIN DE LA SEAL SINPTICA:

1. Al igual que en las neuronas sanas, cantidades milimolares de glutamato sinptico se liberan
transitoriamente desde la neurona presinptica durante los procesos fisiolgicos de memorizacin y
aprendizaje.
2. Esto hace que la membrana postsinptica ya parcialmente despolarizada se despolarice an ms.
3. Hay un flujo aumentado de iones Ca2+ a travs de los canales.
4. La concentracin de Ca2+ postsinptico aumenta, pero la seal sinptica no se puede distinguir de los
elevados niveles de ruido de fondo, provocando una disminucin de la plasticidad sinptica. Esto va a
producir los sntomas de demencia.
En un cerebro con demencia, las cantidades elevadas de Ca2+ que fluyen a travs de los receptores
NMDA en condiciones de reposo, incrementan el ruido de fondo interfiriendo en la deteccin de las

135

PSIQUIATRA
seales relevantes mediadas por los receptores NMDA. En enfermedades como el Alzheimer, el
funcionamiento de la red neuronal requerida para establecer las bases celulares de los procesos
cognitivos est alterado. Es ms, la concentracin de calcio anormalmente elevada desencadena la
formacin de radicales libres, cambios en la cromatina nuclear y fragmentacin del ADN, que pueden
daar o destruir la neurona. Este proceso es conocido como excitotoxicidad y est implicado en la
degeneracin neuronal de la EA y de otras demencias degenerativas.
ASISTENCIA EN EL MEDIO FAMILIAR:
* Informacin a la familia: Sobre la enfermedad, sus sntomas y pronstico, implicaciones sociales,
posibilidades teraputicas y todo lo referente a lo laboral.
* Mantenimiento de las actividades fsicas y psquicas: propiciando la estimulacin de las tareas habituales y
proporcionando alguna labor ocupacional adaptada a sus posibilidades e intereses.
*Planteamiento de la posibilidad de introducir un cuidador como ayuda al grupo familiar.
Esta enfermedad conlleva muchos problemas a nivel socio-familiar. Los cuidadores de estos pacientes estn
expuestos a una mayor morbilidad psiquiatrita. En centros de da y asociaciones existen diversos programas
de actividades para estos pacientes, mejorando la calidad de vida de estos y suponiendo una liberacin de la
sobrecarga a la que est sometida la familia.
ASISTENCIA INSTITUCIONAL:
* Centros Especializados en los que se impartirn tcnicas de rehabilitacin con terapias psico-sociales:
- Reeducacin sensorial (mayor grado de deterioro).
- Orientacin real con respecto a lugares, tiempo y personas (grado intermedio de deterioro).
- Motivacin con tcnicas encaminadas a la resocializacin (menor grado de deterioro).
* En demencias moderadas y leves estn indicados los Centros de Da (actividades recreativas y cuidados
mdico-sanitarios)

136

PSIQUIATRA
TEMA 25: ESQUIZOFRENIA. CONCEPTOS GENERALES Y SINTOMATOLOGA. (Jos Guerrero Torre)
INTRODUCCIN
Los pacientes afectos de esquizofrenia estn estigmatizados. Hay conceptos verdaderamente errneos sobre la
enfermedad tanto en el acerbo popular como entre los profesionales sanitarios. Se desconoce, por ejemplo, que
muchos de los trastornos y sntomas de la esquizofrenia no se deben al propio trastorno, si no ms bien a los
frmacos empleados en el tratamiento. El conocimiento sobre este trastorno es capital por la gran prevalencia,
mortalidad, deterioro del paciente y costes sanitarios que supone.
CONCEPTO
La esquizofrenia es una trastorno mental psictico grave que produce un importante deterioro cognitivo, afectivo y
relacional.
Existen una serie de diferencias significativas heredo-familiares, ambientales, fisiopatolgicas y sintomticas que nos
llevan a considerar a la esquizofrenia como una manifestacin mltiple de un grupo de enfermedades que tienen
una etipatogenia diversa. De hecho, algunos psiquiatras hablan de las esquizofrenias, en plural (Bleuler, 1911).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en la poblacin en general oscila ente el 0'5 y el 1%. Su elevada prevalencia hace que nos
encontremos en nuestra prctica profesional diaria a muchos pacientes esquizofrnicos.
La distribucin de los pacientes afectos de esquizofrenia no es homognea, de hecho existen bolsas de poblacin
sobre todos en zonas urbanas con nivel socioeconmico bajo donde hay de un 2% a un 2'5% de poblacin afecta con
respecto a otras reas y capas sociales.
Existe una agregacin familiar demostrada.
La edad de comienzo suele ser precoz. En los hombres es ms frecuente entre los 16-21 aos y entre los 22-25 aos.
Por su parte, las mujeres suelen iniciar su esquizofrenia entre los 26-29 aos, aunque pueden con menor frecuencia
presentar formas ms precoces. A partir de los 40 aos en adelante el comienzo de una esquizofrenia es raro tanto
en hombres como en mujeres, aunque existen casos documentados de pacientes con un inicio de esquizofrenia muy
tardo.
Independientemente de las diferencias en la edad de aparicin entre hombres y mujeres, la frecuencia total entre
ambos sexos es la misma. Sin embargo, el pronstico es mejor en mujeres que en hombres por motivos que se
explicarn ms adelante.
Los estudios epidemiolgicos sobre la esquizofrenia arrojan unos datos bastante paradjicos porque si por un parte
este trastorno presenta una prevalenica elevada, por otra parte se acompaa de una incidencia relativamente baja
de 1 por cada 10.000 nacimientos/ao. La razn se debe a la alta mortalidad de este grupo de pacientes, con
respecto a pacientes sanos o con otras patologas.
La esquizofrenia junto con los procesos oncolgico son las dos patologas que mayor mortalidad llevan asociada.
ETIOLOGA
Aunque es desconocida, hay evidencias que sealan en diferentes direcciones. Anteriormente se pensaba que era la
familia la que produca la esquizofrenia -se hablaba de madres "esquizofrengenas" y del doble vnculo (el ser
castigado y premiado en diferentes ocasiones por un mismo acto, que produce una distorsin en el nio)- . Pero lo
cierto es que hoy da se tienen en cuenta los factores que tiene que ver con el desarrollo neurolgico del sujeto, los

137

PSIQUIATRA
propiamente genticos, as como los factores ambientales. Por tanto, estamos hablando de una etiopatogenia
multifactorial:
Carga heredo-familiar:
Los antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado se considera un factor de riesgo porque multiplica
por diez la probabilidad de padecer la enfermedad en estos sujetos con respecto al resto de la poblacin sin
antecedentes.
Adems estudios de adopcin han puesto en evidencia que los familiares biolgicos -con antecedentes familiarestienen un riesgo sustancialmente ms elevado de padecer esquizofrenia con respecto a los familiares adoptados -sin
antecedentes familiares-, habiendo sido unos y otro criados en el mismo entorno familiar.
Para sacar a la luz la posible influencia gentica, se realizaron estudios con gemelos monocigtico y dicigticos,
donde la concordancia fue muy alta -significativamente mayor en monocigotos que en dicigotos-.
Sin embargo, a pesar de que los estudios demuestran que la existencia de antecedentes familiares de esquizofrenia
supone un riesgo estadsticamente mayor de padecerla, en ningn caso los estudios gemelares consiguen una
correspondencia del 100%. Esto pone en evidencia la existencia de ms factores, a parte del gentico, que influyen
en los pacientes con esquizofrenia.
Factores ambientales:
Otros estudios muestran la alta carga de discordancia entre gemelos monocigticos, lo que invalida la hiptesis que
planteaba la posibilidad de que fuera la esquizofrenia una enfermedad nicamente gentica. Algunos factores
considerados de riesgo son:

Nacer en el hemisferio norte en los meses de invierno (diciembre, enero, febrero). Adems, especficamente
en los nios que nacen en el hemisferio norte en el mes de enero, hay ms probabilidades de que el tipo de
esquizofrenia que desarrollen, si as fuera, sea de curso crnico con un gran deterioro. Se barajan varias
explicaciones a este hecho, como las posibles viriasis estacionales. De todos modos, la cuestin no est bien
estudiada an y adems no se trata de una probabilidad segura.

Prdida del padre (sobre todo, ms que de la madre) antes de los 11 aos. Sin embargo, ste es un factor de
riesgo no especfico de la esquizofrenia, esto es, que se comporta como factor de riesgo tambin para otras
patologas mentales.

Nios que nacen y se cran en grandes ncleos urbanos, grandes ciudades.

Pertenecer a capa social baja en ciudades. Al interpretar este factor de riesgo hay que tener cuidado porque
puede que nos estemos encontrando ante un sesgo selectivo desde un punto de vista estadstico. Es decir,
puede que los familiares de pacientes pertenecientes a capas sociales bajas tuvieran antecedentes familiares
tambin de esquizofrenia, con el grado de deterioro y bajo rendimiento que eso supone, y de alguna forma, les
haya llevado a situarse en los extremos del mercado de trabajo y de la sociedad y, por tanto, les haya llevado a
formar parte de estas capas sociales bajas. Es decir, puede que no sea suficiente para entender este factor de
riego atender nicamente a la problemtica socioeconmica propias de las capas sociales ms bajas, sino
tambin al posible embudo gentico que puede esconderse en estos grupos, en palabras del profesor. De
hecho, el profesor habl de estudios que demuestran la prdida del "nivel social de origen" en funcin de la
carga heredo-familiar tras la aparicin de casos de esquizofrenia en una familia. La conclusin del profesor es
que dependiendo del caso, la esquizofrenia es el efecto de pertenecer a una capa social baja y viceversa, el
pertenecer a una clase social baja puede influir en el desarrollo de una esquizofrenia.

138

PSIQUIATRA

Consumo de hachs de forma precoz y durante largos periodos de tiempo.

Complicaciones durante el embarazo y/o el parto:

-Falta de oxgeno durante el embarazo.
-Sangrado durante el embarazo.
-Desnutricin materna.
-Infecciones durante el embarazo.
-Labor de parto prolongada.
-Prematuridad (< 6,5 meses).
-Bajo peso al nacer (medio y extremo bajo peso).

Escaso o nulo estmulo ambiental y social en la primera infancia. Se da mucho en orfanatos y en situaciones de
aislamiento sensorial en general del nio. De hecho, se ha demostrado que este tipo de factores, desarrollen o
no en un futuro una esquizofrenia, provocan anomalas estructurales en el cerebro del sujeto.

CONCEPTOS GENERALES Y SINTOMATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA

Sobre la importancia del comienzo. Formas precoces:
Tienen peor pronstico. Al final estos pacientes llegan a un estado defectual con deterioro muy elevado.
a) Mayor el nmero de recurrencias y exacerbaciones agudas por ser de curso crnico.
b) Las formas precoces son ms frecuentes en hombres.
c) Suelen presentar un estado premrbido con:
-alteraciones cognitivas previas;
-conductas inhabituales, inapropiadas y desorganizadas;
-afectacin de la esfera afectiva con aplanamiento, embotamiento y prdida del inters;
-alteraciones motoras como la orientacin en el espejo, dificultad para realizar los movimientos
finos con la mano, confusin entre izquierda y derecha y los llamados signos neurolgicos menores.
En lo referente a los signos neurolgicos menores, es de gran importancia detectarlos a tiempo para realizar un
diagnstico precoz de una posible esquizofrenia. Antes los servicios de neurologa no le prestaban suficiente
atencin a este tipo de signos. Actualmente esta actitud tiende a desaparecer debido a que hoy se sabe que los
signos neurolgicos menores pueden ser autnticos prodromos de una esquizofrenia.
En algunos estudios de imagen podemos apreciar en estos pacientes la existencia de ciertas anomalas estructurales
como el alargamiento de los ventrculos en lbulo temporal o fronto-temporal. En los estudios de pacientes
esquizofrnicos se utiliza una modalidad de RMN con alta definicin disponible en pocos hospitales -Instituto
Carolinska y en un hospital de Pars-.
Sobre la importancia del comienzo. Formas tardas:
Suelen tener factores de mejor pronstico. A continuacin se exponen algunos.
a) Las formas tardas se presentan con mayor frecuencia en mujeres. Este hecho en s mismo constituye un
factor de mejor pronstico debido a la existencia de diferencias cerebrales y hormonales en las mujeres

139

PSIQUIATRA
que parecen ser las responsables de un mejor pronstico con respecto a los hombres en el caso de que
presentaran una esquizofrenia.
b) La fase prodrmica es menos intensa por lo que presenta un mejor ajuste premrbido.
c) Frecuentemente la aparicin es aguda y dada a raz de una experiencia vital u otros elementos
precipitantes, con ausencia de signos prodrmicos, lo que supone un mejor pronstico.
d) No suele presentar alteraciones motoras previas como son los signos neurolgicos menores.
e) Adems, por el hecho de tener una presentacin tarda, ha habido un amplio periodo ausente de signos
y sntomas de esquizofrenia y por esa razn ha habido por lo general tiempo suficiente para que madure y
se estructure adecuadamente el cerebro del paciente en el terreno afectivo, relacional y laboral. Estas
caractersticas le otorgan una mayor fortaleza al paciente y a la propia enfermedad una menor capacidad
de menoscabo de las funciones mentales.
d) Presencia alteraciones del estado del nimo en el paciente esquizofrnico, como movimientos de
euforia o depresivos, que indican movimiento afectivo y, por tanto, mejor pronstico.
e) Antecedentes familiares de trastornos del estado de nimo como la depresin mayor o el trastorno
bipolar. Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia.
f) Presencia de breves sntomas durante la fase activa.
Remisin o restitucin ad integrum. Un trastorno muy incapacitante:
En cualquiera de las dos formas anteriores, la remisin completa, el volver al estado y nivel de funcionamiento
premrbido, suele ser poco habitual, incluso si hubiera tenido el paciente slo un episodio. nicamente en casos de
muy buen pronstico y en mujeres, sobre todo, podemos hablar de una restitucin funcional equiparable al estado
premrbido.
Sin embargo, aqu se debe advertir una posible visin simplista de esa posible restitucin funcional. En todo caso
tendramos que analizar cmo era ese estado premrbido y cmo era la actividad ocupacional del sujeto previa al
inicio de la esquizofrenia. Por ejemplo, si el paciente tena una ocupacin que no exiga grandes esfuerzos
intelectuales como son las tareas domsticas o la labor de conserje, por ejemplo, podemos hablar de una restitucin
completa o al menos suficiente para que el paciente pueda volver a ser operativo en su mbito laboral anterior. En el
caso de que su actividad laboral anterior exigiera poner en prctica muchos conocimientos, esfuerzos de
concentracin y fijacin de la atencin, como puede ser el trabajo de cirujano torcico, rara vez podramos encontrar
una recuperacin completa.
Curiosamente, estos pacientes fuman mucho ms que la poblacin en general. Esto en cierta medida tiene sentido,
debido a que la nicotina es un neurotransmisor excitante que aumenta el grado de alerta del cerebro, lo que podra
ser usado para compensar el deterioro que produce la esquizofrenia. Adems, el mismo deterioro que tiene el
esquizofrnico reduce considerablemente la cantidad y calidad de las actividades diarias, lo que se estara
favoreciendo el consumo de tabaco.
CURSO Y EVOLUCIN DE LA ESQUIZOFRENIA:
Formas de inicio:
a) Inicio brusco: Tiene por lo general mejor pronstico. Sin alteraciones previas significativas se origina de forma
aguda un cuadro delirante, generalmente de tipo delirante-alucinatorio- y/o manifestaciones comportamentales con
desorganizacin severa. Muchas veces una historia clnica detallada muestra en los meses previos cambios no

140

PSIQUIATRA
detectados en un primer momento tales como el aislamiento, la prdida de inters hacia los estudios/trabajo o
comportamientos no habituales. Sin embargo stos cambio previos suelen ser poco prominentes o no superan los
seis meses previos al comienzo agudo.
b) Inicio insidioso: Tiene peor pronstico. Durante los seis o ms meses previos a la manifestacin aguda existen
cambios prominentes. Todo este tipo de afectaciones previas al brote son percibidas por los familiares y amigos
cercanos al entorno del paciente y por el propio paciente. Algunos ejemplos son:
-Deterioro de la higiene y el aseo diario.
-Aislamiento social muy marcado.
-Rechazo o gran dificultad para cumplir las tareas acadmicas o laborales.
-Nivel de inteligencia muy superior para las matemticas o la fsica.
-Pensamientos de contenido no habitual.
-Deterioro cognitivo.
-Aplanamiento afectivo.
-Dificultad en el procesamiento de la informacin compleja y concordante.
-Dificultad para participar en una conversacin cuando participan 2 o ms personas.
Evolucin:
En la esquizofrenia la evolucin es variable de un paciente a otro. Es difcil establecer un pronstico al menos en
base a un primer episodio. Sin embargo, hasta ahora sabemos que son factores de mal pronstico:
-Acmulo de varios factores de riesgo, tanto los heredo-familiares como los ambientales especificados
anteriormente.
-Comienzo precoz. Ya se han especificado anteriormente en el epgrafe "Sobre la importancia del
comienzo. Formas precoces"
-Sntomas prodrmicos prominentes antes de los 6 meses del debut.
-Formas insidiosas de presentacin.
-Consumo indiscriminado de hachs que sea no habitual, sin el grupo de amigos habitual, o si se rene
con un grupo determinado de amigos slo para consumir, o hay un consumo no habitual para su edad.
Aunque por s mismo el consumo de hachs indiscriminado no supone un factor de riesgo.
Dentro del grupo de las esquizofrenias estn formas muy graves o severas que son:
-El curso de la esquizofrenia crnico con exacerbaciones frecuentes y escasas remisiones.
-Esquizofrenia deficitaria, con inicio o curso rpido defectual con deterioro.
-Esquizofrenia refractaria, con escasa o nula respuesta al tratamiento con frmacos antipsicticos o a
sus asociaciones.
En necesaria la presencia durante al menos 6 meses de sntomas residuales para diagnosticar una esquizofrenia.

141

PSIQUIATRA
DIAGNSTICO GENERAL DE LA ESQUIZOFRENIA:
Para diagnosticas una esquizofrenia es necesario que haya por lo menos 6 meses de sintomatologa mantenida, de lo
contrario podran colarse en el diagnstico errneamente algunos pacientes psicticos no esquizofrnicos. Pero
antes de indicar los criterios diagnsticos actuales, el profesor coment varios datos histricos sobre el diagnstico
de la esquizofrenia en Psiquiatra.
Basndonos en la evolucin:
El profesor Emil Kraepelin estuvo durante el periodo de vacaciones de 1898 -antes los periodos en la actividad
acadmica francesa eran de 6 meses de vacaciones y de 6 meses de estudio- estudiando las historias clnicas de
pacientes con esquizofrenia. A raz de sus estudios cre la categora de demencia precoz para reunir formas clnicas
diversas como eran la catatonia de Kahlbaun, la hebefrenia de Hecker y la demencia paranoide. Aunque ni la
sintomatologa de inicio ni el curso eran homogneos, el estado terminal s que era comn: un debilitamiento
funcional deteriorante.
Basndonos en la sintomatologa:
Eugen Bleuler en 1911, remitindose a criterios principalmente sintomticos, acua el trmino de esquizofrenia o
grupo de las esquizofrenias para denominar a la demencia precoz de Kraepelin. Esta aventura le llev a ampliar sobre
manera los lmites e errneamente incluy dentro del mismo concepto a cuadros no esquizofrnico que realmente
eran trastornos de personalidad, afectivos o de otro tipo. Los criterios sintomticos que describi este autor son de
difcil definicin y supusieron algn que otro desacuerdo entre los llamados observadores y los muy laxos.

Basndonos en la especificidad:
Ante los riesgos de incurrir en un falso diagnstico siguiendo los criterios de Bleuler, se buscaron sntomas
patognomnico luego se demostrara que no existe tal sintomatologa patognomnica en las esquizofrenias- que
permitieran distinguir la esquizofrenia de otros procesos psicopatolgico que presentaban una evolucin parecida y
contraria a la hasta entonces llamada psicosis maniaco-depresiva el futuro trastorno bipolar-. As pues, el mdico
alemn Kurt Schneider construye una nueva sistemtica con criterios diagnsticos de primer y segundo rango que

142

PSIQUIATRA
consideraba patognomnicos, es decir, que la sola presencia de uno de esos sntomas bastaba para diagnosticar a
un paciente de esquizofrenia. Tras Schneider se produjo un redescubrimiento en EEUU de su sistema. Hoy da esos
criterios se consideran especficos pero no patognomnicos de la esquizofrenia.
Sntomas de Primer Rango:
Son patognomnicos en ausencia de proceso orgnico. Debe estar presente al menos uno de los
criterios.
Alteraciones pensamiento:
1. Robo del pensamiento. Presencia de delirios.
2. Divulgacin del pensamiento, su pensamiento puede sonar por todas partes y lo puede escuchar
otros.
3. Sonorizacin.
Vivencias de influencia :
1. Corporal.
2. Pensamiento. Presenta inversin del pensamiento.
3. Sentimientos. Los sentimientos le son impuesto por alguien o por algo.
4. Tendencias.
5. Voluntad.
6. Voces comentadoras o dialogantes. Son voces que cantan o que hablan entre si
(pseudoalucionaciones internas que son muy caractersticas).
7. Percepcin delirante. Delirio de inyeccin, como si alguien le hubiera metido un despertador en la
cabeza. Percepcin delirante. Es un trastorno del pensamiento no de la percepcin. Es difcil de
explicar y de diagnosticar. Es, hoy da, el criterio menos utilizado y menos operativo por su
dificultad.
Sntomas de Segundo Rango:
Tuvieron una gran difusin por su fcil objetivacin y por su alta concordancia diagnstica. Adems
permitan diferenciar las esquizofrenias adecuadamente de las psicosis afectivas. Para establecer el
diagnstico es necesario advertir al menos dos sntomas.
1. Restantes errores sensoriales.
2. Ocurrencia delirante.
3. Perplejidad.
4. Distimias depresivas y alegres.
5. Vivencia de empobrecimiento afectivo.
6. Otros.

143

PSIQUIATRA
Basndonos en la relacin biolgica:
En 1982 Nancy Andreasen distingue los sntomas positivos y negativos (NA: el profesor dijo que suelen ser preguntas
tpicas de examen).
Sntomas positivos:
Sera una especie de exageracin o distorsin de funciones normales y se correlacionan con bases
neuroanatmicas y con neurotransmisores distintos a los que actan en los sntomas negativos. Tienen
neurotransmisores y anomalas cerebrales diferentes. Tienen un mejor pronstico. Son:
-Alucinaciones: de tipo auditivo como voces que conversan o voces que comentan, alucinaciones
visuales, olfatorias, cinestsicas.
-Delirio: de persecucin, de celos, de control, de culpa o de pecado, de grandeza, religioso o
somtico; difusin, lectura, irradiacin, insercin o robo del pensamiento; ideas y delirios de
referencia.
-Conductas desorganizadas en relacin a: vestido y apariencia, al comportamiento social y sexual,
al comportamiento agresivo o agitado, a conductas repetitivas (manierismos).
-Trastornos formales del pensamiento: asociaciones fonticas, circunstancialidad,
descarrilamiento, distraibilidad, ilogicalidad, incoherencia, presin del habla, tangencialidad.
1) Alucinaciones
- Alucinaciones auditivas:
o Externas.
o Internas: oye voces dentro de su cabeza o dentro de cualquier parte de su cuerpo
(pseudoalucinaciones)
- Voces que comentan.
- Voces que conversan entre s (estableciendo un dilogo)

Sntomas de primer
rango de Kurt Schneider

- Alucinaciones cenestsicas (- frecuentes): son alucinaciones de sensibilidad.

- Alucinaciones olfatorias
- Alucinaciones visuales (-frecuentes en esquizofrenia, + frecuentes en cuadros orgnicos)
2) Delirios
Hay distintos tipos de delirios. Deben distinguirse tres apartados:
- Delirio estructurado: es un delirio un tema que tiene muchos detalles. Es de difcil resolucin. Se da en
esquizofrenias y cuadros paranoides. Ejemplo: delirio de persecucin (sabe quin y por qu lo persigue).
- Delirio semiestructurado: uno o dos temas de ideas delirantes pero no estructuradas completamente, da
algunos detalles. Es ms frecuente al inicio de la esquizofrenia.
- Delirio no estructurado: no es un tema nico, sino muchos temas con pocos detalles. Se da al inicio de la
esquizofrenia. Ms frecuentes en situaciones agudas psicticas.
3) Conductas desorganizadas.
Comportamiento extravagante en relacin a:

144

PSIQUIATRA
- Vestido y apariencia: que lo distingue del resto de la poblacin.
- Comportamiento social y sexual: poco inters por relacionarse tanto social como sexualmente.
- Comportamiento agresivo o agitado: no explicable o explicable por el pensamiento que tiene de ser
perseguido. Reacciona con agresividad.
- Conductas repetitivas (manierismos): conductas extraas que lo diferencia de la poblacin normal. Los
dems lo ven como enfermo mental. En esquizofrenias ms crnicas.
4) Trastornos formales del pensamiento
- Descarrilamiento: el pensamiento no sigue un sendero, una va, sino que se descarrila.
- Tangencialidad.
- Incoherencia.
- Ilogicalidad.
- Circunstanciabilidad: se deja llevar por las circunstancias. Ej. qu hora es? La de comer, la de pasear, la
de dormir El tiempo no va en funcin de la hora, sino de la acciones de las pequeas cosas de la vida
cotidiana.
- Presin del habla.
- Distraibilidad.
- Asociaciones fonticas: asociar ideas por parecido fontico. Una palabra parecida a otra se introduce en
el lenguaje, pero no de forma juguetona como en el manaco, sino que lo incluye porque piensa que viene
bien. Esto hace que el lenguaje sea incomprensible para los dems.
Sntomas negativos:
Los sntomas negativos suelen aparecer tras el primer brote de esquizofrenia. Si aparece en el primero,
tiene un mal pronstico. Se refieren a una disminucin o prdida de las funciones psquicas. Tienen ms
riesgo de suponer alteraciones estructurales.
-Vaciamiento afectivo: expresin facial fija o no cambiable con pasividad en la expresin gestual.
Ausencia de inflexiones vocales y contacto visual pobre. Movimientos espontneos disminuidos.
Falta de respuesta afectiva o afectividad inadecuada (se re al relatar un hecho triste). Todo esto
hace difcil o imposible la relacin con los dems.
-Alogia: pobreza del lenguaje hablado en cantidad y en calidad (referido al contenido). Tiempo de
latencia de respuesta aumentada (se le hace una pregunta y parece que no va a responder, tarda
ms tiempo de lo esperado. Cuando responde, lo hace con monoslabos o lenguaje pobre) o
existencia de bloqueos.
-Abulia y apata: Inconstancia en las tareas, alteraciones (falta) de aseo e higiene, anergia
fsica(falta de dinamismo fsico, falta de capacidad fsica para realizar las cosas. No es un
problema de msculos, de fuerza).
-Anhedonia y asociablidad: Neta disminucin de relaciones con amigos y personas en general.
Dificultad para relaciones sociales, incluso con amigos ntimos. Tendencia al aislamiento. Esto lo
nota la familia desde antes del primer brote. Prdida de inters en las actividades recreativas. No
se interesa por las actividades que le gustaba. Incapacidad para el contacto y la intimidad.

145

PSIQUIATRA
Disminuye la empata, no recibe afectividad de los dems. Prdida o ausencia de inters en la
actividad sexual.
-Disminucin de la atencin: Por alteracin cognitiva de la esquizofrenia se da en fases
avanzadas. Hay inatencin en las tareas (gran dificultad para concentrarse, a veces es capaz de
atender mucho en algo, pero nada en otras cosas (distorsin en la atencin)), distraibilidad social
(no es capaz de distinguir las distintas clases sociales (un mdico, un enfermero, un paciente de
un no paciente, un familiar de un no familiar), pierde la capacidad de ubicar a los dems en su
sitio) e inatencin durante el examen del estado mental (en ocasiones es muy difcil realizar una
Historia Clnica).
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LAS ESQUZOFENIAS:
Para diagnosticar una esquizofrenia hay que tener en cuenta que a lo mejor el paciente est en fase de remisin o
libre de los sntomas ms prominentes o en perodo interepisdico.
La DSM-IV dice que los sntomas deben aparecer al menos un mes y luego estar durante 6 meses con sntomas
residuales negativos (dificultad para relacionarse), pero atenuados.
Criterios diagnsticos segn la CIE-10 de1992
1. Eco, insercin, robo, difusin del pensamiento.
2. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones,
sensaciones) o Percepcin delirante.
3. Alucinaciones auditivas: voces comentadoras, dialogantes, o voces que surgen de otras partes del
cuerpo.
4. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente
imposibles (identidad religiosa, polticas, poderes sobrehumanos...).
5. Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompaan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin
claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes.
6.- Interceptacin o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante
o a neologismos.
7.- Conducta catatnica: excitacin, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo,
estupor.
8.- Sntomas negativos: apata, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta
emocional, que conducen al retraimiento social.
Los 4 primeros criterios (sntomas de Kurt Schneider): basta la presencia de 1 slo durante un mes si es muy
prominente o 2 si no son muy evidentes, para confirmar el diagnstico. La CIE-10 le da ms importancia.
Del 5 al 8 criterio, se deben cumplir 2 para el diagnstico.
Adems aparece (no criterio diagnstico):
9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: prdida
inters, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.
Esto ltimo define a muchos adolescentes: ociosidad (ni estudia ni trabaja)

146

PSIQUIATRA
TEMA (N26): ESQUIZOFRENIA. TIPOS CLNICOS Y TERAPUTICA (Jos Guerrero Torres)
La esquizofrenia est dentro de un grupo muy amplio:
F 20-29: ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTPICO Y TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES
F20 Esquizofrenia.

F20.0 E. paranoide.

F21 Tr. esquizotpico.

F20.1 E. hebefrenica.

F22 Tr. de ideas delirantes persistentes.

F20.2 E. catatonica.

F23 Tr. psicticos agudos y transitorios.

F20.3 E. indiferenciada.

F24 Tr. de ideas delirantes inducidas.

F20.4 Depresion post-esquizofrenica.

F25 Tr. esquizoafectivos.

F20.5 E. residual.

F28 Otros tr. psicticos no orgnicos.

F20.6 E. simple.

F29 Psicosis no orgnicas sin especificacin.

F20.8 Otra esquizofrenia.

F20.9 E. no especificada.

F20.0 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE (la ms frecuente hoy en da)

El cuadro clnico est dominado por ideas delirantes relativamente estables durante un tiempo, acompaadas de
alucinaciones, en especial de tipo auditivo.
Los trastornos del afecto, voluntad y lenguaje no son manifiestos o menos manifiestos.
Los sntomas ms comunes son:
- Ideas delirantes de persecucin, referencia, misin especial, cambios corporales, celos, control, influencia...
- Alucinaciones de voces amenazantes, que ordenan, o sin contenido verbal (pitidos, canturreos, risas...)
- Alucinaciones olfativas o gustativas, sexuales o de otras sensaciones corporales.
F 20.1 ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA
Es de comienzo precoz. Tiene peor pronstico. En EEUU se llama esquizofrenia desorganizada.
Lo ms manifiesto son los cambios afectivos (es lo ms importante); siendo los delirios y las alucinaciones fugaces y
fragmentarias (no importantes); la conducta irresponsable, bizarra e impredecible y con importantes manierismos.
El humor es bajo e inapropiado, acompaado a menudo de risas inmotivadas, autocomplacientes, con formas
arrogantes (no desafiantes), gestos manieristas, quejas hipocondracas y frases reiterativas.
Existe una tendencia a permanecer solitario y las conductas parecen vacas de finalidad y sin sentido. No inters por
casi nada y si se interesan por algo es por cosas abstractas, no relacin con la realidad.
Obesidad que se le atribuye por la ingesta tremenda y desorganizada de comida. Fuman mucho.
Preocupacin superficial y manierista por la religin, la filosofa y otros temas abstractos, difciles de comprender
para el interlocutor.
Suele iniciarse entre los 15 y 25 aos de edad, con mal pronstico a causa del desarrollo de los sntomas "negativos",
en especial del aplanamiento afectivo y la ausencia de voluntad.

147

PSIQUIATRA
F 20.2 ESQUIZOFRENIA CATATNICA
Lo ms importante del cuadro clnico son los trastornos psicomotores. Estos sntomas motores desaparecen con
frmacos rpidamente. 1 se empez a tratar con electroshock, luego se introdujeron los antipsicticos.
Existe baja prevalencia de las formas severas, menos frecuente por el tratamiento, de tal forma que ya es raro ver
una hipertona por esquizofrenia.
Hay una alternancia entre la hiperquinesia y el estupor y la obediencia automtica y el negativismo (activo: se niega
a hacer algo; pasivo: no hace lo que se le manda sin oponerse).
Las conductas catatnicas ms frecuentes son:
- Estupor o mutismo: marcada disminucin en la reactividad hacia el entorno, con reduccin de los movimientos
espontneos y de la actividad en general.
- Excitacin: actividad motora sin motivacin aparente, no influenciada por motivos externos.
- Mantenimiento de posturas: adopcin y mantenimiento de posturas inapropiadas y extravagantes.
- Negativismo: resistencia sin motivacin aparente a las instrucciones o intentos de movimientos pasivos o
realizacin de movimientos opuestos.
- Rigidez: mantenimiento de posturas rgidas, incluso ante esfuerzos por ser movidos.
- Flexibilidad crea: mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas que se le imponen.
- Automatismos de conducta y perseveracin de palabras y frases.
F20.3 ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Este diagnstico debe reservarse para pacientes que:
- cumplan los criterios para esquizofrenia.
- no satisfagan los criterios para los subtipos paranoide, hebefrnico o catatnico.
- no satisfagan los criterios para esquizofrenia residual o depresin post-esquizofrnica.
F20.5 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL
No se refiere a los sntomas residuales que quedan tras la esquizofrenia, sino que es un tipo de esquizofrenia.
Estado crnico en la evolucin de un trastorno esquizofrnico, en el que ha existido una clara progresin desde un
estado inicial caracterizado por uno o ms episodios con sntomas psicticos esquizofrnicos, a un estado ulterior
caracterizado por sntomas "negativos" y deterioro de larga evolucin, aunque no necesariamente irreversible.
Aparecen rpidamente sntomas negativos y van desapareciendo alucinaciones e ideas delirantes. Es difcil saber si
antes han existido alucinaciones y delirios, esto es importante para hacer el diagnstico de esquizofrenia, porque
con la sola presencia de los sntomas negativos no se puede hacer el diagnstico de la esquizofrenia. Podemos saber
de la existencia de delirios y alucinaciones anteriores por referencia de la familia o por historia clnica sabemos que
ha existido previamente una esquizofrenia.
Se requieren:
- sntomas negativos prominentes.
- evidencia de un claro episodio esquizofrnico en el pasado.

148

PSIQUIATRA
- un perodo de al menos un ao durante el cual la intensidad y frecuencia de sntomas tales como delusiones y
alucinaciones han estado reducidos a un mnimo y los sntomas negativos han estado presentes.
- ausencia de demencia u otro trastorno cerebral, ausencia de depresin crnica o institucionalismo suficientes para
explicar el deterioro negativo.
F20.6 ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Trastorno poco frecuente, en el que existe un insidioso y progresivo desarrollo de conductas excntricas,
incapacidad para responder a las demandas sociales y declinar general del comportamiento.
Las delusiones y las alucinaciones no son evidentes.
Los sntomas negativos (aislamiento) se desarrollan sin haber estado precedidos por sntomas psicticos productivos
(delirios y alucinaciones no existen o no los manifiesta)
El sujeto se convierte en una persona absorta, sin objetivos claros en su vida. Si la capacidad previa era muy alta,
puede que todava tenga algunos objetivos que cumplir, pero con falta de afectividad.
Frecuente en vagabundos. Es de difcil diagnstico, por exclusin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Examen!)
1. Trastorno mental orgnico:
a. Trastorno de memoria, orientacin
b. Alucinaciones visuales.
c. Signos de afectacin del SNC
2. Trastorno esquizofreniforme: no es diagnstico diferencial, sino que es un trastorno dentro de la
esquizofrenia, pero que no cumple de esquizofrenia como tal porque
a. Menos de 6 meses de duracin de sntomas residuales
b. Menor deterioro y mejor pronstico, siempre que los brotes de esquizofrenia no estn reiterados,
que duren menos de 1 mes los sntomas prominentes y menos de 6 meses los residuales.
3. Psicosis reactiva breve.
a. Duracin menor a 1 mes (por eso no es esquizofrenia). Sin sntomas negativos.
b. Secundaria a estrs psicosocial importante.
4. Trastorno afectivos: es lo ms importante con lo que hay que hacer el diagnstico diferencial porque hay
trastornos afectivos que tienen sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo (ej. delirio de culpa:
culpable de crisis econmica mundial, idea de culpa por estar en el mundo), es un trastorno psictico pero
derivado de un trastorno del humor (depresin). Pero hay otras personas con sntomas psicticos que no
tienen relacin neta con el estado de nimo
a. Sntomas de primer rango de Kurt Schneider: si estn presentes, dan el diagnstico de esquizofrenia.
Pero cuidado porque hay cuadros afectivos con sntomas de primer rango de Kurt Schneider. Se
diferencian por la prominencia de sntomas afectivos, por los antecedentes previos, por la evolucin
(los cuadros afectivos no dejan los sntomas negativos tpicos prominentes de la esquizofrenia).
b. Depresin post-esquizofrnica.

149

PSIQUIATRA
5. Trastorno esquizoafectivo: es diferente de la esquizofrenia. Aparecen sntomas esquizofrnicos y afectivos.
Los sntomas de la esquizofrenia son ms prominentes al inicio, pudiendo ser diagnosticado al inicio del
cuadro de esquizofrenia y luego se ve que tambin aparecen sntomas afectivos, por tanto, se etiqueta en
este momento de esquizoafectivo. Este ltimo produce un deterioro importante y es de larga duracin. Es
difcil diferenciar ambos cuadros; en EEUU, ms del 30-35% de los hospitalizados tienen el diagnstico de
esquizoafectivo, pero son realmente esquizofrnicos. Se llaman esuizoafectivos porque hubo una poca en
que el trmino afectivo restaba importancia al estigma del trmino de esquizofrenia.
6. Trastorno delirante: son trastornos con temtica delirante a veces fantstica, imaginativa, muy elaborada. Se
diferencia de la esquizofrenia por la forma de inicio, de la carga heredofamiliar.
7. Trastorno de personalidad: personalidad esquizoide (va unida a la aparicin posterior de un cuadro
esquizofrnico). Esta personalidad se caracteriza por aislamiento social, prdida de contacto. No consulta
con el mdico cuando tiene esa personalidad, slo acude a consulta si la familia insiste mucho o si ha
cometido infraccin legal porque vive ajeno a la realidad y va en contra de las normas, sin darse cuenta, no
tiene consciencia social. No constituye una esquizofrenia porque no tiene sntomas delirantes ni
alucinaciones, pero las conductas son extravagantes como en la esquizofrenia.
TRATAMIENTOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Tratamientos biolgicos
Tratamiento farmacolgico.
Terapia Electroconvulsiva.
Caractersticas de los antipsicticos
Reductor de la excitacin, agitacin y agresividad.
Reductor de los tr. Psicticos (alucinaciones, delirio).
Efectos secundarios indeseables.
Tipos de antipsicticos
Clsicos o tpicos:
o Butirofenonas (Haloperidol)

o Levomepromacina (Sinogan)

o Clorpromacina (Largactil)

o Trifluoperazina (Eskazine) y otros

Atpicos o nueva generacin:

o Clozapina (Leponex) (1993)

o Aripiprazol (Abilify) (2004)

o Risperidona (Risperdal) (1994)

o Paliperidona (Invega) (2008)

o Olanzapina (Zyprexa) (1997)

o Quetiapina (Seroquel) (2001)
o Amisulpiride (Solian) (2002)
o Ziprasidona (Zeldox) (2003)

150

PSIQUIATRA
Los antipsicticos clsicos (neurolpticos: nt) constituyeron una verdadera revolucin en el tratamiento de
los procesos psicticos.
Pierre deniker y su maestro J. Delay en Sainte-Anne (pars) hicieron los primeros estudios y le dieron el
nombre de neurolptico.
Origin un cambio fundamental en los hospitales psiquitricos y tratamiento ambulatorio posterior de las
esquizofrenias, permitiendo una aproximacin psicoteraputica hasta entonces muy difcil
Efectos secundarios de los antipsicticos clsicos
Vegetativos:

Extrapiramidales:

o Sequedad boca.

o Sndrome parkinsoniano.

o Estreimiento.

o Distonas.

o Trastornos acomodacin.

o Acatisia.

o Hipotensin
Cutneos:

Endocrinos:

Otros:

o Prurito.

o Galactorrea.

o Hepatopatas.

o Fotosensibilidad.

o Dismenorrea.

o Trastornos EKG.

o Dermatitis alrgicas.

o Disfunciones sexuales.

o Agranulocitosis

La investigacin en neurotransmisores permiti la elaboracin de los denominados antipsicticos atpicos

ya no neurolpticos de una muy elevada eficiencia (eficacia y efectividad por su mejor adherencia por los
pacientes) sin embargo: No estn exentos de efectos secundarios (efectos no deseables) y adems tienen un
muy elevado coste econmico; en muchos pases su uso es muy restringido o ausente
Caractersticas Antipsicticos Atpicos
Perfil bioqumico diferente.
Eficacia en sntomas positivos y negativos (slo parcial y no en todos lo casos para los sntomas negativos
primarios).
Eficacia en pacientes resistentes a NT clsicos.
Eficacia en formas agudas y crnicas.
Menos efectos indeseables
Menos riesgo recadas.
Mayor aceptacin paciente.
Menor estancia hospitalaria
Antipsicticos atpicos
EVIDENCIA:
Eficacia similar o superior a NT clsicos.
Menor incidencia efectos extrapiramidales.

151

PSIQUIATRA
Efectos secundarios propios:
o Hemticos(algunos graves y necesitan controles)

o Aumento peso.

o Algunos un sndrome metablico

o Disfuncin sexual

NO EVIDENCIA:
Eficacia a largo plazo.
Perfil diferencial teraputico-clnico.
Mejora funcin cognitiva. No est claro que la mejore, pero no la empeora como los clsicos.
Tratamiento farmacolgico principios bsicos
Maximizar beneficios y minimizar efectos secundarios.
Uso antipsicticos atpicos y depot.
Monitorizacin efectos secundarios (revisiones peridicas).
Estrategias de menor dosis eficaz
Estrategias de cumplimentacin:
o Educacin paciente.

o Participacin monitores y de ayuda.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Antecedentes histricos.
Hiptesis antagonismo Esquizofrenia-Epilepsia.
MEDUNA (1836): primero en provocar convulsiones en esquizofrnicos (alcanfor y cardiazol).
CERLETTI y BINI (1938): corriente elctrica.
BENNETT (1940): uso de curarizantes para miorrelajacin.
DELAY (1943): induccin anestsica.
Mecanismos de accin
Desconocido (argumento para detractores): Suelen provenir de escuelas ideolgicas derivadas de
concepciones psico-sociales. Tampoco se conoce exactamente el mecanismo de accin de muchos
frmacos.
Se hipotetiza sobre:
o Efectos neuroendocrinos.
o Accin en receptores y sistemas neurotransmisin.
o Cambios permeabilidad barrera hematoenceflica.
o Modificaciones en metabolismo mineral.
Contraindicaciones.
ABSOLUTAS:

152

PSIQUIATRA
o Hipertensin intracraneal.

o Infarto miocardio agudo reciente.

RELATIVAS:
o Broncopatas.

o Miastenia.

o Cardiopatas.

Indicaciones en Esquizofrenia. (APA)

Indicaciones primarias:
o Agitacin/estupor/desorientacin.
o Episodios agudos con grave agitacin y desorganizacin. Riesgo elevado suicidio
o Embarazo.
Indicaciones secundarias:
o No respuesta a antipsicticos tras seis semanas de dosis adecuada.
o Negativa a tomar medicacin, con imposibilidad de una posologa correcta controlada.
o Contraindicados los antipsicticos (antecedente o riesgo de Sndrome neurolptico maligno).
TERAPIAS PSICOSOCIALES
T. Individuales:
o Cognitivas.
o Dinmicas.
o Comportamentales.
T. Grupales.
T. Familia.
Tratamientos psicosociales en Esquizofrenia.
1.- Psicoterapias Individuales.
2.- Psicoeducacin Familiar.
3.- Rehabilitacin Profesional.
4.- Entrenamiento Habilidades Sociales.
En lo esencial los tratamientos en las esquizofrenia deben ser EQUILIBRADOS, es decir no todos con la misma
intensidad y en todo paciente.
Balance en prioridad que depende del momento evolutivo, generalmente ser primero ms intenso el
farmacolgico y trabajar su adherencia y cumplimiento; luego terapias psicosociales individualizadas segn
el paciente, caractersticas familiares...

153

PSIQUIATRA
TEMA(28,29 y30): Trastorno del humor (afectivos) . (Prof. Guerrero Torres)
Los trastornos del humor (estado de nimo) incluyen un conjunto heterogneo de trastornos que tienen en
comn:

Una alteracin del humor netamente distinta a la habitual del sujeto (duradero, ms de 2 semanas y
significativo)

Puede ser en sentido de una baja del humor (depresin) o una elevacin (manaco o hipomanaco) o
mixta

Provocan un marcado malestar clnico significativo y deterioro social, laboral o en reas importantes
de la actividad

En algunos pacientes (episodios leves) la actividad puede parecer normal, pero a costa de un gran
esfuerzo

Incluyen:
A. El trastorno depresivo mayor
B. El trastorno distmico
C. El trastorno ciclotmico
D. Los trast. del estado de nimo debidos a enfermedad mdica o consumo de sustancias
El prximo da se ver:
E. El trastorno bipolar I
F. El trastorno bipolar II
G. Los no especificados (no cumplen criterios para los cdigos anteriores)
La clasificacin se basa en:

La sintomatologa

El curso ( aparicin o no de episodios manacos o hipomanacos)

La intensidad de la sintomatologa y la duracin

La intensidad de la sintomatologa y la duracin

La concurrencia de otras enfermedades mdicas o el uso de sustancias que puedan explicar el

trastorno

Para clnica e investigacin la presencia-ausencia de antecedentes familiares y/o la comorbilidad con otros
trast. Psicopatolgicos
Las grandes distinciones clnico evolutiva y de investigacin:
1.-Depresin unipolar: cursa siempre con cuadros depresivos
2.-Depresin bipolar: en el curso de la enfermedad aparecen cuadros manacos o hipomanacos.Si existe un
cuadro manaco, aunque no aparezcan episodios depresivos es t. bipolar (en la actualidad se considera que
no existen los episodios manacos unipolares)

154

PSIQUIATRA
3.-Depresin primaria: ausencia de una enfermedad mdica/Psiquitrica concomitante distinta a una
depresin (sobre todo que no haya un trastorno de ansiedad).
4.-Depresin secundaria: presencia de una enfermedad mdica concomitante o antecedentes de una enf.
psicopatolgica en los antecedentes personales. Si hay una enfermedad familiar, como puede ser la
esquizofrenia debe considerarse como secundaria.
A.- DEPRESIN MAYOR:
Definicin de mayor: mayor equivale a completo.
Se distinguen:

Sndrome afectivo completo o mayor

Sndrome afectivo parcial o distimia. Hay esferas que no estn afectadas

Sndromes afectivos atpicos . Hipersomnia, aumento del apetito

Trastorno depresivo mayor:

Presencia de uno o ms episodios depresivos mayores en ausencia de episodios manacos, hipomanacos o
mixtos.
Deben estar ausentes:

Enfermedades mdicas o uso de sustancia que puedan explicar el trastorno.

Episodios esquizoafectivos.

Esquizofrenia. Entidad superior a la depresin.

Episodio depresivo mayor:

Es ms intenso y severo por la maana, presentando un humor casi normal por la tarde.
Antiguamente se le conoca como depresin endgena
Aparicin de sntomas que representan un cambio neto respecto al estado habitual y actividad del sujeto.
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de al menos dos semanas (todos los
das y la mayor parte de este):
(1) Estado de nimo deprimido
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades
(anhedonia)
(3) Prdida importante de peso o aumento de peso. Lo tpico es prdida de apetito y prdida de peso
(4) Insomnio o hipersomnia. Lo tpico es insomnio
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
(6) Fatigabilidad o prdida de energa
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin

155

PSIQUIATRA
(9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente o tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
Los sntomas (1) o (2) deben estar obligatoriamente presentes.
1.-Complicaciones y trast. asociados
Un 15 % mueren por suicidios
A partir de los 55 aos los pacientes con episodios depresivos mayor tiene una mortalidad 4 veces mayor
que los que no los presentan.
Tienen ms trast. por dolor, enfermedades fsicas y significativamente peor actividad fsica, social y personal.
Se asocia con frecuencia a:

Uso de sustancia, alcoholismo

Trastornos de angustia

Trastorno lmite de la personalidad

Trastorno obsesivo-compulsivo

Anorexia nerviosa

Bulimia nerviosa

Complica severamente el tratamiento y pronstico de enfermedades como: diabetes, infarto miocardio,

carcinomas (hemticos), AVC que hasta en un 25 % harn un trast. depresivo mayor a lo largo de su
evolucin.
2.-Prevalencia
Riesgo a lo largo de la vida de presentar un trast. depresivo mayor:

10- 25 % para las mujeres

5 - 12 % para los varones

No hay una relacin neta ni con la raza, nivel de estudios, socio-econmicos ni estado civil
Los acontecimientos psicosociales pueden desempear un papel importante en la aparicin del primer o
segundo episodio, no ya en los posteriores
3.-Curso
El mayor riesgo para padecer un episodio depresivo es haber tenido uno previo, as:

En un 50 - 60 % tras un primer episodio depresivo es de esperar la aparicin de otro (recurrencia

probable)

Los que han tenido un segundo episodio tienen un 70% de posibilidades de tener un tercero (riesgo
recurrencia agravada)

Los que han tenido tres episodios un 90 % de tener un cuarto (elevado riesgo recurrencia).

156

PSIQUIATRA
Si ha pasado menos de 6 meses desde el comienzo del cuadro se trata de una recada (un
empeoramiento de ese episodio).Si han pasado ms de 6 meses se trata de una recurrencia, se trata
de un nuevo episodio.
4.-Edad de inicio:
A cualquier edad
Pico significativo mitad tercera dcada.
En mujeres pico en perimenopausia.
Aumento riesgo a partir 65 aos (ms en mujeres).
La actual generacin de 80 a ms aos (mundo occidental) menos riesgo que los jvenes de iniciar un trast.
Depresivo.
La edad de inicio se est disminuyendo en las nuevas generaciones. En EEUU la edad media de comienzo est
en 22 aos.
5.-Patrn o agregacin familiar:
2 3 veces mayor en familiares biolgicos de primer grado que en poblacin general
Riesgo mayor significativo de alcoholismo en familiares de primer grado de enfermos con trastorno
depresivo mayor
6.-Especificaciones de la gravedad
Se utilizan dos criterios

Nmero de sntomas (intensidad) o prominencia de los sntomas (severidad)

Grado de incapacidad funcional y/o malestar subjetivo

-Episodio leve: presencia de menos de 6 sntomas pero no prominentes (severos) que causan una alteracin
funcional menor o poco perceptible (por el esfuerzo personal)
-Episodio moderado: presencia de al menos 6 sntomas (al menos dos prominentes o severos) que causan un
deterioro funcional parcial
-Episodio grave: presencia de al menos 6 sntomas (al menos 4 prominentes) que causan un deterioro
observable (trabajar, cuidar hijos, autocuidados)
Los episodios graves se subdividen:

Sin sntomas psicticos: es un episodio grave pero no existe ideacin delirante ni alucinaciones

Con sntomas psicticos: aparecen ideas delirantes o alucinaciones (auditivas generalmente y

fragmentarias)

Las ideas delirantes pueden ser:

a.-Congruentes con el estado de nimo: las ideas delirantes y las alucinaciones (si existen) tienen relacin
con una temtica depresiva:
Deliro de culpa
Deliro de ruina

157

PSIQUIATRA
Deliro de hipocondraco
Delirio nihilista (destruccin o desaparicin del mundo y/o personal)
El sndrome de Cotard incluye un delirio nihilista con uno de negacin de rganos y frecuentemente de
inmortalidad (no poder morir en un mundo ya inexistente o destruido, son personas que hablan de ellas en
3 persona, el que era).Existen formas parciales (son las ms frecuentes)
b.-No congruentes con el estado de nimo: son poco frecuentes y de peor pronstico. Las ideas delirantes
y/o las alucinaciones no tienen relacin con temas depresivos
De persecucin sin relacin a delirio de culpa
De insercin del pensamiento
De difusin del pensamiento
De control (acciones, voluntad bajo un total dominio externo ajeno): El automatismo mental (delirio
de control) clsicamente es tpico de las esquizofrenias. Algunas escuelas no lo aceptan como
depresivo.
(A pesar de estos sntomas, no evoluciona a esquizofrenia)
7.-Especificaciones tipos clnicos:
1.-Trastorno depresivo mayor con:
Sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
2.-Trastorno depresivo mayor de inicio en: postparto (tiene clnica diferente y en primparas suele ser
predictor de t. bipolar)
3.-Con patrn estacional: inicio y remisin en una poca del ao. Mayor frecuencia inicio en otoo
(invierno), tambin (menos) en primavera. Mucha menor frecuencia en verano
Depresin mayor con sntomas melanclicos o somticos
Existe junto a una marcada anhedonia una neta falta de reactividad emocional ante estmulos habitualmente
agradables. Adems, al menos 3 o ms de estos sntomas:

El estado de nimo depresivo es cualitativamente distinto (cuasi-biolgico)

Existe un mximo matinal de sntomas

Enlentecimiento psicomotor marcado

Despertar precoz

Significativa anorexia y prdida de peso

Suele acompaarse de ideas de culpa (no necesariamente delirante) e incurabilidad

158

PSIQUIATRA
B.-EL TRASTORNO DISTMICO
1.-Concepto:
Es un trastornos del humor (nimo) parcial, es decir, no completo como el trastorno depresivo mayor.
Los sntomas denominados vegetativos (sueo, apetito, cambio de peso) y psicomotores (enlentecimiento,
agitacin) estn poco alterados
La sintomatologa no es tan prominente como en el t. depresivo mayor, pero puede ser muy invalidante
Un 10% de los t. distmicos desarrollan un t. depresivo mayor al ao siguiente.
2.-Prevalencia:
6 % de la poblacin desarrollar un trast. distmico a lo largo de la vida. En un momento puntual un 3% de la
poblacin presenta un t. distmico
Es 3 veces ms frecuente en mujeres
3.-Inicio:
Es muy importante concretar el inicio. Hay dos tipos:

Inicio temprano: antes de los 21 aos

Inicio tardo: a los 21 aos o posterior

Los de inicio temprano tienen:

Peor pronstico

Se asocia con significativa mayor frecuencia a trast. personalidad

Interfieren con el desarrollo personal (acadmico, laboral, social, relacional interfieren con el
desarrollo personal (acadmico, laboral, social,

Desarrollan con ms frecuencia episodios depresivos mayores

Estos episodios depresivos mayores tienden a no desaparecer en largo tiempo (no remisin
completa)

4.-Curso:
Por definicin el curso es crnico (dos aos para poder hacer diagnstico)
Si el inicio es temprano es un curso muy crnico.
5.-Patrn familiar:
Slo se conoce que es ms frecuente en familiares biolgicos de primer grado de los pacientes que sufren un
trastorno depresivo mayor.
Criterios diagnsticos:
A.-Evolutivo: los sntomas de nimo deprimido deben haber estado presentes al menos durante dos aos
todos los das la mayor parte del da.
Los sntomas de nimo deprimido deben haber estado presentes al menos durante dos aos todos los das la
mayor parte del da.

159

PSIQUIATRA
B.- Sintomatolgico. 2 o ms de estos sntomas:
Sentimientos de desesperanza
Dificultades para concentrarse
Dificultades para tomar decisiones
Falta de energa o fatigabilidad
Baja autoconfianza y autoestima
Insomnio o hipersomnia
Prdida o aumento apetito
Los 2 ltimos son menos marcados, pueden ser adems debido al tratamiento.
C.-TRASTORNO CICLOTMICO:
1.-Concepto:
Es un trastorno del nimo crnico con numerosas fluctuaciones de perodos de sntomas hipomanacos (sin
cumplir totalmente criterios hipomana) y episodios depresivos (sin cumplir totalmente criterios para
depresin mayor)
Durante dos primeros aos los perodos libres de sntomas son inferiores a dos meses continuados
Durante los dos primeros aos del trastorno no parecen nunca episodios de depresin mayor, manaco o
mixto
En los casos leves: los pacientes son considerados sujetos temperamentales, impredecibles, malhumorados,
poco fiables o inconsistentes)
En los casos severos: se provocan dificultades o un deterioro en reas de la actividad del sujeto (laboral,
familiar, relacional) y malestar en el propio enfermo por sus fluctuaciones del estado de nimo
2.-Prevalencia
0,4 1% de la poblacin
En las clnicas especializadas en trastornos del humor: 3- 5 %
Igual en varones que en mujeres, pero las mujeres solicitan tratamiento con ms frecuencia
3.-Curso:
Comienzo en el inicio edad adulta (o en la adolescencia tarda)
Si el comienzo es despus 30 aos debe pensarse en secundario a otra enfermedad mdica (esclerosis
mltiple)
4.-Inicio y evolucin
Comienzo insidioso, curso crnico
Riesgo de 20 50 % de hacer un trastorno bipolar I o II
Atencin: a veces la inclusin de un antidepresivo en estos pacientes puede originar un episodio
hipomanaco (riesgo de viraje incrementado)

160

PSIQUIATRA
D.-TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA:
Persistente alteracin del estado de nimo debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica:
Relacin temporal
Curso paralelo
Atipicidad de inicio (edad), curso atpico, patrn familiar, no reaccional.
Enfermedades que pueden originar alteracin del estado de nimo
-Enf. Endocrinas:

hipo e hipertiroidismo

hipo e hiperparatiroidismo

hipo e hiperfuncin corticosuprarrenal

diabetes

-Neurolgicas degenerativas

enfermedad de Parkinson

corea de Huntington

-Enf. Metablicas: deficiencia en vitamina b12

-Enf. Autoinmunes: lupus eritematoso sistmico
-Infecciones vricas: hepatitis, VIH, mononucleosis,
-Enf. Del S.N.C.

patologa cerebral vascular

subtipo en. Creutzfeld - Jacob

esclerosis mltiple

-Cardiolgicas: infarto miocardio

-Algunos tipos cncer.- carcinoma de pncreas
Apndice: NO es materia de examen, no lo incluyo. Solo mencion que la depresin se asocia a una
disminucin del hipocampo y por tanto con el tiempo se producir una disminucin de la memoria.
Con respecto al prximo da, el profesor hizo un prembulo.
Para saber si un episodio de depresin mayo es bipolar:

Comienzo brusco

No trastorno previo

No desencadenante

Enlentecimiento psicomotor marcado

Respuesta buena y rpida al tratamiento

161

PSIQUIATRA
Si cumple estos criterios, probablemente se trate de un trastorno bipolar, por lo que adems de su
tratamiento, deberemos dar eutimizantes de mantenimiento para evitar que haga un trastorno
manaco.
E.- TRASTORNO BIPOLAR:
Distinguimos 4 tipos de trastorno bipolar. No sern considerados aqu los tipos III y IV por ser pocos
frecuentes (ms en investigacin):
-

III: Aparicin en un trastorno depresivo mayor de cuadro hipomaniacos leves y de corta duracin,
siempre bajo antidepresivos (depresin unipolar).

IV: Trastornos depresivo mayor donde no aparecen cuadros hipomaniacos o maniacos pero hay
claros antecedentes familiares de trastorno bipolar de tipo I o II.
Estos dos tipos (III y IV) presentan diferencias en cuanto a su transmisin gentica y su respuesta al
tratamiento.

I: Presencia de uno o ms episodios mixtos o hipomaniacos. Lo ms frecuente es que aparezcan en el

curso de un trastorno con episodios depresivos mayores.
Tiene una prevalencia de 0,4-1,6%.
En cuanto su patrn familiar, presenta una tasa aumentada en 5-25% en los familiares de primer
grado. Concordancia gemelar muy solida (aunque no llega al 20%).

II: El episodio que aparece es hipomaniaco y siempre dentro de un curso recurrente con episodios
depresivos mayores que suelen ser los ms frecuentes.
Tiene una prevalencia de 0,5%.
En cuanto su patrn familiar, presenta una tasa aumentada (no est cuantificada pero alrededor de
10%) de aparicin de bipolar I, II y trastorno depresivo en familiares de primer grado. No estudios
claros en gemelos.

A continuacin, vamos a estudiar las distintas caractersticas de:

Episodio maniaco.

Cuadro hipomaniaco.

Estado mixto.

a. Episodio maniaco:
-

Criterios diagnsticos:

Cambio generalmente brusco del estado de nimo hacia un humor expansivo o irritable, siempre
elevado que dura al menos una semana.

Sntomas (3 o ms de los siguiente):

162

Grandiosidad, megalomana.

Neta disminucin de la necesidad de dormir (junto a hiperactividad).

Ms hablador de lo habitual o verborreico (logorrea en estadios ms avanzados).

Fuga de ideas. Pensamiento acelerado.

Aumento excesivo de la actividad (sexual, laboral, estudios en sujetos ms jvenes-)

y/o agitacin (desorganizada, reaccionando cuando se le niega algo).

PSIQUIATRA
o

Implicaciones inhabituales en el sujeto de: compras irrefrenables, indiscreciones

sexuales, inversiones econmicas de riesgo o alocadas, enfrentamiento con la autoridad,
desconsideracin

La clnica puede no causar un malestar subjetivo sino al contrario (estado inhabitual de

bienestar) pero provoca un deterioro muy grave en relaciones laborales, familiares, sociales en
general.

La necesidad de hospitalizacin es muy frecuente (algunos autores lo incluyen como criterio

diagnostico, pero esto depende del sistema sanitario y la cultura).

Subtipos de episodios maniacos:

1. Sin sntomas maniacos:
Ausencia de delirio o alucinaciones.
Pueden aparecer sensaciones subjetivas de agudeza visual aumentada, colores muy vividos
(algunos dicen ver mejor en ordenadores) Pero NO alucinaciones.
2. Con sntomas psicticos:
Presencia de delirios o alucinaciones.
Distinguimos:

2.a. Congruentes con el estado de nimo:

En relacin estado de nimo exaltado o de grandiosidad.
Los ms frecuentes son de tipo ertico, de grandeza (misiones especiales, poderes
grandiosos) o persecutorios en relacin a sus poderes o inteligencia excepcional.
Son cambiantes, no como los esquizofrnicos, pueden cambiar de un tema a otro.

2.b. No congruentes con el estado de nimo:

Muy poco frecuente.
Si se presenta en un primer episodio, pensar en otro diagnostico insercin (por ejemplo,
brote de esquizofrenia de gran afectacin).
Insercin, robo, difusin del pensamiento, vivencias de control y/o delirios de
persecucin sin relacin directa con temas de grandiosidad, poderes, inteligencias,

b. Episodio hipomaniaco:
-

Criterios diagnsticos:

163

En general son los mismos que para el episodio maniaco, pero no aparecen o son de escasa
severidad:
o

Grandiosidad, megalomana.

Fuga de ideas.

Agitacin.

PSIQUIATRA
o

Compras irrefrenables, inversiones alocadas, enfrentamiento contra la autoridad,

desconsideracin

Dilapaciones en compras o comportamientos imprudentes y generalmente aumento de

la sexualidad.

Los sntomas deben durar al menos 4 das consecutivos (puesto que hay personas que por
ejemplo en primavera presentan mayor actividad, sobre todo mujeres)

Debe especificarse si el paciente est con tratamiento antidepresivo (al menos 20 das antes).

No provoca un deterioro tan elevado como el episodio maniaco.

No aparecen sntomas psicticos.

c. Estados mixtos:
-

Durante al menos una semana coexisten un episodio depresivo mayor con episodio maniaco. La
mixtura debe estar presente durante gran parte del da casi todos los das.

En el estado de nimo se alternan con rapidez tristeza, irritabilidad, euforia y sntomas suficientes
como para diagnosticar un episodio depresivo mayor y un episodio maniaco.

No deben estar presentes pautas elevadas de corticoides ni a seguir a una terapia electroconvulsiva.

Existe generalmente una desorganizacin y los pacientes buscan ayuda mdica (esto es mucho
menos frecuente en el episodio maniaco).

Actualmente hay un exceso diagnostico de estados mixtos debido a que no se aplican

completamente los criterios para episodio depresivo.

Los episodios maniacos, con mucha frecuencia, lloran o se sienten tristes (momentneamente) al
impedrseles sus deseos o cortar su hiperactividad.

Riesgo suicidio
-

En bipolar I, como generalmente cursan con episodios depresivos mayores la tasa se situa en un
15%.

En bipolar II, 10-15% durante episodios depresivos generalmente (no siempre).

a. Factores de riesgo suicida:

-

Ms de 40 aos, varones, antecedentes familiares.

Impulsividad (paso al acto inmediato).

Agitacin, hipocondra, insomnio severo.

Enfermedad crnica, grave, dolorosa o invalidante.

Alcoholismo.

Aislamiento social o rechazo (No apoyo social).

Elementos confusionales en la depresin.

Desgracias familiares o econmicas.

Autoacusacin persistente.

164

PSIQUIATRA
-

Tentativas y comentarios sobre suicidio.

b. Exploracin del riesgo suicida:

-

Severa prdida de la ilusin por el futuro.

Desgana absoluta de las actividades usuales.

Desgana y animadversin de la vida.

Recurrir alcohol para evitar sufrimiento.

Pensamientos sobre el entorno de la muerte.

Tendencia a las reacciones impulsivas.

Aoranza persistente de estar en compaa de los seres queridos ya fallecidos.

Fantasas recurrentes de dormirse y no despertar.

Conductas autodestructivas previas.

Deseos de muerte.

Ideas de suicidio.

Plan elaborado de suicidio.

Tratamiento:
- ATC:

clomipramina (anafranil): efecto anticolinrgico, aumento exagerado de peso, disminucin de la

libido.

imipramina (tofranil)

amitriptilina (tryptizol)

nortriptilina (paxtibi, martimil)

- TTC:

maprotilina (ludiomil)

mianserina (lantann): hipnotico, aumento de peso.

- IMAO: HT grave como efecto secundario.

Isocarboxacida

fenelcina

- RIMA: IMAO reversible

moclobemida (manerix)

- ISRS:

fluoxetina (prozac, adofen, reneuron)

sertralina (aremis, besitran)

fluvoxamina (dumirox)

citalopran ( prisdal, seropran)

paroxetina (seroxat, frosinor,motivan): la

ms usada.

escitalopram (Esertia)

venlafaxina (vandral, dobupal)

duloxetina (cymbalta)

- ISRSN:

165

PSIQUIATRA
- ISRNA:

reboxetina (norebox)

- NaSSA: Noradrenrgico y serotoninrgico

mirtazapina (rexer): ansioltico.

- Otros:

amoxapina

tianeptina

bupropion: se usaba para dejar de fumar.

trazodona

nefazodona

AGOMELATINA

- EUTINIZANTES:

Sales de litio: Antimanaco a altas dosis en hipomaniacos. Eleccin por evitar viraje afectivo.
Neurotxico. Interacciona con diurticos y antiinflamatorios.

Carbamacepina.

Oxcarbamacepina.

Clonacepan.

Gabapentina.

Otros.

Para los episodios maniacos:

Olanzapina.

Quetiapina.

Aripiprazol.

La mayor parte de los antipsicticos atpicos que ya conocemos, tienen accin antimanacas muy
aceptable.
La eleccin puede realizarse segn el ndice de polaridad:

N episodios maniacos/N episodios depresivos.

Si el ndice es muy elevado, olanzapina, quetiapina y aripiprazol son actualmente los de inicio.

Principios bsicos:
-

Tratamiento de mantenimiento:
A la misma dosis eficaz a la que se ha tratado el cuadro agudo.
Mantener:
o 1 ao si es el primer episodio de depresin mayor.
o 1-2 ao si es el segundo episodio.
o 3 aos aproximadamente si es el tercer episodio.
o Toda la vida a partir del cuarto episodio.

Adherencia al tratamiento.

Cumplimiento del tratamiento.

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