Auto

Cartula de Pliza

01 800 900 1292

Individual/Tradicional/Motocicleta

Datos del Asegurado

Pliza

Nombre:

GLADYS RUIZ HERNANDEZ

Domicilio:

AV GREGORIO MENDEZ MAGAA 1504

Col.Jess Garcia C.P.86040 Centro Tabasco
RUHJ730408JI1
9931092606
Telfono:

R.F.C.:

110210209100
Vigencia
Desde: 28/Ago/2014 a las 12:00 hrs
Hasta: 28/Ago/2015 a las 12:00 hrs
Emisin:
Moneda:

Datos del Vehculo

Vehculo:

ITALIKA ITALIKA IT FT110 ROJA *

Motor:
Serie:
Placas:
Uso:
Servicio:

152FMHHA107167
3SCPFTCE1C1000924
PERMISO
Normal
Particular

28/Ago/2014
Pesos

Endoso
Modelo:
No. ocupantes:

2012
2

Forma de Pago
Contado en Efectivo

Datos Adicionales

No. de Cliente

AGT00522170 JUAN FERNANDO ALAMILLA AVALOS

Agente:

WC7C01E5774320C3BB

Conductores
Nombre:
MARGARITO LEON HERNANDEZ

Edad:
40

Sexo:
F

Coberturas
Coberturas Amparadas
Daos Materiales
Rotura de Cristales
Robo Total
Responsabilidad Civil por Daos a Terceros
Responsabilidad Civil Personas en Exceso
Defensa Legal

Suma Asegurada

Deducible

18,000.00
Amparada
18,000.00
750,000.00
750,000.00
Amparada

1,800.00
20%
1,800.00

Prima

Prima neta
Tasa de financiamiento
Gastos por expedicin

1,181.84
0.00
739.15
896.23
94.33
128.87
3,040.42
0.00
430.00

I.V.A.
Precio Total

555.27
4,025.69

AXA Seguros, S.A. de C.V.

Xola 535, piso
27, Del Valle, 03100 Mxico, D.F. Tel. 51 69 10 00 axa.mx
Mxico, D.F., a 28 de agosto de 2014. Este documento no es vlido como recibo de pago.
Apoderado

2/2

Auto
Cartula de Pliza

01 800 900 1292

Individual/Tradicional/Motocicleta

Datos del Asegurado

Pliza

Nombre:

GLADYS RUIZ HERNANDEZ

Domicilio:

AV GREGORIO MENDEZ MAGAA 1504

Col.Jess Garcia C.P.86040 Centro Tabasco
RUHJ730408JI1
9931092606
Telfono:

R.F.C.:

110210209100
Vigencia
Desde: 28/Ago/2014 a las 12:00 hrs
Hasta: 28/Ago/2015 a las 12:00 hrs
Emisin:
Moneda:

Datos del Vehculo

Vehculo:

ITALIKA ITALIKA IT FT110 ROJA *

Motor:
Serie:
Placas:
Uso:
Servicio:

152FMHHA107167
3SCPFTCE1C1000924
PERMISO
Normal
Particular

28/Ago/2014
Pesos

Endoso
Modelo:
No. ocupantes:

2012
2

Datos Adicionales

Forma de Pago
Contado en Efectivo

No. de Cliente

AGT00522170 JUAN FERNANDO ALAMILLA AVALOS

Agente:

WC7C01E5774320C3BB

Notas Importantes
Daos Materiales. En prdidas parciales o totales se aplicar el deducible fijo de 1,800.00 a la fecha del siniestro.
Robo Total. En prdidas parciales o totales se aplicar el deducible fijo de 1,800.00 a la fecha del siniestro.
La Suma Asegurada es el lmite mximo de responsabilidad de la Aseguradora para cada cobertura.
AXA Seguros, S.A. de C.V.", que en lo sucesivo se llamar la Compaa, asegura de conformidad con las clusulas de esta pliza y durante la vigencia
establecida, el vehculo arriba descrito bajo las coberturas y lmites mximos de responsabilidad mencionados, que aparecen en este documento.
Con la recepcin de la pliza el Asegurado se da por enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y Especiales que rigen este Seguro.
Si el contenido de la pliza no concordare con la oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin dentro de los treinta das que sigan al da en que reciba la
pliza.
* Consulta las condiciones generales para conocer el significado de las abreviaturas.
La pliza sin pago de prima, cesar sus efectos automticamente y se requerir al Asegurado, el pago del periodo en el que estuvieron vigentes las coberturas.
Este documento y la nota tcnica que lo fundamenta, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los
artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros por registro DVA 238 / 98 del 18 de mayo de 1998 para
el producto denominado Autobuses, Microbuses, Minibuses, Motocicletas

Esta hoja 2 de 2 pertenece al contrato de seguro No. de Pliza 110210209100 de fecha 28 de agosto de 2014, celebrado entre AXA Seguros S.A. de C.V. y
GLADYS RUIZ HERNANDEZ.

AXA Seguros, S.A. de C.V.

Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100 Mxico, D.F. Tel. 51 69 10 00 axa.mx
Mxico, D.F.,
a 28 de agosto de 2014. Este documento no es vlido como recibo de pago.
Apoderado

RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS

Auto

S.A. de C.V.
AXA Seguros,
Xola 535, piso 27
Del Valle, 03100
Mxico, D.F.

Tel. 51 69 10 00
RFC: ASE931116231
www.axa.mx

Individual/Tradicional/Motocicleta

DATOS DEL CONTRATANTE

DATOS DE LA PLIZA

Nombre:

GLADYS RUIZ HERNANDEZ

Nmero de Pliza:

110210209100

RFC:
Calle:

RUHJ730408JI1
AV GREGORIO MENDEZ MAGAA

Tipo de Pago:

Contado

Colonia:

Jess Garcia

Municipio:
Estado:
Pas:

Centro
Tabasco
MEXICO

Vigencia del
al

28/Ago/2014
28/Ago/2015

Vehculo:

ITALIKA ITALIKA IT FT110

ROJA

Modelo:

2012

Serie:

3SCPFTCE1C1000924

CP:

86040

DATOS DEL AGENTE

Nmero
AGT00522170

Nombre
JUAN FERNANDO ALAMILLA AVALOS

No de
Promotor
PRM00061026

Centro de Costos

Oficina

Iniciales

CPR00615428

% Participacin
100

LEYENDAS
Se recomienda no entregar ningn pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo.
Conserva tu comprobante de pago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrnica en los bancos que se
indican en el Recibo de Pagos Provisional.
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anteriores de conformidad con el artculo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con la
clusula referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto."
DATOS DEL DOCUMENTO
Folio Unico:

711404208592

Periodo cubierto:

Forma de Pago:

Pago en una sla

exhibicin
101
711404208592

Moneda:

Del 28 de agosto de 2014 al 28 de

agosto de 2015
Pesos

Conducto de Cobro:

Agente

Serie del documento:

Identificador:
Fecha de Expedicin de la
Liquidacin:

2014-08-28

Concepto

Importe

Prima Neta

3,040.42

Tasa de Financiamiento
Gastos por Expedicin
I.V.A. 16%
Total a Pagar

0.00
430.00
555.27
4,025.69

***( cuatro mil veinticinco pesos 69/100 M.N.)***

FORMATO DE PAGO
Banco
Banamex
BBVA Bancomer
HSBC
ScotiaBank Inverlat
Santander
Banorte

Convenio
B-125402
CIE-916757
RAP 1420
3545
2364
EMP:68526

Linea de Captura
01712971140420859299624253
71140420859299624255
71140420859299624255
71140420859299624255
71140420859299624255
71140420859299624255

Concepto
4,025.69
4,025.69
4,025.69
4,025.69
4,025.69
4,025.69

Para que este

documento haga prueba de su pago, deber estar sellado por el Banco y/o firma del Agente.
Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deber solicitarlo a su agente.

Sello y/o firma del agente