Nama

Usia
Nama Ibu
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: An. C
: 7 Tahun
: Ny. D
: 32 th
: SMA
: IRT
: Islam
: Kediri

+POMR (Problem Oriented Medical Record)

Masuk (poli): 10 Maret 2016
Nama Bapak
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: Tn. A
: 35 th
: SMA
: Swasta
: Islam

DATA BASE
An. C/perempuan/7th/21kg
KU: sesak
RPS: sesak sejak pagi,
sesak semakin bertambah
apabila dingin, berkurang
apabila istirahat, belum di
beri obat, panas(-), mual(-),
muntah(-), batuk (-),
pilek(-)
RPD: bulan kemarin sesak
2x
RPK: ayah asma dan alergi
telur
RSos: ayah merokok
RLahir: anak ke1/a/n/2900g/bidan/nangis
RImunisasi: Campak kelas
1 SD
RTumbang: kelas 1 SD,
dapat mengikuti pelajaran
dengan baik
RGizi: ASI 1th, Sufor sejak
sebelum umur 1 th (soya),
mpasi usia 6 bln
Pemx. Fisik
KU: compos mentis
GCS: 456
Vital sign:
- Suhu: 370C
- RR: 30x/mnt
- Nadi: 100x/mnt
- Tensi: BB: 21kg
TB: Kepala a-/i-/c-/d+
Leher: dbn
Thorax: inspeksi simetris
P/ Palpasi fremitus +/+
Perkusi Sonor
Auskultasi Wheezing +/
+, ronchi -/C/ Palpasi thrill (-)

CLUE AND
CUE
An.
C/perempuan/7th
/21kg
-

Dyspnea
Sesak
apabila
dingin
Bapak Asma
dan alergi
telur
Wheezing

PROBLEM
LIST
ISPA

INITIAL
DIAGNOSIS
1.1 Asma
1.2 Bronkhitis
akut

DIAGNOSIS
1. Foto
Thorax
AP/lat

PLANNING
THERAPY
MONITORING
1. O2 nasal kanul
1. KU
2. Nebul dengan
2. Vital
sign
Salbutamol
(RR)
2,5mg/2,5ml+
1,5 ml PZ cek
RR dan
wheezing jika
menetap ulangi
nebul 20 menit
setelahnya.
Nebul ke-3
ditambahkan
ipratropium
bromide 2,5mg.
3. MRS apabila
tetap sesak dan
wheezing
menetap setelah
3 kali nebul
4. Loading dose
Aminophilin
6mg/kgBB iv
5. Maintenance
0,5mg/KgBB/ja
m iv
6. Diet BSTIK

EDUCATION

Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
keadaan px
Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
pemeriksaan
penunjang
yang akan di
lakukan
Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
terapi yang
akan
diberikan
Memberitahu
kan kkepada
klg px ttg
komplikasi
dari penyakit
Memberitahu
kan kpd klg
px ttg asupan
nutrisi yang
baik untuk px