UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

ESCUELA DE ENFERMERA SAN FELIPE

Ao de la consolidacin del Mar de Grau

UNIVERSIDAD RICARDO
PALMA

ESCUELA DE ENFERMERIA SAN

FELIPE

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA PSIQUITRICA

PACIENTE CON SHOCK CARDIOGENICO
Sede de Internado

: Hospital Dos de Mayo.

Docente de Internado

: Lic. Elvia lvarez Muoz

Estudiante

: Alczar Espinoza, Jakelin Roco

Febrero - 2016

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NDICE
INTRODUCCIN.................................................................................................. 3
III-. BASE TERICA.............................................................................................. 4
SHOCK CARDIGENO......................................................................................... 4
IV.
FASE DE VALORACIN............................................................................... 8
1.1 Datos de Filiacin:..................................................................................... 8
1.2.

Datos de Hospitalizacin.......................................................................9

1.3.

Motivo de ingreso.................................................................................. 9

1.4.

Antecedentes patolgicos......................................................................9

1.5.

Diagnstico mdico............................................................................... 9

1.6.

Tratamiento mdico...............................................................................9

1.7 Exmenes de Laboratorio.......................................................................10

VALORACIN..................................................................................................... 12
Funciones vitales:............................................................................................. 12
VALORACIN POR DOMINIOS: DEL DOMINIO 1 AL DOMINIO 13........................13
V-.DIAGNOSTICOS:............................................................................................ 17
VI-. PLANIFICACIN Y EJECUCION:....................................................................18
VII. FASE DE EVALUACIN................................................................................. 22

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INTRODUCCIN
La ciruga cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los ltimos 30 aos, lo
que permite en la actualidad la resolucin quirrgica de casi todas las anomalas
adquiridas o congnitas. Este espectacular avance se ha cimentado fundamentalmente
en:
-Permanente mejora de la tcnica quirrgica
-Diseo y construccin de prtesis valvulares muy avanzadas
-Aplicacin de eficientes tcnicas de circulacin extracorprea
-Importantsimos progresos en la proteccin del miocardio ante la isquemia provocada
durante la circulacin extracorprea
-Uso de tcnicas futuristas en la exploracin y diagnstico de las patologas cardiacas
-Grandes progresos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes; en unidades de
cuidados intensivos con personal cualificado y aparatos preparados para detectar,
precozmente, y registrar cualquier posible alteracin. La ciruga del corazn tambin
adquiere su importancia en base a que la cardiopata fundamentalmente la patologa
coronaria es la causa aislada ms importante de muerte en los pases desarrollados.
Dentro de las intervenciones quirrgicas que desarrolla la ciruga cardiaca, las ms
usuales son: Valvulopata Mitral, Valvulopata Artica, Valvulopata Tricspide,
Valvulopata Pulmonar, Ciruga Coronaria de Revascularizacin

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III-. BASE TERICA

SHOCK CARDIGENO
DEFINICIN
La incapacidad del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado para cubrir
los requerimientos metablicos de los diferentes sistemas fisiolgicos define a la
insuficiencia cardaca. Cuando dicha situacin se agrava con signos clnicos y
hemodinmicos que traducen la penuria circulatoria estamos frente al cuadro
clnico de SC.
Es cuando el corazn ha resultado tan daado que es incapaz de suministrarles
suficiente sangre a los rganos del cuerpo.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por:
Presin sistlica igual o menor de 90 mmHg por al menos 30 minutos con signos de
hipoperfusin (compromiso del nivel de vigilia, cada del gasto urinario y evidencias de
vasoconstriccin perifrica).
CAUSAS
El shock cardigeno ocurre cuando el corazn es incapaz de bombear la cantidad
suficiente de sangre que el cuerpo necesita.
Las causas ms comunes son complicaciones cardacas serias, muchas de las cuales
ocurren durante o despus de un ataque cardaco (infarto al miocardio). Estas
complicaciones abarcan:

Una gran seccin del miocardio que ya no se mueve bien o no se mueve en

absoluto.
Ruptura del msculo cardaco debido a dao por ataque al corazn.
Ritmos cardacos peligrosos, tales como ventricular, fibrilacin o taquicardia supra
ventricular.
Presin sobre el corazn debido a una acumulacin de lquido a su alrededor
(taponamiento pericrdico).
Desgarro o ruptura de los msculos o tendones que sostienen las vlvulas
cardacas, sobre todo la mitral.
Desgarro o ruptura de la pared (tabique) entre el ventrculo izquierdo y derecho
(cmaras inferiores del corazn).Ritmo cardaco muy lento (bradicardia) o
problemas con el sistema elctrico del corazn (bloqueo cardaco).

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SNTOMAS
Dolor o presin en el trax
Coma
Disminucin de la miccin
Oliguria
Respiracin acelerada
Pulso rpido
Sudoracin profusa, piel hmeda
Mareo
Prdida de la lucidez mental y capacidad para concentrarse
Inquietud, agitacin, confusin
Dificultad para respirar
Piel que se siente fra al tacto
Piel plida o manchada (moteada)
Pulso dbil (filiforme)
PRUEBAS Y EXMENES
Un examen revelar:
Presin arterial baja (por lo regular la presin sistlica menor a 90).
La presin arterial baja ms de 10 puntos cuando usted se para despus de estar
acostado (hipotensin ortosttica).
Pulso dbil (filiforme).
Para diagnosticar el shock cardigeno, se puede colocar un catter (sonda) en la arteria
pulmonar (cateterismo cardaco derecho). Los exmenes pueden mostrar que la sangre
se est represando en los pulmones y el corazn no est bombeando bien.
Los exmenes abarcan:
Cateterismo cardaco
Radiografa de trax
Angiografa coronaria
Ecocardiografa
Electrocardiografa
Gammagrafa del corazn
TRATAMIENTO
El shock cardigeno es una emergencia. Se necesita hospitalizacin, casi siempre en la
Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo del tratamiento es encontrar y tratar la causa
del shock con el fin de salvar su vida.
Se pueden requerir medicamentos para incrementar la presin arterial y mejorar la
actividad cardaca, por ejemplo:
Dobutamina
Dopamina
Epinefrina
Levosimendan
Milrinone
Norepinefrina
Estos medicamentos pueden ayudar a corto plazo y no se usan por mucho tiempo.
Cuando una alteracin del ritmo cardaco (arritmia) es grave, se puede necesitar
tratamiento urgente para restablecer un ritmo cardaco normal. Esto puede abarcar:
Terapia de "electrochoque" (desfibrilacin o cardioversin)
Implante de un marcapasos temporal
Medicamentos administrados a travs de una vena (intravenosos)
Usted tambin puede recibir:
Analgsicos
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Oxgeno
Lquidos, sangre y hemoderivados por va intravenosa (IV)
Otros tratamientos para el shock pueden ser:

Cateterismo
cardaco con angioplastia coronaria
y endoprtesis
vasculares (stents).
Monitoreo cardaco para guiar el tratamiento.
Ciruga de corazn (ciruga de revascularizacin coronaria,valvuloplastia
cardaca, dispositivo de asistencia ventricularizquierda).
Baln de contrapulsacin intraartico (BCPIA) para ayudar a que el corazn
trabaje mejor.
Marcapasos.
Dispositivo de asistencia ventricular u otro apoyo mecnico.

EXPECTATIVAS
En el pasado, la tasa de mortalidad por el shock cardigeno fluctuaba de 80 al 90%. En
aos ms recientes, esta tasa ha bajado a 50% a 75%.
Cuando el shock cardigeno no se trata, el pronstico es desalentador.
POSIBLES COMPLICACIONES
Dao cerebral
Dao renal
Dao heptico

IV.

FASE DE VALORACIN.

1.1 Datos de Filiacin:

Nombres: Rosala Leyva
Apellidos: Loayza Leyva
Sexo: Femenino.
Etapa de vida: Adulto mayor
Edad cronolgica: 59 aos
Peso: 50 kg
Fecha de nacimiento: 20 - 03 - 1957
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: Soltera
Idioma: Espaol
Religin: catlica
Direccin: Av. Jos Gabriel Barrenechea Mz. b. Lt 10 san Borja
1.2.

Datos de Hospitalizacin.
Hospital: Dos de Mayo
Servicio: UCI de Cardiovascular
N H. CL.: 1819668
Fecha de ingreso: 14/05/2016

1.3.
Motivo de ingreso.
Paciente adulta de 59 aos de edad de sexo femenino ingresa a emergencia 12/05/2016
a las 20:27 pm por presentar ms o menos dos das dificultad para orinar. No refiere otras
molestias, solo propios a su enfermedad de fondo.
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Paciente procedente del servicio de emergencia Ingresa al servicio uci cardiovascular el

14/05/2016. Post operada de remplazo de vlvula mitral hace un ao; quien hace seis
meses presenta disnea de esfuerzo moderado que empeora progresivamente hasta
hacerse a leve esfuerzo. Disminucin de diuresis diaria. Hace dos meses refiere
ecocardiograma donde se concluye insuficiencia severa de prtesis de vlvula mitral.
Insuficiencia tricspide severa, hipertensin pulmonar severa. Actualmente se encuentra
conectada a ventilar mecnico bajo sedo analgesia e infusin de inotrpicos
1.4.
Antecedentes patolgicos.
Tiene colecistectoma (hace dos aos)
Operada de remplazo de vlvula mitral con prtesis biolgica (hace un ao)
Medicina habitual
Furosemida
Digoxina
Warfarina
1.5.

Diagnstico mdico
Shock cardiogenico:
Vlvula mitral prtesis disfuncional
Doble lesin mitral severa
Doble lesin aortica
Insuficiencia renal aguda y falla multiorganica

1.6.

Tratamiento mdico
Cl Na 9% 100 cc + dpbutamina 500 mg
titulable
Cl Na 9% 100 cc + dopamina 200 mg
titulable
Dext al 5% 100 cc + noradrenalina 8 mg
titulable
Midazolam 50 mg + Fentanilo 3 mg +cloruro de sodio al 9% 100 cc
titulable
Dext al 5% 1000 cc + 2H +1k 40 cc /hrs
Ranitidina 50 mg EV c/8hrs
Metoclopramina 10 mg EV C/8hrs
Furocemida 20 mg EV c/8hrs susp
Infusin de furosemida titulable
Cluconato de calcio 1 ampolla EV c/8hrs
Heparina sdica 5000 UI SC c/12hrs

1.7 Exmenes de Laboratorio

Estos exmenes se realizaron el 17/05/2016
GLUCOSA BASAL
Resultado
113.99 mg/dl
PERFIL DE COAGULACIN
Resultado
Tiempo de Protrombina 35.50
I.S.I 1.29
I.N.R 3.35

V.N
70 -100 mg/dl
V.N <3

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1 1.5
CREATININA
Resultado
1.17 mg/dl

V.N
Hombres: 0.8 15 mg/dl
Mujeres: 0.7 12 mg/dl
UREA SERICO

Resultado
118.57 mg/dl

V.N
Hombres: 19 43 mg/dl
Mujeres: 15 36 mg/dl

Anlisis de Electrolitos
Resultado
Valores Normales
NA+ : 135.0 m.mol/L
136 146 mmol/L
K+ : 5.17 m.mol/ L
3.5 - 5.2 m.mol/L
CL+ : 102 m.mol/L
98 - 109 m.mol/L
Calcio : 8.10 mg/dl
8.5 10.5 mg/dl
Hemograma Completo (Mtodo Inmediato)
Resultado
Valores Normales
Leucocitos
7,050 /mm3
4,000-10,900 /mm3
Hemates
3390,000 /mm3
3800,000-5300,000 /mm3
Plaquetas
223,000 /mm3
150,000-450,000 /mm3
Hemoglobina
11.9 gr/dl
13-19 gr/dl H 12-16 gr/dl M
Hematocrito
35.1 %
38-54 % H 37-47 %
MUESTRA ARTERIAL
17-05-2016
06:00 am
Nombre sist. LABORATORIO
ID sistema 1265-18191
ID pacient
1819668
Apellidos Leyva Loayza
Nombre
Rosala
ACIDO / BASICO 37.0 C
pH
7.35
mmHG
pCO2
28.0
mmHG
pO2
128.4 mmol/L
HCO3 act
21.0
mmol/L
HCO3 std
23.8
mmol/L
CO OXIMETRIA
Hct
45
%
tHb
15.3
g / dL
sO2
99.0
%
FO2Hb
97.2
%
FCOHb
1.3
%
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VALORACIN
Paciente adulto mayor de 59 aos de edad, de sexo femenino con diagnstico mdico
falla cardiaca descompensada, shock carcinognico e insuficiencia tricuspidea severa. Se
encuentra en su unidad de cuidado bajo sedoanagecia con un ransay 5, pupilas
isocoricas 1/1, con tubo endotraqueal N8 fijado en 21 cm. Conectado a ventilador
mecnico a una modalidad A/C con FiO2 30%, peep 5, SatO2 99% presenta sonda
orogastrica a gravedad con secrecin borracea; con catter venoso central 3 L Y 2L en
yugular y subclavia derecha respectivamente recibiendo infusin de dobutamina,
dopamina, adrenalina, destroza al 5% 2H-1K y sedoanalgecia. Con lnea arterial en radial
izquierda, presenta va perifrica en miembro superior derecho pasando infusin de
furosemida; se observa signo de hipoperfusin en dedos de manos y pies. Presenta
sonda foley en circuito cerrado conectado a bolsa colectora con debito urinario colurica.
Se encuentra con paal. Presenta edema en ambos miembros inferiores.

Funciones vitales: Turno de 12 horas

FC

Ritmo

75

RS

9:00

71

RS

10:00

64

RS

68

RS

70

RS

86

RS

88

RS

91

RS

76

RS

74

RS

80

RS

79

RS

HORA

8:00

11:00
12:00
13:00
14:00

T
36.0
C

35.0
C
35.5
C
36.2
C
36.3
C

15:00
16:00
17:00

35.5
C
36.3
C

18:00
19:00

35.5
C

PS/PD
91/52
mmHg
85/54
mmHg
64/34
mmHg
70/47
mmHg
95/54
mmHg
80/52
mmHg
80/52
mmHg
82/52
mmHg
101/59
mmHg
106/58
mmHg
102/55
mmHg
110/60
mmHg

PAM
62

MOD
Pres A/C

VC
128

FR

PEEP /PI

FiO2/F

16/16

5/21

30

SatO2
100

62

Pres A/C

135

16/16

5/21

30

100

49

Pres A/C

338

16/16

5/21

30

100

59

Pres A/C

288

16/17

5/21

30

100

63

Pres A/C

260

16/17

5/21

30

100

68

Pres A/C

102

16/17

5/21

30

100

59

Pres A/C

191

16/16

5/21

40

99

58

Pres A/C

180

16/16

5/21

40

96

73

Pres A/C

344

25/26

5/21

40

100

76

Pres A/C

820

25/25

5/21

40

100

72

Pres A/C

342

25/25

5/21

40

100

70

Pres A/C

350

24/25

5/21

40

100

VALORACIN POR DOMINIOS: DEL DOMINIO 1 AL DOMINIO 13

Dominio 1: Promocin de la Salud.
Paciente adulto mayor de 59 aos de sexo femenino, post operada de reemplazo de
vlvula mitral con prtesis biolgica hace un ao, recibiendo tratamiento de furosemida,
digoxina y warfarina lo cual es incumplido. Diagnstico mdico actual Shock
cardiogenico, vlvula mitral prtesis disfuncional, doble lesin mitral severa. Conectada a
ventilador mecnico bajo los efectos de sedoanalgesia, con una escala de Ransay

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CONFRONTACION DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LA LITERATURA

DATOS
CONFRONTACION CON LA
ANALISIS E INTERPRETACIN
SIGNIFICATIVOS
LITERATURA
En ocasiones la formacin de cogulos
puede desencadenar un infarto de
miocardio, infarto cerebral, o formacin
ANTICUAGULANTE
de cogulos en las venas o dentro de las
Un anticoagulante es
una
aurculas del corazn, y en estos casos,
sustancia endgena o exgena
la administracin de
Datos Objetivos:
que
interfiere
o
inhibe
frmacos anticoagulantes es
Paciente recibe
la coagulacin de
la sangre,
fundamental.
anticoagulante por creando un estado antitrombtico
Estos frmacos impiden la coagulacin
indicacin medica o prohemorrgico. Se distinguen
de la sangre, evitando por tanto la
sustancias endgenas, producidas
formacin de cogulos o impidiendo su
por el propio organismo y
crecimiento y favoreciendo su disolucin
sustancias exgenas
(desaparicin) en caso de que ya se
hayan formado.

Dominio 2: Nutricin.
Paciente conectada a ventilador mecnico presenta una sonda orogstrica con bolsa
colectora a gravedad con secreciones borraceas. Se evidencia catter venoso central 3 L
Y 2L en yugular y subclavia derecha; en uno de los lmenes se encuentra pasando
hidratacin Dextrosa al 5% + un Hipersodio + Calium.
CONFRONTACION DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LA LITERATURA
DATOS
CONFRONTACION CON LA
ANALISIS E
SIGNIFICATIVOS
LITERATURA
INTERPRETACIN
HIDRATRACIN
Las indicaciones de la hidratacin
intravenosa varan dependiendo de la
gravedad, del tipo (isonatrmica,
La
Hidratacin
hiponatrmica o hipernatrmica) y de
Datos objetivos:
parenteral
la
los dficits de iones y cido-bsico
Paciente se
utilizamos
para
asociados.
encuentra
prevenir y corregir el
Se realiza en 2 fases: la primera de
recibiendo Dext al
estado
de
emergencia para reponer la volemia si
5% 1000 cc + 2H
deshidratacin
y
existe shock hipovolmico; y la
+1k 40 cc /hrs
mantener el equilibrio
segunda para reponer el dficit y
hidroelectroliticoo
suministrar las necesidades de
mantenimiento de lquidos y
electrolitos y las prdidas
concurrentes.

Dominio 3: Eliminacin
Paciente presenta una va perifrica en miembro superior derecho pasando infusin de
furosemida por evidenciarse debito urinario. Presenta sonda foley en circuito cerrado
conectado a bolsa colectora y presenta paal.

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DATOS
SIGNIFICATIVOS

Paciente
recibiendo
tratamiento de
infusin de
fursemida.

CONFRONTACION CON LA
LITERATURA

DIURTICOS
Un diurtico es una clase de
medicamento cuyo efecto en el
cuerpo es la reduccin del volumen
de agua. Esto se consigue por el
incremento de la produccin de orina,
por parte de los riones, y su
posterior evacuacin. Adems, los
diurticos incrementan la excrecin
de sodio.

ANALISIS E
INTERPRETACIN
Sirven para tratar la
presin
alta,
la
insuficiencia cardaca
(cuyo
tratamiento
incluye,
adems,
vasodilatadores),
ciertas
afecciones
renales o hepticas y
una variedad de otros
problemas
relacionados con la
acumulacin
o
retencin de fluido
(edema) en todo el
cuerpo.

Dominio 4: Actividad y Ejercicio.

Clase 2: Actividad y ejercicio.
Capacidad de auto cuidado.
0 = Independiente
1 = Ayuda de otros
2 = Ayuda de personal de equipo
3 = Dependiente incapaz

( )
( )
( )
(x)

ACTIVIDADES
0 1 2 3
Movilizacin
en
la
x
cama
Deambula
x
Ir al Bao/Baarse
x
Tomar Alimentos
x
Vestirse
x
Aparatos de ayuda: Ninguno (x) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x)
Comentarios: Paciente necesita ayuda total del personal de salud por estar conectado a
ventilador mecnico bajo los efectos de sedoanalgesia.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Comentario: Frecuencia cardaca normal.
Edema: Si (x) No ( ) Localizacin: ambos miembros inferiores
Piel: Fra (x) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cianosis distal manos y pies (x)
Hipotensin (x)
Hipertensin Arterial ( )
Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo:
Si ( ) No (x)
Desbalance torcico abdominal:
Si ( ) No (x)
Retraccin intercostal:
Si ( ) No (x)
Retraccin xifoidea:
Si ( ) No (x)
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No (x)
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Dominio 8: Sexualidad
Secreciones anormales: Si ( ) No (x)
Dominio 5: Percepcin y Cognicin.
Clase 1: Atencin; Clase 2: Orientacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4:
Cognicin.
Paciente conectado a ventilador mecnico, se encuentra bajo los efectos de
sedoanalgesia donde es evaluado con la escala de RANSAY con un puntaje de 5
(dormido con solo mnimas respuestas al dolor).
ESCALA DE RANSAY

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Paciente se
encuentra bajo los
efectos de la
sedoanalgesia.

CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
SEDOANALGESIA
La sedacin y analgesia es un
punto
primordial
en
el
tratamiento global del paciente
crtico, especialmente cuando se
encuentran
en
ventilacin
mecnica, es primordial realizar
una buena sedacin y analgesia,
con el fin de controlar la
respuesta hormonal ante el
estrs (taquicardia, hipertensin,
hiperglucemia,
aumento
del
catabolismo proteico.) que puede
ser perjudicial para el paciente.
Adems la sedoanalgesia nos
permite una perfecta adaptacin
del
enfermo
al
ventilador
mecnico.

ANALISIS E
INTERPRETACIN

Se emplea con el fin

de proporcionar cierto
confort al paciente,
disminuir la ansiedad,
el
miedo
y
la
desorientacin,
facilitarle un sueo lo
ms
fisiolgico
posible del que pueda
ser despertado ante
estmulos
externos
moderados.

Clase 2 Orientacin: conciencia del tiempo, del espacio y de las personas

Orientado:
Tiempo ( )
Espacio ( )
Persona ( ) Ninguno (X)
Clase 4 Cognicin:
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow Modificado para Neonatologa: 4 puntos
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Apertura Ocular
( ) 4 Espontnea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
(x)
1
No
responde

Respuesta verbal
( ) 5 Balbuceo
( ) 4 Llanto Irritable Consola
( ) 3 Llanto al dolor
( ) 2 Quejidos al dolor
( x ) 1 Ausencia

Respuesta Motora
( ) 6 Movimientos espontneos
( ) 5 Retirada al tocar
(x ) 4 Retirada al dolor
( ) 3 Flexin anormal
( ) 2 Extensin anormal
( ) 1 No responde

Dominio 11: Seguridad y proteccin.

Clase 1: Infeccin;
Clase 2: Lesin fsica;
Clase 3: Violencia;
Clase 4: Peligros ambientales.
Clase 5: Procesos defensivos
Clase 6: Termorregulacin: Presenta hipotermia
Integridad cutnea: Si (x) No ( )
Lesiones: Si (X) No ( )
Zonas de presin:
Si ( ) No (x);
Catteres: Perifrico: Si (X) No ( )
Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )
Especificar: Portador tubo endotraqueal, catter venoso central 3 L Y 2L en yugular y
subclavia derecha, sonda orogastrica, va perifrica en miembro superior derecho, lnea
arterial en radial izquierda, sonda foley
Sujeciones: Si (X) No ( )

V-.DIAGNOSTICOS:
DOMINIO/
CLASE
DOMINIO 3:
Eliminacin e
intercambio
CLASE 4:
Funcin
respiratoria

CODIGO DE
ETIQUETA DX

DOMINIO/
CLASE
DOMINIO 11:
Seguridad y
proteccin
CLASE 2:
Lesin fsica

CODIGO DE
ETIQUETA DX

DOMINIO/
CLASE
DOMINIO 3:
Eliminacin e
intercambio
CLASE 1:

CODIGO DE
ETIQUETA DX
00016

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO
Real

00030

Bienestar

Deterioro del
intercambio de
gases

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO
Real

00031

Riesgo

Riesgo

Bienestar

Limpieza
ineficaz de
vas areas

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO
Real
Deterioro de la
eliminacin
urinaria

Riesgo

Bienestar

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Funcin
Urinaria
DOMINIO/
CLASE
DOMINIO 11:
Seguridad y
Proteccin
CLASE 2:
Lesin Fsica

DOMINIO/
CLASE
DOMINIO 11:
Seguridad /
Proteccin
CLASE 1:
Infeccin

CODIGO DE
ETIQUETA DX

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO
Real

Riesgo

Bienestar

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea

00097

CODIGO DE
ETIQUETA DX

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO
Real

Riesgo

Bienestar

Riesgo de
infeccin

00004

VI-. PLANIFICACIN Y EJECUCION:

PLAN DE INTERVECIN
DIAGNOSTICO:

Deterioro del intercambio de gases relacionado al desequilibrio en la ventilacin

perfusin evidenciado por gasometra arterial anormal, PH anormal.
NOC
NIC
3320
Oxigenoterapia
OBJETIVO:
El paciente ser capaz de
Administrar oxgeno
mantener
un
intercambio
suplementario, segn rdenes
gaseoso eficaz
(332002)
Comprobar la posicin del
dispositivo del aporte de oxgeno
INDICADORES:
(332008)
Saturacin de Oxgeno
Elevar la cabecera de la cama,
Frecuencia respiratoria
sino resulta contraindicado
Anotar aparicin caractersticas y
duracin de la tos (335002)
Anotar los cambio de Sat O2 y
Co2 corriente final y los cambios
de los valores de gases en la
sangre arterial, si procede
(335005)
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones (335024)
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332011 Controlar la eficacia de la

oxigenoterapia (pulsioximetro,
gasometra en sangre arterial, si
procede).
3350 Monitorizacin respiratoria
3140 Manejo de las vas areas
3160 Aspiracin de las vas
areas.
3230 Fisioterapia respiratoria
Observe el color de piel y llenado
capilar.

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PLAN DE INTERVECIN

DIAGNOSTICO:
Limpieza ineficaz de vas areas relacionadas a va area artificial y retencin de las
secreciones evidenciada por cambios en la frecuencia respiratoria y SatO2 y
excesiva cantidad de esputo.
NOC
NIC
Colocar al paciente en posicin
semi fowler.
Cambiar de posicin al paciente
vigilando sus funciones vitales,
esto permitir la movilidad de las
secreciones.
OBJETIVO:
Aspiracin de secreciones a
Paciente evidenciara vas
demanda.
areas permeables y libre
Valorar las caractersticas de las
de secreciones
secreciones
Nebulizacin segn prescripcin
INDICADORES:
mdica, esto permite que las
secreciones que se encuentran
Movilizacin del esputo
impregnadas en el tracto
hacia fuera de las vas
respiratorio se desprendan y
respiratorias.
permite una buena permeabilidad
Facilidad respiratoria
area.
Mantener al paciente hidratado
para facilitar la expulsin de
secreciones
Auscultar ambos campos
pulmonares.

PLAN DE INTERVECIN

DIAGNOSTICO:
Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado patologa de fondo evidenciado por
retencin y oliguria
NOC
NIC
OBJETIVO:
Mantener la permeabilidad del
sistema de catter urinario
El paciente mantendr

Cambiar el sistema de drenaje

una adecuada eliminacin
urinario a intervalos regulares o
urinaria
en la fecha indicada
INDICADORES:
Limpiar el catter urinario por
Patrn de eliminacin
fuera en el meato urinario
Valorar y anotar caractersticas
de la orina.
Colocar al paciente y el sistema
de drenaje urinario en la posicin
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debido para favorecer el drenaje

urinario
Cambiar de bolsa colectora, si
procede
Tome muestra para anlisis de
orina
Aseo de genitales cada vez que
se requiera
Coordine y monitoree electrolitos
Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Balance hdrico estricto
Anotar el volumen de la orina
eliminada
Monitorizacin de lquidos

PLAN DE INTERVECIN

DIAGNOSTICO:
Riesgo de deterior de la integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica
NOC
NIC
Inspeccionar los sitios de la piel
en donde hay protuberancias
Oseas, verificar enrojecimiento.
Prevencin de UPP- Control de
Presiones
OBJETIVO:
Movilice con frecuencia al
El Paciente no
paciente cada 2 horas realizando
evidenciara lesin y/o
fricciones y masajes utilizando
alteracin de la integridad
lociones o cremas hidratantes
cutnea.
que no resequen la piel
INDICADORES:
Coloque dispositivos para mitigar
Ulceras de presin
zonas de presin
Perfusin tisular
Realizar baos diarios para
mantener la piel fresca y limpia
Observar si has fuentes de
presin o friccin

PLAN DE INTERVECIN

DIAGNOSTICO:
Riesgo de infeccin relacionado a defensas primarias inadecuadas (colocacin de
catter intravenoso y procedimientos invasivos
NOC
NIC
2300 - Administracin de medicacin
OBJETIVO:
Administrar la medicacin con la
Control del riesgo
tcnica y va adecuada (230002)
INDICADORES:
Desarrollar la poltica y los
Estado respiratorio
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Temperatura corporal
Integridad cutnea

procedimientos del centro para

una administracin precisa y
segura de medicamentos
(230005)
Observar si se producen efectos
adversos, toxicidad e
interacciones en el paciente por
los medicamentos administrados
(230012)
Preparar los medicamentos
utilizando el equipo y tcnicas
apropiadas para la modalidad de
administracin de medicacin
(230013)
Seguir los cinco principios de la
administracin de medicacin
(230017)
Vigilar los signos vitales y valores
de laboratorio antes de la
administracin de los
medicamentos, si lo requiere el
caso
6550 Proteccin contra infecciones
Administrar un agente de
inmunizacin, si resulta oportuno
(655001)
Inspeccionar el estado cualquier
incisin / herida
quirrgica(655014)
Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y las
membranas mucosas (655015)
Limitar el nmero de visitas, si
procede (655017)
Mantener las normas de asepsia
para el paciente de riesgo
(655018)
Observar el grado de
vulnerabilidad (655019)
Observar signos y sntomas de
infeccin sistemtica y localizada
(655020)
Obtener muestras para un
cultivo, si es necesario (655022)
Proporcionar una habitacin
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privada, si es necesario (655024)

VII. FASE DE EVALUACIN.

1. Evaluacin del logro de los objetivos
A) Deterioro del intercambio de gases relacionado al desequilibrio en la ventilacin
perfusin evidenciado por gasometra arterial anormal, PH anormal.
Objetivo parcialmente alcanzado:
Paciente mantiene un intercambio gaseoso eficaz durante su hospitalizacin
B) Limpieza ineficaz de vas areas relacionadas a va area artificial y retencin de
las secreciones evidenciada por cambios en la frecuencia respiratoria y SatO2 y
excesiva cantidad de esputo.
Objetivo alcanzado:
Paciente evidencia vas areas permeables y libres de secreciones durante el
turno
C) Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado patologa de fondo evidenciado
por retencin y oliguria
Objetivo parcialmente alcanzado:
Paciente mantiene debito urinario bajo durante el turno
D) Riesgo de deterior de la integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica
Objetivo alcanzado:
Paciente no evidencia signos UPP durante el turno
E) Riesgo de infeccin relacionado a defensas primarias inadecuadas (colocacin
de catter intravenoso y procedimientos invasivos
Objetivo alcanzado:
Paciente no evidencia ningn signo y sntoma de infeccin

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