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leishmaniasis se debe a la infeccin por especies de Leishmania. Las

manifestaciones consisten en sndromes cutneos, viscerales y
mucocutneos. La leishmaniasis cutnea causa lesiones cutneas
crnicas indoloras, que van desde ndulos hasta grandes lceras
capaces de persistir durante meses o aos, aunque por ltimo cicatrizan.
La leishmaniasis visceral provoca fiebre irregular, hepatoesplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia y se asocia con una tasa de
mortalidad elevada. La enfermedad de la mucosa afecta los tejidos
nasofarngeos y puede ocasionar una mutilacin visible de la nariz y el
paladar. El diagnstico se basa en la demostracin de los parsitos en
frotis o cultivos. El tratamiento consiste en anfotericina B liposmica,
anfotericina B desoxicolato, compuestos antimoniales pentavalentes
(estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) o miltefosina, que
dependen de las especies causantes y del sndrome clnico.

Etiologa
La leishmaniasis est diseminada por todo el mundo. La infeccin en el ser
humano se debe a alrededor de 20 especies de Leishmania indistinguibles
morfolgicamente en el anlisis de laboratorio.
Los jejenes y flebtomos de las especies Phlebotomus y Lutzomyia transmiten
los promastigotes de Leishmania a huspedes vertebrados. Los vectores se
infectan al picar a seres humanos o animales infectados. Los reservorios
animales varan de acuerdo con la especie de Leishmania y con la localizacin
y pueden corresponder a cnidos, roedores y otros animales. En el
subcontinente indio, los seres humanos son reservorio de la L. donovani. Rara
vez, la infeccin se disemina por transfusiones de sangre, agujas compartidas,
de madre a hijo o por va sexual.

Fisiopatologa
Despus de la infeccin, los promastigotes procedentes del vector son
fagocitados por macrfagos del husped y, dentro de ellos, se transforman en
amastigotes.

Ciclo de vida de la leishmania

Imagen tomada de la Centers for Disease Control and Prevention Image
Library.
Los parsitos pueden permanecer en la piel o diseminarse a rganos internos o
a la mucosa de la nasofaringe, lo que produce 3 formas clnicas principales de
leishmaniasis:

Cutnea
Visceral
Mucosa

La leishmaniasis cutnea tambin se denomina lcera tropical u oriental,

lcera de Delhi o mal de Aleppo, lcera de uta o de los chicleros o frambesia o
pin de los bosques. Los microorganismos causantes son la L. major y la L.
tropica en el sur de Europa, Asia y frica, la L. mexicana y especies
relacionadas en Mxico y Amrica Central y del Sur y la L. braziliensis y
especies relacionadas en Amrica Central y del Sur. Se identificaron casos en
personal militar estadounidense destinado a Irak y Afganistn y en viajeros a
reas endmicas de Amrica Central y del Sur, Israel y otros sitios. Algunas
veces, la L. braziliensis se disemina extensamente en la piel y provoca una
leishmaniasis cutnea generalizada.

La leishmaniasis visceral (kala-azar, fiebre de Dumdum) se debe tpicamente

a la infeccin por L. donovani o L. infantum/chagasi y se detecta en India, frica
(en particular, Sudn), las regiones centrales de Asia, la cuenca del
Mediterrneo, Amrica del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. La
mayora de los casos se encuentran en el nordeste de India. Los parsitos se
diseminan desde el sitio de la picadura del flebtomo en la piel hacia los
ganglios linfticos regionales, el bazo, el hgado y la mdula sea y causan
sntomas. Las infecciones subclnicas son inusuales y slo una proporcin
minoritaria de los pacientes infectados desarrolla una enfermedad visceral
progresiva. La infeccin sintomtica por L. infantum/chagasi es ms frecuente
en nios que en adultos. La leishmaniasis visceral es una infeccin oportunista
en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias.
La leishmaniasis mucosa (espundia) se debe sobre todo a la infeccin por
la L. braziliensis, pero en ocasiones puede ser secundaria a otras especies
de Leishmania en toda Amrica. Los parsitos se diseminan desde la lesin
cutnea inicial a travs de los linfticos y la sangre hacia los tejidos
nasofarngeos. Los signos y sntomas de la enfermedad mucosa se desarrollan
entre meses y aos ms tarde.

Signos y sntomas
En la leishmaniasis cutnea se produce una lesin cutnea de lmites netos
en el sitio de la picadura del flebtomo, en general durante varias semanas o
meses. Despus de varias picaduras de vectores infectados o debido a la
diseminacin metastsica pueden formarse numerosas lesiones. La lesin
inicial suele ser una ppula, que aumenta de tamao lentamente, presenta una
lcera central y adquiere un borde eritematoso sobreelevado donde se
concentran los parsitos intracelulares. Las lceras son indoloras y no causan
sntomas sistmicos, excepto si se sobreinfectan. Las lesiones tpicas curan
espontneamente tras varios meses, pero pueden persistir varios aos. Las
lesiones dejan una cicatriz deprimida semejante a la de una quemadura. La
evolucin depende de la especie de Leishmania infecciosa y del estado
inmunitario del husped. La leishmaniasis cutnea generalizada provoca
lesiones cutneas nodulares diseminadas similares a las de la lepra
lepromatosa como resultado de la anergia de la inmunidad celular contra el
microorganismo.
En la leishmaniasis visceral , las manifestaciones clnicas suelen presentarse
gradualmente a lo largo de semanas o meses tras la inoculacin del parsito. El
paciente presenta fiebre irregular, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e

hipergammaglobulinemia policlonal con inversin del ndice albmina:globulina.

Algunos pacientes presentan picos febriles 2 veces al da. La emaciacin y la
muerte se producen entre varios meses y varios aos despus en los pacientes
con infecciones progresivas. Los individuos con infecciones asintomticas que
se resuelven de manera espontnea y los supervivientes (sometidos a un
tratamiento exitoso) adquieren resistencia a nuevos ataques, salvo en
presencia de un compromiso de la inmunidad celular (p. ej., por sida). Aos
despus de la infeccin inicial, pueden producirse recidivas. Despus del
tratamiento de la leishmaniasis visceral, los pacientes de Sudn e India pueden
presentar una leishmaniasis drmica post kala-azar, caracterizada por lesiones
cutneas planas o nodulares que contienen numerosos parsitos. Estas
lesiones aparecen al final del tratamiento o dentro de los 6 meses de la terapia
en Sudn y entre 1 y 2 aos ms tarde en India. Las lesiones persisten algunos
meses hasta 1 ao en la mayora de los casos en Sudn, pero pueden durar
varios aos en India. Las lesiones drmicas post kala-azar pueden contribuir a
la diseminacin de la infeccin.
La leishmaniasis mucosa comienza con una lcera cutnea primaria, que
cicatriza espontneamente, aunque varios meses o aos ms tarde aparecen
lesiones en la mucosa, que a veces producen mutilaciones visibles en la nariz,
el paladar y la cara.

Diagnstico

Microscopia ptica de las muestras tisulares, citologa por impronta o

materiales de aspiracin
Para la leishmaniasis visceral, ttulos de anticuerpos
Para la leishmaniasis cutnea, a veces pueden usarse pruebas cutneas
(no disponibles en los Estados Unidos)
Cultivo (se requieren medios especiales)

El diagnstico de certeza requiere la identificacin de los microorganismos en

frotis teidos con Giemsa o cultivos del material aspirado del bazo, la mdula
sea, el hgado o los ganglios linfticos para la leishmaniasis visceral o con
biopsia, material aspirado o citologa por impronta del borde de una lesin
cutnea. Los parsitos suelen ser difciles de aislar a partir de las lesiones
mucosas. Los microorganismos que producen la leishmaniasis cutnea simple
pueden distinguirse de los capaces de generar leishmaniasis mucocutnea con
pruebas de DNA especficas, anticuerpos monoclonales o anlisis de los
patrones de isoenzimas en parsitos proliferados en cultivo.

Las pruebas serolgicas pueden ser tiles para diagnosticar la leishmaniasis

visceral, dado que la mayora de los pacientes inmunocompetentes con esta
patologa tienen ttulos elevados de anticuerpos contra un antgeno
recombinante de leishmania (rk39). Los anticuerpos pueden estar ausentes en
casos subclnicos y en pacientes con leishmaniasis cutnea o con sida.
Se dise una prueba cutnea de leishmanina fuera de los Estados Unidos,
que es positiva en la leishmaniasis cutnea y mucosa pero negativa en la
leishmaniasis visceral activa.

Tratamiento

Anfotericina B liposmica
Compuestos antimoniales pentavalentes
Frmacos alternativos (p. ej., anfotericina B desoxicolato, miltefosina,
paromomicina)

Los pacientes con leishmaniasis visceral pueden necesitar medidas de apoyo

(p. ej., nutricin adecuada, transfusiones, antibiticos para las infecciones
bacterianas secundarias). Puede ser necesaria ciruga reparadora si la
leishmaniasis mucocutnea provoca una distorsin visible de la nariz o el
paladar, pero la operacin debe retrasarse entre 6 y 12 meses despus del
tratamiento para evitar la prdida de los injertos debido a una recidiva, que es
frecuente en esta forma de la enfermedad, al igual que la forma visceral en los
pacientes con sida. El tratamiento con antirretrovirales muy activos puede
reducir el riesgo de recidiva.
Los frmacos para el tratamiento dependen de la forma de la enfermedad, la
especie infecciosa, el patrn de resistencia y la localizacin geogrfica.

Leishmaniasis cutnea
En las regiones donde la resistencia es baja suelen usarse antimoniales
pentavalentes por va parenteral para las especies de Leishmanianativas si las
lesiones pueden desfigurar al paciente o diseminarse y causar una
leishmaniasis mucosa. Puede usarse el estibogluconato de sodio y el
antimoniato de meglumina. Las dosis de ambos dependen de su contenido de
antimonio pentavalente (20 mg/kg por va intravenosa lenta o por va
intramuscular 1 vez al da durante 20 das). Los efectos adversos incluyen
nuseas, vmitos, malestar general, aumento de la amilasa o las enzimas
hepticas y cardiotoxicidad (arritmias, depresin miocrdica, insuficiencia
cardaca, cambios en el electrocardiograma, paro cardaco). La incidencia de

efectos colaterales aumenta con la edad. El frmaco se suspende si los

pacientes presentan cadiotoxicidad.
Como alternativa, la miltefosina puede ser eficaz en dosis de 2,5 mg/kg
(mximo, 150 mg/da) por va oral 1 vez al da durante 28 das. Los efectos
adversos incluyen nuseas, vmitos, aumento transitorio de las
aminotransferasas y vrtigo. En ciertos casos, el fluconazol o el itraconazol son
eficaces. En las infecciones por L. major, puede usarse paromomicina tpica 2
veces al da durante 10 a 20 das.
La leishmaniasis cutnea generalizada es relativamente resistente al
tratamiento.

Leishmaniasis visceral
La anfotericina B liposmica es el frmaco de eleccin en los Estados Unidos y
donde est disponible; otros preparados de anfotericina asociada con lpidos se
utilizaron con xito. Los pacientes inmunocompetentes deben recibir 3 mg/kg
de anfotericina B liposmica por va intravenosa 1 vez al da durante 5 das y,
luego, una dosis el da 14 y otra el da 21. En los pacientes con sida se usan
dosis ms altas y regmenes ms prolongados.
En Latinoamrica, la leishmaniasis visceral se trata con compuestos
antimoniales pentavalentes. La dosificacin es la misma que para la
leishmaniasis cutnea ( Queratitis amebiana : Leishmaniasis cutnea), aunque
el frmaco se administra durante 28 das.
La resistencia farmacolgica es un problema cada vez mayor en el tratamiento
con compuestos antimoniales, en particular en pacientes con leishmaniasis
visceral que viven en India. En estas situaciones, la administracin de 2,5
mg/kg de miltefosina por va oral 1 vez al da (mximo 150 mg/da) durante 28
das fue eficaz, pero tambin se informaron casos de resistencia al frmaco.
Como alternativa puede utilizarse 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato por
va intravenosa 1 vez al da durante 15 a 20 das o en das alternos durante
hasta 8 semanas o 15 mg/kg de paromomicina por va intramuscular 1 vez al
da durante 21 das en infecciones por cepas tanto sensibles a los compuestos
antimoniales como resistentes a ellos.

Leishmaniasis mucosa
Pueden usarse compuestos antimoniales pentavalentes (de la misma manera
que para la leishmaniasis visceral), entre 0,5 y 1 mg/kg de anfotericina B 1 vez

al da o en das alternos durante 8 semanas, o miltefosina (como se describi

para la leishmaniasis visceral).

Prevencin
Para prevenir la enfermedad, puede ser til tratar los casos en las reas
geogrficas donde los seres humanos funcionan como reservorio, reducir la
poblacin de vectores a travs de la aplicacin de insecticidas residuales (de
duracin prolongada) en sitios donde sea posible la transmisin domstica y
eliminar los reservorios no humanos. Los habitantes de las reas endmicas
deben usar repelentes de insectos con DEET (dietiltoluamida). Las pantallas
para insectos, los mosquiteros para la cama y las prendas de vestir son ms
eficaces si se tratan con permetrina o piretrina, dado que las moscas diminutas
de la arena pueden penetrar las barreras mecnicas. Hasta el momento, no se
ha desarrollado una vacuna.