Examen del trax y pulmones.

Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna

vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las
costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre
ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que
no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo
llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte
superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se
palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado
ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia
anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno
desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se
identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla
se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla
inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo
espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van
juntando por delante. En el interior de la caja torcica se encuentran los
pulmones y las estructuras del mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios
linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre
el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio.
Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene
una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud
de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar
origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto ocurre
aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta
vrtebra dorsal (T4), por atrs.

El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est

ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en
bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los
bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el
anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn
izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el
lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura
horizontal separa el lbulo superior del medio.

Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el
lbulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones
(vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado
derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla
hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan
ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal,
hacia abajo).

Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn

Izquierdo

Proyeccin Pulmones por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

Inspiracin: etapa de expansin del trax por accin de los msculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se
crea una presin negativa intratorcica). Los
Msculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de
los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente
durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se
contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye.
Espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad
de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin
puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura
abdominal).

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire

(disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada
o superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes)
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin
bronquial presentan una espiracin prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.:
estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que
el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una
presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los
espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms
frecuencia en nios pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo
indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo
ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea
el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea,
percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa
(por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones,
conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al
abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un
tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base
derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares
mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus
de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento
de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando
el paciente sentado o de pi), puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el
costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems,
muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez
hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede
ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente
sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el
mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se
percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o
atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.

 si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo

empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una
matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma
con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la
medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse
hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a
la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax.
Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga
algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara
anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una
concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar
las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro
lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima
pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms
dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones
vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de
un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene
relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco
a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que
llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y
la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a
la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con
aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se
da una curva de Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en
esa zona.
en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax:
sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de
vibraciones vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la
palpacin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los
pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan
claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares
asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).

Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:

con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en
la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad
del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie

de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente
lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la
percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al

paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los
ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a
ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios
pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando
respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en
el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la
espiracin.
ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya
que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio
intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.
Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un
ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante
la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el
ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms
atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los expiaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)
por aire en el espacio pleural (neumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana
del estetoscopio en el cuello, sobre la trquea, se distinga ntidamente lo que
el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se
efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el
paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al
sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se
auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar
estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el
momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas
areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos
crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias
veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que
desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las
crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la
neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la
inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y
son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba
crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las
clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y
pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos
crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos
casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos.
Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino
ha caido en descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que
se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta
agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado
por la clnica, es ms factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar
ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se

producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin
como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con
enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una
espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias
y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan.
En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torcica (frmitos).
En pacientes con neumonas:
respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre
un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el
ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente
va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones
y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz
tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica
se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente
emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad
de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia
en forma susurrada o cuchicheada.
En inflamacin de las pleuras:
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la
hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de
dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en
contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del
parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior
del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms
suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita
la generacin del soplo).
egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin
de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se
transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se
termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en
la prctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas
vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido
fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se
genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de
conciencia:
estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a
encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos
cuadros clnicos:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales
palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota:
como se puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante
la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).
neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la
respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la
transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar,
auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin
soplante o soplo tubario y broncofona.
derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o
presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso
hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las
vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto
a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en
unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del
derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede
ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de
posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es
frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido,
haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una
respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha
obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que
tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es
sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est
disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero
presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los

roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas
crepitaciones.
pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho,
pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo
que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las transmisin de las
vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima
pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el
paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un
trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo
pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar
prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas
crepitaciones.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje,
crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales,
egofona, frmito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario
o respiracin soplante, tiraje.