ALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS DE ELECTROLITOS Y CIDO-BASE

CON EL ENVEJECIMIENTO
Adebenga Adetola
Charles R. Drew University of Medicine and Science, and Martin
Luther King, Jr.Charles R. Drew Medical Center, Los Angeles,
California

Keith C. Norris
Charles R. Drew University of Medicine and Science, Martin Luther
King, Jr.Charles R. Drew Medical Center, and UCLA School of
Medicine, Los Angeles, California

I.

FISIOLOGA RENAL Y ENVEJECIMIENTO

A. relevancia clnica
El rin sufre varios cambios anatmicos y fisiolgicos relacionados con la edad
que se asocian con una mayor susceptibilidad al desarrollo de trastornos
electrolticos y cido-base especficas. En particular, la edad avanzada se asocia
con una disminucin en la tasa de filtracin glomerular (TFG) y un deterioro de la
capacidad de mantener agua, sodio, potasio, y la homeostasis cido-base en
respuesta a estmulos exgenos. Algunos de estos cambios renales se deben a
procesos cardiovasculares degenerativas y una reduccin funcional posterior de la
perfusin renal, mientras que otros reflejan alteraciones intrnsecas en la funcin
renal. Es importante que el mdico tenga en cuenta no slo de alteraciones sutiles
que se pueden producir en la configuracin de lnea de base y de electrolitos
cido-base, sino tambin que es ms importante la respuesta despuntada a
procesos de enfermedades, condiciones ambientales, y los medicamentos
utilizados comnmente. Una mayor comprensin de las alteraciones en las
respuestas fisiolgicas y neurohormonales relacionadas renales que se producen
con el envejecimiento puede ayudar a guiar al clnico hacia una respuesta ms
oportuna y apropiada para un proceso de enfermedad dada.
En circunstancias normales, la edad no tiene ningn efecto significativo en las
concentraciones plasmticas de la lnea de base de electrolitos, pH plasma, o el
mantenimiento de rutina de lquido extracelular volumen (ECF). Debido a que se
atenan los mecanismos de adaptacin responsables del mantenimiento de la
consistencia de la composicin y el volumen de estado de la ECF, la enfermedad
aguda adultos mayores son especialmente vulnerable al desarrollo de trastorno severo
en el equilibrio de lquidos y electrolitos y pH sistmica que retrasa la recuperacin,
prolonga hospitalizaciones, y afecta negativamente en el resultado.
B. Nmero glomerular y funcin
En 1937, Moore cont el nmero de glomrulos por los riones en 29 personas
que van de 1 a 70 aos de edad (1). Entre las edades de 1 y 40, anot cada rin
contenido entre 500.000 y 1,2 millones de glomrulos. Sin embargo, una reduccin
de 30% a 50% en el nmero de glomrulos fue sealado por el sptimo dcada. La
naturaleza progresiva del proceso de envejecimiento en el rin se demostr
anatmicamente en la membrana basal de los glomrulos, tbulos renales, y el
rbol arterial renal (2). En las arteriolas renales, un desarrollo relacionada con la
edad gradual de hipertrofia de la media, proliferacin de la ntima, la reduplicacin
de tejido elstico, y hialinizacin en los vasos se produce. Cuando se utilizaron
tcnicas de microdiseccin para determinar la longitud tbulo renal y el volumen,
se gradu reducciones con la edad se encontraron en volumen tbulo renal

proximal y la superficie glomerular, mientras que no se detectaron diferencias de

gnero (2) (Figura 1).
C. filtracin glomerular
En consonancia con la disminucin en el nmero de glomrulos es una
disminucin media de la tasa de filtracin glomerular de aproximadamente 1% /
ao o 10% / dcada despus de los 40 aos (3,4). A pesar de la cada en la tasa
de filtracin glomerular, creatinina srica no aumenta en un 10% por dcada y en
la mayora de casos se mantiene sin cambios debido a una reduccin de la masa
muscular y la disminucin proporcional en la produccin de creatinina endgena
(3,5). Por lo tanto, la importancia de evaluar con mayor exactitud el FG en un
paciente mayor, no se puede exagerar. Debido a que la creatinina srica se utiliza
comnmente una estimacin de la funcin renal, la estabilidad del valor de la
creatinina srica puede inducir a error al clnico en la creencia de la tasa de
filtracin glomerular no se altera en un individuo de edad avanzada con un ''
creatinina srica "normal". Esto predispone a las inexactitudes en la dosificacin de
medicamentos y otras terapias que debe ser modificado para compensar una
reduccin de la funcin renal. Esto puede dar lugar a mltiples complicaciones
iatrognicas, incluyendo, pero sin limitarse a, insuficiencia renal aguda, toxicidad
de los medicamentos, y una variedad de alteraciones electrolticas (6-8).
Cockcroft y Gault (9) han establecido una frmula para estimar los cambios en la
tasa de filtracin glomerular de ajuste para la masa corporal y la edad que ahora
se utiliza habitualmente en la prctica clnica (Tabla 1). Por lo tanto, una creatinina
srica de 1,2 mg / dl en un hombre de 20 aos de edad, de 80 kg refleja una tasa
de filtracin glomerular de 111 ml / min, mientras que una creatinina srica de 1,2
mg / dl en un 70 aos de edad, 60- mujer kg refleja una tasa de filtracin
glomerular de 41 ml / min, poniendo de relieve la necesidad de tener en cuenta la
influencia de la masa corporal y la edad, as como el gnero, en la creatinina
srica.
Tabla 1 Cockcroft y Gault frmula para estimar la tasa de filtracin glomerular
140 edad en aos x peso corporal magra en kg
----------------------------------------------------------------- = FG estimado (ml / min)
72 x Creatinina srica (mg / dL)
a

por 0.85 para mujeres

D. El flujo plasmtico renal.

Una reduccin progresiva en el flujo plasmtico renal de 600 ml / min en la edad
adulta hasta un mnimo de 300 ml / min por 80 aos de edad ha sido documentada
(4). Dos factores clave que contribuyen a esta reduccin incluyen una disminucin
relacionada con la edad en la fraccin renal del gasto cardiaco y un aumento en la
resistencia arteriolar renovascular, esta ltima provocada por una respuesta
vasodilatadora (10,11). Una disminucin significativa en el componente cortical de
flujo de la sangre se produce con la edad avanzada, un hallazgo consistente con
los estudios histolgicos que muestra la prdida selectiva de la vasculatura cortical
(11). Estas manifestaciones histolgicas y funcionales de disminucin selectiva en
el flujo sanguneo cortical pueden explicar la observacin de que la fraccin de

filtracin (la fraccin de flujo de plasma renal que se filtra en el glomrulo) en

realidad aumenta con la edad avanzada porque nefronas corticales exteriores
tienen una fraccin de filtracin menor que yuxtamedulares nefronas.

E. Concentracin renal y la capacidad de dilucin

Con el envejecimiento de la concentracin urinaria y diluyendo producen anomalas que
reflejan la disminucin de la funcin tubular (12). En el adulto joven y sano, capacidad
urinaria mxima de 1200 mOsm / kg es alcanzable, mientras que una persona de edad
avanzada saludable slo puede lograr una osmolalidad de la orina de 700 a 800 mOsm / kg
(13). Adems, la persona de edad avanzada no puede diluir la orina a menos de 100
mOsm / kg en comparacin con 50 mOsm / kg en adultos jvenes (14,15). Estas
alteraciones en la capacidad de concentracin y de dilucin reducen la capacidad de las
personas de edad para manejar cargas de sodio o agua y / o dficit que puedan ocurrir.
E. Metabolismo del agua
La regulacin de la homeostasis del agua depende principalmente de tres factores
principales: (1) un mecanismo intacta la sed, (2) La funcin renal adecuada de
agua y solutos, y (3) liberacin intacta de la arginina vasopresina u hormona
antidiurtica (ADH), un nonapptido producido por la neurohipfisis (16).
Trastornos en el metabolismo del agua se reflejan en gran medida como cambios
en la concentracin srica de sodio. El agua es el constituyente predominante del
cuerpo humano y constituye 55% a 65% de los adultos sanos. Con la edad, la
proporcin de agua disminuye, posiblemente porque la relacin de msculo a los
tejidos pobres en agua tales como la grasa y el hueso se reduce (17). Entre 55% y
75% de agua est contenida dentro del compartimento intracelular. Plasma
constituye aproximadamente una cuarta parte del espacio extracelular, y ADH
regula estrechamente el contenido de agua dentro de este compartimiento.
Aunque muchas variables influyen en la secrecin de ADH, el mediador ms
importante en condiciones fisiolgicas normales es la osmolalidad del plasma (18).
Mediante el ajuste de contenido de agua, el cuerpo mantiene la osmolalidad del
plasma y su determinante principal, la concentracin de sodio en plasma, dentro
de un rango muy estrecho de 285 a 295 mOsm / L. La sensibilidad del sistema de
osmoregulatoria parece aumentar con la edad (19,20). Por el contrario, la
sensibilidad de la sed est disminuida en personas de edad avanzada, predispone
al desarrollo de la deficiencia de agua y la hipernatremia (20-22). Adems, tambin
se embota la capacidad de las personas mayores para excretar agua libre,
probablemente debido a una disminucin de la tasa de filtracin glomerular (15) o
la reduccin de la capacidad de respuesta tubular a la ADH (23), predispone a la
hiponatremia. Los pacientes adultos mayores son ms propensos a consumir
medicamentos prescritos o de venta sin receta para una variedad de condiciones,
y muchos de estos medicamentos pueden influir en la secrecin de ADH y afectan
el metabolismo del agua (Tabla 2). Otras condiciones tales como la destruccin de
la neurohipfisis por tumores, enfermedad granulomatosa, insultos vasculares,
traumatismos y otras alteraciones metablicas o pueden conducir a la deficiencia
de ADH y la reduccin de la sed. Esto es especialmente importante en las
personas de edad avanzada, en los que incluso una deficiencia parcial de la ADH
se puede superponer sobre una respuesta alterada sed y dar lugar a balance de
agua libre negativo e hipernatremia.

Tabla 2 Medicamentos comunes en los adultos mayores que pueden influir en la secrecin
de hormona antidiurtica y afectar el metabolismo del agua
a

La nicotina
Alcohol
a
b
La morfina (dosis alta)
morfina (dosis baja)
a
b
La epinefrina
clonidina
a
b
ciclofosfamida
glucocorticoides
d
b
Tolbutamida
haloperidol
d
b
Clorpropamida
cisplatino
d
b
AINE
carbamazepina
AINES, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos.
a. Aumenta la secrecin de ADH.
b. Reduce la secrecin de ADH.
c. Disminucin de la sensibilidad tubular renal.
d. Aumenta la capacidad de respuesta tubular renal.

Litio
c
La colchicina
c
Demclocycline
c
Gliburida
c
diurticos de asa
c
Vinblastina
c
Metoxiflurano

F. metabolismo de Sodio
Con el envejecimiento, la capacidad del rin para conservar tanto de sodio en
respuesta a la privacin de sodio y para excretar sodio en respuesta a la carga de
sodio se deteriora. Epstein y Hollenberg observaron el tiempo medio para la
reduccin de sodio en la orina despus de la restriccin de sal fue de 17,6 horas
en voluntarios jvenes y 31 horas en sujetos de edad avanzada (24). Esta
tendencia de prdida de sal del rin senescente se debe tanto a la prdida de
nefronas que conduce a una mayor carga osmtica por nefrona y diuresis osmtica
resultante leves y posiblemente a alteraciones relacionadas con la edad en el
sistema renina-aldosterona. los niveles de renina y aldosterona basales son
disminuidos por 30% a 50% en la cara de un nivel normal de sustrato de renina
(25-30). Una reduccin relacionada con la edad en la respuesta de los rganos
diana para el pptido natriurtico atrial (ANP), un pptido de aminocido 28,
tambin puede ocurrir, que tiene tanto un natriurtico y un efecto vasodilatador
sobre el rin (31-34).
II.

Hiponatremia e hipernatremia
A. La hiponatremia
1. Importancia clnica
Suero de sodio por lo general se mantiene dentro del intervalo normal de 135 a
145 mEq / L. Una reduccin en el suero de sodio a menos de 130 mEq / L se
debe considerar clnicamente significativa. La hiponatremia es uno de los
trastornos electrolticos ms comunes en las personas de edad (35). Esto se
debe, en parte, a la respuesta romo del rin envejecido a la deficiencia de
sodio, una capacidad de dilucin disminuida y un deterioro de la capacidad
para excretar agua libre.
2. Manifestaciones clnicas
Dependiendo de la magnitud y la tasa de desarrollo de la hiponatremia, la
presentacin clnica puede variar desde asintomtica a los sntomas del
sistema nervioso central manifiestos tales como letargo, confusin,
convulsiones, coma y muerte. hallazgos sutiles, como la prdida de atencin
pueden ser uno de los primeros signos de alteracin del sensorio, y esto debe

ser evaluado de forma especfica en el paciente de edad avanzada con

hiponatremia y otros trastornos metablicos.
3. Enfoque de diagnstico inmediato
El primer paso en la evaluacin de un paciente con un nivel de sodio en suero
reducido es evaluar la osmolalidad del plasma. Si la osmolaridad del plasma es
baja, el paciente se clasifica como miembros de un verdadero estado hipoosmtico. Una clasificacin de trabajo til es entonces colocar al paciente en
una de tres categoras sobre la base de la evaluacin clnica: (1) la
hiponatremia con deplecin de volumen ECF, (2) la hiponatremia con volumen
normal ECF, o (3) la hiponatremia con exceso de volumen ECF . En el
contexto de la hiponatremia con manifiesto el agotamiento del volumen del
LEC, los estmulos barorreceptores anulan los osmorreceptores y estimulan la
liberacin de ADH. Del mismo modo, en los pacientes con hiponatremia y un
exceso clnico de volumen ECF (es decir, cirrosis, insuficiencia cardaca
congestiva, sndrome nefrtico), el trastorno subyacente est asociado con una
presin arterial efectiva reducida que inicia la respuesta de los barorreceptores
primordial. El paciente con hiponatremia y el volumen normal de ECF a
menudo tienen ya sea una anomala endocrina, la medicacin inducido, o un
cierto secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica. Una aproximacin
ms detallada a la paciente con hiponatremia se ha descrito en otra parte (36).
En el paciente anciano con hiponatremia y el agotamiento del volumen del
LEC, es especialmente importante tener en cuenta el uso de diurticos o pobre
ingesta oral con una dieta predominantemente lquido tal como t o jugos
(Tabla 3).

Tabla 3 Las causas ms comunes de la hiponatremia en adultos mayores

Los diurticos tiazdicos (hasta el 50% de los
casos)
SIADH; trastornos pulmonares, Transtornos
CNS, idiopatica
El bajo consumo de soluto: la dieta del ttostadas, alimentacin de baja osmolaridad
tubo '', bebiendo cerveza potomana "
Frmacos que afectan la vasopresina

lquidos intravenosos hipotnicas

estados edematosos: insuficiencia cardiaca
congestiva,
cirrosis
heptica,
sndrome
nefrtico
Varios: hipotiroidismo, enfermedad de Addison,
polidipsia psicognica, la deficiencia de
glucocorticoides.

SIADH, el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica; CNS, sistema nervioso central

Los pacientes adultos mayores con hiponatremia con volumen normal ECF
siempre deben ser examinados para el hipotiroidismo y la deficiencia de
glucocorticoides. La incidencia del hipotiroidismo aumenta sustancialmente con
la edad. Tambin los medicamentos pueden conducir a un exceso de
secrecin de vasopresina o un capacidad de respuesta tubular renal mejorado
para hacer circular la vasopresina (Tabla 2). Si han sido excluidos de estas
posibilidades, es probable que el diagnstico de la secrecin sndrome
inadecuada de ADH (SIADH), y la investigacin de un trastorno del sistema
nervioso central, enfermedad maligna, o proceso pulmonar anormal se vuelve
extremadamente importante, aunque una causa no se puede encontrar en

todos los casos . De hecho, en una poblacin geritrica ambulatoria Miller y

sus colegas informaron que el 46 de 405 sujetos (11%) tenan hiponatremia,
con SIADH la causa aparente en 27 de 46 (59%), de los cuales una cuarta
parte no tena ninguna causa subyacente aparente y se consideraron tener
idioptica SIADH. Este SIADH como hiponatremia se produjo con mayor
frecuencia entre la edad de edad avanzada, lo que sugiere que el
envejecimiento podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de un SIADH
como hiponatremia (35).
4. Intervencin
El tratamiento depende de la patognesis de la hiponatremia y la gravedad de
los sntomas. Un bajo nivel de sodio en suero en un paciente sintomtico o
hipotensos debe corregirse mediante la infusin de solucin salina normal o en
casos raros la solucin salina hipertnica, dependiendo del nivel de severidad.
La velocidad de aumento de sodio en el suero no debe exceder de 0,3 a 0,4
mmol / h (8 mmol / 24 h), ya que la correccin de la hiponatremia a una
velocidad mayor que 0,5 mmol / h se ha asociado con complicaciones
neurolgicas graves (37). Se debe tener cuidado de no inducir a la sobrecarga
de lquidos y la congestin vascular pulmonar. Para un nivel de sodio en suero
de 115 a 125 mEq / L de la administracin de solucin salina normal en 75 a
100 ml / h durante 24 a 48 horas es generalmente adecuado. Si ninguna
preocupacin de las salidas de las enfermedades del corazn, a razn de 50 a
75 ml / h es aconsejable. El nivel de sodio en suero se debe repetir 1-2 veces
por da y la tasa de lquido ajustarse segn sea necesario. La cantidad de
sodio requerida para aumentar la concentracin plasmtica de sodio en una
cantidad dada se puede estimar ms precisamente multiplicando el cambio
deseado en el sodio en plasma por el agua corporal total (por ejemplo, 8 mmol
/ L, el cambio en una persona de 60 kg durante 24 hora es 8 mmol / L x 36 L =
288 mmol aprox. 1,9 L de solucin salina normal o 560 ml 3% de NaCl). Cabe
sealar que los sntomas relacionados con la hiponatremia se producen de
manera desproporcionada en la poblacin. Curiosamente, tanto el
envejecimiento y el sexo masculino parecen conferir proteccin contra el
desarrollo de convulsiones hiponatremia asociada, dao cerebral permanente o
la mortalidad, aunque la razn (s) de esto est claro (38,39).

Tabla 4 frmula de clculo para el exceso de agua libre en un paciente con hiponatremia
El exceso de agua = {TBW- (ANP real / PNA deseada) x TBW}
TBW, el cuerpo total de agua corporal o el peso en kilogramos x 0,6; PNA, el sodio en plasma en
miliequivalentes por litro.

En los pacientes asintomticos sin evidencia de deplecin de volumen, la

correccin del problema subyacente y la restriccin de la ingesta de agua libre
a 1 l / da suele ser suficiente para normalizar la concentracin srica de sodio.
En pacientes con evidencia clnica de exceso de sodio corporal total y el agua,
el exceso total estimado de agua corporal puede ser derivado de la frmula

mostrada en la Tabla 4. El reposo en cama y el aumento de la excrecin de

agua con furosemida (20 a 40 mg por va intravenosa dos veces al da), que
inhibe la reabsorcin de agua libre mediante la induccin de la orina hipotnica
y generando un balance de agua libre negativo, es eficaz en muchos
pacientes. En los casos de SIADH refractaria a la restriccin de agua libre (es
decir, tumores malignos, otros), demeclocylcine, 300 mg por va oral cuatro
veces al da durante un mximo de 10 das, se pueden utilizar para bloquear la
respuesta tubular renal a la ADH circulante y estimular la diuresis acuosa.
B. La hipernatremia
1. Importancia clnica
Hipernatremia no es poco comn en los extremos de la edad y es
especialmente frecuente entre las personas de edad (Figura 2). Una
concentracin srica de sodio de 150 mEq / L o mayor debe ser considerado
clnicamente significativo. La prevalencia de la hipernatremia en los adultos
mayores se ha informado de que alrededor del 1% en ambos pacientes
hospitalizados y en los residentes de centros de atencin a largo plazo (40).
Debido a que el agua corporal total ciento disminuye con la edad, volmenes
iguales de prdida de lquido en los individuos jvenes y viejos pueden
representar deshidratacin ms severa en los adultos mayores.
Las alteraciones relacionadas con la edad en las respuestas fisiolgicas a la
privacin de agua son importantes en la comprensin de la patognesis de la
hipernatremia en los adultos mayores (38). En los hombres mayores sanos en
comparacin con los controles jvenes, existen dficits tanto en la intensidad y
el umbral de la respuesta sed (19-21). Adems existe la TFG y la capacidad de
concentrar la orina disminucin con la edad, y un aumento de la incidencia de
la enfermedad renal, lo que puede contribuir an ms al deterioro de la
capacidad de conservar el agua. En los adultos mayores, la hipernatremia
conlleva un alto riesgo de morbilidad y mortalidad, que van desde 40% a 60%
(40,41). La tasa de mortalidad fue mayor en aquellos con un inicio rpido y
aquellos con nivel de sodio srico? 160 mEq / L. Borra y compaeros de
trabajo inform una tasa de mortalidad global del 48,6% entre los pacientes
adultos mayores hospitalizados con hipernatremia y seal que la correccin
lenta de sodio en el suero durante un perodo de 72 horas mejor
significativamente la recuperacin de las funciones mentales (40). Varias
causas comunes de hipernatremia en los adultos mayores se muestran (Tabla
5).
Tabla 5 Etiologa de la hipernatremia en Adultos mayores
La disminucin de la ingesta de
agua
Enfermedad febril

El aumento de la prdida de
agua
diarrea, fiebre

Estado

diuresis osmtica (glucosuria, la

alimentacin por sonda rica en
protenas)
Diabetes inspida, hipercalcemia,
hipocalcemia, enfermedad renal
crnica

mental

Discapacidad

alterado

fsica

El aumento de la ingesta de
sodio
infusin prolongada de solucin
salina normal
tratamiento con bicarbonato de
sodio

2. Manifestaciones clnicas
Letargo no especfica y la debilidad son comunes. Obnubilacin, estupor,
coma y convulsiones pueden acompaar hipernatremia ms grave. Los signos
clnicos incluyen disminucin de la turgencia de la piel, boca seca, hipotensin
ortosttica, la ausencia de sudoracin, y hemoconcentracin. En casos raros,
hiperosmolaridad puede dar lugar a la contraccin del volumen cerebral,
hemorragia capilar, o hematoma subdural espontneo que resulta en dficits
neurolgicos permanentes.
3. Enfoque de diagnstico inmediato
Una evaluacin debe hacerse para excluir la diabetes mellitus, la sepsis,
diarrea, vmitos o ingesta inadecuada de lquidos, as como las pruebas de
funcin renal, niveles sricos de calcio, y la osmolaridad.
4. Intervencin
La correccin de la hipernatremia por lo general requiere la sustitucin de los
dficit de agua del cuerpo con lquido hipotnico. Si el paciente est alerta y
cooperativo, se prefiere la sustitucin del agua por va oral. Si no se pueden
dar lquidos por va oral, una infusin intravenosa de dextrosa en agua es la
adecuada. Sin embargo, si existe hipotensin, solucin salina normal es
necesario mejorar primero la presin arterial y la perfusin de rganos finales.
Incluyendo las prdidas insensibles proyectadas, el dficit de agua estimado
debe ser reemplazado durante 48 a 72 horas. El clculo del dficit de agua se
describe en la Tabla 6. A srica de sodio de 160 mEq / l en una persona de
edad generalmente se puede tratar con una infusin de 5% de dextrosa en
agua a una velocidad de 100 a 125 ml / h. En general, por cada 10 mEq
adicionales se elevan en el sodio srico la tasa de lquido se debe aumentar en
50 ml / h. electrolitos plasmticos deben ser controlados al menos diariamente
y dos o tres veces al da si el paciente est gravemente enfermo, por lo que los
ajustes en la terapia se pueden hacer en consecuencia. concentracin srica
de sodio se debe reducir ms rpidamente que 0,5 mEq / L / h. desmopresina
intranasal es el tratamiento adecuado de la diabetes inspida central.
Excesivamente correccin rpida puede conducir a edema cerebral que puede
progresar a dao cerebral permanente.

Tabla 6 Clculo del dficit de agua en un paciente con hipernatremia

FWD = [(pNa-140) / 140] BW x0.6
FWD, dficit de agua libre; pNa sodio en plasma en miliequivalentes por litro; BW, peso corporal total en
kilogramos.

III.

TRASTORNOS DE POTASIO
A. relevancia clnica
1. La hiperpotasemia
los niveles plasmticos sricos de potasio se mantienen normalmente dentro del rango
normal de 3,5 a 5,0 mEq / L en el paciente de edad avanzada. Aunque el nivel de
potasio en suero es normal, la evidencia sugiere una reduccin relacionada con la
edad en el potasio total del cuerpo existe debido a una disminucin de la masa

muscular (42,43). Ford y sus colegas han informado de un aumento del potasio
plasmtico despus del ejercicio en los sujetos de edad avanzada probablemente
causado por una alteracin relacionada con la edad en la mediacin beta-adrenrgicos
de flujo de potasio en los msculos esquelticos (44). Sin embargo, esto tambin
podra estar relacionado con la reduccin de la masa muscular en general. Adems, la
susceptibilidad al desarrollo de hiperpotasemia en un paciente de edad avanzada
puede ser debido a una reduccin relacionada con la edad en la actividad del sistema
renina-aldosterona (45). De hecho, los sujetos sanos de edad avanzada (65-85 aos
de edad) en comparacin con sujetos sanos ms jvenes (20-35 aos de edad) tenan
niveles basales ms bajos de aldosterona en plasma y una respuesta a la infusin de
aldosterona romo de potasio, lo que indica un aumento de la susceptibilidad
relacionada con la edad de hiperpotasemia (45). El declive relacionado con la edad en
el flujo plasmtico renal y la TFG aumenta an ms el riesgo de desarrollar
hiperpotasemia. El tratamiento concomitante con frmacos antiinflamatorios no
esteroides y otros medicamentos que reducen sea ms aldosterona o no poner en
peligro la excrecin de potasio (Tabla 7) deben ser utilizados con cuidado porque este
escenario clnico puede dar lugar a hiperpotasemia significativa, incluyendo
complicaciones cardiacas como bloqueo cardaco completo (7, 8). Los pacientes con
diabetes mellitus o la hipertensin que pueden tener tipo IV acidosis tubular renal
corren un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia (46).

Tabla 7 Medicamentos comunes asociados con los trastornos de potasio en los adultos mayores
Hiperpotasemia
Betabloqueadores
Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina
Diurticos ahorradores de potasio
Antiinflamatorios no esteroideos

Hipopotasemia
Tiazidicos
Diurticos de asa

2.- La hipopotasemia
En cambio, el desarrollo de la hipocalemia en la persona de edad
avanzada es de particular inters debido a que la presencia de enfermedad arterial
coronaria, ya sea subyacente o abierta puede estar asociada con un aumento de
arritmias o muerte sbita. El uso frecuente de la terapia con diurticos en esta
poblacin, para los estados como la hipertensin que afectan a ms del 60% de los
pacientes mayores de 60 aos de edad (47), aumenta an ms el riesgo del
desarrollo de la hipopotasemia significativa. En el Estudio de Envejecimiento de
Berln hipopotasemia represent el 19% de los efectos secundarios causados por
interacciones frmaco-frmaco, y esto se relaciona con frecuencia con el uso de
diurticos tiazdicos (6). Adems, la incapacidad de mantener la ingesta de potasio
en la dieta adecuada en un subconjunto de la poblacin de edad avanzada puede
comprometer an ms la homeostasis de potasio.
B. Manifestaciones clnicas y diagnstico inmediato
Enfoque
letargo no especfica y la debilidad son comunes tanto en la hiperpotasemia e
hipopotasemia. Los cambios electrocardiogrficos de hiperpotasemia incluyen

aplanamiento o ausencia de ondas P, ondas T alcanz su punto mximo, ensanchamiento

del complejo QRS, ondas sinusoidales, y el retraso de la conduccin auriculoventricular.
Los
tres
ltimos
hallazgos
anuncian
la
presencia
de la vida en peligro complicaciones cardacas y requieren tratamiento de emergencia. Los
cambios electrocardiogrficos de la hipocalemia incluyen aplanamiento de las ondas T y la
presencia de ondas U; hipopotasemia severa puede causar prolongacin del intervalo PR,
ensanchamiento y la disminucin de la tensin del complejo QRS, y arritmias ventriculares.
Una evaluacin cuidadosa de los medicamentos, la evaluacin de la funcin renal,
incluyendo los electrolitos urinarios, y la medicin de glucosa en sangre y el pH arterial son
esenciales.
C. Intervencin
1. La hiperpotasemia
La presencia de complejos QRS ensanchados o un patrn de onda sinusoidal ordena la
terapia con calcio por va intravenosa (una ampolla de gluconato de calcio, 90 mg de calcio
por ampolla) durante 2 a 3 minutos para minimizar la despolarizacin de la membrana
cardiaca. Si el complejo QRS es ondas T normales, pero alcanz su punto mximo de
altura estn presentes, el tratamiento con 10 unidades de insulina regular por va
intravenosa seguido por 1 ampolla (50 ml) de dextrosa al 50%, es generalmente adecuada
para conducir suficiente potasio intracelular para normalizar los cambios
electrocardiogrficos. Al mismo tiempo medidas para eliminar el potasio del cuerpo debe
ser iniciado. medidas comnmente usados incluyen la administracin oral de 25 a 50 g de
la resina de intercambio sulfonato de potasio-sodio de poliestireno de sodio (Kayexalate)
con 30 ml de sorbitol cada 2 4 horas durante dos a tres dosis, o 50 g administrar como un
enema de retencin. La furosemida intravenosa, de 20 a 40 mg, tambin se puede utilizar
para mejorar la excrecin renal de potasio si la funcin renal es normal. Si la insuficiencia
renal significativa est presente, puede ser necesario un tratamiento de dilisis.
2. La hipopotasemia
Si el nivel de potasio en suero es de entre 2,5 y 3,5 mEq / L, el tratamiento generalmente
se inicia con suplementos orales de potasio, de 30 a 40 mEq cada 2 a 4 horas durante dos
o tres dosis y luego el nivel de potasio en suero se volvi a comprobar. Cada otoo 1mEq
en potasio debajo de lo normal se asocia con aproximadamente 100 a 150 mEq dficit en
potasio corporal total. Si el nivel de potasio en suero cae a menos de 2,5 mEq / L (o menos
de 3,0 en pacientes con enfermedad cardiaca), se justifica la consideracin para el
reemplazo intravenosa. potasio por va intravenosa debe administrarse a una velocidad
que no exceda de 10 mEq / h (10 mEq de KCl en 100 ml D5W a 100 ml / h) a menos que el
paciente es monitoreado en telemetra.
IV.
TRASTORNOS cido-base
A. relevancia clnica
homeostasis cido-base se mantiene dentro de un rango estrecho a travs de una
serie de tampones qumicos reversibles y pulmonar fisiolgica y respuestas renales.
Aunque la concentracin de iones hidrgeno (pH) de la ECF se mantiene entre 7,38 y
7,42, la evidencia sugiere que esto se produce a expensas de una reserva reducida de
iones de bicarbonato (HCO3-). Una reciente revisin de los cambios cido-base
relacionadas con la edad observ un aumento significativo en el ion de estado
estacionario de hidrgeno sangre (H +) y la reduccin en HCO3 plasma en estado
estacionario de los sujetos de edad 20 a 100 aos, lo que sugiere una baja relacionada
con la edad progresiva acidosis metablica nivel. Esto se asoci con la adaptacin
respiratoria esperado de una presin parcial arterial reducida de dixido de carbono
(PCO2), lo que indica una respuesta pulmonar en buen estado (48). Debido respuesta

10

homeosttica del cuerpo para estos procesos patolgicos es eficiente, manteniendo

HCO3 suero y pH de la sangre dentro del rango '' normal '' se produce a expensas de
una reserva HCO3 deteriorada. Las respuestas homeostticas a la acidosis metablica
crnica en el envejecimiento pueden generar consecuencias patolgicas tales como
nefrolitiasis, desmineralizacin sea, y la degradacin de protenas musculares. De
hecho, estos cambios han sugerido una mala adaptacin '' eubicarbonatemic '' acidosis
metablica puede existir en pacientes de mayor edad y hace hincapi en la
importancia del reconocimiento y el tratamiento de las cargas de cido incluso suaves
para evitar que estas respuestas homeostticas de mala adaptacin (49).
Esta aparente '' acidosis metablica 'eubicarbonatemic' con el envejecimiento parece
estar ms directamente relacionados con una disminucin de la funcin renal. Sin
embargo, un bajo grado relacionada con la edad, acidosis metablica dieta
dependiente tambin se ha informado, aunque, de nuevo, la edad no poda disociarse
de una TFG reducida. El examen de 64 seres humanos adultos aparentemente sanos
de 17 a 74 aos de edad la ingestin de dietas controladas, Frassetto y compaeros
de trabajo observaron un aumento de la concentracin de iones hidrgeno en la
sangre en estado estacionario y la cada en la concentracin de bicarbonato de plasma
con un aumento en la edad del sujeto y la cada asociada de la TFG (50 ). Adems de
los cambios fisiolgicos normales que se producen con el envejecimiento, la mayor
frecuencia de condiciones comrbidas y la exposicin potencial a insultos adicionales
que pueden tener un impacto ms tanto en la funcin pulmonar y renal aumentan la
susceptibilidad al desarrollo de alteraciones cido-base. Muchos trastornos comunes
en los adultos mayores, tales como anemia, insuficiencia cardaca congestiva, sepsis,
diabetes mellitus, enfermedad renal y enfermedad pulmonar puede abrumar ms
fcilmente el sistema de regulacin cido-base en estas personas. Adems, muchos
medicamentos comunes, como los diurticos, los, agentes anti-inflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y los laxantes
pueden precipitar alteraciones del equilibrio cido-base.
B. Enfoque diagnstico inmediato
La acidosis es un proceso que, si se deja sin oposicin, da lugar a la acidemia (pH menor
de 7.38). Del mismo modo, alcalosis es un proceso que, si se deja sin oposicin, resulta en
alcalemia (pH mayor 7,42). La respuesta fisiolgica a los cambios de pH implica cambios
en la ventilacin alveolar (PCO2) o en la excrecin de cido renal y la recuperacin HCO3.
La respuesta respiratoria a la acidosis metablica es casi inmediata, mientras que la
respuesta renal por lo general requiere 12 a 48 horas.
Por lo tanto, la evaluacin de un paciente con alteracin cido-base requiere una
evaluacin de la presentacin clnica, el estado de la funcin renal y pulmonar, electrolitos
(incluyendo anin gap), y gases en sangre arterial. los niveles de electrolitos en orina y el
pH tambin pueden ser tiles. Un mtodo utilizado comnmente es comparar el pH y el
suero de bicarbonato. Si se mueven en la misma direccin, la perturbacin principal es
metablica; si se mueven en direcciones opuestas, el trastorno primario es respiratorio. Un
pH normal con un aumento del anin gap refleja un trastorno cido-base mixta, que es ms
comn a medida que aumenta la edad (Figura 3). Una gua general para determinar las
respuestas apropiadas a una alteracin primaria dada se muestra en la Tabla 8.

11

Tabla 8 gua sencilla para el clculo de la respuesta fisiolgica a una alteracin cido-base
primaria dada
Trastorno primario
Respuesta
La acidosis metablica (10 mEq / L HCO3
10-12 cada Pco2
cada)
La alcalosis metablica (10 mEq / L subida
Pco2 4-6 subida
HCO3)
La acidosis respiratoria (10 mmHg suben
HCO3 4-6 subida
PCO2)
La alcalosis respiratoria (10 mm Hg cada
4-6 cada HCO3
PCO2)
Si aguda, de 10 mm de Hg cambio PCO2: 1-2 cambio HCO3
C. acidosis metablica
1. Importancia clnica
La acidosis metablica se define como una disminucin de HCO3 plasma y una
disminucin en el pH del plasma o un pH plasma normal con un anin gap elevado. Esto
puede ocurrir mediante la adicin de un cido fuerte, prdida directa de bicarbonato por el
tracto gastrointestinal o el rin, o rpida dilucin de la ECF por un nonbicarbonate
solucin que contiene. La respuesta fisiolgica al acidemia es un aumento de la ventilacin
que devuelve pH hacia normal. En la acidosis metablica prctica clnica se divide en dos
categoras funcionales, el aumento del anin gap y anin gap normal (Tabla 9).
Tabla 9 causas comunes de acidos metabolica en adultos mayores
acidosis metablica brecha anionica alta
acidosis metablica Anin gap normal
cido L-lctico (hipoxia tisular)
acidosis tubular renal
d-cido lctico (alterado la flora
Diarrea
gastrointestinal, por ejemplo, el sndrome
del asa ciega)
cidos de cuerpos cetnicos (deficiencia de
Funcin renal reducida
insulina, alcohol)
insuficiencia renal (cidos orgnicos)
fstulas uretero-GI
cido acetilsaliclico
cidos HCl
Intoxicantes (comprobar brecha osmtica)
Dilucin
Metanol a acido formico
El glicol de etileno a cido glioxlico
Paraldehdo a cido actico
GI, gastrointestinales; HCl, cido clorhdrico
3. Manifestaciones clnicas
El paciente con acidemia leve puede no mostrar sntomas. Con la acidemia
severa, nuseas, vmitos, anorexia, letargo, hiperventilacin y respiracin
Kussmaul pueden desarrollar. acidemia grave se asocia con una disminucin
de la contractilidad miocrdica, hipotensin, edema pulmonar, y la hipoxia
tisular. Los estudios en animales sugieren que el grado de deterioro del
miocardio acidemia asociada es ms grave con la edad. Abete y colaboradores
observaron que en comparacin con las ratas adultas, ratas senescentes
expuestos a la acidosis hipercpnica tuvieron una mayor disminucin de la

12

presin del ventrculo izquierdo, un mayor aumento de la presin diastlica

final del ventrculo izquierdo, y una mayor reduccin de la contractilidad, lo que
sugiere una mayor vulnerabilidad de las personas de edad corazn a la
disfuncin miocrdica acidemia-asociado (51).
3. Intervencin
El tratamiento inicial se dirige hacia la correccin de la enfermedad
subyacente. bicarbonato o precursores tales como citrato oral se pueden
administrar para tratar la acidosis metablica leve y crnicas. acidemia severa,
el pH menor 7.10, mandatos intravenosa (IV) de bicarbonato de sodio para
ayudar a mantener la funcin cardaca normal y la integridad celular. Se debe
tener cuidado sobre todo en las personas mayores para evitar iatrognica
volumen y sodio sobrecarga que puede ocurrir con la sustitucin HCO3
vigorosa. En general, la mitad del dficit debe ser reemplazado durante las
primeras 24 horas y media ms de los siguientes 24 a 48 horas. El dficit
HCO3 puede estimarse como sigue: dficit HCO3 (mEq / L) = 60% del peso
corporal (kg) x [24 - HCO3 (mEq / L) observ]. Un HCO3 srico de 14 en una
persona de 60 kg es de 360 mEq dficit de cido y para reemplazar a 180 mEq
en 24 horas se puede aadir dos ampollas de NaHCO3 (44 mEq / ampolla) a 1
l 5% de dextrosa y administrar a los 83 ml / h ( 2L / da o 176 mEq / da). El
tratamiento de la acidosis lctica sigue siendo controvertido, pero varios
autores recomiendan el tratamiento agresivo con bicarbonato de sodio,
mientras que los esfuerzos para corregir el problema subyacente se inician
(52).
D. alcalosis metablica
1. Importancia clnica
Un aumento en la concentracin de bicarbonato de plasma y un aumento de pH de la
sangre caracterizan alcalosis metablica. Una alteracin mixta de alcalosis metablica y
acidosis metablica puede ser diagnosticada por un aumento significativo del anin gap en
presencia de un pH del plasma normal. La alcalosis metablica puede ser resultado de la
prdida de iones de hidrgeno ECF, adems de los precursores de bicarbonato o
bicarbonato a la ECF, o la contraccin del volumen del LEC. Los pacientes adultos
mayores estn predispuestos a la deplecin de volumen que est asociada con un
aumento de la reabsorcin proximal de bicarbonato tubular y el desarrollo de alcalosis
metablica. Una lista de condiciones comunes asociadas con alcalosis metablica se
presenta en la Tabla 10.
Tabla 10 Causas comunes de la alcalosis metablica en los adultos mayores
Cloruro (CL) que responde
Cloro urinario menor de 10
la prdida de fluido gstrico
tratamiento con diurticos puesto
Diarrea
post hipercpnica

cloruro resistentes
Cloro urinario mayor de 10
Aldosterona / exceso de cortisol
sndrome de Bartter
deplecin de potasio

2. Manifestaciones clnicas
Los pacientes pueden tener calambres musculares, debilidad y hiperreflexia.
un notable incremento en el pH del suero pueden inducir convulsiones.

13

hipoventilacin alveolar puede conducir a una reduccin en la presin parcial

arterial de oxgeno (PO2) y los signos de hipoxia. Hipocloremia e
hipopotasemia son casi siempre presente y la hipopotasemia severa puede
conducir a arritmias cardacas. contraccin de volumen a menudo conduce a
un aumento de nitrgeno de urea en sangre y los niveles de creatinina srica.
Clnicamente, alcalosis metablica se puede dividir en estados de cloruro
sensible y resistente al cloro. estados de cloruro sensible se asocian
generalmente con deplecin de volumen causada por vmitos o aspiracin
nasogstrica y se caracteriza por una concentracin de cloruro urinaria baja,
menor 10 mEq / L. Una excepcin es el uso activo de los diurticos, en el que
la concentracin de cloruro de orina puede ser mayor 10 mEq / L. Esto siempre
debe considerarse en un paciente mayor con alcalosis metablica. Por el
contrario, alcalosis metablica resistente al cloro es por lo general debido a un
alto aldosterona o estado de aldosterona, como por ejemplo, el
hiperaldosteronismo primario o el sndrome de Cushing. alcalosis metablica
de cloruro y resistente casi siempre se asocia con un aumento de la retencin
de sodio, la hipertensin, y una alta concentracin de cloruro urinario.
3. Intervencin
El tratamiento inicial se dirige hacia la correccin de la enfermedad
subyacente. terapia especfica para alcalosis metablica cloruro sensible
requiere la administracin de cloruro de sodio y con frecuencia de potasio. En
el paciente de edad avanzada de 100 a 150 ml / h con deplecin de volumen
de solucin salina normal durante 24 a 48 horas, con la reevaluacin de los
gases en sangre arterial es suficiente en la mayora de los casos. Si
hipopotasemia est presente, de 20 a 40 mEq de cloruro de potasio, debe
aadirse a cada litro de solucin salina normal. En muchos casos de estados
de cloruro resistente a la utilizacin de antagonistas de la aldosterona directos
o indirectos, tales como espironolactona y amilorida es eficaz.
E. La acidosis respiratoria
1. Importancia clnica
La acidosis respiratoria se caracteriza por un aumento de la PCO2 y una reduccin en el
pH. El aumento de los resultados de CO2 en un aumento de la concentracin de cido
carbnico. En la acidosis respiratoria, el cido carbnico se tampona por tampones
intracelulares, como la hemoglobina y fosfato, dando como resultado un ligero aumento en
la concentracin de bicarbonato de plasma. Los riones compensan mediante el aumento
de la secrecin de cido que genera bicarbonato adicional. Esta respuesta renal puede
tomar de 24 a 48 horas en desarrollarse.
Una variedad de condiciones clnicas puede estar asociada con acidosis respiratoria. En
general, las anomalas que conduce a una reduccin de la ventilacin alveolar como la
obstruccin pulmonar, depresin primaria del centro respiratorio, defecto mecnico /
estructural, o un trastorno neuromuscular puede conducir a la retencin de CO2 y la
acidemia. intoxicacin por salicilato, que clsicamente se ve como una acidosis metablica
mixta y alcalosis respiratoria, podr presente inicialmente como una acidosis respiratoria
en los adultos mayores debido a la frecuente asociacin de otras sustancias que ingiere,
depresores del sistema nervioso principalmente centrales (53).
2. Manifestaciones clnicas
Los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria, disnea, confusin o letargo. Si es

14

grave, el paciente puede mostrar signos de aumento de la presin intracraneal causada

por propiedades vasodilatadoras de CO2, lo que aumenta el flujo sanguneo cerebral.
3. Intervencin
El tratamiento de la acidosis respiratoria es la correccin de la enfermedad subyacente y la
restauracin de una ventilacin adecuada. Esto puede requerir el uso de un ventilador
mecnico. Adems de la evaluacin clnica estndar, la deteccin de drogas en orina para
una posible sobredosis o intoxicacin es fundamental, sobre todo en cuanto a toxicidad
salicilato y depresores del sistema nervioso central.
F. respiratoria Alcalosis
1. Importancia clnica
La alcalosis respiratoria es un trastorno cido-base comn encontrado entre los adultos
mayores. Es el resultado de aumento de la ventilacin alveolar, lo que lleva a un Pco2
reducida y un pH de plasma elevada. La respuesta inicial a alcalosis se almacena en bfer
con protones intracelulares (H +). compensacin renal ocurre durante varios das, con una
reduccin tanto en la excrecin de cido neto y la recuperacin de bicarbonato, la
reduccin de la concentracin de bicarbonato de plasma y la reduccin de pH plasma
hacia normal. trastornos clnicos que aumentan la actividad respiratoria del sistema
nervioso central o aumentan la estimulacin de los quimiorreceptores pueden causar
hiperventilacin y reducir la PCO2 sistmica. En los adultos mayores, es especialmente
importante tener en cuenta la ansiedad y la hiperventilacin asociada, infeccin del sistema
nervioso central / miocardio, sepsis, edema pulmonar, embolia pulmonar o medicamentos /
drogas, intoxicacin especialmente salicilato (53-55).
2. Manifestaciones clnicas
El paciente a menudo se manifiesta hiperventilacin y los signos de la hipocapnia. Estos
pueden incluir mareos, parestesias periorales y las extremidades, calambres musculares,
convulsiones y arritmias cardacas. En los adultos mayores a menudo puede ser una pista
al estado precoz de un trastorno subyacente grave como se ha descrito anteriormente.
3. Intervencin
El tratamiento ms efectivo es tratar el trastorno subyacente. La utilizacin transitoria de
una mscara de la nueva respiracin, bolsa, o un instrumento similar puede ayudar a
resolver los sntomas agudos de la hipocapnia. los niveles de salicilato en suero deben ser
evaluados para descartar la toxicidad de salicilato oculta. cultivos apropiados y antibiticos
de amplio espectro deben instituirse si se sospecha de sepsis.
V.

TRASTORNOS DE SUERO DE CALCIO

El equilibrio del calcio se altera con la edad, aunque los valores de calcio en suero por
lo general se mantienen dentro del intervalo normal. Una reduccin en la absorcin de
calcio intestinal puede estar relacionado con niveles subnormales de vitamina D, el
aumento de los niveles de la hormona paratiroidea (PTH), o la ingesta de calcio
reducida (56 a 61) de circulacin. La reabsorcin tubular renal de calcio parece
permanecer intacto con el envejecimiento, ayudando a mantener el calcio en suero
dentro de los lmites normales. Sin embargo, la reduccin relacionada con la edad en
la ingesta de calcio en la dieta asociada con una alteracin de la absorcin intestinal
de calcio puede conducir a balance de calcio negativo neto clnicamente significativa
con la prdida de calcio en los huesos y en algunos casos la hipocalcemia (62,63). Por
el contrario, la hipercalcemia no es infrecuente ver en el paciente de edad avanzada
debido a la mayor prevalencia de trastornos especficos relacionados con la

15

hipercalcemia.
En el calcio existe ECF en tres formas: (1) unido a protenas, 40%; (2) complejo con
varios aniones, incluyendo citrato, sulfato y fosfato, 15%; y (3) ionizado, que es el
componente biolgicamente activo, 45%. El calcio srico es principalmente bajo la
regulacin de PTH y vitamina D. El calcio se absorbe desde el tracto gastrointestinal
bajo la influencia de la vitamina D y sus metabolitos y se almacena principalmente en
el hueso. la deposicin sea y la liberacin de calcio son predominantemente bajo la
regulacin de la vitamina D y la PTH. La excrecin renal de calcio es, a su vez,
determinada principalmente por la carga de calcio filtrado y el nivel de PTH en suero.
En la prctica clnica, los niveles de calcio srico total y los niveles sricos de calcio
ionizado no se miden. El nivel de calcio srico total se puede ajustar para una cada en
la concentracin de albmina de suero como sigue: para cada / dl cada 1 g de la
albmina de menos de 4 g / dl, calcio srico total cae por 0,8 mg / dL.
A. La hipercalcemia
1. Importancia clnica
La hipercalcemia se define como un calcio srico corregido? 10,4 mg / dl (2,63
mmol / L) o un calcio ionizado? 4,8 mg / dl (1.2 mmol / L). Las dos causas ms
comunes de la hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y malignidad.
Cada ocurre ms comnmente con la edad. Las causas menos comunes incluyen
intoxicacin por vitamina D, enfermedades granulomatosas, inmovilizacin,
hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diurticos tiazdicos, o hipercalcemia
hipocalcirica. Varios mecanismos patognicos estn asociados con hipercalcemia
maligna. La hormona paratiroidea protena relacionada (PTHrP) es responsable de
la hipercalcemia humoral de malignidad asociada con muchos tumores slidos. La
metstasis al hueso con un aumento local de citocinas de resorcin sea o
factores de activacin de osteoclastos, incluyendo la prostaglandina E2, la
interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral beta, tambin juega un papel en
algunos tumores.
Debido a una cada en la produccin de vitamina D con la edad, hiperabsorcin de
calcio es una causa poco frecuente de hipercalcemia en los adultos mayores. Sin
embargo, los linfomas y enfermedades granulomatosas pueden producir
hipercalcemia travs de la sntesis no regulada de 1,25 dihidroxivitamina D3 por
los macrfagos activados (64). Para las poblaciones de edad avanzada, es
importante tener en cuenta la tuberculosis, que es altamente prevalente entre
personas institucionalizadas mayores (65) y se ha informado que se asocia con la
hipercalcemia (66,67), aunque no tan habitualmente como otros trastornos
granulomatosas (64,68) . Tambin, intoxicacin por vitamina D puede ser visto
ms comnmente con el aumento del consumo de vitaminas y hierbas asociados a
la expansin del uso de prcticas de medicina alternativa.
2. Manifestaciones clnicas
Debido a que la hipercalcemia es a menudo una manifestacin de una enfermedad
subyacente, varios sntomas y signos clnicos suelen estar relacionados con el
proceso de la enfermedad primaria. Los sntomas y signos ms directamente
relacionadas con la hipercalcemia incluyen anorexia, nuseas, vmitos,
estreimiento, poliuria, polidipsia y nicturia, la hipertensin, la confusin, la
nefrolitiasis, calcificaciones metastsicas, enfermedad de lcera pptica,
pancreatitis, estupor y coma.

16

3. Enfoque de diagnstico inmediato

niveles de PTH intacta en suero en combinacin con un panel de qumica srica
integral y el cuadro clnico general tienen ms probabilidades de dar una respuesta
definitiva. En casos seleccionados que evalan excrecin urinaria de calcio o
vitamina D metabolitos pueden ser necesarias. niveles de PTH intacta pueden
ayudar a discriminar entre hiperparatiroidismo y los tumores malignos. Un bajo
nivel de fosfato en suero sugiere hiperparatiroidismo primario, pero no es
diagnstica. Un nivel elevado de 25 (OH) D indica toxicidad de la vitamina D,
mientras que los altos niveles de 1,25 (OH) 2D con un nivel reducido de 25 (OH) D
sugieren la presencia de una enfermedad granulomatosa, linfoma o el exceso de
1,25 ( OH) 2D ingestin.
4. Intervencin
Hipercalcemia en pacientes de ms edad requiere un tratamiento inmediato
cuando los sntomas del sistema nervioso central estn presentes, el nivel de
calcio srico total es superior a 12 mg / dl, o el producto de Ca / P es? 70 (riesgo
de calcificacin metastsica es alta). solucin salina intravenosa es eficaz en la
mayora de los casos. Sin embargo, una estrecha vigilancia de los fluidos y la
produccin de orina es crucial para evitar global fluido. La administracin de 100 a
125 ml / h de solucin salina normal durante los primeros 24 a 48 horas es seguro
y eficaz para la mayora de pacientes de mayor edad. Una vez que el paciente ha
sido repletado volumen, la adicin de 20 a 40 mg de furosemida dos veces al da
puede reducir an ms el calcio srico mediante el aumento de la excrecin
urinaria de calcio. En algunos casos es necesario un enfoque teraputico ms
agresivo con un mximo de 200 ml / h de solucin salina normal. La adicin de la
calcitonina de salmn por va subcutnea (4 unidades / kg por va subcutnea
cada 12 horas durante 2 das), que acta rpidamente, y la terapia IV bifosfonato
(pamidronato, 60 mg en 1 L de solucin salina normal IV de ms de 24 horas), que
acta ms lentamente, son ambos potentes inhibidores de la resorcin sea y son
eficaces en el calcio srico normalizador en la mayora de los casos de
hipercalcemia maligna.
B. La hipocalcemia
1. Importancia clnica
La hipocalcemia se define como un nivel de calcio srico corregido? 8,8 mg / dl
(2,2 mmol) o un nivel de calcio ionizado? 4,4 mg / dl (1,1 mmol). el balance de
calcio negativo a largo plazo contribuye a la alta incidencia de la osteoporosis que
se produce en las personas de edad, aunque los niveles de calcio en suero son
normales. El envejecimiento altera el metabolismo de calcio y vitamina D en un
nmero de maneras. La ingesta de calcio y vitamina D, la exposicin a la luz solar,
la produccin cutnea de vitamina D3, la produccin renal de 1,25dihidroxivitamina D, la absorcin intestinal de calcio y la vitamina D que circula
niveles puede reducirse todo en sujetos de edad avanzada (56-59,69 -73). Las
causas menos comunes de la hipocalcemia incluyen la deficiencia de vitamina D,
la prdida de 25 vitamina D3 se aceler en los pacientes con el sndrome nefrtico,
hipoparatiroidismo (es decir, tumores, idioptica, hipomagnesemia),
postparathyroidectomy (sndrome del hueso hambriento), hiperparatiroidismo
secundario causado por insuficiencia renal (ms de 50% de los nuevos casos
diagnosticados de enfermedad renal en etapa terminal se producen en personas
mayores de 65 aos), hiperfosfatemia crnica, metstasis osteoblsticas (prstata

17

y cncer de mama), y pancreatitis.

2. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de la gama de hipocalcemia aguda, dramtica, y que
amenazan la vida a lo sutil. se pueden producir espasmos musculares, calambres,
tetania espasmo carpiano pedal, convulsiones, miopata, alteraciones psiquitricas,
cataratas, insuficiencia cardaca congestiva, y disritmias (prolongacin del intervalo
QT en el electrocardiograma). tetania latente puede detectarse mediante un ligero
golpe sobre el nervio facial resulta en tic facial (signo de Chvostek) ipsilateral o por
la inflacin de un esfigmomanmetro encima de la presin sistlica durante ms de
3 minutos dando como resultado el espasmo carpiano (signo de Trousseau).
4. Enfoque de diagnstico inmediato
La primera etapa es la verificacin de la verdadera hipocalcemia (reduccin de
calcio ionizado). En la prctica clnica, esto se realiza ms comnmente
mediante el ajuste del calcio srico total para cualquier reduccin en la
concentracin de albmina de suero. Por cada reduccin / dl 1 g de albmina
de suero debajo de lo normal, el calcio srico total se reduce en 0,8 mg / dl. El
siguiente paso es la medicin de magnesio srico, que, si deficiente, puede
causar hipocalcemia. fosfato srico y los niveles de PTH intacta son tambin
informacin til en muchos casos. La investigacin adicional puede exigir la
evaluacin de los metabolitos de la vitamina D, aunque esto slo se realiza en
raras circunstancias.
4. Intervencin
El tratamiento inmediato de la hipocalcemia grave con tetania o otros sntomas
clnicos manifiestos consiste en la infusin IV de 1 ampolla de gluconato de
calcio al 10% (90 mg de calcio elemental por 10 ml ampolla) durante 5 a 10
minutos. Una infusin continua de calcio se puede administrar como 3
ampollas de cloruro de calcio al 10% (360 mg de calcio elemental por 10 ml)
en 1 L de 5% de dextrosa a 50 ml / h (54 mg / h) y se valor de acuerdo con
los niveles sricos. Una infusin continua es ms comnmente es necesario
despus de parathyoridectomy cuando los pacientes pueden experimentar una
hipocalcemia grave y prolongada. Los suplementos de magnesio se debe
instituir si el
nivel de magnesio en suero es baja. A menudo 1,0 a 1,5 g de la administracin
de suplementos de calcio elemental diario restaura el equilibrio del calcio y los
niveles sricos de calcio a la normalidad. Varios estudios sugieren 400 a 800
UI de vitamina D por da es eficaz en el mantenimiento de suero normal de 25
(OH) D concentraciones y la prevencin de la hipocalcemia y la deficiencia de
vitamina D (62,74,75), a menudo con el suplemento diario de calcio (56,76,77
). En los casos de hipocalcemia no respuesta a la vitamina D o la terapia de
25-hidroxivitamina D, la forma activa de la vitamina D, (calcitriol o 1,25
dihidroxivitamina D3) se debe administrar en 0,5 a 2,0 g / da, mientras que
contina el suplemento de calcio por va oral.
VI.

balance de fsforo
A. relevancia clnica
Hipofosfatemia ocurre con mucha ms frecuencia que la hiperfosfatemia. La
hiperfosfatemia es raro que, en ausencia de insuficiencia renal. Como el calcio, no hay
reduccin en la absorcin de fsforo intestinal con el envejecimiento, que tambin est

18

relacionado, al menos en parte, a los niveles subnormales de circulacin de 1,25

dihidroxi vitamina D3 (78). Adems, una disminucin relacionada con la edad en la
reabsorcin tubular renal de fsforo parece existir (79,80). Los niveles sricos y el
manejo renal del fsforo pueden ser afectados por un aumento relacionado con la
edad en la PTH en suero (73). Sin embargo, Mulroney y colaboradores demostraron en
ratas que el envejecimiento est asociado con una disminucin PTH-independiente en
la reabsorcin renal de fosfato (81). absorcin intestinal alterada o la ingesta reducida,
aumento de la excrecin renal, o la redistribucin de fosfato en las clulas pueden
causar hipofosfatemia. Clnicamente, un nivel de fosfato en suero baja en combinacin
con hipercalcemia sugiere hiperparatiroidismo primario que se produce con mayor
frecuencia en las poblaciones que envejecen. Otras causas de hipofosfatemia incluyen
cetoacidosis diabtica, alcoholismo crnico, deficiencia de vitamina D en la dieta, la
malabsorcin y desnutricin, que son comunes en algunas poblaciones de edad
avanzada. La hiperfosfatemia se produce con mayor frecuencia en pacientes con
insuficiencia renal. Otras causas de la hiperfosfatemia incluyen hipoparatiroidismo,
rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, o la administracin de fosfato en exceso, pero
son poco frecuentes si la funcin renal no se vea afectada.
C. Enfoque diagnstico inmediato
Adems de fsforo srico y los niveles de calcio, un panel qumico completo
incluyendo la funcin renal; PTH en suero, la vitamina D, los electrolitos, y
albmina; y pruebas de funcin heptica se deben obtener. los niveles de fsforo
en suero se mantienen normalmente entre 3,0 y 4,5 mEq / L. Clnicamente
significativa hiperfosfatemia se produce cuando el fosfato srico supera los 6,5 a
7,0 mEq / L, y la hipofosfatemia significativa se produce cuando el fosfato srico
cae a menos de 2,0 a 2,5 mEq / L.
C. Manifestaciones clnicas
1. La hipofosfatemia
Los sntomas y signos de la hipofosfatemia suelen producirse slo si se agota el
fosfato corporal total y la concentracin de fsforo srico es inferior a 1 mg / dl.
anomalas musculares incluyen rabdomiolisis, debilidad generalizada, trastornos
de la funcin diafragmtica, insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardaca.
anormalidades neurolgicas incluyen parestesias, disartria, confusin, estupor,
convulsiones y coma. hallazgos hematolgicos, tales como hemlisis intravascular
y de plaquetas y la disfuncin de leucocitos, se producen en algunos casos.
hipofosfatemia crnica puede causar osteomalacia en los adultos.
2. La hiperfosfatemia
Los sntomas y signos de hiperfosfatemia son las atribuibles a la hipocalcemia,
como tetania. Cuando el producto de fosfato de calcio X? Es mayor que 70, un
riesgo significativamente mayor de vascular ectpico y calcificaciones de los
tejidos blandos, incluyendo los vasos ms pequeos sanguneos, crnea, piel,
rin, y tejido periarticular, existe. En pacientes con insuficiencia renal,
hiperfosfatemia crnica contribuye a la osteodistrofia renal
D. Intervencin
1. La hipofosfatemia
hipofosfatemia grave (? 1 mg / dL) puede requerir terapia fosfato IV cuando se
asocia con manifestaciones clnicas graves. Infundir 20 mmol de fosfato en 1 L
0,45% de solucin salina durante 12 horas (83 ml / h) y repetir si es necesario

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hasta que el nivel de fsforo en suero excede 1,5 mg / dl o cuando los sntomas se
resuelven, y administrar simultneamente terapia oral si es posible. El cuidado
extremo debe ser utilizado para evitar la hiperfosfatemia, especialmente en
presencia de insuficiencia renal. hipofosfatemia aguda leve (1,0 a 2,5 mg / dl) es
generalmente asintomtica y no requiere tratamiento excepto la correccin de la
causa subyacente. hipofosfatemia persistente deben ser tratados con suplementos
de fosfato orales, de 0,5 a 1,0 g de fsforo elemental de dos a tres veces al da
(Neutra-Phos, 250 mg de fsforo elemental y 7 mEq cada uno de sodio y de
potasio por cpsula en agua). fsforo en suero, calcio y creatinina deben medirse
diariamente como se ajusta la dosis. Los efectos secundarios incluyen diarrea, que
a menudo limita la dosis, y nuseas.
2. La hiperfosfatemia
La restriccin de fosfato de la dieta de 0,6 a 0,9 g / da y la administracin de
quelantes de fosfato orales (carbonato de calcio o acetato) con una dosis inicial de
0,5 a 1,0 g calcio elemental por va oral se recomiendan tres veces al da con las
comidas para los pacientes con insuficiencia renal. diuresis Saline puede reducir
agudamente la hiperfosfatemia en pacientes que tienen una funcin renal normal.
Si la insuficiencia renal grave est presente, la dilisis tambin puede ser
necesaria para tratar la hiperfosfatemia.
VII.

magnesio srico
A. relevancia clnica
El magnesio juega un papel importante en la funcin neuromuscular.
Aproximadamente el 60% de magnesio cuerpo es en el hueso, y la mayor parte del
resto se encuentra dentro de las clulas. Slo el 1% se encuentra en la ECF. la
concentracin de magnesio a menudo no reflejan el contenido de magnesio total del
cuerpo. dficit de magnesio se origina principalmente a partir de dos mecanismos
etiolgicos, la ingesta deficiente o mala absorcin o prdidas renales. Sin embargo, la
manipulacin de magnesio srico parece seguir siendo normal con el envejecimiento.
A mayor prevalencia de hipomagnesemia se ha informado y se sugiere que estar
relacionado con una reduccin en la ingesta de magnesio en la dieta (82). La
disminucin de la concentracin de magnesio urinario con la edad avanzada informado
por imekov et al es consistente con una cada en el consumo de magnesio en la
dieta (83). Entre la deficiencia de magnesio adultos mayores, primaria causada por la
ingesta de magnesio insuficiente es ms pronunciada en los grupos institucionalizados
(84). La deficiencia de magnesio secundario causado por la diabetes mellitus y el uso
de diurticos hypermagnesuric u otros factores no dependiente de la insulina tambin
se ha observado en poblaciones de edad avanzada (84). Por otra parte, dficit total
subclnica significativa de magnesio del cuerpo, no se detecta por el magnesio en
suero, puede estar presente en los sujetos sanos de edad avanzada (85).
Hipermagnesemia es poco frecuente, pero el uso de laxantes o anticidos que
contienen magnesio, especialmente en presencia de insuficiencia renal, puede estar
asociada con hipermagnesemia.
C. Enfoque diagnstico inmediato
la concentracin de magnesio se mantienen normalmente entre 1,3 y 2,2 mEq / L.
Clnicamente hipermagnesemia significativa se asocia a menudo con los valores
sricos de magnesio mayores de 4 mEq / L, y clnicamente significativa
hipomagnesemia se asocia a menudo con los valores sricos de magnesio de

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menos de 1 mEq / L. pruebas de funcin renal de calcio y fsforo srico y

electrocardiograma y un se recogern inmediatamente.
C. Manifestaciones clnicas
1. hipermagnesemia
Los sntomas y signos de la hipermagnesemia se asocian generalmente con los
niveles de magnesio en suero de ms de 4 mEq / L. anormalidades
neuromusculares incluyen arreflexia, letargo, debilidad y parlisis severa en casos
o insuficiencia respiratoria. hallazgos cardacos pueden incluir hipotensin,
bradicardia, PR prolongado, QRS y los intervalos QT, bloqueo cardaco completo,
y asistolia.
2. La hipomagnesemia
Los sntomas y signos de hipomagnesemia se asocian generalmente con los
niveles de magnesio en suero inferior a 0,8 mEq / L. anormalidades neurolgicas
incluyen letargo, confusin, temblores, fasciculaciones, ataxia, nistagmo, tetania y
convulsiones. alteraciones electrocardiogrficas incluyen intervalos PR y QT
prolongado, y los pacientes que reciben digoxina estn en un mayor riesgo de
arritmias auriculares y ventriculares.
D. 1. hipermagnesemia
Los niveles elevados de magnesio en suero estn casi siempre relacionados con la
ingesta de magnesio en exceso en presencia de insuficiencia renal.
hipermagnesemia asintomtica slo requiere la interrupcin de las terapias de
magnesio. Severa, hipermagnesemia sintomtica deben ser tratados con
gluconato de calcio al 10%, 10 ml (1 ampolla) por va intravenosa durante 10
minutos, para antagonizar temporalmente los efectos cardacos de magnesio. La
terapia de apoyo puede incluir ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria y
un marcapasos temporal para las arritmias. En ausencia de insuficiencia renal
grave, diuresis con 0,9% de solucin salina y 1 g de calcio gluconato / L (10 a 11
ampollas de gluconato de calcio 10%) puede administrarse a 150 ml / h para
mejorar la excrecin de magnesio urinario. Si la insuficiencia renal est presente,
se requiere hemodilisis.
2. La hipomagnesemia
hipomagnesemia leve puede tratarse con xido de magnesio 250 mg (12,5 mEq)
por va oral de 2 a 4 veces al da. Para severa hipomagnesemia, sintomtica, el
tratamiento incluye una infusin de 10 ml de 50 sulfato de magnesio% (40 mEq)
por litro de lquidos por va intravenosa a 100 ml / h de ms de 24 horas en el da 1
y luego 40 mEq / da a partir de entonces hasta que los niveles sricos de
magnesio normalizan . En casos ms severos, un bolo inicial de 4 ml de sulfato de
magnesio al 50% en 100 ml 5% de dextrosa debe administrarse ms de 30
minutos.

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