Professional Documents
Culture Documents
PEDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG
Infark adalah area nekrosis koagulasi pada jaringan akibat iskemia lokal,
disebabkan oleh obstruksi sirkulasi ke daerah itu, paling sering karena trombus atau
embolus.Miokard merupakan jaringan otot jantung. Akut menunjukkan onset atau perjalanan
waktu suatu kelainan atau penyakit.Infark miokard akut mengacu pada proses rusaknya
jaringan jantung akibartsuplai darah yang tidak adekuat, sehingga aliran darah koroner
kurang. Infark miokardakut adalah nekrosisi miokard akibat aliran darah ke otot jantung
targanggu.
Faktor-faktor
darahoksigen
yang
ke
aorta,insufisiensi
menyebabkan
miokard
jantung,
Acute
berkurang
anemia,
Myocardial
Infarction
(aterosklerosis,
adalah
suplai
spasme,arteritis,stenosis
hipoksemia),curah
jantung
yang
jarang
katupbuatan),spasme
adalah
koroner
penyakit
yang
vaskuler
berat
(misal
inflamasi,
setelah
emboli
(endokarditis,
menggunakan
kokain),
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami tentang kelainan atau penyakit pada sistem kardiovaskuler.
2. Tujuan Khusus
Mempelajari lebih dalam megenai fidiologi jantung dan kelainan-kelainannya.
BAB II
PEMBAHASAN
Nyeri dada
Page 1
2.1. SKENARIO
NYERI DADA
Seorang laki-laki usia 54 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri dada kiri, seperti
terhimpit sejak 30 menit yang lalu. Keluhan nyeri dada kiri dirasakan saat sedang bermain
voli.Rasa nyeri menjalar sampai ke leher hingga tangan kiri, dan disertai muntahmuntah.Keluhan baru pertama kali dirasakan.Nyeri tidak hilang walaupun telah
istirahat.Riwayat penyakit sebelumnya, pasien menderita hipertensi dan kolesterol tinggi.
Dari hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, N:100x/min,
RR:26x/min. dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan keainan pada jantung dan paru
pasien. Dari pemeriksaan EKG didapatkan gambaran ST elevasi di lead II,III, dan Avf.
2.2. TERMINOLOGI
a. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan
diastolik sedikitnya 90 mmHg.
b. Kolesterol adalah senyawa bertekstur lembek dan terdapat diantara lemak dalam aliran
darah dan semua sel tubuh. Ada dua jenis koleserol yang kita kenal, yakni Low density
lipoprotein (LDL)- disebut juga kolesterol jahat, dan High-density lipoprotein (HDL)disebut juga kolesterol baik
c. ST elevasi
2.3.PERMASALAHAN
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi jantung?
2. Bagaimanakah mekanisme nyeri dada?
3. Macam- macam nyeri dada?
4. Bagaimanakah mekanisme mual muntah?
5.Apakah ada hubungan riwayat hipertensi dan kolesterol dengan keluhan pasien di
skenario?
6. Bagaimana mekanisme tekanan darah meningkat dan nadi meningkat?
Nyeri dada
Page 2
7. Mengapa keluhan nyeri dirasakan pada saat pasien selesai main volly dan nyeri menyebar
dari leher ke lengn kiri?
8. Diagnosa banding?
2.4. PEMBAHASAN PERMASALAHAN
2.4.1.
Nyeri dada
Page 3
Page 4
sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra.Selanjutnya darah
yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra
dan darah dari seluruh tubuhmelalui vena kava masuk ke atrium dekstra.
3. Periode istirahat, yaitu waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung
berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada waktu kita beristirahatjantung akan menguncup
sebanyak 70-80 kali/menit. Pada tiap-tiap kontrksi jantung akan memindahkan darah
ke aorta sebanyak 60-70 cc.
Kalau kita bekerja maka jantung akan lebih cepat berkonstriksi sehingga darah
lebih banyak dialirkan ke seluruh tubuh. Kerja jaunting dapat diketahui dengan jalan
memeriksa perjalanan darah dalam arteri. Oleh karena dinding arteri akan mengembang
jika ke dalamnya mengalir gelombang darah. Gelombang darah ini menimbulkan
denyutan pada arteri.Sesuai dengan kuncupnya jantuk disebut denyut nadi.Baik buruknya
dan teratur tidaknya denyut nadi bergantung dari kembang-kempisnya jantung.
Otot jantung mempunyai ciri-ciri yang khas.Kemampuan berkontraksi otot
jantung sewaktu sistole maupun diastole tidak bergantung pada rangsangan
saraf.Kondutivitas (daya hantar) konstriksi melalui setiap serabut otot jantung secara
halus sekali dan sangan jelas dalam berkas his.Ritme dan kekuatan gelombang yang
dimiliki otot jantung secara otomatis dengan tidak bergantung pada rangsangan saraf.
Denyut nadi merupakan suatu gelombang yang teraba pada arteri bila darah
dipompakan keluar jantung.Denyut ini dapat diraba pada arteri radialis dan arteri dorsalis
pedis yang merupakan gelombang tekanan yang dialihkan dari aorta ke arteri yang
merambat lebih cepat. Kacepatan denyut jantung dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh
pekerjaan, makanan, emosi, cara hidup dam umur.
Dalam keadaan istirahat janrung beredar 70 kali/menit.Pada waktu banyak
pergerakan, kecepatan jantung bisa dicapai 150 kali/menit dengan daya pompa 20-25
liter/menit. Setipa menit jumlah volume darah yang tepat sama sekali dialirkan dari vena
ke jantung. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal
mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi
membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama,
bisa menjadi edema.
Nyeri dada
Page 5
Intervertikular.Atrium kanan
menerima darah de-oksigen dari tubuh melalui vena kava superior (kepala dan tubuh
bagian atas) dan inferior vena kava (kaki dan dada lebih rendah). Simpul sinoatrial
mengirimkan impuls yang menyebabkan jaringan otot jantung dari atrium berkontraksi
dengan cara yang terkoordinasi seperti gelombang. Katup trikuspid yang memisahkan
atrium kanan dari ventrikel kanan, akan terbuka untuk membiarkan darah de-oksigen
dikumpulkan di atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan.
b. Atrium kiri menerima darah beroksigen dari paru-paru melalui vena paru-paru.
Sebagai kontraksi dipicu oleh node sinoatrial kemajuan melalui atrium, darah
melewati katup mitral ke ventrikel kiri.
c. Ventrikel kanan menerima darah de-oksigen sebagai kontrak atrium kanan. Katup paru
menuju ke arteri paru tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah.
Setelah ventrikel penuh, mereka kontrak. Sebagai kontrak ventrikel kanan, menutup
katup trikuspid dan katup paru terbuka. Penutupan katup trikuspid mencegah darah
dari dukungan ke atrium kanan dan pembukaan katup paru memungkinkan darah
mengalir ke arteri pulmonalis menuju paru-paru.
d. Ventrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen sebagai kontrak atrium kiri.
Darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri. Katup aorta menuju aorta tertutup,
memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah ventrikel penuh,
mereka kontrak. Sebagai kontrak ventrikel kiri, menutup katup mitral dan katup aorta
terbuka. Penutupan katup mitral mencegah darah dari dukungan ke atrium kiri dan
pembukaan katup aorta memungkinkan darah mengalir ke aorta dan mengalir ke
seluruh tubuh.
Katup jantung terdiri dari :
a. Katup Trikuspid
Katuptrikuspidalis berada
diantara
atrium
kanandanventrikelkanan.Bilakatupiniterbuka,
makadarahakanmengalirdari
atrium
kananmenujuventrikel
kanan.Katup
berfungsimencegahkembalinyaalirandarahmenuju
Nyeri dada
Page 6
tricuspid
atrium
tricuspid
tertutup,
darahakanmengalirdaridalamventrikelkananmelaluitrunkuspulmonalis.
Trunkuspulmonalisbercabangmenjadiarteripulmonaliskanandankiri
yang
akanberhubungandenganjaringanparukanandankiri.
Padapangkaltrunkuspulmonalisterdapatkatuppulmonalis yang terdiridari 3 daunkatup
yang
terbukabilaventrikelkananberkontraksidanmenutupbilaventrikelkananrelaksasi,
sehinggamemungkinkandarahmengalirdariventrikelkananmenujuarteripulmonalis.
c. Katup Bikuspid
Katup
bicuspid
ataukatup
mitral
mengaturalirandarahdari
kirimenujuventrikelkiri.Sepertikatuptrikuspid,
katup
atrium
bicuspid
aorta
terdiridari
daunkatup
yang
terdapatpadapangkal
aorta.Katupiniakanmembukapadasaatventrikelkiriberkontraksisehinggadarahakanmeng
alirkeseluruhtubuh.
Sebaliknyakatupakanmenutuppadasaatventrikelkirirelaksasi,
sehinggamencegahdarahmasukkembalikedalamventrikelkiri.
Pembuluh darah dalam jantung
a. Arteri Koroner
Karena Jantung adalah terutama terdiri dari jaringan otot jantung yang terus menerus
kontrak dan rileks, ia harus memiliki pasokan oksigen yang konstan dan nutrisi. Arteri
koroner adalah jaringan pembuluh darah yang membawa oksigen dan darah kaya
nutrisi ke jaringan otot jantung.Darah meninggalkan ventrikel kiri keluar melalui
aorta, yang arteri utama tubuh.Dua arteri koroner, disebut sebagai Kiri dan kanan
arteri koroner, muncul dari awalaorta, di dekat bagian atas jantung.
b. Vena kava superior
Nyeri dada
Page 7
Vena kava superior adalah salah satu dari dua pembuluh darah utama yang membawa
darah de-oksigen dari tubuh ke jantung.Vena dari kepala dan tubuh bagian atas umpan
ke v. kava superior, yang bermuara di atrium kanan jantung.
c. Vena Kava Inferior
Vena kava inferior adalah salah satu dari dua pembuluh darah utama yang membawa
darah de-oksigen dari tubuh ke jantung.Vena dari kaki dan umpan dada rendah ke v.
kava inferior, yang bermuara di atrium kanan jantung.
d. Vena Pulmonalis
Vena paru adalah pembuluh darah mengangkut oksigen yang kaya dari paru ke atrium
kiri.Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa semua urat membawa darah deoksigen.Hal ini lebih tepat untuk mengklasifikasikan sebagai pembuluh vena yang
membawa darah ke jantung.
e. Aorta
Aorta adalah pembuluh darah tunggal terbesar di tubuh.Ini adalah kira-kira diameter
ibu jari Anda.kapal ini membawa darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri ke
berbagai bagian tubuh.
f. Arteri Pulmonalis
Arteri paru adalah pembuluh darah transportasi de-oksigen dari ventrikel kanan ke
paru-paru.Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa semua arteri membawa darah
yang kaya oksigen.Hal ini lebih tepat untuk mengklasifikasikan sebagai pembuluh
arteri yang membawa darah dari jantung.
Fisiologi jantung
1. Sistem Pengaturan Jantung
Serabut purkinje adalah serabut otot jantung khusus yang mampu menghantar impuls
dengan kecepatan lima kali lipat kecepatan hantaran serabut otot jantung. Nodus
sinoatrial (nodus S-A) adalah suatu masa jaringan otot jantung khusus yang terletak di
dinding posterior atrium kanan tepat di bawah pembukaan vena cava superior.Nodus
S-A mengatur frekuensi kontraksi irama, sehingga disebut pemacu jantung.Nodus
atrioventrikular (nodus A-V) berfungsi untuk menunda impuls seperatusan detik,
Nyeri dada
Page 8
sampai ejeksi darah atrium selesai sebelum terjadi kontraksi ventrikular.Berkas A-V
berfungsi membawa impuls di sepanjang septuminterventrikular menuju ventrikel.
2. Aktivitas Kelistrikan Jantung
Impuls jantung berasal dari nodus SA, pemacu jantung, yang memiliki kecepatan
depolarisasi spontan ke ambang yang tertinggi.Setelah dicetuskan, potensial aksi
menyebar ke seluruh atrium kanan dan kiri, sebagian dipermudah oleh jalur
penghantar khusus, tetapi sebagian besar melalui penyebaran impuls dari sel ke sel
melalui gap junction.Impuls berjalan dari atrium ke dalam ventrikel melalui nodus AV,
satu-satunya titik kontak listrik antara kedua bilik tersebut.Potensial aksi berhenti
sebentar di nodus AV, untuk memastikan bahwa kontraksi atrium mendahului
kontraksi ventrikel agar pengisian ventrikel berlangsung sempurna.Impuls kemudian
dengan cepat berjalan ke septum antarventrikel melalui berkas His dan secara cepat
disebarkan ke seluruh miokardium melalui serat-serat Purkinje.Sel-sel ventrikel
lainnya diaktifkan melalui penyebaran impuls dari sel ke sel melalui gap
junction.Dengan demikian, atrium berkontraksi sebagai satu kesatuan, diikuti oleh
kontraksi sinkron ventrikel setelah suatu jeda singkat.Potensial aksi serat-serat jantung
kontraktil memperlihatkan fase positif yang berkepanjangan, atau fase datar, yang
disertai oleh periode kontraksi yang lama, untuk memastikan agar waktu ejeksi
adekuat.Fase datar ini terutama disebabkan oleh pengaktifan saluran Ca++
lambat.Karena terdapat periode refrakter yang lama dan fase datar yang
berkepanjangan, penjumlahan dan tetanus otot jantung tidak mungkin terjadi.Hal ini
memastikan bahwa terdapat periode kontraksi dan relaksasi yang berganti-ganti
sehingga dapat terjadi pemompaan darah.Penyebaran aktivitas listrik ke seluruh
jantung dapat direkam dari permukaan tubuh.Rekaman ini, EKG, dapat memberi
informasi penting mengenai status jantung.
3. Siklus Jantung
Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistole) dan relaksasi (diastole)
jantung sampai akhir sistole dan diastole berikutnya.Kontraksi jantung mengakibatkan
perubahan tekanan dan volume darah dalam jantung dan pembuluh utama yang
Nyeri dada
Page 9
mengatur pembukaan dan penutupan katup jantung serta aliran darah yang melalui
ruang-ruang dan masuk ke arteri.
4. Bunyi Jantung
a. S1 (lub) terjadi saat penutupan katup AV karena vibrasi pada dinding ventrikel & arteri;
dimulai pada awal kontraksi/ sistol ventrikel ketika tekanan ventrikel melebihi tekanan
atrium.
b. S2 (dup) terjadi saat penutupan katup semilunar; dimulai pd awal relaksasi/ diastol
ventrikel akibat tekanan ventrikel kiri & kanan lebih rendah dari tekanan di aorta &
arteri pulmonal.
c. S3
disebabkan oleh vibrasi dinding ventrikel krn darah masuk ke ventrikel secara tiba-tiba
pada saat pembukaan AV, pada akhir pengisian cepat ventrikel. S3 sering terdengar pada
anak dengan dinding toraks yang tipis atau penderita gagal ventrikel.
d. S4
terjadi akibat osilasi darah & rongga jantung yang ditimbulkan oleh kontraksi atrium.
Jarang terjadi pada individu normal.
e. Murmur adalah kelainan bunyi jantung atau bunyi jantung tidak wajar yang berkaitan
dengan turbulensi aliran darah. Bunyi ini muncul karena defek pada katup seperti
penyempitan (stenosis) yang menghambat aliran darah ke depan, atau katup yang
tidak sesuai yang memungkinkan aliran balik darah.
5. Frekuensi Jantung
a. Frekuensi jantung normal berkisar antara 60 samapi 100 denyut per menit, dengan
rata-rata denyutan 75 kali per menit. Dengan kecepatan seperti itu, siklus jantung
berlangsung selama 0,8 detik: sistole 0,5 detik, dan diastole 0,3 detik.
b. Takikardia adalah peningkatan frekuensi jantung sampai melebihi 100 denyut per
menit.
c. Bradikardia ditujukan untuk frekuensi jantung yang kurang dari 60 denyut per
d.
menit
Pengaturan Frekuensi Jantung
Impuls eferen menjalar ke jantung melalui saraf simpatis dan parasimpatis
Page 10
Nyeri dada
Page 11
2.4.1.
metabolism CO2 (metabolism anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan juga
merangsang pengeluaran zat-zatiritatif lainnya seperti histamine , kinin, atau enzim
proteolitik seluler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung , impuls
nyeri dihantarkan melalui saraf saraf aferen simpatis , kemudian dihantarkan ke
thalamus , korteks serebri, serat saraf aferen , dan dipersepsikan nyeri.
2.4.2.
Macam- macam nyeri dada?
Ada 2 macam jenis nyeri dada yaitu:
A. Nyeri dada pleuritik
Nyeri dada pleuritik biasa lokasinyaposterioratau lateral.Sifatnya tajam dan seperti
ditusuk.Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan
nafas atau sisi dada yang sakit digerakan.Nyeri berasal dari dinding dada, otot,
iga,pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinumdan saraf
interkostalis.
Nyeri dada pleuritik dapat disebakanoleh :
- Difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang
subdiafragmatik ; pneumotoraks dan penumomediastinum.
B. Nyeri dada non pleuritik
Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar ke
tempat lain. Paling sering disebabkan oleh kelainan di luar paru.
1. Kardial
a. Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan ataunyeri substernal yang
menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalamlengan terutama lebih
sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher,
rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeridada substernal.Nyeri
disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selamaiekemik miokard,
akan tetapi korteks serebraltidak dapat menentukan apakahnyeri berasal sari
miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga
merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistemsomatis yang lain.
Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh
aliran darah koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan
berkurang karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner.
Ada 3 sindromiskemik yaitu :
1. Angina stabil ( Angina klasik, Angina of Effort) :
Nyeri dada
Page 12
Page 13
miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar ke daerah interskapuler
serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan.
4. Gastrointestinal
Refluks geofagitis, kegansan atauinfeksi esofagus dapat menyebabkan nyeri
esofageal.Neri esofageal lokasinya ditengah, dapat menjalar ke punggung, bahu dan
kadang -kadang ke bawah ke bagian dalam lengan sehingga seangat menyerupai
nyeri angina.Perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akutdistensi gasterkadang
kadang dapat menyebabkan nyeri substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik
kardinal. Nyeri seperti terbakar yang sering bersama sama dengan disfagia dan
regurgitasi bila bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah
khas untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test
perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat membantu
menegakan diagnosa.
5. Mulkuloskletal
Traumalokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering menyebabkan
nyeri dada setempat.Nyeri biasanya timbul setelah aktivitasfisik, berbeda hal
nyanyeri angina yang terjadi waktu exercis.Seperti halnya nyeri pleuritik.Neri dada
dapat bertambah waktu bernafas dalam.Nyeri ototjuga timbul pada gerakan yang
berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya tidak demikian.
6. Fungsional
Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernalatau prekordinal, rasa tidak enak
didada, palpilasi, dispnea, using dan rasatakut mati.Gangguan emosi tanpa adanya
klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan nyeri fungsional dengan
nyeriiskemik miokard.
7. Pulmonal
Obstruksi saluran nafas atas seperti padapenderita infeksi laring kronis dapat
menyebakan nyeri dada, terutamaterjadi pada waktu menelan.Padaemboli paru akut
nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal.Bila disertai dengan
infark paru sering timbul nyeri pleuritik.Pada hipertensi pulmoral primer lebih dari
50%penderita mengeluh nyeri prekordial yang terjadi pada waktu exercise.Nyeri
dada merupakan keluhan utama pada kanker paru yang menyebar ke pleura, organ
medianal atau dinding dada.
Nyeri dada
Page 14
2.4.3.
Mekanisme mual muntah
Perangsangan saraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan penekanan kerja
parasimpatis , sehingga gerakan peristaltik menurun , akumulasi cairan di saluran
pencernaan , rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual dan muntah.
2.4.4.
Hubungan riwayat hipertensi dan kolesterol dengan keluhan pasien di skenario?
Hipertensi dapat meningkatkan beban kerja jantung, tekanan darah yang tinggi secara
terus menerus menyebabkan kerusakan pem buluh darah arteri dengan perlahan-lahan
arteri tersebut mengalami pengerasan serta dapat terjadi oklusi coroner. Kolesterol jahat
dapat menyebabkan adanya glukosa berlebih dalam darah (hiperglikemia) dapat merusak
endotel dalam pembuluh darah sehingga plak aterosklerosis terbentuk , apabila plak
tersebut rupture akan mengakibatkan sumbatan pada pembuluh darah jantung yang
kemudian dapat menyebabkan hipoksia .
2.4.5.
2.4.6.
Mekanisme keluhan nyeri dirasakan pada saat pasien bermain volly dan nyeri
menyebar dari leher ke lengn kiri
Adanya plak aterosklerosis akibat ada riwayat kolesterol tinggi dan hipertensi
mempermudah adanya resiko plak yang ruptur.Rupturnya plak dapat menymbat
pembuluh darah di jantung yang menyebabkan hipoksia.Hipoksia yang terjadi pada
jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan metabolism CO2 (metabolism
anaerob) yang dapat menyebabkan nyeri dada .apabila melakukan aktivitas berlebih ,
kebutuhan tubuh akan oksigen pun meningkat yang menyebabkan nyeri semakin terasa.
Nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri berkaitan dengan masukan sensoris,
setiap daerah spesifik di tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinalis tertentu yang disebut
dermatom. Saraf spinalis ini juga membawa serat-serat yang bercabang untu
mempersarafi organ-organ dalam, kadang-kadang nyeri yang berasal dari organ tersebut
Nyeri dada
Page 15
dialihkan ke dermatom yang dipersarafi oleh saraf spinalis yang sama. Nyeri yang seperti
ini disebut nyeri alih.Nyeri diperkirakan disebabkan oleh penimbunan metabolit dan
defisiensi oksigen, yang merangsang ujung-ujung saraf sensorik di miokardium. Seratserat saraf aferen naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus dan
masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalis lima saraf torakalis paling atas (T1-T5).
Nyeri jantung tidak dirasakan di jantung tetapi beralih ke bagian kulit (dermatom) yang
dipersarafi oleh saraf spinalis (somatik) yang sesuai, karena itu, daerah kulit yang
dipersarafi oleh lima saraf interkostalis teratas dan oleh saraf brachialis interkostal (T2)
akan terkena. Di dalam SSP tentunya terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karena
nyeri kadang-kadang terasa di leher dan rahang.
2.4.7.
Diagnosa banding
A. Infark miokard akut
Definisi
Infark adalah area nekrosis koagulasi pada jaringan akibat iskemia lokal,
disebabkan oleh obstruksi sirkulasi ke daerah itu, paling sering karena trombus atau
embolus.Miokard merupakan jaringan otot jantung. Akut menunjukkan onset atau
perjalanan waktu suatu kelainan atau penyakit. Iskemia dapat terjadi oleh karena
obstruksi, kompresi, ruptur karena trauma dan vasokonstriksi.Obstruksi pembuluh
darah dapat disebabkan oleh embolus, trombus atau plak aterosklerosis.Kompresi
secara mekanik dapat disebabkan oleh tumor, volvulus atau hernia.Ruptur karena
trauma disebabkan oleh aterosklerosis dan vaskulitis.Vasokonstriksi juga dapat
disebabkan oleh obat-obatan.Infark miokard merupakan perkembangan cepat dari
nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Nyeri dada
Page 16
AMI terjadi jika suplai oksigen yang tidak sesuai dengan kebutuhan tidak
tertangani dengan baik sehingga menyebabkab kematian sel-sel jantung tersebut.
Beberapa hal yang menimbulkan gangguan oksigenasi tersebut diantaranya:
1.Berkurangnya suplai oksigen ke miokard.
Menurunnya suplai oksigen disebabkan oleh tiga faktor, antara lain:
a. Faktor pembuluh darah
Hal ini berkaitan dengan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darah
mencapai sel-sel jantung. Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan
pembuluh darah diantaranya: atherosclerosis, spasme, dan arteritis. Spasme
pembuluh darah bisa juga terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat
penyakit jantung sebelumnya, dan biasanya dihubungkan dengan beberapa hal
antara lain: (a) mengkonsumsi obat-obatan tertentu; (b) stress emosional atau
nyeri; (c) terpapar suhu dingin yang ekstrim, (d) merokok.
b.
Faktor Sirkulasi
Sirkulasi berkaitan dengan kelancaran peredaran darah dari jantung
keseluruh tubuh sampai kembali lagi ke jantung. Sehingga hal ini tidak akan
lepas dari faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan. Kondisi
yang menyebabkan gangguan pada sirkulasi diantaranya kondisi hipotensi.
Stenosis maupun isufisiensi yang terjadi pada katup-katup jantung (aorta,
mitrlalis, maupun trikuspidalis) menyebabkan menurunnya cardac out put
(COP). Penurunan COP yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan
bebarapa bagian tubuh tidak tersuplai darah dengan adekuat, termasuk dalam
hal ini otot jantung.
c. Faktor darah
Darah merupakan pengangkut oksigen menuju seluruh bagian tubuh. Jika
daya angkut darah berkurang, maka sebagus apapun jalan (pembuluh darah)
dan pemompaan jantung maka hal tersebut tidak cukup membantu. Hal-hal
yangmenyebabkan terganggunya daya angkut darah antara lain: anemia,
hipoksemia, dan polisitemia.
2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh
Nyeri dada
Page 17
Pada
orang
normal
meningkatnya
kebutuhan
oksigen
mampu
aterosklerosis;
peningkatan
trombogenessis
dan
Nyeri dada
Page 18
Page 19
Morbiditas akibat penyakit jantung koroner (PJK) pada laki-laki dua kali
lebih besar dibandingkan pada perempuan, hal ini berkaitan dengan
estrogen endogen yang bersifat protektif pada perempuan. Hal ini terbukti
insidensi PJK meningkat dengan cepat dan akhirnya setare dengan laki
pada wanita setelah masa menopause
c.Riwayat Keluarga
Riwayat anggota keluarga sedarah yang mengalami PJK sebelum usia 70
tahun merupakan faktor risiko independent untuk terjadinya PJK. Agregasi
PJK keluarga menandakan adanya predisposisi genetik pada keadaan ini.
Terdapat bukti bahwa riwayat positif pada keluarga mempengaruhi onset
penderita PJK pada keluarga dekat.
d. Ras
Insidensi kematian akiat PJK pada orang Asia yang tinggal di Inggris lebih
tinggi dibandingkan dengan peduduk local, sedangkan angka yang rendah
terdapat pada RAS afro-karibia
e.Geografi
Tingkat kematian akibat PJK lebih tinggi di Irlandia Utara, Skotlandia,
dan bagian Inggris Utara dan dapat merefleksikan perbedaan diet,
kemurnian air, merokok, struktur sosio-ekonomi, dan kehidupan urban.
f. Tipe kepribadian
Tipe kepribadian yang memiliki sifat agresif, kompetitif, kasar, sinis, gila
hormat, ambisius, dan gampang marah sangat rentan untuk terkena PJK.
Terdapat hubungan antara stress dengan abnormalitas metabolisme lipid.
g.Kelas sosial
Tingkat kematian akibat PJK tiga kali lebih tinggi pada pekerja kasar
laki-laki terlatih dibandingkan dengan kelompok pekerja profesi (misal
dokter, pengacara dll). Selain itu frekuensi istri pekerja kasar ternyata 2
kali lebih besar untuk mengalami kematian dini akibat PJK
dibandingkan istri pekerja professional / non-manual .
Nyeri dada
Page 20
Page 21
nodus AV, septum interventrikel posterior superior, bagian atrium kiri, dan permukaan
diafragmatik ventrikel kiri.
Berdasarkan hal diatas maka dapat diketahui jika infark anterior kemungkinan
disebabkan gangguan pada cabang desenden anterior kiri, sedangkan infark inferior bisa
disebabkan oleh lesi pada arteri koroner kanan. Berdasarkan ketebalan dinding otot
jantung yang terkena maka infark bisa dibedakan menjadi infark transmural dan
subendokardial. Kerusakan pada seluruh lapisan miokardiom disebut infark transmural,
sedangkan jika hanya mengenai lapisan bagian dalam saja disebut infark subendokardial.
Infark miokardium akan mengurangi fungsi ventrikel karena otot yang nekrosis akan
kehilangan daya kotraksinya begitupun otot yang mengalami iskemi (disekeliling daerah
infark).
Secara fungsional infark miokardium menyebabkan perubahan-perubahan sebagai
berikut: Daya kontraksi menurun; Gerakan dinding abnormal (daerah yang terkena infark
akan menonjol keluar saat yang lain melakukan kontraksi); Perubahan daya kembang
dinding ventrikel; Penurunan volume sekuncup; Penurunan fraksi ejeksi. Gangguan
fungsional yang terjadi tergantung pada beberapa factor dibawah ini: Ukuran infark jika
mencapai 40% bisa menyebabkan syok kardiogenik; Lokasi Infark dinding anterior
mengurangi fungsi mekanik jantung lebih besar dibandingkan jika terjadi pada bagian
inferior; Sirkulasi kolateral berkembang sebagai respon terhadap iskemi kronik dan
hiperperfusi regional untuk memperbaiki aliran darah yang menuju miokardium.
Sehingga semakin banyak sirkulasi kolateral, maka gangguan yang terjadi minimal;
Mekanisme kompensasi bertujuan untuk mempertahankan curah jantung dan perfusi
perifer. Gangguan akan mulai terasa ketika mekanisme kompensasi jantung tidak
berfungsi dengan baik.
Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang
kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah.Penyakit aterosklerosis ditandai
dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri.Lama-kelamaan plak ini
terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit.Penyempitan lumen
mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi.
Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi
Nyeri dada
Page 22
Page 23
Nyeri dada
Page 24
Nyeri dada
Page 25
1. Nyeri Dada
Mayoritas pasien AMI (90%) datang dengan keluhan nyeri dada. Perbedaan
dengan nyeri pada angina adalah nyeri pada AMI lebih panjang yaitu minimal 30
menit, sedangkan pada angina kurang dari itu. Disamping itu pada angina biasanya
nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada infark tidak.Nyeri dan rasa
tertekan pada dada itu bisa disertai dengan keluarnya keringat dingin atau perasaan
takut. Meskipun AMI memiliki ciri nyeri yang khas yaitu menjalar ke lengan kiri,
bahu, leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa
hanya sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada manula, atau penderita DM
berkaitan dengan neuropati. Gambaran klinis bisa bervariasi dari pasien yang datang
untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di
substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan oedem
pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba
meninggal.Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi
lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat
ataupun pemberian nitrogliserin.Angina pektoris adalah jeritan otot jantung yang
merupakan
rasa
sakit
pada
dada
akibat
kekurangan
pasokan
oksigen
miokard.Gejalanya adalah rasa sakit pada dada sentral atau retrosentral yang dapat
menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan punggung.Faktor pencetus yang
menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi berlebihan dan terkadang sesudah
makan.Hal ini karena kegiatan tersebut mencetuskan peningkatan kebutuhan
oksigen.Namun, sakit dada juga sering timbul ketika pasien sedang beristirahat.
Rasa nyeri dapat hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat
dingin dan lemas.Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur.Hal ini
dilakukan untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak
berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin.
Serangan infark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina, tetapi
tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa
pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah
mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan
angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa,
Nyeri dada
Page 26
infark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jamjam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa
kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berharihari. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat mencekam, mencekik, mencengkeram
atau membor. Paling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan,
kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik
cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut).
Terdapat laporan adanya infark miokard tanpa rasa sakit. Namun bila pasien-pasien
ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan
pencernaan atau rasa benjol di dada yang samar-samar yang hanya sedikit
menimbulkan rasa tidak enak / tidak nyaman. Sekali-sekali pasien akan mengalami
rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukannya tekanan pada
substernal. Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan / singultus akibat irritasi diapragma
oleh infark dinding inferior. Pasien biasanya tetap sadar , tetapi bisa gelisah, cemas
atau bingung. Syncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab
cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi. Bila pasien-pasien ditanyai
secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang bervariasi sebelum
serangan dari hari 1 hingga 2 minggu ) , rasa sakit anginanya menjadi lebih parah
serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka mulai
merasa distres/rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan
(gejala -gejala permulaan /ancaman /pertanda). Bila serangan-serangan angina
menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable
angina) dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif.
2. Sesak Nafas,
Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir diastolic
ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan hipervenntilasi. Pada
infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi
ventrikel kiri yang bermakna.
Nyeri dada
Page 27
3. Gejala Gastrointestinal,
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya lebih sering
pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa
menyebabkan cegukan terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya.
4. Gejala Lain Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, dan
gejala akibat emboli arteri (misalnya stroke, iskemia ekstrimitas)
5. Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan
berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak
dijumpai.
6. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit.
Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering
berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau
lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari
minggu pertama.
Bila dibagi menurut tipe infark miokard maka manifestasi klinisnya adalah :
1. AMI tanpa elevasi ST
Gejala klinis yang mungkin muncul pada kasus infark miokard akut adalah nyeri
dada substernal atau kadangkala di epigastrium dengan ciri seperti diperas, perasaan
seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi
presentasi gejala yang sering ditemukan pada NSTEMI. Analisis berdasarkan
gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onset baru
angina berat atau terakselerasi memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan
yang memiliki nyeri pada waktu istirahat. Walaupun gejala khas rasa tidak enak didada
iskemia pada NSTEMI telah diketahui dengan baik, gejala tidak khas seperti dispneu,
mual, diaphoresis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher juga
terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65
tahun.
Page 28
kerusakan
sel.
Protein-protein
tersebut
antara
lain
aspartate
aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase, creatine kinase isoenzyme MB (CKMB / CKMB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain (MLC)
dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT) (Samsu, 2007). Peningkatan kadar
serum protein-protein ini mengkonfirmasi adanya infark miokard.
Page 29
Page 30
Lokasi
Anterior
Anteroseptal
Anterolateral
Lateral
dan aVL
Elevasi segmen ST dan / atau gelombang Q di V5-V6 dan
Inferolateral
Inferior
Inferoseptal
True posterior
V3
Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen ST depresi di
RV infarction
Diagnosis STEMI ditegakkan jika ditemukan angina akut disertai elevasi segmen
ST. Nilai elevasi segmen ST bervariasi, tergantung kepada usia, jenis kelamin, dan lokasi
miokard yang terkena. Bagi pria usia 40 tahun, STEMI ditegakkan jika diperoleh
elevasi segmen ST di V1-V3 2 mm dan 2,5 mm bagi pasien berusia < 40 tahun. ST
elevasi terjadi dalam beberapa menit dan dapat berlangsung hingga lebih dari 2 minggu.
Diagnosis Non STEMI ditegakkan jika terdapat angina dan tidak disertai dengan elevasi
segmen ST yang persisten. Gambaran EKG pasien Non STEMI beragam, bisa berupa
depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar atau pseudonormalization, atau tanpa perubahan EKG saat presentasi. Untuk menegakkan diagnosis
Non STEMI, perlu dijumpai depresi segmen ST 0,5 mm di V1-V3 dan 1 mm di
sandapan lainnya. Selain itu dapat juga dijumpai elevasi segmen ST tidak persisten (<20
menit), dengan amplitudo lebih rendah dari elevasi segmen ST pada STEMI.Inversi
gelombang T yang simetris 2 mm semakin memperkuat dugaan Non STEMI.
Peningkatan Kadar Enzim atau Isoenzim
Nyeri dada
Page 31
Nyeri dada
Page 32
Page 33
rusak.Selanjutnya cTnT yang berikatan dengan miofibril terlepas, namun hal ini
membutukan waktu lebih lama.
Karena pelepasan cTnT terjadi dalam 2 tahap, maka perubahan kadar cTnT pada
infark miokard memiliki 2 puncak (bifasik). Puncak pertama disebabkan oleh keluarnya
cTnT bebas dari sitosol.Puncak kedua terjadi karena pelepasan cTnT yang terikat pada
miofibril.Oleh sebab itu, pelepasan cTnT secara sempurna berlangsung lebih lama,
sehingga jendela diagnostiknya lebih besar dibanding pertanda jantung lainnya.
Berat dan lamanya iskemia miokard menentukan perubahan miokard yang
reversible atau irreversible.Pada iskemia miokard, glikolisis anaerob dapat mencukupi
kebutuhan fosfat energi tinggi dalam waktu relatif singkat. Penghambatan proses
transportasi yang dipengaruhi ATP dalam membran sel menimbulkan pergeseran elektrolit,
edema sel dan hilangnya integritas membran sel. Dalam hal kerusakan sel ini, mula-mula
akan terjadi pelepasan protein yang terurai bebas dalam sitosol melalui transpor vesikular.
Setelah itu terjadi difusi bebas dari isi sel ke dalam interstisium yang mungkin disebabkan
rusaknya seluruh membran sel. Peningkatan kadar laktat intrasel disebabkan proses
glikolisis. pH intrasel menurun dan kemudian diikuti oleh pelepasan dan aktifasi enzimenzim proteolitik lisosom. Perubahan pH dan aktifasi enzim proteolitik menyebabkan
disintegrasi struktur intraseluler dan degradasi protein terikat.Manifestasinya adalah jika
terjadi kerusakan miokard akibat iskemia, cTnT dari sitoplasma dilepaskan ke dalam aliran
darah.Keadaaan ini berlangsung terus menerus selama 30 jam sampai persediaan cTnT
sitoplasma habis.Bila terjadi iskemia yang persisten, maka sel mengalami asidosis
intraseluler dan terjadilah proteolisis yang melepaskan sejumlah besar cTnT terikat ke
dalam darah.Masa pelepasan cTnT ini berlangsung 30-90 jam, lalu perlahan-lahan
kadarnya turun.
Peningkatan kadar cTnT terdeteksi 3-4 jam setelah jejas miokard. Kadar cTnT
mencapai puncak 12-24 jam setelah jejas.Peningkatan terus terjadi selama 7-14 hari. cTnT
tetap meningkat kira-kira 4-5 kali lebih lama daripada CKMB. cTnT membutuhkan waktu
5-15 hari untuk kembali normal. Diagnosis infark miokard ditegakkan bila ditemukan
kadar cTnT dalam 12 jam sebesar 0.03 g/L, dengan atau tanpa disertai gambaran iskemi
atau infark pada lembaran EKG dan nyeri dada.
Nyeri dada
Page 34
Coronary Angiography
Coronary angiography merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada
jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak
sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau
paha menujua jantung. Prosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan
bagian dari angiografi koroner Zat kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan
melalui ujung kateter pada aliran darah. Zat kontras itu memungkinkan dokter dapat
mempelajari aliran darah yang melewati pembuluh darah dan jantung Jika ditemukan
sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dpat dilakukan untuk memulihkan
aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang
berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
Peningkatan Leukosit
Reaksi nonspesifik berupa leukositosis polimorfonuklear (PMN) mencapai
12.000-15.000 dalam beberapa jam dan bertahan 3-7 hari. Peningkatan Laju Endap Darah
(LED) terjadi lebih lambat, mencapai puncaknya dalam 1 minggu, dan dapat bertahan 1-2
minggu.
Radiologi
Pemeriksaan radiologi berguna bila ditemukan adanya bendungan paru (gagal
jantung) atau kardiomegali. Dengan ekokardiografi 2 dimensi dapat ditentukan daerah
luas infark miokard akut fungsi pompa jantung serta komplikasi..
Penatalaksanaan Infark Miokard Akut
Tujuan utama tatalaksana AMI adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada,
penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin dilakukan, pemberian
antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan tatalaksana komplikasi
AMI.Terdapat beberapa pedoman dalam tatalaksana AMI dengan elevasi ST yaitu dari
ACC/AHA tahun 2004 dan ESC tahun 2003. Walaupun demikian perlu disesuaikan dengan
kondisi sarana / fasilitas di tempat pelayanan kesehatan masing-masing dan kemampuan
ahli yang ada.
Nyeri dada
Page 35
Page 36
perlu diwaspadai pada pemberian morfin adalah konstriksivena dan arteriolar melalui
penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang akan mengurangicurah jantung
dan tekanan arteri. Efek hemodinamik ini dapat diatasi dengan evaluasi tungkai dan pada
kondisi tertentu diperlukan penambahan cairanIV dengan NaCl 0,9%. Morfin juga dapat
menyebabkan efek vagotonik yang menyebabakan bradikardia atau blok jantung derajat
tinggi, terutama pasien dengan infark posterior. Efek ini biasanya dapat diatasi dengan
pemberian atropine 0,5 mg IV.
5. Aspirin
Aspirin merupakam tatalaksan dasar aa pasien yang dicurigai STEMI dan efektif
pada spectrum sindrom coroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang
dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukkal
dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Seanjutnya aspirin deberikan oral dengan
dosis 75-162 mg.
6. Penyekat beta (Beta Blocker)
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV,
selain nitrat mungkin efektif. Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg
setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung >60 menit,
tekanan darah sistolik >100 mmHg, interval PR<0,24 detik dan ronki tidak lebih dari 10
cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir dilanjutkan dengan
metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan dilanjutkan 100 mg
tiap 12 jam
7. Terapi reperfusi
Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi coroner, meminimalkan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel dn mengurangi kemungkinan pasien STEMI
berkembang menjadi pump failure atau taki aritmia ventricular yang maligna.
Sasaran terapi reperfusi pada pasien STEMI adalah door-to needle ( atau medical
contact to-needle) time untuk memulai terapifibrinolitik dapat dicapai dalam 30 menit
atau door-to-balloon (atau medical contact-to-balloon) time untuk PCI dapat dicapai
dalam 90 menit.
PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION (PCI)
Intervensi koroner perkutan, biasanya angioplasti dan/atau stenting tanpa didahului
fibrinolisis disebut PCI primer. PCI ini efektif dalam mengembalikan perfusi pada
Nyeri dada
Page 37
STEMI jika dilakukan dalam beberapa jam pertama infark miokard akut. PCI primer
lebih efektif dari fibrinolisis dalam membuka arteri koroner yang tersumbat dan
dikaitkan dengan outcome klinis jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik.
Dibandingkan trombolisis, PCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik
(terutama pasien <75 tahun), risiko perdarahan meningkat, atau gejala sudah ada
sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur dan kurang mudah
hancur dengan obat fibrinolisis. Namun demikian PCI lebih mahal dalam hal personil
dan fasilitas, dan aplikasinya terbatas berdasarkan tersedianya sarana, hanya di beberapa
Rumah Sakit.
REPERFUSI FARMAKOLOGIS
Fibrinolisis
Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolisis idealnya diberikan dalam 30
menit sejak masuk (door-to-needle time <30 menit).Tujuan utama fibrinolisis adalah
restorasi cepat patensi arteri koroner. Terdapat beberapa macam obat fibrinolitik antara
lain: tissue plasminogen activator (tPA), streptokinase, tenekteplase (TNK) dan
reteplase (rPA). Semua obat ini bekerja dengan cara memicu konversi plasminogen
menjadi plasmin, yang selanjutnya melisiskan thrombus fibrin. Terdapat 2 kelompok
yaitu: golongan spesifik fibrin seperti tPA dan non spesifik fibrin seperti streptokinase.2
Jika dinilai secara angiografi, aliran darah di dalam arteri koroner yang terlibat
(culprit) digambarkan dengan skala kuantitatif sederhana disebut trombolysis in
myocardial infarction (TIMI) grading system:2
a. Grade 0 menunjukkan oklusi total (complete occlusion) pada arteri yang terkena
infark.
b. Grade 1 menunjukkan penetrasi sebagian materi kontras melewati titik obstruksi
tetapi tanpa perfusi vascular distal.
c. Grade 2 menunjukkan perfusi pembuluh yang mengalami infark ke bagian distal
tetapi dengan aliran yang melambat dibandingkan aliran arteri normal.
d. Grade 3 menujukkan perfusi penuh pembuluh yang mengalami infark dengan aliran
normal
Nyeri dada
Page 38
Target terapi reperfusi adalah aliran TIMI grade 3, Karena perfusi penuh pada
arteri koroner yang terkena infark menunjukkan hasil yang lebih baik dalam membatasi
luasnya infark, mempertahankan fungsi ventrikel kiri dan menurunkan laju mortalitas
jangka pendek dan jangka panjang.2
Terapi fibrinolitik dapat menurunkan risiko relatif kematian di rumah sakit sampai 50%
jika diberikan dalam jam pertama onset gejala STEMI, dan manfaat ini dipertahankan
sampai 10 tahun. Setiap hitungan menit dan pasien yang mendapat terapi dalam 1-3 jam
onset gejala akan mendapat manfaat yang terbaik. Walaupun laju mortalitas lebih tinggi
jika dibandingkan terapi dalam 1-3 jam, terapi masih tetap bermanfaat pada banyak
pasien 3-6 jam setelah onset infark, dan beberapa manfaat tampaknya masih ada sampai
12 jam, terutama jika nyeri dada masih ada dan segmen ST masih tetap elevasi pada
sandapan EKG yang belum menunjukkan gelombang Q yang baru. Jika dibandingkan
dengan PCI pada STEMI (PCI primer), fibrinolisis secara umum merupakan strategi
reperfusi yang lebih disukai pada pasien pada jam pertama gejala, jika perhatian
terhadap masalah logisik seperti transportasi pasien ke pusat PCI yang baik, atau ada
antisipasi keterlambatan sekurang-kurangnya 1 jam antara waktu trombolisis dapat
dimulai dibandingkan implementasi PCI.2
Tissue plasminogen activator (tPA) dan aktivator plasminogen spesifik fibrin lain
seperti rPA dan TNK lebih efektif daripada streptokinase dalam mengembalikan perfusi
penuh, aliran koroner TIMI grade 3 dan memperbaiki survival sedikit lebih baik.2
Obat fibrinolitik2
a) Streptokinase (SK)
Merupakan fibrinolitik non spesifik fibrin.Pasien yang pernah terpajan dengan SK
tidak boleh diberikan pajanan selanjutnya karena terbentuknya antibodi.Reaksi alergi
tidak jarang ditemukan.Manfaat mencakup harganya yang murah dan insidens
perdarahan intrakranial yang rendah, manfaat pertama diperlihatkan pada GISSI-1
trial.
b) Tissue plasminogen
Nyeri dada
Page 39
Nyeri dada
Page 40
Dapat timbul akibat perubahan keseimbangan elektrolit dan penurunan PH. Daerahdaerah dijantung yang mudah teriritasi dapat mulai melepaskan potensial aksi sehingga
terjadi disritmia.
c. Syok Kardiogenik
Dapat terjadi apabila curah jantung sangat berkurang dalam waktu lama. Syok
kardiogenik dapat fatal pada waktu infark atau menimbulkan kematian atau kelemahan
beberapa hari atau minggu kemudian akibat gagal paru atau ginjal karena organ-organ
ini mengalami iskemia. Syok kardiogenik biasanya berkaitan dengan kerusakan
sebanyak 40% massa otot jantung.
d. Trombo embolus
Akibat kontraktilitas miokardium berkurang. Embolus tersebut dapat menghambat
aliran darah kebagian jantung yang sebelumnya tidak rusak oleh infark semula.
Embolus tersebut juga dapat mengalir ke organ lain, menghambat aliran darahnya dan
menyebabkan infark di organ tersebut.
e. Perikarditis.
Perikarditis terjadi sebagai bagian dari reaksi peradangan setelah cidera dan kematian
sel. Sebagian jenis perikarditis dapat timbul beberapa minggu setelah infark, dan
mungkain mencerminkan suatu reaksi hipersensitifitas imun terhadap nekrosis jaringan.
f. Gagal jantung kiri
Hal ini jarang ditemui pada miokard akut tetapi biasanya terjadi setelah 48 jam pada
gagal jantung selain takikardi bisa terdengar bunyi jantung ketiga, krepitasi paru yang
luas dan terlihat kongesti vena paru.
g. Gagal ventrikel kanan
Gagal ventrikel kanan ditandai oleh peningkatan tekanan vena jugularis dan sering di
temui pada hari hari pertama sesudah infark akut.Selalu bersamaan dengan infark
dinding inferior.
h.Emboli paru / edema paru dan infark paru
Emboli paru sering merupakan penyebab kematian infark miokard akut, akhir-akhir
ini berkurang karena mobilisasi penderita lebih cepat.Dugaan terdapat edema paru
bila timbul hipotensi mendadak atau gagal jantung terutama ventrikel kiri beberapa
saat setelah serang infark miokard.
B. Perikarditis
Nyeri dada
Page 41
Definisi
Perikarditis adalah peradangan perikad parietalis, viselaris atau keduanya.Respons
perikad terhadap peradangan bervariasi dari akumulasi cairan atau darah (efusi perikad),
deposisi
fibrin,
proliferasi
jaringan
fibrosa,
pembentukan
granuloma
atau
kronis, dan
Page 42
b. trauma;
c. sindrom paska infark miokard;
d. uremia (kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darah karena ginjal
tidak bekerja secara efektif);
e. sindrom paska perikardiotomi;
f. neoplasma (neoplasma adalah massa abnormal dari jaringan yang terjadi ketika sel-sel
membelah lebih dari yang seharusnya atau tidak mati ketika mereka seharusnya)
2. Perikarditis kronis
Pada umumnya penyebab perikarditis kronis tidak diketahui, tetapi mungkin
disebabkan oleh kanker, tuberkulosis atau penurunan fungsi tiroid.Sebelumnya
tuberkulosis adalah penyebab terbanyak dari perikarditis kronis di Amerika Serikat, tetapi
saat ini kasusu tersebut hanya tinggal 2%. Selain itu penyebab perikarditis kronis yang
lain yaitu sebagai berikut:
a. operasi jantung sebelumnya;
b. radiasi dada;
c. pasca infark yang luas;
d. sarkoidosis (Sarkoidosis adalah suatu penyakit peradangan yang ditandai dengan
terbentuknya granuloma pada kelenjar getah bening, paru-paru, hati, mata, kulit dan
jaringan lainnya);
e. trauma dada;
f. infeksi virus akut (Adenovirus dan Coxsackie virus) atau kronis (Tuberculosis).
3. Perikarditis kronik Konstriktif
Penderita
perikarditik
konstriktif
tampak
seperti
mengalami
gagal
jantung
krunik.Keluhan disebabkan oleh penurunan curah jantung seperti lelah, takikardia dan
bengkak.Pemeriksaan jasmani menunjukkan tanda gagal jantung kanan seperti tekanan
Nyeri dada
Page 43
vena jugularis meninggi dengan tanda kusmaul (peninggian tekanan vena julgularis saat
inspirasi) pembesaran hati, asites, dan edema tungkai.
Tanda dan Gejala
Tanda yang khas: Friction rub(suara tambahan)adalah bising gesek yang terjadi karena
kantong berisi cairan membengkak.
Gejala-gejala :
1. Sesak nafas saat bekerja
2. Panas badan 39c - 40c
3. Malaesa
4. Kadang nyeri dada
5. Effuse cardial
6. Nyeri dapat menyebar dari leher,bahu,punggung atau perut
7. Rasa tajam menusuk
8. Berkeringat
Patofisiologi
Proses radang yang terjadi dapat menimbulkan penumpukan cairan efusi dalam rongga
pericardium dan kenaikan tekanan intracardial,kenaikan tekanan tersebut akan mempengaruhi
daya kontraksi jantung,akhirnya menimbulkan proses fibrotic dan penebalan pericardial, lama
kelamaan terjadi kontriksi pericardial dengan pembentukan cairan,jika berlangsung secara
kronis menyebabkan fibrosis dan klasifikasi.
Penatalaksanaan
Terapi yang dilakukan tergantung dari penyebabnya .misalnya diberikan salisilat atau
obat antiinflamasi nonsteroid lain bila penyebabnyavirus atau idiopatik. Bila gejala tidak
membaik, maka dapat diberikan kortikosteroid.Hanya sedikit dari penderita perikarditis yang
Nyeri dada
Page 44
menjadi kronik, dan jarang yang menjadi perikarditis konstriktif bila berasal dari virus atau
idiopatik.
Tujuan penanganan adalah:
1. Menentukan penyebab
2. Memberikan terapi yang sesuai dengan penyebabnya
3. Waspada terhadap kemungkinan terjadinya tamponade jantung
Obat : Dexamethasone dan Ampicillin
Komplikasi
Salah satu reaksi radang pada perikarditis adalah penumpukan cairan(eksudasi)didalam
rongga perikard yang disebut dengan efusi pericard. Efusi perikard ditentukan oleh jumlah
dan kecepatan pembentukan cairan perikard. Efusi yang banyak atau timbul cepat akan
menghambat pengisian ventrikel, penurunan volume akhir diastolic sehingga curah jantung
sekuncup dan semenit berkurang. Kompensasi nya adalah takhikardia, tetapi pada tahap berat
atau kritis akan menyebabkan gangguan sirkulasi dengan penurunan tekanan darah serta
gangguan perfusi organ dengan segala akibatnya yang disebut tamponade jantung.
Bila reaksi radang ini berlanjut terus, perikard mengalami fibrosis jaringan parut luas,
penebalan, kalsifikasi dan juga terisi eksudat yang akan menghambat proses diastolic
ventrikel, mengurangi isi sekuncup dan semenit serta mengakibatkan kongesti sistemin
(perikarditis konstriktiva).
Tamponade jantung merupakan keadaan darurat dan harus diatasi dengan punksi
perikard.Tamponade jantung terjadi bila jumlah efusi perikard menyebabkan hambatan serius
aliran darah ke jantung.Penyebab tersering adalah neoplasma, idiotic, dan uremia. Keadaan
umum penderita tampak buruk, tekanan darah turun,peninggian tekanan vena julgularis
takikardia, nadi lemah dengan tekanan nadi kecil, bunyi jantung lemah, serta nafas yang
cepat. Foto toraks menunjukkan pembesaran jantung, paru-paru bersih.EKG menunjukkan
berkurangnya amplitude gelombang.
Nyeri dada
Page 45
BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Jadi, dari hasil diskusi yang kelompok kami lakukan kemarin, kami
menyimpulkan bawha kemungkinan yang terjadi pada pasien di skenario tersebut adalah
infark miokard akut dengan ST elevasi segmen inferior. Karena dilihat dari tanda dan
gejala pada skenario yaitu adanya nyeri dada yang sifatnya menjalar dari leher sampai
lengan,mual-muntah dan hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 160/100
mmHg, N:100x/min, RR:26x/min. Dari pemeriksaan EKG didapatkan gambaran ST
elevasi di lead II,III, dan Avf.
Nyeri dada
Page 46
DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi, Idrus. 2006. Tatalaksana Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST dalam Buku Ajar
Ilmu penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Paulsen dan Wasche. 2012. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2-edisi 23. Jakarta:
EGC.
3. Setiawati, Arini dan Suyatna.Obat Anti Angina dalam Farmakologi dan Terapi Edisi 4.
Jakarta: Bagian farmakologi Fakultas kedokteran Universitas Indonesia.
Nyeri dada
Page 47
Nyeri dada
Page 48