Professional Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH :
INTAN RAFYAH SALSABILA
12.11.078.15401.0058
TRISEMESTER II
UK
: 18 Minggu
Dengan
: TM II Fisiologis
Di
LANGKAH 1
PENGKAJIAN
A.Identitas
Nama Klien : Ny.M
Umur
: 32 tahun
Umur
: 35 tahun
Suku
: Bugis
Suku
: Bugis
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
Alamat
B. Anamnesa
Tanggal
: 25 Maret 2015
Oleh
2.Keluhan
: Tidak ada
Riwayat menstruasi
HPHT/TP
Umur kehamilan
Lamanya
Banyaknya
Konsistensi
Siklus
Menarche
Teratur/tidak
Dismenorrhea
Flour albus
Banyaknya
Warna
Bau/gatal
: 20 11 - 2014
: 18 minggu
: 7 hari
: 50 cc
: Kental
: 28 hari
: 14 tahun
: Teratur
: Ya
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Tanda-tanda kehamilan
Test kehamilan : Sudah melakukan tes kehamilan
Tanggal
: Ibu mengatakan lupa
Hasil
: Positif ( + )
Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : UK 4 bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10 kali
Molahidatidosa
: Tidak ada
PID
: Tidak ada
Endometriosis
: Tidak ada
KET
: Tidak ada
Hydramnion
: Tidak ada
Gemeli
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
e Riwayat imunisasi
4.Riwayat kesehatan
1
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
d. Sakit kepala/pusing
: Tidak ada
e. Penglihatan kabur
: Tidak ada
f. Nyeri perut
: Tidak ada
: Tidak ada
i. Pendarahan
: Tidak ada
j. Haemorroid
: Tidak ada
: Tidak ada
l.
: Tidak ada
Oedema
Tgl
Tempat
Masa
Jenis
Lahir
Lahir
Gestasi
Persalinan
2012
Klinik
37 38
Spontan
minggu
Pervaginam
Penolong
Bidan
Penyakit
Tidak
Anak
Jenis
BB
PB
Keadaan
2800
51
Normal
ada
7. Riwayat menyusui
Anak I : Pernah
Anak II : Tidak ada
Lamannya : 6 bulan
Lamanya : -
8. Riwayat KB
a. Pernah Ikut KB
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
c. Lama pemakaian
d. Keluhan selama pemakaian
e. Tempat pelayanan kb
: Pernah
: KB suntik 3 bulan
: 2 tahun
: BB bertambah
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
9. Kebiasaan sehari-hari
a. Merokok sebelum dan selama hamil
: Tidak pernah
b. Obat-obatan/jamu sebelum/selama hamil : Tidak pernah
c. Alcohol
: Tidak pernah
d. Makan/diet
Jenis makanan : Nasi,lauk pauk, sayura-sayuran, dan buah.
Frekuensi
: 1-2 sehari
Porsi
: Sedang
Pantangan
: Tidak ada
e. Perubahan makan yang dialami : Ada
f. Defekasi/Miksi
1 BAB
Frekuensi
: 1 sehari
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning
Keluhan
: Tidak ada
2 BAK
Frekuensi
: 6-7 sehari
Konsistensi
: Cair
Warna
: Kuning jernih
Keluhan
: Tidak ada
g. Istirahat dan tidur
Siang : 1-2 jam/hari
Malam : 7-8 jam/hari
h. Aktivitas sehari-hari
Pola seksualitas
Frekuensi
Keluhan
: 1 minggu 2 kali
: Tidak ada
: 27 tahun
: BAKSOKUDA
a. Penyakit Jantung
: Tidak ada
b. Hipertensi
: Tidak ada
c. Hepar
: Tidak ada
d. DM
: Tidak ada
e. Anemia
: Tidak ada
f. PSM/HIV/AIDS
: Tidak ada
g. Campak
: Tidak ada
h. Malaria
: Tidak ada
i. TBC
: Tidak ada
j. Gangguan mental
: Tidak ada
k. Operasi
: Tidak ada
: Tidak ada
12. Pemeriksaan
a. Keadaan umum
Berat badan
Sebelum hamil
: 65 kg
Saat hamil
: 82 kg
Tinggi badan
: 160 cm
LILA
: 25 cm
Kesadaran
: Composmentis
Ekspresi wajah
Keadaan emosional
b. Tanda-tanda vital
110
70
Tekanan darah
mmhg
Nadi
: 80
Suhu
: 36,5
Pernapasan
: 20
menit
menit
C. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1
Kepala
a Kulit kepala
benjolan abnormal
b Kontruksi rambut : Panjang, tebal, lurus, dan tidak berminyak.
c Distribusi rambut : Pada bagian rambut tidak bercabang.
d Lain-lain
: Tidak ada
Mata
a Kelopak mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata
b Konjungtiva : Tidak anemis
c Sklera
: Tidak ikhterik
d Lain-lain
: Tidak ada
Muka
a Kloasma gravidarum
: Tidak tampak adanya cloasmagravidarum
b Oedema
: Tidak tampak adanya oedema
c Pucat/tidak
: Tidak tampak pucat
d Lain-lain
: Tidak ada
Mulut dan gigi
a Gigi geligi
: Tidak ada
b Mukosa mulut
: Tampak kemerahan dan lembab
c Caries dentis
: Tampak tidak ada caries detis
d Geraham
: Tampak adanya lubang
e Lidah
: Tampak bersih dan berwarna merah mudah
f Lain-lain
: Tidak ada
Leher
a Tonsil
b Faring
c Vena jugularis
d Kelenjar Tiroid
e Kelenjar getah bening
Dada
a Bentuk mammae
b Retraksi
c Putting susu
d Areola
Punggung ibu
Bentuk/Posisi
Perut
a Bekas operasi
b Striae
c Pembesaran
d Asites
9 Vagina
a Varises
b Pengeluaran
c Oedema
d Perineum
e Luka parut
f Fistula
g Lain-lain
: Tampak menonjol
: Tampak menghitam
: Tampak normal tidak ada kelainan seperti
kifosis dan skoliosis
10
11
Ekstremitas
a Oedema
: Tidak tampak oedema
b Varises
: Tidak ada varises
c Lain-lain
: Tidak ada
Kulit
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi
1 Leher
a Vena jugularis
: Tidak ada pembesaran vena jugularis
b Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar getah bening
c Kelenjar tiroid
: Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid
2 Dada
a Mammae
: Puting menonjol, areola menghitam,dan simetris
b Massa
: Tidak ada massa
c Konsistensi
: Kenyal
d Pengeluaran kolostrum : Tidak ada pengeluaran colostrum
3 Perut
a Leopold I : TFU : 2 jari bwh pst, teraba bulat, lunak, tidak melenting
(Bokong)
b
c
d
4 Tungkai
a Oedema : Tidak ada oedema
b Varises : Tidak ada varises
5 Kulit
a Turgor
: Turgor kulit baik
b Lain-lain : Tidak ada
Auskultasi
1 Paru-paru
a Wheezing
b Ronchi
2 Jantung
a. Irama
b. Frekuensi
c. Intensitas
3 Perut
a
b
c
d
e
Punctum maksimum
Frekuensi
Irama
Intensitas
Lain-lain
DJJ
Perkusi
1
2
3
Dada
Suara
Perut
Ekstremitas
Reflek patella :
4
Kanan
Kiri
Lain-lain :
A. Pemeriksaan dalam
a Vulva/Uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
b Vagina
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c Dinding vagina
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d Porsio
: Tidak dilakukan pemeriksaan
e Pembukaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
f Ukuran serviks
: Tidak dilakukan pemeriksaan
g Posisi serviks
: Tidak dilakukan pemeriksaan
h Konsistensi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Pelvimetri klinik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
a Promontorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan
b Linea inominata
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c Spina ischiadica
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d Dinding samping
: Tidak dilakukan pemeriksaan
e Ujung sacrum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
f Arcus pubis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
g Posisi serviks
: Tidak dilakukan pemeriksaan
h Adneksa
: Tidak dilakukan pemeriksaan
i Posisi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Ukuran panggul luar
a Distansia spinarum
: 25 cm (Normal 23 26 cm)
b Distansia kristarum
: 28 cm (Normal 26 29 cm)
c Conjungata eksterna
: 19 cm (Normal 18 20 cm)
d Lingkar panggul
: 92 cm (Normal 90 100 cm)
e Kesan panggul
: Normal
D. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah , tanggal
Hb
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
b.Urine, tanggal
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
Albumin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-Lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa
G2P1AO usia
kehamilan 18
minggu dengan
kehamilan
fisiologis
Dasar
DS : Ibu mengatakan bahwa :
-
DO : KU : Baik ,
KES : Composmentis
Nadi : 80 / menit
Suhu : 36,5
Lila : 25 cm
Pemeriksaan abdomen
a. Leopold I : TFU 2 jari bawah pst,teraba bulat, lunak, tidak
melenting (Bokong)
b. Leopold II : Bagian kanan : Teraba bagian terkecil janin
Masalah
Dasar
Tidak ada
Tidak ada
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH
POTENSIAL
Tidak Ada
LANGKAH IV
LANKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 25 Maret 2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal : 25 Maret 2015
1
3
4
khawatirkan.
Melakukan informed concent
Memberikan KIE tetang kebutuhan ibu hamil TM II
a. Nutrisi
peredaran darah kaki berjalan lancar dengan tujuan agar sisa metabolisme
dapat dialirkan menuju tempat pembuangan.
Senam Relaksasi
Senam relaksasi dimaksudkan untuk membebaskan rahim yang menekan
tulang belakang dan berada di samping penderita yang tidur miring. Tujuan
senam relaksasi adalah melancarkan peredaran darah di seluruh tubuh dan
yang menuju rahim, menghilangkan ketegangan mental sebagai persiapan
persalinan, dan melatih agar otot rahim dapat bekerja dengan bebas. Agar
suasananya lebih relaks dan lebih enak, senam relaksasi dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
a. Tidur miring di tempat tidur atau lantai sehingga rahim bebas dari
menekan tulang punggung dan pembuluh darah.
b. Lengan dan tangan belakang di daerah punggung dengan sedikit ditekuk
pada persendian siku.
c. Lengan dan tangan depan berada di depan tangan ditekukkan pada
persendian siku.
d. Satu kaki berada di depan dan ditekukkan pada persendian lutut.
e. Kaki belakang sedikit ditekuk pada persendian lutut.
Jongkok dan bangun di tepi tempat tidur
Jongkok dan bangun di tepi tempat tidur yang dilakukan beberapa kali be
tujuan melatih otot dinding perm diafragma agar berfungsi optimal saat
persalinan dan mempercepat proses penurunan kepala, ketika janin masuk
pintu atas panggul.
Merangkak di lantai
Merangkak di lantai dengan posisi tulang belakang yang lurus dimaksudkan
untuk membebaskan tekanan yang terjadi pada pembuluh darah oleh rahim
sehingga peredaran darah menuju rahim berjalan lancar.
Senam panggul
Tujuan senam panggul adalah melatih panggul yang berperan penting saat
persalinan. Banyak cara untuk melatih panggul, di antaranya tidur telentang
dengan satu kaki lurus sedangkan kaki lainnya ditekukkan pada persendian
lutut. Miringkan panggul ke arah kaki yang lurus, beberapa kali sampai
mencapai sudut maksimal. Setelah itu, lakukan cara yang sama dengan posisi
bergantian. Senam panggul disebut juga senam rotasi pinggang.
Memberikan KIE tentang hal hal yang harus dihindari oleh ibu hamil
a. Mengangkat benda terlalu berat
Mengangkat segala jenis barang berat seperti misalnya ember yang berisi
penuh air, merupakan salah satu aktivitas rumah tangga yang harus
dihindari wanita hamil, khususnya jika wanita tersebut memiliki kondisi
medis seperti plasenta previa.
b. Mengganti wadah tempat sampah
Meskipun mungkin terdengar aneh, tapi faktanya wanita hamil memang
sebaiknya menghindari aktivitas ini. Terlalu sering berada di dekat tempat
sampah, apalagi mengganti wadahnya, akan membuat Anda pada berisiko
tinggi terkena toksoplasmosis.
c. Mengonsumsi Alkohol
Mengonsumsi alcohol adalah minuman larangan karena sangat berbahaya
bagi kesehatan.. alcohol dapat menyebabkan IQ rendah, agresif, cacat, dan
resiko buruk lainnya.
d. Pantangan selanjutnya ibu hamil dilarang merokok dikarenakan akan
membahayakan pertumbuhan dan perkembangan janin
e. Larangan pada ibu hamil untuk melakukan diet. Karena pada saat
kehamilan. Jika kekurangan nutrisi maka dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan janin
f. Larangan stress pada ibu hamil, hal ini dapat mengakibatkan keguguran
g. Pantangan ibu hamil dalam mengonsumsi makanan mentah dan makanan
bakar bakaran. Karena dipercaya memiliki kandungan berbahaya bagi
kesehatan
h. Menggunakan high heels dapat memabahayakan ibu dan janin. Resiko
terburuk adalah keguuran bila terjadi jatuh dikernakan menggunakan high
heels
10 Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat obatan yang diberikan
a. Tablet Fe
Diminum malam hari dengan dosis 11 sehari sebagai penambah darah
b. Tablet kalk
Diminum siang hari dengan dosis 11 sehari sebagai penambah kalsium
c. Vitamin B Compleks
Diminum siang hari dengan dosis 11 sehari sebagai multivitamin
11 Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi
LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 25 Maret 2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S : Ibu mengatakan bahwa :
-
O : KU : Baik
TTV :
KES : Composmentis
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 80 / menit
Respiration : 20 / menit
Suhu : 36,5
BB : 82 kg
Lila : 25 cm
Pemeriksaan abdomen
a. Leopold I : TFU 2 jari bawah pst,teraba bulat, lunak, tidak melenting
(Bokong)
b. Leopold II : Bagian kanan : Teraba bagian terkecil janin (Ekstermitas)
Bagian kiri : Teraba keras memanjang seperti papan (Punggung)
P : Intervensi
1. Melakukan observasi KU, Kesadaran TTV dan BB.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
3. Melakukan informed concent
4. Memberikan KIE tentang kebutuhan ibu hamil TM II
5. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan ibu hamil TM II
6. Memberikan KIE tentang tanda bahaya ibu hamil TM II
7. Memberikan KIE tentang senam hami
8. Memberikan KIE tentang perwatan payudara ibu hamil
9. Memberikan KIE tentang hal hal yang harus dihindari oleh ibu hamil
10. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat obatan yang diberikan
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
12. Lakukan dokumentasi kebidanan.