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Antecedentes personales:
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Profesin u oficio:
Familiar responsable:
Motivo de consulta:
Antecedentes familiares:
Constitucin familiar:
Actitud de la familia frente al problema:
Antecedentes familiares de alteracin fonoaudiolgica: Si
Cuales:
Antecedentes mrbidos:
Terapia fonoaudiolgica previa: Si
Terapia paralela: Si
No
Motivo:
Antecedentes visuales: Si
No
No
No
Uso de lentes: Si
No
Antecedentes de hipertensin: Si No
Cuales:
rea del lenguaje:
Lenguaje funcional: Si No
Es capaz de comprender preguntas: Si
No
Ocasionalmente
No
Habla:
Alteracin de estructuras infra y extra oral: Adecuada
Cuales
Fluidez al hablar: Adecuada
Inadecuada
Inadecuada
No
Ingiere alcohol: Si
No
No
No
No
No
No