JUSTIFICACION

Los sistemas de salud estn formados por todas las personas que actan y
todas las medidas que se adoptan con la finalidad principal de mejorar la salud.
Pueden adoptar diversas formas de organizacin. Estos sistemas han
contribuido enormemente a mejorar la salud, pero su contribucin podra ser
an mayor. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha sealado
que los sistemas de salud tienen tres objetivos fundamentales: mejorar la salud
de la poblacin a la que sirven, responder a las expectativas de las personas y
brindar proteccin financiera contra los costos de la mala salud.
La forma en que los sistemas se encuentran estructurados, para dar respuesta
a estos objetivos, depende de una amplia gama de factores que se hallan en
cambio, algunas veces permanente y organizado y en otras discontinuos y
asincrnicos. Entre estos determinantes, se encuentran la historia y la cultura
de cada pas, la forma en que ven y asumen aspectos como la solidaridad y la
equidad social, la capacidad econmica, el tamao y distribucin de la
poblacin, as como la relacin entre las fuerzas polticas interesadas en
respaldar un grado mayor o menor de organizacin y coherencia de las
instituciones.
Este trabajo pretende realizar un anlisis comparativo de los sistemas de salud
de Cuba y Per, con la finalidad de observar los elementos presentes en los
sistemas de salud en ambos pases y cmo intentan responder a las
necesidades de salud de los individuos, mediante el anlisis de los
determinantes contextuales de cada pas, la organizacin de los sistemas de
salud a travs de sus tres principales funciones de rectora, financiamiento y
prestacin de servicios, as como los principales indicadores en salud
relacionados con el desempeo de estas unidades de anlisis.

OBJETIVO:
Realizar un anlisis comparativo de los sistemas de salud con respecto a las
determinantes estructurales, la organizacin de sus funciones y de los
principales indicadores de salud de los pases de Cuba y Per.

MARCO TEORICO
Sistemas de salud y sus determinantes La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) define al sistema de salud como el conjunto de organizaciones,
instituciones y recursos dedicados a producir actividades de salud. La figura 1
muestra las cuatro funciones bsicas de los sistemas de salud, representa
tambin la vinculacin entre las funciones y el objetivo final que es la salud de

su poblacin, por lo tanto debe conceptualizarse de manera holstica, donde

cada funcin o intervencin, desde la ms sencilla hasta la ms compleja, tiene
un efecto en todo el sistema y viceversa.

Por su parte, Roemer6 define a los sistemas de salud como la combinacin de

recursos, finanzas, organizacin y administracin, que culmina en el suministro
de servicios orientados a mejorar la salud a la poblacin, siendo stos un
reflejo parcial del contexto social, secundarios a una combinacin del nivel
econmico, la ideologa poltica, el pasado histrico y un complejo de
influencias culturales. Derivado de lo anterior, se han establecido algunos
determinantes del sistema de salud (figura 2) divididos en determinantes
estructurales, ubicando aqu el contexto poltico y econmico del pas;
determinantes intermedios, conformado por las necesidades a dar respuesta,
caracterizado por la situacin epidemiolgica y demogrfica; ambos
determinantes conforman el contexto y, finalmente, los determinantes propios
del sistema de salud, que est constituido por la manera en la que se
organizan al interior sus funciones y por el grado de descentralizacin o
centralizacin que tenga el sistema de salud. En conjunto determinan el estado
de salud.

Anlisis comparativo de sistemas de salud (ACSS) El ACSS es un anlisis sobre

las variables a comparar en los sistemas de salud, Yepes7 examina la
importancia de comparar, ya que la comparacin permite ilustrar el proceso de
la formulacin de polticas y es de gran utilidad en el proceso de formacin de
recursos humanos, stos como futuros tomadores de decisiones. El anlisis
comparativo ofrece un panorama global de los sistemas de salud, revelando las
innovaciones de los diferentes esquemas de atencin, la conformacin y
organizacin de los mismos. El autor menciona adems que, esencialmente,
debe permitirnos extraer de la prctica universal aquellos aspectos que han
sido exitosos en la construccin de unos sistemas de salud ms equitativos,
efectivos y eficaces, adquiriendo elementos de juicio sobre su relatividad
temporal y cultural a fin de valorarlos adecuadamente, sin olvidar los
elementos polticos y econmicos de cada pas. Roemer6 tambin seala que
la comparacin internacional es capaz de evidenciar las tendencias en cada
uno de los principales componentes del sistema de salud, adems de facilitar
la generalizacin de las experiencias de programas y polticas. De este modo
resulta importante considerar los diferentes contextos internos de cada pas,
teniendo en cuenta el nivel de ingreso que reflejara la influencia de la poltica,
la cultura y la historia. El anlisis comparativo de los sistemas de salud permite
analizar las posibles dificultades metodolgicas relacionadas con el contexto
socio-histrico-poltico-econmico y establecer la comparacin de aspectos
financieros, recursos humanos, infraestructura fsica, tecnolgica, esquemas
organizacionales y niveles de salud, lo cual permite reconocer las experiencias
de otros pases sobre la implementacin de polticas de salud que han sido
exitosas o que hayan tenido fracasos o dificultades en la implementacin, e
identificar aspectos que permiten hacer la diferencia entre un xito o fracaso

de la implementacin y generacin de programas, tanto a nivel contextual

como organizacional.
Asimismo, McPake & Mills8 sugieren que el anlisis comparativo permite
extraer lecciones rara vez generalizables a otros pases, salvo en algunos casos
y especficamente a un determinado contexto. Por lo tanto, cuando se quiere
adoptar una poltica en salud, primero se debe identificar las convergencias y
divergencias entre el pas que va a adoptar la poltica y el que la dise,
teniendo en cuenta aspectos que involucren el sistema de salud de manera
holstica, la densidad de la poblacin, los daos a la salud, el nivel de desarrollo
econmico, el contexto poltico y la cultura para as identificar las posibles
barreras y potenciales sinergias.
MODELO CUBANO
El Sistema Nacional de Salud de Cuba cuenta con un conjunto de instituciones
que tienen la obligacin de garantizar el acceso libre e igualitario a todos los
programas y servicios de salud y brindar una cobertura al 100% de la
poblacin. Dicho acceso no est determinado por el nivel de ingreso, ocupacin
en la economa o pertenencia a un sistema de aseguramiento pblico o
privado.
Estructura y cobertura
En Cuba el Estado regula, financia y presta los servicios de salud. Estos
servicios operan bajo el principio de que la salud es un derecho social
inalienable, lo que define al sistema de salud cubano como un verdadero
Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) es el
organismo rector del SNS y, por lo tanto, el encargado de dirigir, ejecutar y
controlar la aplicacin de las polticas del Estado y del Gobierno en materia de
salud
pblica,
desarrollo
de
las
ciencias
mdicas
e
industria
mdicofarmacutica. El sistema de salud cubano cuenta con tres niveles
administrativos (nacional, provincial y municipal) y cuatro de servicios
(nacional, provincial, municipal y de sector). Las direcciones provinciales y
municipales de salud se subordinan administrativamente a las asambleas
provinciales y municipales de los organismos de los gobiernos locales, de los
que reciben el presupuesto, los abastecimientos, la fuerza laboral y el
mantenimiento. Cada provincia conforma sistemas locales de salud en sus
municipios. Los principios rectores del sistema de salud cubano son los
siguientes: carcter estatal y social de la medicina; accesibilidad y gratuidad
de los servicios; orientacin profilctica; aplicacin adecuada de los adelantos
de la ciencia y la tcnica; participacin de la comunidad e intersectorialidad;
colaboracin internacional, centralizacin normativa y descentralizacin
ejecutiva.

CMEF: Consultorio del mdico y la enfermera de la familia

El sistema de salud cubano opera bajo el principio de que la salud es un
derecho social inalienable, por lo que todos los cubanos tienen derecho a
servicios integrales de salud. Estos servicios se financian casi exclusivamente
con recursos del gobierno. El Ministerio de Salud Pblica es el organismo rector
del sistema nacional de salud, concentra los recursos dedicados a la salud y
opera los servicios en todos sus niveles. El nivel primario debe dar solucin
aproximadamente a 80% de los problemas de salud de la poblacin y sus
servicios se prestan fundamentalmente en los policlnicos y los consultorios del
mdico y la enfermera de la familia. Estas unidades se corresponden,
esencialmente, con unidades de subordinacin municipal. En el nivel
secundario se cubren cerca de 15% de los problemas de salud. Su funcin
fundamental es tratar al individuo ya enfermo para prevenir las complicaciones
y realizar una rehabilitacin inmediata. Su unidad bsica es el hospital de
subordinacin provincial. En el nivel terciario se atienden alrededor de 5% de
los problemas de salud, relacionados con secuelas o complicaciones de
determinadas enfermedades. La atencin se brinda fundamentalmente en
hospitales especializados o institutos de subordinacin nacional.
Financiamiento
Quin paga?

El sistema de salud cubano, que garantiza el acceso universal a servicios de

salud, se financia casi exclusivamente con recursos del gobierno nacional.

A cunto asciende el gasto en salud?

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, Cuba invirti en salud en
2008 11.9% del PIB, el porcentaje ms alto de Amrica Latina.9 El gasto per
cpita en salud ese mismo ao fue de 1132 dlares PPA (paridad de poder
adquisitivo), uno de los ms altos de la regin.
El grueso del gasto en salud es gasto pblico (96.2%) y el gasto privado
asciende apenas a 3.8%.8 El gasto en salud en Cuba se ha incrementado
considerablemente en los ltimos aos. Pas de representar 6.3% del PIB en
2001 a la cifra actual de casi 12%.9 En ese mismo periodo el gasto per cpita
en salud se increment ms de 300%, lo que refleja la firme decisin del
Estado de apoyar al sector salud a pesar de las profundas limitaciones
econmicas imperantes.
Quin rene el dinero y cmo lo distribuye?
El sistema de salud cubano financia el grueso de la atencin a la salud. Los
fondos de salud se renen en el MINSAP que, a su vez, lo distribuye entre los
distintos niveles y unidades de atencin a travs de las asambleas provinciales
y municipales.
Recursos
Con qu infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?
La asistencia mdica se brinda a travs de una red de 219 hospitales, 13
institutos de investigacin, 498 policlnicos y un contingente de mdicos de
familia ubicados en las comunidades, centros laborales y centros
educacionales.
Adems existen 127 puestos mdicos, 26 bancos de sangre y tres balnearios
minero-medicinales. Se brinda atencin asimismo en 158 clnicas
estomatolgicas, 156 hogares de ancianos, 338 hogares maternos y 35
hogares de impedidos para diferentes situaciones y edades.
La prestacin se enfoca en la atencin primaria de salud (APS) basada en el
modelo del mdico y la enfermera de la familia (MEF). Para desarrollar este
enfoque se tomaron en cuenta tres elementos: la tendencia a la super
especializacin de la prctica mdica, los cambios en el patrn de
morbimortalidad con incremento de las enfermedades crnicas no
transmisibles y la necesidad de promover estilos de vida ms sanos en la

poblacin. El modelo del MEF garantiza una mayor accesibilidad a los servicios
de APS y tiene como objetivo general mejorar el estado de salud de la
poblacin. Para alcanzar este objetivo aplica un enfoque integral que va desde
la promocin hasta la rehabilitacin, utilizando como instrumento esencial el
anlisis de las situaciones de salud. Este anlisis demanda la integridad, siendo
imprescindible la participacin comunitaria e intersectorial.
Con qu recursos humanos se prestan los servicios?
Ms de 30 mil mdicos de la familia trabajan en consultorios, policlnicos y
hospitales rurales que componen el nivel primario de atencin. En general, un
consultorio de MEF sirve a 600-700 habitantes y en determinados centros de
trabajo o estudio. Entre 15 y 20 consultorios componen un Grupo Bsico de
Trabajo (GBT). En estos, adems del mdico y la enfermera de la familia,
participan especialistas en medicina interna, pediatra, ginecologa y
obstetricia, un psiclogo, un estomatlogo, una supervisora de enfermera, una
trabajadora social, un estadstico y un tcnico en higiene y epidemiologa.
El derecho a la salud en Cuba
La garanta de atencin mdica gratuita a toda la poblacin cubana se convirti
desde los primeros momentos del triunfo de la Revolucin en uno de los
paradigmas sociales fundamentales. Esto se corresponde con la esencia
humanista y de justicia social que caracteriza a nuestro proceso revolucionario.
Desde el propio triunfo revolucionario se comenz a trabajar por la creacin del
Sistema Nacional de Salud que llev la accin del trabajador de la salud a los
lugares ms apartados. El sistema creado comenz a realizar importantes
reformas a partir de los aos 60, como parte fundamental de las
transformaciones del perodo revolucionario y en respuesta al respeto ms
absoluto de uno de los derechos humanos fundamentales de todo ciudadano.
En la etapa prerrevolucionaria, la atencin mdica y hospitalaria se
caracterizaba por el predominio de servicios de carcter privado y mutualista.
Esta modalidad en los servicios de salud impeda el acceso a las personas de
ms bajos ingresos, las que contaban como nica opcin con las Casas de
Socorro, que atendan principalmente los casos de urgencia. Las instalaciones y
el personal mdico radicaban fundamentalmente en la capital del pas, donde
se concentraba el 65% de los mdicos y el 62% de las camas existentes. En las
zonas rurales, prcticamente no exista atencin mdica y se contaba con un
solo hospital rural.
Las acciones emprendidas en el desarrollo de la red asistencial, permitieron la
rpida transformacin de la situacin existente. Hoy Cuba cuenta con 381
reas de salud con cobertura completa con el programa del mdico de la
familia, los que superan la cifra de 28,000 mdicos, distribuidos en todo el pas.

Ms del 99,1 % de la poblacin cubana est cubierta con un mdico y

enfermera de la familia y se espera alcanzar el 100% en los prximos aos
PROGRAMAS DE SALUD
a) Programa materno infantil
La obra de la revolucin en la salud pblica ha priorizado a los grupos
poblacionales de riesgo, entre ellos y en particular a la mujer y los nios. Por
este motivo, los principales logros obtenidos en los indicadores que reflejan el
estado de salud materno infantil en Cuba estn implcitos en la mayora de las
acciones sociales, culturales y de desarrollo econmico. En este sentido, cabe
destacar el ndice de mortalidad infantil, que al cierre del ao 2001era de 6.2
por 1000 nacidos vivos.
b) Enfermedades crnicas no transmisibles
El perfil epidemiolgico nacional se caracteriza por el predominio de la
mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles. Las enfermedades del
corazn, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los
accidentes, representan casi las dos terceras partes de todas las defunciones
que se producen en el pas. Adems merecen mencionarse por su morbilidad la
diabetes mellitus, la cirrosis hepticas, el asma y la hipertensin arterial.
Estas enfermedades se encuentran relacionadas con los hbitos y estilos de
vida, donde se resaltan riesgos como: obesidad, sedentarismo, hbito de
fumar, dieta inadecuada y otros componentes por lo cual la estrategia para el
abordaje de estos problemas de salud particulariza el incremento de las
acciones intersectoriales, en las que participan los principales grupos de
especialistas e instituciones.
c) Enfermedades transmisibles
Las enfermedades infecciosas constituyen la principal causa de muerte en el
mundo, muchas de esas enfermedades son prevenibles por vacunas. En Cuba
se ha eliminado la poliomielitis, la difteria, el sarampin, la meningitis
tuberculosa, el ttanos neonatal, el sndrome de la rubola congnita y la
meningoencefalitis pos parotiditis. Hoy aplicamos vacunas contra 13
enfermedades.
Este programa persigue como principal objetivo mantener el control de las
enfermedades transmisibles para continuar disminuyendo la morbimortalidad y
controlar los factores de riesgo para evitar brotes y epidemias.
d) Atencin al adulto mayor

Los cambios demogrficos que se vienen operando en Cuba como resultado de

la disminucin del ndice de natalidad y el incremento de las expectativas de
vida han conducido a un envejecimiento acelerado de la poblacin con un
14.3% de la poblacin mayor de 60 aos.
El enfoque humanista de la sociedad socialista y la atencin diferenciada que
hay que brindarle a los grupos poblacionales que ms lo necesitan ha sido una
prioridad de la revolucin cubana.
Esta poblacin requiere de un plan de accin y atencin diferenciada que cubra
sus necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales, elevando la calidad de
vida. En este sentido el Sistema Nacional de Salud conform el programa
integral al adulto mayor con un enfoque comunitario e institucional, el mismo
se acompaa del desarrollo de la Geriatra y Gerontologa y as estudiar mejor
los aspectos de envejecimiento de las personas y sus requerimientos en
nuestro medio social.
El programa prioriza el perfeccionamiento del trabajo en la atencin primaria,
fundamentalmente del mdico y enfermera de la familia, utilizando los crculos
de abuelos y otras alternativas no institucionales con la participacin
comunitaria.

El principio que determina el acceso a la atencin es el de ciudadana: todos

tienen derecho a la atencin. La salud se considera un derecho social. Estos
sistemas son diferentes en el grado de control del estado en las funciones del
sistema. En Cuba el estado regula, financia y presta servicios de salud.
El de Cuba corresponde a un Sistema Nacional de Salud. Aunque son naciones
con profundas diferencias en el grado de desarrollo econmico alcanzado, sus
indicadores sanitarios son muy similares con lo que se demuestra que la
aspiracin de lograr el acceso universal a la salud puede lograrse con distintos
modelos de atencin. El anlisis comparativo y metdico de los sistemas de
salud, adems de permitir un mejor conocimiento de sus componentes y
relaciones, es un ejercicio acadmico que brinda la oportunidad de poner a
prueba la utilidad de los marcos conceptuales prevalecientes.

MODELO PERUANO
El sistema de salud del Per tiene dos sectores, el pblico y el privado. Para la
prestacin de servicios de salud, el sector pblico se divide en rgimen
subsidiado o contributivo indirecto y rgimen contributivo directo, que es el
que corresponde a la seguridad social. El gobierno ofrece servicios de salud a la
poblacin no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperacin de

montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones o a travs

del Seguro Integral de Salud (SIS). La prestacin de servicios tanto para el
rgimen subsidiado de poblacin abierta como para la poblacin afiliada al SIS
se realiza a travs de la red de establecimientos del Ministerio de Salud
(MINSA), hospitales e institutos especializados que estn ubicados en las
regiones y en la capital de la repblica. El sistema de seguridad social en salud
tiene dos subsistemas: el seguro social con provisin tradicional (EsSalud) y la
provisin privada (EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a la poblacin
asalariada y sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la
promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en 1997, el
sector privado le ha vendido servicios personales a EsSALUD a travs de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policas y sus familias
tienen su propio subsistema de salud integrado por las Sanidades de las
Fuerzas Armadas (FFAA) y la Polica Nacional del Per (PNP). En el sector
privado se distingue el privado lucrativo y el privado no lucrativo. Forman parte
del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clnicas privadas
especializadas y no especializadas, los centros mdicos y policlnicos, los
consultorios mdicos y odontolgicos, los laboratorios, los servicios de
diagnstico por imgenes y los establecimientos de salud de algunas empresas
mineras, petroleras y azucareras. Como prestadores informales estn los
proveedores de medicina tradicional. El sector privado no lucrativo est
clsicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin
fines de lucro. La mayor parte presta servicios de primer nivel y
frecuentemente reciben recursos financieros de cooperantes externos,
donantes internos, gobierno y hogares.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERU

Los beneficiarios de EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Polica

Nacional tienen un plan de beneficios denominado plan especfico de salud con
cobertura de todas las necesidades de salud. Sin embargo, debido a la oferta
insuficiente y largas listas de espera para la atencin, una parte importante de
los asegurados acude al sector privado lucrativo en zonas urbanas y a los
servicios estatales en zonas rurales. Por otro lado, EsSalud, dado su mayor
desarrollo tecnolgico, concentra la atencin del mayor volumen de
enfermedades crnicas de alto costo, ya que a l tienden a afiliarse las
personas con los problemas de salud ms serios. Se estima que de 100% de los
pacientes en dilisis, 95% se atienden en EsSalud. Lo mismo ocurre con 65%
de los pacientes con sida bajo tratamiento y casi 100% de los trasplantados de
corazn, hgado y mdula sea.
El impacto del SIS se refleja en el incremento del uso de servicios de salud por
los pobres y el parto institucional, que ha ascendido de 57.9% en 2000 a 70.4%
en 2004.
Recientemente se aprob el plan de beneficios de aseguramiento universal
bajo la denominacin de Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que
consiste en una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones

que como mnimo son financiadas a todos los asegurados. El plan cubre 75%
de la carga de morbilidad y debe ser provisto obligatoriamente, pero de
manera diferenciada, por las organizaciones de salud pblicas y privadas.
La regulacin y fiscalizacin del aseguramiento est a cargo
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

de

la

Financiamiento
Quin paga?
El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los
servicios de salud. Sin embargo, en los ltimos aos se observa un importante
incremento del financiamiento de parte del gobierno. El 79% del financiamiento
del MINSA en 2007 provino de impuestos generales, 15% de las cuotas de
recuperacin y 6% de donaciones y transferencias. El SIS se financia casi en su
totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del presupuesto general.
El 6% restante de sus recursos proviene de donaciones y contribuciones no
reembolsables de gobiernos regionales, organismos de cooperacin
internacional, aportes de personas naturales, instituciones pblicas y privadas,
y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud y recursos
directamente recaudados en su operacin.
Las prestaciones de EsSalud se financian con aportaciones de los empleadores,
que equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los
jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la
remuneracin asegurable. Cuando el asegurado elige acceder nicamente a los
servicios de EsSalud, la totalidad del financiamiento se asigna a esta
institucin, pero cuando decide acceder a servicios mixtos (EsSalud y EPS), el
financiamiento se distribuye: 6.75% para EsSalud y 2.25% para las EPS. En el
subsector privado lucrativo el financiamiento est a cargo del usuario a travs
del pago de seguros (primas, copagos deducibles) y pagos de bolsillo. En el
subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan recursos en
calidad de donaciones de los distintos cooperantes internacionales y otros
agentes que realizan donaciones internas para financiar servicios de salud en
unidades pblicas o privadas a la poblacin sin seguridad social y en
condiciones de pobreza.
A cunto asciende el gasto en salud?
En 2008 el gasto en salud de Per como porcentaje de su PIB fue de apenas
4.5%, porcentaje que se mantiene casi invariable desde 1995.15 El gasto per
cpita en salud es de 385 dlares paridad de poder adquisitivo. El gasto pblico
asciende a 59.4% del gasto total y el gasto privado concentra el 40.6%
restante.15 Esta relacin entre gasto pblico y privado poco se ha modificado

desde el ao 2000. El grueso del gasto privado (75.4%) es gasto de bolsillo y

slo 20.8% es gasto en seguros privados.
Cmo se distribuyen estos recursos?
En 2007 alrededor de 37% del presupuesto del MINSA se dedic a gasto de
personal y obligaciones sociales (vacaciones, compensaciones, gratificaciones
y asignacin familiar, entre otras), 6.2% a gasto de obligaciones previsionales
(pagos de seguridad social de salud a cargo de los empleadores y de pensiones
a cargo de los trabajadores) y 46% a gasto en bienes y servicios. Los gastos de
inversin y otros gastos de capital estuvieron por debajo de 11%. En 2006 el
gasto de EsSalud se distribuy de la siguiente manera: 21% a la compra de
bienes, 55% a sueldos y salarios, 6.8% a gastos diversos de gestin, 1.3% a
servicios a terceros y 2.3% a otros.
Los principales rubros de gasto de los hogares son medicamentos, servicios de
salud privados y servicios de salud pblicos.
Recursos
Con qu infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?
En Per se han realizado tres censos de infraestructura sanitaria y recursos
humanos del sector salud (1992, 1996 y 2005). En 2005 se registraron 8 055
establecimientos de salud, de los cuales 93% pertenecan al sector pblico
(cuadro V).37 60% (146) de los hospitales, 84% (1 203) de los centros de salud
y la totalidad de los puestos de salud del sector pblico eran del MINSA. En el
sector privado haba 564 unidades, de las cuales 37% eran hospitales y 63%,
centros de salud. Por lo que se refiere a la localizacin de las unidades de
salud, alrededor de 90% de hospitales e institutos de salud del MINSA se
ubican en zonas urbanas, 7% en zonas urbanas marginales y 3% en zonas
rurales.38 En las zonas rurales, la infraestructura de servicios de salud consiste
bsicamente en centros y puestos de salud que brindan atencin primaria. Los
casos de mayor complejidad se refieren a los establecimientos hospitalarios. En
2005 haba en Per 31 431 camas disponibles, para una razn de 1.12 camas
por 1 000 habitantes. Del total de camas hospitalarias en funcionamiento, 50%
correspondan a hospitales del MINSA, 20.7% a las fuerzas armadas y 21.6% al
sector privado.
Con qu recursos humanos se prestan los servicios?
En el sistema de salud peruano laboran alrededor de 180 000 trabajadores, de
los cuales 123 663 pertenecen al MINSA y 36 063 a EsSalud.39 Las EPS
cuentan con un total de 7 230 personas y las Sanidades de las Fuerzas
Armadas y la Polica Nacional 14 587, entre profesionales, tcnicos y auxiliares
de enfermera. Del total de profesionales de salud, 13% son mdicos, 13%

enfermeras, 6% trabajadoras obsttricas, 42% tcnicos y auxiliares de

enfermera y 18% personal administrativo. El 8% restante lo concentran
diversas categoras ocupacionales.40 En la distribucin de los recursos
humanos en salud se refleja la persistencia del centralismo en la capital de la
repblica y en la costa urbana. En 2009 la densidad promedio de profesionales
por 1 000 habitantes fue de 9.2 para mdicos, 9.5 para enfermeras y 3.3
trabajadoras obsttricas.41 Sin embargo, Lima concentra 53.19% de los
mdicos, 40.23% de las enfermeras, 44.25% de los odontlogos y 41.47% de
los tcnicos y auxiliares de enfermera.42 Las facultades de medicina se
incrementaron de 13 en 1960 a 28 en 2002; las escuelas de enfermera de 8 a
42 en el mismo periodo.43 En consecuencia, se ha incrementado el nmero de
egresados de medicina de 951 a 1 238 entre 1993 y 2003, y de enfermera de
1 402 a 1 760. En este periodo se observa una tasa de crecimiento de mdicos
de 4% anual que no corresponde con la tasa de crecimiento demogrfico, que
fue de 1.77% por ao.44 A pesar del dficit de profesionales de salud en la
mayora de departamentos del pas, existe una baja oferta de puestos de
trabajo en las instituciones de salud, lo cual provoca desempleo, subempleo y
migracin. Entre 1996 y 2004, luego de un mnimo de dos aos de haber salido
del pas, no haban retornado al Per 13 711 mdicos, 7 340 enfermeras y 2
112 odontlogos.
Cunto se gasta en medicamentos y cul es el nivel de acceso a ellos?
Segn la Direccin Ejecutiva de Registros y Drogas, en 2005 haba en el
mercado peruano 15 257 productos farmacuticos, de los cuales 65% eran
medicamentos de especialidad farmacutica, 33% agentes de diagnstico, 2%
productos de origen biolgico y 1% genricos.45 Para 2007 el porcentaje
correspondiente a genricos se haba incrementado a 20%.46 Formalmente, el
gasto en medicamentos en 2005 fue de 889 millones de dlares, de los cuales
5.4% correspondi a insumos mdicos y 94.6% a medicamentos. El grueso de
los medicamentos lo siguen distribuyendo las farmacias y boticas, aunque su
participacin en la distribucin de estos insumos disminuy de 83 a 70% entre
1995 y 2005. Esto se debe a la mayor participacin de EsSalud y del MINSA,
que han duplicado el valor en dlares americanos de sus adquisiciones de
medicamentos e insumos mdicos, llegando a concentrar 14 y 10% del gasto
en salud para el rubro medicamentos, respectivamente.
Rectora
Quin pone orden en el sector salud y cmo se regula la atencin?
Segn el Decreto Legislativo 584 (Ley de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud), el MINSA es la mxima autoridad sanitaria y el ente rector
del Sistema Nacional de Salud. La Ley General de Salud (LGS) asigna al MINSA
la direccin y gestin de la poltica nacional de salud, as como la supervisin

de su cumplimiento de conformidad con la poltica general del gobierno.

Tambin establece que el gobierno es responsable de proveer los servicios de
salud pblica a toda la poblacin y que la salud individual es una
responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado A pesar de
la normatividad existente y la creacin de mltiples instancias para fortalecer
la regulacin, la capacidad rectora del gobierno es an dbil. La Direccin
General de Salud de las Personas del MINSA es responsable de normar los
procesos relacionados con la conduccin, regulacin, armonizacin de la
provisin, aseguramiento y desarrollo de funciones esenciales de salud pblica.
La regulacin de la salud ambiental corresponde a la Direccin General de
Salud Ambiental. La regulacin de los productos farmacuticos corresponde a
la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Entre los rganos
desconcentrados para la regulacin sanitaria destaca la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Servicios, que, a partir de los cambios legales
establecidos por la Ley de Aseguramiento Universal, deber convertirse en la
SUNASA. Con la finalidad de fortalecer la rectora en recursos humanos en
salud, en 2006 se aprob la Ley del Sistema de Evaluacin, Acreditacin y
Certificacin de la Calidad Educativa, que pretende normar un conjunto de
procesos para asegurar la calidad educativa en todos sus niveles. Este
dispositivo legal crea el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de
la Educacin Superior (CONEAU), y al mismo tiempo define la obligatoriedad de
la acreditacin y certificacin en las profesiones de las ciencias de la salud y
educacin. Finalmente, la LGS faculta al MINSA para efectuar el control e
inspeccin de los establecimientos y servicios de salud, cualquiera que sea su
naturaleza o modalidad de gestin. Sin embargo, esta funcin no se
desempea regularmente, y la supervisin y control a los establecimientos del
MINSA es sobre todo de orden presupuestal/contable.

ANALISIS
A pesar de las similitudes entre los pases, con excepcin de Cuba, se
presentan diferencias nacionales que impactan en su situacin de salud, como
son: los contextos demogrficos, socioeconmicos y epidemiolgicos, as como
la organizacin de los sistemas de salud particulares de cada pas. Con
respecto a la comparacin de los sistemas se tocarn puntos relevantes, como
son: las reformas de la ltima dcada, la organizacin actual, la relacin del
gasto de salud con ciertos indicadores de salud y las convergencias y
divergencias en cuanto a las tendencias de los diseos organizacionales de los
sistemas.

Existe diferentes diseos organizacionales de los sistemas: un Sistema

Nacional de Salud (SNS), sistemas segmentados y sistemas basados en el
aseguramiento. En casi todos los sistemas la tendencia de las reformas de los
aos noventa y de las propuestas actuales se dirige hacia la adopcin del
aseguramiento de un paquete bsico de servicios y el fortalecimiento de la
competencia en la prestacin con la participacin de la mezcla pblica y
privada.

La organizacin y la estructura de la mayora de los sistemas estudiados

introdujeron y siguen introduciendo cambios de acuerdo con lineamientos
internacionales. La generalidad de estas estructuras debe procurar an por
diseos que las fortalezcan como instrumentos que mejoren la calidad de vida
de las poblaciones. El mtodo comparado es una herramienta que permite
acercarse al estudio de los sistemas de salud y genera informacin que puede
alimentar el debate en los actuales procesos de reforma sectorial

CUBA La naturaleza de la estructura poltica de Cuba establece que el Estado

regule, financie y preste servicios de salud para toda la poblacin,
constituyendo un Sistema Nacional de Salud (SNS) integrado verticalmente
(entre funciones) y horizontalmente (para toda la poblacin). Nacido a partir de
la Revolucin de 1959, el SNS provee el acceso gratuito y el uso de los
servicios de salud universal para todos los habitantes del pas, con resultados
particularmente exitosos para el promedio regional. El SNS cuenta con tres

niveles administrativos (nacional, provincial y municipal), El nivel nacional est

representado por el Ministerio de Salud (MINSAP) rgano rector del sistema. De
l dependen funcionalmente los centros universitarios y los institutos de
asistencia mdica especializada. Las Direcciones Provinciales y Municipales de
Salud se subordinan administrativa y financieramente a las Asambleas
Provinciales (y Municipales) del Poder Popular, quienes proveen soporte
administrativo y presupuestario. De las Direcciones dependen los Hospitales
Provinciales e Intermunicipales, Centros Provinciales de Higiene y
Epidemiologa, y la red de Farmacias en el caso de las provincias, y los
Policlnicos, Hospitales Municipales, Locales y Rurales, y las Unidades y Centros
Municipales a nivel local. Cada provincia conforma sistemas locales de salud
(SILOS) en sus municipios. El sistema cubano se financia casi exclusivamente
con recursos del gobierno, que son concentrados por el Ministerio de Salud
Pblica, que administra los servicios en todos los niveles, distribuyndolos
entre los distintos niveles y unidades de atencin a travs de las asambleas
provinciales y municipales. El gasto en salud en Cuba Pas de representar 6.3%
del PIB en 2001 a la cifra actual de casi 12%. Asimismo, se han diseado
mtodos para captar fondos externos, tales como la venta de productos
farmacuticos, atencin de salud para pacientes extranjeros y asistencia
tcnica prestada por especialistas cubanos en el exterior. Se reporta que el
sistema nacional de salud cubre a toda la poblacin del pas, excepto a los
miembros de las fuerzas armadas, personal de seguridad interna y alta
dirigencia poltica que son atendidos en una red hospitalaria separada. Toda la
poblacin tiene acceso a la atencin de salud incluyendo la de alta tecnologa y
complejidad, aunque se reportan listas de espera y problemas de suministros
de insumos y equipos no operativos El estado es el principal prestador de
servicios, a travs de instalaciones sanitarias propias y personal de salud
asalariado. El mecanismo de pago es por salario vinculado a carga horaria y
rango jerrquico. El alto grado de socializacin y el compromiso hacia el
servicio comunitario con nfasis en la prevencin se complementa con el
control que se ejerce, mediante las organizaciones sociales y comunitarias,
sobre las actividades del personal de salud. La prestacin se enfoca en la
atencin primaria de salud (APS) basada en un esquema de mdico y
enfermera de la familia (MEF). El modelo aplica un enfoque amplio, desde la
promocin hasta la rehabilitacin. Cada consultorio de MEF sirve a 600-700
habitantes, y la combinacin de entre 15 y 20 consultorios componen un Grupo
Bsico de Trabajo (GBT), donde se incorporan especialistas en medicina
interna, pediatra, ginecologa y obstetricia, un psiclogo, un estomatlogo, una
supervisora de enfermera, una trabajadora social, un estadstico y un tcnico
en higiene y epidemiologa. Los GBT constituyen la instancia de coordinacin
del consultorio con el policlnico. En el nivel terciario se atienden alrededor de
5% de los problemas de salud, en hospitales especializados o institutos de
subordinacin nacional. Los desafos que enfrenta el sistema de salud cubano,
a diferencia de muchos de los pases de las Amricas, no radican en brechas de

acceso entre sectores asegurados y no asegurados, sino en la contencin de

los factores de riesgo que tienen una participacin importante en la generacin
de un perfil de enfermedades crnicas que demandan servicios mdicos
especializados y de alto costo. Como respuesta, se intensific el uso de la
medicina natural y tradicional, se implementaron un conjunto de programas
especficos por grupos poblacionales, particularmente los Equipos Integrales de
Atencin al Adulto Mayor a lo largo de todo el pas. Bibliografa consultada:
Cercone, 2006; Domnguez Alonso, 2008; Domnguez Alonso, E. et al, 2011;
Mesa-Lago, C., 2005; OPS, 2001a .

PER La Ley General de Salud (LGS) define al MINSA como el actor a cargo de
la direccin y gestin de la poltica nacional de salud. Asimismo establece una
serie de rganos desconcentrados de regulacin sanitaria, entre los cuales se
destaca la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Servicios (SEPS), que
a partir de la Ley de Aseguramiento Universal, deber convertirse en la
SUNASA. Para la prestacin de servicios de salud, el sector de aseguramiento
social se divide en rgimen subsidiado o contributivo indirecto y rgimen
contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. En el subsector pblico, el Gobierno ofrece servicios de salud a la poblacin no

asegurada a cambio de una cuota de recuperacin de montos variables, y por

medio del Seguro Integral de Salud (SIS) subsidia la provisin de servicios a la
poblacin que vive en condiciones de pobreza, a travs de la red del Ministerio
de Salud (MINSA). El SIS se financia con recursos del presupuesto general,
teniendo una cobertura estimada para el sistema MINSA de 58% para 2008. El
mismo fue creado el ao 2001 con la Ley N. 27657 como un organismo
pblico descentralizado adscrito al MINSA, con la misin administrar los fondos
destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado
de la integracin de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno-Infantil (SMI)
y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). Posteriormente se agregaron prestaciones
de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en
situacin de emergencia. En 2007 el SIS inici un proceso de reorganizacin
ampliando la cobertura al conjunto de la poblacin no asegurada, mediante dos
componentes: el subsidiado, para la poblacin pobre (quintiles 1 y 2), y el
semi-subsidiado para la poblacin con limitada capacidad de pago (quintil 3),
oficializando un Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS). A partir
de 2005 se descentraliza el sistema pblico, organizado a partir de la ley del
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud EsSALUD, por su
parte, es la institucin de seguridad social del Per, que brinda cobertura a los
trabajadores formales, sus familias y a los jubilados del sistema,
aproximadamente el 20% de la poblacin, principalmente localizados en
centros urbanos. Su cobertura de salud se financia con aportes patronales y
contribuciones de trabajadores activos. Este rgimen contributivo es
obligatorio para todos los trabajadores asalariados, pudiendo sin embargo
elegir entre la gestin de sus fondos por parte de EsSALUD, o mediante una
Empresa Prestadora de Salud (EPS), quien recibe las contribuciones y
administra los recursos. Cuando el asegurado elije acceder a los servicios
propios de EsSALUD (tanto ambulatorios como de internacin), la totalidad de
las contribuciones se asignan a esa institucin, pero en el caso de optar por
servicios mixtos (ESSALUD y EPS), el financiamiento se distribuye en
aproximadamente un 60% para EsSALUD y el restante para la EPS.
Generalmente, las EPS se orientan a las enfermedades de capa simple (primer
nivel y baja complejidad), en tanto que ESSALUD se concentra en las de capa
compleja. ESSALUD es el proveedor de la mayora de los servicios de salud de
quienes no optan por una EPS, aunque compran a su vez servicios a tales
prestadores privados. Sin embargo, las EPS han incorporado servicios de capa
compleja, a los que sus afiliados acceden mediante un pago adicional del
bolsillo de los afiliados o de sus empleadores. Por su parte, las fuerzas armadas
y policiales (FFAAP) y sus familias cuentan con una red propia de
establecimientos de salud, financiados principalmente con recursos del
gobierno. Ms all de las EPS, el sector privado cuenta con aseguradoras y
clnicas privadas, centros mdicos y policlnicos, como tambin prestadores de
medicina tradicional: curanderos, hueseros, shamanes y parteras, entre otros.
Asimismo, el sector privado sin fines de lucro brinda servicios de primer nivel

de atencin. Los hogares continan siendo la principal fuente de

financiamiento de los servicios de salud. No obstante se observa un importante
incremento del financiamiento del Gobierno con recursos del tesoro pblico, de
25,2% a 30,7%, del total. A pesar de los avances alcanzados, entre 10 a 20%
de la poblacin peruana se encuentra excluida del sistema de salud.
Bibliografa consultada: Alcalde Rabanal et al., 2010; Becerril Montekio, et al.,
2008a ; ENAHO 2009; Velsquez et al, 2009.