GPC Tdah Pediatria

Gua de Prctica
Clnica sobre
el Trastorno por
Dficit de Atencin
con Hiperactividad
(TDAH) en nios
y adolescentes
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de
Prctica Clnica y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con
precaucin teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Versin resumida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD
n
ci
tu
iz
al
en
te
i
nd
ca
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Gua de Prctica
Clnica sobre
el Trastorno por
Dficit de Atencin
con Hiperactividad
(TDAH) en Nios
y Adolescentes
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Versin
resumida
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MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD
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Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni
sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
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Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin

NIPO: 477-09-053-3
Depsito Legal: B. 31401-2011
ci
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Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito

por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Agncia dInformaci,
Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
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Cmo citar este documento:

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Cnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) en Nios y Adolescentes. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS)
de Catalua; 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AIAQS N 2007/18.
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ndice
Presentacin
Autora y colaboraciones
11
1. Introduccin
15
2. El TDAH
21
te
en33
i
nd
3. Diagnstico
4. Instrumentos de evaluacin
5. Tratamiento
5.1.Tratamiento psicolgico
5.2.Tratamiento psicopedaggico
5.3.Tratamiento farmacolgico
5.4.Tratamiento combinado
5.5.Tratamiento de la comorbilidad
5.6. Medicina alternativa y complementaria
6. Prevencin
ca
de
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c
r
i
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C
ta
7. Estrategias diagnsticas y teraputicas
es
de
Anexos
n
ci y grados de recomendacin
Anexo 1. Niveles de evidencia
a
lic para el TDAH
Anexo 2. Criterios diagnsticos
b
u
Anexo 3. Informacin ppara pacientes, familiares y educadores
a
l
Anexo 4.Abreviaturas
e
sd de inters
Anexo 5. Declaracin
e
d
s
o
Bibliografa
a
5
e
d
s
m
do
es
pe
45
59
59
68
75
108
119
126
133
135
141
143
144
147
163
167
171
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Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

atencin con hiperactividad (TDAH) en nios y adolescentes
n
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Presentacin
.
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores,

entre los que el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de
los ms relevantes.
iz
al
tu

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras,
ac
u
los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, s
e
objetivo al que dedican importantes esfuerzos.
nt
ie
d
en

En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
p de Sala mejora
t
lud (SNS) cre el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final
es
en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica,
y mediante
a
actividades de formacin y de la configuracin de un registro
ic de Guas de
n
l
Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el Cproyecto
GuaSalud
a
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios
explcitos
generados
c
ti
por su comit cientfico, las ha registrado y las hacdifundido a travs de InPr
ternet.
de
a

A principios del ao 2006, la Direccin
u General de la Agencia de CaliGpara el Sistema Nacional de Salud,
dad del SNS elabor el Plan de Calidad
ta
es propsito de este Plan es incrementar
que se despliega en 12 estrategias. El
de
la cohesin del SNS y ayudar a garantizar
la mxima calidad de la atencin
n
con independencia de su lugar de residensanitaria a todos los ciudadanos
i
ac
cia. Formando parte del Plan,
ic se encarg la elaboracin de ocho GPC a dil
b de expertos en patologas prevalentes relacionaferentes agencias y grupos
pu
das con las estrategias
la de salud. Adems, se encarg la definicin de una
e
metodologa comn
sd de elaboracin de GPC para el SNS, que se ha realizado como un esfuerzo
colectivo de consenso y coordinacin entre los grupos
de
s GPC en Espaa. Esta metodologa ha servido de base para
de expertosoen
a de esta GPC del TDAH en nios y adolescentes.
la elaboracin
5
de
s En 2007, se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca
m
deGuas
de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
do
ri GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la eviden-
r
cu
an
ns
rt a
cia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del

uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Posteriormente, se han abordado, en colaboracin con las mismas instituciones y con la participacin
de las sociedades cientficas implicadas, otras 14 guas. Esta Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) en Nios y Adolescentes es fruto de este encargo.

n
ci

EL TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico de inicio en la
edad infantil y cuyos sntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. Es uno
de los trastornos psiquitricos con mayor prevalencia y representa uno de
los motivos ms frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias
en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las repercusiones potenciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona afectada hacen que sea uno de los trastornos ms investigados en los ltimos
aos.
te

Con esta GPC se pretende dar, a la poblacin y a los profesionales saen
di
nitarios y de la educacin, un instrumento til que d respuestas a lasncuese
tiones bsicas del trastorno, especialmente a las relacionadas con lapevalua
cin diagnstica y los diferentes tipos de tratamiento del TDAHsten nios y
e
adolescentes.
y
a
ic
n
l

Conocer y detectar este trastorno, evaluarlo correctamente,
as como
C
a
plantear los objetivos teraputicos y estrategias paraicla familia y docentes es
t
lo que pretende esta gua, resultado del trabajo de
cun grupo de profesionar
P
les vinculados al TDAH y expertos en la metodologa
de la GPC.
de
a

Esta GPC ha sido revisada por expertos
u espaoles en el TDAH y cuenG
ta con el aval de asociaciones de pacientes
ta y sociedades cientficas espaolas
s
e
implicadas en su atencin.
de
n

Confiamos en que este trabajo
redundar, sin duda, en una atencin de
i
c
a
mayor calidad al nio y adolescente
con TDAH y sus cuidadores.
c
li
b
pu
Pablo Rivero Corte
la
e
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
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5
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10
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Autora y colaboraciones
.
Grupo de trabajo de la GPC de TDAH

Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
Cristina Boix Lluch, neuropsicloga. Hospital Sant Joan de Du su
e
(Barcelona)
nt
ie
Roser Colom Roura, neuropsicloga. Hospital Sant Joan dendDu

pe
(Barcelona)
st
e de Du
Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan
y
a
c (Barcelona)
ni
l
Rosa Gassi Subirachs, neuropediatra. Hospital
C Sant Joan de Du
a
(Barcelona)
ic
ct
Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Hospital SantrJoan de Du (Barcelona)
Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga. dFundacin Adana (Barcelona)
u
Juan Ortiz Guerra, psiquiatra. Hospital
G Sant Joan de Du (Barcelona)
ta
s
Anna Sans Fit, neuropediatra. eHospital
Sant Joan de Du (Barcelona)
e
d
Eduardo Serrano Troncoso, psiclogo
clnico. Hospital Sant Joan de Du
n
i
(Barcelona)
c
a
ic
Anna Torres Gimnez,

psicloga clnica. Hospital Sant Joan de Du
bl
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(Barcelona)
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Coordinacin
Coordinacin clnica
5
e
d
Jos
ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
s
m
Coordinacin tcnica
Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan de Du
(Barcelona)

11
n
ci
ac
tu
iz
al
Colaboracin
Asesora metodolgica
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS)
Maria Dolors Estrada Sabadell, mdico preventivista y salud pblica.
AIAQS (Barcelona)
Colaboraciones su
te
n
Captulo Aspectos ticos y legales
ie
d
Sabel Gabaldn Fraile, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
en
Nria Terribas Sala, jurista. Institut Borja de Biotica. UniversitatpRamon
Llull (Barcelona)
st
ca
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l
Colaboracin
experta
C
do
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ur
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a
ic
t
c
Juan Antonio Amador Campos, psiclogo
r clnico. Profesor titular.
P
Universidad
de Barcelona (Barcelona)
de
a
Josefina Castro Fornieles, psiquiatra.
u Hospital Clnic de Barcelona
G
(Barcelona)
ta
s
e
Lefa S. Eddy Ives, pediatra. Centro
Mdico San Ramn (Barcelona)
de
Jess Eirs Pual, neuropediatra.
n Complejo Hospitalario Universitario de
i
c
Santiago (La Corua)
a
ic
l
b
Marta Garca Giral, psiquiatra.
Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)
pu
a
l
scar Herreros Rodrguez,
psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias
e
d
(Tenerife)
s
de
Amaia
os Hervs Ziga, psiquiatra. Hospital Universitario Mtua de
Terrassa (Barcelona)
a
5
Mara
deJess Mardomingo Sanz, psiquiatra. Hospital General Universitario
s
Gregorio Maran (Madrid)
c
ns
a
tr
Rosa Nicolau Palou, psicloga clnica. Hospital Clnic de Barcelona

(Barcelona)
Csar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica Universitaria de Navarra

(Pamplona)
Javier San Sebastin Cabass, psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal

(Madrid)
12
n
ci
ac
tu
iz
al
Revisin externa
Anna Bielsa Carrafa, psiquiatra. Societat Catalana de Psiquiatria InfantoJuvenil (Barcelona)
Pedro Benjumea Pino, psiquiatra. Profesor titular. Universidad de Sevilla

(Sevilla)
nt
Fulgencio Madrid Conesa, doctor en Derecho. Federacin Espaola

pe de
Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad

st (Murcia)
Mateu Servera Barcel, psiclogo. Profesor titular. Universitat

a de les Illes
ic
Balears
(Mallorca)
n
l
de
tic
c
r
PAgradecimientos
Alejandra Pinto Meza, psicloga clnica.

u Sant Joan de Du. Serveis de
G
Salut Mental (Barcelona)
ta
i
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lic
b
pu
de
es
Sociedades colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de:
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

de
s
Asociacin
Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente
de
s
(AEPNYA)
o
a Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e

Federacin
5
e
Hiperactividad (FEAADAH)
d
s
Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (SCPIJ)
m
Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica (SENEP)

13
iz
al
ct
a
Mara Dolores Domnguez Santos, psiquiatra. Asociacin Espaola de
u
Psiquiatra del Nio y el Adolescente (La Corua)e s
e
Joaqun Fuentes Biggi, psiquiatra. Policlnica Gipuzkoa (San Sebastin)
di
n
ci
Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como

las personas que han participado como colaboradores y revisores externos
(a ttulo individual o como representantes de entidades), han realizado la
declaracin de conflicto de inters mediante un formulario diseado para tal
fin. En el Anexo 5 de la versin completa se presenta el resumen de la declaracin.
te
en
i
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a
tr
14
iz
al
tu
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
n
ci
su
ac
1. Introduccin
El presente documento constituye la versin resumida de la Gua de Prc.
n
tica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
i
ac
(TDAH) en Nios y Adolescentes. La versin completa de la gua y el
iz
l
a
material metodolgico detallado estn disponibles en las pginas web de
tu
c
GuaSalud, de la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de
a
Catalua, y del Hospital Sant Joan de Du. Cuenta adems con una gua su
e
rpida que incluye los algoritmos de actuacin y un folleto informativo
nt
e
i
para pacientes y familiares, tanto en edicin impresa como en las pginas
nd
e
web citadas. En estas pginas web puede consultarse tambin el pManual
Metodolgico de elaboracin de GPC1 que recoge la metodologa

st general
e
empleada.
y
ca respuesta a las

La GPC est estructurada por captulos en los que se da
i
ln
preguntas que aparecen al inicio de los mismos. Despus
C de cada pregunta,
se presentan los resultados de la evidencia cientfica iycapor ltimo, se presenct margen derecho, se intan las recomendaciones. A lo largo del texto, enel
r
P revisada. En el Anexo 1
dica el tipo de estudio y la calidad de la bibliografa
de
se presenta el sistema de clasificacin de la evidencia
y grados de recomena
dacin utilizados.
u
Alcance
de
t
es
El objetivo es elaborar una cGPC

basada en la mejor evidencia cientfica
i
aen nios y adolescentes que proporcione a los
disponible sobre el TDAH
c
i
bl de la asistencia a pacientes, a los padres y a los
profesionales encargados
u
p
educadores, una herramienta
que les permita tomar las mejores decisiones
la
e
sobre los problemas
sd que plantea su atencin.

Esta GPCdese centra en nios y adolescentes con diagnstico principal
de TDAH (cualquiera
de sus subtipos) con y sin comorbilidad psiquitrica y
os
a
del aprendizaje.
Esta GPC se ha limitado al TDAH de nios en edad escolar
5
y adolescentes,
y no trata el de nios en edad preescolar (de 3 a 5 aos), ni
de
s
el de
adultos
(mayores
de 18 aos).
m La gua examina los siguientes aspectos del manejo del TDAH de ni

o
rid os y adolescentes: prevencin, deteccin y cribado, diagnstico, instrumenr
u tos de evaluacin, tipos de tratamiento y su evaluacin (psicolgico, psicopesc
n
daggico, farmacolgico, combinado, comorbilidad y situaciones especiales,
tra
medicina alternativa y complementaria) y aspectos ticos y legales.
n
a
H

Se han incluido en la GPC comorbilidades psiquitricas y no psiquitricas que pueden requerir otro tipo de atencin: epilepsia, trastorno del
espectro autista, trastorno del estado de nimo, trastorno bipolar y trastor-

15
no de abuso de sustancias. No incluye las intervenciones especficas para los

trastornos comrbidos psiquitricos y no psiquitricos del TDAH.

Esta GPC va dirigida a los profesionales del mbito clnico, educativo
y otros, y a los padres que intervienen en el manejo del TDAH de nios y
adolescentes.
El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrn su

e
persistente de conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Se
nt
e
i
considera que el trastorno est presente cuando estas conductas tienen
ndmae
yor frecuencia e intensidad de lo que es habitual segn la edad y el desarrop
t
llo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativa
es (DSMen el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas
y
a
IV-TR, 2001).2
ic
n

l
El TDAH representa un problema de salud pblica
C debido a su elevaa
da prevalencia, que se estima, segn las fuentes epidemiolgicas,
entre un 3
tic 2 Los nios con este
c
y un 7% de la poblacin escolar (DSM-IV-TR, 2001).
Pr problemas de comportrastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar,

de
tamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares
como consecuencia
a
de los sntomas propios del TDAH. El curso

u del trastorno es crnico y reG
quiere tratamiento a largo plazo, con tel
a correspondiente coste social.
s

e ms frecuentes por el que los nios
El TDAH es uno de los motivos
de
son remitidos al pediatra, neuropediatra
o al equipo de salud mental debido
n
conducta.
a que presentan problemas de
De hecho, el TDAH es uno de los
i
ac
trastornos psiquitricos (neurobiolgicos)
del nio y del adolescente ms
c
li 3
b
prevalente (Barkley, 2006).
pu

Las tasas de prevalencia
son marcadamente dispares segn los criterios
la
e
diagnsticos empleados,
el origen de las muestras (clnicas o poblacionales),
sd
la metodologa,dey las edades y el sexo escogidos (Benjumea, 2006).4 Los rangos de prevalencia
se sitan entre el 1,9 y el 14,4% (DuPaul et al., 2001).5 En
os
Espaa, ala igual que en otros estudios europeos, las tasas de prevalencia son
5
similares
de (v. Tabla 1).
do
an
c
ns
a
tr
16
iz
al
tu
Magnitud del problema
ri
ur
n
ci
ac
Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa

Autores y ao
Edad (aos)
Prevalencia (%)
Cardo et al., 2007 (Mallorca)
6-11
4,57
Andrs et al., 1999 (Valencia)
10
3,6
14,4
11
5,3
15
Benjumea y Mojarro, 19939 (Sevilla)
6-15
4-6
Farr y Narbona, 198910 (Navarra)
5-10
Gmez-Beneyto et al., 19948 (Valencia)
es
te
en
p
1-2
a
ic
n
l
Es poco frecuente la presentacin aislada del trastorno.
C En una muestra
11
a
clnica, Jensen et al. (2001) encontraron que ms del
ic 85% de los pacientes
ct 60% tenan al menos
presentaban al menos una comorbilidad, y cercadel
Pr
dos comorbilidades, siendo las comorbilidades psiquitricas
ms frecuentes
de de ansiedad y el trastorno
el trastorno negativista desafiante, el trastorno
a
disocial.
u
G

Se acepta comnmente que es un
ta trastorno ms frecuente en varones
s
e
que en mujeres, con rangos que oscilan
entre 2,5:1 a 5,6:1 (Criado et al.,
de combinado es el ms frecuente, pero en
2003).12 En ambos sexos, el subtipo
n
el subtipo inatento parece que
ihay un mayor porcentaje de chicas, en las que
c
a
los sntomas de impulsividad
lic e hiperactividad pueden aparecer con menor
b
intensidad.
pu

La media de edad
la de inicio de los sntomas se sita entre los 4 y 5 aos;
e
los nios presentan
y tienen
sd impulsividad, hiperactividad, desobediencia
e
mayor propensin
d a tener accidentes (Bonati et al., 2005).13 El diagnstico
en edad preescolar
puede ser ms difcil debido a que los sntomas son proos
pios de laaedad, siendo la intensidad, la frecuencia y la repercusin sobre el

5
e lo que orientara sobre un TDAH.
entorno
d

s No todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente
m
identificados
y tratados; este hecho tendr importantes repercusiones, tanto
do
an
tr
y familiares como de salud pblica.

rri personales
u

En los ltimos aos, observamos un incremento en el nmero de pac
s
cientes en tratamiento con estimulantes. Las prescripciones para el trataan
miento del TDAH se han multiplicado por cinco en Estados Unidos desde
1991, esto significara que uno de cada ocho nios estadounidenses toma
metilfenidato (Dopfner et al., 2004).14 En Espaa sucede una situacin similar, entre los aos 1992 y 2001 el uso del metilfenidato se ha multiplicado por

iz
al
tu
i
nd
n
ci
17
su
ac
seis (Criado et al., 2003),12 un incremento mayor al experimentado en Estados Unidos.
Variabilidad en la prctica clnica
a
Los pacientes con TDAH suponen un grupo bastante heterogneo que preiz
l
a
senta una variacin considerable en la intensidad de los sntomas, la edad de
tu
c
inicio y en la presencia de los sntomas en distintas situaciones. Los sntomas
a
del TDAH se pueden ver afectados por factores situacionales, como el mo- su
e
mento del da o el cansancio, y factores motivacionales, la posibilidad de
nt
e
i
supervisin, etc. (Barkley et al., 2006).15
nd
e

Esta situacin ha provocado que algunos profesionales cuestionen
su
p
cada vez
t
existencia llevndose a preguntar cules son los motivos por los que
es
ms personas presentan sntomas de TDAH, y sugiriendo que esto
y puede ser
a
una moda pasajera en el diagnstico psiquitrico.
ic
n

l diagnosticadas
De la experiencia clnica en la evaluacin de personas
C
a
de TDAH se observa que los sntomas del trastornoictienen un gran impacto
t
en el desarrollo del individuo e interfieren en suc funcionamiento social,
r
emocional y cognitivo, y causan una importantePmorbilidad y disfuncionalie
dad en el nio y en el grupo de compaerosdy su familia (Cardo y Servera,
a
16
2008).
u
t
es
Repercusiones sanitarias
de
n
Las repercusiones del TDAH

ci no slo afectan a los pacientes, sino a sus faa
milias. Si el TDAH no es ltratado
o es infratratado, se asocia, a largo plazo,
ic
con una amplia gama deubresultados adversos, como menor rendimiento acap
dmico, incremento lde
a las expulsiones del colegio o abandono escolar, mee
nor categora profesional,
ms accidentes de conduccin, aumento de las
sd
e
visitas a urgencias
d por accidentes, mayor incidencia de divorcio e incluso
s la delincuencia (Barkley et al., 2007; Mannuzza et al., 1993,
incremento ode
17-22
a
1998, 1997,
5 1991, 1991). Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos,
como el trastorno negativista desafiante y los trastornos
de
s
de aprendizaje,
los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen
23
24
m
oet al., 1997; MTA, 1999). Tanto en la adolescencia como en la edad aduld
i
r ta, son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades
ur sociales (Wilens et al., 1995;25 Pomerleau et al., 1995;26 Biederman et al.,
c
ns
1997).27 Tambin el inicio del consumo de sustancias es ms precoz en estos
rt a
pacientes, y es menos probable la abstinencia en la edad adulta. El riesgo de
an
H
presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en
pacientes con historia de TDAH, este riesgo est mediatizado por la comorbilidad con un trastorno disocial previo (Faraone et al., 1998).28
18
n
ci
Repercusiones econmicas
Por otra parte, el impacto de la enfermedad en la salud pblica y su carga
para el sistema sanitario son considerables. Los costes sanitarios de los nios
.
n
con TDAH son casi el doble que para los nios sin este trastorno, por lo que,
i
ac
en general, el coste de la enfermedad se estima que es superior a los 40 mil
iz
l
a
millones de dlares anuales slo en Estados Unidos (Schlander et al.,
tu
c
2007).29
a

De la informacin anterior, se deduce que el TDAH se asocia significa- su
te
tivamente a costes financieros y sobrecarga emocional que se reflejan en nel
e
i
sistema de salud, los servicios educativos, los cuidadores, las familias
ndy la
e
sociedad en general.
p
t nuestro

Se desconoce el impacto del TDAH y los costes asociadossen
e
medio, pero se estima que son distintos a los de otras sociedades
y debido a las
a
c no son genediferencias en el patrn de atencin y tratamiento, por lo que
ni
l
ralizables ni comparables. Los costes a estudiar en nuestro
C medio deberan
a
incluir: accidentes, costes de servicios de salud, comorbilidad
con otros trasc
i
ct
tornos, abuso de sustancias, conducta antisocial, fracaso
escolar, disfuncioPr
nes en la familia y la sociedad, entre otros.
do
ri
ur
an
de
os
de
e
sd
la
a
lic
b
pu
ci
de
t
es
a
u
de
c
ns
a
tr

19
n
ci
tu
iz
al
en
te
i
nd
ca
do
ri
ur
an
c
ns
a
tr
de
os
de
e
sd
la
a
lic
b
pu
ci
de
t
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
su
ac
2. El TDAH
.
n
ci
Preguntas para responder:

2.1.Cmo se define el TDAH? Cules son las manifestaciones clnicas del trastorno?
2.4.Cul es el curso natural del TDAH?
pe
2.5.En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules

es son los
y qu medifactores que influyen en un buen o mal pronstico? En
a
icpronstico del
da el diagnstico e intervencin precoz mejoran el
n
l
TDAH?
C
ic
2.6.En el TDAH: Cules son los trastornos comrbidos
ms frecuentes?
ct
e
Pr
d
2.1.Cmo se define el TDAH?
a Cules son las
u
G del trastorno?
manifestaciones clnicas
a
t
es hiperactividad (TDAH) es un trastorEl trastorno por dficit de atencin con

e
d inicia en la edad infantil y que afecta entre
no de origen neurobiolgico que se
n
un 3-7% de los nios en edad cescolar.
Se caracteriza por un nivel de impulsivii
aadecuado a la edad de desarrollo. Muchos nios y
dad, actividad y atencin no
c
i
bl
adolescentes con TDAHutienen
dificultades para regular su comportamiento y
p
ajustarse a las normaslaesperadas para su edad y, como consecuencia, presentan
e
dificultades de adaptacin
en su entorno familiar, escolar y en las relaciones
sd
e
con sus iguales.d A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden
presentar trastornos
emocionales y del comportamiento (APA, 2001).2
os
5
Cules
de son y cmo se manifiestan clnicamente los sntomas
s
nucleares?
m
o
rid Los datos o conductas que se toman en consideracin para valorar un TDAH
r
u
an
c
ns
a
tr
son dimensionales, distribuyndose en un continuo que va desde la normalidad hasta la patologa. Los sntomas nucleares son: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los sntomas
secundarios a la comorbilidad.

Segn el DSM-IV-TR (APA, 2001),2 las manifestaciones clnicas de los
sntomas nucleares hacen referencia a:

21
ct
a
2.2.Etiopatogenia del TDAH: Cules son los principales factores de
u
s
riesgo?
e
nt
e
2.3. En el TDAH: Existen disfunciones neuropsicolgicas?
di
iz
al
Hiperactividad
Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva,
en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos nios muestran una
actividad motriz elevada en diferentes mbitos. Tienen grandes dificultades
.
n
para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en coni
ac
textos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en
iz
l
a
aquellos no estructurados (la hora del patio).
tu
c

El momento evolutivo influye significativamente en la manifestacin
a
su
de la hiperactividad.
te
n
ie
Inatencin
nd
Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante

peun pe
t
rodo de tiempo, tanto en tareas acadmicas y familiares, como ssociales.
A
e
los nios les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hastay finalizarlas y
a
evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido.
ic Tienden a ir
n
l
cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A Cmenudo
parecen no
a
escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienenicdificultades para orgat
nizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos
c y prdidas frecuentes.
r
P
Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes.
de manifestarse por cambios

En situaciones sociales, la inatencin suele
a
frecuentes de conversacin, con dificultades
u para seguir las normas o detaG
lles en actividades y/o juegos.
ta
es suele aparecer ms frecuentemente

A nivel evolutivo, la inatencin
e
durante la etapa escolar, cuando dse requiere de una actividad cognitiva ms
n
compleja, y persiste significativamente

durante la adolescencia y la edad
ci
a
adulta.
c
li
Impulsividad
b
pu
la
e
Se manifiesta pordimpaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para ess
perar el turno,deinterrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los
nios dan respuestas
precipitadas antes de que se hayan completado las preos
a
guntas, dejndose
llevar por la respuesta prepotente (espontnea y domi5
nante).
de
s En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen
m
dificultades
para esperar su turno. La impulsividad en la adolescencia condo
ri lleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener ms conduc-
r
cu
an
ns
rt a
tas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de trfico).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la
impulsividad y la inatencin.
22
Hay diferencias entre las manifestaciones clnicas

de nios y nias?
En relacin con los sntomas nucleares, los nios y nias con TDAH presentan
diferentes patrones de comportamiento. Las nias tienden a presentar mayor
inatencin y los nios, mayor componente de hiperactividad-impulsividad.

Biederman et al. (2002)30 presentaron la frecuencia, en porcentaje, de
los subtipos de TDAH segn gneros, para los que determinaron que:
T
DAH-C: El subtipo combinado (TDAH-C) se presentaba ms fre- su
e
cuentemente en nios que en nias (80% frente al 65%, respectivant
e
i
mente),
nd
e
TDAH-DA: El subtipo inatento (TDAH-DA) era ms frecuente
en
p
nias que en nios (30% frente al 16%, respectivamente), st
e
El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI),
siendo
y
a
c
el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en
las
nias
(5%)
ni
l
como en los nios (4%).
C
a
ic
t

Hay estudios como el de Quinn (2004) quecsealan que los maestros
Pr
detectan menos a las nias que a los nios con TDAH.
de
a
u
Cmo influyen las manifestaciones Gclnicas
ta
sobre el rendimiento escolar?
es
de los escolares con TDAH presentan ms
Cabe tener en cuenta tambin que
n
dificultades de aprendizaje que

ci el resto de la poblacin infantil, siendo este
a
hecho uno de los principales
lic motivos de consulta y de fracaso escolar (Spenb
cer J., 2007).32
pu

El bajo rendimiento
acadmico es debido, en parte, a las propias difila
e
cultades organizativas,
de planificacin, priorizacin, atencin y precipitasd
cin de la respuesta
de que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria
os de trabajo e inhibicin de la respuesta) propias del TDAH,
a
y a las dificultades
especficas que comportan los trastornos especficos del
5
e
aprendizaje
frecuentemente
asociados como es la dislexia.
d
s En general, las nias con TDAH muestran una menor presencia de
m
trastornos
del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad
do
31
ri lectora, hecho que influye en su infradiagnstico.
ns
r
cu
an
tra
Cmo influyen las manifestaciones clnicas

en los trastornos comrbidos?
Existen diferentes manifestaciones clnicas de la comorbilidad psiquitrica
en nios y nias con TDAH (Spencer J., 2007):32

23
n
ci
ac
tu
iz
al
L
os nios son diagnosticados con ms frecuencia de trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta y depresin mayor. En el
aula, presentan mayor ndice de comportamientos disruptivos e hiperactividad.
Las nias con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan
menores sntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan en ms actividades extraescolares.
te

Estas diferencias de gnero desaparecen despus de la pubertad (Seidn
ie
d
man L.J., 2006).33
n
es
y
2.2.Etiopatogenia del TDAH: Cules soncalos
i
ln
principales factores de riesgo?
C
a
ic
t
Cul es el modelo etiopatognico postuladorcen el TDAH?
P
de
La etiopatogenia del TDAH implica la interrelacin
de mltiples factores
a
genticos y ambientales. El TDAH se considera
un trastorno heterogneo
u
G
con diferentes subtipos resultado de distintas
combinaciones de los factores
ta
s
e
de riesgo que actan al mismo tiempo.
e

Se postula que el origen deldTDAH est en una disfuncin de la corten
za prefrontal y de sus conexiones
i frontoestriadas.
c
a

Diversos datos apoyan
lic este modelo etiopatognico, entre ellos el efecb
to beneficioso de los estimulantes
y los modelos animales que implican las
pu
vas dopaminrgicas lde
a gran relevancia en el funcionamiento del lbulo prefrontal (Shaywitz dete al., 1978; Arnsten, 2006).34;35
es

Estudios dvolumtricos
cerebrales han mostrado desviaciones en el des estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los
sarrollo de las
o
controles.aEstos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la madu5

racindecortical ms que una desviacin en el desarrollo (Shaw et al., 2007).36
s
Qu
m estructuras y circuitos cerebrales
doestn implicados en el TDAH?
ri
r
cu
an
ns
rt a
pe
A nivel estructural, en la poblacin peditrica con TDAH se han encontrado volmenes significativamente inferiores a nivel de la corteza prefrontal dorsolateral y regiones conectadas con sta, como el ncleo caudado, el ncleo plido, el giro cingulado anterior y el cerebelo (Castellanos,
2002;37 Seidman et al., 2005).38 Los estudios de neuroimagen funcional, especialmente en adultos, tambin implican de forma consistente a la corte-
24
n
ci
tu
iz
al
su
ac
za prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al., 2005;39 Pliszka et al.,

2006).40
Existe un componente gentico en el TDAH?
n
ci
a
Existe evidencia cientfica de la importancia de los aspectos genticos en el
iz
l
a
TDAH. En 20 estudios independientes realizados en gemelos, se ha comtu
c
probado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005).41
a
Recientes estudios genmicos muestran la complejidad gentica del TDAH, su
te
que se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y n17
e
i
(Faraone et al., 2005;41 Smalley et al., 2002).42 Faraone et al. (2005)n41d han
e
identificado ocho genes que se han investigado en al menos tres trabajos
p ms;
siete de estos genes han mostrado una asociacin estadsticamentestsignificatie

va con el TDAH. Estos genes se relacionan con los receptoresy DR4, DR5 y
a
el transportador de dopamina (DAT), la enzima dopaminaic-hidroxilasa, el
ln
transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina
C (HTR1B) y el gen
asociado a la protena sinaptosmica 25 (SNAP25). ica
t

En un trabajo realizado por investigadores espaoles,
se ha constatado
c
r
P
la participacin de los llamados factores neurotrficos
(NTF) en la susceptide 43
bilidad gentica del TDAH (Ribases et al., 2008).
G
a
Existen otros factores neurobiolgicos
en el origen del TDAH?
st
e
d
La presencia de factores neurobiolgicos
no genticos en la gnesis del
n
TDAH ha sido referida en distintos
estudios:
prematuridad, encefalopata
i
ac al nacimiento (Botting et al., 1997),44 consuhipxico-isqumica y bajolicpeso
b
mo de tabaco y alcoholudurante
la gestacin, fundamentalmente (Linnet et
p
al., 2003).45 El consumo
de
otras
sustancias como la herona y la cocana
a
l
e
durante el embarazo
sd tambin se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al.,
2001).46 La exposicin
intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc tamde
s
bin se ha sealado
como factor de riesgo para padecer TDAH (Tuthill,
o
a
1996).47 Los
5 traumatismos craneoenceflicos (TCE) moderados y graves en
la primera
de infancia, as como padecer infecciones del sistema nervioso centrals(SNC) se han relacionado tambin con un mayor riesgo de TDAH (Mi48
m
ollichap, 2008). A estos factores neurobiolgicos no genticos se les denomid
i
rr na, de forma genrica, factores ambientales.
an
tr
sc
an
Existen factores no neurobiolgicos implicados

en el origen del TDAH?
Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial que influiran en el
desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas

25
en la relacin familiar son ms frecuentes en familias de nios con TDAH.

Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por s solo (Biederman et al., 2002).49

Actualmente, se acepta que es posible la interaccin de factores am.
n
bientales y genticos de forma que la presencia de determinados genes afeci
ac
tara la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales (Lehn et al.,
iz
l
a
2007;50 Thapar et al., 2007).51
tu
c

Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de adia
tivos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de pol- su
e
mica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relaciont
e
i
nen con el TDAH (Mc Ardle et al., 2004).52
nd
e
2.3.En el TDAH: Existen disfunciones
y
a
ic
neuropsicolgicas?
ln
pe
a
Los estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen funcional
han demostraic
t
c
do que los nios y nias con TDAH presentan una
alteracin
cognitiva en
Pr (AACAP, 2007;53 Willcut

distintos componentes de las funciones ejecutivas
de
et al., 2005).54
Cules son estas disfunciones? sta
d
Especficamente, un MA de 83 estudios
con ms de 6.000 pacientes indica
n
que la poblacin con TDAHcipresenta
alteraciones en distintos componena
tes de funciones ejecutivas,
lic como la inhibicin de respuesta, la vigilancia, la
b
memoria de trabajo y lauplanificacin.
p

Pennington (2005)
la 55 realiz una revisin de los modelos neuropsicole
gicos explicativos dde
s las disfunciones cognitivas del TDAH, que haran refee
rencia a:
d

os
uan dficit en funciones ejecutivas (Barkley, 1997;56 Nigg et al.,

5
57
de 2005);
s u
n dficit motivacional llamado tambin aversin al aplazamiento
m
de recompensas (Sonuga-Barke et al., 2005),58 y
o
d
i
por ltimo, el modelo cognitivo-energtico de regulacin (Sergeant,
rr
2005).59
cu
ns
an
tra

No se conoce con exactitud si estos tres modelos cognitivos constituyen circuitos independientes y/o interrelacionados entre s.

Thomas Brown tambin desarroll un modelo sobre las capacidades
cognitivas complejas que estn afectadas en el TDAH. Adems de las fun-
26
ciones ejecutivas, ya mencionadas por Barkley, Brown aade dos aspectos

importantes, la motivacin y la regulacin de las emociones. Brown pone
mayor nfasis en estas capacidades cognitivas como base cognitiva del trastorno (Soutullo, 2007).60
Hay un perfil neuropsicolgico nico presente en todos los

sujetos?
iz
al
tu
Doyle (2006)61 llev a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la su

e
relacin del TDAH y los problemas en las funciones ejecutivas. Por un lado,
nt
e
i
considera que hay evidencia cientfica de la alteracin de las funciones
nd ejee
cutivas (especialmente inhibicin de respuesta y memoria de trabajo),
p pero,
las muest
por otro, encuentra una gran variabilidad neuropsicolgica entre
es
tras de TDAH y dentro de ellas, lo que dificulta la conceptualizacin
del
y
a
c
problema.
i
ln de las funciones

En la misma lnea, Seidman (2006)33 revis el efecto
C
ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo ivital,
ca teniendo en cuent
ta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacologa,
etc. En este
c
Pr debe clarificar las mlticaso, la conclusin fue que la investigacin futura
de
ples fuentes de la disfuncin del TDAH, debe
a seguir perfeccionando y opti
mizando los instrumentos neuropsicolgicos
u para su evaluacin, e incorpoGpara comprender el trastorno a lo
rar diseos evolutivos y longitudinales
ta
es
largo del ciclo vital.
deDoyle, el TDAH puede conceptualizar
Como conclusin, como dice
n
se como una condicin neuropsicolgicamente

heterognea.
ci
lic
b
pu
la curso natural del TDAH?

2.4. Cul ese el
sd
e resumi la evidencia de que los sntomas de hiperactiviBarkley (1997)d56

s
dad-impulsividad
aparecen ms temprano (a los 3-4 aos de edad), la ino
aevidente ms tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7
atencin es
5
aos),dey los problemas asociados a la inatencin ms tarde an. De hecho,
s predominantemente hiperactivo se diagnostica ms fcilmente en
el tipo
m menores y el tipo con predominio de inatencin ms tarde, a medida
nios
o
rid que el TDAH evoluciona. Los sntomas de hiperactividad-impulsividad der
u clinan ms durante la infancia de lo que lo hacen los de inatencin (Gjone
sc
n
et al., 1996;62 Hart et al., 1995;63 Hechtman, 1996;64 Levy et al., 1996).65 Esta
tra
disminucin de los sntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consean
H
cuencia de la medicacin u otro tratamiento, sino que es posible que sea
evolutiva (Hart et al., 1995).63 La inatencin tambin podra disminuir en
intensidad, y la duracin de la atencin se incrementar con la edad, pero

n
ci
27
ac
tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se
espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria
(NICE, 2009).66
n
ci
liz
2.5.En el TDAH: Cul es el pronstico a largo
a
tu
plazo? Cules son los factores que influyen
ac
u
en un buen o mal pronstico? En qu medida te s
n
ie
el diagnstico e intervencin precoz mejoran el
d
n
pe
pronstico del TDAH?
El pronstico a largo plazo del TDAH
c
ni
es
l
El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH
C es que no existe un
64
a
nico pronstico. Hetchman (1996) resumi los resultados
identificando
tic
c
tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento
es tan bueno
Pr 2) aquellos con psicopacomo el de aquellos sin historia infantil de TDAH,

de
tologa importante, y 3) el grupo ms grande,
a aquellos que tienen algunas
dificultades con la concentracin, el control

u de impulsos y el funcionamiento
G
social.
ta
es

El riesgo de desadaptacin posterior
tambin afecta a los nios que no
e
han sido derivados a la clnica y ad los no tratados en absoluto. Los estudios
n
longitudinales de poblacin c(Moffitt,
1990;67 Taylor et al., 1996)68 han mosi
a
trado que los comportamientos
hiperactivos-impulsivos son un riesgo para
lic
b
varios tipos de disfunciones
del
adolescente.
Se ha informado que la falta de
pu
amigos, de trabajo ylade actividades de ocio constructivas es prominente y
e
afecta la calidad de
sd vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad
e
tambin hacendque los nios desarrollen con mayor probabilidad una evolucin antisocial
os y tambin aumenta la probabilidad de presentar trastornos
a
de la personalidad,
o abuso de sustancias en la adolescencia tarda y en la
5
e
edad dadulta
(NICE, 2009).66
s En el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002)69 encontraron que en
m
oadultos jvenes (media de edad de 20 aos) el 42% de los pacientes contid
i
r nuaban cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH, basados en la entreur vista con los padres.
c
ns

Mannuzza et al. (1998)19 hallaron que el TDAH infantil predijo trastorrt a
nos psiquitricos especficos en adultos, trastorno antisocial de la personalian
H
dad y abuso de drogas. Lambert (1988)70 inform que los nios hiperactivos
tenan resultados educativos significativamente inferiores y ms trastornos
de conducta que sus pares de la misma edad. Lie (1992)71 inform que la
28
criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en

la infancia ms que con el TDAH per se, con un rol mayor para el trastorno
de conducta comrbido en el pronstico final.

Los estudios de comorbilidad psiquitrica en adultos con TDAH de
.
n
Biederman et al. (1993)72 hallaron depresin mayor, trastorno bipolar, trasi
ac
tornos de ansiedad y de personalidad. Tambin informaron de tasas altas de
iz
l
a
trastorno antisocial y por abuso de sustancias, as como puntuaciones ms
tu
c
bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.
a

Aunque los sntomas del TDAH persisten en la mayora de los casos, su
e
es importante recordar que muchos jvenes con TDAH tendrn una buena
nt
e
i
adaptacin en la edad adulta y estarn libres de problemas mentales. Proband
e
blemente, el pronstico ser mejor cuando predomina la inatencin pms que
y las
la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial,
st
e
relaciones con los familiares y con otros nios son adecuadas.y Es necesario
a
realizar ms estudios sobre la evolucin del TDAH en nios
ic y adolescentes
n
hacia la edad adulta, que deberan incluir el pronstico Callargo plazo junto a
los posibles beneficios (y riesgos) del diagnsticoicay tratamiento precoz
t
(NICE, 2009).66
c
Factores de buen o mal pronstico
a
u
de
Pr
G
ta
s
e muchos sujetos el exceso de actividad
En general, se puede afirmar que en
de a medida que avanza la adolescencia,
motora se reduce significativamente
n
mientras que la impulsividadciy la inatencin tienden a mantenerse (Hart et
a
al., 1995).63 En trminos generales,
podemos afirmar que los sntomas del
lic
b
TDAH persisten en la uadolescencia en casi el 80% de las personas afectap
das, cumpliendo plenamente
criterios de trastorno alrededor de un tercio de
la
73
19
e
los pacientes (Klein
sd 75 y Mannuzza 1991; Mannuzza et al., 1998; Biederman
74
e
et al., 1996, 1998).
En la edad adulta, entre el 30 y el 65% de los pacientes
d
s trastorno o mantendrn sntomas clnicamente significativos
presentarnoel
76
74
75
a
(Weiss et al.,
5 1985; Biederman et al., 1996, 1998.)
de
Gnero
s
m dispone nicamente de un estudio prospectivo sobre el pronstico del

Se
do
Edad
ri TDAH en funcin del gnero. Se compar una cohorte de 17 chicas con
r
cu
an
ns
rt a
TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Manuzza y Klein, 2000).77 Los resultados indicaron peores puntuaciones en medidas acadmicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas en
comparacin con los chicos. En cambio, en la edad adulta aqullas mostraban
unos resultados mejores que stos, especialmente en cuanto a prevalencia de
personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000).77 Es-

29
tos resultados hay que tomarlos con cautela, dado el tamao de la muestra
estudiada.
Nivel cognitivo
n.
Loney et al. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno

i
ac
de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman
z
li
(1993)79 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia, en conjuncin con
ua
t
otros factores, es un factor predictor del pronstico del TDAH en la edad
ac
u
s
adulta.
te
n
ie
Subtipo de TDAH
nd
e los
Segn varios autores, son factores de mal pronstico del TDAH pque
t (Moffitt,
sntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos
es y Tymms,
1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell
y
a
2001).67;80-82
ic
ln
C
Psicopatologa de los padres
a
ic
t
En el estudio de Biederman (2001) los pacientes
c con TDAH con padres
Pr ms ansiedad, trastorno
con trastorno de la personalidad antisocial tenan
de
depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad
en el seguimiento.
a

La psicopatologa de los padres, en uespecial los antecedentes familiaG
res de TDAH, se asocian a un riesgotaincrementado de problemas psiquis
e la adolescencia (August et al., 1983;84
tricos y emocionales de los nios en
e
74
d et al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 LamBiederman et al., 1996; Fergusson
n
87
bert et al., 1987; Paternite cyi Loney, 1980;88 Taylor et al., 1996;68 Weiss y
a con antecedentes de TDAH con problemas
Hechtman, 1993).79 Las familias
lic
b
de conducta comrbidos,
conducta antisocial y dependencia y abuso de suspu
tancias tambin se asocian
a peor pronstico en los nios con TDAH en la
a
l
e
adolescencia.
d
es
d
Relacin padres-hijos
os
El nivel dea conflicto y/u hostilidad en la interaccin paterno-filial se asocia a

5
la conducta
(August et al., 1983;84 Biederman et
de 74 agresiva en la adolescencia
85
s
al.,1996;
Fergusson et al., 1996; Fischer et al., 1993;86 Lambert et al., 1987;87
m
Paternite
y Loney, 1980;88 Taylor et al., 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79
do
83
ri
ns
r
cu
an
tra
El clima emocional conflictivo y/u hostil en el hogar se asocia a mal

pronstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993).79
Nivel socioeconmico
El bajo nivel acadmico y la presencia de conductas antisociales en la edad

adulta se asocian a bajo nivel socioeconmico parental (Weiss y Hechtman,
1993).79
30
Comorbilidad
El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias (August et al., 1983).84

La persistencia del TDAH se asocia a la comorbilidad con el trastorno
de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al.,
1996,74 1998).75 Un peor pronstico del TDAH se asocia a la comorbilidad
con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001).83
te
Influencia del diagnstico e intervencin precoz en el pronstico ien

d
del TDAH
en
A pesar de no haber encontrado evidencia cientfica sobre en qustmedida el

e el grupo
diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico el TDAH,
y
a
c en funcin de
elaborador de la gua considera que el pronstico es variable
ni
l
la gravedad de los sntomas y de los problemas y/o trastornos
que puedan
C
a
coexistir con el TDAH. En general, un diagnstico precoz
y
un
tratamiento
c
i
ct
adecuado influirn de forma determinantemente positiva
en su evolucin.
Pr
de
a
2.6.En el TDAH: Cules sonu los trastornos

G
ta
comrbidos ms frecuentes?
s
e
de
El trmino comorbilidad hace referencia
a la presentacin en un mismo inn o trastornos distintos. Un estudio realidividuo de dos o ms enfermedades
i
ac
zado en Suecia por el grupo
ic de Kadesjo y Gillberg (2001)89 mostr que el
l
b todos los criterios de TDAH tenan, por lo me87% de nios que cumplan
pu
nos, un diagnstico comrbido,
y que el 67% cumplan los criterios para, por
la
e
lo menos, dos trastornos
comrbidos.
d
es

Entre las dcomorbilidades
ms frecuentes se encuentran el trastorno nes
gativista desafiante,
y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y
o
a de ansiedad (Jensen et al., 1997;23 MTA, 1999;24 Barkley,
los trastornos
5
2006).d15e
s En la Tabla 2 se muestran las comorbilidades ms frecuentes en nios
ymadolescentes con TDAH.
do
ri
r
cu
ns
an
tra

31
n
ci
tu
iz
al
su
ac
Tabla 2. Comorbilidad con TDAH

Trastorno
Tasa aproximada en nios con TDAH
Trastornos de aprendizaje
(trastorno de la lectura, del clculo)
Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura,

del 12 al 30% trastorno del clculo15
Trastorno del desarrollo de la

coordinacin motora (TDCM)/
retraso de la coordinacin motora
El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52%

tienen retraso en la coordinacin motora15
Trastornos del desarrollo del habla,

trastornos expresivos (pragmticos)
Trastornos generalizados de desarrollo*
Trastorno negativista desafiante
di
ln
C
Trastorno por abuso de sustancias
ca
a
ic
t
c
En la adolescenciael
r riesgo es 2-5 veces mayor
que en controlesP normales, si hay comorbilidad
con trastorno
dedisocial
a
3,8%/2,2%
u
G
ta
Entre
es el 25 y el 35%
de
10,9%24
15
Trastorno del estado de nimo:

depresin mayor/trastorno bipolar
24
Trastorno de ansiedad (angustia, fobia,

obsesivo compulsivo, ansiedad
generalizada, ansiedad de separacin) n
Trastorno del sueo
c
ca
15;24
Entre el 30 y el 60%15
i
bl actuales no permiten el diagnstico del TDAH en nios y
*A pesar de que los criterios diagnsticos
u
p
adolescentes con trastornos generalizados
del desarrollo, un nmero significativo de estos pacientes
la compatible con TDAH que precisa evaluacin y tratamiento especfico.
presentan tambin sintomatologa
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
do
rri
u
c
ns
an
tra
32
iz
al
tu
Hasta el 26% de los nios con trastorno n

e
generalizado del desarrollo (TGD) puedenp
15
presentar TDAH tipo combinado
st
14,3%24
Trastorno de tics/sndrome deTourette
Hasta el 35% inicio tardo del habla/entre el

su
10-54% dificultades expresivas, principalmente te
pragmticas15
en
Entre el 40 y el 60%15;24
Trastorno disocial
n
ci
ac
3. Diagnstico
.
n
ci
3.1.Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes?
3.4.En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es snecesaria

t
e
la evaluacin neuropsicolgica?
y
c
3.5.En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:
ni Es necesaria
l
la evaluacin psicopedaggica?
C
a
3.6.En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:

Son necesatic
c
rias las exploraciones complementarias? r
3.7. En el diagnstico del TDAH en nios

de y adolescentes: Con qu
a
entidades tendra que realizarse eludiagnstico diferencial?
t
es
3.1.Cules son los criterios

diagnsticos del TDAH
de
n
en nios y adolescentes?
ci
a
lic
b
Resumen de la evidencia
cientfica
pu
a
l
e de clasificacin internacional:
Existen dos sistemas
d
s
de
ManualosDiagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales
a (DSM-IV-TR) (APA, 2001).2
5
Sistema
de Clasificacin Internacional de los Trastornos
de
Mentales (CIE-10) (OMS, 1992).90
s
m
do Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se
rri
u
c
an
tr
s
an
encuentran en el Anexo 2.
Los criterios especficos que se incluyen en el DSM-IV-TR

y en la CIE-10 recogen un listado similar de 18 sntomas,
referidos a conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad.

33
ct
a
3.2.Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin
su
debe diagnosticarlo?
e
nt
e
3.3.Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico
di
del TDAH?
en
iz
al
Los cdigos del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (314.xx), son:
F90.0 Tipo combinado (314.01).

F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin
(314.00).
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado (314.9).
La gua NICE (2009)66 recomienda que pueda hacerse

el
tic
c
r
diagnstico de TDAH en algunos casos en que el inicio de
P
los sntomas se sita entre los 7 y los 12 aos:
de
te
en
i
nd
es
pe
Opinin de
expertos
4
los sntomas se han de mantener aGlo largo del tiempo

ta
(persistir al menos durante 6 meses),
es
se han de presentar en diversas
de situaciones de la vida del
n
nio,
ci funcional, y
han de causar un deterioro
a
lic ser mejor explicados por otros
los sntomas no pueden
b
trastornos.
pu
de
la
Una caracterstica
s especfica de la CIE-10 no compartida
de
por el DSM-IV-TR
es la exigencia de la presencia de los
os esenciales para realizar un diagnstico de
tres sntomas
a
5 referidos a conductas de desatencin, hiperactiviTDAH
e
dadde impulsividad.
s Requiere, al menos, seis sntomas de inatencin, tres
m
o de hiperactividad y uno de impulsividad, estableciendo
rid cuatro categoras diagnsticas:
r
u
an
c
ns
a
tr
1.Trastorno de la actividad y de la atencin.

2.Trastorno hipercintico disocial; en este caso, el trastorno hipercintico va acompaado de trastorno de conducta.
34
iz
al
tu
Los dos sistemas de clasificacin coinciden en varios puntos importantes:

Inicio de los sntomas antes de los 6 aos (CIE-10) o 7a
ic
aos (DSM-IV-TR).
ln
n
ci
su
ac
3.Otros trastornos hipercinticos.

4.Trastornos hipercinticos sin especificacin.
n
Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV-TR, tanto las dii
c
ficultades de atencin como la hiperactividad-impulsividad
a
iz
l
pueden producir un diagnstico positivo. As pues, la clasia
tu
ficacin fenotpica actual, segn el DSM-IV-TR, plantea la
c
a
existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. Dissu
e
tingue un subtipo combinado (TDAH-C), cuando se
nt
e
i
cumplen los criterios completos para dficit de atencin y
nd
para hiperactividad-impulsividad, un subtipo con predoe
p
minio del dficit de atencin (TDAH-DA) y un subtipo
t
hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), cuando se cumplen es
y
seis o ms criterios de un tipo y menos de seis criterios dela
c
i
factor contrario. As mismo, distingue un subtipo sinlnesC
pecificar.
a
tic
c
Otra caracterstica especfica de la CIE-10 y norcompartida

Opinin de
P
e
por el DSM-IV-TR es que la presencia de dansiedad
o alteexpertos
a de exclusin
raciones del estado de nimo son criterios
4
u
diagnstica. El DSM-IV-TR permite laG presencia y el diagta y/o estado de nimo
nstico de alteraciones de ansiedad
es
comrbidas.
de
n
ci NICE (2009)66 concluye que

Una RS realizada por la gua
RS de
a
c
i
l
el TDAH es contextualizado
como un extremo en un conestudios
b
tinuo distribuido en la
pupoblacin; la distincin de la norma- cohortes y
la la elevada presencia de sntomas de caso-control
lidad viene dadaepor
d
TDAH acompaados
de deterioro significativo en el fun2++
es
d
cionamiento
del
nio,
tal
y
como
es
definido
por
los
criteos
rios diagnsticos
del DSM-IV-TR y de la CIE-10.
a
5
de las limitaciones que presentan las clasificaciones
Entre
s
mDSM-IV-TR y CIE-10 hay que sealar la no inclusin de
do modificaciones necesarias para diferentes grupos de edad y
ri
ur
an
tr
sc
an
de gnero.
A pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes
con trastornos generalizados del desarrollo, un nmero
significativo de estos pacientes presentan tambin sinto-

Opinin de
expertos
4
35
matologa compatible con TDAH, que precisa evaluacin

y tratamiento especfico.
Actualmente, tanto los criterios del DSM-IV-TR como los

de la CIE-10 se encuentran en proceso de revisin, pues se
estn elaborando el DSM-V y la CIE-11.
3.1.1.
te
ie
dse
Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes
en
recomienda emplear los criterios diagnsticos del pDSM
IV-TR o de la CIE-10.
st
i
ca
ln
C
ca nios y
3.2.Cmo se diagnostica el TDAHctien
adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?

Pr
Resumen de la evidencia cientfica
a
u
de
G
ta
s
El diagnstico del TDAH es exclusivamente
clnico, y debe Opinin de
e
estar sustentado en la presenciadede los sntomas caractersexpertos
n por una clara repercusin
ticos del trastorno, respaldado
4
i
ac
funcional en los mbitosicpersonal,
familiar, acadmico y/o
bl
social, y tras haber excluido
otros trastornos o problemas
u
p
que puedan estar justificando
la sintomatologa observada
a
l
e
(AAP, 2000;91 dSIGN,
2005;92 AACAP, 2007;53 NICE,
s
2009).66
de
os
a
Recomendaciones
5
e
d
Ds 3.2.1. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclu
m
sivamente clnico.
do
rri
u
c
an
ns
rt a
36
3.2.2.
iz
al
tu
Recomendaciones
D
n
ci
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia
en el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades ms frecuentes.
su
ac
3.3.Cules son las reas de valoracin que debe

incluir el diagnstico del TDAH?
.

El diagnstico debe hacerse basndose en la informacin
obtenida a travs de la entrevista clnica del nio o del adolescente, y de los padres. Debe valorarse la informacin
obtenida del mbito escolar, y la exploracin fsica del
nio.
iz
al
Opinin de
tu
expertos
ac
4
su
te
rri
u
c
an
tr
s
an
duracin, variacin situacional de los sntomas), la edad de

inicio y el grado de deterioro funcional (AAP, 2000;91
SIGN, 2005;92 AACAP, 2007).53
n
ie
nd
Han de evaluarse tambin los antecedentes familiares (dast

e
das las influencias genticas del trastorno) y el funciona- y
a
miento familiar.
ic
ln
C
Debe obtenerse informacin acerca del embarazo, aparto y
tic
perodo perinatal, del desarrollo psicomotor, antecedentes
c
patolgicos e historia de salud mental del nio

Pr (especialmente tratamientos psiquitricos previos). de
a
u
G
Aunque la mayora de los nios conaTDAH no tienen una
t
historia mdica destacable y la exploracin
fsica es nores
e
mal, tanto la anamnesis como la
exploracin
fsica
pueden
d
n neurolgicos asociados u
servir para descartar procesos
i
otras causas que pudieran
ac justificar la sintomatologa
c
i
(AAP, 2000;91 SIGN,bl 2005;92 AACAP, 2007;53 NICE,
u
p
2009).66
la
e
sd
e
d
Historia de la
s enfermedad actual
o
a
5
Resumen
de de la evidencia cientfica
s
mDebe entrevistarse a los padres respecto a los problemas

do actuales del nio, la naturaleza de los sntomas (frecuencia,
pe
Opinin de
expertos
4

n
ci
37
La informacin obtenida de los padres ha demostrado ser,

en general, vlida y fiable para la evaluacin y diagnstico
(SIGN, 2005).92 La evaluacin de los sntomas del TDAH
es igual de fiable que la informacin obtenida de los docentes (Biederman et al., 2006).93
MA de 2
ECA
1+
iz
al
tu
Antecedentes familiares
te
en
i
nd
pe
Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiquit

sEstudios
tricos y especficos de TDAH en la familia. Existe eviden- y ecohortes y
a
cia cientfica claramente establecida respecto a la contribuic caso-control
92n
cin de factores genticos en el TDAH (SIGN, 2005). l
2+
C
a
tic
c
Antecedentes personales
Pr
de
a
Historia obsttrica y perinatal

u
G
ta
Resumen de la evidencia cientfica es
de
n
Guas previas recomiendanisolicitar informacin a los pa- RS estudios
ac
dres acerca de la historia
ic obsttrica y perinatal, debido a cohortes y
l
que se han hallado complicaciones
obsttricas asociadas al caso-control
ub
p
TDAH, tales como
retraso
del
crecimiento
intrauterino,
2+
a
l
e
prematuridad ydhbitos
txicos durante la gestacin alcos
hol y tabacoe(SIGN,
2005;92 Linnet et al., 2003).45
d
os
a
5evolutiva
Historia
e
d
s
m
Resumen
de la evidencia cientfica
do
rri
u
c
an
tr
Adems de los antecedentes perinatales del paciente, el

clnico debe obtener informacin acerca del desarrollo fsico y motor, los momentos clave del desarrollo, los antecedentes mdicos y de salud mental (sobre todo respecto a
cualquier tratamiento psiquitrico previo) (SIGN, 2005).92
s
an
38
n
ci
Opinin de
expertos
4
su
ac
Exploracin fsica
En los pacientes con TDAH, la exploracin fsica tiene
como objetivo la evaluacin de otras enfermedades mdicas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatologa que motiva la consulta, as como potenciales contraindicaciones para la intervencin farmacolgica.
ca
Exploracin psicopatolgica
tic
c
r
e
El clnico debe realizar una exploracin dpsicopatolgica
a
completa, evaluando el aspecto, la capacidad

perceptiva, el
u
G cognitivos (AAestado de nimo, el afecto y los procesos
ta
CAP, 2007).53
es
Historia escolar
a
lic
ci
te
en
i
nd
Los signos neurolgicos y anomalas fsicas menores no excluyen ni confirman el diagnstico del TDAH (SIGN,
2005).92
i
ln
C
es
pe
Opinin de
expertos
4
de
pu
la cientfica
de
do
rri
u
c
s
Dado que una
de gran parte de los pacientes con TDAH sufren dificultades
escolares, es importante plantear pregunos
tas especficas
sobre
este mbito, examinando la posible
a
5
presencia
de trastornos de aprendizaje y revisando el rende
dimiento
acadmico del paciente a lo largo del tiempo
s
m(SIGN, 2005).92
Opinin de
expertos
4
ns
an
tra

Opinin de
expertos
4
39
n
ci
tu
iz
al
su
ac
Instrumentos de recogida de datos

El grupo de trabajo considera que existen instrumentos especficos para la evaluacin de los sntomas del TDAH y de
psicopatologa general que facilitan el cribado o deteccin,
la evaluacin de la intensidad del trastorno y la respuesta
al tratamiento. En ningn caso los cuestionarios deben
usarse como nico mtodo para establecer el diagnstico,
ni como sustituto de una adecuada entrevista clnica con
los padres y con el nio o el adolescente.
te
en
i
nd
Recomendaciones
es
pe
a
ic
n
l
D 3.3.1. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes
debe haC
cerse mediante entrevistas clnicas a los
padres
y
al
paciente,
a
tic revisin de anteceobtencin de informacin de la escuela,
c
r
dentes familiares y personales, yPexploracin
fsica y psicoe
patolgica del paciente.
d
a
u
G
ta
s
e
3.4.En el diagnstico del
de TDAH en nios y
n
adolescentes: Es
i necesaria la evaluacin
c
a
lic
neuropsicolgica?
b
pu
a
l
cientfica
de
s
El estudio neuropsicolgico
no es imprescindible para el
de
Estudio
s
o
diagnstico
del
TDAH.
La
exploracin
neuropsicolgica
caso-control
a conocer el perfil detallado del funcionamiento
nos permite
2+
5
cognitivo
y, adems, es til realizarla cuando se sospecha la
de
presencia
de un trastorno de aprendizaje comrbido
s
m(Jakobson et al., 2007;94 AACAP, 2007).53
do
rri
u
c
an
Los perfiles neuropsicolgicos en el TDAH no son homogneos y los dficit cognitivos ms frecuentes abarcan un
amplio espectro de habilidades consideradas funciones
ejecutivas (Nigg et al., 2005;57 Sergeant et al., 2005;59 Sonuga-Barke et al., 2005).58
ns
rt a
40
Opinin de
expertos
4
Revisiones
narrativas
3
n
ci
tu
iz
al
su
ac
Actualmente no existen perfiles neuropsicolgicos bien

definidos que permitan distinguir diferentes subtipos de
TDAH (Geurts et al., 2005).95
Estudio
caso-control
2+
iz
al
Recomendaciones
C
3.4.1.
tu
No es imprescindible la evaluacin neuropsicolgica para el

ac
u
diagnstico del TDAH en nios y adolescentes.
s
e
nt
e
i
3.4.2. La exploracin neuropsicolgica del TDAH en nios y adond y
e
lescentes resulta til para conocer el perfil de habilidades
p
dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilit

s
dad con trastornos especficos del aprendizaje. y e
a
ic
n
C 3.4.3. No es imprescindible para el diagnsticol del TDAH que
Clos tests neuropsiexista una alteracin en los resultados de
ca
i
t
colgicos que evalan las funciones cejecutivas.
Pr
de
a
u
3.5.En el diagnstico del TDAH
en nios y
G
ta
s
adolescentes: Es necesaria
la evaluacin
e
e
d
psicopedaggica?
n
i
ac
ic
l
b
pu
El deterioro acadmico
se debe, con frecuencia, al propio
Opinin
la
e
d
TDAH. En otros
casos,
los
problemas
del
aprendizaje
esde
expertos
s
tn presentes
4
dey no pueden explicarse por el TDAH. En
s ser necesaria la exploracin destinada a deso
estos casos,
a
cartar5 trastornos
especficos del aprendizaje (AACAP,
53
e
2007).
d
s
mUna evaluacin del rendimiento acadmico es fundamenOpinin
do
ns
rri
u
c
an
tra
tal en la valoracin diagnstica del nio y del adolescente

con TDAH (SIGN, 2005).92
de expertos
4

n
ci
41
Recomendaciones
C
3.5.1.
La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos
de la intervencin reeducativa.
No hay un marcador biolgico especfico que permita iel

ca
n
92
91
diagnstico del TDAH (SIGN, 2005; AAP, 2000). l
te
en
i
nd
es
pe
Estudios
de casos y
controles
2++
C
ca
i
t
Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias
c
en pruebas de neuroimagen y neurofisiolgicas
Pr entre casos
TDAH y controles, estas pruebas no permiten
de identificar
a
53
casos individuales (AACAP, 2007; AAP,

u 2000).91
G
ta no estn indicadas
En la evaluacin diagnstica del TDAH
Opinin
es
e
las analticas de sangre, los estudios
de
neuroimagen
(TAC
de
expertos
d
n y estudios neurofisiolgiy RM cerebral, SPECT o PET)
4
i
ac
cos (EEG, potenciales cevocados)
(AAP, 2000;91 SIGN,
i
2005;92 AACAP, 2007).
b53l Se utilizarn estas exploraciones
u
p fsica y la historia clnica lo justifican.
slo si la exploracin
la
e
sd
e
d
s
Recomendaciones
o
a
5
B e3.6.1. Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes no
d
estn indicadas las pruebas complementarias de laboratorio,
s
m
de neuroimagen o neurofisiolgicas, a menos que la valorado
cin clnica lo justifique.
rri
u
c
ns
an
tra
42
iz
al
tu
3.6.En el diagnstico del TDAH en nios

y adolescentes: Son necesarias las
exploraciones complementarias?
n
ci
su
ac
3.7.En el diagnstico del TDAH en nios y

adolescentes: Con qu entidades tendra que
realizarse el diagnstico diferencial?
iz
al
tu
Dentro de la valoracin clnica del nio con TDAH hay Revisiones

ac
u
que tener en cuenta que no todo nio movido y despistado
narrativas s
e
tiene TDAH; es necesario hacer el diagnstico diferencial
3
nt
e
i
con otras entidades que pueden ser confundidas con el
nd
e
trastorno (AAP, 2000;91 Culpepper, 2006;96 Soutullo y Diez,
p
2007;60 AACAP, 2007;53 NICE, 2009).66

t
s
El primer paso, sin embargo, ser descartar que la con- y e
ducta que presenta el nio se encuentre dentro de ila
ca
n
normalidad. Para ello, es importante valorar la cantil
Cen el
dad e intensidad de los sntomas, la permanencia
a
tic situatiempo y su impacto funcional en las diferentes
c
ciones.
Pr
de
a
Los sntomas de hiperactividad, impulsividad
y dficit de
u
G
atencin pueden aparecer en una amplia
variedad de trasta
s
tornos:
e
n
n
ci
de
retraso mental,
i
trastornos de aprendizaje,
ac
c
i
trastornos generalizados
del desarrollo,
bl
u
p
trastorno del comportamiento,
la
trastorno deeansiedad,
d
trastornos
esdel estado de nimo,
d
abuso sde sustancias.
o
Factores
a ambientales:
5
eestrs,
d
negligencia/abuso infantil,
smalnutricin,
m
o inconsistencia en pautas educativas.
d
i
r
Trastornos mdicos:
ur
c
s
encefalopatas postraumticas o postinfecciosas,
n
tra
epilepsia,
an
trastornos del sueo (apneas del sueo, sndrome de
H
piernas inquietas, sndrome de movimientos peridicos de las extremidades),

43
trastornos sensoriales (dficit visuales y auditivos significativos),

efecto secundario de frmacos (broncodilatadores,
antiepilpticos),
disfuncin tiroidea,
intoxicacin por plomo,
anemia ferropnica.
Revisiones
narrativas
3
ca
ta
a
lic
ci
de
es
de
tic
c
r
te
en
i
nd
es
pe
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra
44
iz
al
tu
La mayora de estos trastornos pueden detectarse con una

valoracin clnica completa.
i
ln
C
n
ci
su
ac
4. Instrumentos de evaluacin
.
n
ci

4.1.Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en
nios y adolescentes son tiles/recomendables para el diagnstico?
Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
tu
4.2.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatolo- te s

n
ga general o de amplio espectro son tiles/recomendables? Cuie
d
les han sido validadas en la poblacin espaola?
n
pe
4.3.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son

t tiles/
es
recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas
en
y
la poblacin espaola?
a
c
ni
l
4.4.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu pruebas
C neuropsicola
gicas y de inteligencia son tiles/recomendables?
Cules han sido
tic
c
validadas en la poblacin espaola?
P herramientas de eva4.5.En el TDAH en nios y adolescentes: eQu

d
luacin psicopedaggica son tiles/recomendables?
Cules han
a
u
sido validadas en la poblacin espaola?
G
ta
es
d obtener informacin del nio o adolesLa evaluacin del TDAH requiere

n y de los docentes acerca de los sntomas
cente, de los padres o cuidadores
i
ac
nucleares del TDAH en varios
ic ambientes, la duracin de la sintomatologa
l
b de dicha situacin. La informacin acerca de los
y el grado de repercusin
pu
sntomas del comportamiento
se puede obtener mediante varios mtodos,
la
e
que incluyen: preguntas
abiertas, preguntas especficas, entrevistas semiessd
tructuradas, cuestionarios
y escalas (AAP, 2000).91
de
s

Los instrumentos
de evaluacin del TDAH son un medio para obtener
o
a estandarizada sobre las percepciones de los padres y docentes
informacin
5
acerca
dede los problemas del nio. Los resultados deberan ser interpretados
consprecaucin cuando los baremos utilizados deriven de otras poblaciones
m
odiferentes a la espaola.
d
i
El objetivo de este apartado de la gua es realizar una revisin sobre
r
ur los instrumentos de deteccin y evaluacin disponibles en la poblacin espac
ns
ola (las escalas especficas del TDAH, las escalas de amplio espectro y las
rt a
entrevistas estructuradas y semiestructuradas). As como sobre la utilidad
n
a
H
de las pruebas neuropsicolgicas y psicopedaggicas.

Los listados que se presentan incluyen los principales instrumentos
para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes disponibles para

45
iz
al
ac
nuestro medio. Existen otros tipos de cuestionarios, escalas y pruebas que

no se han incluido al no haber encontrado traduccin o baremos comparativos para la poblacin espaola.
n
ci
liz
4.1.Qu instrumentos de cribado y escalas
a
tu
especficas del TDAH en nios y adolescentes
ac
u
son tiles/recomendables para el diagnstico? te s
n
Cules han sido validadas en la poblacin die
n
pe
espaola?
es
a
4.2.En el TDAH en nios y adolescentes:nicQu
l
escalas de psicopatologa generala Co de amplio
tic
espectro son tiles/recomendables?
Cules
c
r
P
han sido validadas en la poblacin
espaola?
e
a
4.3.En el TDAH en nios sytaadolescentes: Qu

e
entrevistas son tiles/recomendables
para el
de
n
diagnstico? Cules
han sido validadas en la
ci
a
c
i
poblacin espaola?
bl
pu
la cientfica
de
s
Una revisindetcnica
realizada por la Agency for Health
s
Care Policy
and
Research
(AHCPR) (Technical Review
o97
n. 3, 1999)
ha
revisado
la
fiabilidad
y validez de los instrua
5
mentos
de cribado y evaluacin del TDAH para el diagde de ste en comparacin con el mtodo de referennstico
s
mcia. Del informe se extrae que los cuestionarios de amplio

o
a los parid espectro no permiten distinguir adecuadamente
r
91
u
cientes
psiquitricos
(AAP,
2000).
c
Estudios de
validacin
de cuestio
narios
2+
ns
an
tra
46
Del mismo modo, las escalas especficas del TDAH, en

concreto las de Conners, versin de 1997, permiten discriminar a los nios con TDAH en estudios comunitarios
(sensibilidad y especificidad superiores al 94%), aunque su
capacidad de discriminacin disminuye en situaciones menos ideales (atencin primaria en comparacin con estudios comunitarios) (AAP, 2000).91
Estudios de
validacin
de cuestio
narios
2+
do
ic
ln
C
En la Tabla 3 se presentan las principales escalas especfiEstudios de
a
ic estruc- validacin
cas, escalas de psicopatologa general, y entrevistas
t
c medio de cuestio
turadas y semiestructuradas utilizadas en nuestro
Pr
para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes.
narios
de
a
2+
u
G
ta
es
de
n
ci
a
lic
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
ns
an
tra

iz
al
tu
El grupo de trabajo considera que existen entrevistas esOpinin te

n
tructuradas y semiestructuradas tiles para la recogida de de expertos
ie
d
informacin, tanto en la prctica clnica como en la investie4n
p
gacin. Sin embargo, el elevado tiempo de aplicacin y el
t
entrenamiento previo necesario hacen poco factible su uso es
y
en la prctica clnica habitual.
a
rri
u
c
47
n
ci
su
ac
ns
an
tra
48
Autores
Ao
Keith
Conners et
al.
Escalas de
Conners
Rango
de edad
la
u
a
Escala de cribado y evaluacin de los

sntomas del TDAH
Sensible a los cambios del
tratamiento
3 versiones:
1989: dos escalas para padres,
extensa (CPRS-93, 93 tems) y
abreviada (CPRS-48, 48 tems); dos
escalas para maestros, extensa
(CTRS-39, 39 tems) y abreviada
(CTRS-28, 28 tems)
extensa (CPRS-R: L 80 tems) y
3-17 aos
(1989,10
1997)101
6-18 aos
(2008)102
8-18 aos
(autoinforme
2008)102
Escala de cribado y evaluacin del

6-16 aos
TDAH
(Ortiz, no
18 tems tipo Likert de 4 grados
publicado).
Dos subescalas: Inatencin e
511 aos
Hiperactividad, y una puntuacin total (Servera,
Cada tem representa cada uno de
2007)100
los sntomas del TDAH segn criterios 5-18 aos
DSM-IV
(DuPaul, 1997,
Dos versiones: padres y maestros
1998)98;99
de
de
ci
de
ta
G
1989,10
1997,101
2008102
DuPaul et al. 1997,98

199899
o
a
ADHD Rating
Scale-IV
Descripcin
Comentarios
Fiabilidad por
Versin traducida al
consistencia interna:
espaol por MHS.102
0,73 a 0,94 (Conners No se dispone de
baremos para
et al., 1998)103
poblacin espaola
Validez de criterio:
de las escalas de
sensibilidad 92,3%,
Conners
especificidad 94,5%
(Conners et al.,
1998)104
CPRS-48 no alcanza
en la poblacin
espaola
Versin traducida y
Fiabilidad por
validada al
castellano (Servera y
de 0,85 a 0,95
Cardo, 2007)100
(Servera, 2007;100
Ortiz, no publicado)
Versin traducida y
Adecuada validez
validada al cataln
concurrente con
(Ortiz et al., no
problemas de
publicado)
atencin de escalas
Achenbach (Ortiz, no
publicado)
Propiedades
psicomtricas
Tabla 3. Escalas especficas, escalas de psicopatologa general, y entrevistas

estructuradas y semiestructuradas para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes
Escalas especficas del TDAH
Ttulo
do
rri
u
c
de
b
pu
a
lic
es
ca
de
tic
c
r
i
ln
C
es
tu
i
nd
en
te
pe
su
ac
iz
al
n
ci
ns
an
Juan
Antonio
Amador et
al.
Autores
Ao
5
o
a
de
de
la
pu
a
lic
ci
de

2005,105
2006106
abreviada (CPRS-R: S 28 tems);

dos escalas para maestros, extensa
(CTRS-R:L 59 tems) y abreviada
(CTRS-R:S 27 tems)
extensa (Conners 3-P(L) y abreviada
(Conners 3-P(S); dos escalas para
maestros, extensa (Conners 3-T(L) y
abreviada (Conners 3-T(S) y una
versin autoadministrada (Conners
3-SR)
Las escalas extensas incluyen tems
de psicopatologa general. Las
escalas abreviadas se componen
bsicamente de 4 subescalas:
Oposicionismo, Inatencin,
Hiperactividad e ndice TDAH
Descripcin
ta
es
de
Cuestionario
TDAH
Escalas de
Conners
(continuacin)
tra
Ttulo
do
rri
u
c
de
Rango
de edad
Escala de cribado y evaluacin de los 4-12 aos

sntomas del TDAH
Dos subescalas: Desatencin e
Hiperactividad y una puntuacin total
Cada tem representa cada uno de
los sntomas del TDAH segn criterios
DSM-IV
ca
tic
c
r
i
ln
C
Fiabilidad por
0,94 a 0,95
profesores, 0,85 a
0,89 padres
Adecuada validez
concurrente con
problemas de
atencin de escalas
Achenbach
propiedades
psicomtricas
satisfactorias (Farr y
Narbona, 1997)101
Propiedades
psicomtricas
Versin bilinge
castellano-cataln
Baremos de
poblacin espaola
Comentarios
i
nd
es
tu
en
te
pe
49
su
ac
iz
al
n
ci
ri
ur
an
do
c
ns
a
tr
50
Ao
Anna Farr y 1997101

Juan
Narbona
Garca-Prez 2000107
y MagazLago
Swanson,
Nolan y
Pelham
Escalas
Magallanes
SNAP-IV
Autores
de
Escalas EDAH
Ttulo
o
a
Escala de cribado del TDAH
17 tems
3 subescalas: HipercinesiaHiperactividad, Dficit atencional,
Dficit de reflexividad
s
de
la
lic
b
pu
n
ci
de
2003108
Descripcin
Rango
de edad
6-16 aos
(padres)
6-12 aos
(maestros)

sntomas del TDAH
Dos escalas: Hiperactividad-Dficit de
atencin (que se subdivide de dos
subescalas) y Trastornos de conducta
Una sola versin para maestros
de
ta
es
ca

sntomas del TDAH
Sensible a los cambios del
tratamiento
2 subescalas: Inatencin e
Hiperactividad/Impulsividad, y una
puntuacin total
de
Fiabilidad por
no publicada
Fiabilidad test-retest:
0,77 a 0,80
Fiabilidad por
0,60 a 0,71
Fiabilidad por
0,84 a 0,93
Adecuada validez
concurrente con los
criterios DSM-III
Propiedades
psicomtricas
No se dispone de
baremos para
poblacin espaola
Baremos de
poblacin espaola
Las puntuaciones
indican la
probabilidad de
tener o no TDAH
Baremos de
poblacin espaola
Dispone de puntos
de corte
Comentarios
tic
c
r
tu
i
nd
en
i
ln
C
y
es
t
te
pe
su
ac
iz
al
n
ci
ri
ur
an
do
Ao
de
5
a
de
Conjunto de instrumentos que

permite evaluar los aspectos
adaptativos y desadaptativos de la
conducta de nios y adolescentes
De106 a 185 tems (segn versin)
tipo Likert de 2 o de 4 grados
Escalas: Exteriorizar problemas
(agresividad, hiperactividad,
problemas de conducta), Interiorizar
problemas (ansiedad, depresin,
somatizacin), Problemas escolares
(problemas de atencin, problemas
de aprendizaje), Otros problemas
(atipicidad, retraimiento), Habilidades
s
de
la
lic
b
pu
n
ci
1992111
Escala de psicopatologa general

8 subescalas: Inatencin, AnsiedadDepresin, Retraimiento-Depresin,
Quejas somticas, Problemas
sociales, Problemas pensamiento,
Conducta romper reglas, Conducta
agresiva. Se agrupan en dos factores
de 2 orden: interiorizado y
exteriorizado
Tres versiones: para padres (CBCL),
maestros (TRF) y autoinforme (YSRF)
o
a
Achenbac et 1991,109
al.
2001110
Descripcin
ta
es
Sistema de
Reynolds y
evaluacin de la Kamphaus
conducta de
nios y
adolescentes
BASC
Escalas de
Achenbach
Escalas de psicopatologa general
Autores
c
ns
a
tr
Ttulo
de
Padres y
maestros:
3-6 aos
6-12 aos
12-18 aos
1,5-5 aos
(CBCL, TRF)
6-18 aos
(CBCL, TRF)
11-18 aos
(YSRF)
Rango
de edad
Fiabilidad por
0,70 a 0,90
Fiabilidad test-retest
a los 3 meses: 0,78,
0,82 y 0, 84
Acuerdo
interevaluadores:
profesores de 0,83
y padres de 0,63 y
0, 71
Adecuada validez
concurrente con
escalas de
Fiabilidad por
0,84 a 0,94
Propiedades
psicomtricas
i
nd
de

ca
tic
c
r
a
i
ln
C
es
Adaptacin y
validacin espaola
por Equipo de
investigacin de la
Universidad
Complutense de
Madrid (Javier
Gonzlez Marqus,
Sara Fernndez
Guinea, Elena Prez
Hernndez) y
departamento de
I+D de TEA
Ediciones (Pablo
Traduccin espaola
por la UAB (Unidad
de epidemiologa y
diagnstico en
psicopatologa del
desarrollo)110
No se dispone de
baremos para
poblacin espaola
Comentarios
tu
en
te
pe
51
su
ac
iz
al
n
ci
ns
an
52
Autores
Ao
de
5
o
a
la
1997113
Descripcin
adaptativas (adaptabilidad, liderazgo,
habilidades sociales), otras habilidades
adaptativas (habilidades para el
estudio), ndice de sntomas
comportamentales
Cinco componentes: un autoinforme
(S), dos cuestionarios de valoracin,
uno para padres (P) y otro para
tutores (T), una Historia estructurada
del desarrollo y un Sistema de
observacin del estudiante
de
de
ci
Cuestionario
Robert
de Capacidades Goodman
y Dificultades
SDQ
Sistema de
evaluacin de la
conducta de
nios y
adolescentes
BASC
(continuacin)
tra
Ttulo
do
rri
u
c
s
b
pu
a
lic
de
Cuestionario de cribado de
psicopatologa general
5 escalas: sntomas emocionales,
problemas de conducta,
hiperactividad/inatencin, problemas
de relacin con sus iguales y
conducta prosocial
Versiones: padres, profesores y
adolescentes
ta
es
Rango
de edad
Padres y
profesores:
3 a 16 aos
Autoinforme:
11 a 16 aos
de
ca
P
tic
c
r
i
ln
C
Achenbach y
Conners (adaptacin
y validacin
espaola)112
Propiedades
psicomtricas
Santamara
Fernndez)112
Comentarios
rea bajo la curva

Versiones traducidas
ROC para discriminar al castellano,
pacientes
cataln, gallego y
psiquitricos: 0,87
vasco (www.
(IC 95%: 0,83-0,91)
sdqinfo.com)
para padres y 0,85
Validacin preliminar
(IC 95%: 0,78-0,93)
en gallego (Garcapara profesores
Cortizar et al.,
(Goodman, 1997)113
2000)114
Utilidad en la
No se dispone de
discriminacin de
baremos para
pacientes
poblacin espaola
psiquitricos
(Garca-Cortizar et
al., 2000)114
es
tu
pe
i
nd
en
te
su
ac
iz
al
n
ci
ns
an
tra
Autores
Ao
de
o
a
1982,115
de

Descripcin
Ao
Rango
de edad
Entrevista diagnstica
6-17 aos
semiestructurada
Evala episodios pasados y actuales
de psicopatologa en nios y
adolescentes, segn criterios DSM-IV
y DSM-III-R
Varias secciones: sociodemogrfica,
preguntas cribaje para 46 categoras
diagnsticas, suplementos
diagnsticos y funcionamiento
de
Rango
de edad
ca
Comentarios
Fiabilidad entre
entrevistadores (K
entre 0,76 y 1,00)
(Ulloa et al., 2006)119
en
Propiedades
psicomtricas
Comentarios
Versin traducida al
castellano (de la
Pea et al., 2002;120
Cesar Soutullo,
Universidad de
Navarra) (www.cun.
es/la-clinica/
servicios-medicos/
psiquiatria/
mas-sobre-eldepartamento/
unidades/
psiquiatria-infantil-yadolescente)
Requiere
entrenamiento
clnico y experiencia
del entrevistador
Fiabilidad entre
Versin traducida y
entrevistadores (K
validada al
entre 0,65 y 1,00) (de castellano (Ezpeleta
la Osa et al., 1996)116 et al., 1997)117
Requiere
Fiabilidad testentrenamiento
retest: 0,78 a 0,86
previo
en padres; 0,24 a
0,43 en autoinforme
Propiedades
psicomtricas
es
pe
Autores
s
la
tic
c
r
i
ln
C
y
t
Ttulo
Descripcin
Versin ms reciente
6-17 aos
semiestructurada
(padres)
Evala un amplio grupo de trastornos 6-12 aos
psicopatolgicos en poblacin infantil
(nios)
y adolescente segn criterios DSM-III 13-17 aos
y DSM-IV
(adolescentes)
Versiones: nios, adolescentes y
padres
de
de
ci
Schedule for
Chambers et 1985118
Affective
al.
Disorders and
Schizophrenia in
School-Age
Children
K-SADS
Herjanic y
Reich
Diagnostic
Interview for
Children and
Adolescents
DICA-IV
Entrevistas estructuradas y semiestructuradas
Ttulo
do
rri
u
c
m
b
pu
a
lic
ta
es
i
nd
te
53
su
tu
ac
iz
al
n
ci
ns
an
tra
Diagnostic
Interview
Schedule for
Children DISC
do
rri
u
c
Shaffer et al.
1999121
54
de
5
o
a
Entrevista estructurada
Evala trastornos psicopatolgicos
en nios y adolescentes segn
criterios DSM-IV
Se administra a padres (DISC-P) y al
paciente (DISC-C)
s
de
4-17 aos
(DISC-P)
11-7 aos
(DISC-C)
Fiabilidad entre
Versin traducida al
entrevistadores (K
castellano y validada
entre 0,42 y 0,70
en Puerto Rico
para padres; K entre
(Bravo et al.,
0,10 y 0,80 para
2001)122
nio/adolescente)
Puede administrarla
(Bravo et al., 2001)122
personal no clnico
te
en
ta
s
de
la
pu
a
lic
ci
n
de
es
G
u
a
de
P
tic
c
r
C
ic
ln
y
es
t
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
Recomendaciones
C
4.1.1.
4.1.2.
Las escalas especficas para el TDAH en nios y adolescentes pueden usarse, de forma complementaria y nunca como
sustitutos de la entrevista clnica, para detectar la presencia
y evaluar la intensidad de los sntomas nucleares.
an
tr
s
an
la poblacin general en la mayora de las pruebas psicolgicas tradicionales. Las medidas neuropsicolgicas de la
atencin y concentracin no diferencian los nios con
TDAH de otros trastornos o controles (SIGN, 2005).92

iz
al
tu
La informacin que proporcionan padres y docentes, meac

u
diante las escalas de evaluacin, es til para el diagnstico s
e
del TDAH en nios y adolescentes y para evaluar la evolu-nt
e
cin de la sintomatologa y la respuesta al tratamiento. ndi
pe
t usarse
4.2.1. Los cuestionarios de psicopatologa general pueden
es
para el cribado de la comorbilidad.
y
ca
i
ln
son tiles
4.3.1. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas
C
a y sus comorbilidapara establecer el diagnstico del TDAH
c
ti
des en nios y adolescentes.
c
r
P
de
a
u
G
4.4.En el TDAH en nios ytaadolescentes: Qu
es
pruebas neuropsicolgicas
y de inteligencia
e
d
n
son tiles/recomendables?
Cules han sido
ci
a
validadas enbla
lic poblacin espaola?
pu
la cientfica
e
sd neuropsicolgica no es imprescindible
e
La exploracin
Opinin
d
s
como parte
de
la
evaluacin
habitual
del
TDAH,
pero
puede
expertos
o
de estaraindicada
para conocer el perfil del funcionamiento
4
5
cognitivo
y la comorbilidad con trastornos especficos del
de
aprendizaje
(AACAP, 2007;53 SIGN, 2005;92 AAP, 2000).91
s
m
do Los nios y adolescentes con TDAH no se diferencian de
Estudios
rri
u
c
de casos y
controles
2++
55
n
ci
En la Tabla 4 se presentan las principales pruebas de inteligencia y neuro

psicolgicas ms frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio.
Tabla 4. Pruebas de inteligencia y neuropsicolgicas

ms frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio
Autor / editorial / ao
Qu evala?
Edades
WISC-IV
David Weschler /
TEA Ediciones (2005)
Inteligencia
6-16 aos
WAIS-III
David Weschler /
Inteligencia
16-94 aosen
K ABC
Kaufman / TEA Ediciones

(1997)
Inteligencia
2,5-12,5 aos
K BIT
Alan S. Kaufman,
Nadeen L., Kaufman /
Inteligencia
McCarthy (MSCA),
versin revisada
Dorothea McCarthy /
STROOP, Test de
colores y palabras
Golden / TEA Ediciones

(2001)
D2 (Test de Atencin)
os
CSAT (Children
de Attention
Sustained
s
Task)
m
doCPT II
(ConnersContinuous
Performance Test II)*
TP (Toulouse-Pieron)
2,5-8,5 aos
7-80 aos
6-12 aos
. 6 aos
4-adultos
la
Habilidades
visoespaciales,
visoconstructivas,
memoria visual,
funciones ejecutivas
Brickenkamp y Zillmer, /
Atencin
8-18 aos
Servera y Llabres /
Atencin
6-11 aos
Conners y Staff /
MHS (2004)
Atencin
. 6 aos
Toulouse y Pieron /
Atencin
.10 aos
de
an
l
C
a
Inteligencia, cnivel
ti
de desarrollo
c
r
P ejecutivas
Funciones
de
a
y 4-90 aos
Atencin, percepcin
de diferencias
ca
de
c
ni
es
te
n
pe
Thurstone y Yela.de
Narbona (3 y6nminutos) /
ci (1985)
TEA Ediciones
i
Rey / TEA
bl Ediciones
u
(2003)
p
FCR (Figura
Compleja de Rey)
ns
u
E. D. Cairns y
cognitivo
G Estilo
J. Cammock /
a reflexivo-impulsivo
t
TEA Ediciones (2002)s
CARAS (Percepcin
de diferencias)
tra
di
* No se dispone de baremos para poblacin espaola.
56
iz
al
tu
Nombre
MFF-20
rri
u
c
n
ci
su
ac
4.5.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu

herramientas de evaluacin psicopedaggica
son tiles/recomendables? Cules han sido
validadas en la poblacin espaola?
Opininnte
e
de expertos
di
n
pe4
t
es
ln
C
a
ic
t
En la Tabla 5 se presentan las principales pruebas
c psicopedaggicas ms
Pr
frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio.
de
a
u
G
Tabla 5. Pruebas psicopedaggicas
ms frecuentes
ta
s
utilizadas y validadas
en
nuestro
medio
e
e
d / ao Qu evala?
Nombre
Autor / editorial
Niveles
n
i
TALE (Test de anlisis de Cerveraayc Toro / TEA
Escritura: caligrafa, copia, Hasta 4 de
lectura y escritura), y
Ediciones
dictado y redactado.
primaria
lic Cervera y
b
u
TALEC (Test de anlisis
Toro
/ TEA Ediciones
Lectura de letras, slabas
p
de lectura y escritura en la(1990)
palabras y texto.
cataln)
Comprensin lectora
e
sd
e
CANALS (Pruebasd
Canals, Bosch,
Velocidad lectora.
Primaria
s de
psicopedaggicas
Monreal, Perera, Rius / Comprensin lectora.
Secundaria
o
aprendizajesa
Editorial Onda (1988)
Dictado.
5 Versiones
instrumentales)
Matemticas: clculo y
en castellano
resolucin de problemas
de y cataln
s
PROESC
(Evaluacin de Cuetos, Ramos, Ruano Dictado de slabas,
Primaria
m
o
los
procesos
de
/
TEA
Ediciones
(2002)
palabras,
pseudopalabras
d
ns
rri
u
c
an
tra
escritura, primaria)
iz
al
tu

La evaluacin psicopedaggica consiste en valorar el nivel
del nio o adolescente en reas bsicas como lectura, escritura y matemticas para determinar si stas se encuentran
de acuerdo a su edad, escolaridad y capacidades. Se puede
obtener informacin cualitativa sobre el estilo de aprendi- y
a
zaje del nio (SIGN, 2005).92
ic
y frases.
Escritura de un cuento
y redaccin

n
ci
57
su
ac
PROLEC-R (Evaluacin
Cuetos, Rodrguez,
de los procesos lectores, Ruano, Arribas / TEA
primaria)
Ediciones (2007)
PROLEC-SE (Evaluacin Ramos, Cuetos / TEA

de los procesos lectores, Ediciones (2003)
secundaria)
IHE (Inventario de hbitos Fernndez Pozar / TEA

de estudio)
Ediciones (1994)
CHTE (Cuestionario de
hbitos y tcnicas de
estudio) Versiones en
castellano y cataln
ci
os
d
rri
u
c
de
Primaria
Actitud hacia el estudio.

Autoconcepto acadmico.
Resultados
Primaria
Secundaria
Primaria
Secundaria
Bachillerato
de
ns
an
tra
58
iz
al
ct
c
Condiciones ambientales.
Secundaria
ni
l
Planificacin del C
estudio.
Uso de materiales.
a
ic contenidos.
Asimilacinctde
Sinceridad
r
e
n
ci
a
Emparejamiento dibujoSecundaria
su
oracin.
e
Comprensin de textos.
nt
e
i
Estructura de un texto.
nd
Lectura de palabras.
e
p
Lecturas de
t
pseudopalabras.
s
Signos de puntuacin y e
Actitud
d hacia el estudio.
a
uSituacin.
G Estado fsico del escolar.
ta Plan de trabajo.
s
e
Tcnicas de estudio.
Exmenes y ejercicios.
de
Trabajos
n
lvarez Gonzlez,
Fernndez Valentn /
a
PrezicAvellaneda,
l
b
Rodrguez
Corps,
pu
Cabezas
Fernndez y
a
l
Mingo / TEA
e Polo
d
s Ediciones (1999)
DIE (Diagnstico integral

del estudio)
Identificacin de letras:
nombre y sonido de las
letras y diferenciar
palabras y
pseudopalabras.
Procesos lxicos.
Procesos sintcticos.
Procesos semnticos
5. Tratamiento
.
5.1.Tratamiento psicolgico
a
n
ci
tu

5.1.1.El tratamiento psicolgico: En qu consiste? Qu debe incluir?
e
5.1.2.Qu tratamiento psicolgico es eficaz en el tratamiento delnt
e
i
TDAH en nios y adolescentes?
nd
e
p
5.1.3.El tratamiento psicolgico de nios y adolescentes: Ha demost
trado eficacia/efectividad a corto y largo plazo?
es
y
a TDAH en
5.1.4.Cul es la efectividad del tratamiento psicolgicoicdel
n
nios y adolescentes?
l
C
a
5.1.5.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu
tic variables clnicas e
c
instrumentos estandarizados existen para
valorar la eficacia del
Pr
tratamiento psicolgico? En qu momento
del tratamiento se
de
debera valorar su eficacia?
a
u
G
a
st
e
5.1.1.El tratamiento psicolgico:
En qu consiste?
de
Qu debe incluir? n
i
ac que han mostrado alguna evidencia cientfiLas intervenciones psicolgicas
c
i
bl se basan en los principios de la terapia cognitica de eficacia para el TDAH
u
p
vo-conductual (TCC).
la El tipo de intervenciones que se aplican se describen
e
brevemente a continuacin.
sd
e
d
s
o
Terapia deaconducta
5
Basado
de en un anlisis funcional de la conducta en el que se identifican los
factores
que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las
s
m
conductas
que se desea cambiar, se lleva a cabo la observacin y registro de
do
ri stas, se analizan las contingencias existentes, se construye un nuevo sistema
r
cu
an
ns
rt a
de contingencias acorde con los objetivos propuestos, se planifica un programa de reforzamientos y se evala el programa durante el tratamiento. Los
reforzamientos positivos pueden incluir alabanza, atencin positiva, recompensas y privilegios. Las tcnicas para reducir los comportamientos no deseados incluyen el coste de respuesta, el tiempo fuera o aislamiento, la sobrecorreccin, la extincin y el castigo. Otras tcnicas de modificacin de

iz
al
59
su
ac
conducta son la economa de fichas que combina el reforzamiento positivo,

el coste de respuesta y el contrato de contingencias.
Entrenamiento para padres
n.
Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo

i
ac
dar informacin sobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en tcnicas
z
li
de modificacin de conducta para mejorar el manejo de sus hijos, incremenua
t
tar la competencia de los padres, mejorar la relacin paterno-filial mediante
ac
u
una mejor comunicacin y atencin al desarrollo del nio. Los programas s
te
son estructurados, se desarrollan en un nmero especfico de sesiones y nse
e
di
realizan habitualmente en grupo. Ejemplos de programas son: Triple Pn(Sane
123
124
ders, 2004); The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004); Barkley,
p
1998).125
t
1997;56 The Community Parent Education Program (Cunningham,
s
Terapia cognitiva al nio
ca
ni
l
La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar
las cognicioC
a
nes desadaptativas, poniendo de relieve el impacto icsobre la conducta y las
ct adecuadas. Estos obemociones para sustituirlas por otras cognicionesms
r
P
jetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos,
entre los que desde
tacan el entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones,
autocontrol y resoa
lucin de problemas.
u
G
a
t
s
Entrenamiento en habilidades sociales
e
de presentan a menudo problemas de reLos nios y adolescentes con TDAH
n
lacin con la familia, tienen dificultades
en habilidades sociales y problemas
i
c
a entrenamiento en habilidades sociales emplea
de relacin con los iguales.licEl
b
tcnicas de la TCC y se urealiza
habitualmente en formato grupal.
p
a
l
e
d
s
de
5.1.2.Qus tratamiento
psicolgico es eficaz en el tratamiento del
o en nios y adolescentes?
TDAH
a
5
e
La prctica
totalidad de la evidencia cientfica mostrada estudia la eficacia
d
s
de intervenciones
psicolgicas basadas en la terapia conductual (TC) o teram cognitivo-conductual (TCC).
pia
66
do
ri
ns
r
cu
an
tra
En la RS y el MA realizados en la GPC del NICE (2009) se incluyeron 10 ECA de estudios publicados entre 1997 y 2007. Las intervenciones
psicolgicas de todos los estudios incluidos estaban basadas en la terapia
cognitivo-conductual (TCC). Dos ECA incluan slo nios preescolares y la
intervencin consista en entrenamiento a padres (Bor, 2002;126 Sonuga-Barke, 2001),127 como tambin en los dos ECA de nios con TDAH con una
media de edad menor de 8 aos (Hoath, 2002;128 Hoofdakker, 2007).129 Cua-
60
tro ECA incluan nios con TDAH con una media de edad superior a los 8
aos y la intervencin psicolgica consista en entrenamiento a los padres y
al nio (Bloomquist, 1991;130 Fehlings, 1991;131 Pfiffner, 1997;132 Tutty, 2003).133
Finalmente dos ECA con nios con una media de edad superior a 8 aos
.
n
incluan intervencin psicolgica al nio (Antshel, 2003;134 Gonzlez,
i
ac
2002).135 Los grupos de comparacin incluan lista de espera, control sin traiz
l
a
tamiento, y tratamiento habitual.
tu
c

En la RS y el MA Cochrane realizado por Bjornstad y Montgomery
a
(2008)136 se incluyeron todos aquellos estudios de calidad que incluyeran la su
e
terapia familiar. Slo dos ECA basados en la TCC cumplieron los criterios
nt
e
i
de calidad: un ECA de 14 meses de duracin realizado por el NIMH-MTA
nd
e
24
137
(Jensen, 1999), y un ECA de Horn (1991). En el estudio del NIMH-MTA
p
t entrena(1999)24 se inclua una condicin de entrenamiento para padress+
e
miento en habilidades sociales para el nio + intervencin en yla escuela. En
a
c MA fue el grueste estudio la condicin de comparacin pertinente para el
ni 137
l
po de atencin en la comunidad. Del estudio de Horn (1991)
se incluyeron
C
ay medicacin placebo
en el MA las condiciones de medicacin placebo sola
c
ti
+ intervencin de TC familiar.
c
Variable: sintomas TDAH
Evidencia cientfica
a
u
de
Pr
G
ta
s
No hay suficiente evidencia cientfica
e que sugiera que la intere
vencin psicolgica tenga efectos
positivos
sobre las puntuad
nsintomatologa del TDAH (4
ciones de los profesores en la
i
133
acFehlings, 1991;131 Hoath, 2002;128
ECA, n = 163; Tutty, 2003;
c
i
bl 0,25 [IC 95%: 0,56 a 0,07]).
Bloomquist, 1991)130 (DME:
u
p
la
e
Hay evidencia cientfica
limitada que sugiere que la intersd tiene efectos positivos sobre las punvencin psicolgica
e
d
s los padres en la sintomatologa del TDAH (5
tuaciones ode
ECA, na= 288; Tutty, 2003;133 Sonuga-Barke, 2001;127 Feh
5 131 Hoath, 2002;128 Hoofdakker, 2007)129 (DME:
lings,e 1991;
d
057
[IC 95%: 1,00 a 0,14]).
s
m
do Hay evidencia cientfica limitada que sugiere un efecto po-
ns
rri
u
c
an
tra
sitivo de la intervencin psicolgica en comparacin con el

tratamiento placebo sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa del TDAH (1 ECA, n = 25; Horn,
1991)137 (DME: 1,98 [IC 95%: 6,01 a 2,05]).

ECA
1++
ECA
1+
ECA
1++
61
Variable: sntomas conductuales (TND, TC)

Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que la intervencin psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa de problemas de
conducta (3 ECA, n = 63; Pfiffner, 1997;132 Hoath, 2002;128
Bloomquist, 1991)130 (DME: 012 [IC 95%: 0,61 a 0,38]).
ECA
1+
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que la intervenECA n

ie
cin psicolgica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones
1+nd
de los padres en la sintomatologa de problemas de conducta
pe
126
127
(5 ECA, n = 231; Bor, 2002; Sonuga-Barke, 2001; Hoof- st
e
dakker, 2007;129 Pfiffner, 1997;132 Hoath, 2002)128 (DME: 0,54y
a
[IC 95%: 1,05 a 0,04]).
ic
Variable: funcionamiento acadmico

Evidencia cientfica
de
ln
C
G
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere
que la intervena
t
s
cin psicolgica tiene efectos positivos
e sobre el funcionamiene
to acadmico en nios en edad escolar
(6 ECA, n = 274; Brown,
d
n
2002;141 MTA, 1999;24
1985;138 Horn, 1990,139 1987;140iMiranda,
c
142
Klein, 1997) (DME: 0,19 [IC
a 95%: 0,03 a 0,36]).
Ms resultados
de
e
sd
la
ECA
1+
lic
b
pu
Evidencia cientfica
s
o
a
Un ECA5 en el que se estudia la eficacia del programa teraputico Child

Life and Attention Skills Program (implementade
s
mixta casa/escuela), de Linda Pfiffner para el TDAH subcin
m
otipo inatento, aleatoriz una muestra de 69 escolares con
d
i
r
ur TDAH-HI (reclutados de poblacin escolar, no clnica) mosc
trando que el grupo de tratamiento, en comparacin con el
ns
grupo control, presentaba una mejora en los sntomas de ina
rt a
n
tencin, tempo cognitivo lento, habilidades sociales y orgaa
H
nizativas (Pfiffner, 2007).143
62
iz
al
tu
te
tic
c
r
n
ci
ECA
1+
su
ac
NICE public en 2006144 un informe de evaluacin de la eficacia del entrenamiento para padres de nios con trastornos de
conducta. Siete de los estudios incluan a pacientes con TDAH.
Se concluy que los programas de entrenamiento para padres
de nios con trastornos de conducta, principalmente trastorno
negativista desafiante (TND), eran eficaces bajo las siguientes
condiciones:
RS de
ECA
1++
a
u
G
En el informe de Evaluacin de laa Tecnologa del NICE
RS de
t
(2006)144 se hall evidencia cientficaesde la eficacia del entrenaECA
e
miento para padres de nios con dtrastorno
de conducta basn1++
n de calidad (1++) evaluadas:
dose en los resultados de las iRS
Barlow y Stewart-Brown,cac2000;145 Richardson y Joughin,
i
2002;146 Serketich, 1996.147
bl Tambin hallaron evidencia cientfiu
ca de la efectividad aa pmedio y largo plazo (Dimond y Hyde,
l
1999).148
e
d
es
d
Las intervenciones
cognitivo-conductuales para nios en edad Opinin
os
escolar con
TDAH
deben tener una duracin ptima de 8-12
de
a
5de 50-90 minutos de TCC/HHSS para los nios + 8 expertos
sesiones
de de 50-120 minutos para los padres (NICE, 2009).66
sesiones
4
s
m
do
ri
ns
an
tra

iz
al
tu
Estructurados y basados en los principios de la teora del

su
e
t
aprendizaje social.
en
i
Que incluyera estrategias para mejorar la relacin paternond
filial.
pe
Nmero ptimo de sesiones: 8-12.

st
e
En formato grupal o individual.
y
Que permitiera en los padres identificar sus propios obje
ca
i
tivos.
ln
C
Que incorporara sesiones de role-playing y tareas para
a casa
ic
t
para mejorar la generalizacin.
c
r
Conducidos por profesionales adecuadamentePentrenados.
Basados en manual y materiales estandarizados.
de
r
cu
n
ci
63
ac

Hay evidencia cientfica procedente de varios ECA de calidad (1+) sobre la eficacia de la intervencin psicolgica
(TC/TCC) sobre los sntomas del TDAH y de conducta referidos por los padres (NICE, 2009).66
RS de ECA
1+
No hay suficiente evidencia cientfica o es limitada de la

eficacia de la intervencin psicolgica sobre los sntomas
del TDAH y de conducta referidos por los profesores
(NICE, 2009).66
RS de ECA
ac
u
1++
s
te
n
ie
nd
pe
Hay evidencia cientfica limitada procedente de iestudios

ca
t
c sobre
de calidad 1+ de la eficacia de la terapia psicolgica
r
el funcionamiento acadmico (NICE, 2009).66P
RS de ECA
1+
de
a
Un ECA ofrece resultados respecto a la

ECA
u eficacia del trataG
miento psicolgico en sntomas de inatencin,
tempo
cog1+
ta
nitivo lento, habilidades socialesesy organizativas en un
de
subgrupo de escolares con TDAH-HI
(Pliffner, 2007).143
n
i
ac
Existe fuerte evidencia cientfica
de que el entrenamiento RS de ECA
c
i
bl el trastorno de conducta, inclupara padres es eficaz upara
1++
pTDAH (NICE, 2006).144
yendo poblacin con
a
l
e
d
La inclusindde
Opinin
es programas de entrenamiento para padres,
s
adems, aumenta
la
aceptabilidad
de
los
tratamientos
y
alide
expertos
o
92
via el malestar
parental
(SIGN,
2005).
4
a
5
de
s
m
Recomendaciones
do
rri
u
c
an
tr
s
an
B 5.1.2.1. Se recomienda la aplicacin de un programa de entrenamiento conductual para los padres de los nios y adolescentes diagnosticados de TDAH, con o sin comorbilidad.
64
iz
al
tu
No hay suficiente evidencia cientfica de la eficacia de la RStde ECA

s
terapia psicolgica sobre los sntomas interiorizados y au- y e 1++
toeficacia (NICE, 2009).66
ca
ln
C
n
ci
D 5.1.2.2. Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el TDAH en nios y adolescentes en
cualquiera de las siguientes situaciones:
.
los sntomas del TDAH son leves
n
i
c
el impacto del TDAH es mnimo
za
i
l
hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensia
tu
dad de los sntomas entre los padres, o entre stos y los
c
a
profesores
su
e
el diagnstico del TDAH es incierto
nt
e
i
los padres rechazan el empleo de medicacin
nd
en nios menores de 5 aos (aunque este grupo deeedad
p
queda fuera del alcance de esta gua).
t
es
a
ic
n
l
5.1.3.El tratamiento psicolgico de nios y adolescentes:
Ha
C
a
demostrado eficacia/efectividad a corto tiyc largo plazo?
c
Pr
de
a
Hay una fuerte evidencia cientfica queu sugiere que la inECA

G positivos sobre los
tervencin psicolgica mantiene efectos
1++
ta
s
sntomas del TDAH y de problemas
de
conducta
referidos
e
por los padres en el seguimiento
de a corto-medio plazo (3-6
n
meses).66
i
c
a
lic de que la intervencin psicolb
No hay evidencia cientfica
ECA
u
p
gica tenga efectos positivos
en el seguimiento a corto plazo
1++
la
(3-6 meses) sobre
los
sntomas
del
TDAH
y
de
problemas
e
sd
de conducta referidos
por los profesores, las habilidades
de
sociales y olos
s sntomas interiorizados.66
a
5
de
s
m
do
rri
u
c
ns
an
tra

65
5.1.4.Cul es la efectividad del tratamiento psicolgico del TDAH

n
ci
a
La gua del NICE ha realizado un estudio de coste-efecti- Estudios de
iz
l
a
vidad de las intervenciones de entrenamiento para padres
coste
tu
c
de nios con TDAH, tanto en formato grupal como indivi- efectividad
a
dual (NICE, 2009).66 En el anlisis se han incluido aquellos
1++
su
e
estudios de calidad que incluyeran una intervencin connt
e
128
i
ductual para padres, tanto a nivel grupal (Hoath, 2002),
nd
e
como individual (Sonuga-Barke, 2001;127 Bor, 2002).126 El
p
anlisis concluye que el tratamiento conductual de entret

s
namiento para padres en formato grupal es ms coste-efec- y e
a
tivo que en formato individual.
ic
do
rri
u
c
ln
C
Un estudio reciente ha evaluado la efectividad en laaprctitic los paca clnica del tratamiento de entrenamiento para
c
dres como coadyuvante al tratamiento habitual

Pr en la comunidad en pacientes y familias (Hoofdakker,
de 2007).129 El
a
tratamiento habitual + entrenamiento para
u los padres fue
superior al tratamiento habitual en lasGpuntuaciones de los
ta
padres en problemas de conducta
esy sntomas interiorizados. No se encontraron diferencias
en la sintomatologa
de
n
del TDAH y el estrs parental.
La
mejora
en los sntomas
ci se mantuvo en el seguimienconductuales e interiorizados

a
lic
to a medio plazo (6 meses).
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
ECA
1+
ns
an
tra
66
5.1.5.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables clnicas

e instrumentos estandarizados existen para valorar la
eficacia del tratamiento psicolgico? En qu momento del
tratamiento se debera valorar su eficacia?
iz
al
tu
El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia Opinin de

ac
u
del tratamiento psicolgico se tendrn en cuenta variables
expertos s
e
clnicas como la intensidad de los sntomas nucleares y aso4
nt
e
i
ciados, la repercusin personal, familiar, acadmica y sond
e
cial. Se evaluar a partir de la entrevista clnica con el nio
p
y los padres, la informacin de los docentes, y/o la informat

s
cin obtenida mediante los instrumentos estandarizados. y e
ca
Recomendaciones
a
ic
i
ln
C
t
de nios y ado 5.1.5.1. En los programas de tratamiento psicolgico
c
r
lescentes con TDAH, deben evaluarse
la
eficacia,
los posiP
e
bles efectos adversos y el cumplimiento
teraputico. La evad
a
luacin del tratamiento se urealizar
a los 3 meses del inicio,
G un lmite temporal definido),
al finalizarlo (en caso dea tener
t
s
o en el momento queeel clnico lo considere oportuno.
a
lic
ci
de
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra

n
ci
67
5.2.Tratamiento psicopedaggico
5.2.1.La intervencin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe

incluir?
5.2.2.Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/efectivas en
el tratamiento del TDAH?
e
5.2.3.La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debent
e
i
incluir?
nd
e
p ti5.2.4.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu adaptacionesson
t
les/recomendables en el contexto escolar?
es
y
a
5.2.5.Es la formacin a docentes eficaz/efectiva? Qu
ic debe incluir?
n
l
5.2.6.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables
clnicas e
C
a
c
instrumentos estandarizados existen para tvalorar
la
eficacia
del
i
c
tratamiento psicopedaggico? En qu momento
del tratamiento
Pr
psicopedaggico se debera valorar sue eficacia?
d
a
u
G
ta
5.2.1.La intervencin psicopedaggica:
En qu consiste?
s
e
Qu debe incluir?
de
n
La intervencin psicopedaggica
ci representa un conjunto de prcticas instia
tucionalizadas de intervencin
lic en el campo del aprendizaje, sea como preb
vencin y tratamiento de
trastornos, sea como modificacin del proceso de
pu
aprendizaje escolar (Castorina
et al., 1989).149 La intervencin psicopedaga
l
e
gica procura comprender
los procesos de enseanza-aprendizaje en contexd
es
tos escolares ydextraescolares
e intervenir eficazmente en su mejora permis
tiendo al estudiante
abordar las situaciones de aprendizaje de un modo ms
o
eficaz. a
5
de
s
m
do
ri
r
cu
ns
an
tra
68
n
ci
tu
iz
al
su
ac
5.2.2.Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/

efectivas en el tratamiento del TDAH?
Evidencia cientfica
El Irvine Paraprofessional Program (Wells et al., 2000)150 es
una intervencin educativa basada en tcnicas de modificacin de conducta diseado para tratar problemas en el mbito escolar para nios con TDAH.
Intervenciones ms especficas tambin han demostrado una
mejora en el desempeo acadmico general. Uno de estos
sistemas sera la intervencin individual propuesta por Langberg et al. (2008).151
a
El MA de DuPaul et al. (1997) de intervenciones psicosoic
n
ciales en el contexto escolar seala que las estrategias de lma
C son
nejo de contingencias y las intervenciones acadmicas
a
tic
ms efectivas para el cambio conductual que las estrategias
c
cognitivo-conductuales para nios con TDAH. Pr
152
t
es
a
u
Revisin
narrativa
3
ECA nte
1+ die
n
pe
t
es
MA
de ECA
1+
pu
Las intervencioneslapsicopedaggicas han demostrado una

e
mejora en el desempeo
acadmico general (Langberg et
sd
e
151 d
al., 2008).
MA de
ECA
1+
ECA
1+
o
a
Recomendaciones
de
s
mB 5.2.2.1. Los nios y adolescentes con TDAH precisan de un prograo
ns
rri
u
c
an
tra
ma de intervencin individualizado en la escuela que incluya aspectos acadmicos, sociales y conductuales (adaptada
de SIGN 4.1.2).92

iz
al
tu
de
La gua de SIGN (2005)92 indicaeque los nios con TDAH

d
requieren de un programa den intervencin escolar indivi
i
dualizado que incluya tanto
ac acciones acadmicas o de insic
truccin, como conductuales.
l
b
n
ci
69
su
ac
5.2.2.2. Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar

a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su eficacia.
5.2.2.3. Los programas en las escuelas para el TDAH pueden ina
iz
l
cluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes,
a
tu
tcnicas de modificacin de conducta y otras estrategias de
c
a
manejo del TDAH en el aula (aplicacin de normas y lmi- su
tes, presentacin de las tareas, sistemas de evaluacin delte
n
alumno con TDAH, etc.).
ie
nd
es
pe
y
5.2.3.La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste?
ca
i
Qu debe incluir?
ln
C
La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar

a individualizado que
icy que tiene como objet
se lleva a cabo durante o despus del horario escolar
c
tivo paliar los efectos negativos del TDAH en el
Pr nio o adolescente que lo
presenta, en relacin a su aprendizaje o competencia
acadmica. Se trabaja
de
a atencin, la impulsividad y la
sobre la repercusin negativa del dficit ude
G escolar.
hiperactividad en el proceso del aprendizaje
a
d
n
es
ci
a
Langberg et al. (2008) licexaminaron la eficacia de un prob
grama de intervencin
pu psicopedaggica de habilidades de
organizacin para lanios con TDAH (n = 37). Los particie
pantes del grupo
sd de intervencin lograron una mejora sige
nificativa, a diferencia
del grupo control, en la organizacin
d
s
y las competencias
para realizar deberes durante la intero
vencin.a
5
de
s
Recomendaciones
m
do
151
rri
u
c
an
tr
s
an
ECA
1+
B 5.2.3.1. En nios y adolescentes con TDAH y repercusin en el rendimiento acadmico, se recomienda un tratamiento individualizado y especfico de enseanza en habilidades y competencias acadmicas.
70
n
ci
5.2.4.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu adaptaciones son

tiles/recomendables en el contexto escolar?
Evidencia cientfica
La gua ICSI (2007)153 indica que las intervenciones no farmacolgicas, como el manejo de contingencias y las adaptaciones y modificaciones educativas en el aula, han demostrado que ayudan al nio con TDAH a enfrentarse y compensar
sus dificultades acadmicas y sociales asociadas al trastorno.
La gua de la AAP (2001)154 indica que cuando el TDAH
tiene un impacto significativo en la competencia acadmica
del nio es necesario que las escuelas lleven a cabo adaptaciones para ayudarles en el aula.
c
ni
Adaptaciones del docente
a
tic
l
C
Opinin
de
expertos
4
te
e
Opinin
di
n
e
pde
expertos
t
es 4
Pr
Evidencia cientfica
Existe evidencia cientfica limitada de que las

de adaptaciones
a sobre los pro
en el contexto escolar tienen efectos positivos
u
G n = 86; Kapalka,
blemas de conducta en el aula (1 ECA,
ta
2005)155 (DME: 1,47 [IC 95%: 1,94
esa 0,99]).
ECA
1+
de

ci
a
lic
b
La gua NICE (2009) u indica que los nios y adolescentes
p
con TDAH requieren
la un programa de intervencin escoe
lar que incluya dactuaciones
acadmicas y conductuales, y
recomienda dque
es los docentes que hayan recibido formacin en TDAH
les proporcionen intervenciones conducos
tuales en
el
aula
(Kapalka,
2005).155
a
5
de
s
m
66
do
rri
u
c
ECA
1+
ns
an
tra

iz
al
tu
n
ci
71
su
ac
Recomendaciones
B 5.2.4.1. Cuando el TDAH tiene un impacto significativo en la competencia acadmica del nio o del adolescente, las escuelas
deberan llevar a cabo adaptaciones para ayudarles en el
aula.
iz
al
tu
5.2.5.Es la formacin a docentes eficaz/efectiva?

Qu debe incluir?
te
en
i
nd
Los programas de formacin a docentes deberan incluir:
es
pe
Informacin general sobre el trastorno: sintomatologa, comorbilidad,

nay
turaleza, incidencia, evolucin, pronstico, tratamientoicya repercusiones
ln
sobre el comportamiento y el aprendizaje.
C
a
Tcnicas de modificacin de conducta dirigidas a incrementar
o mantener
ic
t
c
comportamientos deseables y a eliminar o reducir
comportamientos
no
Pr
deseables en el nio o adolescente con TDAH.
de
Tcnicas cognitivas: para el aprendizaje y prctica
de autoinstrucciones y
a
entrenamiento en autocontrol en niosuy adolescentes con TDAH.

G dirigidas a mejorar el funcionaEstrategias educativas con adaptaciones
ta
s
miento en el aula y el aprendizaje.e
de
c
Informacin a los docentes asobre
el TDAH
Evidencia cientfica
an
lic
pu
l
Existe evidencia cientfica
limitada de que la informacin a
e
d
docentes mediante
un
folleto
sobre el TDAH aadiendo ins
de sobre cules de sus alumnos pueden teformacin explcita
s
ner TDAHo(mediante un cuestionario de cribado en el aula)
a
5
tenga efectos
positivos sobre el rendimiento en matemticas
e
d n = 25.482; Tymms, 2006)156 (DME: 0,15 [IC 95%:
(1 ECA,
156
s
0,01
m a 0,28]), y lectura (1 ECA, n = 25.482; Tymms, 2006)
o(DME: 0,19 [IC 95%: 0,04 a 0,34]). En cambio, no hay sufirid ciente evidencia cientfica del efecto en los sntomas TDAH
r
u
sc
(1 ECA, n = 25.482; Tymms, 2006)156 (DME: 0,13 [IC 95%:
n
a
0,32 a 0,07]).
tr
ECA
1+
72
n
ci
su
ac
Existe evidencia cientfica limitada de que la informacin a

docentes acompaado de entrenamiento para padres tiene
efectos positivos sobre los sntomas del TDAH (1 ECA, n = 30;
Corkum, 2005)157 (DME: 1,15 [IC 95%: 2,03 a 0,28]), no
sobre los sntomas conductuales (1 ECA, n = 30; Corkum,
2005)157 (DME: 0,08 [IC 95%: 0,88 a 0,72]).
ECA
1+
te
ie
El entrenamiento a docentes incluye la psicoeducacin sobre el trastorno,

nd la
modificacin de opiniones disfuncionales respecto a ste, y el entrenamienpe
to en pautas de conducta.
st
i
ln
C
No hay suficiente evidencia cientfica de que el entrenamienECA
a
c
i
t
to para docentes en comparacin con la no intervencin
ten1+
c
r sntomas
ga efectos positivos sobre las puntuaciones en Plos
e 130 (DME:
del TDAH (1 ECA, n = 52; Bloomquist, d1991)
a
0,13 [IC 95%: 0,82 a 0,57]), ni sobre problemas
de conducta
u
G 0,33 [IC 95%:
(1 ECA, n = 52; Bloomquist, 1991)130 (DME:
ta
1,03 a 0,37]).
es
de
n Espaa (Miranda, 2006)158
Un estudio reciente realizadoen
ECA
i
c
pone de relieve la importancia
de
la
formacin
a
docentes
en
1+
a
c
i
l
el manejo del TDAH subtipo
combinado, logrando medianb
te una intervencin psicopedaggica
una reduccin significapu
la de hiperactividad e impulsividad de
tiva en los sntomas
e
acuerdo con lasepuntuaciones
de los docentes.
sd
d
os
a
Recomendaciones
5
e
d
s 5.2.5.1. Es recomendable que los docentes reciban formacin que
m
les capacite para la deteccin de seales de alerta del TDAH,
do
Evidencia cientfica
ns
rri
u
c
an
tra
y para el manejo del TDAH en nios y adolescentes en la

escuela.

iz
al
tu
Entrenamiento a docentes
ca
n
ci
73
su
ac
5.2.6.En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables clnicas

e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia
del tratamiento psicopedaggico? En qu momento del
tratamiento psicopedaggico se debera valorar su eficacia?
iz
al
tu
ac
El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia
Opinin
u
del tratamiento psicopedaggico se tendrn en cuenta va- de expertos s
e
riables clnicas como la intensidad de los sntomas nuclea4 ent
i
res y asociados, la repercusin personal, familiar, acadmind
e
ca y social. Se evaluar, a partir de la entrevista clnica con
p
t
el nio y los padres, la informacin de los docentes y/o la
es
informacin obtenida a travs de los instrumentos estan- y
a
darizados.
ic
a
tic
c
r
Recomendaciones
ln
C
de psicopedaggico de nios
5.2.6.1. En los programas de tratamiento
a
y adolescentes con TDAH,udeben evaluarse la eficacia y los

G
posibles efectos adversos
ta de la intervencin psicopedaggis
ca que se est llevando
e a cabo al menos una vez cada curso
e
escolar mientras dure
d el tratamiento.
de
do
rri
u
c
de
o
a
la
i
ac
ic
l
ub
s
de
ns
an
tra
74
n
ci
5.3.Tratamiento farmacolgico
5.3.1.Qu frmacos para el TDAH hay disponibles en Espaa?

5.3.2.En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/
efectivos? Cul es la seguridad de los tratamientos farmacolgicos?
do
ri
ur
an
c
ns
a
tr
e
5.3.3.En el TDAH: Cul es la efectividad a corto y largo plazo de losnt
e
i
tratamientos farmacolgicos?
nd
e
p
5.3.4.En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar
el trat
tamiento farmacolgico?
es
y
a
5.3.5.En el TDAH: Con qu criterios se realiza la eleccin
ic del frman
co? Cules son las pautas de inicio, supresin ly dosis mxima?
C
Cules son los frmacos de primera y segunda
a eleccin?
ic
t
c
5.3.6.Cules son los efectos secundarios (corto
r plazo) ms frecuentes?
P
Cmo abordarlos?
de
a duracin del tratamiento far5.3.7.En el TDAH: Cul debera ser ula
G
macolgico?
ta
s
5.3.8.En el TDAH: Se requiereneexploraciones complementarias antes
e
de iniciar el tratamienton dfarmacolgico en nios y adolescentes?
ci farmacolgica cuando hay respuesta par5.3.9.Cul es la estrategia

a
lic
cial, efectos secundarios
o contraindicacin? Cmo se hace la
b
u
combinacin pde metilfenidato de diferentes presentaciones?
la la transicin de estimulante a atomoxetina?
Como hacer
e
d
es subtipos del TDAH es el tratamiento farmacolgico
5.3.10.En dque
ms
os eficaz?
a
5.3.11.
5 Existen diferencias de la respuesta en funcin del gnero o la
e
d edad?
s
m5.3.12.Cules son los parmetros fsicos a controlar antes del inicio y
durante el tratamiento farmacolgico?
5.3.13.Qu evidencia cientfica existe sobre los efectos a largo plazo

en el tratamiento farmacolgico? Se relaciona con retraso del
crecimiento?
5.3.14.El tratamiento farmacolgico del TDAH: Causa adiccin?
Aumenta el riesgo de consumo de sustancias?

75
n
ci
tu
iz
al
su
ac
5.3.15.Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el

tiempo?
5.3.16.Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farmacolgico?
5.3.17.Es recomendable dejar perodos libres de tratamiento farmacolgico con estimulantes (vacaciones teraputicas)?
5.3.18.Qu variables clnicas e instrumentos estandarizados existen
e
para valorar la eficacia del tratamiento farmacolgico? En qunt
e
i
momento del tratamiento se debera valorar su eficacia?
nd
es
pe
y
5.3.1. Qu frmacos para el TDAH hay disponibles en
a Espaa?
ln
C
Introduccin
ic
a
ic
t
Desde hace ms de 70 aos que se conoce el efecto
c beneficioso de los estiPr conductas hipercinticas
mulantes para el tratamiento de los pacientes con
de
(Bradley, 1937).159 En Estados Unidos, tanto el
a metilfenidato como la dexan
fetamina estn disponibles desde 1955. En
u Espaa, los laboratorios Rubi
G
comercializaron el metilfenidato de liberacin
inmediata por primera vez
ta
s
160
e
en 1981 (Taylor, 2004). En los ltimos
5 aos, con la introduccin en el
de prolongada y de medicaciones no-estimercado de las formas de liberacin
n
mulantes como la atomoxetina
i se ha producido un importante cambio en
c
a
cuanto a las estrategias de
lic tratamiento farmacolgico disponibles para el
b
abordaje del TDAH enuEspaa.
p

Existen otros frmacos
sin indicacin para el TDAH que los clnicos
la
e
utilizan con mucha
d menor frecuencia para el tratamiento de pacientes con
es clonidina, bupropin, modafinilio, reboxetina, imipramiTDAH, como dson:
na, risperidona
os y aripiprazol. En la Tabla 6, se relacionan estos frmacos.
a
5
e
d
s Tabla 6. Frmacos utilizados en el tratamiento de los sntomas del TDAH
m
do
161
ns
rri
u
c
an
tra
Grupo farmacolgico
Principio activo
Psicoestimulantes
Metilfenidato*
Inhibidor selectivo de la recaptacin de

noradrenalina
Atomoxetina**
Agentes adrenrgicos
Clonidina***
76
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Antidepresivos
Bupropin***
Venlafaxina***
n
ci
Antidepresivos tricclicos***
IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)***
tu
Reboxetina***
Agentes dopaminrgicos
Modafinilo***
te
en
i
nd
* Indicacin aprobada para el TDAH en Espaa.

** Indicacin aprobada para el TDAH en Espaa el 07-04-2006. Segn el RD 1344/2007 por el que se
regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular est obligado a incluir en todos los
catlogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusin a los profesionales
durante los primeros 5 aos desde su autorizacin.
sanitarios, el pictograma
***Al no tener indicacin aprobada para el TDAH, ser de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se
regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
ca
Metilfenidato
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
d
Metilfenidato es un estimulante del SNC. El
a mecanismo de accin por el
que reduce los sntomas en el TDAH no se
u conoce con precisin, aunque se
G
cree que incrementa las concentraciones
ta de noradrenalina y dopamina en la
s
e asociadas con la motivacin y la recorteza frontal y regiones subcorticales
de Se produce una inhibicin selectiva del
compensa (Volkow et al., 2004).162
n
transportador presinptico de
idopamina, inhibiendo la recaptacin para la
c
a
dopamina y noradrenalinalic(Bezchlibnyk
et al., 2004).161
b

El metilfenidato es
un frmaco indicado como parte del tratamiento
pu
integral del TDAHlaen nios mayores de 6 aos y adolescentes cuando
otras medidas sondeinsuficientes (ficha tcnica). En Espaa, est comercias
lizado como formulaciones
de liberacin inmediata y de liberacin prolonde
s
gada.
o
a

La absorcin
del metilfenidato es rpida (inferior a 30 minutos) y casi
5
e
completa.
Sin
embargo,
su biodisponibilidad absoluta es baja, alrededor
d
dels30%, debido a un pronunciado primer paso. La unin a protenas es de
m
oun 15% y no hay metabolitos activos. Se metaboliza por de-esterificacin
d
i
r a cido ritalnico (que no se encuentra en las pruebas de deteccin de frur macos en orina) y parahidroxi-MPH. No est afectado por el citocromo
c
ns
P450. Se excreta por va renal, y la absorcin y la biodisponibilidad del
rt a
metilfenidato varan de un individuo a otro. Las concentraciones plasmn
a
H
ticas mximas se alcanzan, de promedio, entre 1 y 2 horas despus de la
administracin de preparados de accin inmediata. Tiene una semivida relativamente corta, entre 1 y 4 horas. Por este motivo, el metilfenidato de

iz
al
77
su
ac
liberacin inmediata requiere tres dosis al da para conseguir una cobertura mxima efectiva de 12 horas al da.

La necesidad de administrar mltiples dosis conlleva varios problemas,
como son: el olvido de alguna toma, las dificultades de administracin del
.
n
frmaco en la escuela (cundo administrarlo, dnde almacenarlo) y la estigi
ac
matizacin del nio al tomar la medicacin delante de sus compaeros
iz
l
a
(NICE, 2009).66
tu
c

Estos problemas originaron la necesidad de desarrollar preparados de
a
metilfenidato de liberacin prolongada con el objetivo de conseguir una ma- su
e
yor duracin del efecto con una dosis nica. Estos frmacos se toman una
nt
e
i
vez al da por la maana, consiguiendo un efecto inicial similar al de nlad ade
ministracin de una dosis de metilfenidato de accin inmediata, seguido
de
p
8 y 12
t
una liberacin progresiva de metilfenidato cuya duracin oscila entre
es
horas segn el preparado.
y
Dosificacin del metilfenidato
ca
i
ln
C
Metilfenidato de liberacin inmediata

a
ic
t
Se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementandocprogresivamente. Emper
zar con 2,5 o 5 mg (en funcin del peso del nio P
o del adolescente) dos o tres
de
veces al da (desayuno, comida y merienda; no
a se debe dar ms tarde de las
17:00 h) e ir aumentando 2,5-5 mg/semanau en funcin de la respuesta clnica

G
y de la presencia de efectos secundarios.
ta El rango de dosis es de 0,5-2 mg/kg/
s
da y la dosis mxima diaria, de 60 emg/da, segn prospecto. El efecto plae
teau se obtiene a las 3 semanas dedtratamiento continuado. Para disminuir la
n
anorexia, se puede administrar

ci con las comidas o despus de ellas.
a

Las presentaciones de
ic metilfenidato de liberacin inmediata disponibl
bles en la actualidad enuEspaa
son de 5, 10 y 20 mg.
p

Los preparadoslade accin prolongada consisten en una mezcla de mee
tilfenidato, de accin
sd inmediata y de liberacin prolongada, diferencindose
e
los unos de losdotros en la proporcin de ambos componentes y en el mecanismo de liberacin
empleado (Taylor et al., 2004).160
os
Metilfenidato
de liberacin prolongada con tecnologa
de
s
osmtica
(OROS)
m Espaa est comercializado desde abril de 2004. El principio activo (meEn

o
rid tilfenidato) recubre y se encuentra en el interior del comprimido, cuya esr
u tructura permite su liberacin gradual y paulatina a lo largo de unas 12 hosc
n
ras despus de una toma nica matutina. Se debe tomar por la maana,
tra
tragado, no masticado ni fragmentado. Aunque la ficha tcnica en Espaa
n
a
H
recomienda no sobrepasar la dosis de 54 mg/da, en otros pases la ficha tcnica del producto contempla dosis de hasta 72 mg/da en adolescentes. Sin
embargo, esta recomendacin no tiene en cuenta el peso del paciente. Algu-
78
nos autores (Banaschewski et al., 2006)163 y guas (NICE, 2009;66 AACAP,

2007)53 apuntan a dosis mximas ms elevadas, hasta 2 mg/kg/da sin sobrepasar los 108 mg/da.
n.
Metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets

i
ac
En Espaa est comercializado desde finales de 2007. Se trata de un frmaz
li
co fabricado en Alemania que utiliza la tecnologa pellets. El efecto teraua
t
putico empieza a los 30 minutos de la administracin tras disolverse en el
ac
u
estmago la porcin de liberacin inmediata. La parte de liberacin prolon- s
e
gada tiene una cubierta de proteccin gstrica que resiste el medio cido,
nt
e
i
por lo que se produce la absorcin al llegar al duodeno. Se administra
nd en
e
dosis nica por la maana, prolongndose la accin durante unas p8 horas.
Las cpsulas se pueden abrir, lo que facilita su administracin en

st pacientes
e
que presenten dificultades para tragar, sin que por ello se modifique
la bioy
a
c
disponibilidad (Mardomingo, 2007).164 En este caso, se espolvorea
el
conteni
l
nido de la cpsula en una pequea cucharada de yogur,
C compota, etc., toa
mndolo inmediatamente con algo de lquido.
c
i
ct

A fin de garantizar la curva de concentracinplasmtica,
debe tomarse
r
despus de una comida, ya que hay que asegurarPla permanencia en el medio
e
cido del estmago el tiempo suficiente parad que los pellets de accin proa
longada, dotados de un recubrimiento resistente

al jugo gstrico, se disuelu
Gno es el contenido en grasas de la
van en el intestino delgado. Lo decisivo
ta
es
alimentacin, sino que se trate de alimentos
slidos (p. ej., muesli, pan, code
mida caliente).
n

Se recomienda no sobrepasar
la dosis de 2 mg/kg/da o una dosis total
i
c
a
de 60 mg/da.
c
i
bl

En la Tabla 7 se relaciona
la presentacin de psicoestimulantes de libeu
p
racin prolongada disponibles
en
Espaa.
a
l
de
Producto
e
s
de
s
Tabla
7. Presentacin de psicoestimulantes de liberacin
prolongada disponibles en Espaa
o
a
Tecnologa
s
m
doPresentacin
rri
u
c
an
tr
s
an
Accin inmediata
Accin prolongada
Tecnologa osmtica
Tecnologa pellets
OROS
Pellets
18, 27, 36, 54 mg
10, 20, 30, 40 mg
22%
4, 6, 8,12 mg
50%
5, 10,15, 20 mg
78%
14, 21, 28, 42 mg
50%
5, 10, 15, 20 mg

79
Efectos adversos del metilfenidato (ficha tcnica)

Los efectos adversos ms frecuentes del metilfenidato son: prdida de apetito y de peso, insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, siendo mucho ms raras las psicosis y la mana inducidas por el
frmaco (Wolraich et al., 2007).165
Contraindicaciones del metilfenidato:
Sensibilidad a los psicoestimulantes.
Glaucoma.
Enfermedad cardiovascular.
Hipertiroidismo.
Hipertensin.
Anorexia nerviosa.
Atomoxetina
ns
an
tra
te
en
i
nd
ca
i
ln
C
es
pe
a
ic
t
Es un frmaco no-estimulante indicado para el tratamiento
de nios a partir
c
Pr
de 6 aos y adolescentes diagnosticados de TDAH.
de

El mecanismo de accin en el tratamiento
a del TDAH no est del todo
claro pero se cree que funciona por la inhibicin

selectiva de la recaptacin
u
Gmediante el bloqueo del transporde noradrenalina en el espacio sinptico
ta
es
tador presinptico de noradrenalina.
e

Se cree que la atomoxetina dacta fundamentalmente en regiones de la
n
corteza y, a diferencia de los estimulantes,

apenas acta en regiones subcortici
a
cales cerebrales asociadaslica la motivacin y la recompensa (NICE, 2009).66
b

La atomoxetina seutoma
en una nica dosis diaria por la maana, aunp
que algunos pacientes
pueden
beneficiarse de dividir la dosis diaria en dos
a
l
e
veces al da, por lad maana y la tarde o primeras horas de la noche.
s

La absorcin
de de la atomoxetina es rpida y completa tras la administracin oral,
os alcanzando la concentracin plasmtica mxima (Cmx)
a
aproximadamente
entre 1 y 2 horas tras la administracin oral. La biodispo5
e
nibilidad
de
atomoxetina
tras la administracin oral oscila entre el 63 y el
d
s
94%,
dependiendo
de
diferencias
interindividuales en funcin del metabo
m de primer paso.
lismo
do
El promedio de la semivida de eliminacin de atomoxetina tras la administracin oral es de 3,6 horas en los pacientes metabolizadores rpidos y de 21
horas en los lentos. Aproximadamente, el 7% de los caucsicos tienen un genotipo que corresponde a ausencia de la funcin de la enzima CYP2D6 (CYP2D6
metabolizadores lentos). Los pacientes con este genotipo (metabolizadores
lentos) tienen varias veces mayor exposicin a la atomoxetina en comparacin con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rpidos).
80
iz
al
tu
ri
r
cu
n
ci
su
ac

Los metabolizadores lentos pueden tener un mayor riesgo de efectos
adversos, recomendndose en estos casos un incremento de la dosis mucho
ms lento.

Una dosis inicial baja y un incremento lento de la dosis puede reducir
de forma considerable la aparicin de efectos secundarios en el paciente.
Dosificacin de la atomoxetina
tu
La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/da durante 7-14 das, en toma nica diaria
ac
por la maana. La dosis de mantenimiento recomendada es de, aproximada- su
e
mente, 1,2 mg/kg/da (dependiendo del peso del paciente y de las presentant
e
i
ciones disponibles de atomoxetina) en dosis nica diaria por la maana.
nd En
e
caso de efectos secundarios, la dosis total de atomoxetina se puede adminisp
por la
t
trar divida en dos tomas (maana y tarde-noche) o en dosis nica
es
noche, esta ltima opcin est especialmente indicada en casoyde somnolena
cia diurna. La dosis mxima es de 100 mg/da. No se ha evaluado
de forma
ic
n
l
sistemtica la seguridad de administrar dosis nicas superiores
a 1,8 mg/kg/
C
a
da y de dosis diarias totales superiores a 1,8 mg/kg/da.
c
i
iz
al
t
c
r
P
Efectos adversos de la atomoxetina

de
Los principales efectos adversos de la atomoxetina
son: somnolencia, dolor
a
abdominal, nuseas o vmitos, prdida de

u apetito y de peso, mareos, canG
sancio y un ligero aumento de la frecuencia
cardaca y la presin arterial
a
t
s
165
e secundarios suelen ser transitorios y
(Wolraich et al., 2007). Los efectos
e
raramente conllevan la supresinddel tratamiento (NICE, 2009).66
n

Con muy escasa frecuencia,
i se ha descrito hepatotoxicidad, que se mac
a enzimas hepticas y aumento de la bilirrubina
nifiesta con incremento deliclas
b
e ictericia. En caso de aparicin
de este efecto secundario, se desaconseja su
pu
reintroduccin posterior
(Ficha
tcnica atomoxetina, 2007).
a
l
e

Se ha informado
de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e
sd
ideas de suicidio)
de en pacientes tratados con atomoxetina. En los ECA, doble ciego, las
osactitudes suicidas se dieron con una frecuencia del 0,44% en
a tratados con atomoxetina (seis de los 1.357 pacientes tratados,

los pacientes
5
e
un caso
de
intento de suicidio y cinco de ideas de suicidio). No hubo casos
d
en els grupo tratado con placebo (n = 851). El rango de edad de los nios que
m
oexperimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 aos. Cabe destacar
d
i
rr que el nmero de pacientes adolescentes incluidos en los ECA fue bajo.
an
tr
sc
an
Contraindicaciones de la atomoxetina (ficha tcnica):
Glaucoma.
No se puede administrar conjuntamente con IMAO.
Hipersensibilidad con atomoxetina.
Las presentaciones de atomoxetina son cpsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg.

81
n
ci
5.3.2.En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/

efectivos? Cul es la seguridad de los tratamientos
farmacolgicos?
Evidencia cientfica de estudios de eficacia, seguridad

y coste-efectividad de los tratamientos farmacolgicos
iz
al
tu
Metilfenidato
te
La GPC de la NICE ha realizado una revisin bibliogrfica y MA de estun

iede
d
dios de eficacia del metilfenidato en comparacin con placebo en nios
n
edad escolar y adolescentes con diagnstico de TDAH.
pe
Variable: sntomas TDAH
c
ni
Evidencia cientfica
C doHay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidatoaen

c
i
t
sis altas ( 0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo
las
c
r
puntuaciones de los profesores en la sintomatologa
del
P
e
TDAH (5 ECA, n = 806; Conners, 1980;166 Greenhill,
2002;167
d
168
169
170
Findling, 2006; Ialongo, 1994; Pliszka,a 2000) (DME:
u
G
0,84 [IC 95%: 1,06 a 0,62]).
t
es
ns
an
tra
es
ECA
1++
Hay fuerte evidencia cientfica de que

de el metilfenidato en don
sis altas ( 0,8 mg/kg/da) reduce
de modo significativo las
ci la sintomatologa del TDAH
puntuaciones de los padres aen
lic 1980;166 Greenhill, 2002;167 Fin(4 ECA, n = 747; Conners,
b
u
169
dling, 2006;168 Ialongo,p1994)
(DME: 0,79 [IC 95%: 1,14
a
l
a 0,45]).
e
d
es
d
Hay evidencia
cientfica de que el metilfenidato en dosis meos0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo las
dias (> 0,4-<
a
puntuaciones
de los profesores en la sintomatologa del
5
e
d (1 ECA, n = 136; Kurlan, 2002)171 (DME: 1,69 [IC
TDAH
s
95%:
m 2,24 a 1,14]), as como tambin las puntuaciones de
dolos padres en la sintomatologa del TDAH (1 ECA, n = 136;
ECA
1++
ECA
1++
ri Kurlan, 2002)171 (DME: 233 [IC 95%: 1,94 a 1,73]).
r
cu
82
n
ci
su
ac
Variable: problemas de conducta

Evidencia cientfica
Hay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis altas ( 0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo las
puntuaciones de los profesores en la sintomatologa de problemas de conducta (4 ECA, n = 485; Findling, 2006;168 Ialongo, 1994;169 Pliszka, 2000;170 Conners, 1980)166 (DME: 0,58
[IC 95%: 0,84 a 0,31]).
ECA
1++
Hay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidato en doECA n

e
di
sis altas ( 0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo las
1++
n
puntuaciones de los padres en la sintomatologa de problepe
168
t
mas de conducta (2 ECA, n = 378; Findling, 2006; Conners,
es
1980)166 (DME: 0,73 [IC 95%: 1,06 a 0,41]).
y
an
ns
rt a
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
ri 1977;174 Kurlan, 2002)171 o bajas (1 ECA, n = 30; Ialongo,
r
cu
1994),169 se asocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a efectos adversos en comparacin con el placebo.

iz
al
tu
te
a
ic
n
Hay evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis lmeC

a
dias (> 0,4-< 0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo
las
ic
t
puntuaciones de los profesores en la sintomatologa
c de problemas de conducta (1 ECA, n = 136; Kurlan, 2002)
Pr 171 (DME:
de
1,21 [IC 95%: 1,72 a 0,71]).
a
u
G
ta
Seguridad
es
de
Evidencia cientfica
n
ci el metilfenidato en dosis alHay evidencia cientfica de aque

lic a una mayor presencia de intas ( 0,8 mg/kg/da) se asocia
b
somnio (3 ECA, n = 318;
pu Conners, 1980;166 Greenhill, 2006;172
a
l
173
Wilens, 2006) (NNTH:
12 [IC 95%: 7 a 33]) y anorexia (4
de
166
ECA, n = 634; Conners,
1980;
s
Greenhill, 2002;167 Greenhill,
e
172
173
d
2006; Wilens,
2006) (NNTH: 16 [IC 95%: 11 a 50]) en
oscon el placebo.
comparacin
a
5
e
d suficiente evidencia cientfica de que el tratamiento
No hay
s
con metilfenidato en dosis altas (2 ECA, n = 424; Greenhill,
m 167
173
do2002; Wilens, 2006), medias (2 ECA, n = 186; Lerer,
n
ci
83
su
ac
La GPC del NICE describe la presencia de tics en el tratamiento a largo plazo con metilfenidato (NICE, 2009),66 aunque la evidencia cientfica disponible sugiere que es un tratamiento seguro para nios con TDAH y tics, y slo una
minora de los nios con trastorno de tics presenta empeoramiento o no tolera los estimulantes por ello (Palumbo,
2004;175 Poncin, 2007).176
Estudios
observacionales
2+
te
en
i
nd
pe
No hay suficiente evidencia cientfica de diferencias signifi- y eRS de ECA

a
cativas entre el metilfenidato de liberacin prolongada en
1+
ic
n
comparacin con el metilfenidato de liberacin inmediata
l
C 179
(Fitzpatrick, 1992;177 Wolraich, 2001;178 Pelham, 1987,
ca
i
180
181
t
1990, 2001).
c
de
Pr
G
ta
s
La GPC del NICE ha realizado unaerevisin bibliogrfica y MA de estudios
de
de eficacia de la atomoxetina en comparacin
con placebo en nios de edad
n
escolar y adolescentes con diagnstico

de
TDAH.
i
ac
ic
l
b
Variable: sntomas TDAH
pu
Evidencia cientfica la
e
sd
Hay evidencia cientfica
de que la atomoxetina en dosis meECA
e
d mg/kg/da) reduce de modo significativo las
dias (> 0,8-< s1,6
1++
o
puntuaciones
a de los profesores en la sintomatologa del
TDAH 5(1 ECA, n = 171; Michelson, 2002)182 (DME: 0,43
de 0,73 a 0,12]).
[IC s95%:
m
ECA
doHay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas
Atomoxetina
rri ( 1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciou

c
an
tr
s
an
1++
nes de los profesores en la sintomatologa del TDAH (4 ECA,

n = 738; Michelson, 2004;183 Bohnstedt, 2005;184 Weiss, 2005;185
Brown, 2006)186 (DME: 0,37 [IC 95%: 0,54 a 0,21]).
84
iz
al
tu
Comparacin del metilfenidato de liberacin inmediata frente

al metilfenidato de liberacin prolongada
a
u
n
ci
su
ac
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (> 0,8-< 1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las
puntuaciones de los padres en la sintomatologa del TDAH
(2 ECA, n = 468; Michelson, 2001,187 2002)182 (DME: 0,65
[IC 95%: 0,87 a 0,43]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas

( 1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatologa del TDAH (6 ECA,
n = 916; Michelson, 2001;187 Spencer, 2002;188 Kelsey, 2004;189
Michelson, 2004;183 Bohnstedt, 2005;184 Brown, 2006)190
(DME: 0,59 [IC 95%: 0,71 a 0,47]).
ECA
1++
ca
Variable: problemas de conducta

Evidencia cientfica
i
ln
C
te
en
es
pe
ECA
1++
a
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina
en dosis mest
ede
dias (> 0,8-< 1,6 mg/kg/da) reduce
modo
significativo
las
e
puntuaciones de los padres enn dproblemas de conducta (2
ECA, n = 713, Michelson, 2001,

ci 187 2004)183 (DME: 0,31 [IC
a
95%: 0,49 a 0,14]).
lic
ECA
1++
b
pu
la
e
d
Poblaciones conscomorbilidad
e
d
Evidencia cientfica
os
Hay evidencia
cientfica de que la atomoxetina en dosis mea
5
dias (>e 0,8-<
1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las
d
puntuaciones
de los padres en la sintomatologa del TDAH
s
en
m nios con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, n = 148;
doAllen, 2005)191 (DME: 0,56 (IC 95%: 0,89 a 0,23]).
ECA
1++
ri
ns
r
cu
an
tra
Hay evidencia cientfica limitada de que la atomoxetina reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en
la sintomatologa del TDAH en nios con TDAH + TND (2
ECA, n = 213; Kaplan, 2004;192 Newcorn, 2005)193 (DME: 0,75
[IC 95%: 1,01 a 0,48]).

iz
al
tu
i
nd
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis

tic bajas
c
( 0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo lasrpuntuacioP n = 126;
nes de los padres en problemas de conducta (1eECA,
d
187
Michelson, 2001) (DME: 0,46 [IC 95%:a0,83 a 0,08]).
n
ci
ECA
1+
85
su
ac
Seguridad y efectos adversos

Evidencia cientfica
( 1,6 mg/kg/da) se asocia a una mayor presencia de nuseas
(2 ECA, n = 275; Michelson, 2001;187 Kelsey, 2004)194 (NNTH:
10 [IC 95%: 5 a 33]) que el placebo.
ECA
1+

( 1,6 mg/kg/da) (2 ECA, n = 468; Michelson, 2001;187 Kelsey, 2004)194 (NNTH: 9 [IC 95%: 5 a 25]) y media (0,8-1,6 mg/
kg/da) (2 ECA, n = 494; Michelson 2001,187 2002)182 (NNTH:
11 [IC 95%: 6 a 33]) se asocia a una mayor presencia de prdida de apetito que el placebo.
ECA
1++
ca
i
ln
C
( 1,6 mg/kg/da) se asocia a una mayor presencia de somnoa
lencia (2 ECA, n = 494; Michelson, 2001;187 Kelsey,tic2004)194
c
(NNTH: 10 [IC 95%: 6 a 20]) que el placebo.
r
de
d
n
i
Hay evidencia cientfica de que
ac la atomoxetina en dosis altas
ic a un mayor abandono del trata( 1,6 mg/kg/da) se asocia
l
b
miento por efectos secundarios
(5 ECA, n = 1.189; Michelpu
la 2002;188 Kelsey, 2004;189 Michelson,
son, 2001;187 Spencer,
e
2004;183 Weiss, 2005)
sd 185 (NNTH: 33 [IC 95%: 20 a 100]) que el
e
d
placebo.
s
o
a
No hay 5suficiente
evidencia cientfica de que el tratamiento
con atomoxetina
en nios con TDAH + trastorno de tics se
de
asocie
s a un mayor abandono prematuro del tratamiento dem
bido a efectos secundarios (1 ECA, n = 148; Allen, 2005)191
do
en
i
nd
es
te
pe
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1+
ri en comparacin con el placebo.
r
cu
ns
an
tra
86
iz
al
tu
Hay evidencia cientfica de que el tratamiento

a con atomoxeu
tina se asocia a una mayor presencia deGlabilidad
emocional
188
a
t
9 [IC 95%: 4 a
(1 ECA, n = 127; Spencer, 2002) (NNTH:
es
50]) que el placebo.
e
n
ci
su
ac
Comparacin entre medicamentos

Evidencia cientfica
En el MA de Faraone (2006)195 se compar la eficacia de los
diferentes medicamentos para el TDAH. Incluyeron 29 ECA
que incluan estimulantes de liberacin inmediata, de liberacin prolongada y no-estimulantes (atomoxetina, modafinilo
y bupropin). Los resultados indicaron que los estimulantes,
tanto de liberacin inmediata como prolongada, tenan una
eficacia significativamente mayor que los frmacos no-estimulantes despus de controlar por variables de confusin
(Faraone, 2006).195
MA
de ECA
1++
te
en
pe
En el MA de Banaschewski et al. (2006)196 se compar la efi- es MA

y de ECA
cacia de los diferentes medicamentos de liberacin prolonga-a
c
i
da para el TDAH. Los resultados indican mayores efectoslnde
1+
C
los estimulantes de liberacin prolongada en comparacin
a
ic
con los efectos de los frmacos no-estimulantes (atomoxetit
c
na y modafinilo) (Banaschewski et al., 2006).196 r
de
Se han hallado dos ECA de calidad que comparaban

directaa
u
mente metilfenidato con atomoxetinaG(Newcorn, 2008;197
a
198
Wang, 2007).198 En el estudio de Wang
st (2007) no se hallae
ron diferencias significativas entreeambos medicamentos; no
d
obstante, se emplearon dosis relativamente
bajas de metilfen
i
c
nidato (0,2 a 0,6 mg/kg/da).
En
el
estudio
ms reciente de
a
icun porcentaje significativamente
Newcorn (2008)197 se hall
l
b
mayor de respondedores
pu al metilfenidato (56%) que a la atomoxetina (45%). la
ECA
1++
de
o
a
s
de
Resumen de la evidencia cientfica sobre la eficacia

5
de losdetratamientos farmacolgicos
s
mEl metilfenidato y la atomoxetina son los nicos medica-
o
id mentos que han mostrado una eficacia clara en la reduc-
an
tr
r
ur
c
s
an
ECA
1++
cin de los sntomas del TDAH (NICE, 2009).66

iz
al
tu
i
nd
n
ci
87
su
ac
Los MA que comparan los frmacos estimulantes con los

no-estimulantes sugieren una eficacia mayor del tratamiento con estimulantes en comparacin con frmacos no-estimulantes (Faraone, 2006;195 Banaschewski et al., 2006).196
En los ECA realizados en que se comparan el metilfenidato con la atomoxetina se hallan resultados dispares, con un
estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la
atomoxetina (Newcorn, 2008),197 y otro en el que no se observan diferencias significativas (Wang, 2007).198
MA
de ECA
1++
No hay evidencia cientfica de que los antidepresivos tricclicos, los ISRS y los ISRN sean de utilidad en el tratamiento de los sntomas del TDAH (NICE, 2009).66
Opinin
pe
detexpertos
es 4
c
ni
a
tic
Recomendaciones
l
C
te
en
i
nd
de
es
i
ac
c
i
5.3.3.En el TDAH: Cul
bl es la efectividad a corto y largo plazo de
u
los tratamientos
p farmacolgicos?
la
e
Evidencia cientfica
sd de estudios de efectividad a corto y largo plazo
e
de los tratamientos
farmacolgicos
d
s
o
a
Evidencia
5 cientfica
de MTA evalu la eficacia del tratamiento a largo
El estudio
ECA
s
(14 meses) con tres dosis de metilfenidato, frente a teplazo
1++
m
o
rapia
de
conducta,
frente
a
metilfenidato
+
terapia
de
cond
rri ducta, frente a tratamiento habitual en la comunidad (MTA,

u
c
ns
an
tra
1999).24 Tras 14 meses de tratamiento, el tratamiento farmacolgico con metilfenidato mostr eficacia en la reduccin de
sntomas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsivi-
88
iz
al
tu
A 5.3.2.1. El metilfenidato y la atomoxetina

Pr son los frmacos recomendados en la actualidad para
de tratar el TDAH en nios y
a
adolescentes por su eficaciauy seguridad a las dosis recomenG

66
dadas (adaptado de NICE
a 10.18.5.1.).
n
ci
su
ac
dad e inatencin) en comparacin con la intervencin en la

comunidad (MTA, 1999).24 En los resultados a los 2 aos, se
mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacolgico
sobre la intervencin en la comunidad en la reduccin de los
sntomas nucleares del trastorno (MTA, 2004).199
iz
al
t
La gua NICE (2009)66 indica que los resultados de estudios
ECA
ac
de intervencin farmacolgica, con independencia del tipo
1+, 1++
su
e
de frmaco, con una duracin de 2 semanas o ms sugieren
t
en
una tendencia a la mejora clnica con el tratamiento contii
d
nuado (MTA, 1999;24 Kupietz, 1988;200 Quinn, 1975;201 Brown,
en
p
1985;138 Conrad, 1971;202 Firestone, 1986;203 Brown, 1986;204
t
Fehlings, 1991;131 Gillberg, 1997;205 Gittelman-Klein, 1976;206 es
y
Schachar, 1997).207
a
ic
ln
C
En el seguimiento a los 2 aos con atomoxetina se mantiene
Estudios
a
ic
la mejora alcanzada en los primeros meses de tratamiento
de
t
c
tanto en nios (Kratochvil et al., 2006)208 como enradolescencohortes
P
tes (Wilens, 2006).209
2+
de
a
u
G
Resumen de la evidencia cientfica sobre
ta la eficacia de los tratamientos
s
e
farmacolgicos
de
n
Existe evidencia cientfica de
ECA
i la efectividad a largo plazo
c
(de 12 semanas a 24 meses)
del tratamiento farmacolgico
1++
a
lic 2005;210 SIGN, 2005).92
si ste es continuado (AAP,
b
pu
la
e
sd
e
Recomendaciones
d
s
o
A 5.3.3.1.
a Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con metil5
fenidato y atomoxetina puesto que no disminuye su efectivide
dad.
s
m
do
rri
u
c
ns
an
tra

n
ci
89
5.3.4.En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar el

tratamiento farmacolgico?

La gua del AACAP (2007)53 recomienda el tratamiento
farmacolgico y/o conductual como primera eleccin teniendo en cuenta los tratamientos que hayan mostrado
efectividad as como las preferencias de la familia.
Opinin
de expertos
4
te
El tratamiento farmacolgico debera iniciarlo un mdico

adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del
TDAH (NICE, 2009).66
Recomendaciones
ca
i
ln
C
e
Opinin
di
n
de expertos
pe
t 4
es
D 5.3.4.1. El tratamiento farmacolgico y/o conductual

debe considea
tic
rarse como primera eleccin para elcTDAH
de nios y ado
lescentes teniendo en cuenta la edad
Pr del paciente, la gravedad de los sntomas, su repercusin
funcional, y las
de
a
caractersticas y preferencias
u de la familia.
G
ta
s
D 5.3.4.2. El tratamiento farmacolgico
debe iniciarlo un mdico adee
e
cuadamente cualificado
y
experto
en el tratamiento del
d
n
TDAH y sus comorbilidades

ms frecuentes.
i
ac
c
i
bl
u
p
5.3.5.En el TDAH:laCon qu criterios se realiza la eleccin del
e
frmaco?
sd Cules son las pautas de inicio, supresin y dosis
e
d Cules son los frmacos de primera y segunda
mxima?
s
o
lnea?
a
5
Resumen
s
mLa evidencia cientfica disponible que compara la eficacia En la GPC

do
rri
u
c
del metilfenidato frente a la atomoxetina sugiere una eficacia mayor del metilfenidato en la reduccin de los sntomas
nucleares del TDAH (NICE, 2009;66 Faraone, 2006;195 Banaschewski et al., 2006).196
ns
an
tra
90
RS de ECA
1++
n
ci
tu
iz
al
su
ac
La GPC del AACAP (2007),53 y las de la AAP (2001;154

2005)210 consideran como frmaco de primera lnea los estimulantes, especialmente si no hay comorbilidad.
Opinin de
expertos
4
Puede considerarse la eleccin de la atomoxetina como

frmaco de primera lnea en pacientes con abuso de sustancias activo, comorbilidad con ansiedad o tics (AACAP,
2007;53 NICE, 2009).66 Tambin debe considerarse si el paciente ha experimentado efectos adversos significativos a
los estimulantes (AACAP, 2007;53 NICE, 2009).66
Opinin de
expertos
4
te
en
i
nd
pe
Puede considerarse la eleccin de metilfenidato de liberacin Opinin

de
t
prolongada con la finalidad de mejorar el cumplimiento tera- esexpertos
y
putico, por su facilidad de administracin (no hay que tomar-a
4
c
i
n
lo en la escuela) o por sus perfiles farmacocinticos (NICE,
l
C
2009).66 Los preparados de liberacin inmediata se emplean
a
usualmente en nios pequeos (< 16 kg), quienes requieren
tic
c
dosificaciones ms flexibles (NICE, 2009;66 AACAP,
r 2007).53
de
Aunque en la ficha tcnica del metilfenidato

a est contrainu
dicado su uso en pacientes con TDAHGy comorbilidad con
a
trastorno por tics, basndose en lastexperiencia
clnica del
e
grupo elaborador, en estos pacientes,
el metilfenidato puee
d
de utilizarse con cierta precaucin,
en dosis iniciales menon
i
res, con un incremento deacstas mucho ms lento y un seic
guimiento ms estrecho.
bl
la
Opinin de
expertos
4
pu
e
En la Tabla 8 se relacionan
las dosis de los frmacos para el TDAH disponisd
e
bles en Espaa.
d
s
Frmacos
de
o
a
Tabla 8. Dosis de los frmacos para el TDAH

Presentaciones
Dosis inicial
Dosis mxima
5, 10, 20 mg
5 mg
2 mg/kg/da hasta
60 mg/da
Metilfenidato de liberacin
prolongada con tecnologa
osmtica
18, 27, 36, 54 mg
18 mg
2 mg/kg/da hasta
108 mg/da
Metilfenidato de liberacin
prolongada con tecnologa pellets
10, 20, 30, 40 mg
10 mg
2 mg/kg/da hasta
60 mg/da
Atomoxetina
10, 18, 25, 40, 60, 0,5 mg/kg/da

80 mg
s
Metilfenidato
de liberacin
m
inmediata
o
d
rri
u
c
an
tr
s
an

1,8 mg/kg/da
hasta 100 mg/da
91
n
ci
tu
iz
al
su
ac
Metilfenidato
En general, existe una relacin lineal entre la dosis y la
respuesta clnica (AACAP, 2007).53 Del mismo modo, los
efectos adversos tambin son dosis-dependientes (SIGN,
2005).92 El tratamiento debera buscar la dosis mnima
efectiva que produjera el mximo efecto teraputico manteniendo los efectos adversos al mnimo (SIGN, 2005).92 El
umbral de respuesta al metilfenidato es variable en cada
paciente, es decir, cada uno tiene una curva nica de dosisrespuesta (SIGN, 2005;92 AACAP, 2007).53
ECA
1+
te
en
i
nd
pe
Algunos pacientes pueden requerir dosis ms elevadas que y eOpinin de

a expertos
las recomendadas en la Tabla 8 para obtener respuesta teic
n
l
raputica (AACAP, 2007).53 En estos casos, es necesaria
4
C
92
a
una adecuada monitorizacin clnica (SIGN, 2005;
AAtic
c
CAP, 2007).53
Pr
Una vez se inicia el tratamiento con la dosis

de inicial, el ma
dico debera aumentarla cada 1 a 3 semanas

hasta que se
u
Gsntomas del TDAH
haya alcanzado la dosis mxima, o los
a
st
hayan remitido, o la presencia deeefectos
adversos impida
e
53
un aumento en la dosis (AACAP,
2007).
d
Atomoxetina
Opinin de
expertos
4
i
ac
ic
l
ub
la cientfica
e
do
rri
u
c
sd
e
d
La atomoxetina tiene efectos superiores al placebo ya en la
os
primera semana
de tratamiento, aunque los mayores efec
a
tos no5se observan hasta la sexta semana (AACAP, 2007).53
de
s
ECA
1++
ns
an
tra
92
iz
al
tu
n
ci
su
ac
Recomendaciones
D 5.3.5.1. La decisin respecto a qu frmaco elegir debe basarse en
(adaptada de NICE 10.18.5.2.):66
La presencia de trastornos comrbidos (trastorno de tics,
a
iz
sndrome de Tourette, epilepsia y ansiedad).
l
a
Los efectos adversos de los frmacos.
tu
c
a
Las experiencias previas de falta de eficacia.
u
Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejem- e s
t
plo, problemas asociados con la necesidad de tomar dosis
en
i
d
en la escuela.
en
p
El potencial de abuso.
t
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
es
c
ni
l
C
a
5.3.6.Cules son los efectos secundarios (corto
plazo) ms
tic
c
frecuentes? Cmo abordarlos?
Pr
de
Metilfenidato
a
u
G
ta
esdel tratamiento con esLa mayora de los efectos adversos
ECA
de y sujetos a diferencias
timulantes son dosis-dependientes
1+
92
n Habitualmente disminuyen
individuales (SIGN, 2005).
i
ac
entre las semanas 1-2 delichaberse
iniciado el tratamiento y
b
desaparecen si ste se
interrumpe
o se reduce la dosis
pu
(SIGN, 2005).92 la
de
sun
e
Se recomienda
seguimiento peridico de los efectos ad- Opinin de
d
s
versos entre
expertos
o el mdico y la familia para abordar problemas
a aparecer con la introduccin de los estimulanque puedan
4
5
tes (SIGN,
2005).92
e
d
s
mUna vez alcanzada la dosis efectiva, son necesarias las visi- Opinin de
do tas regulares para la evaluacin de los efectos adversos, y
ns
rri
u
c
an
tra
un seguimiento de la evolucin de la talla, peso, auscultacin cardaca y presin arterial (SIGN, 2005).92
expertos
4
En la Tabla 9 se muestran los principales efectos adversos del metilfenidato

y cmo abordarlos (SIGN, 2005).92

93
n
ci
Tabla 9. Efectos adversos del metilfenidato*

Efectos adversos del metilfenidato
Cmo abordarlos
Anorexia, nuseas,
prdida de apetito
Monitorizacin, administrar medicacin con

las comidas, prescribir suplementos dietticos
Efectos sobre
el crecimiento
Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar

parental, intentar vacaciones teraputicas
Insomnio
Monitorizacin, reduccin u omisin

de la ltima dosis
e
Vrtigo o cefalea
Monitorizacin (presin arterial), aumentar la ingestant
e
i
de lquidos
nd
e
Movimientos involuntarios, tics
Reduccin, si persiste suspensin de la medicacin,
p
considerar alternativa
t
es
Prdida de espontaneidad,
Reduccin o suspensin (suspender ysi se sospecha
a
disforia, agitacin
de psicosis raro).
ic
n
l
Irritabilidad
Monitorizacin, reducir la dosis,
C evaluar si
comorbilidad (TND, trastorno
afectivo)
a
tic
Efecto rebote
Aumentar la dosis de lac tarde
Pr
* Adaptado de SIGN (2005).
de
a
u
G
Atomoxetina
ta
de
n
En septiembre de 2005, la FDA
alert sobre el riesgo de
ECA
ci
ideacin autoltica con elcatratamiento con atomoxetina en
1++
li Food and Drug Administration,
b
nios y adolescentes (US
pu
2005).211 En 12 ECA
la que incluan a 1.357 pacientes el riesgo de ideacin autoltica
fue de 4/1.000 en el grupo tratado
e
sd en comparacin con ninguno en el grupo
con atomoxetina
e
d
placebo (AACAP,
2007).53
s
o
a
5
e
En ladTabla
10 se muestran los principales efectos adversos de la atomoxetina ys cmo abordarlos.
m
do
92
rri
u
c
an
tr
s
an
Tabla 10. Efectos adversos de la atomoxetina

Efectos adversos de la atomoxetina
Cmo abordarlos
Anorexia, nuseas
Monitorizacin, administrar medicacin con las

comidas, prescribir suplementos dietticos
Dolor abdominal
Escalado lento o disminucin de la dosis
94
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
Efectos sobre el crecimiento
Si significativo (raro a largo plazo) o si causa

malestar parental, intentar vacaciones teraputicas
Somnolencia
Toma nocturna o dividir la dosis en dos tomas
Vrtigo o cefalea
Monitorizacin (presin arterial), aumentar la ingesta

de lquidos. Escalado lento de la dosis
Ideacin y/o comportamientos suicidas Suspender la medicacin y observacin

Hepatotoxicidad
te
en
i
nd
pe
t
D 5.3.6.1. Se recomienda un seguimiento y monitorizacin peridicos
es y de la
de los posibles efectos adversos del metilfenidato
y
atomoxetina.
ca
i
ln
C
a
ic
t
c
r
P
5.3.7.En el TDAH: Cul debera ser la duracin
del tratamiento
de
farmacolgico?
a
u
G
ta
de
n
Debido a que el TDAH tiende
i a persistir en la adolescen- Opinin de
cia, y en algunos casos enacla edad adulta, y a la rpida reexpertos
lic si el tratamiento se suspende, el
aparicin de los sntomas
4
b
pu
tratamiento farmacolgico
para el TDAH debera ser a
la2005).92
largo plazo (SIGN,
e
d
es
d
Hay que realizar
controles peridicos para evaluar la per- Opinin de
s
o
sistenciaa o remisin de los sntomas (AACAP, 2007).53

expertos
5
4
de
s
mUna prctica aceptada es dejar perodos cortos (1 a 2 sema- Opinin de
expertos
do nas) anuales sin tratamiento, obteniendo retroalimentacin
rri
u
c
an
tr
s
an
del comportamiento del nio por parte de la familia y la

escuela (SIGN, 2005).92 Otra posibilidad sera que el perodo sin tratamiento coincidiera con las vacaciones, procurando que la familia proponga al nio tareas que impliquen
una demanda en cuanto a recursos cognitivos (leer un libro,
problemas de matemticas, etc.) (AACAP, 2007).53

iz
al
tu
Suspensin de la medicacin y no volver

a reintroducirla
Recomendaciones
n
ci
95
su
ac
Recomendaciones
5.3.7.1. La duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en funcin de los sntomas y su repercusin funcional. En algunos casos, el tratamiento se puede prolongar
durante varios aos.
iz
al
tu
5.3.7.2. Se recomienda valorar peridicamente la persistencia o la reac

u
misin de los sntomas. Una prctica aceptada es suspender el s
tratamiento farmacolgico durante perodos cortos de 1 o 2nte
e
semanas anuales, obteniendo informacin del funcionamiento
di
n
del nio o adolescente por parte de la familia y de la escuela.
pe
es
5.3.8.En el TDAH: Se requiere hacer exploraciones complementarias

ic
n
l
antes de iniciar el tratamiento farmacolgico enC nios y
a
adolescentes?
tic
de
Pr
a
El metilfenidato se asocia de manera estadsticamente
signifiu
G
cativa a la presencia de alteraciones hemodinmicas
clnicata
mente insignificantes (AHA, 2008).212
es Las muertes sbitas directamente vinculadas al frmaco
deson muy raras, aunque s se
n
han hallado arritmias ventriculares
y supresin de la funcin
i
cardaca asociadas al abusoacde metilfenidato (AHA, 2008).212
Estudio de
cohortes
2+
p se han asociado a la atomoxetina un

En estudios a corto plazo,
la en la presin arterial sistlica en adultos
pequeo incremento
de
y un aumentoesmarginal
en la presin arterial diastlica en
d que disminuye con la suspensin de la mediadultos y nios,
os
cacin (Wernicke,
2003).213 Se han referido muertes sbitas en
a
nios 5bajo tratamiento con atomoxetina (AHA, 2008).212
Estudio de
cohortes
2+
ic
l
ub
de
s
212
mEl consenso de la American Heart Association (2008)
do recomienda la realizacin de una anamnesis, familiar y del
rri
u
c
an
tr
paciente, una exploracin fsica y un electrocardiograma

(ECG) antes de iniciar tratamiento farmacolgico. La
Asociacin Americana de Pediatra (Perrin et al., 2008)214
consider posteriormente que no es necesario el ECG debido a la falta de evidencia cientfica clara de asociacin
entre metilfenidato y muerte sbita (Perrin et al., 2008)214.
s
an
96
Opinin de
expertos
4
n
ci
Recomendaciones
D 5.3.8.1. No se recomienda la realizacin sistemtica de exploraciones complementarias, salvo que la anamnesis o la exploracin fsica lo indiquen.
iz
al
tu
5.3.9.Cul es la estrategia farmacolgica cuando hay respuesta

ac
u
s
parcial, efectos secundarios o contraindicacin? Cmo
e
t
n
se hace la combinacin de metilfenidato de diferentes
ie
d
presentaciones? Como hacer la transicin de estimulante
n a
pe
atomoxetina?
c
ni
La GPC de la AAP (2001)154 indica que en los casos del niC

os en los que la dosis ms alta posible de una medicacin
a
c
i
t
estimulante no acta, el clnico debera recomendar
otro
c
r
frmaco estimulante.
P
es
Opinin de
expertos
4
de
Cabe sealar que en Espaa slo se dispone

a del metilfeniu
dato como frmaco estimulante con Gdiferentes presentaa
ciones.
st
d
La falta de respuesta al tratamiento
puede llevar a los cln
i
nicos a reevaluar el diagnstico
inicial y la posibilidad de
ac
trastornos comrbidos no
lic diagnosticados.
b
pu
La falta de respuesta
la al tratamiento puede reflejar: 1) objee
tivos poco realistas;
d 2) falta de informacin sobre el comes nio; 3) diagnstico incorrecto; 4) un trasportamientoddel
torno coexistente
que afecta al tratamiento del TDAH; 5)
os
falta de aadherencia al rgimen de tratamiento, y 6) fallo del

5
tratamiento.
de
s
mEl tratamiento del TDAH disminuye la frecuencia e inten-
do sidad de los sntomas nucleares del trastorno pero es posi-
rri
u
c
an
ns
rt a
ble que no los elimine totalmente. De forma similar, los

nios con TDAH pueden continuar experimentando dificultades en la relacin con compaeros aunque el tratamiento sea el adecuado, as como no presentar asociacin
con la mejora en el rendimiento acadmico.

97
n
ci
Es posible completar el efecto de los preparados de metilfenidato de accin prolongada con los de liberacin inmediata (Banachewski et al., 2006).196
RS
1+
No existe evidencia cientfica para decidir cul es la pauta

a seguir en aquellos pacientes en tratamiento con estimulantes en los que haya que realizar el cambio a atomoxetina por falta de respuesta o efectos secundarios.
te
e
Ensayo
di
n
abierto
e
p1
Primera semana: dosis completa del estimulante y ato- es

y
moxetina en dosis de 0,5 mg/kg/da.
ca
i
n
Segunda semana: reducir la dosis del estimulante a lalmiC
tad y administrar la atomoxetina en dosis de 1,2 amg/kg/
da.
tic
c
Tercera semana: suspender el estimulante y mantener

la
Pr
dosis de atomoxetina en 1,2 mg/kg/da. de
Recomendaciones
la
Revisin
narrativa
3
c
ca
li
b
pu
e una respuesta parcial al frmaco, aumentar la dosis

5.3.9.1. Si hay
sd la mxima indicada o tolerada. Si no hay respuesta con
e
hasta
d
s dosis mximas, considerar el frmaco alternativo que no se
o
a haya usado con este nio o adolescente (otra presentacin
5
de metilfenidato o atomoxetina).
e
o
ns
d
rri
u
c
an
tra
m 5.3.9.2. Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera adecuada. Si persisten o no se toleran, valorar el cambio de medicacin.
5.3.9.3. En caso de contraindicacin, valorar el empleo del frmaco

alternativo.
98
iz
al
tu
Quintana (2007)215 propone un cambio rpido del estimulante a atomoxetina con la siguiente pauta:
Sin embargo, otros clnicos como Weiss

G (2006)216 opinan
a
t
que la transicin debera realizarse
de una forma mucho
estranscurre hasta que la
ms lenta, debido al tiempo que
e
d
atomoxetina comienza a hacer
n efecto.
n
ci
su
ac
5.3.9.4. En el caso de utilizar metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa osmtica y que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede aadir al tratamiento una dosis
.
de metilfenidato de liberacin inmediata en el desayuno y/o
n
i
c
a media tarde, para ajustar as la dosis total de metilfenidato
za
i
l
en funcin del peso del nio o adolescente con TDAH y de
a
tu
la respuesta clnica.
c
a
Si se precisa una accin teraputica de 12 horas y el nio o su
el adolescente con TDAH no es capaz de tragar comprimi-te
n
ie
dos, puede administrarse metilfenidato de liberacin prod
n la
longada con tecnologa pellets por la maana (abriendo
pe
cpsula) y por la tarde, al salir de la escuela, administrar
t una
es Tambin
dosis de metilfenidato de liberacin inmediata.
y
puede seguirse esta ltima pauta en caso deaefecto rebote
c
i
por la tarde con metilfenidato de liberacin
ln prolongada con
C
tecnologa pellets.
a
ct
r
ic
P
e
d
5.3.10.En que subtipos del TDAH esael tratamiento farmacolgico
u
ms eficaz?
G
ta
Evidencia cientfica
es
de plazo no han hallado di- Estudio de
Los estudios de efectividad a largo
n
i subtipo del TDAH y la efecferencias significativas entre cel
cohortes
a
217
c
tividad del tratamiento farmacolgico
(Barbaresi, 2006).
2+
i
bl
u
p
En un ECA que estudiaba
la eficacia del metilfenidato de liECA
la
e se compar un grupo de pacientes con
beracin prolongada,
d
1+
s
TDAH combinado
de con un grupo de pacientes con TDAH
inatento (Stein,
os 2003),218 hallndose que el metilfenidato era
a
igualmente
5 eficaz en ambos grupos.
e
d
s
Recomendaciones
m
o
d
rri
u
c
an
tr
s
an
C 5.3.10.1. Se recomiendan el metilfenidato y la atomoxetina como tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TDAH en nios y adolescentes independientemente del subtipo del
TDAH.

99
5.3.11.Existen diferencias de la respuesta en funcin del gnero o

la edad?
Evidencia cientfica
Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado diferencias significativas entre el gnero y la efectividad del
tratamiento farmacolgico (Barbaresi, 2006).217
Estudio
de
cohortes
2+
ECA nte
1++die
n
pe
tECA
El tratamiento con metilfenidato es igual de eficaz en nios y

en adolescentes (Smith et al., 1998).219
La GPC de la AACAP (2007)53 indica, en relacin a la ress
puesta en funcin de la edad, que el uso de estimulantes de e
y
a
accin inmediata o prolongada ha demostrado igual eficacia
ic
en nios y adolescentes. En relacin al uso de frmacoslnde
C
accin prolongada, indica que ste ofrece mayor comodidad
a
c
i
t
al paciente y mayor cumplimiento del tratamiento.c
a
u
de
Pr
G
No existen diferencias en la respuesta
ta al tratamiento fars
macolgico en funcin del gnero
e y la edad (Barbaresi,
e
2006;217 Wilens, 2006;220 Cox, 2004).
d 221
ic
Recomendaciones
la
l
ub
i
ac
1+
Estudios
de
cohortes
2+
d
B 5.3.11.1. Sesrecomiendan
el metilfenidato y la atomoxetina como trae
farmacolgicos de eleccin para el TDAH en nidtamientos
os os y adolescentes independientemente de la edad y el g
a nero.
5
o
d
rri
u
c
de
ns
an
tra
100
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
5.3.12.Cules son los parmetros fsicos (peso, talla, presin

arterial, etc.) a controlar antes del inicio y durante el
tratamiento farmacolgico?
.
n
i
c
za
La gua de AACAP53 indica que para las intervenciones

farmacolgicas el seguimiento debe realizarse varias veces
al ao.
l
Opinin de
ua
t
expertos
ac
u
4
s
Los procedimientos aplicados en cada visita pueden variar

segn las necesidades clnicas, pero a lo largo del tratamiento, el clnico debe revisar la funcin acadmica y conductual del nio.
es
e
nt
e
i
nd
e
p
y
ca
i
En cuanto a los parmetros fsicos, se determina peridicaln
C
mente la talla, el peso, la presin arterial y la frecuencia
a
ic
t
cardaca.
c
Pr
Paralelamente, se valora la posible aparicin
de de trastornos
a
comrbidos y problemas de salud.
u
G
ta
Existe consistencia entre guas anteriores
en que en los pa- Opinin de
es
e
cientes con TDAH debe efectuarse
un
seguimiento
regular
expertos
d
n
para introducir ajustes en lamedicacin que aseguren que
4
ci efectivo, que la dosis es pel tratamiento contina siendo
a
lic
tima y que los efectos bsecundarios
carecen de trascendenpu 66
cia clnica (NICE, 2009).
la
e
sd
Recomendaciones
de
os
a Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe realiD 5.3.12.1.

5
zar un examen fsico que incluya medicin de la presin are
d
s
terial, frecuencia cardaca, peso y talla. Se deben buscar
m
antecedentes personales y familiares de enfermedad cardo
ns
rri
u
c
an
tra
diovascular, de historia de sncope relacionado con el ejercicio, u otros sntomas cardiovasculares (adaptado de NICE
10.18.4.1.).66

101
D 5.3.12.2. Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio

del tratamiento farmacolgico, si existe historia personal y/o
familiar de enfermedad cardiovascular o antecedentes cardiovasculares graves o antecedentes de muerte sbita en la
familia o hallazgo anormal en la exploracin fsica inicial
(adaptado de NICE 10.18.4.1.).66
5.3.12.3. En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento con me- su
tilfenidato o atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 me-te
en
ses, el peso debe controlarse a los 3 y 6 meses despus ide
d
iniciado el tratamiento farmacolgico, y cada 6 meses
en dup
rante la administracin del tratamiento.
t
es
y
en trata 5.3.12.4. La altura y el peso en nios y adolescentes con TDAH
a
ic curva de cremiento farmacolgico deben ser registrados en
una
n
l
C del tratamiento.
cimiento y revisados por el mdico responsable
a
tic
c
en tratamiento farma 5.3.12.5. En nios y adolescentes con TDAH
Pr
colgico deben monitorizarse ele ritmo cardaco y la presin
d
arterial, y documentarlos antes
a y despus de cada cambio de
u
dosis, y sistemticamenteGcada 3 meses.
ta
es
de
n
5.3.13.Qu evidencia cientfica

existe sobre los efectos a largo
ci
a
c
i
plazo en el tratamiento
farmacolgico? Se relaciona con
bl
u
retraso del crecimiento?
p
la
e
Evidencia cientfica
sd
e
El tratamientodcon metilfenidato se ha asociado a un retraso Estudio de
os
en el crecimiento
a los 2 y 5 aos de seguimiento (Charach,
cohortes
a 2004,223 2007).224
2006;222 MTA,
2++
5
e
d
s
El retraso
en el crecimiento es mayor en el primer ao de Estudio de
m
tratamiento
pero disminuye despus (AACAP, 2007).53
cohortes
do
ns
rri
u
c
an
tra
2++
En el tratamiento con atomoxetina tambin se ha hallado un

retraso en el crecimiento a los 2 aos de seguimiento (Spencer et al., 2005).225
102
Estudio de
cohortes
2+
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za

No hay un consenso en relacin a la repercusin a largo
plazo en el crecimiento de los nios y adolescentes en tratamiento farmacolgico con metilfenidato y atomoxetina.
Estudios de
cohortes
2+, 2++
Puede existir una leve disminucin en el peso y la talla.

Estos efectos parece ser que se atenan con el tiempo
(Spencer et al., 2007;226 AACAP, 2007;53 Carach, 2006;222
MTA, 2004,223 2007).224
Recomendaciones
te
en
es
i
nd
e
p
y del creciC 5.3.13.1. Se recomienda realizar un seguimiento regular

ca durante el
i
miento de los nios y adolescentes con TDAH,
ln y con atomo
tratamiento farmacolgico con metilfenidato
C
a
xetina.
tic
c
r
P
aporte nutricional a
5.3.13.2. Se recomienda asegurar un adecuado
e
d
los nios y adolescentes en tratamiento
farmacolgico para
a
u
el TDAH con anorexia secundaria
al tratamiento.
a
t
es
de
n
5.3.14.El tratamiento farmacolgico
del TDAH: Causa adiccin?
ci
a
Aumenta el riesgo
lic de consumo de sustancias?
b
Evidencia cientfica pu
la
El tratamiento coneestimulantes en la infancia se asocia a una
MA
sd riesgo del consumo de alcohol, tabaco y
disminucin eneel
Estudios
d
otras sustancias
cohortes
s en adolescentes con TDAH (Wilens, 2003,227
o
2008).228 a
2++
5
de
Biederman
(2008),229 en el seguimiento naturalstico a 10
Estudio
s
aos,
indica
que
no
hay
asociacin
entre
el
tratamiento
con
cohortes
m
2++
dometilfenidato en nios con TDAH y el consumo de sustan-
rri cias.
u
c
ns
an
tra

103
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za

El tratamiento con estimulantes no incrementa el riesgo de
abuso de sustancias (Wilens, 2003,227 2008;228 Biederman,
2008).229
Estudios
de cohortes
2++
Recomendaciones
B 5.3.14.1. Se recomienda el uso del metilfenidato y atomoxetina para e s

t
el tratamiento del TDAH de nios y adolescentes, a las doen
i
d
sis adecuadas, ya que no causa adiccin ni aumenta el riesgo
en
p
de abuso de sustancias.
es
y
ca
i
5.3.15.Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico
con el
ln
C
tiempo?
a
ic
t
Evidencia cientfica
c
Pr
El estudio MTA evalu la eficacia del tratamiento
a largo
ECA
de
plazo (14 meses) con tres dosis de metilfenidato,
frente a te1++
a
u
rapia de conducta, frente a metilfenidato
G + terapia de cona
ducta, frente a tratamiento habitual en
st la comunidad (MTA,
e
24
1999). Tras 14 meses de terapia, ele tratamiento farmacolgid en la reduccin de snco con metilfenidato mostr eficacia
n
i
tomas nucleares del trastorno
ac (hiperactividad/impulsividad e
ic con la intervencin en la comul
inatencin) en comparacin
b
nidad (MTA, 1999).24 En
pu los resultados a los 2 aos, se manla del tratamiento farmacolgico sobre
tiene el efecto positivo
e
dla comunidad en la reduccin de los sntola intervencin en
es
199
d
mas nucleares
s del trastorno (MTA, 2004).
o
a
Wilens et
5 al. (2006)209 describieron el seguimiento de 601 Estudio de
adolescentes
con TDAH tratados con atomoxetina, de los
cohortes
de
s
que 219 haban completado 2 aos de tratamiento. Un total
2+
m 99 (16,5%) pacientes suspendieron el tratamiento con
de
do
rri atomoxetina debido a la falta de eficacia.

u
c
ns
an
tra
104
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
Recomendaciones
B 5.3.15.1. El tratamiento farmacolgico con metilfenidato y atomoxetina para el TDAH de nios y adolescentes debera continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clnica.
iz
al
tu
5.3.16.Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento

su
e
farmacolgico?
nt
ie
d
en
Existe evidencia cientfica de efectividad a largo plazo (de

st
e
12 semanas hasta 24 meses) del tratamiento farmacolgico y
ECA
a
c
si ste es continuado (AAP, 2005;210 SIGN, 2005).92
1+,1++
i
a
tic
c
r
ln
C
5.3.17.Es recomendable dejar perodos libres

de tratamiento
P
e
farmacolgico con estimulantes d(vacaciones
a
u
teraputicas)?
Resumen de la evidencia cientfica st

e
de
La GPC de NICE (2009)66 indica

n que la utilizacin del fri como dure su efectividad
maco debera continuarseactanto
lic
clnica. El tratamientobfarmacolgico
debera ser revisado
u
al menos cada ao. Esta
revisin
debera
incluir una evap
a
l
luacin de las necesidades
clnicas, beneficios y efectos sede en consideracin los puntos de vista
cundarios, tomando
s
de
del nio o sadolescente,
as como los de sus padres, cuidao
dores y profesores.
Se debe tener en cuenta el efecto de
a
dosis perdidas,
reducciones planificadas o breves perodos
5
e
de dno tratamiento, y hay que valorar el patrn preferido
s utilizacin.
de
m
o
d
i
Las vacaciones teraputicas del frmaco no estn recorr
cu
ns
an
tra
Opinin
de expertos
4
mendadas de manera sistemtica. Sin embargo, padres o

cuidadores y profesionales de la salud deberan trabajar
conjuntamente para encontrar la mejor pauta a utilizar, la
cual puede incluir perodos sin tratamiento farmacol
gico.

105
n
ci
ac
En nios y adolescentes con TDAH cuyo crecimiento est

afectado significativamente por el tratamiento farmacolgico, se puede considerar la opcin de descansar del frmaco durante las vacaciones escolares para permitir alcanzar
el crecimiento adecuado.
te
5.3.17.1. Los perodos de descanso del tratamiento farmacolgico

en
di
(vacaciones teraputicas) no estn recomendados denmanera sistemtica en el tratamiento del TDAH.
pe
es
5.3.17.2. En algunos casos, se pueden incluir perodos sinytratamiento

a del acuerfarmacolgico o con una dosis menor, en funcin
ic
n
l
do entre la familia, el mdico y el nio o Cadolescente,
con el
a
objetivo concreto de:
c
ti
Evaluar la necesidad de mantener
c el tratamiento o no.
r
P
Reducir los efectos adversos (falta
de apetito, ralentizade etc.).
cin del crecimiento en altura,
a
ta
dee instrumentos estandarizados

5.3.18.Qu variables clnicas
n
existen para valorar

ci la eficacia del tratamiento
a
farmacolgico?licEn qu momento del tratamiento se
b
debera valorar
pu su eficacia?
la
e
La respuesta se fundamenta
en la opinin de expertos.
sd
de
Resumen deosla evidencia cientfica
a
5
El grupo
de trabajo considera que para valorar la eficacia
de
del
tratamiento farmacolgico se tendrn en cuenta varias
mbles clnicas como la intensidad de los sntomas nucleares y

do asociados, la repercusin personal, familiar, acadmica y
rri
u
c
an
tr
s
an
Opinin
de expertos
4
social. Se evaluar, a partir de la entrevista clnica con el

nio y los padres, la informacin de los docentes, y/o la
informacin obtenida a travs de los instrumentos estandarizados.
106
iz
al
tu
Recomendaciones
es
n
ci
su
ac
Recomendaciones
5.3.18.1. En el tratamiento farmacolgico de nios y adolescentes
con TDAH la evaluacin de la eficacia y tolerabilidad de la
intervencin se realizar, al menos, al cabo de 1, 3 y 6 meses
del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses
mientras contine el mismo, o bien, siempre que se hagan
ajustes de dosis o cambios de frmaco.
liz
a
tu
c
ni
ca
a
lic
ci
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra

107
su
ac
.
n
i
c
5.4.Tratamiento combinado
.
n
ci

5.4.1.El tratamiento combinado: En qu consiste? Qu debe incluir?
u
5.4.2.En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o
ct
a
combinacin de intervenciones que han demostrado ms eficacia
su
a corto y largo plazo?
e
t
en
i
nd
p
5.4.1.El tratamiento combinado: En qu consiste? Qu debe
t
incluir?
es
y
a
El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo
ic de una comn
l los efectos de las
binacin de tratamientos que posibilitan el incrementoCde
a
intervenciones en diferentes mbitos: la medicacinicdirigida a los sntomas
t
nucleares, y el tratamiento psicolgico a los problemas
c secundarios y comrr
P
bidos asociados al TDAH.
de

La combinacin de tratamientos farmacolgicos
y psicolgicos ejerce
a
efectos inmediatos en los sntomas del TDAH
mediante la utilizacin de la
u
G
medicacin, as como efectos de larga
ta duracin mediante el desarrollo de
s
estrategias y habilidades cognitivas ey de comportamiento.
de al tratamiento combinado es la posibi
Otra rea de inters en relacin
n
lidad de reducir el riesgo de clos
i efectos secundarios de la medicacin, si los
a
efectos del tratamiento combinado
son equivalentes a los del tratamiento
lic
b
farmacolgico solo pero
con
menores
dosis de medicacin (NICE, 2009;66
u
p
SIGN, 2005).92
la
s
sd
de
o TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin

5.4.2.En el
a
o5 combinacin de intervenciones que han demostrado ms
de eficacia a corto y largo plazo?
s
oEn este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia, seguririd dad y coste-efectividad de la combinacin de intervenciones psicolgicas y
r
u
an
c
ns
a
tr
farmacolgicas en el tratamiento del TDAH.

La intervencin psicolgica se refiere al tratamiento cognitivo-conductual o conductual. La intervencin farmacolgica se refiere a la intervencin
con estimulantes.
108
iz
al
Evidencia cientfica
La evidencia cientfica revisada por la Gua de SIGN (2005)92
sugiere que la combinacin de intervenciones no farmacolgicas produce slo un pequeo efecto aditivo. Sin embargo,
indica que puede ser beneficiosa en los casos en que existe
comorbilidad (Horn et al., 1991;137 MTA, 1999).24
El estudio de Ialongo et al. (1994) no encontr efectos aditivos para la combinacin de medicacin, intervencin en
autocontrol para el nio y entrenamiento para los padres.
te
en
i
nd
p
En relacin al estudio MTA (1999),24 encuentra que los efecECA
t
tos del metilfenidato slo fueron equivalentes a la combinaes 1++
cin de intervencin psicosocial y farmacolgica. El grupoa y
ic
combinado, sin embargo, alcanz un grado equivalentelnde
C
mejora con significativamente menor dosis de medicacin.
ns
an
tra
a
ic
t
c
La gua de SIGN (2005)92 pone de manifiesto las limitaciones
Pr
metodolgicas del estudio MTA y la necesidad
de de llevar a
cabo mayor nmero de investigaciones. a
u
G
La Gua de NICE (2009)66 hace dos RStay MA sobre el tratamiento combinaes y MA se incluyeron ECA de estudios
do para el TDAH. En la primera RS
e
d
publicados entre 1976 y 2004. Se llev
a cabo otro anlisis para las comparan intensivo y el tratamiento habitual que
ciones del tratamiento combinado
i
c
poda incluir medicacin. liEste
ca anlisis est basado en los datos del estudio
MTA (MTA, 1999).24 ub
p
la
de
Variable: mejoraesclnica al final del tratamiento
d
s
o
Evidencia cientfica
a
5
Hay evidencia
cientfica limitada que sugiere que el tratae
ECA
d
miento combinado frente al tratamiento farmacolgico tiene
s
1++
positivos sobre las puntuaciones de los padres en la
efectos
m
doconducta al final del tratamiento (3 ECA, n = 378; Abikoff
ri 2004;230 Klein 1997;231 MTA, 199924) (DME: 0,21 [IC 95%:

0,41 a 0,01]).

iz
al
tu
169
r
cu
n
ci
109
su
ac

Los resultados de los ensayos incluidos en la revisin NICE
(2009)66 sobre tratamiento para nios con TDAH que comparan la intervencin combinada con el tratamiento farmacolgico slo indican que existe poca o ninguna ventaja
de la intervencin combinada sobre la medicacin sola.
Comparado con la medicacin, no existe evidencia cientfica de que el tratamiento combinado aporte ventajas en las
medidas de sntomas nucleares del TDAH, el estado emocional o la autoeficacia.
MA
de ECA
1++
te
en
pe
t ECA
La nica evidencia cientfica del beneficio del tratamiento

es 1++
combinado sobre la medicacin sola es para las puntuacio- y
a
nes de los padres en los problemas de conducta al final del
ic
n
l
tratamiento, sin embargo, los beneficios son escasos, segn
C
a
los resultados del tamao del efecto. No se detectaron
ic bect
neficios para el tratamiento combinado en los seguimienPr
tos posteriores a la finalizacin de ste.
de
a
El estudio MTA (MTA, 1999) es el ensayo

u con mayor nG
mero de casos de combinacin deta tratamientos para el
es sugieren que hay un
TDAH. Aunque los datos del MTA
e
pequeo efecto beneficioso deldtratamiento combinado son
bre la medicacin para lascipuntuaciones
de los padres en
a conducta al final del tratamiencuanto a los problemas lde
c
i
b es pequeo.
to, el tamao del efecto
u
p
la
e
sd
e
Evidencia clnica
d para el tratamiento combinado intensivo frente
s habitual (comunitario) para nios con TDAH
al tratamiento
o
a
5
El estudio
MTA
de
s
Lacomparacin
del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (mem
dicacin
ms
un
tratamiento
psicolgico multimodal para el TDAH que condo
24
an
tr
rri sisti en intervencin con el nio, padres e intervencin en el aula) con el

u
grupo de tratamiento en la comunidad o habitual, permite realizar una comsc
paracin del tratamiento intensivo con el cuidado estndar (MTA, 1999).24
an

En el estudio MTA, los nios con TDAH fueron asignados aleatoriamente a los cuatro grupos siguientes: tratamiento farmacolgico, tratamiento
psicosocial, una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicosocial, y
tratamiento habitual en la comunidad. El tratamiento farmacolgico consis-
110
iz
al
tu
i
nd
n
ci
su
ac
ti en visitas programadas mensuales en las que se ajustaba cuidadosamente

la dosis de medicacin en funcin de escalas de valoracin de los padres y los
maestros. Los nios de los cuatro grupos de tratamiento mostraron una reduccin de los sntomas del TDAH a los 14 meses en comparacin con la si.
n
tuacin basal. Los dos grupos que haban recibido tratamiento farmacolgico
i
ac
(solo y combinado) mostraron un resultado mejor, en cuanto a los sntomas
iz
l
a
del TDAH, que los pacientes que recibieron slo tratamiento psicosocial o
tu
c
tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999).24 Los pacientes que recia
bieron slo tratamiento psicosocial no presentaron una mejora significativa- su
e
mente superior a la del grupo de controles que recibieron tratamiento habint
e
di
tual en la comunidad (dos terceras partes de los individuos de este ngrupo
e
recibieron un tratamiento con estimulantes). El grupo de tratamiento
p habit tratado
tual en la comunidad tuvo un seguimiento mdico ms limitado ysfue
e
con dosis diarias de estimulantes inferiores a las del grupo de
y tratamiento
a
farmacolgico. Casi una cuarta parte de los individuos a losicque se asign el
ln
tratamiento psicosocial solo, necesitaron tratamiento con
C medicacin durana
te el ensayo, debido a la falta de efectividad de la terapia
ic conductual.
t

La intervencin combinada del estudio MTA
cda un ejemplo de lo que
Pr de cuidado para nios
podra considerarse como un tratamiento intensivo
de
con TDAH que continu 1 ao o ms.
t
Variable: beneficios al final del tratamiento
es
Evidencia cientfica
de
Hay evidencia cientfica queacsugiere que el tratamiento comlic habitual en la comunidad tiene
binado frente al tratamiento
b
efectos positivos sobrepulos sntomas del TDAH al final del
a
tratamiento segn elal evaluacin de los profesores (1 ECA,
d 24 (DME: 0,64 [IC 95%: 0,89 a 0,39]).
n = 263; MTA, 1999)
es
d
s
o
Hay evidencia
a cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente
al tratamiento habitual en la comunidad tiene
5
de positivos sobre los sntomas del TDAH al final del
efectos
s
tratamiento
segn la evaluacin de los padres (1 ECA, n = 263,
m
24
doMTA 1999) (DME: 0,74 [IC 95%: 0,99 a 0,49]).
ECA
1++
ECA
1++
ri
ns
r
cu
an
tra
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene
efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento
segn la evaluacin de los profesores (1 ECA, n = 263; MTA,
1999)24 (DME: 0,51 [IC 95%: 0,76 a 0,26]).

ECA
1++
111
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene
efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento
segn la evaluacin de los padres (1 ECA, n = 263; MTA,
1999)24 (DME: 0,53 [IC 95%: 0,78 a 0,29]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento segn la evaluacin de los
profesores (1 ECA, n = 213; MTA, 1999)24 (DME: 0,14 [IC
95%: 0,22 a 0,06]).
ECA
1++
te
en
i
nd
an
ns
rt a
pe
es
y
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el trata-a
ECA
c
miento combinado frente al tratamiento habitual en lalco1++
ni
C
munidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociaa
ic padres
les al final del tratamiento segn la evaluacin de los
t
c
(1 ECA, n = 252; MTA, 1999)24 (DME: 0,27 (ICr95%: 0,52
P
a 0,02]).
de
a
u
G
La intervencin combinada del MTAtaes, generalmente, ms eficaz que el
es segn las puntuaciones de los padres
tratamiento habitual en la comunidad
e
y profesores de los sntomas deld TDAH y de los problemas de conducta.
n
Segn las medidas conjuntascde
i los padres y profesores de los sntomas del
a
TDAH en los seguimientos,
lic el tratamiento combinado contina teniendo
b
mejores resultados queuel tratamiento habitual en la comunidad 10 meses
p
despus de la intervencin,
pero el tamao del efecto es pequeo. En el sela
e
guimiento a los 22d meses, ni el tratamiento combinado ni el habitual en la
s
comunidad obtuvieron
resultados positivos segn las medidas conjuntas
de
s del TDAH. Sin embargo, en las medidas de los problemas
para los sntomas
o
a el tratamiento combinado es ms eficaz que el tratamiento hade conducta,
5
bitual.
deAl final de la intervencin, segn las puntuaciones de los padres y
s
profesores,
los problemas de conducta se redujeron ms con el tratamiento
m
combinado
que con el habitual, siendo el tamao del efecto moderado. La
do
seguimientos posteriores indic que el efecto beneficioso del tratamiento
combinado se redujo a un efecto pequeo 10 meses despus de la intervencin, pero este efecto fue mayor a los 22 meses del tratamiento.

Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades sociales al final de la intervencin muestran pequeas mejoras con el tratamiento combinado frente al habitual en la comunidad, pero este pequeo
112
iz
al
tu
ri puntuacin de los padres y profesores para los problemas de conducta en los
r
cu
n
ci
su
ac
efecto desaparece en los seguimientos posteriores, segn las medidas conjuntas para los padres y profesores. Las puntuaciones de los padres sobre el
estado emocional del nio muestran una pequea ventaja del tratamiento
combinado frente al habitual al final de la intervencin. Sin embargo, las
.
n
puntuaciones de los profesores al final de la intervencin no muestran dicha
i
ac
ventaja.
iz
l
a

Al tener en consideracin los resultados conjuntos, parece que hay altu
c
gn beneficio del tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la
a
comunidad. Las medidas de los sntomas del TDAH al final de la interven- su
e
cin indican que el tratamiento combinado es moderadamente ms efectivo
nt
e
i
en los sntomas nucleares que el tratamiento en la comunidad, y que puede
nd
e
tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. Sin embargo,
el
p
t
factor clave para generar los efectos positivos del tratamiento scombinado
e
puede ser el manejo de la medicacin.
y
ca
i
ln
C
a
ic
t
La evidencia cientfica de los ensayos que comparan
c el traPrno muestra
tamiento combinado con el farmacolgico solo
de
efectos beneficiosos al aadir la intervencin
a psicolgica al
protocolo de medicacin. Los datos sugieren

que si el trau
G ya se ha instauratamiento farmacolgico para el TDAH
ta
es
do, y el nio ha respondido positivamente,
aadir intervene
cin psicolgica para tratar del TDAH (programa de
n
entrenamiento para los padres
i o directamente para el nio)
c
a
no muestra efectos aditivos
lic sobre la sintomatologa nuclear
b
del TDAH, comportamiento
perturbador, estado emociopu
nal y/o autoeficaciala (NICE, 2009).66
e
sd
e
La intervencin
d psicolgica es efectiva como coadyuvante
s habitual. Esto puede ser porque la medicaa la medicacin
o
a
cin es menos
efectiva en la prctica clnica habitual que en
5
e
el contexto
de
un ensayo clnico. Ocurre tambin en el esd
s
tudio
MTA
(MTA,
1999),24 el cual sugiere que la combina
mcin de intervenciones puede ayudar a tratar ciertos pro-
MA de
ECA
1++
ECA
1++
do blemas y promover algunos resultados. Varios autores
rri
u
c
an
ns
rt a
defienden la utilidad del tratamiento multimodal para mejorar la sintomatologa.

113
Comparacin del tratamiento farmacolgico y el tratamiento

psicolgico para nios con TDAH

La gua de NICE (2009)66 hace una revisin directa de la
eficacia de los tratamientos psicolgico y farmacolgico
para el TDAH.
MA de
ECA
1+,1++
Se incluyeron seis ECA de estudios publicados entre 1976

y 1999 (Brown 1985;138 Firestone 1981,232 1986;203 Gittelman-Klein 1976;206 Klein 1997;231 MTA, 1999).24
te
pe
ECA
1++
ECA
1++
do dio MTA) los beneficios de la medicacin respecto al
ns
rri
u
c
an
tra
tratamiento psicolgico son dbiles (NICE, 2009).66
Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los sntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento, la
medicacin estimulante proporciona mejores resultados que la intervencin
psicolgica, con tamaos del efecto que van de rango pequeo a moderado.
114
iz
al
tu
en
i
nd
Generalmente, para los nios con TDAH la evidencia y e

a
cientfica de los ensayos que comparan la medicacin estiic
n
mulante (predominantemente metilfenidato) con la interl
C farvencin psicolgica dada a un grupo sin tratamiento
a
tic
macolgico, generalmente favorece a la medicacin
c
estimulante, aunque en los casos donde alcanza

Pr significacin estadstica los tamaos del efecto no son
de grandes.
a
u
G
La calidad de los ensayos es de moderada
a alta.
ta
s
e
e de manifiesto el estudio
La Gua de AACAP (2007)53 pone
d
n revisaron 78 estudios del
de Jadad et al. (1999),233 quienes
i
c
tratamiento del TDAH; aseis de stos compararon interlic y no farmacolgicas. Los revisovenciones farmacolgicas
b
u
res indicaron que lospestudios respaldaban de manera unia
l
forme la superioridad
de los estimulantes respecto al
de
s
tratamiento no
farmacolgico.
de
s
o
Aunqueahay evidencia cientfica de la superioridad de la
5
intervencin
farmacolgica respecto a la psicolgica, cuane
d
dos se compara la medicacin estimulante con una inter
mvencin psicolgica compleja (como la ofrecida en el estu-
n
ci
su
ac
Sin embargo, los beneficios de la medicacin estimulante sobre las terapias

psicolgicas para los sntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta en general no se sostienen en evaluaciones de seguimiento (3-6 meses,
7-12 meses y 13-24 meses despus de la finalizacin del tratamiento). El es.
n
tudio MTA encuentra un beneficio de la medicacin sobre la intervencin
i
ac
psicolgica en las medidas conjuntas para los padres y los profesores sobre
iz
l
a
los sntomas nucleares del TDAH 10 meses despus del tratamiento, pero el
tu
c
tamao del efecto fue pequeo.
a

La medicacin estimulante parece ser ms efectiva que la intervencin su
e
psicolgica en la mejora de las habilidades sociales evaluadas por los profent
e
i
sores, pero este efecto fue pequeo al final del tratamiento y no sostenido
nd en
e
los seguimientos. Tampoco se reflej en las medidas para los padres
p de las
t
habilidades sociales, lo que indica que no hay ninguna influenciaspositiva
de
etratamiento
la medicacin estimulante en las habilidades sociales al final del
y
ca
o en el seguimiento. En las medidas del estado emocional (depresin,
ansiei
n
l
dad, ajuste emocional y sntomas interiorizados), la medicacin
estimulante
C
era ms efectiva que la intervencin psicolgica alicafinal del tratamiento,
t
pero el tamao del efecto fue pequeo y limitadocen las medidas de los par
P
dres, y sin efecto en las de los profesores.
de

La falta de evidencia cientfica de la superioridad
sostenida de la media
cacin sobre la intervencin psicolgica para
u el TDAH es difcil de interpreG
tar. Para los seguimientos ms largostaen el tiempo, los resultados pueden
s
e que ha recibido el nio desde el final
estar influenciados por el tratamiento
de
del perodo de intervencin experimental.
En particular, los nios que recin y no se medicaron para el TDAH durante
bieron la intervencin psicolgica
i
ac
el perodo del ensayo pudieron
comenzar a recibir medicacin para el
ic
l
b
TDAH ms tarde. En el
estudio
MTA,
el 44% de los nios del grupo que
pu
slo reciba intervencin
psicolgica
durante
el estudio haba comenzado
a
l
e
medicacin estimulante
al seguimiento de los 10 meses. A los 22 meses del
sd
final del tratamiento,
un 45% de los nios haba comenzado la medicacin
de
estimulante.os
Resumen
s
mAunque hay evidencia cientfica de la superioridad de la
o
ns
d
rri intervencin farmacolgica respecto a la psicolgica, cuanu
do se compara la medicacin estimulante con una interc
an
tra
ECA
1++
vencin psicolgica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicacin respecto al
tratamiento psicolgico son dbiles (NICE, 2009).66

115
Estudios de coste-efectividad
La GPC de NICE (2009)66 ha realizado una revisin de la
evidencia cientfica disponible sobre estudios econmicos
de coste-efectividad para el tratamiento farmacolgico,
psicolgico y la combinacin de tratamientos en nios con
TDAH: Lord y Paisley 2000,234 Zupancic et al., 1998.235
1+,1++
te
Se utiliz tambin el modelo econmico de NICE sobre el

n
ie
d
uso del metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina en
n
nios con TDAH mediante un subanlisis que compar la
pe
combinacin de intervenciones con las medicaciones evast

e
236
luadas (King et al., 2006).
y
a
ic
n
l
Se revis por separado un anlisis econmico de las C
intera
venciones evaluadas en el estudio MTA (MTA, c1999):24
ti
Jensen et al., 2005;237 Foster et al., 2007.238
c
r
P
de econmico
Lord y Paisley (2000)234 realizaron un anlisis
Estudios
a combinacin de
que comparaba el coste-efectividad de ula
de coste
G sola para nios efectividad
intervenciones con la terapia psicolgica
ta
con TDAH en Reino Unido basado
1+
es en los datos del estue
dio MTA (1999),24 los resultados
favorecen
al
tratamiento
d
n a limitaciones metodolcombinado. Sin embargo, debido
i
ac
gicas, estos resultados deben
ic valorarse con precaucin.
l
ub
p
235
Estudios
La evidencia cientfica
la de Zupancic et al. (1998) sugiere
que las terapiasdecombinada y psicolgica no son una opde coste
s comparadas con la medicacin para ni- efectividad
cin coste-efectiva
e
d
s
os con TDAH.
Sin embargo, hay limitaciones en la efec1+
o
tividad clnica
de
los
datos
utilizados
en
el
anlisis.
a
5
e
Estudios
Las drevisin del anlisis econmico de King et al. (2006)236
de coste
msugiere que la terapia conductual grupal es ms coste-efec-
do tiva que la medicacin y el tratamiento combinado para
ns
rri
u
c
an
tra
nios con TDAH. Por otro lado, la medicacin es ms coste-efectiva que la terapia conductual individual. La terapia
combinada no fue coste-efectiva en los estudios revisados.
efectividad
1++
116
Estudios
de coste
efectividad
n
ci
tu
iz
al
su
ac
La revisin de Jensen et al. (2005)237 y Foster et al. (2007)238

sobre el estudio MTA (MTA, 1999)24 concluye que, para
nios con TDAH, el manejo de la medicacin, aunque no
es tan efectivo como la terapia combinada, es una opcin
ms coste-efectiva en particular para nios con trastornos
comrbidos asociados. Para nios con TDAH comrbido
con ambos trastornos interiorizados y externalizantes, sugieren que el tratamiento combinado es relativamente
coste-efectivo.
Estudios
de coste
efectividad
1++
te
en
i
nd
ln
C
a
ic
t
Diferentes razones por las que es conveniente utilizar
c
Pr 2009)66
el tratamiento multimodal para el TDAH (NICE,
de
a
Existen diversas razones por las que el tratamiento

no farmacolgico, habiu
G con el tratamiento farmacolgico:
tualmente psicolgico, puede combinarse
ta
es
de
Cuando la intervencin psicolgica
sea la opcin preferida por los nin
os y adolescentes, y suscifamilias, pero por la gravedad de los sntomas
a
sta no pueda ser factible
en ese momento. Sin embargo, el potenlic
b
cial de la medicacin
de
facilitar
una mejora inicial rpida durante las
pu
primeras semanas
de
una
intervencin
combinada puede ayudarles a
a
l
e
beneficiarse dde las tcnicas psicolgicas ms adelante.
s
En los casos
de graves, puede ser conveniente iniciar el tratamiento farmacolgico
os para ofrecer efectos ms inmediatos de mejora. Esto pue
a
de ser
5 necesario si existe una marcada disfuncin social, gran presin
e
familiar
o de pareja, o si el nio se encuentra ante una inminente exd
s
pulsin
escolar.
m El aprendizaje conductual en el tratamiento psicolgico puede verse

do
favorecido por el uso combinado de tratamiento farmacolgico.

rri
u
Combinar tratamiento farmacolgico con intervencin psicolgica
c
ns
puede llevar a reducir las dosis de frmacos as como aminorar las preo
ra
cupaciones acerca del uso de la medicacin.

iz
al
tu
El manejo de la medicacin fue la opcin ms adecuada

pe
desde el punto de vista del coste-efectividad, comparado
st
con el tratamiento conductual intensivo y el tratamiento e
y
combinado.
ca
an
117
n
ci
su
ac
Recomendaciones
B 5.4.2.1. En nios y adolescentes con TDAH moderado o grave, se
recomienda el tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicolgico conductual, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica en la escuela.
iz
al
tu
te
en
i
nd
ca
ta
a
lic
ci
de
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra
118
n
ci
su
ac
5.5.Tratamiento de la comorbilidad
5.5.1.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con la

epilepsia comrbida?
5.5.2.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los
trastornos del espectro autista comrbidos?
e
5.5.3.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con losnt
e
i
trastornos del estado de nimo comrbidos?
nd
e
5.5.4.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse pcon el
t
trastorno bipolar comrbido?
es
y
a
5.5.5.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe ichacerse
con el
abuso de sustancias comrbido?
ln
C
a
ic
t
c
Pr sobre la estrategia teEn este apartado se describe la evidencia cientfica
de
raputica del TDAH en nios y adolescentes
a asociada a las comorbilida
des que el grupo de trabajo de la gua uconsidera importantes debido al
G
posible cambio de la estrategia de tratamiento
o a dudas en cuanto a su
ta
s
e
intervencin.
e

A continuacin se describedla estrategia de tratamiento para nios y
n
adolescentes con TDAH quecpresentan
de forma comrbida: epilepsia, trasi
torno del espectro autistali(TEA),
trastornos afectivos y trastorno de abuso
ca
b
de sustancias.
pu
la
e
d
es
d
5.5.1.En nios
s y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con
la aepilepsia
comrbida?
o
5
Resumen
s
m
239
240
RS de series
do Las revisiones de Torres et al. (2008) y Schubert (2005)
rri
u
c
an
tr
s
an
indican que la evidencia cientfica disponible apoya la utilizacin del metilfenidato para el tratamiento del TDAH
en nios con crisis epilpticas.
de casos y
estudios
cohortes
2+
Tambin sugieren que el tratamiento debera ser parte de

una intervencin biopsicosocial.

119
n
ci
tu
iz
al
su
ac
La epilepsia no constituye por s misma una contraindicacin para el uso del metilfenidato, si las crisis estn controladas (Artigas-Pallars, 2003).241
Opinin
de expertos
4
La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilpticas en pacientes con TDAH.
RS de series
a
iz
l
de casos y
a
tu
estudios
c
a
cohortes su
2+
te
No se dispone, hasta la fecha, de evidencia cientfica sobre

la seguridad de la atomoxetina en nios y adolescentes con
TDAH y epilepsia comrbida (Schubert, 2005).240
Recomendaciones
en
i
nd
es
pe
a
C 5.5.1.1. El uso del metilfenidato no est contraindicado
ic en nios y
n
l
adolescentes con TDAH y epilepsia comrbida.
C
a
tic
c
r
P
e
d
5.5.2.En nios y adolescentes con TDAH:
a Qu debe hacerse con
u
los trastornos del espectro autista
comrbidos?
G
ta
s
Resumen de la evidencia cientficae e
d
n de TEA (Fuentes-Biggi et Opinin de
i
La gua del Grupo de Estudio
ac a las personas con TEA en
al., 2006)242 indica, en relacin
expertos
ic
l
b
las que se identifique tambin
un
TDAH,
que
el
tratamien4
pu
to con estimulantesladisminuye las estereotipias y el lenguae estos casos, el frmaco debe utilizarse
je inapropiado. dEn
s
e
con prudencia
d ya que su efecto beneficioso es menor y se
s efectos adversos con ms frecuencia que en la
han descrito
o
a
poblacin
5 general con TDAH, entre los que se incluyen:
retraimiento,
irritabilidad, prdida de peso y dificultad
de
s
para
conciliar
el
sueo.
m
do
ns
rri
u
c
an
tra
No se han encontrado estudios de calidad en las bsquedas

realizadas para la elaboracin de esta GPC sobre la eficacia y seguridad de la atomoxetina para el tratamiento del
TDAH en nios y adolescentes comrbido con TEA.
120
Ensayos
abiertos
1
n
ci
Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey et al.

(2006)243 y Troost et al. (2006)244 llevados a cabo con muestras pequeas (n = 16, n = 12) en nios y adolescentes con
TDAH (6 a 14 aos) que evalan la tolerabilidad y eficacia
de la atomoxetina para sntomas del TDAH en nios con
TEA.
Ensayos
abiertos
1
ca
i
ln
C
te
en
i
nd
es
pe
a
D 5.5.2.1. El uso del metilfenidato y la atomoxetina
ic no est contraint
dicado en nios y adolescentes concTDAH y trastornos del
r
espectro autista comrbidos. SinPembargo, deben utilizarse
de
con prudencia.
ta
es
d con TDAH: Qu debe hacerse con

5.5.3.En nios y adolescentes
n
i
los trastornos del estado
de nimo comrbidos?
ac
ic
l
ub
p cientfica
de
la
El Texas Childrens
Medication Algorithm Project (Pliszka
s
e
245
d
et al., 2006) indica que en los casos de nios y adolescenos comrbido con trastorno depresivo, el mtes con TDAH
a
dico debera
centrarse, al principio, en el tratamiento del
5
e
trastorno
que sea ms intenso y que afecte ms al nio. Se
d
recomienda
instaurar un solo frmaco para uno de los trass
mtornos, el que se considere ms intenso.
o
Opinin de
expertos
4
rri
u
c
an
ns
rt a
Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sumner et al., 2005).246 Al final del perodo de tratamiento, la
atomoxetina haba reducido significativamente la puntua-

iz
al
tu
Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxetina puede ser un tratamiento eficaz para los sntomas del
TDAH en nios con TEA. Sin embargo, pueden presentar
mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secundarios conocidos de la atomoxetina.
Recomendaciones
n
ci
ECA
1+
121
su
ac
cin de los sntomas del TDAH y de la ansiedad en comparacin con placebo. Otro estudio indic que no hay datos
que demuestren que la atomoxetina sea eficaz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Bangs et al., 2005).247
A pesar de que est bien establecida la indicacin farmacolgica para el TDAH y la depresin, surgen dudas sobre
cul es el medicamento ms indicado en el inicio, el metilfenidato, un ISRS o la asociacin entre ambos.
ECA
1+
za
i
Opinin
al
u
t
de expertos
ac
4
u
s
te
n
ie
nd
Depende de los sntomas ms acusados, se decidir el uso

pe
t
de la medicacin estimulante o del ISRS (Artigas-Pallars,
es
2003).241
y
ca
Recomendaciones
i
ln
C
a
ic
t
c
D 5.5.3.1. En nios y adolescentes con TDAH
r y trastorno del estado
P
de nimo comrbido, se recomienda
tratar en primer lugar
de
el trastorno ms intenso y que
tenga
ms repercusin en el
a
u
paciente.
G
ta
s
e con TDAH y ansiedad asociada, se
B 5.5.3.2. En nios y adolescentes
e
d
recomienda el uso
n de la atomoxetina como tratamiento de
i ya que ha demostrado ser eficaz para trac
primera eleccin,
a
tar ambos btrastornos.
lic
pu
la
e
5.5.4.En niossdy adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con
e
d
el trastorno
bipolar comrbido?
s
o
a
Resumen
5 de la evidencia cientfica
e
d
248
Los
Opinin
s parmetros prcticos de AACAP (2007) para el
mtrastorno bipolar indican que la comorbilidad con el TDAH de expertos
do
ns
rri
u
c
an
tra
predice una peor respuesta al tratamiento. De manera que

aunque los frmacos empleados en adultos pueden ser de
utilidad, los jvenes pueden ser ms difciles de tratar, y
necesitar otras intervenciones adems de la farmacolgica
(State et al., 2004).249
122
n
ci
Para pacientes con un trastorno bipolar claro, la medicacin estimulante puede ser de utilidad para tratar los sntomas del TDAH una vez que los sntomas del estado de
nimo estn controlados adecuadamente mediante otros
frmacos.
En el MA de Consoli et al. (2007)250 se evaluaron cinco ensayos abiertos (n = 273) de nios y adolescentes con trastorno bipolar, divididos en dos subgrupos de comorbilidad
o no con TDAH.
Opinin
de expertos
4
pe
Opinin
de expertos
4
doRecomendaciones
ns
rri
u
c
an
tra
D 5.5.4.1. En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con

TDAH en nios y adolescentes, la medicacin estimulante
puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los
sntomas del estado de nimo estn controlados adecuadamente mediante otros frmacos.

iz
al
t
MA de
ac
ensayos
su
controladoste
n
1 die
El objetivo era evaluar si el TDAH comrbido tiene int

fluencia en la respuesta al tratamiento de jvenes con ma- es
y
na aguda.
a
ic
ln
C
La conclusin de los autores sugiere que los nios y adolesa
centes con trastorno bipolar y TDAH tienden acpresentar
tic
menor respuesta al tratamiento farmacolgico

Pr utilizado
para la mana aguda. El tratamiento administrado
en la
de
a
mayora de los ensayos era el litio.
u
G
a
del TDAH pueKowatch (2005)251 indica que los sntomas
st
e
den empeorar y complicar el tratamiento
del trastorno bie
d
polar, por lo que recomiendanel uso cuidadoso de estimu
i
lantes, si estn clnicamente
ac indicados, slo cuando la
lic haya controlado mediante un essintomatologa bipolarbse
tabilizador del humor.
pu
la
e
Los no-estimulantes
como la atomoxetina y los antidepresd
e
d pueden inducir, por su actividad, cambios
sivos tricclicos
os
de mana/hipomana
y ciclacin rpida (Biederman,
a
1999).5252
de
s
n
ci
123
5.5.5.En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con

el abuso de sustancias comrbido?
Evidencia cientfica
Wilens et al. (2005) llevaron a cabo un MA para evaluar el
papel de la medicacin en el tratamiento del TDAH en individuos con TDAH y abuso de sustancias.
253
Se incluyeron nueve estudios (cuatro de adolescentes y cinco

de adultos, n = 222).
n
ci
MA
a
iz
de estudios
l
a
abiertos
tu
c
a
y ECA
u
1+, 1++ e s
nt
en
p
Las conclusiones de los autores sugieren que el tratamiento
t
farmacolgico (estimulante y no-estimulante) en el TDAH es
comrbido con abuso de sustancias tiene un impacto mode- y
a
ic
rado en el resultado de ambos trastornos. Esta mejora nonse
l
ha observado en ensayos controlados con placebo.
C
a
ic
t
c
Desde la perspectiva de seguridad, no hay evidencia
r cientfiP
ca de un empeoramiento del abuso de sustancias
o interacde
ciones adversas con la droga.
a
u
G
Wilens et al. (2003)227 llevaron a cabo un
ta MA de seis estudios
es
a largo plazo (prospectivos y retrospectivos)
que evaluaron a
de
nios con TDAH (n = 1.034) tratados
con
y
sin medicacin
n
para valorar los resultados deciabuso de sustancias en la adolescencia o edad adulta. lica
b
pu
La conclusin de estos
la autores sugiere que la terapia estimue
lante en la niez ssed asocia a la reduccin del riesgo de trastorno por abuso de
desustancias, alcohol y cigarrillos, teniendo un
s
efecto protector
o (Wilens, 2008).254
a
5
e
d
Resumen
de la evidencia cientfica
s
m
do El tratamiento con estimulantes y no-estimulantes en ni-
ns
rri
u
c
an
tra
os y adolescentes con TDAH supone un factor protector

frente al consumo de sustancias (Wilens et al., 2005),253
2003).227
e
di
MA
de estudios
de cohortes
2++
MA de
estudios de
cohortes
2++
124
Recomendaciones
B 5.5.5.1. En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso
de sustancias en nios y adolescentes, est indicado el tratamiento con no-estimulantes o con estimulantes de larga duracin.
iz
al
tu
te
en
i
nd
ca
ta
a
lic
ci
de
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra

n
ci
125
su
ac
5.6. Medicina alternativa y complementaria

Preguntas a responder
5.6.1.La medicina alternativa y complementaria: En qu consiste?
5.6.2.En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son eficaces las terapias alternativas y complementarias?
n
ie
d
5.6.1. La medicina alternativa y complementaria: En qu consiste?
n
pe
La Cochrane Collaboration define la medicina alternativa y complementast

e
ria (CAM, por sus siglas en ingls) como un amplio campo de
y recursos de
a y prcticas,
c
curacin en paralelo con los sistemas de salud, sus modalidades
i
ln
as como las teoras y creencias en que se sustentan. LasCterapias
alternativas
a el sistema de salud
y complementarias son diferentes a las establecidas icpor
t 255
convencional en una cultura y perodo (Chan, 2002).
c
r
P

Las prcticas y productos de la medicina alternativa
y complementaria
de clnica alpata estndar. La
no son considerados parte integral de la prctica
a
medicina alternativa se refiere al uso de tratamientos
distintos a los estndau
G
res. La medicina complementaria indica
el
uso
de
tratamientos
alternativos
ta
s
e
aplicados junto con los tratamientos estndares
(pgina web del NIH, 2009).256
e
d

Debido al exponencial incremento
de la medicina o terapias alternativas
n aos, los profesionales de la salud continuay complementarias en los ltimos
i
ac de sus pacientes y cuidadores sobre el uso de
mente reciben dudas y preguntas
ic
l
b pacientes no revelan a sus mdicos su utilizacin,
stas. Por otro lado, muchos
pu
con la posible interferencia
en el tratamiento mdico, o efectos adversos.
la
e

Debido a mltiples
causas, como el desconocimiento del TDAH en el
sd
pblico general,
dela desesperacin de los padres, la presin social, el miedo a
la medicacin
os y la amplia oferta existente, hay gran variedad de tratamien
a
tos alternativos
sin base cientfica, para los que no se ha demostrado su efi5
e seguridad, y que se anuncian como la panacea en el TDAH (Soutucacia dni
lloys Diez, 2007).60
m Algunas de las terapias alternativas para el TDAH en nios y adolesdo
ri centes incluyen: tratamientos dietticos, tratamientos de optometra, ho-
an
ns
rt a
meopata, medicina herbaria, estimulacin auditiva (mtodo Tomatis) y

biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback, neurofeedback o neuroterapia), psicomotricidad y osteopata.
126
iz
al
tu
te
r
cu
n
ci
su
ac
5.6.2.En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son

eficaces las terapias alternativas y complementarias?
Tratamientos dietticos
n.
Es de creencia popular que muchas reacciones a la comida y a la bebida coni

ac
llevan a comportamiento hiperactivo. Las tratamientos dietticos consisten en
z
li
incluir en la dieta sustancias suplementarias que se creen beneficiosas para
ua
t
paliar dficit, o bien, excluir sustancias que se creen dainas para el organismo.
ac
u

Entre las intervenciones de eliminacin se encuentran aquellas que lle- s
e
van a descubrir y eliminar sustancias de la dieta individual de cada nio, por
nt
e
i
ejemplo, la eliminacin de tartrazina, colorantes artificiales y conservantes.
nd
e
Entre las intervenciones suplementarias ms destacadas se encuentra
p la uti
t
lizacin de cidos grasos (NICE, 2009).66
s
ca
i
ln
Cen la
La investigacin ha encontrado muchas dificultades
ca
i
t
metodologa y la viabilidad para estudiar los tratamientos
c
dietticos. La calidad de la evidencia cientfica
Pr es generale datos. Por lo
mente pobre, como reflejo de la escasez de dlos
a enfoque narratanto, stos se han estudiado a partir deuun
G
tivo en lugar de sistemtico, y no se ha
a encontrado ninguna
t
s
conclusin significativa. La evidencia
e cientfica de que las
e
dietas suplementarias o de eliminacin,
cuando se compad
n los sntomas del TDAH no
ran con placebo, puede reducir
i
es concluyente (NICE, 2009).
ac 66
c
i
bl
u
p 92 encontr evidencia cientfica inLa gua de SIGN (2005)
a
l
suficiente para apoyar
la utilizacin habitual de este tipo
de en el tratamiento del TDAH. Por lo que
s
de intervenciones
de
no se recomiendan
restricciones o eliminaciones de dietas
s
o con TDAH.
en los nios
a
5
e
Las dgua de AACAP (2007)53 indica que no hay evidencia
mcientfica alguna que respalde estas intervenciones en los
do pacientes con TDAH.
rri
u
c
an
ns
rt a
La gua de AAP (2001)154 indica que estas intervenciones

no estn apoyadas por estudios basados en la evidencia
cientfica.

ECA
1
Opinin
de expertos
4
Opinin
de expertos
4
Opinin
de expertos
4
127
Tratamientos de optometra
Consiste en sesiones de adiestramiento visual llevadas a cabo por un optometrista con el objetivo de mejorar o desarrollar habilidades visuales o paliar deficiencias que afecten al TDAH. El tratamiento se lleva a cabo me.
n
diante ejercicios visuales y la utilizacin de lentes de colores, gafas
i
ac
individualizadas, filtros, prismas y luz. No se han encontrado estudios en las
iz
l
a
bsquedas realizadas para la elaboracin de esta GPC sobre la eficacia de
tu
c
los tratamientos de optometra para el tratamiento del TDAH en nios y
a
su
adolescentes.
te
n
ie
nd
pe
Homeopata
En los ltimos aos, la homeopata ha ganado importancia como

st terapia
e
alternativa. Es un sistema teraputico fundado por Samuely Hahnemann
a
(1755-1843), basado en el principio de semejanza donde lo
ic semejante cura
n
l
lo semejante. Las enfermedades son tratadas por sustancias
altamente diC
a
luidas que causan, en personas sanas, los sntomas de
la
enfermedad
a trac
ti menos de una molcuc
tar. Las disoluciones se repiten tantas veces que hay
r
la por dosis y se sugiere que el beneficio viene P
de la fuerza energtica vital
de en las caractersticas nide la sustancia original. La homeopata se centra
a
cas de cada paciente, su experiencia y sintomatologa,

y utiliza esta inforu
G para cada paciente (Coulter y
macin para determinar la prescripcin
ta
es
Dean, 2007).257
n
de

ci
a
lic
257
b
La revisin de Cochrane
u de Coulter y Dean (2007) evap
la la evidencia cientfica
de la eficacia, efectividad y segula
e
ridad/tolerabilidad
de
la
homeopata como intervencin
sd Se incluyeron cuatro estudios: Jacobs,
para el TDAH.
e
d
s
2005;258 Lamont,
1997;259 Strauss, 2000;260 Frei, 2005.261 No
o
se encontraron
estudios sobre seguridad/tolerabilidad.
a
5
e
dgeneral,
En
los resultados de esta revisin no sugieren evis
mdencia cientfica de la efectividad de la homeopata para
RS de
ECA
1++
do los sntomas globales del TDAH, sntomas nucleares o sn-
rri
u
c
an
tr
s
an
tomas relacionados como la ansiedad en el TDAH.
Medicina herbaria
Utilizacin de medicinas derivadas de fuentes botnicas de las cuales se utilizan sus propiedades teraputicas, sabor o esencia. Los productos de medi-
128
cina herbaria son suplementos dietticos. Se venden en tabletas, cpsulas,

polvos, infusiones, extractos, y de manera seca o fresca. Sin embargo, algunas pueden causar problemas de salud, algunas no son efectivas o pueden
interactuar con otras medicaciones.
iz
al

La gua de SIGN (2005)92 no encontr evidencia cientfica
de un estndar aceptable que apoye estas estrategias, por
lo tanto, no hace recomendaciones sobre su uso.
tu
Opinin
ac
u
de expertos s
e
4
nt
e
di
n
La gua de AAP (2001) indica que estas intervenciones
Opinin
pe
no estn apoyadas por estudios basados en la evidencia detexpertos
es 4
cientfica.
y
a
ic
262
n
ECA
Weber et al. (2008) llevaron a cabo un estudio sobre
l la
C de
eficacia y seguridad del Hypericum perforatum (hierba
1+
a
tic 6 a 17
san Juan) en un grupo de nios con TDAH (n =c54,
aos) comparado con placebo. La intervencin

Pr dur 8 semanas.
de
a
u
G diferencias signifiLos resultados del estudio no muestran
ta
cativas en los sntomas del TDAHesentre el grupo de intervencin y el grupo placebo. Los
de autores concluyen que la
n
administracin del Hypericum
perforatum no tiene mayoci el placebo para tratar los snres efectos beneficiosos que
a
lic y adolescentes.
tomas del TDAH en nios
b
pu
a263
l
llevaron a cabo un estudio sobre la
ECA
Pintov et al. (2005)
de
efectividad deeslas flores de Bach en el tratamiento de un
1+
d
grupo de nios
con TDAH (n = 40, 7 a 11 aos) comparado
os
con placebo.
La
intervencin dur 3 meses. Los resultados
a
5
del estudio
no
muestran
diferencias significativas en los
de
sntomas
del
TDAH
entre
el grupo de intervencin y el
s placebo.
grupo
m
154
do
ns
rri
u
c
an
tra
Estimulacin auditiva
Est basado en el supuesto efecto beneficioso de diferentes tonos de msica
y sonidos sobre el nio con TDAH. Se supone que produce una reeducacin
auditiva, por ejemplo, el mtodo Tomatis (Soutullo y Diez, 2007).60 No se
han encontrado estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de

n
ci
129
esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de estimulacin auditiva para

el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes.
Biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback, neurofeedback o

neuroterapia)
ln
C
La gua de SIGN (2005)92 no encontr evidencia cientfica

a
ic por
t
de un estndar aceptable que apoye estas estrategias,
c
lo tanto, no hace recomendaciones sobre su uso.
Pr
Opinin de
expertos
4
de
a
La gua de AACAP (2007) indica queuno se ha estableciECA

G como tratamiento
do la eficacia de la retroaccin de EEG
1++
ta
s
primario del TDAH o como adyuvante
al
tratamiento
fare
macolgico (Loo, 2003).264
de
n
i
154 c
La gua de AAP (2001) ca indica que estas intervenciones Opinin de
i
no estn apoyadas porbl estudios basados en la evidencia
expertos
u
p
cientfica.
4
la
e
sd
e
d
s
o
Osteopata
a
5
La osteopata
se basa en la creencia de que todos los sistemas del cuerpo
de
s
trabajan
conjuntamente,
estn relacionados y, por tanto, los trastornos en
m sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. Segn sus princiun

do
53
an
tr
rri pios, mediante la manipulacin del sistema msculo-esqueltico, se pueden

u
curar las afecciones de rganos vitales o enfermedades. No se han encontrasc
do estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de esta GPC
an
sobre la eficacia de los tratamientos de osteopata para el tratamiento del
TDAH en nios y adolescentes.
130
iz
al
tu
En esta terapia, la persona utiliza la informacin del biofeedback para ganar

ac
u
voluntariamente control sobre el proceso de las funciones que estn bajo el s
e
control del sistema autnomo. Intenta tratar el TDAH elevando el ratio
nt
e
di el
entre ondas de alta frecuencia respecto a ondas de baja frecuencianen
e
EEG. Los estudios estn cargados de artefactos, efecto placebo y el
p efecto
t
de otros tratamientos utilizados (Soutullo y Diez, 2007).60
s
ca
n
ci
Psicomotricidad
La psicomotricidad es la tcnica o conjunto de tcnicas que tienden a influir
en el acto intencional o significativo, para estimularlo o modificarlo, utilizando como mediadores la actividad corporal y su expresin simblica. El
.
n
objetivo, por consiguiente, de la psicomotricidad es aumentar la capacidad
i
ac
de interaccin del sujeto con el entorno (Nez y Fernndez Vidal, 1994).265
iz
l
a
No se han encontrado estudios en las bsquedas realizadas para la elaboratu
c
cin de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de psicomotricidad
a
su
para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes.
te
n
ie
nd
Recomendaciones
pe
t la dieD 5.6.2.1. La eliminacin de colorantes artificiales y aditivossde

e
ta no est recomendada como tratamiento general
y aplicable
a
c
en nios y adolescentes con TDAH.
i
ln
C
a
D 5.6.2.2. La dieta suplementaria de cidos grasos
ic no est recomendat
da como tratamiento general aplicable
c en nios y adolescenPr
tes con TDAH.
do
ns
rri
u
c
an
tra
de
a
de optometra, estimu 5.6.2.3. No se recomiendan los tratamientos

u
G y psicomotricidad en el tratalacin auditiva, osteopata
ta
miento del TDAH enesnios y adolescentes.
de
n
los tratamientos de homeopata, mediciB 5.6.2.4. No se recomiendan
ci
a
na herbaria,ic y biofeedback por encefalograma en el tratablTDAH en nios y adolescentes.
miento del
u
p
la
5.6.2.5. Losdeprofesionales de la salud deben hacer hincapi, como
es cualquier otro nio y adolescente, en la importancia de
dcon
os una dieta equilibrada y ejercicio regular para los nios y
a adolescentes con TDAH.

5
de
s 5.6.2.6. Los profesionales de la salud deben preguntar a las familias
acerca del uso de las terapias alternativas y complementam

rias para identificar e informar sobre sus posibles riesgos o
efectos secundarios en el tratamiento del TDAH en nios y
adolescentes.

131
n
ci
tu
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al
en
te
i
nd
ca
do
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ur
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c
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a
tr
de
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b
pu
ci
de
t
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
su
ac
6. Prevencin
Dada la etiologa fundamentalmente de base gentica del TDAH, la pre.
n
vencin primaria, es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no
i
ac
llegue a producirse, no seran factibles.
iz
l
a

S que podemos actuar sobre algunos factores biolgicos no genticos,
tu
c
como son el consumo de txicos durante el embarazo (tabaco y alcohol),
a
su
recomendando evitar estos txicos durante la gestacin.
e

A otro nivel de prevencin estara la deteccin precoz de este trastornt
e
di
no, prestando especial atencin, sobre todo, a poblaciones de riesgo ncomo
e
son los nios con antecedentes familiares de TDAH, prematuros, con
p bajo
peso al nacimiento, ingesta de txicos durante la gestacin y consttraumatise

mos craneoenceflicos graves (Spencer, 2007;32 Mick, 2002;266 Sonuga-Barke,
y
a
c
2005;58 Dopfner, 2004).14
ni
l

La deteccin precoz del trastorno nos ayudar a iniciar
cuanto antes el
C
a problemas asociados
tratamiento adecuado, fundamental para prevenir los
c
ti sociales, trastornos
(mal rendimiento escolar, dificultades en las relaciones
c
r
P en cuenta que la mayora
de conducta). En este sentido, es importante tener
deedad preescolar sntomas de
de los nios con TDAH ya manifiestan en la
a
hiperactividad e impulsividad, suelen ser ms
u desobedientes, tienen ms acG
cidentes, les cuesta prestar atencin,taetc. (DuPaul, 2001;5 Sonuga-Barke,
s
268
2005;58 Connor, 2002;267 Quintero, e2006).
Dado que estos sntomas son
e
propios de la edad, el diagnsticodde un posible TDAH en estos nios puede
nintensidad y la persistencia de los sntomas,
ser difcil y deber basarse encila
los problemas de conductalicya la repercusin sobre el entorno (familia, escueb2001;5 Sonuga-Barke, 2005).58 Por lo tanto, el papel
la, comunidad) (DuPaul,
pu
de los pediatras de atencin
primaria y de los profesionales del mbito edula
e
cativo es muy importante
en la identificacin y derivacin de estos nios.
d
de
Recomendaciones
o
de 6.1.
ns
d
rri
u
c
an
tra
Se recomienda prestar especial atencin a las poblaciones

de riesgo:
Antecedentes familiares de TDAH
Prematuros
Bajo peso al nacimiento
Ingesta de txicos durante la gestacin
Traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves

133
n
ci
tu
iz
al
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tic
c
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C
es
pe
su
ac
7. Estrategias diagnsticas
y teraputicas
Algoritmo 1. Deteccin y diagnstico del TDAH en nios y adolescentes
Atencin primaria
Sospecha de TDAH en nios

y adolescentes:
No puede estar
sentado/hiperactivo
Falta de atencin/no
escucha/suea despierto
Actos impulsivos
Problemas de comportamiento
Bajo rendimiento escolar
te
en
Nio de 6 a 17 aos: problemas

de aprendizaje/comportamiento
(sospecha de TDAH por la
familia/escuela)
es
Enviar a
Atencin Especializada
Evaluacin
inmediata.
Fuera
de Gua
S
Es una crisis?
No
(Grado D) Evaluar los puntos clave

del TDAH usando criterios DSM-IV-TR o CIE-10:
Sntomas
Inicio
Duracin
Intensidad
Deterioro
a
lic
ci
de
t
es
a
u
de
i
nd
e
p
y
ca
i
Preguntas lpara
n la deteccin del
TDAH enC
nios y adolescentes:
Cmo
su hijo en la
ca esCmo
iescuela?
t
se comporta?
c
Tiene algn problema
r
P de aprendizaje?
Tiene algn problema
de comportamiento en casa,
en la escuela o cuando juega
con otros nios?
Tiene algn problema
en completar los trabajos
escolares o los deberes?
pu
Diagnstico diferencial para otros diagnsticos

primarios o comorbilidades:
Condiciones mdicas: auditivos/visuales
Problemas emocionales/psiquitricos
Problemas familiares/psicosociales
Problemas del habla y del lenguaje
Problemas acadmicos/aprendizaje
de
la
ns
d
rri
u
c
an
tra
de
o
a
de
Es el TDAH el
diagnstico primario?
No
Fuera de Gua.
Coordinarse con la
especialidad indicada
S
Existe alguna comorbilidad?
No
(Grado D) Cumple criterios
No
DSM-IV-TR o CIE-10 para TDAH?
S
Fuera de Gua.
Se necesita profundizar
en la evaluacin
Ir al algoritmo de tratamiento

135
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
Algoritmo 2. Tratamiento del TDAH en nios y adolescentes
Diagnstico TDAH (6-18 aos)

(Grado D) Entrevista y valoracin clnica
(Grado C) Cuestionarios y escala
de valoracin
TDAH leve
(Grado D)
Terapia
conductual
Estrategias grupales
centradas en la familia:
(Grado B) Entrenamiento
para padres
Son eficaces?
ta
a
lic
ci
de
es
en
i
nd
de
tic
c
r
pe
(sigue en algoritmo 3)
ca
No
te
(Grado A)
Tratamiento
farmacolgico
(Grado B)
Tratamiento
multimodal
i
ln
C
es
de
la
pu
do
rri
u
c
de
o
a
de
ns
an
tra
136
iz
al
tu
TDAH moderado-grave
Intervenciones escolares:
Refuerzo escolar
(Grado B) Adaptaciones escolares
(Buena prctica clnica)
Formacin a docentes
n
ci
su
ac
Algoritmo 3. Tratamiento farmacolgico del TDAH en nios y adolescentes

(Grado A)
Tratamiento
farmacolgico
(viene de algoritmo 2)
(Grado D)
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico:
Realizar una examen fsico que incluya
medicin de la presin arterial,
frecuencia cardaca, peso y talla
Buscar antecedentes personales
y familiares de enfermedad
cardiovascular, de historia de sncope
relacionado con el ejercicio, u otros
sntomas cardiovasculares
Metilfenidato:
Liberacin inmediata
Liberacin prolongada
Ajustar dosis en funcin de la respuesta hasta
la dosis mxima tolerada.
Rango dosis:
Dosis mxima 60 mg/da
Liberacin prolongada con tecnologa
osmtica: 18-54 mg.
Dsis mxima 108 mg/da o 2 mg/kg/da
Liberacin prolongada con tecnologa pellets:
0,5-2 mg/kg/da.
Dosis mxima 60 mg
(Buena prctica clnica) Control PA, Frec. Cz,
talla, peso/3 meses
ic
bl
de
te
No
ns
an
tra
m
Continuar
d
rri
u
c
No
de
s
o
ci
de
a
ic
n
l
Atomoxetina:
C
(Buena prctica
clnica) Ajustar dosis en
a
c
funcin de latirespuesta
hasta la dosis mxima
c
de 1,8 mg/kg/da
r
Inicio: 0,5
durante 7-14 das
P mg/kg/da
Mantenimiento:
1,2 mg/kg/da
e
d
(Buena
clnica) Control: PA, Frec.
a talla,prctica
Cz,
peso/3 meses
No
Eficaz?
S
pu
No
Efectos secundarios?
Efectos secundarios?
es
pe
No

Fraccionar dosis
Disminuir dosis
Mezcla inmediata + prolongada
Cambiar por otra presentacin de
inmediato
Valorar eficacia/tolerabilidad
Persisten efectos secundarios?

Fraccionar dosis
Disminuir dosis
Valorar eficacia/tolerabilidad

Persisten efectos secundarios?
Continuar
s
de
Eficaz?
la
ta
es
iz
al
tu
en
i
nd
n
ci
No
137
su
ac
Lista de abreviaturas de los algoritmos

CIE-10
Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 versin
DSM-IV-TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin,

texto revisado
TDAH
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
PA
Presin arterial
Frec. Cz
Frecuencia cardaca
kg
Kilogramos
mg
Miligramos
te
en
i
nd
ca
i
Anotaciones al Algoritmo 3 de tratamiento farmacolgico:
n
es
pe
l
C
a
1. En caso de que haya antecedentes familiares de
ic buena respuesta a un
ct el paciente identificado.
frmaco para el TDAH, valorar su utilizacinen
Pr
de
2. Si hay imposibilidad para deglutir las cpsulas
o comprimidos, se puea
de utilizar el metilfenidato de liberacin

u inmediata, cuya presentacin
G
puede ser triturada o bien abrirtala cpsula de metilfenidato de libes
e pellets y esparcir los pellets en una
racin prolongada con tecnologa
de
pequea porcin de alimento.
n
i
c
a
3. En el caso de utilizarlicmetilfenidato
de liberacin prolongada con tecb
nologa osmtica yu que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se
p
puede aadir alla tratamiento una dosis de metilfenidato de liberacin
inmediata endeel desayuno y/o a media tarde, para ajustar as la dosis
s
total de metilfenidato
en funcin del peso del nio o adolescente con
de
TDAHosy de la respuesta clnica.
Si seaprecisa una accin teraputica de 12 horas y el nio o el adolescen5

dtee con TDAH no es capaz de tragar comprimidos, puede administrarse
s
metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets por la
m maana (abriendo la cpsula) y al salir de la escuela por la tarde addo
rri
u
c
ministrar una dosis de metilfenidato de liberacin inmediata. Tambin

puede seguirse esta ltima pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets.
ns
an
tra
4. Si ha habido una pobre respuesta al tratamiento despus de haber realizado programas de entrenamiento de padres y/o tratamiento psicolgico y tratamiento con metilfenidato y atomoxetina en nios o ado-
138
iz
al
tu
n
ci
su
ac
lescentes con TDAH, entonces conviene reevaluar el diagnstico, los

trastornos comrbidos, la respuesta al tratamiento, los efectos adversos, la adherencia al tratamiento, la captacin y utilizacin de las intervenciones psicolgicas por el nio y sus padres, los efectos del estigma
para aceptar el tratamiento, preocupaciones relacionadas con la escuela y la familia, la motivacin del nio y de sus padres, y por ltimo, la
dieta del nio o adolescente con TDAH.
te
en
i
nd
ca
do
ri
ur
an
de
os
de
e
sd
la
a
lic
b
pu
ci
de
t
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
c
ns
a
tr

139
n
ci
tu
iz
al
su
ac
n
ci
tu
iz
al
en
te
i
nd
ca
do
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ur
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a
lic
b
pu
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C
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su
ac
Anexos
.
n
ci
tu
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al
en
te
i
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a
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sd
la
a
lic
b
pu
ci
de
t
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
su
ac
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados

de recomendacin
n
ci
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
1++
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
1
tu
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien

realizados con poco riesgo de sesgo.
te
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto en

di
riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o pe

estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de
t
2++
es bajo
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy
de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.a y
2+
2
3
4
i
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
bien
ln diagnsticas
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad
de establecer
C
una relacin causal.
ca
Estudios no analticos, como informes de casos y eseries de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
ti
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo

c de sesgo.
Pr
ta
s
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica
o ensayo clnico clasificado como 1++ y
ediana
directamente aplicable a la poblacin
de la gua; o un volumen de evidencia
e
d
compuesta por estudios clasificados
n como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
i
Un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 2++, directamente
acde la gua
c
aplicable a la poblacin diana
y que demuestran gran consistencia entre ellos;
i
l
b
o evidencia extrapolada
desde
estudios
clasificados
como 1++ o 1+.
u
p
C
D
Un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente
la
e
aplicables a la dpoblacin
diana de la gua que demuestran gran consistencia entre
ellos; o evidencia
es extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
Evidencia
os de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Los estudios clasificados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin

de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
de
s
prctica clnica
Buena
m
o
Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
rid redactor.
ur
an
c
ns
a
tr
* Modificada de SIGN para incluir los estudios de pruebas diagnsticas.

1
En ocasiones, el grupo elaborador se percata de algn aspecto prctico importante sobre el que se
quiere poner nfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia que lo soporte. En general,
estos casos son sobre algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie
cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos
mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia, sino que deben
considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

iz
al
143
su
ac
Anexo 2. Criterios diagnsticos para el TDAH

.
Criterios diagnsticos para el TDAH segn

el DSM-IV-TR (APA, 2001):2
te
1. S
eis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido
n
ie
d
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
n
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
pe
es
a
a) A
menudo no presta suficiente atencin a los detalles,
ic o comete erron
l
res por descuido en sus tareas escolares, en el trabajo
C o en otras activia
dades.
ic
ct atencin en tareas o en
b) A menudo tiene dificultades para mantener la
Pr
actividades ldicas.
de
c) A menudo no parece escuchar cuando se
a le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y nou finaliza tareas escolares, encargos

G sin que ello se deba a comportau obligaciones en el centro de trabajo,
ta
s
e
miento negativista, o a incapacidad
para comprender las instrucciones.
e
e) A menudo tiene dificultadesd para organizar tareas y actividades.
n
f) A menudo evita, le disgusta
i o es renuente en cuanto a dedicarse a tac
a
reas que requieren un
lic esfuerzo mental sostenido, como, por ejemplo,
b
las actividades escolares
o las tareas domsticas.
pu
g) A menudo extrava
objetos
necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
a
l
e
juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas).
sd
h) A menudo
dese distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo
os es descuidado en las actividades de la vida diaria.
5
an
tr

de
s
2.
Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
m han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
do
desadaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:
rri
sc
an
Hiperactividad
a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su
asiento.
b) A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado.
144
iz
al
tu
(1) o (2)
A

Desatencin
n
ci
su
ac
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es ina

propiado hacerlo.
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a
actividades de ocio.
e) A menudo est en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.
a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las su
e
preguntas.
nt
e
i
b) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
nd
e
c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
p
es
a
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o icdesatencin
que
n
l
causaban alteraciones estaban presentes antes de C
los 7 aos de edad.
a se presentan en dos
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas
c
ti
o ms ambientes (p. ej., en la escuela y en casa).
c
r
P clnicamente significativo
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
e
del funcionamiento social, acadmico odlaboral.
a
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trasu
G
torno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia
u otro trastorno psicta
s
tico, y no se explican mejor pore la presencia de otro trastorno mental.
n
de
i
ac
c
i
Criterios diagnsticos
para el trastorno hipercintico
bl
u
p
90
segn la CIE-10
la (OMS, 1992):
e
sd
Dficit
de
atencin
e

d
s incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a erro 1. Frecuente
o
a
res por
5 descuido en las labores escolares y en otras actividades.
e
2. dFrecuente
incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el
s
juego.
m3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.

do
ri 4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asig-
an
ns
rt a
iz
al
tu
Impulsividad
r
cu
nadas u otras misiones.

5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas como
los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades,
como material escolar, libros, etc.

145
n
ci
ac
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.

9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

Hiperactividad
n
ci
a
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o
iz
l
a
removindose en su asiento.
tu
c
2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se esa
su
pera que permanezca sentado.
e
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. nt
e
i
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretend
e
nerse tranquilamente en actividades ldicas.
p
no es
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesivastque
e
modificable sustancialmente por los requerimientos dely entorno soa
cial.
ic
a

Impulsividad
tic
c
r
ln
C
P
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde
antes de que se le hade
gan las preguntas completas.
a
2. A menudo es incapaz de guardar turno
u en las colas o en otras situacioG
nes en grupo.
ta
es
3. A menudo interrumpe o se entromete
en los asuntos de otros.
de sin contenerse ante las situaciones so 4. Con frecuencia habla en exceso
n
ciales.
ci
a
lic
b
pu

El inicio del trastorno
no es posterior a los 7 aos.
la
L
e
os criteriosddeben cumplirse en ms de una situacin.
s
Los sntomas
de de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocas
sionanomalestar
clnicamente significativo o una alteracin en el rendi
a social, acadmico o laboral.
miento
Neo5cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, epid
s sodio depresivo o trastorno de ansiedad.
do
rri
an
tr
sc
an
146
Anexo 3. Informacin para pacientes,

familiares y educadores
Aprender a conocer y manejar el TDAH en nios

y adolescentes
Pr
1. Qu es el TDAH? Cmo se manifiesta

en nios
a
u
y adolescentes?
G
ta
s hiperactividad (TDAH) es un trasEl trastorno por dficit de atencinecon

e
d se inicia en la edad infantil y que afecta
torno de origen neurobiolgico que
n escolar. Los sntomas principales son la hientre un 3-7% de nios en edad
i
ac
peractividad, la impulsividad
ic y el dficit de atencin. Estos sntomas se prel
b y frecuencia de lo esperado en los nios de su
sentan con mayor intensidad
pu
misma edad.
la
e

Los sntomasd nucleares del TDAH son los siguientes:
de
Hiperactividad
os
a por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta

Se manifiesta
5
e
inadecuado
hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes
d
s
dificultades
para
permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se
m
levantan
del
asiento,
lo tocan todo, no paran quietos, parecen movidos por
o
d
i
rr un motor). Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividacu des tranquilas.
ns
an
tra
Inatencin
Se caracteriza por dificultades para mantener la atencin en tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido. A menudo parecen no escuchar, les
cuesta seguir rdenes e instrucciones y tienen dificultades para organizar

iz
al
tu
Esta gua, dirigida a pacientes, familiares y educadores de nios y adolescen- su

e
tes con TDAH, est basada en la Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno
nt
e
i
por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescennd
e
tes. Tiene como objetivo proporcionar informacin para que el paciente
p y su
entorno conozcan mejor el trastorno y sean parte implicada en sustdeteccin,

e
diagnstico y tratamiento.
y
a

El documento hace recomendaciones basadas en losicresultados de la
ln
investigacin existente hasta la actualidad.
C
a

Contiene un listado de direcciones y bibliografa
ic de consulta donde
t
conseguir ms informacin sobre el TDAH.
c
de
n
ci
147
ac
tareas y actividades con tendencia a los olvidos y a perder objetos. Suelen

distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes. Las dificultades de atencin suelen aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar cuando
aumenta la exigencia acadmica.
a
Impulsividad
iz
l
a
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar
tu
c
el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que
a
las preguntas hayan sido completadas. En general, se caracterizan por ac- su
e
tuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta.
nt
e
i

Los nios y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar
nd
e
su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando as dificultades
de
p
t
adaptacin familiar, escolar y/o social.
s
ca
Hay diferentes tipos de TDAH?

i
ln Trastornos MenEl DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de C
los
a
tales, cuarta edicin, texto revisado) de la Asociacin
ic Americana de Psit
quiatra (2001) clasifica el TDAH en tres tipos: c

an
ns
rt a
d presentes los tres sntomas

T
DAH, tipo combinado: Se encuentran
a
principales (inatencin, hiperactividad
e impulsividad).
u
G dficit de atencin: Cuando el sn TDAH, tipo con predominio tdel
a
es
toma principal es la inatencin.
de
TDAH, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo: La conducta
n
que predomina es lacde
i hiperactividad e impulsividad.
a
lic
b
Cules son los trastornos
que se presentan con el TDAH?
pu
Con frecuencia los nios
con
TDAH pueden tener otros problemas asociaa
l
e
dos, como los trastornos
de conducta, ansiedad o problemas de aprendizaje.
sd
de
osla causa del TDAH? Qu factores intervienen?
2. Cul es
a
5
No sedeconocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparicin
s del TDAH pero est claro que existe una interrelacin de mltiples
m
factores
genticos y ambientales.
do
ri
r
cu
Pr
Estructuras y circuitos cerebrales

Existe evidencia cientfica de que el origen del TDAH es una alteracin en
el funcionamiento cerebral, localizada en las reas de la corteza prefrontal y
sus conexiones con los ganglios basales. Distintos estudios han encontrado
en la poblacin peditrica con TDAH un menor tamao de algunas de estas
reas cerebrales.
148
n
ci
Componente gentico
Existe evidencia cientfica sobre el componente gentico del TDAH. Recientes estudios muestran la complejidad gentica del TDAH, ya que se han
visto implicados distintos cromosomas y genes. El componente gentico
quiz sea el mayor predisponente para padecer el TDAH.
Factores neurobiolgicos
tu
La presencia de factores neurobiolgicos no genticos en la aparicin del
ac
TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata su
e
hipxico-isqumica, bajo peso al nacimiento y consumo de tabaco, alcoholnty
e
i
otras drogas durante la gestacin. En edades posteriores, los traumatismos
nd
e
craneoenceflicos (TCE) graves en la primera infancia, as como ppadecer
infecciones del sistema nervioso central (SNC), se han relacionado

st tambin
e
con un mayor riesgo de TDAH. A estos factores neurobiolgicos
y no gentia
c
cos se les denomina, de forma genrica, factores ambientales.
i
iz
al
ln
C
a
Factores no neurobiolgicos
ic
t
Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial
que influiran en el
c
Pr y cognitivo. Actualmente,
desarrollo de la capacidad de control emocional
de
se acepta que es posible la interaccin de factores
ambientales y genticos
a
de forma que la presencia de determinados

u genes afectara a la sensibilidad
G
individual a ciertos factores ambientales.
ta
s
e de alimentacin, la utilizacin de adi
Factores dietticos como el tipo
de
tivos alimentarios, azcar y edulcorantes
han sido tambin motivo de poln
mica sin que por el momentociexistan
estudios concluyentes que los relacioa
nen con el TDAH.
lic
b
pu
Existen disfunciones
la neuropsicolgicas en el TDAH?
e
Los estudios neuropsicolgicos
y de neuroimagen funcional han demostrasd
do que los nios
de y nias con TDAH presentan una alteracin cognitiva en
s
las llamadasofunciones
ejecutivas: inhibicin de respuesta, vigilancia, memo
a y planificacin.
ria de trabajo
de
3.Cul es la evolucin del TDAH con la edad?
o
rid En muchos nios los sntomas de hiperactividad tienden a disminuir durante
r
u
an
c
ns
a
tr
la infancia. La inatencin y especialmente la impulsividad permanecen en

adolescentes y adultos.

El tiempo que los nios pueden mantener la atencin se incrementa
con la edad, sin embargo, en muchos nios con el trastorno tiende a estar
por debajo del nivel esperado y del que se necesita para realizar las demandas de la vida diaria. Un alto porcentaje de nios con TDAH seguirn te-

149
n
ci
niendo sntomas en la adolescencia y la edad adulta, por lo que debern

continuar en tratamiento.

Aunque los sntomas de inatencin e hiperactividad pueden persistir
en muchos casos, es importante recordar que muchos jvenes con TDAH
.
n
tendrn una buena adaptacin en la edad adulta y estarn libres de problei
ac
mas de salud mental. Un buen pronstico ser ms probable cuando predoiz
l
a
mina la inatencin ms que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrotu
c
llan trastornos de conducta, y las relaciones con los familiares y con otros
a
su
nios son adecuadas.
te
4. Cmo y quin diagnostica el TDAH?
n
ie
nd
pe
st
e
El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, esto es,y mediante la
a
informacin obtenida de los nios o adolescentes, sus padres
ic y educadores,
n
l
y debe estar sustentado en la presencia de los sntomas
C caractersticos del
a
trastorno, con una clara repercusin a nivel familiar,
acadmico y/o social,
tic puedan justificar la
c
tras haber excluido otros trastornos o problemas
que
Pr
sintomatologa observada.
de

En la entrevista, se debe obtener informacin
respecto a los problemas
a
actuales del nio, naturaleza de los sntomas

(frecuencia, duracin, variau
G
cin situacional de los sntomas), edad
ta de inicio y grado de repercusin en
s
los diferentes ambientes de la vida edel nio. Han de evaluarse tambin los
e
antecedentes familiares (dado el dcarcter gentico del trastorno), el funcion
namiento familiar y los antecedentes

personales (embarazo, parto y perodo
ci
a
perinatal, desarrollo psicomotor,
antecedentes
patolgicos e historia de sac
li
lud mental del nio). ub
p

Se ha de realizar
la una exploracin fsica y psicopatolgica del nio, y
e
recoger informacin
sd de la escuela y sobre el rendimiento acadmico a lo
e
largo de toda su
d historia escolar.
s

La exploracin
neuropsicolgica y psicopedaggica no son imprescino
ael diagnstico del TDAH en nios y adolescentes. Sin embargo,
dibles para
5
es recomendable
el estudio neuropsicolgico cuando se sospeche la presende
s un trastorno especfico de aprendizaje comrbido o sea importante
ciade
m
valorar
el perfil de funcionamiento cognitivo. As mismo, una evaluacin
do
Cmo se diagnostica el TDAH?
ri psicopedaggica permitir valorar el estilo de aprendizaje y establecer los
r
cu
an
ns
rt a
objetivos de la intervencin reeducativa.

La realizacin de pruebas complementarias de laboratorio, de neu
roimagen o neurofisiolgicas no son necesarias para el diagnstico del
TDAH en nios y adolescentes a menos que la historia clnica y la exploracin fsica pongan en evidencia la presencia de algn trastorno que requiera realizarlas.
150
Qu instrumentos de evaluacin se utilizan?

Para la evaluacin del TDAH se requiere obtener informacin del nio o
adolescente, de los padres o cuidadores y de los docentes, acerca de los sntomas del TDAH. La informacin puede obtenerse mediante preguntas
.
n
abiertas, preguntas especficas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios
i
ac
y escalas.
iz
l
a

El empleo de escalas de valoracin de los sntomas es siempre un comtu
c
plemento a la entrevista clnica. Existen escalas y cuestionarios, tiles para
a
valorar los sntomas del TDAH y su intensidad, que suelen administrarse a su
e
los padres o cuidadores y a los maestros.
nt
e
i

Tambin es frecuente utilizar escalas ms amplias de psicopatologa
nd
e
general para detectar si existen otros trastornos asociados.
p
es
Qu es el diagnstico diferencial?
y
a que tener en
Dentro de la exploracin y valoracin del nio con TDAH,ichay
ln Por tanto, es
cuenta que no todo nio movido y despistado tiene TDAH.
C
necesario hacer un diagnstico diferencial con otras ienfermedades
que pueca
t
c
den ser confundidas con el TDAH.
r

Los sntomas del TDAH pueden aparecerPen una amplia variedad de
de
trastornos:

r etraso mental,
ta
trastornos de aprendizaje, es
e
trastornos generalizadosddel desarrollo,
n
trastornos del comportamiento,

ci
a
trastorno de ansiedad,
lic
b
trastorno del estado
de nimo,
pu
abuso de sustancias,
a
l
e
factores ambientales,
d
s
trastornos
de mdicos.
os
a

La mayora
de estos trastornos pueden ser excluidos con una historia
5
e
clnica
completa
y
la exploracin fsica.
d
s
m
Quin
diagnostica el TDAH?
do
ri El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarlo un facul-
r
cu
an
ns
rt a
tativo (pediatra, psiquiatra, neuropediatra, psiclogo clnico o neuropsiclogo) con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus
comorbilidades ms frecuentes.

151
5. Cul es el tratamiento del TDAH?

El tratamiento del TDAH en nios y adolescentes se realiza de manera individualizada en funcin de cada paciente y su familia. Tiene por objetivo
mejorar los sntomas y reducir la aparicin de otros trastornos asociados, ya
.
n
que por el momento no existe una cura para el TDAH.
i
ac

En nios y adolescentes con TDAH con repercusin moderada o graiz
l
a
ve en su vida diaria, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye
tu
c
tratamiento psicolgico conductual, farmacolgico e intervencin psicopea
su
daggica.
te

La combinacin de tratamientos farmacolgicos y psicolgicos tienenla
e
i
potencialidad de que ejerce efectos inmediatos en los sntomas del TDAH
nd
e
mediante la utilizacin de la medicacin, as como efectos de larga duracin
p
gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y destcomportae

miento proporcionadas por el tratamiento psicolgico.
y
a
ic
n
5.1. Tratamiento psicolgico para el TDAH en niosCyl adolescentes
a
Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia
cientfica/posiic
t
c
tiva para el tratamiento del TDAH se basan en los
principios
de la terapia
Pr
cognitivo-conductual (TCC).
de

El tipo de intervenciones que se aplican
a se describen brevemente a
continuacin.
u
G
ta
es
Terapia de conducta
e
Es una terapia psicolgica que sedbasa en un anlisis de la conducta. Se idenn
tifican los factores que estncmanteniendo
la conducta inadecuada, se delii
a
mitan las conductas que se
desea
incrementar,
disminuir o eliminar, llevnc
li
b
dose a cabo la observacin
y
el
registro
de
stas.
Hay dos tipos de tcnicas:
pu
a
l
e conductas positivas: el reforzamiento positivo como

Para aumentar
d
s
la alabanza,
la atencin positiva, las recompensas y los privilegios.
de
sreducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respues
Para
o
a
5tas, el tiempo fuera y la extincin (no prestar caso a la conducta que
de se desea reducir o eliminar).
s
m
Entrenamiento
para los padres
do
ri Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo
r
cu
an
ns
rt a
dar informacin sobre el trastorno, ensear a los padres a modificar la conducta de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relacin paterno-filial mediante una mejor comunicacin y atencin al desarrollo del nio.
152
Terapia cognitiva
Entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solucin de
problemas.
n.
Entrenamiento en habilidades sociales

i
ac
Los nios y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de rez
li
lacin con la familia, dficit en habilidades sociales y problemas de relacin
ua
t
con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales suele hacerse en
ac
u
s
grupos pequeos de edades similares, y se emplean tcnicas de la TCC.
te
n
ie
5.2. Tratamiento psicopedaggico para el TDAH en nios

nd
y adolescentes
pe
en el
La intervencin psicopedaggica constituye un pilar fundamental
st
e
tratamiento combinado del TDAH, pues comprender desdey las intervena nio o adociones encaminadas a mejorar el rendimiento acadmicoicdel
n
l
lescente (mediante reeducacin psicopedaggica) hasta
C aquellas dirigidas
a
a la mejora del entorno escolar y, por lo tanto, de
su adaptacin a ste
tic y la formacin a los
c
(mediante un programa de intervencin en la escuela
Pr
docentes).
e

La reeducacin psicopedaggica es un drefuerzo escolar individualizaa
do que se lleva a cabo despus del horariouescolar y que tiene como objetivo
G
paliar los efectos negativos del TDAH
ta en el nio o adolescente que lo pres
senta, en relacin a su aprendizaje oe competencia acadmica. Se trabaja sode de atencin, la impulsividad y la hipebre la repercusin negativa del dficit
n
ractividad en el proceso del aprendizaje

escolar.
ci
a

La reeducacin psicopedaggica
debe
incluir acciones encaminadas a:
c
li
b
pu
M
ejorar el rendimiento
acadmico de las diferentes reas, las insla
e
trumentales
sd y aquellas ms especficas para cada curso escolar.

Trabajar
de los hbitos que fomentan conductas apropiadas para el
aprendizaje
(como el manejo del horario y el control de la agenda
os
a
escolar)
y las tcnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, anlisis
5
de y subrayado, sntesis y esquemas o resmenes).
s Elaborar y ensear estrategias para la preparacin y elaboracin de
m
exmenes.
o
d
i
Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identifir
ur
cando habilidades positivas y aumentando la motivacin por el loc
ns
gro.
a
tr

Ensear y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen
n
a
H
estudio y cumplimiento de tareas.

Reducir o eliminar comportamientos inadecuados, como conductas
desafiantes o malos hbitos de organizacin.


153
M
antener actuaciones de coordinacin con el especialista que trate
al nio y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer
al docente estrategias para el manejo del nio o adolescente con
TDAH en el aula.
Intervenir con los padres para ensearles a poner en prctica, monitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestin y organizacin del estudio en el hogar.
Los nios con TDAH requieren, de forma individualizada y para cada uno su
e
de ellos, un programa de intervencin en la escuela que incluya tanto acciont
e
i
nes acadmicas o de instruccin, como conductuales. Estos programas
nd dee
ben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su peficacia,
recogiendo:
st
e
y
a
c

Aquellas acciones que hacen referencia a la metodologa
(la forma
ni
l
de dar instrucciones, de explicar los contenidos
C acadmicos, o la
a
asignacin de deberes y tareas).
c
ti

Aquellas que se refieren al entorno de trabajo
c (la situacin fsica del
r
P estructurado y motivador
nio o adolescente en el aula, el ambiente
de
o la eliminacin de elementos distractores).
a

Aquellas que se refieren a la mejora
u del comportamiento del nio o
G
adolescente (la supervisin constante,
las tutoras individualizadas
ta
s
e
y el uso de tcnicas conductuales).
de
n
La formacin a docentes permite
i que stos reciban psicoeducacin sobre el
c
a
trastorno, modifiquen pensamientos
y opiniones en cuanto a los nios y adoleslic
b
centes con TDAH, se entrenen
en
pautas
de conducta y se capaciten para la
pu
deteccin de seales de
alerta
del
TDAH,
favoreciendo
as la deteccin precoz.
a
l
e
sd
5.3. Tratamiento
de farmacolgico para el TDAH en nios
y adolescentes
os
Por qu ausar frmacos en el tratamiento del TDAH

5
en nios
de y adolescentes?
s
El efecto
beneficioso de los frmacos sobre las conductas hiperactivas se
m
conoce
desde
hace ms de 70 aos. Los primeros frmacos para el tratado
ri miento del TDAH se comercializaron en Espaa hace ms de 25 aos.
r
cu
an
ns
rt a

Estos frmacos estn entre los ms estudiados y seguros de todos los
que se utilizan en nios y adolescentes, siendo todos ellos muy eficaces para
el tratamiento de los sntomas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al primer tratamiento utilizado.

Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y escasos efectos secundarios se
recomienda el tratamiento farmacolgico para el tratamiento de estos pacientes.
154
n
ci
ac
tu
iz
al

Con los frmacos reducimos los sntomas del TDAH, mejorando el
rendimiento escolar y el comportamiento del nio y las relaciones tanto en
casa como en la escuela. Al mismo tiempo, potencian el efecto de las intervenciones psicolgicas y psicopedaggicas.
a
Qu frmacos hay disponibles en Espaa?
iz
l
a
En estos momentos disponemos en nuestro pas de dos grupos de medicatu
c
mentos indicados para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes,
a
su
los estimulantes (metilfenidato) y los no-estimulantes (atomoxetina).
te

Disponemos de tres presentaciones de metilfenidato en funcin de nla
e
i
forma de liberacin del frmaco:
nd

e
e
d

En otros pases de nuestron entorno existen otras presentaciones dispo
nibles de frmacos estimulantes:
ci por ejemplo, presentacin en parches, asoa
ciacin de sales de estimulantes,
etc., de momento no disponibles en Espaa.
lic
b
u
p
la
Qu frmaco elegir?
e
El tratamiento farmacolgico
debe ser prescrito y controlado por un mdico
sd
e
con experiencia
d en el TDAH y en el manejo de estos frmacos y sus posibles
os
efectos secundarios.
El tratamiento debe ser individualizado, es decir, adap
a
tado a las
5 necesidades de cada paciente y cada familia. La eleccin de un
frmaco
de u otro depender de:
s
m

La existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, ansiedo
ri
ns
r
cu
an
tra
pe
L
iberacin inmediata: la duracin del efecto es de unas 4thoras por
es del da
lo que deben administrarse 2-3 dosis repartidas a lo largo
y
a
para tratar de forma adecuada al paciente.
ic
n
Liberacin prolongada: consisten en una mezcla
de
metilfenidato
l
C
de liberacin inmediata y de liberacin prolongada
en una sola doa
icla cantidad de frmaco
t
sis diaria. La diferencia entre uno y otro es
c
de accin inmediata y prolongada, y el
Pr mecanismo de liberacin
empleado; todo ello comporta unadeduracin del efecto distinto,
a
unas 12 horas para el metilfenidato
u de liberacin prolongada con
G para el metilfenidato de liberatecnologa osmtica y unas 8 horas
a
cin prolongada con tecnologa
st pellets.
dad, etc.
L
os efectos adversos de la medicacin.
La existencia de consumo de drogas en el adolescente.
Las experiencias previas de falta de eficacia con un determinado
frmaco.
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
La facilidad de administracin.

155
n
ci
Es necesario realizar alguna prueba antes de iniciar el tratamiento

con estos frmacos?
No es necesaria la realizacin de ninguna prueba complementaria (anlisis
de sangre, electrocardiograma, etc.) salvo que la historia y/o la exploracin
.
n
del paciente lo aconsejen. Por ejemplo, en pacientes con antecedentes de
i
ac
problemas cardacos ser necesario realizar un estudio cardiolgico antes de
iz
l
a
iniciar el tratamiento.
tu
c

En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso, la talla,
a
su
el pulso y la presin arterial de forma peridica.
te
n
ie
Cmo se inicia el tratamiento farmacolgico?

nd
Una vez elegido el frmaco, se empieza con dosis bajas y se incrementar
la
pe
dosis cada 1 o 3 semanas en funcin de la respuesta del paciente sytde la apae
ricin de efectos secundarios. El mdico ser el responsableyde evaluar la
a
c
eficacia y la tolerabilidad del frmaco mediante visitas peridicas,
mucho
ni
l
ms frecuentes al inicio del tratamiento y ms distanciadas
en el tiempo
C
a
(cada 3-6 meses) tras ajustar la dosis del frmaco deicforma
adecuada.
ct pautas generales para

Aunque el tratamiento es individualizado, las
r
P
cada frmaco son:
de
a

Metilfenidato de liberacin inmediata,
en 2-3 dosis al da.
u
G

Metilfenidato de liberacin prolongada,
una dosis por la maana.
ta
s
e administrar en dosis nica por la ma
Atomoxetina, se recomienda
de de tolerancia, administrar por la noche o
ana. Si existen problemas
n
repartir la dosis entre
ila maana y la noche.
c
a
lic
b

En algunas ocasiones,
si la mejora no es suficiente o existen otros traspu
tornos asociados, ser
necesario
aumentar la dosis hasta la mxima recoa
l
e
mendada o combinar
sd distintos tipos de frmacos.
de
s efectos secundarios ms frecuentes?
Cules sonolos
a
Los efectos
5 secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiene
to, son
poco
frecuentes, de escasa intensidad, transitorios y de poca graved
s
dad.
En
muy
raros casos obligan a suspender el tratamiento. Es importante
m consultar con el mdico responsable del tratamiento cualquier efecto

poder
do
ri adverso antes de suspender la administracin del frmaco.
r
cu
an
ns
rt a

Los efectos secundarios ms frecuentes de los estimulantes (metilfenidato) son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento;
dificultad para conciliar el sueo (insomnio de conciliacin); cefalea y, de
forma mucho ms infrecuente, tics e inquietud.

Los efectos secundarios ms frecuentes de los no-estimulantes (atomoxetina) son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del trata-
156
miento; somnolencia; sntomas gastrointestinales, como dolor abdominal,

nauseas o vmitos; mareos y cansancio. De forma muy infrecuente, puede
aparecer ictericia (la piel toma un color amarillo debido al aumento de la
bilirrubina), reflejo de un dao heptico que obliga a la supresin del tratamiento.
Cunto tiempo dura el tratamiento farmacolgico?

tu
La duracin del tratamiento deber plantearse de forma individualizada en
ac
funcin de la persistencia de los sntomas y de la repercusin de stos en la su
e
vida del nio o del adolescente.
nt
e
di

Para los pacientes que estn tomando estimulantes, una prcticanacepe
tada es la realizacin de perodos cortos, de 1 o 2 semanas anuales, sin
p trata
t
miento farmacolgico, con el objetivo de poder valorar el funcionamiento
es
del nio o el adolescente tanto en casa como en la escuela. Una
y de los mejoa
res momentos para realizar esta evaluacin sin tratamiento
ic suele ser al con
l
menzar el curso escolar.
C
iz
al
a
ic
t
c
Es recomendable hacer perodos libres de tratamiento
farmacolgico
r
con estimulantes (vacaciones teraputicas)? P
e
Aunque los frmacos estimulantes mejorand los sntomas del TDAH y el
a
rendimiento escolar, sus efectos no slo use manifiestan en la escuela, sino

G
tambin en casa y en otros ambientes.tPor
a este motivo, en el tratamiento del
s
e
TDAH en nios y adolescentes, no estn
recomendados de manera sistemdetratamiento farmacolgico (vacaciones
tica los perodos de descanso del
n
teraputicas), ya que pueden
iconllevar un empeoramiento de la sintomatoc
a caso, la realizacin o no de las vacaciones
loga del paciente. En cualquier
lic
b
teraputicas ser una decisin
consensuada entre el mdico, la familia y el
pu
paciente, con el objetivo
de
evaluar
la necesidad de mantener el tratamiento
a
l
e
o no, y reducir losdefectos adversos.
s
de
Produce adiccin
el tratamiento farmacolgico?
os
No existeaninguna evidencia cientfica que haya demostrado que el trata5

miento
de con estimulantes produce adiccin.
s S que se ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en
m
tratamiento
farmacolgico presentan significativamente menos problemas
do
ri de consumo de drogas en la adolescencia que los pacientes con TDAH que
r
cu
an
ns
rt a
no reciben tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico para el TDAH se relaciona con retraso

del crecimiento?
Los estudios disponibles hasta el momento son poco concluyentes. Los ltimos datos informan de que la talla final de los nios en tratamiento con es-

157
n
ci
timulantes sera de 1 a 3 cm inferior a lo esperado. El retraso en el crecimiento es mayor en el primer ao de tratamiento pero tiende a normalizarse
posteriormente.
n.
Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo?

i
ac
El uso correcto de los frmacos indicados para el tratamiento del TDAH
z
li
en nios y adolescentes administrados de la forma y dosis prescritas no
ua
t
produce tolerancia, no deja de ser eficaz ni es preciso aumentar la dosis,
ac
u
salvo por motivos del crecimiento (incremento de la talla y el peso). Existe s
te
evidencia cientfica de que el tratamiento es efectivo a largo plazo si ste nes
e
i
continuado.
nd
pe
t
5.4. Tratamientos alternativos y complementarios para el TDAH
es
en nios y adolescentes
y
ca alternativas y
Debido al exponencial incremento de la medicina o terapias
i
n
complementarias en los ltimos aos, los profesionales C
del la salud continuaa
mente reciben dudas y preguntas de sus pacientes yicfamiliares
sobre el uso
t
c
de stas. Por otro lado, muchos pacientes no revelan
a
sus
mdicos
su utili
Pr
zacin, con la posible interferencia con el tratamiento
mdico, o efectos ade
versos. Es importante hacer saber al mdicodresponsable del tratamiento si
a
se utilizan tratamientos alternativos o complementarios.

u
G sin recomendacin general apli
Algunas de las terapias alternativas
ta
es en nios y adolescentes incluyen
cable para el tratamiento del TDAH
de
tratamientos dietticos, de optometra,
homeopata, medicina herbaria,
n
Tomatis) y biofeedback por encefalograestimulacin auditiva (mtodo
i
ac
ma (EEG-biofeedback, neurofeedback
o neuroterapia), psicomotricidad
ic
l
b
y osteopata.
pu
la
e
6. Cmo se tratan
sd los trastornos asociados al TDAH
e
d
s
o
La terapiaa psicolgica llevada a cabo con los padres (entrenamiento de pa5

e el tratamiento ms efectivo para los trastornos de conducta en los
dres)des
s
nios;
adicionalmente, las terapias psicolgicas con los nios, como el entrem
namiento
en habilidades sociales, pueden ser beneficiosas.
do
ri
ns
r
cu
an
tra
En nios y adolescentes con trastornos de ansiedad y TDAH, si fuera

necesario, el psiquiatra de nios y adolescentes tambin podra administrar
medicamentos eficaces y seguros.

Los problemas de aprendizaje requieren una evaluacin y un plan de
tratamiento psicopedaggicos a largo plazo.
158
7. Cmo se puede prevenir el TDAH?

Dada la etiologa fundamentalmente de base gentica del TDAH, la prevencin primaria, es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no
llegue a producirse, no seran factibles.
.
n

S que podemos actuar sobre algunos factores biolgicos no genticos,
i
ac
como son el consumo de txicos durante el embarazo (tabaco y alcohol),
iz
l
a
recomendando evitarlos durante la gestacin.
tu
c

A otro nivel de prevencin estara la deteccin precoz de este trastora
no, prestando especial atencin, sobre todo, a poblaciones de riesgo, como su
e
son los nios con antecedentes familiares de TDAH, prematuridad, bajo
nt
e
i
peso al nacimiento, ingesta de txicos durante la gestacin y traumatismos
nd
e
craneoenceflicos graves.
p
antes el
t

La deteccin precoz del trastorno nos ayudar a iniciar cuanto
es
tratamiento adecuado, fundamental para prevenir los problemas
y asociados
a
(mal rendimiento escolar, dificultades en sus relaciones sociales
ic y trastornos
n
l
de conducta).
C
8. Qu hacer ante la sospecha de TDAH?
tic
c
r
P
En el mbito de la sanidad pblica, ante una sospecha
de TDAH, el primer
de primaria, el cual, en funcin
paso sera consultar con el pediatra de atencin
a
de la disponibilidad de la zona, puede hacer
u la derivacin del nio o adolesG
cente a un centro especializado en salud
ta mental infanto-juvenil, servicio de
s
psiquiatra y psicologa infantil o deeneuropediatra.
n
de
i
9. Qu pueden hacer los
ac padres para ayudar al nio
c
i
o adolescente con TDAH?
bl
pu
C
onfirmar elladiagnstico del TDAH por medio de profesionales de
e
la salud (pediatras,
psiclogos clnicos, psiquiatras infantiles, neurosd
e
pediatras,
d neuropsiclogos) con experiencia y capacitacin en este
trastorno.
os

Bauscar una evaluacin profesional y un tratamiento personalizado.
5

d e Iniciar el tratamiento con profesionales que tengan adecuada fors macin en el TDAH.
m Buscar informacin adecuada sobre el trastorno, prctica, realista y

o
que se fundamente en datos cientficos. Podr obtenerla de los prorid
r
u
fesionales que le atiendan o de las asociaciones de TDAH.
c
ns

Implicar a los familiares ms cercanos en la educacin del TDAH.
a
tr

Aprender a manejar las propias emociones negativas (enfado, culn
a
H
pa, amargura) y mantener una actitud positiva.

Procurar dar a su hijo un refuerzo positivo inmediato y frecuente.

Emplear recompensas duraderas y eficaces.


159
U
tilizar la recompensa antes que el castigo.
Mejorar la autoestima del nio o del adolescente, utilizar mensajes
positivos.
Hacer tangibles los pensamientos y la solucin de problemas.
.
n
Simplificar las reglas de la casa o lugar donde se encuentren.
i
ac
Ayudar a su hijo a hacer las cosas paso a paso.
iz
l
a
Asegurarse de que sus instrucciones son comprendidas.
tu
c
Ensearle a ser organizado y fomentar sus habilidades sociales.
a
su
Ser indulgente.
te
10. Qu puede hacerse desde la escuela para ayudar

al nio o adolescente con TDAH?
ns
an
tra
nd
pe
st
e
Las intervenciones que se lleven a cabo desde la escuela deben
y contemplar
a
c
las siguientes estrategias:
i
ln
C
a

Utilizar tcnicas de modificacin de conducta:
ic reforzamiento positit
vo, sistemas de economa de fichas, modelado,
extincin, coste de
c
Pr
respuesta, tcnica del tiempo-fuera, sobrecorreccin,
etc.
de de entrenamiento en auto
Ensear al nio o adolescente tcnicas
a
control, resolucin de problemas,uentrenamiento
en habilidades soG
ciales o tcnicas de relajacin.ta
es conjunta con el nio o adolescente

Definir claramente y de forma
e
d plazo, tanto los que refieren a los conlos objetivos a corto y largo
n
tenidos curriculares ccomo
i a su comportamiento en la escuela.
a

Adecuar el entorno
lic y controlar el nivel de distractores en el aula,
b
situando al nio
o adolescente en un lugar donde pueda ser superpu
visado fcilmente
y alejado de los estmulos que le puedan distraer.
a
l
e

Ajustar las
sd tareas y expectativas a las caractersticas del nio o adolescente
de reduciendo o simplificando las instrucciones que se le dan
paraosllevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples
a
5y claras.

d e Adecuar las formas de evaluacin, modificando la forma de admis
nistrar y evaluar las pruebas y exmenes.
m Complementar, por parte del docente, las instrucciones orales con

do
ri
r
cu
n
ie
160
instrucciones y recordatorios visuales.

O
frecer al nio o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo
(control de la agenda, recordatorios, etc.).
Procurar un adecuado nivel de motivacin en el alumno ofreciendo
retroalimentacin frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.
11. Direcciones y bibliografa de consulta

11.1. Asociaciones en Espaa
Para conocer el listado actualizado de todas las asociaciones de TDAH, se

puede consultar a la Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad:
iz
al
tu
FEAADAH
ac
u
s
Presidente: Fulgencio Madrid Conesa
e
t
Direccin: Colegio San Carlos. C/Del Romeral, 8 Tentegorra 30205
n
ie
d
Cartagena
n
Tel.: 663 086 184
pe
Fax: 968 316 150

st
e
Email: adahimurcia@hotmail.com
y
a
URL: www.feaadah.org
ic
ln
C
a
11.2. Bibliografa de consulta
ic
t

Barkley R. Nios hiperactivos. Cmo comprender
y atender sus nec
Pr Ibrica. 1999.
cesidades especiales. Barcelona: Ed. Paids
de Barcelona: Ed. Paids Ib
Barkley R. Hijos desafiantes y rebeldes.
a
rica. 2000.
u
G

Bauermeister JJ. Hiperactivo,
impulsivo,
distrado, me conoces?
ta
s
e
Gua acerca del Dficit Atencional
para padres. Madrid: Grupo
de
Albor-Cohs. 2002.
n

Green C, Chee K. El
i nio muy movido o despistado. Barcelona:
c
Ed. Mdici. 2001.lica
b R, Salat L, Tort P, Romero B. El alumno con

Mena B, Nicolau
pu
TDAH. Gua
la prctica para educadores. 3 ed. Barcelona: Ed. Mayo.
e
2006.
sd

Orjales
deI. Dficit de Atencin con hiperactividad. Manual para padresosy educadores. Madrid: Ed. CEPE. 1998.

Raief S. Cmo tratar y ensear al nio con problemas de atencin e
5
de hiperactividad. Barcelona: Ed. Paids. 1999.
s Soutullo C. Convivir con Nios y Adolescentes con Trastorno por
m
Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH). 2 ed. Madrid: Ed.
o
d
i
Mdica Panamericana. 2008.
rr
an
tr
sc
an
11.3. Webs de inters

AACAP: www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/informacion_para_la_
familia
AIAQS: www.aiaqs.net
Barkley: www.russellbarkley.org

161
n
ci
CADDRA: www.caddra.ca
CHADD: www.chadd.org
Fundacin ADANA: www.fundacionadana.org
GuaSalud: www.guiasalud.es
Hospital Sant Joan de Du: www.hsjdbcn.org
NICE: www.nice.org.uk/cg072
NIMH: www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorderadhd/index.shtml
te
en
i
nd
ca
do
ri
ur
an
de
os
de
e
sd
la
a
lic
b
pu
ci
de
t
es
de
tic
c
r
i
ln
C
es
pe
c
ns
a
tr
162
n
ci
tu
iz
al
su
ac
Anexo 4. Abreviaturas
AACAP
American Academy of Child and Adolescence Psychiatry
AAP
American Academy of Pediatrics
ADT
Antidepresivos tricclicos
AGREE
Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHA
American Heart Association
AHRQ
Agency for Healthcare Research and Quality
te
en
i
nd
AMA
American Medical Association
APA
American Psychiatric Association
BASC
a
Behavior Assessment System for Children-Parent
Rating
ic
t
c
Scales
BOE
Boletn Oficial del Estado
de
Pr
Complementary and Alternative

Medicine
a
CBCL
Child Behavior Check-List

ta
ln
C
CAM
ca
Centro de Controle ede Enfermedades norteamericano
CDC
Cuestionario de
n hbitos y tcnicas de estudio
CHTE
ci
a
Cociente intelectual
ic
CI
bl
Clasificacin
Internacional de Enfermedades, 10 versin
pu
CIE-10
l
CMA Infobase Canadian
Medical Association
e
Cmx
CPRS
CPT II 5
de
ur
an
tr
sc
an
sd
deConcentracin plasmtica mxima
os Conners Parents Rating Scale
a
Conners Performance Test II
CRD
s
Centre for Reviews and Dissemination
CTRS
Conners Teachers Rating Scale
D2
Test de Atencin D2
DICA-IV
Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV
DIE
Diagnstico integral del estudio
DISC
Diagnostic Interview Schedule for Children
m
oCSAT
ir d
Children Sustained Attention Task

iz
al
tu
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salutpede Ca

talua
st
AIAQS
n
ci
163
su
ac
DME
Diferencia de medias estandarizadas
DSM-II
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 2 edicin
DSM-III
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 3 edicin
DSM-IV-TR
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4 edicin, texto revisado
ECA
Ensayo controlado aleatorizado
EDAH
e
Escalas para la evaluacin del trastorno por dficit de atendi
n
cin con hiperactividad
e
EEG
Electroencefalograma
te
st
Estudio MTA The Multimodal Treatment Study of Children ywith Attention

ca
Deficit Hyperactivity Disorder
ni
FCR
FDA
Frec. Cz
FSJD
GPC
HHSS
IC
ICSI
IHE
ISRN
ISRS
l
C
a
ic
US Food and Drug Administrationct
Pr
Frecuencia cardaca
de
a
Fundacin Sant Joan de Du
u
G
Gua de Prctica Clnica
ta
es
Habilidades sociales
de
Intervalo de confianza
n
ci
a
Institute for
Clinical
System Improvement
lic
b
Inventario
pu de hbitos de estudio
a
l
Inhibidor
selectivo de la recaptacin de la noradrenalina
e
d
s
selectivo de la recaptacin de serotonina
eInhibidor
Figura Compleja de Rey
d
s Batera de evaluacin de Kaufman para nios
o
a
K BIT 5
Test breve de inteligencia de Kaufman
e
d
kg s
kilogramos
m
K-SADS
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia in
do
K ABC
ri
ns
r
cu
an
tra
School-Age Children
MA
Metanlisis
MFF-20
Test de emparejamiento de figuras conocidas-20
mg
miligramos
MHS
Multi-Health Systems Inc.
164
n
ci
tu
iz
al
su
ac
an
tr
s
an
Escala McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios
NHS
National Library for Health
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
NIMH
National Institute of Mental Health
NNTB
Number needed to benefit
NNTH
Number needed to harm
NZGG
New Zealand Guidelines Group
OMC
Organizacin Mdica Colegial
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
ONU
Organizacin de las Naciones Unidas
PA
Presin arterial
Single Photon Emission Computed Tomography
STROOP
Stroop test de colores y palabras
TALE
Test de anlisis de lectura y escritura
TALEC
Test de anlisis de lectura y escritura en cataln
TC
Terapia conductual

n
ci
iz
al
tu
te
en
i
nd
es
pe
a
ic
n
l
PET
Tomografa por emisin de positrones C
a
ic

Positron Emission Tomography ct
Pr
PICO
Paciente / Intervencin / Comparacin
/ Outcome o resul
de
tado
a
u
PROESC
Batera de evaluacin de
G los procesos de escritura
ta
PROLEC-R Batera de evaluacin
es de los procesos lectores, revisada
de procesos lectores en alumnos del tercer
PROLEC-SE Evaluacin de los
n
ciclo de educacin
primaria y secundaria
ci
a
c
i
RM craneal
Resonancia
bl magntica craneal
u
p relativo
RR
Riesgo
la
e
RS
Revisin
sistemtica
sd
e
d
SDQ
Cuestionario de Capacidades y Dificultades
os
SIGN a
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
5
SNC e
Sistema nervioso central
d
s
SNS
Sistema Nacional de Salud
m
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico
doSPECT
ri
r
cu
MSCA
165
su
ac
TCC
Terapia cognitivo-conductual
TCE
Traumatismo craneoenceflico
TD
Trastorno disocial (o de conducta)
TDAH
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
TDAH-C
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo combinado
TDAH-DA
TDAH-HI
TND
TP
Toulouse-Pieron
TRF
Teacher Report Form
WISC-IV
YSR
do
a
tic
l
C
de
Universidad Autnoma de Barcelona
WAIS-III
c
ni
Trastorno de uso de sustancias Pr
UAB
an
en
i
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtind
e
po con predominio de hiperactividad/impulsividad p
Trastorno negativista desafiante
TUS
ri
ur
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subti- su

po con predominio de dficit de atencin
te
Trastorno del desarrollo de la coordinacin motora

es
TDCM
de
u
Weschler Adult Intelligence
G Scale, versin III
e
Youth Self Report

deForm
i
ac
os
Weschler IntelligencestScale for Children, versin IV
de
e
sd
la
lic
b
pu
c
ns
a
tr
166
n
ci
ac
tu
iz
al
Anexo 5. Declaracin de inters

Grupo de trabajo de la GPC del TDAH
Mnica Fernndez Anguiano y Beatriz Mena Pujol han declarado ausencia

de conflictos de inters.
ie
Roser Colom Roura ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para

a asistir a conic
gresos y reuniones.
n
l
a
Rosa Gassi Subirachs ha recibido apoyo de Janssen-Cilag
para asistir a
ic
t
congresos, ha recibido honorarios como ponente yc ha recibido financiacin
por participar en una investigacin.
Pr
de
Jon Izaguirre Eguren ha recibido apoyo de

a Janssen-Cilag y Novartis para
u
asistir a cursos y congresos, ha recibidoGhonorarios
de Janssen-Cilag como
a
t
ponente y ha recibido financiacin des Lilly y Novartis por participar en una
e
investigacin.
e
Juan Ortiz Guerra ha recibidoinapoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a

ac
congresos, ha recibido honorarios
de Janssen-Cilag como ponente y ha reciic
l
b
bido financiacin de Lilly
por
participar
en una investigacin.
u
la
Anna Sans Fit ha recibido
apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a reunioe
d
nes y congresos, ha
recibido
honorarios de Janssen-Cilag como ponente y ha
s
realizado actividades
de consultora para Janssen-Cilag, Juste y Lilly.
de
os
Eduardo Serrano
Troncoso ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asistir
a
5
a un congreso.
e
Anna
s Torres Gimnez ha recibido honorarios de Janssen-Cilag para asistir
m
oa un curso.
rid
ns
r
cu
an
tra
Asesoramiento metodolgico de la Agncia dInformaci,

Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS)
Maria Dolors Estrada Sabadell ha declarado ausencia de conflictos de inters.

167
iz
al
t
Jos ngel Alda Diez ha recibido apoyo de Janssen-Cilag, Lilly y Juste para
ac
asistir a reuniones y congresos, ha recibido honorarios como ponente y ha su
realizado actividades de consultora para Janssen-Cilag y Lilly.
te
d
Cristina Boix Lluch ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Juste para nasistir
a congresos y cursos, y ha recibido honorarios de Janssen-Cilag como
pe po
nente.
st
n
ci
Captulo de Aspectos ticos y legales

Sabel Gabaldn Fraile y Nria Terribas Sala han declarado ausencia de conflictos de inters.
n
ci
Otras colaboraciones
tu
Antoni Parada Martnez ha declarado ausencia de conflictos de inters.

Colaboradores expertos
te
ie
Juan Antonio Amador Campos ha declarado ausencia de conflictos de inters.

nd
pe
iz
al
Josefina Castro Fornieles ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un

t congreso y ha realizado actividades de consultora para Lilly.
es
a
Lefa S. Eddy Ives ha recibido honorarios de Janssen-Cilag
ic como ponente.
n
l
Jess Eirs Pual ha recibido apoyo de Lilly para asistir
C a un congreso, ha
a
recibido honorarios de Janssen-Cilag y Lilly como ponente
y ha recibido fitic
c
nanciacin de Lilly, Janssen-Cilag, Rubi y Juste rpara
programas
educativos
P
o cursos.
e
d
a
Marta Garca Giral ha recibido apoyo de Janssen-Cilag,
Lilly y Juste para
u
G honorarios de Janssen-Cilag, Liasistir a reuniones y congresos, ha recibido
ta
lly y Rubi como ponente de diferentes
es conferencias y cursos; ha realizado
actividades de consultora para Janssen-Cilag,
Lilly, Rubi y Juste; tambin
de
n
ha declarado conflictos de inters
no
personal
por parte de Juste para la
i
c
dotacin de material de papelera
como
reforzador
para grupos de pacientes
a
c
i
l
y ayuda econmica de Janssen-Cilag,
Lilly y Rubi para la financiacin de
b
pu
investigacin.
la
e
Oscar Herreros Rodrguez
ha recibido apoyo de Lilly, Janssen-Cilag, Astrasd Wyeth, GlaxoSmithKline, Almirall, Esteve y Juste para
Zeneca, Novartis,
e
d
s actividades, tanto nacionales como internacionales; ha reasistir a diversas
o
cibido honorarios
de Lilly, Janssen-Cilag, Wyeth y Juste como ponente y ha
a
5
recibido
financiacin de Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneca, Novartis, Wyeth,
de Esteve, Juste, GlaxoSmithKline y Pfizer para programas educatiAlmirall,
s
vos
m o cursos; ha declarado financiacin de Lilly para participar en una inveso
rid tigacin; ha realizado actividades de consultora para Lilly, Janssen-Cilag y
r
u Juste; tambin ha declarado conflictos de inters no personal por parte de
sc
Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneca, Novartis, Wyeth, Almirall, Esteve, Juste,
n
tra
GlaxoSmithKline y Pfizer para la financiacin de programas educativos o
an
cursos para la unidad.
H
Amaia Hervs Ziga ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a cursos y congresos, ha recibido honorarios de Lilly como ponente y ha
su
ac
realizado actividades de consultora para Janssen-Cilag, Lilly y BristolMyers Squibb; tambin ha declarado conflictos de inters no personal por
parte de Lilly para la ayuda econmica de una investigacin.
Mara Jess Mardomingo Sanz ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly
para asistir a reuniones y congresos; ha recibido honorarios de Lilly, Janssen-Cilag y Rubi como ponente, y ha recibido financiacin de Janssen-Cilag y Lilly para la financiacin de programas educativos o cursos.
Rosa Nicolau Palou ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a su
cursos y congresos, ha recibido honorarios de Lilly y Rubi como ponententye
ie
tiene intereses econmicos en la consulta privada, socia participativa en dTek
n
non, TeDeA, Attentia, Unidad TDAH per nens i adolescents; tambin
pe ha
declarado conflictos de inters de ndole no econmico como miembro

del
t
es
comit asesor cientfico-tico de la Fundacin Adana.
y
c
Cesar Soutullo Espern ha recibido apoyo de Almirall-Prodesfarma,
Astrani
l
Zeneca, Lilly, Esteve, Bristol-Myers Squibb, Janssen-Cilag,
Pfizer,
PharmaC
a
cia Spain para asistir a cursos y congresos; ha recibido
ic honorarios de Astrat
c
Zeneca, Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag,rNovartis
y Solvay como
P Alicia Koplowitz, Jansponente; ha recibido financiacin de la Fundacin
de
sen-Cilag, Juste, Lilly, Rubi y Shire para programas
educativos o cursos; ha
a
u
realizado actividades de consultora para la Fundacin Alicia Koplowitz,
G
Lilly (Espaa y Europa), Juste, EINAQ
ta (European Interdisciplinary Nets
e
work ADHD Quality Assurance), Janssen-Cilag
(Espaa y Europa), Pfizer
e
(Global), Shire (Global), Otsukad(Europa), Bristol-Myers Squibb; tiene inn
i
tereses econmicos como consultor
clnico (jefe clnico) y profesor asociado
c
aUniversidad de Navarra y conflictos de inters
de la Clnica Universitaria,
c
li
de ndole no econmicoubpor derechos de autor por publicaciones en DOYp
MA, Editorial Mdica
la Panamericana, Grupo Correo, EUNSA, Euro RSCG
e
Life Medea; tambin
sd ha declarado conflictos de inters no personal por pare
te de la Fundacin
d Alicia Koplowitz, Lilly y Shire para la financiacin de la
s unidad o servicio.
creacin de ouna
a
5 Sebastin Cabass ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asisJavier San

e
d
tir a congresos.
s
o
rid Revisin externa
r
u
an
c
ns
a
tr
Anna Bielsa Carrafa, Fulgencio Madrid Conesa y Mateu Servera Barcel

han declarado ausencia de conflictos de inters.
Pedro Benjumea Pino ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congreso.
Mara Dolores Domnguez Santos ha recibido apoyo de Lilly para asistir a
un congreso.

169
n
ci
ac
tu
iz
al
Joaqun Fuentes Biggi ha recibido apoyo de Lilly, Janssen-Cilag y Shire para

asistir a cursos y congresos; ha recibido honorarios de Lilly, Janssen-Cilag y
Shire como ponente en actividades cientficas no-promocionales; ha recibido financiacin por parte de Lilly para participar en diversas investigaciones
y ha realizado actividades de consultora para Lilly, Janssen-Cilag y Shire.
iz
al
tu
te
en
i
nd
ca
do
ri
ur
an
de
os
de
e
sd
la
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268 Quintero Gutirrez del lamo FJ, Sansebastin J, Garca lvarez R, su
e
Correas J, Barbudo E, Puente R, et al. Caractersticas clnicas del trasnt
e
i
torno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) en la infancia.
nd
e
En: Quintero Gutirrez del lamo FJ, Correas J, Quintero Lumbreras
p
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FJ, editores. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad
a lo
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largo de la vida. Madrid: Ergn; 2006. pp. 75-88.
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Gua de Prctica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito

Cmo citar este documento:

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores,

ri GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la eviden-

cia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Grupo de trabajo de la GPC de TDAH

Roser Colom Roura, neuropsicloga. Hospital Sant Joan dendDu

Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Hospital SantrJoan de Du (Barcelona)

Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga. dFundacin Adana (Barcelona)

Anna Torres Gimnez,

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

Rosa Nicolau Palou, psicloga clnica. Hospital Clnic de Barcelona

Csar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica Universitaria de Navarra

Javier San Sebastin Cabass, psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pedro Benjumea Pino, psiquiatra. Profesor titular. Universidad de Sevilla

Fulgencio Madrid Conesa, doctor en Derecho. Federacin Espaola

Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad

Mateu Servera Barcel, psiclogo. Profesor titular. Universitat

Alejandra Pinto Meza, psicloga clnica.

Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

a Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como

Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Metodolgico de elaboracin de GPC1 que recoge la metodologa

El objetivo es elaborar una cGPC

m La gua examina los siguientes aspectos del manejo del TDAH de ni

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

no de abuso de sustancias. No incluye las intervenciones especficas para los

El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrn su

Pr problemas de comportrastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar,

de los sntomas propios del TDAH. El curso

Magnitud del problema

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa

Cardo et al., 2007 (Mallorca)

Andrs et al., 1999 (Valencia)

Benjumea y Mojarro, 19939 (Sevilla)

Farr y Narbona, 198910 (Navarra)

Gmez-Beneyto et al., 19948 (Valencia)

pios de laaedad, siendo la intensidad, la frecuencia y la repercusin sobre el

y familiares como de salud pblica.

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

seis (Criado et al., 2003),12 un incremento mayor al experimentado en Estados Unidos.

Variabilidad en la prctica clnica

Las repercusiones del TDAH

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

Preguntas para responder:

2.4.Cul es el curso natural del TDAH?

2.5.En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules

es hiperactividad (TDAH) es un trastorEl trastorno por dficit de atencin con

Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit de

2.4.Cul es el curso natural del TDAH?

2.5.En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules

uan dficit en funciones ejecutivas (Barkley, 1997;56 Nigg et al.,

2.6.En el TDAH: Cules sonu los trastornos

3.1.Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes?

3.4.En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es snecesaria

3.6.En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:

3.7. En el diagnstico del TDAH en nios

3.1.Cules son los criterios

F90.0 Tipo combinado (314.01).