TUMORES

SLIDOS INFANTILES
s
Dra.
Dra. M. MURIEL

Muriel

Caractersticas de los tumores

infantiles

Las clulas tumorales son embrionarias

o sarcomas

Las localizaciones anatmicas son ms

profundas, los diagnsticos son
accidentales (palpacin de masa) o
tardos (evolucionados)

Por qu se produce?

Todas las clulas del organismo estn

sometidas a un complejo control de
divisin diferenciacin muerte

Clula cancerosa:
Crecimiento indefinido tumor
Invasin tisular
metstasis

Tumores slidos ms frecuentes en nios

T.del SNC ( 15-25%)

Neuroblastoma (7-10%)
T. de Wilms (6%)
Retinoblastoma (3%)
Sarcomas:
Rabdomiosarcoma (5%)
Osteosarcoma (4%)
Sarcoma de Ewing (3%)

NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma

T. Slido extracraneal ms frecuente en la

infancia tiene su origen en la cresta neural
(ganglios simpticos pararaquideos y
suprarrenales)
Asienta sobre clulas embrionarias que pierden
su diferenciacin y continuan su divisin
produciendo neuroblastos inmaduros

T. maduros y benignos: Ganglioneuroma y

Feocromocitoma
T. inmaduro y malignos: Neuroblastoma y
ganglioneuroblastoma

Neuroblastoma
Epidemiologia

Frecuencia: 7-10% de tumores infantiles

Incidencia: 10 casos / milln nios/ ao
Edad (al diagnstico): < 5 aos (75%)
Alta tasa de remisiones espontneas
en los nios menores de un ao

Neuroblastoma
Localizacin
En el periodo embrionario las
simpatogonias emigran desde la
cresta neural a lo que sern en el feto
los ganglios simpticos y la mdula
adrenal, por ste motivo los tumores
derivados de ellas pueden asentar en
las glndulas suprarrenales o bien en
los ganglios simpticos a lo largo de
todo el eje espinal desde el cuello
hasta el sacro
Localizacin Abdominal :75%
Torcica: en mediastino posterior, 20%

Neuroblastoma
Clnica (I)

Manifestacin ms frecuente: Masa abdominal

indolora, suele rebasar la lnea media
Localizacin cervico-torcica: Pocos sntomas,
compresin raqudea o VCS, Sindrome ClaudeBernard-Horner
Extendido: S. constitucional
Ndulos azulados, frecuente en lactante
Ojos de mapache: Infiltracin retrobulbar

Neuroblastoma
Clinica (II)

Area paraespinal:
Los pacientes con NB en reloj de arena que se extienden al espacio
intramedular y comprimen medula, pueden referir dolor de espalda,
cojera, hipotona, arreflexia, atrofia muscular, paraplejia, escoliosis
o alteracin de esfnteres

En la piel:
Las metastasis subcutaneas (estadio 4S) se manifiestan como
nodulos duros, no dolorosos, azulados, frecuentes en lactantes

Sntomas paraneoplsicos
Al ser tumores productores de catecolaminas pueden presentar
sofocos, cefaleas, palpitaciones, diarrea con fallo de medro asociada
a distensin abdominal, hipertensin por aumento de renina en los
que existe compresin renovascular. Tambin pueden producir
Parathormona y producir hipercalcemia
Puede secretar pptido intestinal vasoactivo dando lugar a diarrea
acuosa intratable.

Neuroblastoma
Clinica (III)

Sindrome Opsocerebelomioclnico (2%)

Consiste en descargas bruscas de movimientos
rpidos involuntarios de los ojos en todas
direcciones de la mirada que no fija (Opsosclonus).
Asociadas a ellas presenta tambin mioclonias de
los msculos del tronco y de las piernas. Estos
sntomas son paraneoplsicos y se pueden resolver
o no con la reseccin tumoral. Van asociadas a
buen pronstico vital, pero la mejora puede ser
lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar
los sntomas

Neuroblastoma
Clnica

Sd Claude Bernard Horner

Neuroblastoma toracico

Ndulos azulados

Neuroblastoma torcico
Ojos de mapache

Forma 4S del lactante

Tumor primario
localizado
Diseminacion a higado,
piel y MO < 10% de cls
tumorales
Nios < 1 ao de edad
MIBG negativa en MO

Neuroblastoma
Diagnstico

Enolasa neuronal especifica elevada

Ac. VM, Ac HV, catecolaminas, dopamina elevadas en orina. Su
grado de elevacin esta asociada a supervivencia acortada

Tirosin-hidroxilasa elevada (marcador de. enfermedad residual y

recidivas muy precoz.)
Aumento LDH y ferritina
Rx trax: masa mediastino posterior, masa retrocardiacaabdominal en reloj de arena
Ecografa/ RMN
Gammagrafia con MIBG
Gammagrafia con Tc
Biopsia-reseccion quirrgica: histologa, (N-Myc, citogentica,
ndice de ADN)
Medula Osea bicrestal

Neuroblastoma
Diagnstico imagen (I)

Ecografia NB suprarrenal

RM- NB paravertebral
Rx/TAC - NB torcico

Neuroblastoma
Diagnstico imagen (II)

a) Escintigrafia con tc99 que

muestra una captacin
difusa en las metafisis de
fmures y tibias
b) Ganmagrafia con MIBG
de las extremidades
inferiores que demuestra
multiples areas de aumento
de captacin del contraste
en fmures y tibias

MIBG:Mtodo muy sensible,

al diagnstico. Positiva en
el 95% de los casos. Sirve
tambin para el seguimiento

Neuroblastoma
Diagnstico imagen (III)

Imagen en reloj de arena retrocardiaca

Gammagrafia con MIBG

Neuroblastoma
Histologa
Patrones histopatolgicos:
Neuroblastoma tpico, ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma

Los NB indiferenciados estn

compuestos por clulas pequeas
redondas que se tien de azul y
forman nidos en la matriz
fibrovascular, tpicamente se
disponen formando rosetas
caractersticas de Homer-Wright,
estas pseudorosetas se pueden
observar en el 15% -50% de las
muestras tumorales
Neuroblastoma tpico

Ganglioneuroma
Histologa

Tumor completamente
diferenciado compuesto de
clulas ganglionares maduras,
estroma y clulas de Schwan

Ganglioneuroblastoma
Histologia

Tejido ganglionar maduro y estroma swaniano

(Flecha curva) y clulas ganglionares maduras con
abundante citoplasma (Flecha recta)en un GN.

En el GNB se encuentra
todo el espectro de
diferenciacin celular
entre el NB y el GN.

Se subclasifica en
difuso
Nodular (peor
pronstico)

Neuroblastoma
Biologa Molecular
Amplificacin del gen N-Myc (NMA).

Se asocia a mal pronstico por rpida progresin

tumoral
Deleccion del 1p.
Se asocia casi siempre con NMA. Si presentacion
aislada mayor riesgo recidiva local
Alteraciones de 11q.
Se encuentra en nios mayores y no se asocia a NMA.
Pronstico desfavorable
ndice de DNA.
Hipodiploidia mal pronstico.

International Neuroblastoma Staging System

Estadio 1. Tumor localizado con excisin macroscpica completa, con enfermedad residual
microscpica o sin esta; ganglios linfticos ipsilaterales microscpicamente negativos para el
tumor (los ganglios adheridos al tumor primario y extirpados pueden ser positivos)
Estadioa 2.Tumor localizado sin extirpacin macroscpica completa; ganglios linfticos
ipsilaterales negativos microscpicamente para el tumor
Estadio 2B.Tumor localizado con extirpacin macroscpica completa o sin esta; ganglios linfticos
ipsilaterales no adherentes positivos para el tumor. Los ganglios linfaticos contralaterales
deben ser negativos microscopicamente.
Estadio3.Tumor irresecable unilateral, infiltrante que pasa la lnea media , con afectacin de los
ganglios linfticos regionales o sin sta, o tumor unilateral localizado con compromiso de los
ganglios linfticos contralaterales, o tumor en la lnea media con extensin infiltrativa bilateral
(irresecable) o por afectacin de ganglios linfticos. La lnea media esta determinada por la
columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la lnea media deben
infiltrarse sobre esta o hacia el lado opuesto de la columna vertebral.
Estadio 4. Todo tumor primario diseminado a ganglios linfticos distales, huesos, mdula sea,
hgado o piel a excepcin del definido como estadio 4s
Estadio4s.Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2Ay 2B con diseminacin
limitada a la piel, hgado y/o mdula sea circunscrito a lactantes menores de 12meses de
edad. La MIBG debe ser negativa para la MO y el n de clulas tumorales debe ser < 10% en
biopsia o aspirado de MO

Neuroblastoma
Grupo pronstico y tratamiento
Grupo de Bajo Riesgo:
Nios con NB, estadio 1-2, cualquier edad y estadio 4-S sin
amplificacin gen N-Myc
Tratamiento: Ciruga
Si hepatomegalia y/o compresin medular quimioterapia
Grupo Riesgo Intermedio:
Nios con NB, estadio 3, sin amplificacin gen N-Myc,
mayores 18 meses y estadio 4 sin amplificacin N-Myc en
lactantes.
Tratamiento: Ciruga y QT intensidad moderada
Grupo Alto Riesgo:
Nios mayores 18 meses en estadio 4 y cualquier estadio
con amplificacin N-Myc, excepto estadio 1.
Es el grupo mas frecuente
Tratamiento: QT induccin (Cojet) + Cirugia +
Megaterapia (trasplante autlogo) + RT local + acido 13
cisretinoico + Ac monoclonales antigangliosidos.

SUPERVIVENCIA
Bajo riesgo

98%

Riesgo
intermedio

90-95%

Alto riesgo

40-50%

Estadio IV-S

>90%

Neuroblastoma
Diagrama de estudio
Sospecha

Estudio radiolgico+Catecolaminas+gammagrafia
MIBG+2aspirados y 2 biopsias de MO

Tumor localizado (no metstasis)

Sin factores de riesgo quirrgico (L1)

Con factores de riesgo quirrgico (L2)

BIOPSIA

EXTIRPACION

Quimioterapia

Ciruga retardada

Tumor de Wilms

T. de Wilms (Nefroblastoma)
Los nefroblastomas son tumores derivados del blastoma renal embrionario

EPIDEMIOLOGIA:
Tumor renal ms frecuente en la infancia
Frecuencia 6% cancer infantil
Incidencia: 8-10 casos / millon nios <15 aos /ao
Pico incidencia: Entre 3-4 aos
Igual ambos sexos

T. de Wilms
Biologa molecular
Causado por alteracin de genes responsables desarrollo genito-urinario
Las alteraciones moleculares que producen inactivacin del gen WT1 o la
perdida de marcaje del gen WT2 pueden provocar la persistencia de restos
nefrognicos que se pueden transformar en tumor de Wilms

T. de Wilms Tipo I:
Presencia de restos nefrognicos intralobares
Edad presentacin precoz
Histologia favorable. Predominio de estroma
Anomalas genito-urinarias: WAGR y Denys-Drash
Aniridia
T. de Wilms Tipo II:
Presencia de restos nefrognicos perilobares
Edad presentacin tarda
Histologia con anaplasia o favorable con blastema
Sndromes con gigantismo: Beckwith-Wiedeman /hemihipertrofias

Sindromes asociados T. Wilms I

Sindrome WAGR
Tumor Wilms
Aniridia
Malformacin Genitourinaria
Retraso mental

Sindromes asociados T. Wilms I

Malformacion Denys-Drash

Pseudohermafroditismo
Enfermedad renal degenerativa
Tumor Wilms

Aniridia

Sindromes asociados T. Wilms II

Sndrome de Beckwith-Wiedeman

Exoglosia
Gigantismo
Onfalocele
Hemihipertrofia
Visceromegalias
Tumor Wilms

T. de Wilms
Clnica

Masa abdominal palpable, indolora, lisa, no suele

pasar la lnea media
Dolor abdominal, vmitos
Hematuria macroscopica, alteraciones sedimento
urinario
Hipertensin (60%). actividad renina
Fiebre, hipercalcemia, Poliglobulia
Al ser un tumor retroperitoneal no suele causar
obstruccin intestinal

T. de Wilms
Clnica

Masa abdominal

T. de Wilms
Diagnstico
Estudios radiolgicos objetivos:
Confirmar la presencia de tumor intrarrenal
Orientar al cirujano en tratamiento
Evaluar rin contralateral y presencia de
invasin vascular por el tumor
Estudios a realizar:
Ecografa abdominal con doppler
TC abdominal
RM abdominal
Radiografa trax /TC trax

T. De Wilms
Diagnstico

Efecto masa

Ecografia: Masa heterognica e hiperecognica renal

Pielografia: Clices distorsionados

T. De Wilms
Diagnstico

TC contraste:
Tumor rin izdo., menos
frecuentes las calcificaciones y
zonas de hemorragia que en el
neuroblastoma

TC: T. Wilms en RD

T. De Wilms
Diagnstico

RM: Corte coronal

T Wilms dcho: desplaza aorta, hgado y cava inferior

RM: Corte axial

T Wilms dcho: rebasa lnea media

T. De Wilms
Diagnstico

Mx de T. de Wilms (numular con bulla alrededor

TC: Mtx pulmonares t. Wilms

T. De Wilms
Anatomia Patolgica
La histologia presenta un patrn compuesto por cls epiteliales
blastema y elementos estromales. Aproximadamente 90% de
todos tienen una histologia favorable

Cuadros histolgicos desfavorables:

Anaplasia
T. rabdoide
Sarcoma de cls claras

Metstasis locales: por invasin de la

cpsula renal y por va linftica a los
ganglios regionales
Metstasis distales: Hematgenas.
pulmonares 85% y hepticas 15%

T. De Wilms
Estadiaje
Estadio I.
Tumor limitado al rin y completamente resecado, capsula intacta
Estadio II
Tumor completamente resecado con extension a la capsula o seno
renal
Estadio III
Tumor residual tras ciruga confinado al abdomen incluyendo mrgenes
positivos
Ganglios positivos locoregionales
Infiltracin peritoneal o implantes
Rotura tumoral operatoria o reseccin en ms de una pieza
Estadio IV
Metstasis hematgenas (pulmn, hgado huesos o ganglios a distancia)
Estadio V
Tumores renales bilaterales

T. De Wilms
Tratamiento
PROTOCOLO SIOP

Quimioterapia preoperatoria reductora

Extirpacin quirrgica + QT postoperatoria +/- RT
Pronstico: Supervivencia largo plazo: 90%
DD: Nefroma mesoblstico:
Tumor renal congnito ms frecuente
Predominio en varones.
Aparece antes del ao de edad (promedio a los 2 meses) .
Se relaciona con polihidrapnios en embarazo.
Leiomioma o leiomiosarcoma de bajo grado con nefronas
atrapadas.
Puede producir renina.
Tratamiento: reseccin quirrgica

Retinoblastoma

Retinoblastoma
Concepto y epidemiologia

Es un tumor que se origina en la clula embrionaria

de la retina.
Se debe a defectos del gen del retinoblastoma (RB1)
Tumor intraocular mas frecuente en pediatra
Frecuencia: 3% de las neoplasia infantiles
Incidencia: 1 / 18.000 RN / ao

Retinoblastoma
Formas clnicas
RETINOBLASTOMA
ESPORADICO (60%)

RETINOBLASTOMA
HEREDITARIO (40%)

Nmero tumores

Tumor nico

Mltiples tumores

Lateralidad

Unilateral

Un (15%) o bilateral

Antecedentes
familiares

No

40%

Biologa molecular

Perdida funcional de ambos alelos de RB1

Perdida Primer alelo

En una clula de la
retina (somtico)

En una clula de lnea

germinal

Perdida 2 alelo

Somtico

Somtico

Edad media aparicin

24 meses

12 meses

Riesgo 2 neoplasia

No

Elevado

Retinoblastoma
Histologia

Retinoblastoma
Manifestaciones clinicas

Leucocoria (60 %) Reflejo (ojo gato)

Heterocromia iris (poco frecuente)

Estrabismo (20 %)

Ojo rojo poco frecuente)

Retinoblastoma
Diagnstico

Sospecha de
retinoblastoma

Oftalmlogo peditrico con

experiencia

Confirma la sospecha
Examen de retina
bajo anestesia
Ecografa ocular

Retinoblastoma confirmado
Estudio de extensin: RMN

Retinoblastoma
Tratamiento
Ojo funcionalmente
recuperable?
SI

NO

Quimioterapia
citoreductora
Mala respuesta

Buena respuesta

Radioterapia externa
Enucleacin
Terapia no estndar

Terapias locales
Termoterapia
Crioterapia
Braquiterapia

Enucleacin
Exmen histolgico

RABDOMIOSARCOMA

Rabdomiosarcoma
Concepto y epidemiologia
Tumor maligno embrionario derivado de clulas
mesenquimales (rabdomioblastos) cuya diferenciacin a
clulas de musculo estriado maduro es incompleta
Puede localizarse en cualquier parte del organismo,
incluyendo lugares donde no hay musculo esqueltico
Tumor de tejidos blandos mas frecuente en el nio
Frecuencia: 5 % del cncer peditrico
Asociacin a anomalas congnitas del SNC y
genitourinarias
Mayor incidencia en: Sndrome Wideman Bekwith
Sndrome Gorlin
Neurofibromatosis tipo I
Sndrome Li-Fraumeni
Sndrome alcohlico fetal

Rabdomiosarcoma
Histologia
Tumor de clulas pequeas, redondas y azules
Positividad para marcadores inmuno-histoquimicos musculares:
Miogenina, MyoD, actina musculoespecifica, mioglobina y/o desmina

Buen pronstico:
RMS botroide (aspecto racimo uvas, crecimiento
espacios abiertos. 6%
RMS clulas fusiformes
RMS embrionario

Pronstico intermedio:
RMS embrionario. Las clulas asemejan msculo
embrionario. 60%.

Mal pronstico:
RMS alveolar. Clulas forman pequeos espacios
huecos o alveolos 20%
RMS alveolar

Rabdomiosarcoma
Biologa molecular

RMS embrionario:
Perdida heterocigosidad del cromosoma 11
Sobreexpresion del gen IGF-2

RMS alveolar:
Traslocacion (2: 13) en el 55-85 % casos
Traslocacion (1:13) en 5- 15 % casos
Como consecuencia de estas traslocaciones se generan
protenas de fusin que tienen efecto oncognico y que
inhiben la diferenciacin miognica y la apoptosis

Rabdomiosarcoma
Clinica
El RMS puede presentarse en cualquier regin anatmica.
La clnica depende de su localizacin.
REGION ANATOMICA Y
FRECUENCIA

LOCALIZACION

MANIFESTACION CLINICA

Genito urinaria
25%

Vejiga y prstata 15%

Vagina y tero 10%

Obstruccin urinaria/hematuria
Sangrado vaginal/T.vulva

Cabeza y cuello
25%

Parameningeos 15%: senos

paranasales, fosa nasal y fosa
pterigomaxilar
No parameningeos 10%

Epistaxis /masa en fosa nasal.

Extremidades
20 %

Extremidades

Masa palpable

Orbita
10%

Orbita

Exoftalmos

Otras localizaciones
20%

Va biliar
Pared torcica

Masa abdominal + ictericia

Masa torcica /Derrame pleural

Masa palpable

Rabdomiosarcoma
Clnica

RMS botroide congnito vulva

RMS extremidades

RMS cabeza

RMS orbita

RMS pared torcica

Rabdomiosarcoma
Estadiaje. Clasificacion Clinica IRS
Grupo I:
Reseccin completa, mrgenes negativos
Grupo II: Reseccin macroscpica, evidencia extensin locoregional
Grupo IIa:
Reseccin completa, mrgenes positivos
Grupo IIb:
Reseccin completa, mrgenes negativos, ganglios linfticos positivos
Grupo IIc:
Reseccin completa, mrgenes positivos, ganglios linfticos extirpados
positivos
Grupo III:
Enfermedad residual macroscpica, incluyendo ganglios linfticos no
resecados
Grupo IV:
Metstasis a distancia presentes al diagnstico

Rabdomiosarcoma
Factores pronsticos

FACTORES
RIESGO

FAVORABLES

DESFAVORABLES

Histologa

embrionario

alveolar

Estadio

grupo I

grupo II-III

Afectacin
Ganglionar

no afectacin
(N0)

afectacin ganglionar
(N1)

Localizacin

orbita, cabeza, cuello

(no paramenngeo),
genitourinario (no
vejiga/prstata)

resto localizaciones

Tamao

</= 5 centmetros

> 5 centmetros

Edad

< 10 aos

> 10 aos

Rabdomiosarcoma
Tratamiento
TRATAMIENTO
Local: Ciruga y/o radioterapia
Quimioterapia:
Citorreduccion previa a tratamiento local
Control diseminacin distancia
VAC (vincristina+actinomicina D+ciclofosfamida)
IVA (ifosfamida+vincristina+actinomicina D)

Pronstico:
RMS localizado y resecable SLE: 60-70%
RMS metastsico SLE: 20 %

TUMORES OSEOS

Tumores seos
Frecuencia: 7 % del cncer peditrico

Osteosarcoma:
Proceso maligno derivado de clulas mesenquimales
primitivas caracterizado por la presencia de estroma celular
fusiforme. Productor de sustancia osteoide
Es el tumor seo ms frecuente en la infancia

Sarcoma de Ewing:
Neoplasia de clulas redondas de origen ectodrmico
t(11:22)
Es el segundo tumor seo mas frecuente

TUMORES
OSEOS

Diagnstico
Diferencial

Tumores Oseos
Caractersticas Radiolgicas

Osteosarcoma: rayos de sol

Ewing: Edema de partes

blandas, alteracin corticalcapas cebolla

Tumores Oseos
Caractersticas Radiolgicas

Sarcoma Ewing:
Diafisis.
Alteracion
cortical y medular

RM :
Sarcoma Ewing
maxilar

TC :
Sarcoma Ewing
iliaco

RX/RM :
Sarcoma Ewing
perone

Tumores Oseos
Caractersticas Radiolgicas

Osteosarcoma: RX-RM y gammagrafa

CANCER EN EL NIO
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

Asistencia
psicosocial

Acceso vascular

Cuidado de la vida
del nio

antibioticos
hemoderivados
enfermera

antiemticos
Biopsia aguja fina

ciruga
quimioterapia
histologa

nutricin
Alimentacin
parenteral

Pruebas
imagen
diagnsticas

citocinas

radioterapia

NIO
CON
CANCER

farmacia

Factores
crecimiento

Tx clula
madre

Sedantes
anestsicos

Biologa
molecular

Asistencia dental

analgesia
Cuidado de
soporte