Cmara de Apoio Tcnico- COREN SP

Projeto COREN SP 2010

Segurana do Paciente

Solues para Segurana

do Paciente

Solues
Solues para segurana do paciente
Qualquer projeto ou interveno que demonstre a capacidade de impedir
ou atenuar os danos causados ao paciente decorrentes dos processos de
cuidados sade.

Aliana Mundial para Segurana do Paciente

Identificao e priorizao dos problemas de segurana a serem
abordados, alm da anlise das solues j existentes que pudessem ser
adotadas, adaptadas ou desenvolvidas a nvel mundial.

Solues
Comit internacional
Supervisiona a seleo e o desenvolvimento das
Solues para Segurana do Paciente, a partir da
evidncia

cientfica

existente,

possibilidade

de

adaptao e implementao destas solues em todos

os pases, independente das caractersticas culturais e

econmicas.

Solues
Soluo 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes.

Soluo 2 - Identificao do paciente.

Soluo 3 - Comunicao durante a passagem de planto e a transferncia do
paciente.
Soluo 4 - Realizao de procedimentos corretos nos locais corretos.
Soluo 5 - Controle de solues concentradas de eletrlitos.
Soluo 6 - Segurana na medicao nas transies de cuidado.
Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas
Soluo 8 - Uso nico de dispositivos injetveis.
Soluo 9 - Higiene das mos para prevenir infeco associada ao cuidado de
sade.

Soluo 1 - Medicamentos com nome e som do nome

semelhantes
Medicamentos com nome e som do nome semelhantes uma das
maiores causas da ocorrncia de erros de medicao.

Soluo 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes

Instituto para Prticas Seguras em Medicao (EUA):

Medicamentos envolvidos em erros de medicao
Losec (omeprazol) e Lasix (furosemida);
Quelicin (succinilcolina) e Keflin (cefalotina);
Prednisona e prednisolona.

Fonte: http://veja.abril.com.br/saladeaula/021105/imagens/dorax.jpg

Soluo 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes

Desconhecimento sobre a forma correta de se descrever determinada teraputica

Diversos frmacos e solues no mercado

Identificao incorreta
Caligrafia Ilegvel
Sons idnticos dos nomes
Prescrio verbal
Apresentao semelhante
Nomes comerciais e genricos semelhantes

Soluo 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes

Estratgias:

Prescries eletrnicas.
Protocolos para prescries verbais.
Dupla checagem.
Utilizao de nomes genricos.
Armazenamento dos medicamentos: cores e letras.
Educao de pacientes, familiares e cuidadores.

Soluo 2 - Identificao do paciente

Informao clara, com abordagem para garantir
melhor prtica.
Pacientes hospitalizados, em observao em unidades de
pronto atendimento, e sob qualquer condio de assistncia,
como para realizao de exames ambulatoriais.

Importncia da cultura organizacional de segurana.

Provimento de materiais para correta identificao.

Soluo 2 - Identificao do paciente

Erros de medicao

Erros durante a transfuso de hemocomponentes

Entrega de bebs a famlias erradas

Procedimentos errados em locais errados

Testes diagnsticos

Soluo 2 - Identificao do paciente

Estratgias:
Confirmao da identidade do paciente: responsabilidade de
todos os profissionais.
Utilizao de pelo menos dois identificadores: nome completo e
a data de nascimento do paciente.
Padronizao da forma de preenchimento da pulseira de
identificao do paciente.

Soluo 2 - Identificao do paciente

Estratgias:
Diferenciao de pacientes desconhecidos, inconscientes ou
com o mesmo nome.
Identificao de frascos para coleta de exames.

Participao ativa do paciente e famlia durante o processo de

identificao.

Soluo 2 - Identificao do paciente

Estratgias:
Diferenciao de pacientes desconhecidos, inconscientes ou
com o mesmo nome.
Identificao de frascos para coleta de exames e solicitao de
exames.
Participao ativa do paciente e famlia durante o processo de
identificao.

Soluo 3 - Comunicao durante a passagem de planto

e a transferncia do paciente

Falhas

na comunicao durante a passagem de planto e a

transferncia do paciente para outras unidades interferem
seriamente na continuidade do cuidado, podendo ocasionar danos
sade do paciente.

Falha na comunicao:
Erro de distoro ou omisso em relao ao registro de
informaes no pronturio, que pode resultar em erro de
avaliao, na conduo do cuidado e do tratamento.

Soluo 3 - Comunicao durante a passagem de planto e a transferncia do

paciente

Estratgias:
Ambiente tranqilo para a passagem de informaes.

Informaes sobre procedimentos realizados

Crianas*

Registro em instrumento padronizado.

Soluo 3 - Comunicao durante a passagem de planto e a transferncia do

paciente

Estratgias:

Comunicar sobre:
Condies do paciente.
Medicamentos em uso.
Resultados de exames.
Previso do tratamento.
Recomendaes sobre os cuidados.
Alteraes significativas na evoluo do paciente.

Soluo 4 - Realizao de procedimentos corretos nos locais corretos

Conseqncias trgicas aos pacientes.

Soluo 4 - Realizao de procedimentos corretos nos locais corretos

Conseqncias trgicas aos pacientes.

Soluo 4 - Realizao de procedimentos corretos nos locais corretos

Ocorrncia prevenvel.
Falhas na comunicao
Ausncia ou incorreta informao.

Ausncia de padronizao dos processos.

Automatismo dos profissionais.

Stio cirrgico
incorreto
Aplicao de
medicamento
errado

Tcnica cirrgica
inadequada

Procedimento em
paciente errado

Dupla
checagem Lista de
verificao
(checklist)

Esquecimento de
compressas e ou
instrumentais
cirrgicos na
cavidade do
paciente

Orientao da Academia Americana de Cirurgia

Ortopdica

Participao do paciente no
processo de identificao do local
que
ser
realizado
o
procedimento.

Soluo 3 - Comunicao durante a passagem de planto e a transferncia do

paciente

Estratgias:

Identificao correta dos pacientes:

Dois identificadores.

Participao do cirurgio na verificao pr-operatria da

identificao do paciente e do local a ser realizado o
procedimento.
Confirmao da identificao do paciente, do local e do
procedimento a ser realizado, do posicionamento do paciente na
mesa cirrgica, da prtese ou do implante.

Lista de verificao - Checklist

Joint Commission International (JCI)
Ministrio da Sade
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)

1) Antes de iniciar a anestesia

2) Antes de iniciar a cirurgia e aps o trmino

do procedimento
3) Antes do paciente deixar a sala de operaes

Figura 1: Check list da campanha de cirurgia segura OMS. Informaes antes da induo anestsica, pausa antes da inciso na pele e antes do
paciente sair da sala cirrgica.8 Fonte: www.medicinanet.com.br. Reproduzido com autorizao.

Soluo 5 Controle de solues concentradas de

eletrlitos
Frmacos, solues, hemocomponentes, contrastes para
realizao de exames, dentre outras solues, apresentam
caractersticas de risco para a ocorrncia de complicaes.

Solues concentradas de eletrlitos:

Quando administradas sem diluio;

Confundidas com outras solues.

Agravos sade dos pacientes, levando-os at a morte.

Soluo 5 Controle de solues concentradas de eletrlitos

Estratgias:

Utilizao de protocolos institucionais para diluio das solues

e preveno de complicaes da terapia intravenosa.
Armazenar as solues concentradas de eletrlitos em local
distante das outras solues.
Identificar o local de armazenamento das solues concentradas
de eletrlitos com um alerta: DEVE SER DILUDO.

Soluo 5 Controle de solues concentradas de eletrlitos

Estratgias:

O preparo das solues concentradas de eletrlitos deve ser

realizado por profissionais capacitados.
farmcia

Protocolo institucional de preveno

relacionadas terapia intravenosa.
Dupla checagem das solues.

de

complicaes

Soluo 5 Controle de solues concentradas de eletrlitos

Estratgias:

Prescrio de enfermagem da terapia intravenosa.

Avaliao freqente do paciente e o local de insero do cateter.
Participao ativa do paciente.

Soluo 6 Segurana na medicao nas transies de

cuidado
Processo que compara a atual prescrio de medicamentos com os

que o paciente j est fazendo uso, durante as transies de

cuidado que inclui a transferncia entre servios, profissionais ou

nveis de cuidado.
Finalidade:
Evitar erros de medicao, como omisses, duplicaes, erros de dosagem
ou interaes medicamentosas.

Soluo 6 Segurana na medicao nas transies de

cuidado
Estratgias:

Processo de conciliao entre os medicamentos:

1)desenvolver uma lista de medicamentos atuais;
2)desenvolver uma lista de medicamentos a serem prescritos;
3)comparar os medicamentos nas duas listas;
4)organizar as listas de acordo com as caractersticas dos medicamentos;
5)comunicar a nova lista ao paciente, familiares ou profissionais que
prosseguiro o cuidado.

Soluo 6 Segurana na medicao nas transies de

cuidado
Estratgias:

Envolvimento do paciente e da famlia no processo de alta

hospitalar.
Lista com todos os medicamentos do paciente.
Validao da lista com pacientes e familiares.
Estratgias para informar e registrar os cuidados com a
administrao dos frmacos.
Participao do paciente e familiares a participarem do processo
de administrao segura dos medicamentos.

Soluo 7 - Conexes corretas entre

cateteres e sondas
A conexo errada entre cateteres e sondas um
evento frequente, porm pouco registrado.
A apresentao destes dispositivos possibilita sua
conexo inadvertida, permitindo a ocorrncia de erros
por infuso de frmacos ou solues em vias erradas:

Fatores que podem contribuir para a ocorrncia de

conexes erradas

Semelhana e compatibilidade entre os conectores

Utilizao de uma mesma bomba de infuso para administrao de solues

intravenosas e dietas enterais.
Risco desconhecido da possvel ocorrncia de conexes incorretas pelos
profissionais.
Quantidade de tarefas, automatismo, distrao, interrupes, fadiga, ambientes
com pouca luz.
Gravidade do paciente, grande nmero de dispositivos inseridos no paciente,
pacientes incapazes de participar do cuidado.

Soluo 7 - Conexes corretas entre

cateteres e sondas

Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas

Estratgias:

Orientar pacientes e familiares a no manusearem os

dispositivos.

Identificar cateteres de alto risco como os arteriais, peridurais e

intratecais, com cores diferentes.

Evitar a utilizao de injetores laterais nos sistemas de alto risco.

Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas

Estratgias:

Verificar todos os dispositivos, desde a insero at a conexo,

antes de realizar as reconexes, desconexes ou administrao

de medicamentos e solues.

Posicionar os sistemas de infuso (equipos, buretas) em

diferentes sentidos.

Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas

Estratgias:

Padronizar o uso de seringas com conexo Luer para

administrao de medicamentos por via oral ou por sondas

enterais.

Utilizar somente equipos de cor azul para infuso de dietas

enterais.

Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas

Soluo 7 - Conexes corretas entre cateteres e sondas

Estratgias:

Priorizar

desenvolvidos

escolha
com

de

cateteres,

dispositivos

que

sondas

previnam

seringas
conexes

indevidas.
Utilizar bombas de infuso especficas para cada fim.

Incentive a participao de paciente e seus familiares na

administrao dos medicamentos.

Soluo 8 - Uso nico de dispositivos injetveis

Transmisso do vrus da imunodeficincia humana
(HIV), vrus da hepatite B e da hepatite C, relacionados
ao reuso de dispositivos injetveis.
Disseminao de infeces est relacionada a prticas
inseguras.
Reutilizao de seringas e agulhas;
Contaminao de frascos de medicamentos de mltiplas
doses.

Fatores que podem contribuir para a reutilizao de

dispositivos injetveis de uso nico
Descrena acerca da efetividade dos medicamentos administrados por via oral,
quando comparados aos injetveis.

Falta de dispositivos em nmero suficiente.

Ausncia de local adequado para o descarte dos materiais utilizados.

Existncia de vrus nos materiais utilizados, favorecendo seu armazenamento,

posterior reuso e at o compartilhamento entre pessoas da mesma famlia e da
comunidade.

Soluo 8 - Uso nico de dispositivos injetveis

Estratgias:

Informar

sobre

efetividade

da

administrao

de

administrao

de

medicamentos por via oral.

Orientar

sobre

tcnicas

corretas

de

medicamentos injetveis, alm do descarte correto do material.

Soluo 9 - Higiene das mos para prevenir

infeco associada ao cuidado de sade
Ao fundamental para promover a segurana do paciente.
Receber um cuidado limpo, um direito do paciente.
Problema e desafio mundial.
A aderncia prtica de higienizao das mos prioridade de
diversas partes, entretanto requer conscientizao de sua
importncia e suporte material para sua realizao.

Os cinco
momentos para
higienizar as mos

Antes do
contato com
o paciente

Aps risco de
exposio a
fludos corporais

Paciente
Aps contato
com reas
prximas ao
paciente

Antes da
realizao de
procedimento
assptico

Aps contato
com paciente

Soluo 8 - Uso nico de dispositivos injetveis

Estratgias:

Utilizar lcool gel durante o cuidado do mesmo paciente,

quando mudar de atividade.

Protocolo institucional sobre a higienizao das mos.

Incentivar o paciente a solicitar que os profissionais realizem a

higienizao das mos, antes e aps o cuidado.

Consideraes finais
Implementao das solues na prtica assistencial:
Conhecimento e participao de todos os profissionais, gestores
e produtores de polticas pblicas.
Recursos materiais, fsicos e humanos sejam disponibilizados
com vistas ao desenvolvimento e aplicabilidade das solues
para a segurana do paciente em todos os cenrios de
assistncia sade da populao.

Cmara de Apoio Tcnico- COREN SP

Projeto COREN SP 2010
Segurana do Paciente

0BRIGADA!!!!!