ORIGINAL

Evidencias de eficacia de la rehabilitacin cognitiva

en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
Natalia Ojeda, Javier Pea, Eneritz Bengoetxea, Acebo Garca, Pedro Snchez, Edorta Elizagrate,
Rafael Segarra, Jess Ezcurra, Miguel Gutirrez-Fraile, Jos I. Eguluz

Introduccin. La rehabilitacin neuropsicolgica en esquizofrenia tiene un recorrido reciente y su eficacia en muestras de

poblacin espaola se ha comprobado en escasas ocasiones. Recientemente se han diseado programas teraputicos especficos, como el REHACOP, programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis. El objetivo de este estudio es probar la eficacia del REHACOP en muestras de pacientes con esquizofrenia en poblacin espaola en diferentes fases de la enfermedad.
Pacientes y mtodos. Se reclutaron 76 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental REHACOP
o a un grupo control. El grupo REHACOP realiz tres sesiones estructuradas semanales durante tres meses, mientras que
el grupo control acudi a sesiones de terapia ocupacional con la misma frecuencia e intensidad. Ambos grupos recibieron
el tratamiento adicional estndar en funcin de su curso y evolucin. Se evalu a todos los pacientes antes y despus de
la intervencin en atencin, lenguaje, aprendizaje y memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas.
Resultados. El grupo REHACOP present mejoras significativas en todas las funciones cognitivas exploradas respecto al
grupo control, incluyendo atencin, integracin visuomotora, aprendizaje y memoria o funciones ejecutivas. Asimismo, el grupo
REHACOP mostr una mejora clnica y emocional significativa respecto al grupo control y ganancias adicionales en su capacidad de insight sobre la enfermedad.
Conclusin. Los datos de este estudio sugieren que el REHACOP puede ser un programa de intervencin eficaz para inducir mejoras en el deterioro neuropsicolgico en pacientes con esquizofrenia independientemente del grado de deterioro y
del estado evolutivo de la enfermedad.
Palabras clave. Cognicin. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitacin neuropsicolgica. REHACOP.

Introduccin
El deterioro cognitivo est presente en un porcen
taje muy relevante de los pacientes con psicosis y
esquizofrenia. Las estrategias de abordaje farmaco
lgicas del deterioro cognitivo han demostrado una
eficacia muy limitada, a pesar de tratarse de anti
psicticos de nueva generacin, e independiente
mente del tipo de frmaco y de su dosis [1,2]. Estos
hechos propiciaron que todas las miradas se volca
ran hacia la rehabilitacin neuropsicolgica como
tcnica alternativa de intervencin [3-5].
Pero la eficacia de este tratamiento tambin ha
alimentado polmicos debates en los ltimos aos
[6]. En una de las primeras revisiones temticas pu
blicadas en el ao 2000 por Galletly et al [7], los au
tores sealaban la necesidad de depurar la calidad
de estas tcnicas, cuya eficacia no pareca superar
hasta esa fecha la de algunos tratamientos antipsi
cticos. Los resultados del primer metaanlisis pu
blicado por Kurtz et al [8] reflejaban ya resultados
variables dependiendo de la habilidad cognitiva eva
luada. Existen al menos otros 11 metaanlisis pos

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teriores que pueden revisarse en Elizagrate et al

[9]. Los modelos conceptuales que subyacen en la
rehabilitacin neuropsicolgica son esencialmente
tres: modelos restauradores, modelos compensato
rios y aproximaciones ambientales [10]. Pero en los
ensayos clnicos realizados con pacientes con es
quizofrenia resulta difcil distinguir entre los dos
primeros modelos [11] y, por tanto, equilibrar las
comparaciones de eficacia.
A pesar de las numerosas publicaciones relacio
nadas con la rehabilitacin neuropsicolgica en la
esquizofrenia, son escasos los ensayos clnicos con
trolados con rigor metodolgico: oscilan entre 21 y
26 dependiendo de la revisin, con grandes diferen
cias metodolgicas [9]. Gracias a la unificacin con
ceptual de las variables cognitivas consensuada en la
batera MATRICS [12], la medicin de resultados se
ha simplificado, lo que ha permitido una compara
cin ms fcil entre los metaanlisis publicados en
los ltimos aos. Este hecho se refleja en las pu
blicaciones de Krabbendam et al [13] y de Brenner
[14], quienes concluyen con la equiparacin entre el
entrenamiento en estrategias de aprendizaje y las ta

Facultad de Psicologa y Educacin;

Universidad de Deusto; Bilbao
(N. Ojeda, J. Pea, E. Bengoetxea,
A. Garca). Departamento de
Neurociencias; Facultad de Medicina;
Universidad del Pas Vasco; Leioa,
Vizcaya (P. Snchez, R. Segarra,
M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
de Cruces; Baracaldo, Vizcaya
(R. Segarra, J.I. Eguluz). CIBERSAM,
Centro de Investigacin Biomdica
en Red de Salud Mental (N. Ojeda,
E. Elizagrate, R. Segarra,
M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz).
Unidad de Psicosis Refractaria;
Hospital Psiquitrico de lava
(P. Snchez, E. Elizagrate, J. Ezcurra).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
Santiago (M. Gutirrez-Fraile);
Vitoria, lava, Espaa.
Correspondencia:
Dra. Natalia Ojeda del Pozo.
Facultad de Psicologa y Educacin.
Universidad de Deusto. Avda.
Universidades, 24. E-48007 Bilbao.
Fax:
+ 34 944 139 089.
E-mail:
nojeda@deusto.es
Financiacin:
Trabajo parcialmente financiado
por el Ministerio de Sanidad de
Espaa, Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, beca FIS (PIO70245);
Programa de Formacin de
Investigadores del Departamento
de Educacin, Universidades e
Investigacin del Gobierno Vasco
(BFI 09.123); y beca EITB-Maratoia
(BIO09/EM/023).
Aceptado tras revisin externa:
13.10.11.
Cmo citar este artculo:
Ojeda N, Pea J, Bengoetxea E,
Garca A, Snchez P, Elizagrate E,
et al. Evidencias de eficacia
de la rehabilitacin cognitiva
en psicosis y esquizofrenia
con el programa REHACOP.
Rev Neurol 2012; 54: 577-86.
2012 Revista de Neurologa

577

N. Ojeda, et al

reas de papel y lpiz, la no influencia del tiempo de

evolucin de la enfermedad, as como el beneficio
adicional en conducta social y sntomas clnicos.
La importancia de dos metaanlisis ms recien
tes, publicados por McGurk et al en 2007 [15] y la
revisin de la gua NICE (del Servicio Nacional de
Salud Britnico) publicada en 2009 [16], radica en el
rigor metodolgico y en la inclusin de un nmero
muy superior de estudios respecto a revisiones pre
vias. Sin embargo, las conclusiones de ambas son
contradictorias. Mientras McGurk et al [15] conclu
yen que la rehabilitacin neuropsicolgica tiene un
efecto positivo global sobre la cognicin en la esqui
zofrenia (tamao del efecto = 0,41) y en seis de los
siete dominios cognitivos evaluados (0,39-0,54), la
gua NICE [16] concluye que la rehabilitacin neu
ropsicolgica, cuando se administra como trata
miento nico, no contribuye a la mejora ms que
otras alternativas teraputicas. Estas contradiccio
nes en hallazgos han alimentado de nuevo el debate
sobre la eficacia de la rehabilitacin neuropsicolgi
ca. Los intentos por implementar estudios similares
en nuestro pas han sido muy limitados y no existen
an metaanlisis o estudios recopilatorios. Penads
et al [17] analizaron la eficacia de la CRT (Cognitive
Remediation Therapy) aplicada durante cuatro me
ses a una muestra de pacientes con esquizofrenia cr
nica comparada con terapia cognitivo-conductual.
Sus datos evidencian que el grupo que recibi CRT
present una mejora generalizada en cognicin (ta
mao del efecto medio=0,5), de mayor alcance en
memoria y funciones ejecutivas. Por su parte, L
pez-Luengo et al [18] evaluaron la eficacia de un en
trenamiento especfico sobre la atencin (attentional shapping) en 13 pacientes ambulatorios. Los re
sultados de su estudio ponen de manifiesto una me
jora atencional que repercuta por extensin en
mejora de la sintomatologa clnica.
Ninguno de estos estudios se ha replicado. Por
otra parte, aun siendo cierto que ambos estudios se
centran en la eficacia de dos tcnicas de entre
namiento metacognitivo, no se conocen estudios
en poblacin espaola que hayan evaluado la efica
cia de programas estructurados en la esquizofrenia.
El nico programa de rehabilitacin neuropsicol
gica estructurado diseado para pacientes con psi
cosis o esquizofrenia es el REHACOP (programa de
rehabilitacin cognitiva en psicosis) [19]. Para una
detallada descripcin del programa y sus caracte
rsticas, se recomienda la revisin de Ojeda et al
[19,20]. El objetivo de este trabajo es evaluar los
cambios producidos tras la intervencin con el RE
HACOP en una muestra espaola de pacientes en
diferentes fases de la enfermedad.

578

Pacientes y mtodos
Los participantes de esta investigacin fueron re
clutados a travs del Servicio de Psiquiatra del Hos
pital de Cruces en Bizkaia y la Unidad de Psicosis
Refractaria del Hospital Psiquitrico de lava a lo
largo de un perodo de casi dos aos. Los criterios
de inclusin en el estudio requeran que el paciente
tuviera entre 25 y 45 aos y poseyera un diagns
tico de esquizofrenia de acuerdo con el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR) [21]. Los criterios de exclusin incluan:
retraso mental cociente intelectual < 75 medido
con la Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAISIII), comorbilidad de otra patologa psiquitrica y
condiciones neurolgicas relevantes (incluyendo
episodios de prdida de conciencia significativa, ac
cidentes cerebrovasculares, hipertensin o dficits
sensoriales no compensados).
La muestra final resultante const de 76 pacien
tes con diagnstico de esquizofrenia, 29 de los cua
les acudieron en rgimen ambulatorio (16 en el
grupo REHACOP y 13 en el grupo control) y 47 en
rgimen de hospitalizacin (22 en el grupo REHA
COP y 25 en el grupo control). No se hallaron dife
rencias entre los grupos (2 = 0,50; p = 0,63). El
tiempo medio de evolucin de la enfermedad fue
muy variable, ya que en este estudio se buscaba ex
presamente atender a pacientes en diferentes esta
dios de la enfermedad. En la tabla I se aporta detalle
sobre la presencia en la muestra de sntomas psi
copatolgicos, emocionales, capacidad de insight y
nivel de discapacidad. Todos los participantes se
encontraban bajo prescripcin mdica de antipsi
cticos, lo que facilitaba un estado de compensa
cin propicio para la rehabilitacin cognitiva. La
distribucin de los pacientes en los grupos control
y experimental fue aleatoria, y el evaluador era cie
go respecto al grupo al que pertenecan.
Este proyecto fue aprobado por el Comit tico
del Hospital de Cruces y del Hospital Psiquitrico
de lava. Se inform a todos los pacientes sobre el
programa de rehabilitacin antes de su comienzo.
Tanto los pacientes como sus familias leyeron y fir
maron el formulario de consentimiento informado
y aceptaron de forma voluntaria su participacin en
el estudio. Los pacientes del grupo control tuvieron
la oportunidad de recibir tratamiento con el REHA
COP despus del perodo de estudio.

Evaluacin
Todos los pacientes, asignados tanto al grupo expe
rimental como control, obtuvieron una evaluacin

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Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

Tabla I. Puntuaciones demogrficas, clnicas y funcionales obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.
Grupo REHACOP
Antes del tratamiento
Media

DE

Edad

30,2

Nivel educativo

Grupo control

Despus del tratamiento

Media

DE

Antes del tratamiento

Media

DE

1,9

30,8

1,8

11,2

0,7

12,0

0,7

Tiempo de evolucin

6,5

1,2

7,5

1,3

PANSS positivos

24,3

1,3

12,2

1,0

28,3

PANSS negativos

19,3

1,3

17,8

1,2

PANSS general

41,9

2,3

27,4

Insight

11,7

0,6

Depresin

19,9

Mana

Despus del tratamiento

Media

DE

1,2

17,9

1,1

20,7

1,2

21,1

1,2

2,1

50,8

2,2

41,2

2,0

7,0

0,8

11,4

0,5

9,2

0,8

1,7

9,2

1,4

16,7

1,6

11,2

1,4

21,5

1,6

4,1

1,5

19,0

1,6

8,8

1,5

EEAG

46,9

2,4

75,0

2,7

46,8

2,3

64,9

2,6

ICG

5,3

0,1

2,4

0,3

5,6

0,1

3,8

0,3

WHO-DAS

10,1

0,7

5,7

0,8

11,3

0,6

7,5

0,8

DE: desviacin estndar; depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de impresin clnica global; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders, para la evaluacin del insight; mana: escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general
de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: sntomas positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Organizacin Mundial de la Salud.

clnica y una evaluacin neuropsicolgica adminis

tradas antes y despus de recibir el tratamiento RE
HACOP o la terapia ocupacional. Las caractersticas
de estas evaluaciones se describen a continuacin.
Evaluacin clnica y funcional
Se evalu el rea clnica mediante la versin espa
ola [22] de la escala de sntomas positivos y nega
tivos (PANSS) [23]. Se administraron tambin la
versin espaola de la escala de mana de Young [24],
la escala de depresin Montgomery-Asberg [25] y
la Scale Unawareness of Mental Disorders para la
evaluacin del insight [26]. La evaluacin funcional
se llevo a cabo mediante la administracin de la es
cala de actividad general (EEAG) [27], escala de
discapacidad funcional de la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO-DAS) [28] y la escala de impre
sin clnica global (ICG) [29]. Los psiquiatras de
cada unidad fueron los responsables de administrar
las escalas mediante una entrevista clnica semies
tructurada.

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Evaluacin neuropsicolgica
En esta evaluacin se valoraron diversos dominios
cognitivos mediante la administracin de los siguien
tes tests:
Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) [30]. Este
test de aprendizaje y memoria se compone de dos
listas de palabras: una de aprendizaje y una de re
conocimiento. La lista de aprendizaje consta de
12 palabras que se utilizan para evaluar el apren
dizaje y el recuerdo a largo plazo. La lista de reco
nocimiento consta de 24 palabras, entre las cuales
se encuentran las 12 palabras utilizadas en la lista
de aprendizaje. El test evala el aprendizaje ver
bal, el recuerdo a largo plazo y el reconocimiento.
Evocacin categorial en asociaciones del test Barcelona [31]. Este test es una prueba cronometrada
que mide la fluidez verbal fonolgica y semntica.
Para medir la fluidez semntica se pide al sujeto
que genere y diga en voz alta el mayor nmero
posible de animales en un minuto de tiempo. Para
medir la fluidez fonolgica, se le pide que genere

579

N. Ojeda, et al

el mayor nmero posible de palabras que empie

cen por la letra e en un nmero de minutos. No
se consideran vlidas las respuestas que sean un
nombre propio, ni las palabras relacionadas o de
la misma familia de otra anteriormente dicha (por
ejemplo, no sirven los diminutivos, ni un femeni
no si anteriormente se ha dicho el masculino), ni
tampoco se permiten conjugaciones verbales. En
ninguna de las dos partes puntan las repeticio
nes ni las intrusiones. Se registra el nmero de
palabras generadas correctamente.
Trail Making Test A y B [32]. En la primera parte
(parte A) se presentan en una hoja de tamao
DIN A4 nmeros consecutivos del 1 al 25 distri
buidos aleatoriamente a lo largo de la hoja y cada
uno dentro de un crculo. La tarea consiste en
unir todos los nmeros consecutivamente usan
do el menor tiempo posible y sin levantar el bol
grafo del papel. Se registra el tiempo total em
pleado en la prueba. La parte A implica funciones
como escaneado/atencin o barrido visual y ve
locidad de coordinacin visuomotora. En la par
te B, adems de nmeros se presentan tambin
letras. La prueba consta de los nmeros del 1 al
13 y de las letras de la A a la L repartidos aleato
riamente en la hoja y rodeados con crculos. La
tarea del sujeto consiste en unir todos los nme
ros y letras alternando un nmero y una letra en
el menor tiempo posible y sin levantar el bolgra
fo del papel. Los nmeros deben seguir un orden
ascendente y las letras un orden alfabtico (1-A2-B-3-C y as sucesivamente). De nuevo, se regis
tra el tiempo en segundos. Se considera aqu
como medida de atencin dividida, aunque algu
nos autores hayan incluido esta medida tambin
como estimacin del funcionamiento ejecutivo.
Test de Stroop [33]. En el subtest Stroop-P (veloci
dad de lectura) se muestran 100 tems (palabras)
presentados en 5 columnas con 20 palabras cada
una. Se presentan aleatoriamente las palabras azul,
rojo y verde usando tinta de color negro. Debe
completarse en el menor tiempo posible. Si el
participante comete algn error, debe corregirlo y
seguir adelante. Se le conceden 45 segundos para
realizar la tarea. Se registra el nmero de estmu
los ledos correctamente en cada parte. En el sub
test Stroop-C (identificacin visual de colores y
velocidad de procesamiento) se presentan est
mulos de tres letras (XXX) en colores de tinta
azul, rojo o verde. Debe completarse en el menor
tiempo posible. Si el participante comete algn
error, debe corregirlo y seguir adelante. Se le con
ceden 45 segundos para realizar la tarea. Se regis
tra el nmero de estmulos ledos correctamente

580

en cada parte. En el subtest Stroop-PC (interfe

rencia atencional) se mide la velocidad para nom
brar colores en los que se han impreso nombres
de colores incongruentes, ya que no coinciden el
nombre del color escrito con el color de la tinta
con el que est escrito. Esta parte, que requiere
que el sujeto inhiba la respuesta dominante de
leer la palabra frente a la tarea de decir el color de
la tinta, se denomina efecto Stroop.
Bsqueda de smbolos de la WAIS-III [34]. La ta
rea consiste en que el sujeto debe sealar si un
smbolo modelo que se le indica visualmente se
halla o no dentro de un conjunto de tems dife
rentes. Se registra el nmero total de respuestas
correctas obtenidas en dos minutos de tiempo. Se
ha empleado en este estudio como estimacin de la
velocidad de procesamiento del paciente, al igual
que el subtest clave de nmeros.
Subtest clave de nmeros de la WAIS-III. En esta
prueba cronometrada de papel y lpiz se presen
tan los nmeros del 1 al 9 y cada uno de ellos se
asocia a un smbolo geomtrico distinto. El ejer
cicio consiste en filas de casillas con nmeros del
1 al 9 presentados en orden aleatorio, y cada ca
silla con nmero tiene otra casilla debajo que
est en blanco, en la que tiene que dibujar el sm
bolo que se corresponde con ese nmero. Para
ello disponen de la plantilla original con los n
meros y sus correspondientes smbolos. Se con
ceden 120 segundos y se contabiliza el nmero
total de dibujos realizados correctamente.
Dgitos de la WAIS-III. En la prueba dgitos di
rectos (atencin concentrada auditiva) se leen al
participante una serie de listas de nmeros que
van incrementando su longitud. El participante
debe repetir cada lista de nmeros verbalmente
y en el mismo orden una vez haya ledo el exami
nador dicha lista. La prueba mide la amplitud
atencional auditiva del participante. En la prue
ba dgitos indirectos (memoria de trabajo) el su
jeto debe ser capaz de procesar y retener durante
un tiempo suficiente los estmulos presentados
para ordenarlos mentalmente. En este test, los
nmeros presentados se deben ordenar inversa
mente a como fueron ledos, de esta manera se
obtiene una medida de memoria de trabajo.
Rehabilitacin cognitiva (grupo experimental)
El programa de rehabilitacin cognitiva constaba
de 36 sesiones grupales de 90 minutos cada una,
administradas durante un total de tres meses. Las
sesiones se llevaban a cabo en grupos de un mxi
mo de ocho personas, tres veces a la semana. Aun
que el REHACOP incluye otros mdulos de entre

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

namiento adicionales, para el propsito de este es

tudio se impartieron nicamente los mdulos de
entrenamiento en atencin, memoria, lenguaje, y
funciones ejecutivas. Las sesiones incluan, princi
palmente, tareas de papel y lpiz. El programa esta
ba dirigido por una neuropsicloga que era ciega
respecto a la informacin clnica de los pacientes.
Terapia ocupacional (grupo control)
La intencin del estudio fue explorar la eficacia de
la rehabilitacin cognitiva en comparacin con
otros modos de intervencin. Por ese motivo, se
plantea la necesidad de crear un grupo control que
se beneficie de un tratamiento habitualmente apli
cado en grupo y comparar los resultados obtenidos.
La eleccin de una actividad teraputica y en grupo
es relevante, ya que comparte algunas de las carac
tersticas que el grupo de rehabilitacin neuropsi
colgica presenta sin ser caractersticas intrnsecas
o exclusivas de este modo de intervencin. Este he
cho controla, asimismo, la posibilidad de que las
diferencias resultantes entre grupos estuvieran aso
ciadas al hecho de una participacin grupal o reci
bir atencin especializada, y no propiamente o ex
clusivamente a la intervencin neuropsicolgica.
Los pacientes del grupo control atendieron sesio
nes de terapia ocupacional con la misma frecuencia
y duracin que el grupo experimental. Todos los pa
cientes de este grupo tuvieron la oportunidad de be
neficiarse del programa de rehabilitacin una vez fi
nalizada su participacin en el estudio.

Tabla II. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando las puntuaciones clnicas
y funcionales antes del test y despus del test del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo,
tiempo e interaccin grupo tiempo.
Grupo

Tiempo

Grupo tiempo

PANSS positivos

12,7

< 0,01

138,6

< 0,001

0,8

0,41

PANSS negativos

1,9

0,16

0,6

0,42

1,5

0,23

PANSS general

17,4

< 0,001

59,1

< 0,001

2,4

0,13

Insight

0,9

0,32

1,7

0,21

3,9

< 0,05

Depresin

0,1

0,76

0,3

0,56

2,6

0,12

Mana

0,3

0,59

5,6

< 0,05

5,9

< 0,05

EEAG

3,7

0,06

0,1

0,81

3,2

0,08

ICG

6,9

< 0,05

0,1

0,83

5,3

< 0,05

WHO-DAS

2,0

0,16

0,5

0,46

0,2

0,67

Depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de
impresin clnica global; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders para la evaluacin del insight; mana:
escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general de la escala de sntomas positivos y negativos;
PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: sntomas
positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Organizacin Mundial de la Salud.

Resultados

mientras que las pruebas de significacin se mues

tran en la tabla II. Los resultados muestran que no
hubo diferencias estadsticamente significativas en
tre los grupos en edad (t = 1,1; p = 0,26), aos de
evolucin de la enfermedad (t = 0,5; p = 0,55) ni n
mero de aos de educacin completados (t = 0,6;
p = 0,57). Sin embargo, se hallaron diferencias por
sexos (2 = 5,4; p < 0,05), ya que el porcentaje de
hombres fue significativamente mayor en el grupo
REHACOP (85,7%) respecto al grupo control (63,4%).
Los resultados referentes a las caractersticas cl
nicas basales de los grupos revelan que el grupo
control mostr puntuaciones significativamente ma
yores en sntomas positivos, psicopatologa general
de la escala PANSS e ICG en comparacin con el
grupo REHACOP. Estas diferencias se controlaron
estadsticamente para los anlisis posteriores. No
se observaron diferencias significativas en el resto
de variables clnicas (Tabla II).

Caractersticas sociodemogrficas,
clnicas y funcionales de los grupos

Diferencias en variables clnicas y funcionales entre

los grupos REHACOP y control tras la intervencin

Las caractersticas sociodemogrficas, clnicas y fun

cionales de los grupos se muestran en la tabla I,

Se encontraron diferencias intragrupo significativas

en sintomatologa positiva, psicopatologa general y

Anlisis de datos
Todos los anlisis estadsticos se realizaron median
te el programa estadstico SPSS v. 16. El anlisis mul
tivariado de la varianza de medidas repetidas inclu
y los resultados de las pruebas neuropsicolgicas
obtenidos en los dos tiempos de evaluacin como
factor intragrupo y el tipo de grupo (REHACOP fren
te a controles) como factor intergrupo. Se incluye
ron como covariables aquellas variables que mostra
ron diferencias estadsticamente significativas entre
los dos grupos. El nivel de significacin se estableci
en 0,05. Todos los tests fueron bilaterales.

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

581

N. Ojeda, et al

mana, lo que indica la presencia de una mejora sig

nificativa entre la condicin anterior y posterior al
test. En general, los resultados indican que el grupo
REHACOP mostr una mejora en comparacin
con el grupo control en la mayora de variables cl
nicas y funcionales. Sin embargo, los resultados de
la interaccin grupo tiempo indican que el grupo
REHACOP obtuvo una mejora significativamente
mayor en comparacin con el grupo control en me
didas de insight, mana e ICG, mientras que se ten
da a la significacin en las puntuaciones obtenidas
en la EEAG.

Diferencias en el funcionamiento cognitivo entre

los grupos REHACOP y control tras la intervencin
Como se observa en las tablas III y IV, los anlisis
intergrupo no evidencian diferencias significativas
en ninguna de las medidas cognitivas evaluadas en
el presente estudio. Sin embargo, s se encontraron
diferencias intragrupo significativas en la mayora
de las medidas cognitivas, lo que indica la presen
cia de una mejora significativa entre la condicin
anterior y posterior al test. Las variables en las que
no se hallaron diferencias intragrupo significativas
fueron las relacionadas con las pruebas Stroop-C,
Stroop-P, dgitos indirectos y TMT (A y B). Es de
cir, esencialmente en los resultados de pruebas re
lacionados con parmetros de la atencin.
Con el fin de observar la mejora diferencial del
grupo REHACOP respecto al grupo control, se ana
liz la interaccin grupo tiempo para cada una de
las variables en estudio. Estos resultados confirman
que se produjo una mejora significativa en el grupo
REHACOP, medida objetivamente a travs de las
pruebas neuropsicolgicas, en la mayora de las reas
evaluadas. La tabla IV, que muestra que las ganan
cias obtenidas por el grupo experimental son sig
nificativamente mayores que las obtenidas por el
grupo control en las tareas del HVLT-aprendizaje,
HVLT-memoria a largo plazo, HVLT-reconocimien
to, Stroop-PC, Stroop-interferencia, dgitos directos,
dgitos indirectos y fluidez fonolgica. Estos resul
tados sugieren que, generalmente, mientras el gru
po control muestra un patrn de evolucin del ren
dimiento similar al basal en la mayora de las reas,
el grupo experimental obtuvo una mejora signifi
cativa en memoria verbal, memoria de trabajo, flui
dez verbal y funciones ejecutivas.

Discusin
Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente

582

al grupo experimental con el REHACOP y que, por

tanto, recibieron rehabilitacin neuropsicolgica en
el contexto del resto de intervenciones clnicas ha
bituales, mostraron una mejora cognitiva general
significativa respecto al grupo control. Esta ganan
cia se objetiv de manera clara en dominios cogni
tivos relacionados con el aprendizaje y memoria y
la fluidez verbal, y, en menor medida, en parme
tros atencionales. De hecho, en nuestra muestra,
los pacientes que recibieron una intervencin en
terapia ocupacional tambin mejoraron algunos as
pectos de su rendimiento atencional en medida si
milar a la del grupo REHACOP. Sin embargo, el
grupo REHACOP reflej una ganancia atencional
ms extensa que inclua otros parmetros de la aten
cin que requieren escaneo visual y rapidez de inte
gracin visuomotora.
La aplicacin del REHACOP se ha revelado eficaz
en nuestra muestra para inducir mejoras relevantes
independientemente del grado de gravedad de los
pacientes y de su fase de evolucin. Este dato es im
portante porque, de ser replicados estos hallazgos,
facilitara una caracterstica adicional de nuestra rea
lidad clnica. En las unidades teraputicas de esqui
zofrenia tanto ambulatorias como de hospitaliza
cin, los pacientes que recibimos y atendemos en
cada perodo temporal son necesariamente hetero
gneos, tanto en sus caractersticas cognitivas como
en trminos de sus sntomas clnicos. Mostrar a los
clnicos la posibilidad de utilizar una herramienta de
intervencin a un grupo de pacientes heterogneos,
es decir, ms prximo a la realidad a la que se enfren
ta da a da, es relevante porque facilita la fundamen
tacin e implementacin de este tipo de intervencin
en los dispositivos a gran escala.
Artculos recientes [35,36] han destacado la ne
cesidad de adaptar los instrumentos existentes a las
necesidades de aquellos pacientes que muestran una
mayor gravedad. Nuestros resultados han demos
trado la utilidad del programa en la recuperacin
de pacientes con esquizofrenia tanto de larga como
de menor evolucin.
El cambio observado en este estudio tras un pe
rodo de tres meses de intervencin no puede estar
relacionado con el beneficio intrnseco de partici
par en una actividad grupal o de recibir un entrena
miento en tareas manuales. En nuestro estudio, la
inclusin de un grupo control que realizaba tareas
que incluyen estas caractersticas buscaba diferen
ciar el efecto especfico de la intervencin cognitiva
no atribuible al formato de su aplicacin. Sabemos
que la participacin activa en un grupo, sea o no
teraputico, puede aportar aspectos positivos a la
evolucin de los pacientes con trastornos mentales

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

Tabla III. Puntuaciones de las reas neuropsicolgicas obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.
Grupo REHACOP
Antes del tratamiento

Grupo control

Despus del tratamiento

Antes del tratamiento

Despus del tratamiento

Media

DE

Media

DE

Media

DE

Media

DE

HVLT-aprendizaje

17,5

6,4

21,8

5,4

20,2

7,8

19,8

6,0

HVLT-largo plazo

5,1

3,2

7,5

2,5

6,6

3,4

6,7

2,7

HVLT-reconocimiento

9,8

2,3

11,9

4,4

10,6

2,7

10,8

1,3

Stroop-P

94,4

14,0

92,7

19,4

97,7

14,7

95,1

16,3

Stroop-C

58,8

10,6

62,4

18,1

64,7

12,6

63,2

13,3

Stroop-PC

31,5

10,6

44,6

16,5

36,5

11,7

36,6

10,2

Stroop-interferencia

4,6

7,4

3,7

11,6

2,4

9,1

1,1

8,4

Dgitos directos

7,6

1,7

8,8

1,8

8,2

2,3

8,3

2,0

Dgitos indirectos

4,9

1,8

5,8

1,7

5,6

1,8

5,4

1,8

Dgitos (suma)

12,5

3,1

14,6

3,0

13,9

3,7

13,8

3,3

Trail Making Test A a

44,2

16,5

39,4

15,8

42,1

17,4

41,7

23,6

Trail Making Test B a

165,3

115,1

130,3

75,2

132,4

83,4

130,3

86,8

Fluidez fonolgica

10,8

4,0

14,0

4,8

12,0

5,2

12,5

4,5

Fluidez semntica

17,7

5,4

20,3

6,2

17,0

5,5

18,7

5,8

Clave de nmeros

41,2

12,1

56,1

30,5

43,0

17,7

52,3

15,6

Bsqueda de smbolos

21,8

8,2

23,5

9,0

21,5

6,7

24,6

7,6

a Estas puntuaciones son inversas, es decir, una mayor puntuacin implica un peor rendimiento. DE: desviacin estndar; HVLT: Hopkins Verbal Learning Test;
Stroop-C: subtest Stroop de identificacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de velocidad de lectura; Stroop-PC:
subtest Stroop de interferencia atencional.

[37], y este hecho puede distorsionar el efecto de la

rehabilitacin neuropsicolgica aplicada en un for
mato grupal, de modo que en algunos estudios pre
vios tal y como sealan McGurk et al [15] no po
demos diferenciar si los pacientes mejoran por la
intervencin cognitiva o por el hecho de obtener
mayor atencin especfica. Por otra parte, todos nues
tros pacientes continuaron recibiendo su tratamien
to psiquitrico y rehabilitador habitual. Este trata
miento incluye tambin sesiones de psicoeducacin
de pacientes y familiares, actividades fsicas y de
ocio teraputico, todas ellas grupales. El tratamien
to es individualizado para las sesiones de psicotera
pia psicolgica y las revisiones psiquitricas. Todos
los pacientes de este estudio recibieron este trata
miento durante los tres meses que dur el estudio.

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

Asimismo, las ganancias cognitivas del grupo

REHACOP se vieron acompaadas de una mejora
significativa en el nivel de conciencia de enferme
dad, en la gravedad clnica global del paciente y en
su situacin afectiva. Estos datos son especialmente
relevantes por varios motivos. El primero es que
muestran que la rehabilitacin neuropsicolgica es
posible en el contexto teraputico habitual y que es
compatible con el resto de tratamientos. Pero estos
datos adems sugieren que la rehabilitacin neu
ropsicolgica refuerza el beneficio teraputico que
el paciente recibe a travs de las dems opciones de
tratamiento, tal y como han sugerido otros autores
[16,38]. En segundo lugar, evidenciar la mejora del
insight sobre su enfermedad es un dato poderoso
en s mismo, ya que muchos estudios han sugerido

583

N. Ojeda, et al

Tabla IV. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando el rendimiento cognitivo antes del test y despus del test en las
reas cognitivas del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo, tiempo e interaccin grupo tiempo.
Grupo

Tiempo

Grupo tiempo

HVLT-aprendizaje

0,1

0,77

9,2

< 0,01

14,8

< 0,001

HVLT-largo plazo

0,35

0,55

18,2

< 0,001

16,9

< 0,001

HVLT-reconocimiento

0,1

0,78

8,3

< 0,01

4,6

< 0,05

Stroop-P

0,6

0,43

1,3

0,25

0,1

0,81

Stroop-C

1,2

0,27

0,3

0,58

1,9

0,16

Stroop-PC

0,3

0,53

11,3

< 0,001

11,0

< 0,01

Stroop-interferencia

0,6

0,43

10,8

< 0,001

5,9

< 0,01

Dgitos directos

0,1

0,99

8,5

< 0,01

7,1

< 0,01

Dgitos indirectos

0,2

0,63

1,6

0,20

8,1

< 0,01

Dgitos (suma)

0,1

0,78

8,3

< 0,01

14,3

< 0,001

Trail Making Test A

0,0

0,99

1,5

0,21

1,1

0,28

Trail Making Test B

0,6

0,42

3,4

0,06

2,7

0,10

Fluidez fonolgica

0,1

0,85

13,6

< 0,001

6,9

< 0,01

Fluidez semntica

0,9

0,35

13,8

< 0,001

0,6

0,43

Clave de nmeros

0,1

0,82

15,1

< 0,001

0,8

0,37

Bsqueda de smbolos

0,1

0,85

7,2

< 0,01

0,6

0,44

HVLT: Hopkins Verbal Learning Test; Stroop-C: subtest Stroop de identificacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de
velocidad de lectura; Stroop-PC: subtest Stroop de interferencia atencional.

que es uno de los sntomas ms refractarios al cam

bio y que adems est presente en un porcentaje
altsimo de pacientes con psicosis y esquizofrenia
[39]. Es posible que la mejora cognitiva experimen
tada permita a los pacientes del grupo REHACOP
una ms adecuada valoracin de su situacin men
tal y de los sntomas de su enfermedad. Por ltimo,
el hecho de que los pacientes muestren tambin
una tendencia a la mejora funcional en otra medi
da (EEAG) en nuestra muestra debe hacernos re
flexionar en otra direccin adicional. La primera es
la de confirmar que la rehabilitacin neuropsicol
gica incide beneficiosamente sobre la autonoma fun
cional del paciente.
Este estudio tambin presenta algunas limitacio
nes que es necesario reconocer. Si bien la tendencia
a la recuperacin funcional es positiva, las medidas

584

de cambio analizadas no son significativas entre los

grupos. Este hecho podra deberse a que la inter
vencin es breve (tres meses) y no contiene espec
ficamente estrategias de generalizacin que otros
mdulos del programa REHACOP incluyen. Pero
es necesario reconocer que algunas revisiones de la
literatura han encontrado un impacto significativo
en las actividades de la vida diaria del paciente con
intervenciones de similar duracin [35]. El hecho
de que exista una relacin sugerida en este estudio,
y confirmada con mayor relevancia en el resto de la
literatura, sugiere que los anlisis de coste eficacia
realizados en estudios pasados sobre esta tcnica
teraputica [40] deberan incluir tambin en su eva
luacin el parmetro del impacto funcional y el im
pacto sobre la calidad de vida del paciente (y fa
miliares) a corto y largo plazo. Otra limitacin de

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

nuestro estudio es la no inclusin de medidas adi

cionales de autoestima y calidad de vida, para eva
luar el impacto de este tipo de tratamiento en el
bienestar subjetivo general del paciente. Por otra
parte, las diferencias en sexo y sintomatologa clni
ca entre los grupos resultantes del proceso de alea
torizacin fueron dispares. Sin embargo, fueron con
trolados para todos los anlisis posteriores. Nuestro
estudio no incluye un grupo control de sujetos sa
nos, por lo que no es posible analizar las posibles
diferencias entre el grupo REHACOP y el grupo de
sujetos sanos, ni tampoco si la mejora observada
en el grupo REHACOP es superior a la esperable
por el efecto aprendizaje. Finalmente, hubiese sido
conveniente la inclusin de otras medidas de cogni
cin social (un tema relevante en la literatura actual
de la esquizofrenia) y evaluar si este tipo de inter
vencin supone alguna ventaja desde el punto de vis
ta de las relaciones interpersonales para el paciente.
En resumen, creemos que estudios como el presen
te aportan, sin embargo, otra evidencia ms sobre la
eficacia de la rehabilitacin neuropsicolgica y apo
yan los argumentos de autores de referencia como
Wykes, quien ha reclamado recientemente a los go
biernos la necesidad de aumentar la financiacin
pblica que se destina a este tipo de intervencin
[36,41,42].
Ningn estudio publicado ha sido capaz de mos
trar una recuperacin cognitiva completa de los pa
cientes en tratamiento neuropsicolgico hasta al
canzar el rendimiento medio esperable para su gru
po de poblacin de referencia. Puede significar que
el tiempo de intervencin no es suficiente para lo
grar la remisin completa. Pero tambin podra in
dicar, tal y como sugiere Carter, que los pacientes
con esquizofrenia alcanzan un techo de cristal en el
proceso rehabilitador sin que a fecha de hoy poda
mos culminar ese proceso [43]. Y, en este caso, la re
habilitacin neuropsicolgica intensiva debera ir
seguida de una gimnasia de mantenimiento para
garantizar la estabilidad de las ganancias en el tiem
po y tambin de estrategias rehabilitadoras comple
mentarias como, por ejemplo, las sugeridas en estu
dios de adaptacin ambiental de casas inteligentes
para pacientes psiquitricos graves [44].
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Evidence of the effectiveness of cognitive rehabilitation in psychosis and schizophrenia with the REHACOP
programme
Introduction. Neuropsychological rehabilitation in schizophrenia is a recent development and few studies have been
conducted to determine its effectiveness in samples of a Spanish population. Specific therapeutic programmes have recently
been designed, like REHACOP, which is a programme of cognitive rehabilitation in psychosis. This study aims to test the effective
ness of REHACOP in samples of patients with schizophrenia in a Spanish population in different phases of the disease.
Patients and methods. Seventy-six patients were recruited and randomly assigned to either an experimental REHACOP
group or a control group. The REHACOP group took part in three structured sessions held weekly for a period of three
months, while the control group attended occupational therapy sessions with the same frequency and intensity. Both
groups received standard additional treatment according to their course and progress. All the patients were evaluated
before and after the intervention on attention, language, learning and memory, processing speed and executive functions.
Results. The REHACOP group offered significant improvements, with respect to the control group, in all the cognitive
functions that were explored including attention, visuomotor integration, learning and memory or executive functions.
Likewise, the REHACOP group showed a significant clinical and emotional improvement compared to the control group, as
well as additional gains in their capacity for insight into the disease.
Conclusions. The data from this study suggest that REHACOP can be an effective programme of intervention for bringing
about improvements in the neuropsychological deterioration of patients with schizophrenia, regardless of the degree of
impairment and the stage of progress of the disease.
Key words. Cognition. Cognitive training. Neuropsychological rehabilitation. Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.

586

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586