Va area

Asegurar la permeabilidad de las vas areas, mantener oxigenacin del

paciente y apoyar ventilacin.
Funciones de la ventilacin: proveer oxigeno a los eritrocitos y remover
dixido de carbono del cuerpo.
Va area superior: cavidad nasal y oral (calienta, humidifica y filtra), la
faringe (nasofaringe orofaringe e hipofaringe), sobre esta se encuentra la
epiglotis que permite el paso de aire hacia la traque y el de comida hacia el
esfago.
Va area inferior: Comienza en la trquea, siguen sus ramas y los
pulmones. El aire viaja hasta los alveolos (rodeados de capilares) donde
ocurre el intercambio de gases. La trquea se divide en bronquios
principales derecho e izquierdo (derecho ms corto 25 e izquierdo 45).
-Un adulto promedio inhala app 500 ml de aire, la va area contiene 150 ml
que nunca llega a los alveolos (espacio muerto), no est disponible para su
uso en la oxigenacin.
Msculos: Diafragma, m. intercostales externos (jalan las costillas),
esternocleidomastoideo y escaleno = en conjunto es un movimiento activo
que crea presin negativa (entrada de aire).
Msculos secundarios se utilizan cuando hay trabajo inspiratorio (Tma).
Cualquier dao invasivo genera que el aire vaya directamente hacia la
herida y no hacia los pulmones.
Alveolos, membrana Alveolo-capilar y a los eritrocitos, quienes distribuyen
el oxigeno para su uso como energa.
El dixido de carbono realiza un recorri inverso y llega a los alveolos para
su eliminacin, puede ser; disuelto en el plasma (10%), unido a protenas
(20%) y como bicarbonato (70%).
El oxigeno es utilizado para el metabolismo aerbico, CO2 es un producto
secundario del metabolismo (sangre desoxigenada llega al lado derecho del
corazn).
El tamao de cada inspiracin (volumen corriente) multiplicado por la
frecuencia respiratoria equivale al volumen por minuto.
En promedio (500 ml x 14 rpm) 7 litros de aire se deben estar moviendo
constantemente para una ventilacin adecuada. La disminucin del Vol Min
se conoce como hipo ventilacin (lleva a una acumulacin de CO2).
Pac con Fx que tiene 100 ml de VC y 40 rpm, indica que 4 lt de vol min, es
hipo ventilacin, adems 150 ml es lo mnimo para llenar el espacio muerto.
- Una correcta valoracin de funcin respiratoria incluye una evaluacin de
cun bien el paciente esta inhalando, difundiendo y llevando O2 a los
tejidos.
Oxigenacin en paciente con tma.
Respiracin externa: transferencia de molculas de O2 del aire la sangre.
Mientras ms grande la presin, ms grande la cantidad de gas que es
absorbida dentro del fluido.
El suministro de O2: Desde la atmosfera a los eritrocitos, los cuales se
mueven y descargan el O2 por la va cardiovascular. Volumen de O2
consumido en 1 min (consumo de O2) depende del gasto cardiaco y la
entrega de O2.
La respiracin interna: Desde eritrocitos a clulas tisulares, glucolisis o ciclo
de krebs para producir energa. Intercambio se lleva a cabo en los capilares
de pared delgada.
Fisiopatologa

Apuntes

Incapacidad de proveer oxigeno:

Hipoxemia: disminucin del nivel de O2 en la sangre (decremento de
difusin A-C)
Hipoxia: oxigenacin tisular deficiente ( flujo sanguneo hacia los alveolos o
las clulas de los tejidos o inhabilidad del aire para llegar a los capilares por
obstruccin o alveolos llenos de lquidos).
Hipo ventilacin: obstruccin del flujo de aire, disminucin de la expansin
pulmonar por una lesin directa o perdida del impulso ventlatorio por
disminucin de funcin neurolgica.
La hipo ventilacin genera vasoconstriccin, disminucin del volumen
minuto, acumulacin de CO2, acidosis y muerte.
Funcin neurolgica disminuida
Situaciones clnicas con alteracin neurolgica : obstruccin mecnica y
disminucin del nivel de conciencia.
Causa comn de la disminucin del Vm es a obstruccin de la VA. Al alterar
el NDC pueden daar los controles que mantienen a lengua en una posicin
anatmicamente neutral (sin obstruccin). Estos controles impiden que la
lengua caiga hacia atrs, de manera que no obstruya la hipofaringe. Estos
pacientes pueden requerir de succin, ya que suelen acumularse en la
orofaringe secreciones, saliva, sangre o vmito.
Hiperventilacin
Ocurre cuando la ventilacin en los alveolos es tan grande que la remocin
de CO2 excede su metabolizacin, genera hipocapnia. Monitorizar dixido
de carbono de carbono al final de la espiracin ETCO2.
Niveles de CO2 entre 35 y 45 mmHg, por debajo ocurre vasoconstriccin.
Volumen minuto funcional o intercambio real que toma lugar a nivel
alveolar.
Evaluacin de va area
Si el paciente se encuentra hablando y alerta sugiere que posee una VA
permeable, si en cambio se encuentra con NDC alterado se debe evaluar:
Posicin del paciente y VA, cualquier sonido que provenga de VA superior,
posibles obstrucciones de la VA y elevacin de pecho.
Posicin del paciente y VA
Pac en posicin supina con NDC bajo estn en riesgo de obstruccin por la
lengua. Pac con trauma son colocados en la camilla e inmovilizados, cuando
presentan una disminucin del NDC son reevaluados para descartar
obstruccin. Aquellos pacientes con trauma facial y sangrado masivo deben
ser mantenidos en la misma posicin si eso asegura la permeabilidad de la
VA. Debe estar siempre disponible la succin.
Estabilizar al paciente no siempre debe ser en supino, la columna se puede
estabilizar manualmente, para lograr mantener VA permeable.
Sonidos de la VA superior
Los ruidos son generalmente resultado de obstruccin parcial de la VA. Esta
obstruccin puede ser anatmica por lengua o epigltis edematosa
(inflamada) o por cuerpos extraos.
Se debe revisar la boca del paciente en busca de cualquier material eztrao
o malformaciones anatmicas evidentes.
Tambin una elevacin de trax limitada puede indicar obstruccin, se debe
observar el uso de musculatura accesoria, mayor trabajo respiratorio o
elevacin asimtrica (indica neumotrax).

Apuntes

Manejo
Control de la VA: El uso de cualquier dispositivo de VA requiere que se
realice de manera simultnea la estabilizacin de la columna cervical en
posicin neutral (lograr inmovilizacin), la excepcin a esta regla es el tma
penetrante.
Categora de dispositivos de VA y procedimientos
Manual: Solo se requiere las manos del proveedor de atencin. No existe
contraindicaciones para el uso de estas tcnicas en el pac traumatizado.
Traccin mandibular y maniobra frente-mentn.
Simple: Se utiliza solo un dispositivo y la tcnica para su insercin requiere
entrenamiento mnimo, es fcil de reconocer y corregir errores. Cnulas orofarngeas y naso-farngeas.
Complejo: Requieren entrenamiento inicial y para asegurar su correcta
insercin. Se debe monitorizar continuamente la saturacin de O2 y ETCO2
(dixido de carbono al final de la espiracin). Intubacin endotraqueal,
dispositivos supraglticos, SIR con
medicamentos, traqueotoma
percutnea y va quirrgica.
Despeje manual de la VA
Maniobras manuales: disminucin de NDC, lengua bloquea hipofaringe.
Cualquier maniobra que desplace la mandbula de forma anterior jalar la
lengua fuera de la hipofaringe. Mov antergrado y ligeramente caudal.
Traccin mandibular:
Elevacin de mentn
Pac con sospecha de trauma
Pac con respiracin espontanea.
Mantener columna alineada
* Se toma el mentn e incisivos
Permite poco o nulo movimiento de inferiores y se levantan para jalar
cabeza y columna.
mandbula hacia fuera.
*Traccin hacia fuera colocando Utilizar
guantes,
evitar
pulgares en el cigoma (hueso de la contaminacin con fluidos.
mejilla), dedo ndice, mayor y anular
en la mandbula y, en el mismo
ngulo, empujar hacia fuera.
Succin:
Recordar que por periodos prolongados produce hipoxemia
(evidenciada en la alteracin cardaca, taquicardias o disritmias). Prevenir
con pre-oxigenacin. Si se succiona por debajo de la laringe se estimula el
nervio vagal que produce bradicardia grave e hipotensin (nervio larngueal
superior e inferior).
Cuando el nivel de secreciones o vomito es mayor a las unidades que se
pueden aspirar se puede girar al pac de costado (asegurando la estabilidad
cervical) y la gravedad ayudar a despejar la VA.
A pesar de la hipoxia se debe considerar que una va area obstruida impide
por completo el intercambio de O2, por lo tanto se sugiere aspiracin
agresiva y manejar la posicin del paciente hasta que VA se encuentre
despejada de forma parcial. En este momento se comienza a intercalar
succin con hiper-oxigenacin. Al igual que la pre-oxigenacin se logra con
mascarilla de no re inspiracin con alto flujo de O2 o con sistema de bolsa
mascarilla conectado O2 a 15 lt/min. Meta es Sat O2 > 95%.
Si se succiona a travs del TET debe ser con un catter suave para limitar el
trauma en la mucosas y minimizar la resistencia por friccin (50 55 cm
para pasar la VA artificial). En ningn caso se debe colocar el dispositivo de
punta-amgdala o Yankauer al final del TET.
Recordar procedimientos de asepsia al succionar el TET:
- Pre-oxigenar al 100%
- Preparar equipo manteniendo esterilidad.

Apuntes

-Insertar catter sin succin (10 seg mientras se retira catter).

- re-oxigenar y ventilar por 5 ventilaciones asistidas.
- Repetir tantas veces sea necesario.

Seleccin de dispositivo
Debe tener en cuenta el entrenamiento, dominio del proveedor, ayuda
disponible, tiempo de transporte, dificultad y destreza para mantener VA del
paciente.
Dispositivos bsicos: Levantan la lengua desde la parte trasera de la
faringe.
Cnula orofarngea: directa (con
tma) inversa (sin tma).
IN: Pac incapaz de mantener
permeable VA y para prevenir que
paciente intubado muerda TET.
CI:
pac
consciente
o
semi
consciente.
COM:
Estimulacin
de
reflejo
nauseoso en pac conscientes.

Cnula nasofarngea: insertado a

travs de las fosas nasales y luego
sobre la curvatura de la pared
posterior de naso y orofaringe.
IN: Pac incapaz de mantener
permeable VA.
CI: Que no requiera un dispositivo
para mantener VA.
COM:
Sangrado
causado
por
insercin.

Va area complejas: Siempre tener en cuenta un posible fracaso y un plan

de respaldo.
Dispositivos supraglticos (Tubo larngeo King, Combitube, cnula con
mascarilla larngea y LMA)
Alternativa funcional de TET.
Insertados sin visualizacin de cuerdas vocales, pueden ser insertados
independiente de la posicin del paciente (tma o con dificultad para su
rescate o sospecha de lesin cervical).
Diseados para aislar la trquea del esfago, no proporcionan un sello
completo de la trquea, riesgo de aspiracin bajo.
IN: Proveedores bsicos, pac con tma, sin reflejo nauseoso, pac apneico o
ventilacin < 10rpm.
Proveedores avanzados, incapacidad de realizar una IET, no ventila con
facilidad, pac con bolsa mascarilla y cnula oro o nasofarngea.
CI: Pac con reflejo nauseoso, sin ayuno, enfermedad esofgica conocida o
ingestin recientes de sustancias causticas (sustancias que daan el
tracto).
COM: reflejo nauseoso, aspiracin, dao esofgico e hipoxia al ventilar con
catter equivocado.
Intubacin endotraqueal: control mximo de VA en pac con tma que estn
apneicos o requieren ventilacin asistida. Se debe considerar el riesgo de
hipoxia por intentos prolongados de IET y el tiempo para realizar el
procedimiento.
Permite una ventilacin al 100%, elimina la necesidad de mantener
adecuado sello para la mscara, disminuye riesgo de aspiracin, facilita la
succin traqueal profunda y previene la insuflacin gstrica.
Materiales: Laringoscopio con palas rectas y curvas, batera extra y focos
de repuesto, TET de todos los tamaos, estilete, bougie eslastico, jeringa

Apuntes

de 10 ml, lubricante, pinzas Magill, dispositivo para ETCO2, capngrafo en

forma de onda y dispositivo de sujecin de tubo.

Se debe realizar una evaluacin previa la intubacin. LEMON

L: look, mirar caractersticas que causan una intubacin difcil.
E: evaluar 3-3-2 dedos. Alineamiento de ejes faringeal, laringeal y oral. 3,
distancia entre incisivo superior e inferior. 3, distancia en hueso hioides y
barbilla. 2 distancia entre tiroides y piso de la boca.
M: mallampati, debe visualizar la hipofaringe, se clasifica segn clase;
Clase I: visible paladar blando, vula, fauces y pilares
Clase II: visible paladar blando, vula y fauces.
Clase III: visible paladar blando y base de vula.
Clase IV: Solo visible paladar duro.
O: obstruccin, cualquier condicin que provoque obstruccin de la VA,
tales como epiglotis, el absceso peritonsillar y el trauma.
N: neek, movilidad del cuello, se le pide que coloque su barbilla en el pecho
y luego extender a fin de que vea el cielo. Pacientes con inmovilizador son
ms difciles de intubar.
Factores que contribuyen a intubacin difcil: mentn retrado, cuello corto,
lengua grande, abertura bucal pequea, inmovilizacin cervical, tma facial,
sangrado en VA, vmito activo, acceso al paciente y obesidad.
IN: pac incapaz de mantener permeable VA, con problema de oxigenacin
que requiera altas concentraciones de O2, significativo impedimento de
ventilador, requiere ventilacin asistida.
CI: carencias del proveedor, proximidad a la instalacin receptora y alta
probabilidad de falla en VA.
COM: hipoxemia, hipercapnia, bradicardia, aumento de PIC, tma en VA con
hemorragia y edema, intubacin del bronquiolo principal derecho,
intubacin esofageal, vomito, diente roto o perdido, lesin en cuerdas
vocales, profundizar el dao en columna cervical con dficit neuronal.
Si la intubacin no es exitosa despus de 3 intentos se debe considerar una
tcnica diferente.
IOT: Colocar un tubo dentro de la trquea a travs de la boca, pac sin
trauma colocar en posicin de olfateo, hiperextensin de columna en C1 y
C2 e hiperflexin en C5 y C6 no debe emplearse en pac con trauma por
contusin
INT: Si hay ventilaciones espontaneas se puede lograr una intubacin
nasotraqueal a ciegas (INTC), colocar en pacientes con tma conscientes o
con reflejo nauseoso intacto. Durante INTC el paciente debe estar aspirando
para asegurar pasar el tubo por las cuerdas vocales. La apnea es una
contraindicacin especifica de INTC, tampoco se emplea ningn estilete con
esta tcnica.
ICC: Con trauma y con la incapacidad del proveedor de tomar la posicin
estndar (vehculo o escombros).
IAM: en pacientes lesionados facilita la intubacin, procedimiento de
necesidad no conveniencia.

Apuntes

-Intubacin mediante sedantes o narcticos: diazepam, midazolam, fentanil

o morfina empleados para relajar lo suficiente a un paciente, pero no inhibir
los reflejos protectores o respiratorios.
-Intubacin de secuencia rpida: Emplea agentes paralizantes despus de la
sedacin, paralisis muscular completa, remueve los reflejos y produce
apnea.
Protocolo
1.- Se debe asegurar que todo el equipo requerido (material) est presente
2.- Por lo menos una va intravenosa patente.
3.- Pre-oxigenar empleando bolsa sin re inhalacin o bolsa mascara con
100% O2
4.- Aplicar monitores cardiacos y de pulso.
5.- Si est consciente considerar uso de sedantes
6.- Considera uso de lidocana en caso de lesin cerebral traumtica
potencial o confirmada
7.- Considerar uso de analgsicos (calmantes del dolor)
8.- Luego de paralizantes utilice maniobra de Sellick (disminuir potencial de
aspiracin)
9.- Confirmar correcta instalacin de TET inmediata y continuo, adems de
monitorizacin constante.
10.- Repetir dosis de sedacin y agentes paralizantes cuando sea necesario.
Procedimiento
1.- Ensamble el equipo (disponibilidad de material)
2.- Asegure iv permeable.
3.- pre-oxigenar por 3-4 min. (sin re inhalacin al 100%)
4.- Colocar monitores cardiacos y oxmetro de pulso
5.- Adm sedante, midazolan, si es apropiado. (solo si est consciente)
6.- Adm analgsico, fentanil, si es apropiado.
7.- Si hay lesin cerebral, administre lidocana (1,5 mg/kg) 2-3 min previo
paralizante.
8.- Paciente peditrico (hasta 5aos) prepare atropina (0,01 0,02 mg/kg) 13 min antes de paralizante.
Medicacin: Midazolam (3-5 mg/kg adulto// 0,1 -0,15 mg/kg peditrico)
9.- Adm iv agente paralizante de corta accin como succinilcolina. 1-2
mg/kg adulto y peditrico.
10.- Insertar TE, si no resulta en los primeros intentos pre-oxigene y repita.
11.- Confirmar colocacin de TE.
12.- Si no resulta considerar VA alternativa o quirrgica.
13.- Emplee dosis de paralizantes de larga accin como vancuronio. Inicial
0,1 mg/kg. Subsecuentes 0,01 mg/kg cada 30 a 45 min.
14.- Repetir dosis de sedacin cada vez que sea necesario.
IN: Pac que requiere VA segura y es difcil intubar por falta de cooperacin
(intoxicacin)
CI relativo: disponibilidad de VA alternativa, tma grave que descarta
intubacin, deformacin de cuello o inflamacin que descarta VA quirrgica,
alergias a medicamentos, problemas mdicos que descartan uso de
medicamentos indicados.
CI absoluto: Inhabilidad para intubar o para mantener VA con otro
dispositivo (BM o COF).
COM: Desarrollo de hipoxia o hipercapnia, aspiracin, hipotensin.

Apuntes

Verificar la correcta colocacin de TE

- Visualizar que TE pasa a travs de cuerdas vocales
- Auscultar presencia de sonidos respiratorios bilaterales.
- Visualizar elevacin de pecho y cada durante ventilacin.
- Vaho (vapor) en el TE durante espiracin
Dispositivos de monitoreo: Capnografa estndar dorado- (ETCO2),
detectores de CO2, oxmetro de pulso.
*Asegurar el ET por medio de fijacin con cinta a la cara del pac, si tiene
fluidos y secreciones se ve imposible, lo ideal es que una persona mantenga
fijada de manera manual l TE.

Tcnicas de rescate
Intubacin digital:
o tctil, los dedos del intubador actan como el
laringoscopio mediante manipulacin de la epiglotis y como gua para
colocar el ET.
IN: Fracaso de ET, no se dispone de laringoscopio o esta falla, VA ocupada
por gran cantidad de sangre o vmito e imposibilidad de realizar ICC.
CI: Pac no comatoso que puede morder los dedos del proveedor.
COM: Intubacin esofgica, cortes o lesiones por aplastamiento de dedos
del proveedor, hipoxia o hipercapnia y lesin en cuerdas vocales.
Mascarilla Larngea: ML, alternativa en adultos inconscientes o muy
obnubilados y pac peditricos. Al introducirlo creo un sello de baja presin
entre la ML y la apertura gltica sin insertar dispositivos en la laringe.
Introduccin a ciegas, reutilizable (aseptizar), presenta diferentes tamaos
tanto para adultos como peditricos.
ML para intubacin permite introducir un TE a travs de la ML, para intubar
la trquea.
IN: Cuando no se puede ET y no se puede ventilar al pac con amb.
CI: Entrenamiento insuficiente y xito en ET.
COM: Aspiracin y laringoespasmo.

Apuntes

Ventilacin trans-traqueal percutnea: Cuando es imposible corregir VA con

los mtodos anteriores, se puede realizar traqueotoma con aguja y un
catter por va percutnea. VTP, va trans-traqueal percutnea, mantienen
concentraciones aceptables por 30 min. Facilidad en acceso e insercin,
mnimo material necesario, no hay necesidad de incisin y se requiere
mnimo entrenamiento por parte del proveedor.
IN: Mtodos anteriores son inadecuados y no es posible ventilar con amb
CI: Entrenamiento insuficiente, falta de material, posibilidad de asegurar VA
con otra tcnica o ventilar con amb.
COM: Hipercapnia y lesin de estructuras vecinas (laringe, tiroides, arterias
cartidas, venas yugulares y esfago).
Cricotiroidotoma quirrgica: creacin de una apertura en la membrana
cricotiroidea, situada entre laringe (cartlago tiroides) y el cartlago
cricoides. Se debe considera como ltimo recurso para el control
prehospitalario de la VA.
IN: Tma facial, impiden el uso de amb, hemorragia traqueo bronquial activa
e imposibilidad de controlar VA con tcnicas menos invasivas.
CI: Pac que pueden ser EOT o ENT, con lesiones laringo-traqueales, <10
aos, entrenamiento insuficiente y enfermedad larngea de origen tma o
infeccioso.
COM: tcnica prolongada, hemorragia, aspiracin, paso anmalo de TET,
lesin de las estructuras y perforacin esofgica.
Realizar 1:3 adulto con 10-15 lt y 1:4 pediatrico 4-10lt. . Oxigena no ventila,
acumulacin de CO2.

Apuntes

Dispositivos de ventilacin
Mascarilla ideal: Sellar de forma adecuada, equipada con vlvula de una
sola va, fabricada con material transparente, tener puerto de oxigeno
suplementario y disponibilidad en tamaos adulto, peditrico y neonato.
Mascarillas de bolsillo: Provee volmenes corrientes adecuados con un sello
fuerte sobre la cara, no requiere experiencia.
Sistema de bolsa-mascarilla: Bolsa auto inflable y un dispositivo de no re
inhalacin, se puede utilizar con dispositivos bsicos (COF y CNF) o
complejos. Volumen de 1600 mL y proporcionan de 90 a 100 % O2. Se
debe asegurar un correcto sello y a la vez apretar la bolsa de manera
adecuada.
Dispositivos activados manualmente, activados por O2.
Pueden entregar concentraciones de 100% O2, no permiten que el
proveedor de atencin sienta la distensibilidad del pecho durante la
ventilacin se debe tener cuidado de sobre-inflar los pulmones. COM:
distensin gstrica, barotrauma, ruptura de pulmones. Solo circunstancias
inusuales.
Ventiladores de presin positiva
Mtodo para controlar el ritmo, profundidad y volumen minuto en pac con
tma. Solo se deben emplear con las alarmas adecuadas y el control/alivio
de la presin.
Ventilacin con control de asistencia (A/C): Ms utilizado en transporte,
enva ritmo y volumen corriente pre-establecidos. Si el paciente inicial
ventilacin espontanea se entrega ventilacin adicional de un volumen
corriente completo lo que puede generar apilamiento de la respiracin y
inflacin excesiva de los pulmones.
Ventilacin mandatorio intermitente: proporciona ritmo y volumen a los
pacientes, si los pacientes inician su ventilacin, solo la cantidad que ellos
jalan en realidad ser la entregada.
Presin positiva al final de la espiracin: PEEP, proporciona elevado nivel de
presin al final de la espiracin, manteniendo sacos alveolares y pequeas
vas areas abiertas y llenas de aire por ms tiempo. Proporciona ms
oxgeno, sin embargo, al aumentar la presin torcica general, la PEEP
puede disminuir la sangre que llega al corazn. HDA inestables disminuye

Apuntes

ms la presin sangunea. CI en pacientes con trauma cerebral ya que con

el aumento de presin torcica puede aumentar la PIC.

SIR- MEDICAMENTOS Y DOSIS

Pre-medicacin
Medicamento
Atropina
Lidocana
Fentanilo

Dosis Peditrica
0,01 -0,02 mg/kg
1 2 mg/kg
0,5 2 mcg/

Dosis adulto
1 2 mg/Kg
0,5 - 2 mcg/kg

Dosis Peditrica
0,15 mg/kg
0,6 1 mg/kg
0,6 -1 mg/kg
0,1 mg/kg

Dosis adulto
3-5 mg/kg
0,6 1 mg/Kg
0,6 1 mg/kg
0,1 mg/kg

Sedacin
Medicamento
Midazolam
Rocuronio
Vencuronio
Succinilcolina

Medida de mascara larngea

1
1,5
2
2,5
3
4
5

<5 kg
5-10
10-20
20-30
30-70
70-90
>90

Apuntes