FORMATO NICO DE POSTULACIN

TIPO DE
CONTRATO

NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057 ( X )

GESTOR DE ORIENTACION CAS 255

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin e
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder
penales que correspondan.
1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)

LOPEZ

CORDOVA

RUT NOEMI

COCHAMARCA/OYON/LIMA

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

24

EDAD

10

1990

DIRECCIN

DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO

25 CALLE : GARCILAZO DE LA VERGAS/N

SANTA MARIA

DOCUMENTOS

DNI

TIPO

N DOCUMENTO

N RUC

CARN DE EXTRANJERA

46579633

10465796338

N BREVETE

NMERO DE TELEFONO

CORREO ELECTRNICO

CELULAR: 997320161

rut.lopez.cordova@gmail.com

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO /

CICLO

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O TTULO

(MES/AO)

BACHILLER

NEGOCIOS INTERNACIONALES

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO

SNCHEZ CARRIN

JLIO / 2016

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN

INSTITUCIN

INICIO

(mm/aa)

FIN

(mm/aa)

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1)

4)

2)

5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA

IDIOMAS

WORD

EXCEL

POWER POINT

INTERMEDIO

INTERMEDIO

INTERMEDIO

1) INGLS
2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

NOMBRE DE LA
ENTIDAD

OPERARIO DE
PRODUCCION

REA

PRODUCCION

AUXILIAR DE CAMPO RECURSO HUAMANO

CARGO

TRABAJADOR

AUXILIAR

FUNCIONES PRINCIPALES

DIRIGIR Y CONTROLAR LOS

OBREROS DE LA EMPRESA
EXPLORADORA NEWMONT.

FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)

15708/2015

18/08/214

FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO DE SERVICIO (AOMES-DIAS)

10/28/2015

2 MESES

8/31/2014

15 DIAS

AUXILIAR DE CAMPO RECURSO HUAMANO

AUXILIAR

ATENCION AL
CLIENTE

MOZA

COMERCIAL

DIRIGIR Y CONTROLAR LOS

OBREROS DE LA EMPRESA
EXPLORADORA NEWMONT.

8/16/2013

8/31/2013

15 DIAS

ATENCION AL PUBLICO EN GENERAL.

1/1/2012

6/25/2012

5 MESE

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

CUENTA CON
COLEGIATURA
VIGENTE?
SI ( ) NO ( X )

POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?

SI ( X )

NO (

CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR

EN HORARIOS RORATIVOS?

SI (X )

NO (

TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS?

SI ( X )

NO (

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CON

SI ( )

NO ( X )

N DE COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL E

728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

8. ANTECEDENTES

Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT?

SI ( )

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es afirmativa seale

cual:
Programa Prcticas Pre- Profesionales ( X )
Programa Prcticas Profesionales
( X )
Programa Capacitacin Laboral Juvenil (
)

SI ( X )

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres,
sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

NO ( X )

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepc
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un
colegiado?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por uni
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias s
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM?

SI ( )

NO ( X )

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?

SI ( )

NO ( X )

NO (

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Nombre de la Entidad

Direccin

Perodo de Servicio:
INICIO

Perodo de Servicio:
FIN

Cargo(s) Desempeado(s)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( X )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar co
a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tribut
administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de Huacho, del ao 2016; del mes de agosto del dia 3.
DNI: 46579633

FIRMA: ..................................................................................

TO NICO DE POSTULACIN

uperintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
sma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.

ESTADO CIVIL

SOLTERA

DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA

DEPARTAMENTO

HUAURA

LIMA

DOCUMENTOS

N BREVETE

CATEGORA

CORREO ELECTRNICO
rut.lopez.cordova@gmail.com

MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)

OTROS

ros)
FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)

HORAS LECTIVAS

4)
5)

ximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL
1) INGLS

BASICO

2)

nsiderar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

CONTRAPRESTACIN MENSUAL

TIPO DE
CONTRATO

MOTIVO DE
CESE

750 TEMPORAL

RENUNCIA

650 TEMPORAL

FINALIZO MI
CONTRATO

950 TEMPORAL

FINALIZO MI
CONTRATO

750 TEMPORAL

RENUNCIA

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CONADIS?

SI ( )

NO ( X )

ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS

FUERZAS ARMADAS?

SI ( )

NO ( X )

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL
728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?

SI ( )

NO ( X )

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano
colegiado?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

SI ( )

NO ( X )

27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

Motivo del Cese:

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por incapacidad
E. Despido
Reorganizacin
F.
b)
Impedimento
Ingreso o Reingreso a la
G.
con de
Incentivos:
a) Renuncia
Econmicos
Administracin Pblica

c) Cuantos aos inhabilitado

H. Trmino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

n TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin correspondiente
do informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones
rativas y/o penales que correspondan.

ho, del ao 2016; del mes de agosto del dia 3.

A: ..................................................................................