Ficha de Identificacin

Nombre: NBPR
Edad: 57 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Hermosillo, Sonora.
Fecha de nacimiento: 5 de Noviembre de 1954
Lugar y tiempo de residencia: Tijuana B.C. desde hace 9 aos
Estado Civil: Divorciada
Ocupacin: Ama de casa
Escolaridad: Preparatoria Terminada
Religin: Catlica
Hospital: Clnica 20 IMSS
Servicio: Medicina Interna
Cama: 322
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin: 24 de noviembre de 2011
Antecedentes Heredofamiliares.
Madre: Finada por un infarto cerebral a los 67 aos de edad, padeca Diabetes Mellitus y
enfermedad de Alzheimer.
Padre: Finado a los 68 aos a causa de un CA de cerebro.
Abuelos: Desconoce antecedentes
Hijos: Un hijo en aparente buen estado de salud
Hermanos: Dos hermanos en aparente buen estado de salud
Desconoce otros antecedentes.

Antecedentes Personales Patolgicos.

-

Diabetes Mellitus tipo II desde hace 6 aos, actualmente tratada Pioglitazona 15mg cada
24hrs y Glimepirida 2mg cada 24hrs.
Gastritis desde hace 10 aos tratada con Ranitidina 150mg cuando presenta
sintomatologa.
Antecedentes quirrgicos:
Antecedente de cesrea hace 25 aos
Traqueotoma en el 2000 secundaria a un problema con anestesia
Traumatismos: Fx de mueca derecha en un accidente automovilstico
Hospitalizaciones: Las correspondientes por los antecedentes quirrgicos y traumticos
Enfermedades de la infancia: Varicela.
Esquema de vacunacin completo
Alergias: Penicilina
Tabaquismo: Desde los 43 aos hasta los 50 aos fumo 2 cigarrillos diarios.
Otras toxicomanas y transfusiones negadas.

Antecedentes no patolgicos.
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Vivienda: Casa alquilada de madera con 7 cuartos donde habitan 3 adultos y 1 menor. Cuenta con
todos los servicios (agua, luz drenaje y recoleccin de basura semanalmente). 2 Baos dentro de la
casa.
Alimentacin: Aparentemente mala en calidad y buena cantidad; Pollo 2/7, Carne 1/7, Pescado
4/7, Verduras 3/7, Frutas 2/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 7/7. Consume de 1 a 1.5 L. de agua al
da. Y refiere el consumo diario de bebidas gaseosas. 3 comidas diarias
Higiene: Bao, cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene bucal dos veces por da (maana
y noche).
Flora y fauna: Negada
Antecedentes Ginecoobstetricos
G:2

P:0
-

C:1 A:1

Menarca : 11 aos
Pubarca y Telarca: 12 aos de edad
Inicio vida sexual a los 25 aos de edad
Menopausia hace 7 aos

Padecimiento Actual.
Padecimiento de inicio hace 4 das con nausea y hematemesis unas 2 veces al da, se le agrega
melena en 8 ocasiones, fiebre no cuantificada y dolor abdominal tipo ardoroso localizado en
epigastrio e irradiado a epigastrio, que se exacerba a la ingesta de alimentos irritantes y cede con
AINES. La paciente refiere tratamiento previo con AINES desde haca ya 2 semanas para el
tratamiento de una exodoncia.
Sntomas generales:
Fiebre: No cuantificada
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Digestivo: Lo referido en el padecimiento actual
Cardio-respiratorio: Edema en ambas extremidades inferiores de dos semanas de evolucin
Genitourinario: Refiere prurito, tenesmo y disuria de dos meses de evolucin
Dermatolgico: Hiperpigmentacion en ambas extremidades inferiores
Los dems aparatos y sistemas fueron negados.

Exploracin Fsica
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TA: 110/70

FC: 65

FR: 18 T: 36

Paciente femenina de edad aparente igual a la referida, integro, con posicin forzada, sin facies
caractersticas, consciente y orientado en las 3 esferas de complexin endomorfica. Piel y mucosas
hidratadas sin inflamacin o enrojecimiento, palidez generalizada. Cabeza normocfala con el
cabello bien implantado, pupilas isocoricas y normoreactivas, faringe y amgdalas normales sin
hiperemia ni exudado purulento. Cuello cilndrico sin adenomegalias palpables ni crecimiento
tiroideo, pulso carotideo palpable y trquea central y movible. Trax normolneo, con ruidos
respiratorios normales y movimientos respiratorios simtricos, vibraciones vocales palpables y
simtricas, sin reas sensibles a la palpacin y con ruidos cardiacos rtmicos y sin agregaciones.
Abdomen sin cambios de coloracin, simtrico, sin masas visibles ni cicatrices. Globoso a expensas
de panculo adiposo, doloroso a la palpacin profunda en mesogastrio y epigastrio, con ruidos
peristlticos presentes, no se palpan organomegalias ni tumoraciones. Extremidades superiores e
inferiores integras, disminucin de la fuerza en miembros inferiores, edematizados pero con
pulsos perifricos palpables.

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Dato Pivote: Melena y Hematemesis

Dx Sindromatico: Sx Anmico
Dx. Topogrfico: Sistema Digestivo
Dx. Nosolgico: Sangrado Tubo Digestivo alto
Dx. Etiolgico: Secundario a ingesta de AINES
Dx. Diferencial:

Varices Esofgicas

Enfermedad cido Pptica

Reflujo Gastroesofgico

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