SKENARIO

NYERI SENDI SIKU

Seorang laki-laki 50 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sandi siku dirasakan nyeri
dan berdenyut serta mengganggu rentang gerak (range of movement / ROM) sejak 2 bulan
ini. Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang
lalu dan berkurang setah meminum obat anti nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
bengkak kemerahan pada sekitar olecranon. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati
hyperurecemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan uricosuric
pada pasien.

KATA SULIT
1. NSAID : obat yang memiliki efek analgesik dan anti inflamasi yang berguna pada
pengobatan nyeri berlanjut
2. Uricosuric: agen yang meningkatkan uricosuria atau eksresi asam urat dalam kemih
3. Olecranon : tonjolan tulang proximal dari ulna pada siku
4. Hyperurecemia : kadar asam urat yang tinggi dalam darah
5. ROM : suatu gerakan sendi yang terukur dalam derajat lingkaran, dari ekstensi penuh
ke flexi penuh
6. Metatarsophalangeal I : tulang ibu jari kaki berkenaan dengan metatarsodan
phalangers jari kaki

PERTANYAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kenapa nyerinya terasa di sendi ?

Apa yang menyebabkan pembengkakan olecranon ?
Apa keterkaitan antara penyakit ini dengan lokasi yang mengalami pembengkakan ?
Kenapa bisa terjadi hyperurisemia ?
Apa diagnosis dari kasus tersebut ?
Berapa kadar normal asam urat dalam darah ?
Bagaimana cara kerja NSAID dan uricosuric pada pasien dengan penyakit ini ?
Bagaimana pencegahannya ?
Jenis pemeriksaan apa yang digunakan ?

JAWABAN
1. Karena terjadi pelepasan mediator inflamasi prostaglandin yang menyebabkan rasa
nyeri akibat penumpukan kristal asam urat
2. Karena adanya penumpukan kristal asam urat
3. Terjadi di daerah yang memiliki cairan sinovial dan sinovium karena kristal dalam urat
tidak bisa larut dalam cairannya, sehingga kristal asam urat dianggap benda asing
4. Mengkonsumsi makanan kadar tinggi purin (daging,kacang, melinjo, alkohol)
Pembentukan yang berlebihan dalam tubuh
Ginjal gagal untuk mensekresi asam urat
5. Gout artritis
6. Laki-laki : 3,5-7 mg/dl
Perempuan : 2,6-6 mg/dl
7. NSAID : menghambat COX2
Uricosuric : meningkatkan ekskresi asam urat lewat ginjal dengan cara mengurangi
penyerapan asam urat dalam darah
8. Tidak boleh mengkonsumsi makanan tinggi purin
9. Pemeriksaan radiologi, cairan sendi, darah, urin

HIPOTESIS
Artritis gout adalah penyakit yang disebabkan adanya penumpukan asam urat.
Penumpukan asam urat terjadi karena meningkatnya metabolisme purin dan meningkatnya

xantin oksidase. Meningkatnya purin disebabkan karena penurunan enzim HGPRT. Penyakit
ini dapat dicegah dengan menguragi asupan makanan yang mengandung purin dan tinggi dan
menjaga pola hidup sehat. Penyakit ini dapat di terapi dengan obat golongan NSAID salah
satunya alopurinol

SASARAN BELAJAR
1. Memahami dan menjelaskan anatomi persendian dan alat gerak
1.1 Makroskopis

1.2 Mikroskopis
2. Memahami dan menjelaskan metabolisme purin dan asam urat
3. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan gout artritis
3.1 Definisi gout artritis
3.2 Etiologi gout artritis
3.3 Patogenesis gout artritis
3.4 Manifestasi klinis gout artritis
3.5 Diagnosis dan Diagnosis banding gout artritis
3.6 Pemeriksaan penunjang gout artritis
3.7 Komplikasi gout artritis
3.8 Tatalaksana farmakologi dan non farmakologi gout artritis
4. Mekanisme NSAID dan kortikosteroid pada anti inflamasi

1. Memahami dan menjelaskan anatomi persendian dan alat gerak

Definisi
Hubungan satu tulang dengan tulang atau lebih tulang lainnya.Kadang sendi
merupakan hubungan antar tulang dengan ligamen.

Jenis sendi
Berdasarkan luas geraknya :
1 Synarthrosis : sendi yang tidak bergerak sama sekali.
Berdasarkan komposisi dari bahan yang mengisi pertemuan kedua sendi dibagi
menjadi :
a Sutura, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali, contoh:
sutura sagitalis, sutura lambdoidea, sutura coronoidea
b Syndesmosis,
diantara
tulang
terdapat
jaringan
fibrosa
(ligamentum/membrana), contoh: syndesmosis radio-ulnaris. Ossa tibiafibula,
ossa metacharpalis.
c Syncrondrosis ( articulation cartilagohyalin ), diantara tulang terdapat
persambungan tulang rawan, contoh: symphisis pubis, symphisis
manubriumsterni
d Scindenlysis, satu tulang yang masuk ke dalam celah tulang
e Gamphosis, tulang yang berbentuk seperti tanduk dan masuk ke dalam lubang
tulang, contoh: gigi dan geraham
2 Ampiarthrosis : sendi yang bergeraknya sedikit.
3 Diarthrosis ( synovial ) : sendi yang dapat bergerak bebas.
Berdasarkan jumlah tulang yang bersendi:
a Art. Simplex : terdiri dari satu sendi
b Art. Composita : terdiri lebih dari satu sendi
Berdasarkan bentuk permukaan sendi dan tipe pergerakan :
a Arthroidea (gliding) disebut juga sendi luncur (sendi plana), merupakan
persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala
sendi dan lekuk sendi rata. Bisa karena ampiathrosis Contoh: art.
Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang
pergerlangan kaki.

Gambar 1. Sendi Luncur (Arthroidea)

b

Ginglymus (hing) disebut juga sendi engsel, merupakan persendian yang

memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf.
Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara
tulang lengan atas dan tulang hasta.

Gambar 2. Sendi Engsel (Ginglymus)

Pivot (trochoidea) merupakan permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto

axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

Gambar 3. Sendi vertical (Pivot)

d

Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar, merupakan persendian

yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk
elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang
belakang I (atlas).

Gambar 4. Sendi putar (ellipsoidea)

e

Spheroidea (a ball and socket) disebut juga sendi peluru, merupakan

persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi
seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art.
Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

Gambar 5. Sendi peluru (Spheroidea)

f

Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana, merupakan persendian yang

memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala
sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara
trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

Gambar 6. Sendi pelana (Sellaris)

Berdasarkan jumlah sumbu gerak
a Bersumbu satu (monoaxial) : art.interphalanx, art.talocuralis
b Bersumbu dua (biaxial) : art.radiocarpalis
c Bersumbu tiga (triaxial) : art.glenohumerale, art.coxae
1.1 Makroskopis
Ekstremitas Superior
Gambar 7. Sendi ekstremitas superior
1 Articulatio acromioclavicularis
Tulang :Merupakan suatu sendi antara pars acromialis scapula dengan clavicula.
Jenis sendi : Articulatio plana, karna kedua permukaan sendi rata. Penguat Sendi :
Ligamentum acromioclaviculare.
2

Articulatio Humeri
Tulang : Caput humeri dengan cavitas glenoidalis.
Jenis sendi : Articulatio spheroidea (a ball and socket), kepala sendi seperti bentuk
bola.
Penguat sendi : Ligamentum glenohumerale superior, Ligamentum glenohumerale
medial.
Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi.

Articulatio cubiti
Merupakan Articulatio composita yang terdiri dari atas 3 sendi, yaitu
Articulatiohumero-ulnaris, Articlatio humero-radialis, dan Articulatio radioulnaris.
a Articulatio humero-ulnaris dan Articulatio humero-radialis
Tulang : Antara incisura trochlearis ulna dan trochlearishumeri; dan fovea
articularis caput radii dan capitulum humeri.
Jenis sendi : Ginglymus dengan bersumbu satu.
Penguat sendi :Ligamentum colaterale ulnare, Ligamentum colateralle radiale.
Gerak sendi : Fleksi dan ekstensi.
b

Articulatio radio-ulnaris proximalis

Tulang : Incisura radialis ulna dan caput radii
Jenis sendi : Pivot/ trachloidea bersumbu satu, yaitu sumbuvertical yang
berjalan dari caput radii sampai processus styloideus ulnae.
Penguat sendi : Ligamentum anulare radii yang melekat pada ujungincisura
radialais dan ligamentum quadratum diantara collum radii dan
incisuraradialais ulna.
Gerak sendi : Supinasi & pronasi.

Extremitas inferior
Articulatio Sacro Iliaca

Atau persendian gelang panggul,

persendian antara os sacrum dengan os
merupakan
sendi
amphiartrosis,
sedikit sekali.

Articulatio Coxae

Atau sendi paha. Persendian antara

dengan caput femoris.

merupakan
iliaca. Sendi ini
geraknya

acetabulum

os

coxae

Articulatio Femore Patellaris

Persendian antara facies articularis os

femur dengan facies patellaris
femoris os patella.

Articulatio Genu

Atau sendi Lutut. Persendian antara

condyli medialis tibiae dengan facies
inferior condyli medialis femoris.

Articulatio Tibio Fibularis

Persendian
antara
facies
articularis
fibularis
tibiae
facies articularis capuli fibulae.

articularis

superior
articularis

dengan

Articulatio Talo Cruralis

Persendian antara articulation malleoli lateralis dengan facies melleolaris lateralis
tali.

Articulatio Talo Calcanea

Pesendian antara os talus dengan os calcaneus.
Articulatio Talo Cruralis = sendi loncat bagian atas
ArticulatioTalo Tarsalis = sendi loncat bagian bawah
Articulatio Talo Calcanearis
Articulatio Talo Calcaneo Navicularis
Articulatio Tarsotransvera CHOPART, terdiri dari :
Articulatio Talovavicularis bagian depan
Articulatio Calcaneo Cubiodea

Articulatio Tarso Metatarsea : merupakan persendian antara os metatarsalea I V

dengan os coneiformea
Articulatio metacarpo Phalangea
Articulatio Inter Phalangea

1.2 Mikroskopis

Mikroskopis
Berdasarkan strukturnya sendi dibagi menjadi :
1. Sendi Fibrosa
Sendi fibrosa dihubungkan oleh jaringan fibrosa. Terdapat dua tipe sendi fibrosa;
(1) Sutura diantara tulang tulang te ngkorak dan
(2) sindesmosis yang terdiri dari suatu membran interoseus atau suatu ligamen
di antara tulang.
Sendi ini mempunyai pergerakan yang terbatas.
2. Sendi Kartilago/tulang rawan
Ruang antar sendinya diisi oleh tulang rawan dan disokong oleh liga men dan
hanya dapat sedikit bergerak. Ada dua tipe sendi kartilaginosa yaitu sinkondrosis
adalah sendi sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh rawan hialin. Sendi
sendi kostokondral adalah contoh dari sinkondrosis. Simfisis adalah sendi yang
tulang tulangnya memiliki suatu hubungan fibrokartilago antara tulang dan
selapis tipis rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi. Contoh sendi
kartilago adalah
simfisis pubis dan sendi sendi pada tulang punggung.
3. Sendi Sinovial/sinovial joint
Sendi ini dilengkapi oleh kartilago yang melicinkan permukaan sendi, kapsul
sendi (kantung sendi), membran sinovial (bagian dalam kapsul), cairan sinovial
yang berfungsi sebagai pelumas dan ligamen yang berfungsi memperkuat kapsul
sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna
atau berwarna kekuningan. Jumlah yang ditemukan pada tiap tiap sendi normal
relatif.

Jenis sendi sinovial :

Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;
Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;
Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;
Trochoid : rotasi, mono aksis ;
Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi
tekanan yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan
gerakan ke depan, cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan
kembali ke belakang. (Price, 2005; Azizi, 2004).

2. Memahami dan menjelaskan metabolisme purin dan asam urat

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian
zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).
Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat
beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP)
sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk
mencegah pembentukan yang berlebihan.

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zatzat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin)
berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam
urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

3. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan gout artritis

3.1 Definisi gout artritis
Gout Artritis adalah suatu proses inflamasi yang terjadi deposisi kristal asam urat pada
jaringan sekitar sendi (tofi). Gout juga merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok
gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat
(hiperurisemia).

3.2 Etiologi gout artritis

Gout Primer (90%)

Gout Sekunder (10%)

Kekurangan enzim yang penyebabnya masih

belum diketahui (idiopathic).
(85-90%)

Sakit ginjal kronis

Defisiensi enzim HGPRT

Sindrom Lesch-Nyhan

Meningkatnya biosintesis AU
Kombinasi gaya hidup, genetik, hormonal, dan
asupan makanan.

3.3 Patogenesis gout artritis

Sintesis : asam urat (AU) adalah
produk akhir dari katabolisme purin.
Meningkatnya sintesis AU biasanya
menandakan adanya ketidaknormalan
dalam produksi purin. Sintesis
nukleotida purin, selanjutnya, dibagi
menjadi dua jalur. Pada jalur de
novo, nukleotida purin disintesis dari
prekusor non-purin, dan pada jalur
salvage terdapat sintesis dari free
purin bases yang biasa terdapat
dalam asupan makanan sehari-hari
dan katabolisme nukleotida purin.
Ekskresi : asam urat (AU) difiltrasi
dari sirkulasi oleh glomerulus dan
kembali direabsorbsi oleh tubulus
proksimal pada ginjal. Fraksi-fraksi
kecil dari proses reabsorpsi AU akan
disekresikan oleh nefron distal dan
dieksresikan di urin.
Mayoritas gout primer disebakan
oleh meningkatnya biosintesis AU
tanpa alasan yang jelas. Dan sebagian
kecil pasien gout primer memiliki

Terapi obat
(co; Kemoterapi leukimia)

produksi berlebihan karena kekurangan enzim pengidentifikasi contohnya, defisiensi parsial

hypoxanthine guanine phophoribosyl transferase (HGPRT) yang mengganggu jalur salvage,
sehingga metabolit purin tidak dapat dipecah menjadi AU. Kekurangan HGPRT secara total
dapat pula menimbulkan hiperurisemia seperti pada sindrom Lesch-Nyhan yang menyerang
saraf, masuk dalam kategori gout sekunder. Gout sekunder pun dapat disebabkan oleh
meningkatnya produksi ( co: lisisnya sel secara cepat selama kemoterapi pada leukimia) atau
menurunnya ekskresi (penyakit ginjal kronis).
Inflamasi pada gout dipicu oleh pengendapan daripada monosodium urat (MSU) crystal di
dalam sendi, sehingga terbentuklah sitokin-sitokin yang memancing leukosit untuk
kemotaksis. Makrofag memfagositosis MSU dan sensor interseluler, inflammasome,
mengenali adanya kristal.
Inflammasome mengaktivasi caspase-1 yang berperan dalam beberapa produksi sitokin aktif.
Caspase-1 biasa dikenal dengan sebutan IL-1. IL-1 adalah proinflamasi, dan memicu
akumulasi netrofil dan makrofag di dalam sendi. Sel-sel ini, selanjutnya, menghasilkan
sitokin lainnya, radikal bebas, protease, dan metabolit asam arakidonat. Bahan-bahan tersebut
merangsang lebih banyak leukosit untuk dtaang dan menyebabkan kerusakan pada sendi.
Kristal urat pun dapat mengaktivasi sistem komplemen yang biasanya memicu artritis akut,
dimana muncul secara spontanitas dalam beberapa hari bahkan beberapa minggu.
3.4 Manifestasi klinis gout artritis
1. Stadium artritis gout akut
Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama yaitu berupa nyeri,
bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan
merasa lelah.
2. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut,
namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukan bahwa proses
peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu
atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.
Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium
menahun dengan pembentukan tofi.
3. Stadium artritis gout menahun
Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.
Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul
infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga,
Metatarsalphalangeal I , olekranon, tendon achilles dan jari tangan. Pada stadium ini
kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun

3.5 Diagnosis dan Diagnosis banding gout artritis

Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism Association (ARA)
tahun 1977. Kriteria tersebut sebagai berikut:
A. Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat (MSU) pada
cairan sendi atau tofi
B. Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut
1. Inflamasi maksimal pada hari pertama
2. Serangan antritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi mtp i
6. Serangan pada sendi mtp unilateral
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10. Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik
11. Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik
12. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative
Diagnosis banding
1. Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal

RA meliputi kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis
mungkin merasa seperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu
makan. Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada
komponen genetik. Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis
dan dapat membantu mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.
2. Pseudogout
Pseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan
mendadak pada satu atau beberapa sendi yang diakibatkan oleh penggumpalan Kristal
calcium pyrophosphate dehydrogenase crystal (CPPD). Kejadian ini dapat berlangsung
selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Pseudogout biasanya terjadi pada orang dewasa
yang lebih tua, lebih sering mengenai perempuan dan paling sering mempengaruhi lutut.
3. Septic arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur dapat
menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya
menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.
Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah
disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering
menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan
kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.

4. Osteoarthritis
Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi ditandai dengan kerusakan dan hilangnya
kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan yang
terbatas, deformitas. Inflamasi dapat terjadi atau tidak pada sendi karena gesekan ujung-ujung
tulang penyusun sendi. beberapa faktor resiko terjadinya osteoartritis adalah sebagai berikut:
a. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur
b. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering
terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher
c. Suku bangsa dan genetic
d. Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi resiko timbulnya OA Karena
tulanganya lebih padat dank eras sehingga tak membantu mengurangi benturan beban
yang diterima oleh tulang rawan sendi.
3.6 Pemeriksaan penunjang gout artritis
1. Laboratorium : Serum urat sendi, asam urat urin
2. Analisis cairan sendi : adanya kristal monosodium urat
3. Radiologi
a.Pemerikasaan X-Ray
Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tophi akan
terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.
b.Pemeriksaan MRI
Tulang mengalami edema dan pembengkakan.
Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

Advanced gout resulting in joint destruction from large erosions in first, fourth and
fifth rays. Notice the large "overhanging" edges.

3.7 Komplikasi gout artritis

Serangan gout berulang setelah serangan awal
Manifestasi : Serangan yang nyeri dan menyebabkan ketidakmampuan mobilitas
selama 2-3 minggu
Insidensi
: 50% dalam 11 bulan, 93% dalam 10 years
Prognosis
: Biasanya bisa dicegah dengan perubahan gaya hidup, menjaga kadar
asam urat dengan terapi penurunan asam urat, dan profilaksi dengan kolkisin atau
NSAID
Tofi
Manifestasi : Masa subkutan dekat dengan sendi dan beberapa tempat lain
Insidensi
: Bila gout tidak diobati, 75% dari pasien, 20 tahun kemudian setelah
onset
Prognosis
: Secara kosmetik deforming lesions, tofi reversibel dengan terapi
penurunan asam urat yang agresif

Chronic tophaceous gout

Manifestasi : Perusakan sendi yang meluas dan kronis
Insidensi
: Bila gout tidak diobati, 75% dari pasien, 20 tahun kemudian setelah
onset
Prognosis
: Destruksi tidak reversibel, tetapi tofi biasanya reversibel dengan
terapi penurunan asam urat yang agresif

Nefrolitiasis
Manifestasi : Menyerang abdominal bagian bawah - nyeri selangkangan dan
hematuria
Insidensi
: 10%-25% dari pasien dengan gout
Prognosis
: Dapat dicegah dengan alopurinol, alkalinisasi urin dan peningkatan
asupan cairan

Nefropati urat
Manifestasi : Insufisiensi ginjal, proteinuria, hipertensi
Insidensi
: Jarang
Prognosis
: Fibrosis ginjal dan atrofi tidak reversibel, tetapi perkembangan
dicegah oleh terapi penurunan asam urat dan hidrasi

Nefropati asam urat

Manifestasi : Gagal ginjal akut biasanya berkaitan dengan dikaitkan dengan tumor
dan kemoterapi
Insidensi
: Jarang
Prognosis
: Sering dapat dicegah dan biasanya reversibel dengan hidrasi yang
cukup, diuresis, alkalinisasi urin

Hipersensitivitas Alopurinol
Manifestasi : Ruam pruritik, reaksi parah; berkaitan dengan vaskulitis, hepatitis dan
interstitial renal disease (sampai 20% mortalitas)
Insidensi
: Ruam 2%-4%; sindrom hipersensitiv yang parah pada <0.5%
Prognosis
: Insufisiensi ginjal atau bersama dengan terapi ampisilin
meningkatkan resiko; alpurinol harus di stop pada awal timbul tanda ruam; alupurinol
hanya diresepkan apabila jelas ada indikasi dan dengan dosis yang disesuaikan untuk
insufisiensi ginjal

3.8 Tata Laksana Farmakologi dan Non Farmakologi gout artritis

Tujuan dari terapi adalah menghentikan serangan akut, mencegah serangan kembali
dari Gout Arthritis, mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat
kronis di jaringan. Terapi jangka panjang biasanya dianjurkan untuk menindaklanjuti
serangan akut yang parah. Untuk serangan akut dan pencegahan berulangnya serangan
dibutuhkan terapi obat.
Terapi Non Farmakologi
Contoh tindakan yang berkontribusi dalam menurunakan kadar asam urat:

1
2
3
4
5
6

Penurunan berat badan (bagi yang obesitas)

Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman
tertentu yang dapat menjadi pencetus gout
Mengurangi konsumsi alkohol ( bagi yang mengonsumsi alkohol)
Meningkatkan asupan cairan
Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis. Diuretic tiazid)
Terapi es pada tempat yang sakit

Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar urat sampai 18%
dan frekuensi serangan gout sampai 67%. Diet rendah purin pada masa lalu dianggap
menurunkan kadar asam urat, ternyata keberhasilannya mempunyai batas. Walau terapi non
obat ini sederhana, tetapi dapat mengurangi gejala gout apabila dipakai bersama dengan
terapi obat.
Terapi Farmakologi
Tujuan terapi serangan Gout Arthritis akut adalah menghilangkan gejala. Penting untuk
menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang
serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak
diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan
pada pasien yang menglami serangan pada saat minum alopurinol.
Ada tiga pilihan obat untuk Gout Arthritis akut: NSAID, kolkisin dan kortikosteroid. Setiap
obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tentu tergantung pada
beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal,
kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial.
NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkisin dan lebih mempunyai efek yang
dapat di prediksi
Beberapa NSAID yang diperuntukkan untuk Gout Arthritis: diklofenak, indometasin,
ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling sering dipakai,
walau tidak ada perbedaan yang signifkan antara obat ini dengan obat NSAID lain.
Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau
dipakai dalam dosis tinggi. Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan
permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam duaempat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap
menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat
mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari
tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi
NSAID lebih lama untuk mengendalikan gejala. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas
karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien
dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic
Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump
Inhibitor). Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat
mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi
dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinine
clearance, urea, elektrolit secara regular. NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis
120mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati

tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak
dapat memakai NSAID.
Kolkisin
Kolkisin dipakai untuk Gout Arthritis akut, sebagian rematologis menganggap tidak efektif,
karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas.
Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Kolkisin telah dipakai
sejak tahun 1920. Kolkisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi
melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka
harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkisin dapat juga
dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis
rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah
urat dalam serum menjadi normal.
Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg.
Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8
mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan
inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam. Reaksi yang tidak dikehendaki dari
kolkisin adalah gangguan gastrointestinal, disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi
neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan
manula. Kolkisin sebagai
vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi
pasien dengan gagal jantung kronis.
Kortikosteroid
Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkisin bermasalah,
misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga
sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal.
Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum
menyuntikkan steroid. Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (3040mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik
untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkisin ataupun gagal dengan terapi ini,
juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.
Terapi Gout Arthritis Kronis
Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat
sampai dibawah normal; Harus dijaga agar tidak terjadi serangan-serangan gout akut,
mengurangi volume tofi, mencegah perusakan selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknya
tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut. Sebelum memberi pasien alopurinol,
beberapa hal harus dipertimbangkan apakah pasien adalah kandidat yang tepat untuk
urikosurik. Obat penurun urat diindikasikan untuk :
a Pasien dengan serangan lebih dari 2 kali setahun
b Gout tofi yang kronis
c Produksi berlebih asam urat (primary dan purin enzyme defect)
d Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal urat
e Tambahan terapi sitotoksik untuk hematological malignancy
Obat ini dibagi menjadi 3 kategori
1 Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol
2 Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid
3 Urikolitik misalnya urat oksidase

Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor)

Alopurinol adalah drug of choice untuk menurunkan urat dalam serum. Alopurinol
menghambat pembentukan asam urat. Risiko untuk menimbulkan serangan gout akut pada
awal pengobatan dapat dihindarkan dengan memakai dosis awal yang rendah (50-100mg),
dan ditingkatkan bila perlu. Kolkhisin atau NSAID ditambahkan sebagai pencegahan
terjadinya episode akut. Dosis 50-600mg sehari untuk mengurangi kadar urat. Normalisasi
kadar urat dalam serum biasanya terlihat dalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti
dalam 6 bulan dengan terapi yang kontinyu. Reduksi tofi memakan waktu tahunan. Kadangkadang dosis dibutuhkan sampai 900mg. Waspada:
Banyak interaksi, terutama dengan antikoagulan oral, teofilin, azatioprin.
Efek samping utama : ruam (2%)
Reaksi hipersensitif: (0.4%), meningkat bila dimakan bersama ampisilin (20%), tiazid.
Reaksi hipersensitif dapat mengakibatkan mortalitas.
Karena ekskresi hanya lewat ginjal, hati-hati bagi yang mengalami kerusakan ginjal, sebab
itu dosis harus disesuaikan dengan creatinine clearance.
Fobuxostat: obat dalam penelitian.
Urikosurik
Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorpsi pada
proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batu ginjal atau batu di
saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis awal harus rendah ditingkatkan perlahanlahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipakai pada kondisi overproduction atau
nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan
diuretik. Probenesid dan sulfinpirazon sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan
kerusakan ginjal. Benzbromaron suatu alternatif dari alopurinol, untuk pasien normal dan
pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai pula untuk pasien
yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol, dan pada pasien transplan
ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran tentang hepatoksisita, dan pemakaiannya
pada pasien yang alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. Dosis
25-150mg. Losartan, suatu angiotensin II converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) yang
dipakai untuk terapi hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja
sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan urat dalam serum yang meningkat
akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan
gout/hiperurisemia. sulfinpirazon , benzbromaron : belum ada di Indonesia saat ini.
Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar
20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia.
Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti-hiperurisemik, termasuk
benzbromaron(50mg sekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali
sehari), secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan peningkatan ekskresi
asam urat. Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout dengan
hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek tambahan hipourisemik sifatnya sedang.
Urikolitik
Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam urat menjadi alantoin pada binatang tingkat
rendah. Manusia tidak memiliki enzim ini. Bila dipakai secara parentral urikase adalah
penurun urat yang lebih cepat dibanding alopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya
urat dan juga menguraikan asam urat yang telah ada, tidak seperti allopurinol.

Mekanisme NSAID dan kortikosteroid pada anti inflamasi

Gambar 1. Mekanisme Kerja NSAID.

Sumber: http://www.medscape.org/viewarticle/531913_2
Klasifikasi kimia AINS, tidak banyak manfaat kliniknya, karena AINS dari subgolongan yang
sama memiliki sifat yang berbeda, sebaliknya ada obat AINS yang berbeda subgolongan
tetapi memiliki sifat yang serupa. Klasifikasi yang lebih bermanfaat untuk diterapkan di klinik
ialah berdasarkan selektifitasnya terhadap siklooksigenase (COX).

Kemajuan penelitian dalam dasawarsa terakhir ini memberi penjelasan mengapa kelompok
heterogen tersebut memiliki kesamaan efek terapi dari efek samping. Ternyata sebagian
besar efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis
prostaglandin (PG).
Tabel 1. Klasifikasi obat analgesik anti inflamasi non steroid (AINS).

NSAID

AINS COX
NON SELEKTIF

AINS COXPREFERENTIAL

Aspirin

AINS COX-2SELEKTIF

Nimesulid

Generasi 1:

Indometasin

Meloksikam

Selekoksib

Piroksikam

Nabumeton

Rofekoksib

Ibuprofen

Diklofenak

Valdekoksib

Naproksen

Etodolak

Parekoksib

Asam

Eterikoksib

Sumber: Farmakologi dan Terapi Edisi 5 FKUI

Sifat Dasar Obat Anti Inflamasi Non-Steroid

a. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja berhubungan dengan biosintesis PG mulai dilaporkan pada tahun
1971 oleh Vanke dkk yang memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah
aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Walaupun in vitro obat
AINS diketahui menghambat berbagai reaksi biokimia lainnya, hubungannya dengan
efek analgesik, antipiretik, dan antiinflamasinya belum jelas. Selain itu obat AINS
tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim
siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.
Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektivitas yang
berbeda.
Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. Kedua
isoform tersebut dikode oleh gen yang berbeda dan ekspresinya bersifat unik.

Secara garis besar COX-1 esensial dalam pemeliharaan fungsi dalam kondisi normal
di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa
lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan protasiklin yang bersifat sitoprotektif.
Tromboksan A2, yang disintesis oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit,
vasokonstriksi dan proliferasi otot polos.
Siklooksigenase-2 semula diduga di induksi berbagai stimulus inflamatoar, termasuk
sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan (growth factors). Ternyata sekarang
COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jaringan vaskular dan pada proses
perbaikan jaringan. Prostasiklin PGI2 yang disintesis oleh COX-2 di endotel
makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghamabtan
agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.
EFEK FARMAKODINAMIK
Semua obat mirip aspirin bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi.
Efek analgesik
Obat mirip aspirin hanya mengubah presepsi modalitas sensorik nyeri, tidak
mempengaruhi sensorik lain. Nyeri akibat terpotongnya saraf aferen, tidak teratasi dengan
obat mirip aspirin.
Efek antipiretik
Sebagai antipiretik, obat mirip aspirin akan menurunkan suhu badan hanya pada keadaan
demam. Ini berkaitan dengan hipotesis bahwa COX yang ada di sentral otak terutama COX3 dimana hanya parasetamol dan beberapa obat AINS yang dapat menghambat.
Efek anti-inflmasi
Harus diingat bahwa obat mirip aspirin hanya meringangkan gejala nyeri dan inflamasi yang
berkaitan dengan penyakitnya secara simptomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau
mencegah kerusakan jaringan pada kelainan.

Mekanisme kortikosteroid

Sumber: www.medscape.org

DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo AW,dkk. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI Jilid III.Jakarta :
InternaPublishing
(www.healthcentral.com/encyclopedia/adam/gout-4021736/causes-and-risk-factors/)
( Vinay Kumar, Abul K. Abbas,
Jon C. Aster.2015.Patogenesis Robbins and Cotran pathologic basis of disease-Ninth
edition. PA: Elsevier)
Murray,Robert.K, dkk. (2014). Biokimia Harper Edisi 29. Jakarta : EGC
Farmakologi dan Terapi Ed:5. FKUI. 2009. Jakarta. Page: 230-234.
(Misnadiarly. 2007. Rematik, Asam Urat, Hiperurisemia, Arthritis Gout. Jakarta:
Pustaka Obor Populer.)
www.medscape.org