BAND 1

Top-Themen zum Hammerexamen

2014/2015 - Lernkarten 1- 30

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Lernkarte Aku

von Medizinern fr Mediziner

Die Top-Themen zum

Hammerexamen 2014/2015
Band 1: Lernkarten 1- 30

Die wichtigsten Themen aus der beliebten

AMBOSS-Lernkartenbibliothek

amboss.miamed.de/Lernkarten

Hinweis
Die verfgbar gemachten Inhalte und Informationen sind akademischer Natur und dienen nur Informations- und
Lernzwecken. Die MIAMED GmbH erstellt keine Diagnosen und erteilt ausdrcklich keine Ratschlge oder Empfehlungen hinsichtlich der Therapie konkreter Erkrankungen. Die Informationen sind nicht geeignet, zur Behandlung von
realen Fllen herangezogen zu werden und ersetzen keinesfalls einen Arztbesuch.
Bezglich der zur Verfgung gestellten Informationen gilt, dass sie dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Verffentlichung des Werkes entsprechen. Die MIAMED GmbH appelliert an die Leser, etwaige Ungenauigkeiten dem Verlag
mitzuteilen.
Fr Angaben ber Verfahrensweisen, Anwendungen, Applikationsformen und Dosierungen wird von der MIAMED
GmbH keine Gewhr bernommen. Jede Anwendung, Applikation oder Dosierung erfolgt auf eigene Gefahr des
Nutzers. Zwar sind alle fachlichen Informationen, die durch die MIAMED GmbH verfgbar gemacht werden, von
Fachleuten zusammen getragen, aber sie sind nicht als Ersatz fr eine persnliche und professionelle Beratung oder
Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Fachleute anzusehen.
Alle Marken- und Warenzeichen, die innerhalb dieses Werkes genannt werden und gegebenenfalls durch Dritte
geschtzt sind, unterliegen uneingeschrnkt den Bestimmungen des jeweilig gltigen Kennzeichenrechts und den
Besitzrechten der jeweils eingetragenen Eigentmer. Aus einer alleinigen Nennung von Marken- und Warenzeichen
ist nicht zu entnehmen, dass die genannten Inhalte nicht durch Rechte Dritter geschtzt sind.
Das vorliegende Werk ist urheberrechtlich geschtzt. Inhaber der Urheberrechte mit Ausnahme der Prfungsfragen
(sowie zu den Prfungsfragen gehrige Abbildungen) ist die MIAMED GmbH. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung
des Verlages unzulssig und strafbar, wenn sie auerhalb der urhebergesetzlichen Grenzen erfolgt. Dies gilt insbesondere fr Vervielfltigungen, bersetzungen und die Einspeicherung/Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Einige der Abbildungen in dieser Printausgabe sind Bestandteile der Prfungsaufgaben des IMPP. Fr diese gilt: Die
Prfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschtzt. Inhaber der Urheberrechte an den Prfungsfragen ist das Institut
fr medizinische und pharmazeutische Prfungsaufgaben (IMPP) in 55116 Mainz. Ohne Zustimmung des IMPP ist
jede Nutzung der Aufgaben auerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes unzulssig.
Zuschriften und Kritik bitte per E-Mail an print@miamed.de

Alle Rechte vorbehalten

Dritte Auflage
2014 MIAMED GmbH, Sachsenring 73, 50677 Kln www.MIAMED.de

Redaktion:
Julia Baldus, Samuel Bordon, Laurin Brehmer, Dr. med. Carolin Juliane Dll, Lisa Frommke,
Prof. Dr. med. Lszlo Fzesi, Dr. med. Susanne Haldenwang, Dr. med. Sebastian Harms, Kenan Hasan,
Martin Hilpert, Emrah Hircin, Dr. med. Hans-Dominik Hochkirchen, Dr. med. Isabelle Hornstein, Sophie Hmbs,
PD Dr. med. Wolfgang Hummerich, Dr. med. Nathalie Jazmati, Daniela Kampmeyer, Dr. med. Ehsan Khaljani,
Dr. med. Lena Kruse, Maxim Liwschitz, Dr. med. Sebastian Ohm, Dr. med. Christoph Offerhaus, Andreas Plamper,
Dr. med. Tina Ristau, Hannes Rssler, Dr. med. Nawid Salimi, Dr. med. Anna Schuster, Markus Sladek, Olaf Stark,
Dr. med. Silvan Vesenbeckh, Dr. med. Sievert Weiss

Design, Zeichnungen, Satz:

Benjamin Andreae, Tim Dampmann, Fabian Quast, Tobias Jochinke

Lektorat:
Isabell Jehle, Alban Quast, Jasper Weiss, Marina Wolf

Technische Gestaltung:
Sebastian Butsch, Tilo Freiwald, Tobias Krafczyk, Madjid Salimi

Beigetragen zur Erstellung dieser Printausgabe haben zudem die fleiigen Hnde von:
Marie Alutis, Patricia Bonaudo, Benjamin Bortfeldt, John-Maxwell Cremer, Anne Elzemann, Andreas Haese,
Mohamed Rida Hanti, Franz Hutzschenreuter, Eva Sophia Kuhn, Juliane Lube, Antje Mnster, Christian Rubbert,
Erik Schmok, Simon Scherer, Simon Slama, Christina Vollmer

Druck:
Kpper Druck GmbH & Co. KG, Toyota Allee 21, 50858 Kln

amboss.miamed.de/Lernkarten

Vorwort
Dritte Auflage
Liebe Studentin, lieber Student,
schn, dass du mit uns lernst!
Wir freuen uns, nun bereits die dritte Auflage der Printausgabe der Top-AMBOSS-Lernkarten herausgeben zu knnen, nachdem die ersten beiden Auflage mit groem Zuspruch aufgenommen wurden.
Inhaltlich sind viele Lernkarten seit der letzten Auflage berarbeitet worden und entsprechen dem neuesten Stand.
Darber hinaus haben wir uns erneut bemht, mglichst viele Rckmeldungen und Wnsche umzusetzen: als
besonders schne Neuerung haben wir eine Vielzahl von Abbildungen wie Rntgenbilder, EKGs etc. hinzugefgt,
die zuvor nur online in AMBOSS zu finden waren.
Hierdurch ist der Inhalt der Printausgabe deutlich erweitert worden, so dass die Top-120-Lernkarten nun in 3 Bnde
aufgeteilt sind:
Band 1 (Lernkarten 1-30)
Band 2 (Lernkarten 31-70)
Band 3 (Lernkarten 71-120)
Wir hoffen, dass wir mit der neuen Printausgabe viele Studierende glcklich machen knnen und wnschen dir viel
Spa beim Lesen und Lernen!
Viele Gre,
dein MIAMED-Team Kln, im Juni 2014

Erste Auflage
Liebe Studentin, lieber Student,

schn, dass du mit uns lernst. Mit AMBOSS haben wir uns einen Herzenswunsch erfllt - das Lernen im Medizinstudium moderner, effizienter und vielleicht auch ein wenig erfreulicher zu machen. Hierzu haben wir einerseits neueste
Technik verwendet - uns aber vor allem ganz klassisch bemht, Sachverhalte verstndlich, konkret und fachlich
sorgfltig zu erklren.
In den letzten Monaten haben wir das Online-Programm AMBOSS mit eurer Hilfe immer weiter ausgebaut und
haben immer noch lngst nicht alle Ideen verwirklicht. Eine Bitte, die immer wieder an uns herangetragen wird, ist
dabei eine Printausgabe der Lernkarten.
Viele der AMBOSS-Funktionen und Besonderheiten sind ganz klar an einen Computer gebunden. Insbesondere die
berall verfgbaren Verlinkungen, Sprechblasen und der gesamte Kreuzmodus lassen sich nicht in gedruckter
Form darstellen. Inhalt, Struktur und didaktischer Aufbau der Lernkarten jedoch sind 1:1 in diese Printausgabe berfhrt worden. Perfekt, um parallel zum Lernen mit dem AMBOSS-Lernsystem auch offline nachlesen zu knnen.
Insbesondere zum Wiederholen kurz vor dem Examen haben wir aus den insgesamt ber 780 AMBOSS-Lernkarten
50 wichtige Themen ausgewhlt, die eine besonders hohe Examensrelevanz besitzen und gut lernbar sind.
An dieser Stelle mchten wir unseren besonderen Dank an Herrn PD Dr. med. Wolfgang Hummerich aussprechen.
Mit unermdlichem Engagement und seiner auerordentlichen fachlichen Kompetenz ist er uns eine groe Untersttzung.
Wir wnschen dir viel Spa mit der Printausgabe und freuen uns auf deine Rckmeldung!
Dein miamed-Team Kln, im September 2013

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Gut zu wissen
Was ist AMBOSS?
AMBOSS revolutioniert das medizinische Lernen. Es vereint Kreuzprogramm und Nachschlagewerk zu einem einzigartigen Lernsystem. Die neuen Lernhilfen ermglichen dir, die Examensfragen besser zu verstehen und effektiver zu
lernen. Bei AMBOSS ist alles perfekt vernetzt. Parallel zum Kreuzen liest du in der passenden Lernkarte die bentigten Fakten nach. Mit einem Klick kommst du an jede Information.

Was sind die Lernkarten?

In AMBOSS sind ber 800 Lernkarten enthalten, die das gesamte bisher examensrelevante Wissen der vergangenen
Jahre enthalten. Alle Lernkarten sind prgnant formuliert, an Leitlinien orientiert und auf klinische Inhalte fokussiert.

Wie sind die Top-120-Lernkarten ausgewhlt?

Die Printausgabe enthlt 120 der ber 800 Lernkarten, die besonders hohe Examensrelevanz besitzen. Die Examensrelevanz lsst sich in AMBOSS anhand des IMPPacts beurteilen. Dieser zeigt an, wie hufig der Inhalt der
Lernkarte bereits geprft wurde.

Welche Unterschiede gibt es zwischen der Online-Version und der Printausgabe?

Die Online-Version beinhaltet einen komplexen Kreuzmodus mit ber 6.800 Examensfragen, die eng mit den Lernkarten vernetzt sind. Diese Examensfragen und natrlich auch alle Funktionen, die damit zusammenhngen (didaktische Hilfen wie Oberarztkommentar oder Texthighlighting sowie die gesamte statistische Auswertung) sind in der
Printausgabe natrlich nicht enthalten.
In der Online-Version ist durch die Verlinkung von mehr als 9.000 Fachbegriffen ein interaktives Lernen und Surfen
mglich. Dank etwa 120.000 Querverlinkungen kannst du jederzeit deine medizinische Neugier befriedigen und
nachlesen, was du noch nicht verstanden hast. Viele Begriffe werden zustzlich erklrt bzw. bersetzt, wenn du mit
dem Cursor darberfhrst (Lexikoneintrge) - auch dies ist einer Printausgabe nicht abzubilden.
Um ein schnelleres Auffinden der Inhalte zu ermglichen und vertiefende Informationen auch in der Printversion zugnglich zu machen, besitzt die Printversion ein Sachregister. In diesem werden Begriffe zum Teil direkt erklrt oder
es wird auf eine Seite im Buch verwiesen, auf der sie erlutert werden.
Online sind die Lernkarten so ausfhrlich wie ntig, aber so knapp wie mglich gehalten. Dies wird durch Elemente
wie Sprechblasen ermglicht, deren Inhalt erst erscheint, wenn du mit dem Cursor darberfhrst. In der Printausgabe sind die Inhalte der Sprechblasen ausgeschrieben (grau-kursive Schrift), so dass diese Version umfassender
erscheint.
Online besteht die Mglichkeit, Lernkarten durch die Funktion Eigene Ergnzungen zu individualisieren und diese
dauerhaft zu speichern. Diese Funktion ist in der Printausgabe natrlich nicht abzubilden - wenn ihr also Ergnzung
nicht verlieren mchtet, ergnzt sie am besten digital.
In der Online-Version der Lernkarten gibt es die Rubrik Tipps & Links, wo hilfreiche Verlinkungen zu weiterfhrender Literatur, Lernempfehlungen, externen Videos etc. aufzurufen sind. Teilweise wird im Text der Lernkarten hierauf
verwiesen - allerdings sind diese Verlinkungen in der Printausgabe nicht realisierbar, so dass die Rubrik Tipps &
Links in der Printausgabe nicht aufgefhrt wird.
Die Markierungen besonderer Strukturen in Abbildungen sind in der Online-Version individuell ein- und auszublenden - in der Printausgabe werden die Abbildungen, die Markierungen enthalten, doppelt angezeigt, also parallel
nebeneinander, einmal mit und einmal ohne Markierung. Darberhinaus sind in der Online-Version der Lernkarten
viele Lehrvideos eingebettet.

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Wie kann ich die AMBOSS Printausgabe der Top-120-Themen nutzen?

Es empfiehlt sich, AMBOSS online und die AMBOSS Printausgabe parallel zu nutzen, da die Inhalte intensiv aufeinander abgestimmt sind. Die Printausgabe ist eine ideale Ergnzung zur Online-Version, wenn man gern offline lesen mchte, selbst Markierungen oder Kommentare ergnzen mchte oder einfach keine Lust mehr auf Bildschirme
hat. Es beinhaltet jedoch sowohl inhaltlich als auch technisch nur einen gewissen Teil der gesamten AMBOSS-Funktionalitt.

Fakten zur Printausgabe der Top-120-Themen

Die 120 wichtigsten AMBOSS-Lernkarten in aktuellster Version
Aufteilung in drei Bnde: Band 1 (Lernkarten 1-30), Band 2 (Lernkarten 31-70) und Band 3 (Lernkarten 71-120)
Jeweils ca. 350 Seiten, DIN-A4, gebunden
Vollfarbdruck
Markierung der bisher in Examen abgefragten Fakten
bersichtstabellen, didaktische Illustrationen und vieles mehr
Ausfhrliches Sachverzeichnis
Neu: umfassendes Bildmaterial wie EKGs, radiologische Bilder, fotographische Abbildungen etc. sowie zugehrige
Markierungen besonderer Strukturen
Um in Zukunft jederzeit Lernkarten in Printform auf dem neuesten Stand zur Verfgung stellen zu knnen, haben
unsere Programmierer eine automatische Konvertierfunktion entwickelt, mit der die aktuelle Printausgabe erstellt
wurde. Dabei sind minimale Einbuen in Bezug auf Zeilen- und Seitenumbruch nicht immer auszuschlieen. Wir
bitten dies zu entschuldigen.

Wo kann ich die Printausgabe kaufen?

Alle weiterfhrenden Informationen zur Printausgabe der Top-120-Themen und die Mglichkeiten zum Kauf findest
du unter: www.MIAMED.de/amboss-print. Um AMBOSS online kennenzulernen, kannst du dich unter
www.MIAMED.de registrieren und 5 Tage kostenlos testen.

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Legende
Highlighting

BonusWissen

Cave

Merke

Merkspruch

Altes
Wissen

Gelbe Markierung: Examens-Highlighting

Diese Fakten wurden in vergangenen Examen abgefragt. Online ist das
Examens-Highlighting mit dem Stift-Symbol an- und auszuschalten.

Grau-kursive Schrift: Bonus-Wissen

Hier verstecken sich Bonus-Informationen, die du nicht in jedem Fall lesen musst, die aber bei Interesse
weiterfhrende Details oder Erklrungen enthalten. Bei AMBOSS online findet man diesen Text, wenn
man mit dem Cursor ber das Sprechblasen-Symbol fhrt.

Rot umrandeter Text: Cave

Hier sind typische Gefahrsituationen des
klinischen Alltags hervorgehoben.

Grn umrandeter Text: Merke

Hier sind Informationen enthalten, die man sich einprgen sollte,
da sie z.B. klinisch besonders relevantes Wissen enthalten.

Blau umrandeter Text: Merksprche

Hier sind Merksprche enthalten, um das Erinnern
etwas leichter zu machen.

Graue Markierung: Veraltetes Wissen

Diese Inhalte entsprechen nicht mehr dem heutzutage blichen medizinischen Wissen. Es knnen z.B.
veraltete Klassifikationen oder Therapien enthalten sein, die aber dennoch genannt werden, da sie z.B.
in vergangenen Examen abgefragt wurden oder noch im klinischen Alltag zu finden sind.

Punkte neben den Titeln und berschriften: IMPPact

Der IMPPact zeigt an, wie hufig ein Thema in der Vergangenheit bereits geprft wurde - also die Examensrelevanz. Je mehr Punkte neben dem Titel der Lernkarten bzw. den grau hinterlegten berschriften stehen, desto hher ist der IMPPact und damit die Examensrelevanz dieses Themas. Es sind 0-5
Punkte mglich.

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt (ACS)

Abstract
Unter dem Begriff "akutes Koronarsyndrom" (acute coronary syndrome, ACS) werden neben dem pltzlichen
Herztod (sudden cardiac death, SCD) drei Krankheitsbilder aufgrund ihrer in der Notfallmedizin zunchst hufig
nicht unterscheidbaren Symptomatik zusammengefasst: Die instabile Angina pectoris, der NichtST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und der ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Ein akut einsetzender, anhaltender
Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm, den Hals oder das Epigastrium stellt dabei das
Leitsymptom dar und kann von Angstgefhlen, aber auch Luftnot und vegetativer Symptomatik begleitet sein.
tiologisch liegt zumeist eine Atherosklerose mit der Ausbildung von instabilen Plaques zugrunde, die durch
Ruptur zum teilweisen oder vollstndigen Gefverschluss fhren knnen. Bei instabiler Angina pectoris kann
sich dabei die temporr ischmische Situation stabilisieren oder in einen akuten Myokardinfarkt bergehen der Infarkt kann aber auch ohne vorherige Angina pectoris-Beschwerden auftreten und ist selbst hufig die
Erstmanifestation einer Koronararterienerkrankung.
Die pathophysiologischen Grundlagen der KHK werden ebenso wie die Angina pectoris in einer eigenen
Lernkarte behandelt. In dieser Lernkarte ist ausschlielich das akute Koronarsyndrom mit Diagnostik und
Therapie zu finden. Neben der wegweisenden Klinik steht vor allem die elektrokardiographische und
laborchemische Untersuchung im Vordergrund. Im Gegensatz zur Angina pectoris sind der NSTEMI und STEMI
durch einen Untergang von Herzmuskelgewebe charakterisiert - diagnostisch nachweisbar durch die
Freisetzung von "Herzenzymen": Troponin T ist als herzmuskelspezifischer Marker ca. 3-4 Stunden nach
Infarktbeginn nachweisbar. Der STEMI ist als einzige Entitt des akuten Koronarsyndroms durch spezifische
Infarktvernderungen (z.B. ST-Hebung) im EKG nachweisbar, wodurch sich schon in der Akutsituation Hinweise
auf Infarktlokalisation und -ausma ergeben.
In der Akutsituation bestehen bei Verdacht auf ein ACS feste Algorithmen der medikamentsen und
nicht-medikamentsen Therapie, die fr alle drei Verlaufsformen des ACS gleichermaen gelten:
Gerinnungshemmung, Analgesie, Herzrhythmuskontrolle und ggf. O2-Gabe. Die weitere Therapie wird dann je
nach dem Ergebnis der Diagnostik (zeitnah: "Time is muscle") geplant. Beim STEMI ist eine schnellstmgliche
Herzkatheterintervention indiziert, whrend beim NSTEMI die Intervention frh-elektiv (2-72h) durchgefhrt
werden sollte.

Definition
Das akute Koronarsyndrom kann sich als pltzlicher Herztod (sudden cardiac death, SCD) sowie als eine der
hier aufgefhrten Erkrankungen manifestieren:

Instabile Angina pectoris

Infarkttypische Symptomatik (>20min) (in Ruhe oder bei geringster Belastung)
Jede neu aufgetretene Angina pectoris (De-novo-Angina) oder zunehmende Angina pectoris
(Crescendo-Angina)
Angina pectoris nach Myokardinfarkt
Troponin T negativ [Wenn positiv: Per definitionem NSTEMI/STEMI!]

Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI)
Infarkttypische Symptomatik (>20min)
Unauffllige bzw. unspezifische EKG-Befunde [ST-Strecken-Senkungen, R-Verlust oder T-Wellen-Abnormalitten
mglich.]
Troponin T positiv

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI)
Infarkttypische Symptomatik (>20min)
Lnger als 20 Minuten anhaltende ST-Strecken-Hebung oder neu aufgetretener Linksschenkelblock [Maskiert
ggf. eine ST-Hebung und ist bei Manifestation zusammen mit typischer Infarkt-Symptomatik als STEMI zu werten!]
Troponin T positiv

Epidemiologie
Myokardinfarkt
Etwa 40% aller Infarkte ereignen sich in den Morgenstunden
> (2:1)
Nur etwa 70% aller Patienten mit Myokardinfarkt erreichen lebend eine Notaufnahme, ca. 50% aller
Infarktpatienten versterben innerhalb der ersten 4 Wochen, weitere 5 - 10% aller Infarktpatienten
versterben nach Entlassung aus dem Krankenhaus innerhalb von 2 Jahren an pltzlichem Herztod

Pathophysiologie
Risikofaktoren KHK
(Dieser Abschnitt wird in der Lernkarte "Grundlagen der koronaren Herzkrankheit" behandelt)

Relative Koronarinsuffizienz
(Dieser Abschnitt wird in der Lernkarte "Grundlagen der koronaren Herzkrankheit" behandelt)

Absolute Koronarinsuffizienz
Kurzfassung: Risikofaktoren KHK Atherosklerose Instabile Plaque Plaqueruptur
Thromboembolische Auflagerung Akutes Koronarsyndrom Myokardnekrose
Instabile Angina pectoris
Plaqueruptur mit thrombotischer Auflagerung
Wechselspiel: Thrombusbildung Endogene Thrombolyse (verhindert komplette Gefokklusion)
bergang in stabile Situation oder akuten Myokardinfarkt mglich
Myokardinfarkt
Ausdehnung des Infarktareals
STEMI = transmural
NSTEMI = Innenschicht ("letzte Wiese" [Die Herzmuskulatur wird von auen nach innen versorgt, so dass die
Innenschicht am schlechtesten durchblutet ist. Daher wird fr die von einer Ischmie als Erstes betroffene
Innenschicht der Begriff "letzte Wiese" verwendet.])
Mgliche Genese
Plaqueruptur mit komplettem Gefverschluss eines zuvor:
Leicht- bis mittelgradig stenosierten Gefes (vorher Beschwerdefreiheit) [Durch die geringer
ausgeprgte Kollateralisierung kann es hier zu fulminanterem Verlauf kommen!]
Hhergradig stenosierten Gefes (vorher Angina pectoris)
Stenosierung >90% oder Embolus Koagulationsnekrose (siehe "Pathologie") [Erste irreparable Nekrosen
nach ca. 40min. mit subendothelialem Beginn - nach 4-5h Infarzierung der Infarktrnder und der epikardialen
Schichten.]
Entgegen frherer pathophysiologischer berlegungen, dass ein zunehmend stenosierender Plaque zum
Myokardinfarkt fhrt, wei man mittlerweile, dass die meisten Infarktgeschehen durch die Ruptur eines
zuvor kaum stenosierenden, sogenannten "instabilen Plaques" zustandekommen! [Stenosierende (stabile)
Plaques sind dagegen fr die belastungsabhngige Angina pectoris verantwortlich]
Instabile Plaques wachsen abluminal ("vom Lumen weg" und daher kaum stenotisch), sind lipidreich
und von einer dnnen fibrsen Kappe bedeckt Hohe Rupturgefahr, die durch einen akuten Verschluss
des Gefes zum Infarkt fhrt
Da die Koronarangiographie lediglich das Lumen darstellt, entgehen diese instabilen Plaques einer

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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elektiven Untersuchung [Instabile Plaques lassen sich durch eine intravasale Ultraschalluntersuchung darstellen
(keine Methode des klinischen Alltags)] Die elektive Revaskularisation stenotischer Gefe fhrt daher in
erster Linie zu einer Symptomlinderung der Angina pectoris und weniger zur Verhinderung eines
Myokardinfarktes!

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome [Die Symptomatik (akuter Thoraxschmerz) aller drei Verlaufsformen des akuten Koronarsyndroms
kann prinzipiell hnlich sein - eine Einteilung gelingt erst durch Beobachtung des klinischen Verlaufs (spontane
Besserung/Verschlechterung?) bzw. durch apparative Diagnostik (EKG, Koronarangiographie, Bildgebung)!]
Akut einsetzender, anhaltender, retrosternaler Schmerz (siehe auch Angina pectoris)
Lokalisation (nach Hufigkeit): Retrosternal > Linksthorakal > Linker Arm > Linke Schulter >
Hals/Unterkiefer/Rcken > Epigastrium
Vegetative Symptomatik: Schweiausbrche, belkeit und Erbrechen
Ansprechen auf Nitrate kann Hinweis auf eine Myokardischmie sein - Unvollstndiges Ansprechen deutet
eher auf einen Myokardinfarkt als auf einen Angina pectoris-Anfall hin [Die diagnostische Wertigkeit ist
umstritten, da Studien gezeigt haben, dass auch bei nicht-kardialer Erkrankung durch die Gabe von Nitraten eine
Schmerzlinderung erreicht werden kann]
Verlaufsformen
Instabile Angina pectoris
bergang in stabile Situation oder zum Myokardinfarkt
Myokardinfarkt (NSTEMI/STEMI)
Strkere, lnger andauernde Schmerzen als bei AP-Beschwerden [Die Unterscheidung zwischen
Myokardinfarkt und Angina pectoris wird jedoch aufgrund der diagnostischen Ergebnisse getroffen - eine
Differenzierung anhand der Klinik ist nicht mglich!]
Evtl. Schocksymptomatik (RR, HF, Blsse)
Schwere Begleitsymptome (Dyspnoe, Todesangst, Schwitzen, Unruhe)
Besonderheiten
Frauen
Hufig nur "retrosternales Druckgefhl"
Etwas seltener Schmerzen
Auftreten mit ausschlielich unspezifischen vegetativen Symptomen mglich
Diabetiker
Hufig "stumme Infarkte" aufgrund Polyneuropathie
Leitsymptom Brustschmerz kann vollstndig fehlen
Inferiorer Hinterwandinfarkt
Epigastrische Schmerzen, die leicht mit einer Refluxsophagitis verwechselt werden
Gehuft Bradykardie

Eine anhaltende Angina pectoris ist zwar typisch fr ein akutes Koronarsyndrom, aber insbesondere
bei Frauen, lteren oder herzoperierten Patienten sowie bei Patienten mit Diabetes mellitus oder
chronischer Niereninsuffizienz erschweren andersartige, "atypische" Symptome (abdominelle
Schmerzen, belkeit, zunehmende Luftnot) die richtige klinische Einschtzung!

Diagnostik

Anamnese/krperliche Untersuchung
Risikofaktoren/Familienanamnese ( Allgemeine Risikofaktoren fr die Entstehung einer Arteriosklerose)
Inspektion
Zyanose, Blsse, Orthopnoe
Palpation (z.B. Herzfrequenz)
Auskultation
Herz: Systolikum bei Ventrikelseptumperforation, Ventrikelperforation (Perforation der freien Wand),

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Anatomie der Koronarterien (ventral)

Anatomie der Koronarterien (dorsal)

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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EKG einer 70-jhrigen

Patientin mit STEMI in der
Akutsituation:

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12-Kanal EKG-Befund: Linkstyp, Sinusrhythmus, Herzfrequenz ca. 90/min

(Papiervorschub 25mm/s), ventrikulre (A) und supraventrikulre (B)
Extrasystolen, ST-Hebungen (deutlich in V2V5) als Zeichen eines akuten
Vorderwandinfarkts, bereits deutliches Q in V1 und V3.

Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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Fondaparinux 2,5mg/Tag s.c. [Wird gegenber niedermolekularem und unfraktioniertem Heparin wegen
geringerer Blutungskomplikationen bevorzugt. Erfolgt eine PCI, muss zustzlich ein Bolus unfraktionierten Heparins
(85 IE/kg Krpergewicht) gegeben werden.] oder
Enoxaparin 1mg/kg Krpergewicht 2x/Tag s.c. [Indiziert, wenn Fondaparinux nicht verfgbar ist] oder
Unfraktioniertes Heparin i.v. (initial 5000 IE; Ziel-PTT: 50-70 Sekunden) [Indiziert, wenn vorhergenannte
Antikoagulantien nicht verfgbar sind.]
Dauer der Antikoagulation
Absetzen nach invasiver Therapie, wenn nicht aus anderem Grund erforderlich
Fortfhrung bis Klinikentlassung, wenn konservative Therapie erfolgt
Beruhigung und Analgosedierung [Die Beruhigung senkt den Sympathikotonus und dadurch den Sauerstoffbedarf
des Herzens]
Morphin (5mg i.v.)
Benzodiazepine (z.B.: Diazepam)
Senkung der Vorlast
Nitrate (Nitroglycerin oder ISDN) [Keine Verbesserung der Prognose - Einsatz vor allem in der Akutphase!]
Ansprechen auf Nitroglycerin kann Hinweis auf Myokardischmie sein
Kontraindiziert bei niedrigem RR oder vorheriger Einnahme (innerhalb 24h) von PDE-5-Hemmern (z.B.
Sildenafil)
Betablocker (i.v. oder p.o.) [Betablocker knnen ein Kammerfilmmern verhindern und senken die Mortalitt]
Prparate ohne partiellen Agonismus an Beta-Rezeptoren (PAA), z.B. Metoprolol
Beachtung der Kontraindikationen [Bspw. Bradykardie, Hypotonie]
Evtl. CSE-Hemmer (Statine) [Bewirken eine Plaque-Stabilisierung]

Betablocker drfen bei Bradykardie, Hypotonie oder kardiogenem Schock nicht gegeben werden!

Eine i.m. Injektion in der Prhospitalphase kann zu unspezifischer CK-Erhhung fhren bzw. bei
gleichzeitiger Fibrinolyse/Antikoagulationstherapie zu Blutungen und ist daher kontraindiziert!

Zusammenfassung der Akutmanahmen bei starkem Verdacht auf ein akutes

Koronarsyndrom
Behandlung der Symptome
Sauerstoff per Maske oder Nasensonde (4-8 Liter), wenn Sauerstoffsttigung <90%
Nitrate sublingual oder intravens (Vorsicht bei Hypotonie)
Analgesie: Morphin i.v. oder s.c. (3-5 mg)
"Blutverdnnung"
Thrombozytenaggregationshemmung
ASS (150-300mg oral, alternativ 250-500mg i.v.) plus
Ticagrelor (180mg oral) oder ein anderer P2Y12-Rezeptorantagonist
Antikoagulation: Fondaparinux (2,5mg s.c.) oder ein anderes Antikoagulans
Ggf. Betablocker
Sofortiger Transport in ein Zentrum mit Herzkatheterlabor

Befundabhngiger Algorithmus
STEMI: Schnellstmgliche Durchfhrung einer PTCA (evtl. Ballondilatation mit Stenteinlage)
Alternativ: Thrombolytische Therapie ("Lyse")
Definition: Konservative Therapie mit Aktivatoren der Fibrinolyse (Fibrinolytika, Thrombolytika)
Indikation: PTCA nicht binnen 90-120 Minuten verfgbar [In Deutschland aufgrund der flchendeckenden
medizinischen Versorgung nahezu immer mglich.] und Beschwerdebeginn <12 Stunden zurckliegend, ggf.
"Notfall-Lyse" bei erfolgloser Reanimation
Besonderheiten
Schwerwiegende Blutungskomplikationen mglich (z.B. intrazerebrale Blutung)
Auch nach erfolgreicher Lyse sollte im Verlauf eine PTCA erfolgen

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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 NSTEMI: Rasche Durchfhrung einer PTCA innerhalb von 2-72h [Je nach klinischer Symptomatik und
Risikofaktoren (z.B. HRST, kardiovaskulre Instabilitt, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) zeitnahe oder eher elektive
Intervention.]
Typische Symptomatik ohne EKG-Vernderungen oder Herzenzym-Nachweis
Stationre Aufnahme, berwachung
Kontrolle von EKG und Herzenzymen (sechs Stunden nach Aufnahme) [Durch hochsensitive Troponin-Assays,
die mittlerweile in der Klinik eingesetzt werden, spielen nicht nur die absoluten Troponin-Werte, sondern vor allem die
Vernderungen des Troponins (insbesondere bei grenzwertig erhhten Werten) im zeitlichen Verlauf eine entscheidende
Rolle (Delta Trop. T). Eine Zunahme um 20% ist hierbei als signifikanter Anstieg anzusehen. Durch diese hochsensitiven
Troponin-Assays ist zum Ausschluss eines NSTEMI mit Risikomerkmalen eine Troponin-Bestimmung bei Aufnahme
ausreichend, vorausgesetzt der Schmerzbeginn liegt lnger als 6 Stunden zurck. Ist dies nicht der Fall, muss eine
weitere Abnahme nach 3 (bzw. 6) Stunden erfolgen.]
Weitere Abklrung: Nicht-invasive Diagnostik (z.B. Echokardiographie) und Differentialdiagnostik

Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) gilt "Time is muscle"!

Weitere Manahmen
Medikamentse Sekundrprophylaxe: Siehe Abschnitt "Prvention" und Lernkarte "PTCA"
Indikationen fr operativen Eingriff: Siehe Koronararterienchirurgie

Komplikationen

Frhkomplikationen (innerhalb 48 Stunden)

Pltzlicher Herztod
Herzrhythmusstrungen
Ventrikulre Extrasystolen
Ventrikulre Tachykardien (hufig: ca. 10-30%)
Kammerflimmern
Vorhofflimmern
Sinusbradykardien
Akute Linksherzinsuffizienz [Stauung im Kreislauf mit Lungendem]
Kontraktionsausfall durch untergegangenes Myokard
Akute Mitralklappeninsuffizienz durch Dysfunktion oder Riss eines Papillarmuskels oder von Sehnenfden
diagnostischer Hinweis: Neu aufgetretenes Systolikum
Rupturen (durch die entstandene Myokardnekrose)
Herzwandruptur mit Herzbeuteltamponade
Ventrikelseptumruptur mit Rechtsherzversagen diagnostischer Hinweis: Neu aufgetretenes Systolikum
Kardiogener Schock

Sptkomplikationen (mittel- und langfristige Folgeerkrankungen)

Herzwandaneurysma (Ventrikelaneurysma)
10-20% der Patienten
Hinweis: Persistierende [>3 Wochen nach Infarktgeschehen] ST-Streckenhebungen und T-Negativierungen
Diagnostik: Echokardiographie
Komplikationen
Herzrhythmusstrungen (Gefahr des Kammerflimmerns)
Ruptur Herzbeuteltamponade
Thrombusbildung Thromboembolie (Schlaganfall, mesenteriale Ischmie, Niereninfarkt [Niereninfarkte
fhren zur Ausbildung von keilfrmigen Narben im Nierenparenchym], akuter arterieller Extremittenverschluss)
Therapie: Zunchst Antikoagulation, ggf. Operation
Arterielle Embolien mit Risiko fr zerebralen Insult [Zeigt sich in der Echokardiographie ein Thrombus im linken
Ventrikel, wird zur Verhinderung einer Embolie zustzlich eine 3-monatige Antikoagulation empfohlen.]

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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 Reinfarkt
Perikarditis
Pericarditis epistenocardica ("Frhperikarditis"): Innerhalb der ersten Woche entstehende Komplikation
bei groen epikardnahen Infarkten
Postmyokardinfarkt-Syndrom (Dressler-Syndrom, "Sptperikarditis"): Mehrere Tage bis Wochen nach
Infarktereignis auftretende abakterielle Herzbeutelentzndung (evtl. mit Pleuritis)
Nachweis von zirkulierenden Antikrpern gegen Herzmuskelzellen (autoimmune Genese)
Schmerzlindernde und entzndungshemmende Therapie mit NSAR, ggf. Glukokortikoide
Seltene Komplikation: Hmatoperikard/Perikardtamponade
Herzinsuffizienz

Linksventrikulrer
Thrombus :

Thorax-CT nach i.v.-KM-Gabe, axial: Hypodense Struktur im Bereich der Spitze

des linken Ventrikels, die sich gegen das mit Kontrastmittel angereicherte,
hyperdense Blut scharf abgrenzt. Deutliche Verschmlerung des angrenzenden
Myokards. Diagnose: Linksventrikulrer Thrombus bei Z.n. Myokardinfarkt.

Prvention

Jeder Patient, der einen Myokardinfarkt erlitten hat, sollte zur Rezidiv- bzw. Sekundrprophylaxe [Bei der KHK
werden alle Manahmen, die das Rezidivrisiko nach stattgehabtem Ereignis senken, als Sekundrprvention bezeichnet.
Streng genommen handelt es sich aber um eine Tertirprvention.] folgende Behandlung erhalten:
Thrombozytenaggregationshemmung [Bei Patienten mit einem Ulkus oder einer gastrointestinalen Blutung in der
Anamnese, die eine kombinierte Gabe von Acetylsalicylsure und P2Y12-Rezeptorantagonisten erhalten, wird die
prophylaktische Medikation mit einem Protonenpumpeninhibitoren empfohlen]
ASS 75-100mg/d lebenslang [Deutliche Reduktion erneuter kardialer Ereignisse (um bis zu 50%!)]
Zustzlich ein P2Y12-Rezeptorantagonist fr bis zu 12 Monate (duale Thrombozytenaggregationshemmung)
[Vor einem groen chirurgischen Eingriff sollte zur Verhinderung schwerwiegender Blutungen (falls kein hohes Risiko fr
ischmische Komplikationen besteht) ein Absetzen erwogen werden. Prasugrel sollte 7 Tage vorher abgesetzt werden,
Ticagrelor und Clopidogrel 5 Tage vorher.]
Ticagrelor 90mg 2x/d oder
Prasugrel 10mg 1x/d oder
Clopidogrel 75mg 1x/d
Evtl. Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (z.B. Abciximab) [Bspw. bei Hochrisikopatienten nach PCI]
CSE-Hemmer [Wirken Plaque-stabilisierend, zudem Beeinflussung des meist ungnstigen Lipidprofils]
Senkung des LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl, bei Hochrisikopatienten auf unter 70 mg/dl
Gabe unabhngig vom Lipidstoffwechsel indiziert!
ACE-Hemmer [Verhinderung des ungnstigen "Remodeling" im Infarktareal]
Betablocker ohne PAA [Bei allen Patienten mit linksventrikulrer Dysfunktion und Fehlen von Kontraindikationen
empfohlen] Antiarrhythmische Wirkung, Senkung der Herzarbeit (antiischmische Wirkung)

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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 Ggf. Aldosteronantagonisten [Indiziert, wenn die linksventrikulre Ejektionsfraktion 35% betrgt und zudem eine
Erkrankung an Diabetes mellitus oder Linksherzinsuffizienz vorliegt.]
Beratung: Risikofaktoren minimieren [Wie Nikotinkarenz, optimale Blutdruckeinstellung, aber bspw. auch
Influenzaimpfung (eine Influenza-Infektion kann bei KHK-Patienten zu einem bedrohlichem Verlauf fhren und auch
kardiovaskulre Ereignisse begnstigen)], Einbindung in ein Rehabilitationsprogramm und/oder Programm zur
Sekundrprvention
Siehe auch "Therapie arteriosklerotisch bedingter Erkrankungen" zu allgemeinen Empfehlungen bei koronarer
Herzkrankheit

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Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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