HISTORIA CLNICA

FECHA: 05-10-2016

HORA: 09:30 am.

CAMA: 170

I.- ANAMNESIS:
1.- Filiacin
Nombres y Apellidos: Trinidad Escalante Quispinga
Edad: 58 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 02/06/1959
Procedencia: Calca
Domicilio: Calca
Religin: Catlico
Ocupacin actual: Educacion
Instruccin: Superior
Estado civil: Viuda
Direccion: Pasaje I-2, Urb. Sauceda
DNI: 24462617
Persona responsable: Quelmy Guzmn Escalante
Telfono: 977553838
Idioma: Espaol, Quechua
Forma de ingreso: Consulta Externa
Fecha de ingreso: 03/10/2016
Fecha de historia clnica: 05/10/2016
Elaborado por: Christian Guido Leva Condori

2.- Enfermedad actual:

A. Datos iniciales acerca del motivo de hospitalizacin :

Tiempo de enfermedad: Refiere desde hace tres meses
Curso: Progresivo.
Sntomas y signos :
- Dolor a nivel de la regin sublingual y retromolar de la cavidad oral

B. Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente LOTEP mujer de 58 aos llega a consulta externa el 3 de octubre
del 2016, para continuar con su tratamiento con quimioterapia posterior a la
operacin que tuvo hace tres meses de los ganglios linfticos a nivel cervical
y actualmente el paciente se mantiene en un estado tranquilo y ademas
refiere dolor a nivel sublingual, no indica signo ni sntoma en otra regin del
cuerpo.

3.- Funciones biolgicas:

Apetito: Normal.
Sed: Normal.
Sueo: Normal.
Deposiciones: refiere que no defeca desde el dia lunes
Orina: Normal

4.- ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLGICOS:
Parto: Normal en una Posta de salud.
Enfermedades congnitas: niega
Vacunas: Aparentemente completas.
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
PATOLGICOS:.
Quirrgicos: Operacin de los ganglios a nivel cervical hace tres
meses.
Hospitalizaciones anteriores: si para tratamiento con quimioterapia y
hace 15 aos para tratamiento de gastritis
Alergias: Ninguna.
Traumatismos: Ninguno
HTA: no presenta
Hepatitis B: no presenta
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: 1 a 3 veces por mes antes de la operacin
Tabaco: No fuma
Drogas: niega
Caf: regular 1 2 veces por mes antes de la operacion.
FAMILIARES:
Padre: Fallecido por cncer gstrico.
Madre: vive.
Hermanos: viven, no presentan antecedentes.
EPIDEMIOLGICOS:
Viaje a zonas endmicas: No.
Crianza de animales: Perros.
Contacto con tosedores: niega.
Promiscuidad sexual: niega.

CONDICIN SOCIOECONMICA:
Casa con material de construccin: Adobe
Servicios: luz, agua potable y desage.
Nmero de habitaciones: 7
Nmero de hijos: 5 todos viven en la casa
EXMEN FSICO
A. FUNCIONES VITALES:
Presin arterial: 115/55 mmHg.
Frecuencia cardaca: 52 lat/min
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
Temperatura: 36.5C
Peso : 79kg
Talla :1.60m
B. PERCEPCIN GENERAL:
Postura o actitud: De decbito.
Estado general: regular.
Estado de nutricin: regular.
Estado de hidratacin: regular.
Estado de conciencia: paciente consiente en tiempo, espacio y
persona.
Facies: cara de luna.
EXAMEN FSICO REGIONAL
1.-Piel: blanca con turgencia disminuida, tejido celular subcutneo aumentado
en grosor.
2.-Uas: Normoniquia con correcta coloracin oscura de la lnula.
3.-Cabeza: presenta una configuracin aparentemente normal. El cabello,
presenta disminuido por la quimioterapia, rostro de configuracin simtrica con
movilidad adecuada, sin alteraciones aparentes.
4.-Ojos: las cejas tienen una implantacin adecuada, disminuidas, posee
secreciones ligeramente amarillentas minuciosas
5.-Odos: pabelln auricular de implantacin adecuada, conducto auditivo
externo permeable, audicin conservada.
6.-Nariz: puente nasal ntegro, huesos nasales integros, fosas nasales
permeables.
7.-Boca: labios simtricos con volumen adecuado, filtrum sin alteraciones
aparentes, mucosas orales rosadas blanquecina.

EVOLUCIN MDICA
SUBJETIVO: Paciente refiere que siente dolor a nivel abdominal,
sealando tambien que tiene diarrea, sudoracin aumentado por la
noche y con orina incrementada ms de lo que ingiere
OBJETIVO: en cuanto a los signos vitales la paciente esta con una
temperatura de 36.4, con una frecuencia cardiaca de 64 lat/min , la
frecuencia respiratoria de 22 resp/min y la presin arterial de 118/55 ,
con aparente regular estado general, cavidad oral con mucosa
rosada ojos con esclera blanca y en la cara hay un aumento de
edematizacion.
APRECIACION: Se encuentra en estado favorable con ligeras
molestias a nivel del abdomen.
PLAN: Hoy se da de alta.