Lampiran 1 Kuesioner

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang/bapak/ibu/saudara/i
Kami dari kelompok G23 yang sedang mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang dan akan
melakukan penelitian dengan judul Analisis Faktor yang Menghambat Penemuan Suspek
Penderita Tuberkulosis di Wilayah Kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui apakah penyebab penemuan suspek penderita TB di Wilayah
Puskesmas Sukorame yang masih sedikit, jika bapak/ibu/saudara/i bersedia mengikuti
penelitian ini maka akan dilakukan wawancara terhadap bapak/ibu/saudara/i dengan cara
mengisi kuesioner. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak/ibu/saudara/i dalam
penelitian ini, karena penelitian ini dapat bermanfaat bagi diri sendiri dan juga untuk orang
lain dalam memperluas jangkauan penemuan suspek penderita TB dan mengurangi
penyebaran penyakit Tuberkulosis paru. Selama penelitian ini bapak/ibu/saudara/i tidak
dibebankan biaya apapun. Semua data yang kami peroleh dari bapak/ibu/saudara/i adalah
bersifat rahasia. Jika bapak/ibu/saudara/i sudah mengerti dapat mengisi lembaran persetujuan.
Daftar peneliti :
1.
2.
3.
4.

Nindya Puspita Sari

5. Wildan Firmansyah
Devita Ari Pratiwi
6. Mutiara Vallentin Cyntiana
Dwi Hutami Sekarwangi
7. Rizdianis Devi Masyithoh
Laily Putri Mabruukah
Demikian penjelasan ini kami sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini

bermanfaat bagi kita semua.

Kediri, Agustus 2016

Peneliti

72

LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama (initial)

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No.Telp/HP

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian ini

dan

setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini
saya menyatakan

bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian

tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu
saya ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada
sanksi apapun.
Yang menyatakan

Peneliti

73

KUESIONER
No. Kuesioner
:
Nama Peneliti
: .
Tanggal Wawancara : .
1.
2.
3.
4.

Nama (initial)
Umur
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap

:
:
: Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)
:

5. Apakah Anda pernah melakukan tes dahak?

Ya

Tidak

6. Tingkat Pendidikan
a. Tidak Sekolah
b. SD/SMP/SMA
c. Universitas (Akademi, S1, S2, S3)
7. Pekerjaan
a. Tidak bekerja
b. Bekerja
8. Gejala awal penyakit (beri tanda )
Gejala yang muncul
Gejala yang membuat
pertama kali sebelum
anda berobat
kemari
Batuk
Batuk
Batuk darah
Batuk darah
Demam
Demam
Penurunan berat
Penurunan berat
badan
badan
Nyeri dada
Nyeri dada

Perkiraan waktu terjadi

< 1 bulan

1 2 bulan

9. Pelayanan kesehatan yang pertama kali dikunjungi

Perkiraan waktu
Pelayanan
Kode
Datang
Kode
kesehatan
<1 bulan 1-2bulan >2bulan
0
Dokter spesialis
Pertama
(sebut)
1
Dokter umum
Kedua
2
Pengobatan
Ketiga
tradisonal
3
PUSKESMAS
Keempat
4
Pengobatan
Kelima
sendiri
5
Rumah sakit/
Keenam
klinik rujukan TB

2 bulan

Tindakan

10. Jarak dari rumah ke pelayanan kesehatan terdekat yang memiliki tenaga dokter :
a. < 1 Km
c. 2- <3 Km
b. 1- < Km
d. > 5 Km
74

11. Stigma TB
Sangat Setuju 0; Setuju = 1; Biasa saja = 2; Tidak Setuju = 3; Sangat tidak setuju = 4
Kode
NO
Pertanyaan
0
1
2
3
1
Apakah saudara malu terkena penyakit TB?
2
Apakah saudara menyembunyikan penyakit TB
anda dari orang lain?
3
Apakah TB mempengaruhi hubungan saudara
dengan orang lain?
4
Apakah menurut anda pengobatan TB sangat
mahal dikarenakan pengobatannya
yang lama?
5
Apakah nantinya saudara akan lebih memilih
mengasingkan diri setelah saudara tau bahwa
saudara terkena penyakit TB?
6
Apakah TB mempengaruhi kinerja saudara ketika
sedang bekerja?
7
Apakah TB mempengaruhi hubungan anda dengan
pasangan saudara?
8
Apakah TB menurut saudara nantinya keluarga
saudara tidak akan mau merawat saudara karena
saudara menderita TB?
9
Apakah saudara berpikir bahwa tidak ada
kesempatan menikah setelah saudara didiagnosis
TB?
10 Apakah TB mempengaruhi hubungan anda dengan
keluarga?
11 Apakah TB menyebabkan perempuan mandul?
12 Apakah TB memberikan gangguan yang serius
selama hamil?
13 Apakah TB mempengaruhi air susu ibu?
14 Apakah TB mempengaruhi kehamilan?
15 Apakah menurut saudara seorang perempuan tidak
boleh mengambil keputusan sendiri untuk
mendapatkan pengobatan TB paru?

75

12. Pengetahuan Pasien tentang TB

Kebenaran informasi tentang TB, tuliskan kode pada tabel
Kode : Ya/Benar
:0
Tidak/Salah : 1
Tidak Tahu : 2
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pertanyaan

Kode
1

Apakah anda tahu anda sakit apa? Jika tahu, sebutkan.

Apakah saudara sebelumnya sudah pernah mendengar
tentang penyakit TB?
Apakah TB merupakan penyakit keturunan?
Apakah TB penyakit menular?
Apakah penyakit TB dapat disembuhkan?
Apakah saudara tahu bahwa ada vaksin TB?
Apakah saudara tahu berapa lama pengobatan TB?
Apa anda tau apa saja obat untuk TB?
Apakah saudara tau cara penularan penyakit TB?

13. Pendapatan (total pendapatan sekeluarga per-bulan dibagi jumlah anggota dalam keluarga
yang ditanggung)
a. < Rp. 180.000
b. Rp. 180.000
14. Sumber informasi mengenai penyakit tuberkulosis (beri tanda )
Kode
Sumber informasi
0
Media informasi
1
Edukasi
2
Teman/keluarga
3
Penderita TB di teman/keluarga

76