SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR :00020/SPP/LS/1.20.04/B03/2016

Sehubungan

dengan

Membayar (SPM)

Pengajuan

Dokumen

Surat

Perintah

No.00017/SPM/LS/1.20.04/B03/2016, tanggal

24 Mei 2016 yang kami ajukan sebesar

Rp.

81.310.000,- (Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu

Rupiah) An. TIBRONI Selaku Direktur CV. ANANDA SABILA Untuk
keperluan SKPD Sekretariat DPRD Kabupaten Rokan Hilir Tahun
Anggaran 2016, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
-

Jumlah SPM-LS tersebut diatas akan dipergunakan untuk

keperluan Pembayaran 100% Pekerjaan Penyediaan
Makanan dan Minuman Rapat Acara Rapat Paripurna
Penyampaian 20 (Dua Puluh) Rancangan Peraturan
Daerah Kabupaten Rokan Hilir Oleh Bupati Rokan Hilir.

Demikian

Surat

Pernyataan

ini

dibuat

untuk

melengkapi

persyaratan Pengajuan SPP-LS SKPD Kami.

Bagansiapiapi, 24 Mei 2016
PENGGUNA ANGGARAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN ROKAN HILIR
Matrai
6.000,-

H.SYAMSURI.A.S.Sos.M.Si
PEMBINA TK.I/ NIP. 19620829 198603 1
007

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA

NOMOR :00020/SPP/LS/1.20.04/B03/2016

Sehubungan dengan Pengajuan Dokumen Surat Perintah

Membayar (SPM) No.00017/SPM/LS/1.20.04/B03/2016, tanggal 24 Mei
2016 untuk permintaan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana
(SP2D), dengan alokasi dana Rp. 81.310.000,- (Delapan Puluh Satu
Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah). Bersama ini kami sampaikan
pernyataan dengan sebenarnya bahwa pengunaan dana tersebut akan
kami pertanggung jawabkan untuk pelaksanaan program/kegiatan
pada Sekretariat DPRD Kabupaten Rokan Hilir sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
Selanjutnya apabila ternyata dana dimaksud tidak di
pergunakan untuk program/kegiatan yang akan dilaksanakan , maka
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku, kami sebagai penguna anggaran pada Sekretariat DPRD
Kabupaten Rokan Hilir akan bertanggung jawab sepenuhnya serta
kami siap menerima sanksi administratif atau sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sepenuhnya,
guna melengkapi persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D
dari bendahara umum daerah Kabupaten Rokan Hilir.

Bagansiapiapi, 24 Mei 2016

PENGGUNA ANGGARAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN ROKAN HILIR

Matrai
6.000,-

H.SYAMSURI.A.S.Sos.M.Si
PEMBINA TK.I/ NIP. 19620829 198603
1 007

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NOMOR :00020/SPP/LS/1.20.04/B03/2016

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah

Membayar (SPM) No.00017/SPM/LS/1.20.04/B03/2016, tanggal 24 Mei
2016 untuk permintaan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana
(SP2D), dengan alokasi dana Rp. 81.310.000,- (Delapan Puluh Satu
Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah). bersama ini kami sampaikan
pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen
penerbitan SPM di Sekretariat DPRD Kabupaten Rokan Hilir telah
lenkap dan sah, sesuai persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak
lengkap dan atau tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan
yang berlaku, maka kami akan bertanggung jawab
sepenuhnya serta kami siap menerima sanksi administratif dan atau
sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sepenuhnya,
guna melengkapi persayaratan pengajuan permintaan SP2D dari
bendahara umum Sekretariat Daerah Kabupaten Rokan Hilir.

Bagansiapiapi, 24 Mei 2016

PENGGUNA ANGGARAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN ROKAN HILIR

H.SYAMSURI.A.S.Sos.M.Si
PEMBINA TK.I/ NIP. 19620829 198603
1 007

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Sehubungan

dengan

Pengajuan

Dokumen

Surat

Perintah

Membayar (SPM) No.00017/SPM/LS/1.20.04/B03/2016, tanggal 24 Mei

2016 untuk penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), dengan
alokasi Rp. 81.310.000,- (Delapan Puluh Satu Juta Tiga Ratus
Sepuluh Ribu Rupiah). Bersama ini kami sampaikan pernyataan
dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM Pembayaran
100% Pekerjaan Penyediaan Makanan dan Minuman Rapat
Acara

Rapat

Paripurna

Penyampaian

20

(Dua

Puluh)

Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hilir Oleh

Bupati Rokan Hilir. telah dilakukan verifikasi kelengkapan dokumen
sesuai persyaratan yang ditentukan dan dinyatakan lengkap.
Apabila pernyataan ini tidak benar, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,
guna melengkapi persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D
dari Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir.
Bagansiapiapi, 24 Mei 2016
PEJABAT PENATAUSAHAAN
KEUANGAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN ROKAN HILIR

SULEIMAN, SE
NIP. 19600404 198703 1 008