CONTAMINANTES3

La presencia de hemates dismrficos en el sedimento urinario es caracterstica de un

sangrado de parnquima renal y se asocia ms frecuentemente a una lesin
glomerular, pero tambin puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.
Para discriminar el origen glomerular o tbulo intersticial de la hematuria renal se
deben utilizar otros parmetros del urianlisis; la presencia de una proteinuria intensa,
cilindros hemticos, cilindros grasos y clulas con inclusiones lipdicas sugiere una
lesin glomerular, mientras que el hallazgo de un nmero importante de clulas
tubulares renales y cilindros con restos tubulares orienta hacia una posible lesin
tbulo-intersticial.
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1. Cilindros
La composicin de los cilindros es aun confusa y controvertida, a ello contribuye la
inexistencia de estudios moleculares clarificadores.
Actualmente se conoce que la matriz fundamental de un cilindro est compuesta por
la gelificacin de una glicoproteina excretada por el epitelio columnar de la porcin
ascendente post-asa de Henle del tbulo distal, denominada protena de TammHorsfall. La protena de Tamm-Horsfall es el derivado proteico ms abundante en la
orina de los sujetos normales y est presente en los riones de todos los mamferos
placentarios. Su especificidad hace pensar que tiene que ser muy importante para el
rin, pero su funcin todava no se conoce, aunque a lo largo del tiempo se le han
ido atribuyendo funciones ms o menos demostradas: -Preventiva de infecciones
urinarias -Preventivo de agregacin cristalina -Detoxificante renal -Protector osmtico.
Se caracteriza por su capacidad de polimerizarse dando lugar a geles hidroflicos de
pesos moleculares altsimos y con gran contenido acuoso que recubren y tapizan
todos los epitelios del rbol urinario. La capacidad de gelificacin se incrementa por la
presencia de cationes de calcio y sodio, por la albmina, medios de radiocontraste y
protena de Bence-Jones.
El gel formado es transparente y por lo tanto invisible al microscopio ptico, ni
siquiera usando contraste de fases.
En caso de lesin glomerular y dependiendo de su grado, pierde paulatinamente la
selectividad de la unidad filtrante, dejando pasar protenas plasmticas de mayor
peso molecular. Producindose interacciones entre estas protenas plasmticas y el
gel hidroflico que rodea el rbol urinario. En una segunda fase, la captacin paulatina
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de molculas proteicas del ultrafiltrado cambia en mayor o

menor medida,
dependiendo de la concentracin existente, las condiciones fisico-qumicas del
entorno mediante el cual el gel pierde agua y cuando se alcanza el punto isoelctrico
se produce la coagulacin.
El complejo formado exhibe un rea cortical con gran capacidad reactiva, por lo que
puede captar en su trayecto hacia el exterior elementos de la ms diversa ndole
(clulas epiteliales, leucocitos, hemates, grnulos minerales o lipdicos), dando lugar
a los distintos tipos de cilindros. Sin embargo, los estudios con anticuerpos
monoclonales no han podido ratificar para el cilindro creo una configuracin
molecular parecida, por lo que son los cilindros ms enigmticos tanto en su
formacin como en su composicin molecular. La hiptesis ms barajada en la
actualidad es que el cilindro creo sera el resultado evolutivo de la degeneracin de
los cilindros epiteliales, previo paso por la fase grnulo-lipdico o bien la modificacin
molecular de los cilindros lipdicos de origen plasmtico. La evolucin molecular
vendra dada por la unin seriada y progresiva de los grnulos lipdicos para formar
un mayor componente graso. Este desequilibrio fomentara el proceso de fusin
grasa, acelerndolo progresivamente al perder su capacidad de ionizacin y
transformando cada vez ms el cilindro en un componente apolar, produciendo una
deshidratacin y desionizacin del gel acuoso de la matriz original, una progresiva
invasin del cilindro por material lipdico hasta acabar en el recubrimiento a modo de
pelcula.
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1. a. Cilindros hialinos
Los cilindros hialinos son los ms simples desde el punto de vista estructural. Estn
compuestos, fundamentalmente, de protenas, sin inclusiones. Parecen estar
formados
exclusivamente por protenas de Tamm Horsfall gelificada. Son
semitransparentes e incoloros, muy poco refringentes, con un ndice de refraccin
muy cercano al del medio que lo rodea, lados paralelos, bordes redondeados y forma
cilndrica. Deben observarse con iluminacin dbil (figura 2). La presencia de cilindros
hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se pueden
encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y
por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca
aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante
la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

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La presencia de cilindros hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica;

sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas,
asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier
situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus
del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.
Pueden encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la
deshidratacin y estrs fsico, pero sin lesin del parnquima renal. Esta situacin
clnica aparece en la llamada pseudonefritis del atleta, que se caracteriza porque el
aspecto de la orina recuerda la nefritis, con aparicin de proteinuria, cilindruria y
hematuria de carcter reversible, con ausencia de lesiones renales.
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1. b. Cilindros hialino-granulosos
Son cilindros hialinos que en su circulacin por el sistema colector adquieren en su
superficie una escasa o moderada proporcin de granulaciones de diferente origen.
Estas granulaciones son pequeas, redondas y de estructura amorfa, su composicin
se cree que es mineral (hidroxi o carboxiapatita)

La presencia de cilindros hialinos granulosos en pequeo nmero no posee

significacin clnica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas
agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en,
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prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de

forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia
cardiaca congestiva.
1. c. Cilindros granulosos
Los cilindros granulosos son bastante gruesos, de contornos bien definidos. Uno de
los lados puede ser curvo y el otro recto y su superficie se encuentra sembrada de
granulaciones ms o menos finas. Terminan, generalmente, por una extremidad
redondeada en dedo de guante, o pueden estar parcialmente rotos.
La naturaleza de las granulaciones sigue sin estar clara y es motivo de controversia.
Es probable que su composicin sea variable dentro de un mismo cilindro, ya que un
mismo cilindro presenta granulaciones pequeas no birrefringentes y granulaciones
grandes birrefringentes, que proceden de restos de lisosomas leucocitarios. Pueden
contener hemates, glbulos blancos o gotitas de grasa.
Al igual que los cilindros hialinos, los cilindros granulosos pueden aparecer en orinas
de individuos sanos, pero se ha encontrado que aparecen en una mayor proporcin
en procesos crnicos. As se ha descrito que su presencia puede sugerir la existe
ncia de una nefropata (pielonefritis o glomerulonefritis).

1. d. Cilindros leucocitarios
Los leucocitos pueden penetrar en la luz de los tbulos renales desde el intersticio, a
travs de las clulas epiteliales renales y entre ellas. Existen diversas enfermedades
renales como la pielonefritis, glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lpica, e
incluso el sndrome nefrtico que pueden presentar cilindros leucocitarios,
acompaados en ocasiones de abundantes leucocitos neutrfilos e inflamacin
intersticial del rin. Sin embargo, es la pielonefritis la que con ms frecuencia
presenta dichas alteraciones celulares. Los cilindros leucocitarios se observan de
forma caracterstica en infecciones localizadas en el parnquima renal (pielonefritis
aguda), pero, en ocasiones, pueden aparecer en enfermedades renales inflamatorios
no infecciosas como la glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lpica (nefritis de
colagenosis). Su presencia, no obstante, exige siempre una investigacin
bacteriolgica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del tbulo a travs de
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la desestructuracin glomerular en enfermedades que cursan con inflamacin aguda

inespecfica. Slo en este caso, la aparicin de los cilindros leucocitarios se asocia a
piuria, hematuria, proteinuria y cilindruria de otros tipos.
Los cilindros leucocitarios aparecen cuando los leucocitos quedan atrapados en una
matriz proteica. Suelen tener forma cilndrica y estar repletos de leucocitos.
Si los leucocitos estn bien conservados, la identificacin es relativamente fcil. Sin
embargo, los leucocitos se encuentran muchas veces en estado de degeneracin y
los detalles de su estructura citolgica pueden ser poco netos
La identificacin se facilita con el uso de la tincin de Sternheimer-Malbin con la que
aparecen los ncleos de los leucocitos teidos de color prpura o naranja, e inmersos
en una matriz hialina de color rosado.
Sin embargo, en la pielonefritis tambin pueden aparecer otros elementos formes
como los cilindros granulosos, epiteliales y creos. La identificacin se facilita con el
uso de la tincin de Sternheimer-Malbin con la que aparecen los ncleos de los
leucocitos teidos de color prpura o naranja, e inmersos en una matriz hialina de
color rosado.
Sin embargo, en la pielonefritis tambin pueden aparecer otros elementos formes
como los cilindros granulosos, epiteliales y creos.

1. e. Cilindros hemticos
Los cilindros hemticos poseen glbulos rojos en mayor o menor nmero, alternando,
a veces, con finas granulaciones. Presentan color rojo anaranjado que le confiere la
hemoglobina. Los bordes de las clulas son definidos y resulta visible la forma
uniformemente esfrica de los eritrocitos.
Muy a menudo, sin embargo, dichos eritrocitos se han deteriorado y estn fundidos en
masas de restos celulares. En tales casos, la identificacin puede ser difcil, excepto si
se ha conservado el color caracterstico de la hemoglobina; entonces se habla de un
cilindro de sangre o hemoglobina. La presencia de cilindros hemticos indica
hemorragia dentro de la nefrona, que puede ser resultado de una lesin glomerular

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como la que se ve en la nefritis hemorrgica aguda o una enfermedad manifestada

por necrosis vascular, como ocurre en la periarteritis nodosa.
Aparecen frecuentemente en distintos tipos de glomerulonefritis, la nefropata por
depsito de IgA, la nefritis lpica, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto
renal.
Tambin pueden aparecer en el sedimento urinario de pacientes con necrosis tubular
renal acompaada de inflamacin intersticial, etc

1. f. Cilindros epiteliales
Los cilindros epiteliales, a diferencia de los hialinos, poseen relativamente poca matriz
proteica. Estn constituidos, fundamentalmente, por las clulas epiteliales
descamadas resultantes de una enfermedad renal intrnseca con afectacin tubular.
El proceso comienza con la prdida del cemento intercelular del epitelio tubular,
posteriormente, las clulas se desprenden y, por ltimo, se fusionan.
La identificacin exacta de un cilindro de clulas epiteliales solamente es posible
cuando los entornos de las clulas estn suficientemente intactos como para permitir
su diferenciacin de los leucocitos. En general, las clulas epiteliales son mayores que
los leucocitos y suelen presentar ms degeneracin citoplasmtica hialina y grasa. La
tincin supravital, la microscopa de contraste de fases y la tincin de Papanicolaou
permite distinguir los cilindros de clulas epiteliales tubulares de los cilindros
leucocitarios.
La presencia decilindros de clulas epiteliales renales es indicativa de lesin tubular,
apareciendo generalmente en los casos de necrosis tubular aguda, la enfermedad
vrica producida por CMV o la exposicin a determinados medicamentos y txicos
En diversos tipos de intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio y talio),
tetracloruro de carbono, etilenglicol y salicilatos es frecuente encontrar en el
sedimento clulas tubulares libres y formando parte de los cilindros, indicativo de la
existencia de una necrosis tubular aguda.
En el diagnstico precoz del rechazo renal del aloinjerto es muy til la observacin de
clulas epiteliales tubulares renales y sus correspondientes cilindros
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1. g. Cilindros creos
Los cilindros creos tpicos se pueden distinguir por su color amarillo cristalino y su
aspecto frgil. Se distinguen de los hialinos por su alto ndice de refraccin.
Adems, son ms opacos y, por lo general, ms cortos y anchos. Su tamao es
variable, siendo, en ocasiones, extremadamente grandes e irregulares, mientras que
otros pueden semejar sacacorchos.
Se asocian con enfermedades renales crnicas, inflamacin y degeneracin tubulares,
pueden aparecer en una gran variedad de enfermedades renales como pielonefritis,
glomerulonefritis, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, sndrome nefrtico y
rechazo agudo de trasplante renal. Sin embargo, los cilindros creos se observan con
frecuencia en la insuficiencia renal crnica, y cuando son exageradamente anchos se
les denomina cilindros de la insuficiencia renal, cuya aparicin indica una atrofia
tubular avanzada, una dilatacin tubular o ambas, reflejando sin duda una enfermedad
renal en fase terminal.
En el sedimento de enfermos con sndrome nefrtico aparecen frecuentemente
cilindros hialinos, granulosos, epiteliales y grasos. En estadios avanzados de observa
cilindros creos.
Los cuerpos grasos ovales son clulas tubulares que han absorbido lipoprotenas
ricas en colesterol y triglicridos que han sido filtradas en los glomrulos lesionados
del sndrome nefrtico. Estos cuerpos grasos y lipoides presentan una fuerte
birrefringencia y aparecen en forma de gotas, siendo muy caracterstico de estos
enfermos, pero no es exclusivo ya que tambin se detectan en otros procesos. No
existe hematuria, dato de gran valor clnico.

2. Leucocitos
Pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el glomrulo hasta la
uretra. Se considera normal hasta 2 leucocitos por campo. Por lo general, tienen
forma esfrica y color gris. Son de mayor tamao que los hemates pero ms
pequeos que las clulas del epitelio renal.
.
Pueden aparecer de forma aislada o en acmulos. La mayora son neutrfilos. Los
leucocitos se encogen en orinas hipertnicas y se hinchan o lisan en orinas
hipotnicas o alcalinas.

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El aumento de leucocitos en la orina est asociado a procesos inflamatorios del tracto

urinario y zonas adyacentes. Los leucocitos son atraidos hacia las zonas inflamada
La presencia de un gran nmero de leucocitos en orina, en especial cuando se
encuentra en acmulos, es muy sugestiva de infeccin aguda como pielonefritis,
cistitis o uretritis.
Los cilindros leucocitarios constituyen una evidencia de los leucocitos provienen del
rin. Los acmulos de lecucocitos son tambin altamente sugestivos de origen renal,
su presencia debe informarse.
Tambin se observan leucocitos en patologa no infecciosa como glomerulonefritis
aguda, nefritis lpica, acidosis tubular renal, deshidratacin, fiebre, estrs y en la
irritacin no infecciosa del urter, vejiga o uretra.
Es interesante la deteccin y cuantificacin en orina de los leucocitos eosinfilos. Su
presencia en el sedimento urinario se asocia a diversos trastornos txico-alrgicos
como la nefritis intersticial por drogas o frmacos (enfermedad tubulointersticial
asociada a hipersensibilidad a medicamentos como la penicilina y sus derivados).
Tambin se ha descrito en enfermedades parasitarias como la esquistosomiasis, as
como diversas nefropatas e infecciones urinarias. El 50% de las pacientes con
enfermedad renal ateroemblica presentan eosinofiluria.
Clsicamente se ha utilizado la sedimentacin celular y la tincin de Giemsa, Wright,
Papanicolaou o Diff-Quit para la deteccin de eosinfilos en la orina, pero los
resultados obtenidos han sido pobres.
Actualmente se recomienda la citocentrifugacin de una muestra de orina reciente, y
posterior tincin de Hansel (azul de metileno y eosina Y en metanol) como tcnica de
eleccin. Se considera eosinofiluria la presencia de ms de un 1% de eosinfilos en
el sedimento teido

3. Hemates
Por lo general, no se encuentran hemates en condiciones normales en la muestra de
orina centrifugada. Sin embargo, no se debe considerar patologa la presencia de uno
o dos hemates por campo de 40x. La tasa de excrecin media es, aproximadamente,
de 150.000 a 300.000 hemates diarios. Cuando la cantidad de sangre presente en la
orina es pequea la primera evidencia de hematuria puede consistir en la presencia
de un diminuto botn rojo en el fondo del tubo tras la centrifugacin.
Cantidades muy pequeas slo se harn aparentes al examinar microscpicamente el
sedimento concentrado. Aunque se puede confirmar tambin mediante la utilizacin

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de pruebas qumicas para la hemoglobina (tiras reactivas urinarias o el test de la

bencidina).
Microscpicamente los glbulos rojos aparecen con forma de lentes bicncavas
carentes de ncleo. Son ms pequeos que los leucocitos y las clulas
Conviene sealar, que la concentracin de la orina puede afectar al aspecto de los
hemates. En la orina con densidad elevada, los eritrocitos tienden a adoptar formas
dentadas o crenadas (figura 10), mientras que cuando la densidad es menor que la
del plasma, tienden a hincharse o lisarse formando clulas sombra o fantasmas
libres de hemoglobina.Figura 10. Eritrocitos crenados. Muy a menudo los eritrocitos
pueden confundirse con las levaduras. Para diferenciarlos se adicion a el colorante
eosina, tindose los hemates y las levaduras no. El ClH (cido clorhdrico) rompe
hemates y no levaduras. La hematuria puede ir asociada a una gran variedad de
enfermedades renales y no renales.
Clsicamente, la hematuria se clasifica en dos grupos:
1. Hematuria glomerular
Glomerulonefritis primaria (lesiones mnimas, lesiones focales como la enfermedad
de Berger o lesiones generalizadas).
Glomerulonefritis secundaria.
Nefropata mesangial IgA.
Nefropatas glomerulares secundarias (endocarditis bacteriana, LES, sndrome de
Alport)
2. Hematuria no glomerular
2.1. Hematuria no glomerular de origen renal
Tumores renales (hipernefroma y nefroblastoma)
Nefritis tubulointersticial
Necrosis tubular aguda.
Rin poliqustico
Traumatismos
Enfermedades vasculares del rin
2.2. Hematuria no glomerular de origen en la va urinaria
Litiasis
Pielonefritis aguda y crnica
Cistitis necronizantes.
Prostatitis
Tumores
La hematuria es un sntoma serio de enfermedad subyacente que no debe ser
ignorado. Las tiras reactivas son extremadamente sensibles para la deteccin de la
hematuria. En ausencia de una causa urolgica y si la orina es estril, la mayora de
los casos son debidos a una glomerulonefritis. El estudio del sedimento urinario de
pacientes con glomerulonefritis aguda postestreptoccica presenta hematuria en el
100% de los casos. Se trata de una hematuria tpicamente glomerular, con hemates
dismrficos, que aparecen distorsionados, fragmentados y de menor tamao.

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Son frecuentes los cilindros hemticos, sobre todo en los pacientes con hematuria
macroscpica.
Tambin pueden aparecer leucocitos aislados, clulas epiteliales tubulares y
ocasionalmente cilindros hialinos. En el 80-90% de los casos aparece una proteinuria
de tipo glomerular, que suele ser ligera, inferior a 0,5 g/da en el 50% de los enfermos.
La eliminacin urinaria de sodio est disminuida, con excrecin fraccionada de sodio
inferior al 1%. Los hemates se han clasificado en Dismrficos o Glomerulares y en
Isomrficos o Post-glomerulares.
En la dcada de los ochenta, el trmino Isomorfia se adjudic exclusivamente a
hemates sin alteraciones morfolgicas, siendo el resto denominados como Dismorfia.
Mediante ensayos experimentales se observaron que algunas de estas alteraciones
no eran especficas de lesin glomerular.
Actualmente se considera como alteraciones especficas o Dismorfia:
1. Acantocito o hemate polidiverticular, con aspecto de anillo y prolongaciones en
forma de vescula
(Figura 11).
2. Hemates anular, tiene forma de anillo, con ambos contornos, interno y externo bien
definidos (figura 12).
3. Estomatocito o hemate vaco. Tiene forma cncava y un rea clara y pequea en
su interior (figura13).
4. Hemate especular, similar al crenado, con prolongaciones cortas y uniformes por
toda su superficie (figura 14).
5. Mixtos (procedentes de combinaciones de los anteriores

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El mecanismo patognico ms probablemente implicado en la produccin de hemates

dismrficos es el dao mecnico sufrido en su paso a travs de la membrana basal
glomerular y/o de los espacios intertubulares de los tbulos.
Las formas que ms claramente se asocian a hematuria de origen renal son el
acantocito o hemate polidiverticular y el hemate anular. Por tanto, son estos tipos
morfolgicos los que se deben buscar con preferencia en el sedimento urinario.
Se han clasificado como Isomorfia, los hemates normales, hemate gigante, hemate
fantasma, hemate septado, hemate estrellado y el hemate monodiverticular. La
hematuria de origen no renal suele ser siempre isomrfica. La presencia continua de
hemates isomrficos obliga un rpido y completo estudio urolgico del paciente, ya
que las neoplasias son una de las principales causas de sangrado urolgico aislado.
La presencia de hemates dismrficos en el sedimento urinario es caracterstica de un
sangrado de parnquima renal y se asocia ms frecuentemente a una lesin
glomerular, pero tambin puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.
La hematuria renal puede tener dos orgenes; glomerular y tubulointersticial.
4. Clulas epiteliales
Las clulas epiteliales pueden ser de tres tipos:
4. a. Clulas del epitelio tubular
Se denominan de vas altas (rin y ureter). Tienen unas dimensiones,
aproximadamente, un tercio mayores que los leucocitos. Pueden tener prcticamente
el mismo dimetro en todas direcciones (clulas cuboideas) o estar alargadas segn
un eje (clulas columnares) (figura 15).
Las clulas que proceden del epitelio del urter tienen un pequeo ncleo, mientras
que las renales poseen un ncleo abundante. Son caractersticas las clulas en
raqueta procedentes de la pelvis renal.
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Cuando estas clulas se encuentran incluidas en la matriz de cilindros se puede

establecer su origen tubular; pero cuando estn libres en la orina no se puede hacer
ninguna interpretacin en cuanto a su lugar de origen.

4. b. Clulas de epitelio de transicin

Proceden de la vejiga. Su dimetro es de dos a cuatro veces mayor que el de los
leucocitos. Su forma tiende a ser piriforme o redondeada, a veces con una
prolongacin en forma de cola (capa profunda). El ncleo es oval o redondo y
pequeo. Clulas de epitelio de transicin (tincin de rojo neutro). Cuando aparecen
en gran nmero indican la existencia de un proceso patolgico causante de exfoliacin
anormal.

4. c. Clulas de epitelio escamoso

Proceden de la vejiga y de la uretra. Son grandes y aplanadas, con dimetro variable
segn el grado de madurez. Tpicamente, el ncleo est reducido a una pequea
masa de cromatina con membrana nuclear intacta. Su presencia no es significativa a
menos que se encuentren en gran nmero. Las clulas pavimentosas de vagina
tienen forma de huso o de hoja, dobladas sobre s mismas, observndose con
frecuencia en la orina de mujeres, sobre todo en la edad madura y en el embarazo.
En toda muestra de orina podemos encontrar en el examen microscpico de su
sedimento con la presencia de algunas clulas del epitelio de diversos segmentos del
conducto urinario.
Un notable aumento en su nmero es signo de alteracin patolgica a nivel de su
origen. A veces, pueden localizarse ste por la configuracin de las clulas, sobre
todo si proceden del epitelio vaginal; sin embargo, hay que proceder con cautela antes
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de decidir, pues la mayora de las clulas alteran mucho su forma primitiva por efecto
de cambios degenerativos

5. Cristales
5. a. Orinas cidas
En orinas cidas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:
5. a.1. Cristales de cido rico.
Son cristales romboidales, aislados, cruzados o en roseta. Tambin pueden aparecer
como placas irregulares de forma rectangular o hexagonal. Ocasionalmente, el cido
rico puede aparecer amorfo.
La mayora tienen color amarillo rojizo por la absorcin de pigmentos urinarios. Los
cristales de cido rico no poseen significacin clnica, a menos que se presenten en
grandes cantidades en la orina recientemente emitida, lo que debe sugerir la idea de
trastornos en el metabolismo del cido rico (gota) o de la existencia de algn clculo
en las vas urinarias, especialmente si sta eliminacin del cido rico va asociada
con hematuria, clulas del epitelio tubular y cilindros hialinos y/o epiteliales.

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5. a.2. Cristales de uratos amorfos

Los uratos amorfos, generalmente, se encuentran aumentados en la orina
concentrada de los estados febriles, o bien, la mayor parte de las veces, proceden de
la alimentacin.
Se presentan como granulaciones oscuras que confieren al sedimento un color
amarillo-anaranjado o rosado. Se disuelven al calentar, pero no se disuelven
rpidamente en cido actico.

5. a.3. Cristales de oxalato clcico.

Los cristales de oxalato clcico son incoloros y su tamao es variable. Pueden
presentarse bajo tres formas cristalinas distintas: el monohidratado, dihidratado y
trihidatrado. En el sedimento aparece principalmente: la forma monohidratada y la
dihidratada. Aunque generalmente aparecen en orinas cidas, tambin pueden
visualizarse en orinas alcalinas con pH=7.
La hiperoxaluria se presenta en casos de diabetes o hepatopata. Tambin en dietas
ricas en oxalato (tomate, ajo, naranja, repollo, esprragos) y oxalosis primaria familiar
(enfermedad metablica rara). Puede aparecer tambin como consecuencia de la
ingesta elevada de cido ascrbico, que se metaboliza a cido oxlico, y en la
intoxicacin por etilenglicol. El etilenglicol es metabolizado ms rpidamente que el
metanol, tambin por la va de la deshidrogenasa alcohlica. La toxicidad por
etilenglicol principalmente se debe a la accin del glicolato y a la precipitacin a
oxalato clcico.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que la cristaluria de oxalatas que se
presenta en el 69% de los litisicos idiopticos (91% presentan forma dihidratada y
9% monohidratado) y en el 20% de los individuos normales (slo presentan la forma
dihidratada
5. a.3.a. Oxalato clcico monohidratado
Se presenta en forma de discos bicncavos alargados o de finos prismas aciculares
monoclnicos agregados por un eje central que le dan aspecto de reloj de arena o
pesas de gimnasia. Se ha demostrado la presencia de oxalato clcico monohidratado

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en el 100% de las cristalurias por hiperoxaluria primaria, en el 8-15% de litiasis clcica

idiomtica y en 0.5-1% de los sujetos normales.
En la prctica es ms importante detectar un cristal de forma monohidratada que
dihidratada.
El consumo de etilenglicol origina la presencia masiva en orina de grandes cristales
principalmente de su forma monohidrata, ya que etilenglicol es transformado en el
hgado a acido oxlica.

5. a.3.b. Oxalato clcico dihidratado

El oxalato calcio dihidratado cristaliza en unidades cristalinas pertenecientes al
sistema tetragonal, constituida por la unin por su base de dos pirmides tetragonales.
La visin en proyeccin vertical les da una figura denominada de sobre en carta.
En ciertos casos, las dos pirmides pueden estar separadas unas de otras por un
engrosamiento progresivo de la arista que marca su unin, observndose cristales con
doce caras, denominados
dodecadricos.

Estudios epidemiolgicos han demostrado que la cristaluria de oxalatas que se

presenta en el 69% de los litisicos idiopticos (91% presentan forma dihidratada y
9% monohidratado) y en el 20% de los individuos normales (slo presentan la forma
dihidratada).

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5. a.3.a. Oxalato clcico monohidratado

Se presenta en forma de discos bicncavos alargados o de finos prismas aciculares
monoclnicos agregados por un eje central que le dan aspecto de reloj de arena o
pesas de gimnasia.
Se ha demostrado la presencia de oxalato clcico monohidratado en el 100% de las
cristalurias por hiperoxaluria primaria, en el 8-15% de litiasis clcica idiomtica y en
0.5-1% de los sujetos normales.
En la prctica es ms importante detectar un cristal de forma monohidratada que
dihidratada.
El consumo de etilenglicol origina la presencia masiva en orina de grandes cristales
principalmente de su forma monohidrata, ya que etilenglicol es transformado en el
hgado a acido oxlico.
5. a.3.b. Oxalato clcico dihidratado
El oxalato calcio dihidratado cristaliza en unidades cristalinas pertenecientes al
sistema tetragonal, constituida por la unin por su base de dos pirmides tetragonales.
La visin en proyeccin vertical les da una figura denominada de sobre en carta.
En ciertos casos, las dos pirmides pueden estar separadas unas de otras por un
engrosamiento progresivo de la arista que marca su unin, observndose cristales con
doce caras, denominados dodecadricos.
5. a.4. Cristales de cido hiprico.
Su observacin en el sedimento urinario es muy rara. Aparece en orinas cidas o
neutras. Su aspecto es incoloro y aparecen como barras finas en forma de prismas
hexagonales, agujas o placas romboidales largas y estrechas. Su presencia en el
sedimento urinario no tiene significacin clnica y puede ser debido a la ingesta de
frutas, verduras u otros alimentos de alto contenido en cido benzoico.

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5. a.7. Sustancias medicamentosas

Todas los medicamentos que se eliminan por el rin son susceptibles en
determinadas circunstancias de cristalizar en la orina. Dejando aparte motivos
cientficos, la cristaluria medicamentosa solamente tiene inters si se acompaa de
sntomas o signos clnicos (dolor clico, hematuria, oligoanuria, insuficiencia renal y
litiasis). Pueden aparecer tanto a pH cido como bsico dependiendo del
medicamento que se este tomando.
La identificacin de las cristalurias medicamentosas es un examen complicado que
requiere el concurso de mtodos analticos ms sofisticados. Los cristales de una
misma sustancia son tan pleomrficos en su presentacin o tan similares entre
diversos medicamentos que la descripcin morfolgica casi nunca es determinante.
Ante una sospecha de cristaluria medicamentosa, el primer paso es averiguar si el
enfermo toma dicha medicacin. El segundo paso es practicar una serie de
reacciones fsico-qumicas que en muchos casos permitir un diagnstico presuntivo
bastante fiable. El diagnstico de confirmacin se realiza por medio de espectrografa
infrarroja, cromatografa bidimensional, etc.
Su inters clnico es por su implicacin en procesos litognicos, que permite
clasificarlos en:
Agentes inductores:
Acetozolamina
Vitamina C
Fenacetina
Acidificantes
Alopurinol
Colestiramina
Agentes integrantes:
Ampicilina
Sulfamidas
Nitrofurantoina
Triamterene
Indinavir Azul de metileno
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5. b. Orinas alcalinas
En orinas alcalinas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:
5. b.1. Cristales de urato amnico
Los cristales de urato amnico aparecen generalmente en orinas muy alcalinas. Se
presenta en orina bajo dos aspectos distintos, que se relacionan con el pH y sugiere
orgenes distintos: Tipo I y Tipo II
5. b.1.a. Urato amnico tipo I (figura 28).
Su aspecto es de esferolitos de tamao bastante uniforme, de color marrn y con
marcada estriacin radial, que indican una disposicin ordenada de pequeos prismas
aciculares. Se encuentra en orinas de pH entre 6,6 a 7,5. Suele encontrarse slo o
acompaando a cristales de fosfato amnico-mangsico.
Esta relacionada con una limitada hiperamoniognesis tubular secundaria de acidosis
metablica. Su riesgo de litiasis es despreciable.
5. b.1.b. Urato amnico tipo II (figura 29)
Su presenta en formaciones prismticas aciculares de color marrn oscuro, que se
agrupan en hacer desordenados. Varios de estos haces se agregan en grnulos de
tamao variable y con bordes irregulares que le dan aspecto de especulados. Se
presenta en orinas con pH > 8. Estn relacionados con la superproduccin de iones
amonio procedentes de la urelisis secundaria a una infeccin por grmenes
ureolticos. Su presencia es indicador de alto riesgo de litiasis

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5. b.2. Cristales de carbonato clcico

Los cristales de carbonato clcico pueden cristalizar
en tres sistemas distintos: Rombodrico, hexagonal
y ortirrmbico. En el hombre slo cristaliza en la
forma rombodrica. Se presenta en forma de
romboedros con ligero tinte amarillo y transparente,
que se pueden agrupar en rosetas. Se puede
confundir con cristales de cido rico, pero se
diferencia en su insolubilidad por calor, su extrema
solubilidad en cidos y desprendimiento brusco de
gas. Aparece en personas normales que ingieren
grandes cantidades de vegetales o bicarbonato
clcico. Su inters radica en que su presencia se asocia con infecciones ureolticas y
coprecipitar junto con otros Compuestos ureogenerados.

5. b.4. Cristales de fosfato cido clcico

Los cristales de fosfato cido clcico aparecen como delgados prismas monoclnicos
aislados o formando rosetas, estrellas o gavillas (figura 31). Cuando existen dudas
sobre su identificacin se puede comprobar su solubilidad en cidos, su insubilidad al
calor y su cristalizacin a pH alclino. En condiciones normales no aparece en
individuos sanos. Es frecuente encontrarlo en dos tipos de patologas:
Metbolicas: Entre estas se encuentra la hipercalciuria y/o hiperfosfaturia, las cuales
debido a trastornos en la acidificacin o a fugas tubulares de fosfato se excretan
cantidades elevadas de calcio y/o fsforo, que alcanzan la saturacin y cristalizan.
Siendo frecuentes en la litiasis clcica idiopticas.
Del tracto urinario: En estas quedan comprendidas todas aquellas que conllevan
obstrucciones o estasis urinarios y presencia de catteres. La infeccin ureoltica y el
remanso de la orina contribuyen a la coprecipitacin de fosfocarbonatos, fosfato
amnico-magnsico y urato amnico.

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5. c. Cristales anfteros
5. c.1. Cristales de cistina
Los cristales de cistina aparecen como placas hexagonales finas e incoloras y con un
alto ndice de refraccin (figura 33), semejantes a los cristales planos de cido rico,
de los cuales se distinguen por su
solubilidad en amoniaco y por su
insolubilidad por el calor.
El examen debe hacerse en orina
reciente, porque los cambios de pH
que
se
producen
durante
el
almacenamiento,
desdibujan
los
cristales hacindolos irreconocibles o
porque las bacterias contaminantes de
la orina tienden a redisolverlos
Son raros, pero su presencia indica un
error congnito poco frecuente del metabolismo denominado cistinuria.

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5. c.3. Cristales de creatina

Los cristales de creatina (figura 35) son cristales
birrefringentes, muy pequeos, de aspecto inicialmente
rectangular, pero con una observacin cuidadosa se
observan que tienen una configuracin pseudohexagonal.
Se pueden confuir con oxalato clcico dihidratado
dodecadrico, pero se diferencia en la ausencia de los
vrtices bipiramidales.
No se suele observar en individuos sanos, pero en ciertas
situaciones fisiolgicas y patolgicas donde se producen un
aumento de la creatinuria, que sobrepasa la capacidad de
reabsorcin tubular y aparece en orina. Estas situaciones son:
Fisiolgicas:
Embarazadas.
Puerperio.
Nios prepuberales.
Adultos con dietas pobres en carbohidratos.
Adultos con ayunos prolongados.
Mayores de 70 aos.
Patolgicas:
Esclerosis miotrfica.
Poliomielitis.
Miastenia gravis.
Distrofias musculares
Miositis difusa
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5. d. Clasificacin de las cristaluria

Actualmente, existe una tendencia en clasificar las cristalurias en funcin de su
significacin clnica, que
divide las cristalurias en tres grandes grupos:
Estructuras siempre significativas (2.8-Dihidroxi-adenina, cistina, tirosina, leucina,
fosfato amnico-magnsico, urato amnico, xantina y carbonato clcico).
Estructuras potencialmente significativas (Oxalatos, cido rico y sus sales, fosfatos y
sulfamidas).
Elementos que actuan como posibles focos litgenos (todos los anteriores ms
idinavir y Triamterene. La valoracin patolgica de los cristales siempre significativos
no tiene mayor dificultad que su correcta identificacin. En cambio, aquellos
elementos que son potencialmente significativos, cuya presencia puede ser fisiolgica,
diettica o patolgica, presentan dificultades en su interpretacin.
Diversos autores han ido perfilando las distintas propiedades de los cristales que
pueden orientar al analista y al clnico acerca de la validez y el significado real de los
cristales. Estas caractersticas han de ser valoradas en orinas frescas, sirven adems
para definir en todas las cristalurias su participacin en un proceso litgenico o para
controlar un tratamiento farmacolgico.
Por el momento se han propuestos cinco parmetros que analizan sendas
propiedades mofo-cristalogrfica de los cristales (tamao, espesor, nmero, tasa de
maclacin y tasa de agregacin) y un indicador (frecuencia) que corresponde al
clnico. Por un lado hay que minimizar el impacto de cristalurias de compuestos
potencialmente patolgicos, pero que son secundarias a regmenes dietticos,
conservacin de la orina a temperaturas inadecuadas que facilitan la cristalizacin y
las demoras en el anlisis.
La prediccin de una alteracin metablica o de un riesgo litgeno se incrementa
potencialmente conforme aumenta de forma concomitante el nmero de factores
presentes

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NOTAS:

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