Mster de Psicologa de la Reproduccin Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales

Curso 2014-16

Bases para el consejo teraputico en una

mujer con endometriosis.
Autor: MCarmen Navarro Collado
Fecha: 31-10-2014
Docente: J.M. Gris

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Tabla de contenidos
1 Presentacin ............................................................................................................... 3
2 Introduccin ............................................................................................................... 3
3 Abordaje Diagnstico .................................................................................................. 5
4 Manejo teraputico mdico ......................................................................................... 7
5 Endometriosis profunda. La necesidad de un abordaje sanitario integral ..................... 12
6 Conclusiones ............................................................................................................. 14
7 Bibliografa ............................................................................................................... 14
9 Anexos...................................................................................................................... 16

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Presentacin

La endometriosis (CIE 10: N80) se define como la presencia de tejido endometrial funcional, glndulas y estroma
fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo plvico, la cual induce una
reaccin inflamatoria crnica (Katz y cols, 2007, citado en Gua de Prctica Clnica, Secretara de Salud, Mxico,
2013) bibliog n35
La primera persona que introdujo el trmino de endometriosis fue, tal como Restrepo (2010) bibliog n29 indica, el
patlogo alemn Frederich Daniel von Recklinghjausen, en 1885 y la primera descripcin patolgica la hizo el
anatomopatlogo Karl Freiher von Rokitansky, aunque fue el mdico norteamericano John Albertson Sampson
(1873-1943) quien en 1921 comenz una serie de publicaciones sobre la enfermedad (pg 198).
La endometriosis es una enfermedad en la que la mujer afectada padece los sntomas durante toda su edad
reproductiva; es por ello que la afectacin a su salud y a su calidad de vida puede ser muy grave, y es por ello que
el impacto socioeconmico es elevado. Con vistas a resolver esta afectacin, es fundamental llegar a estrategias
consensuadas para el abordaje de esta enfermedad, por lo que es motivo de inters de muchos pases y
sociedades mdicas elaborar guas, con criterios diagnsticos y teraputicos consensuados.
De esta manera, concretamente en nuestro pas, en 2007, la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
(S.E.G.O.) elabor un documento en castellano con recomendaciones sobre la enfermedad (Ver en peridico
digital de ADAEC, 2007) bibliog n2. Posteriormente, tambin en 2007, el Ministerio de Sanidad y Consumo public
una valoracin de la situacin actual en nuestro pas (AETS, 2007) bibliog n4 en la que se concluy sobre la
necesidad de crear una gua de prctica clnica vlida y adaptada a la sociedad. Y finalmente, el Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013) public la Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el
Sistema Nacional de Salud (SNS) bibliog n26, documento que defiende la necesidad de un enfoque integral en esta
afeccin.
Partiendo de la necesidad de este enfoque integral que en los diferentes pases actualmente se defiende, a
continuacin se expondr (seguidamente de un apartado introductorio que recoge aspectos epidemiolgicos y
manifestaciones clnicas y fisiolgicas) el abordaje de la compleja entidad patolgica que es la endometriosis
desglosndolo en un apartado de diagnstico, seguido de otro de manejo mdico teraputico, y finalizando con
una unificacin de tipo multidisciplinar que propone medidas de cuidados para la mejora en la calidad de vida
desde diferentes profesionales sanitarios y tambin desde las propias personas afectadas.

Introduccin

La endometriosis se define como la implantacin y crecimiento benigno de tejido endometrial (glndulas y

estroma) fuera del tero. Las localizaciones ms frecuentes afectadas por la endometriosis suelen ser el peritoneo
y los ovarios, aunque ocasionalmente pueden encontrarse lesiones en otras partes lejanas como el intestino, la
vejiga, el estmago, el pulmn, etc. Este tejido tiene dependencia hormonal del ciclo menstrual, de manera que se
produce sangrado y desprendimiento de l mismo en el momento de la menstruacin, es decir, es una
enfermedad inflamatoria dependiente de los estrgenos, de la cual no se conoce el origen o causa.
Para muchas mujeres, la endometriosis constituye un proceso recurrente, de forma que puede catalogarse como
una enfermedad crnica, invalidante para algunas pacientes, especialmente para las mujeres con endometriosis
ms grave denominada endometriosis profunda. Puede ser progresiva hasta en un 50% de casos y se desconoce la
velocidad y la forma de progresin (Guo, 2009, citado en Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el
SNS, Ministerio Sanidad, 2013) bibliog n26.
Existe gran dificultad para conocer con exactitud la incidencia de la enfermedad debido a que no en todos los
casos hay una sintomatologa que avisa de su existencia, pero se estima que la endometriosis puede afectar a un
10% de la poblacin femenina en edad frtil de cualquier etnia-raza y grupo social (la proporcin asciende al 3050% si consideramos a las mujeres en ese mismo rango de edad que presenten problemas de infertilidad o dolor
plvico crnico), aunque, parece que manifiesta una mayor incidencia en mujeres asiticas, siendo dos veces
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superior en relacin a las caucsicas, y tambin parece que es ms frecuente en las de raza blanca que las de raza
negra segn Miyzawa (1976, citado en Garca Manero, Olartecoechea, Royo, Aub y Lpez, 2009) bibliog n17.
Se desconoce la causa de la implantacin e inflamacin de este tejido ectpico y se han propuesto diferentes
teoras etiolgicas que siguen siendo valoradas aunque s se ha comprobado que existe una cierta predisposicin
gentica: la presencia de un mayor riesgo de 5-8% en familiares de primer grado, apunta a una herencia de tipo
polignica y multifactorial segn Garca Manero y cols (2009) bibliog n17. Por todo ello, no existe un tratamiento
causal y el tratamiento es sintomtico; adems, ste depender de la naturaleza o gravedad de los sntomas, de la
voluntad de embarazo, de la edad, de los tratamientos previos, de la localizacin, extensin y gravedad de la
enfermedad todo lo cual hace difcil generalizar, hacindose necesaria siempre una atencin individualizada en
cada caso y la eleccin informada de la mujer. (Ver esquema general de la Federacin Mexicana de Colegios de
Obstetricia y Ginecologa, 2011, bibliog n14 en Anexo I). Todos estos aspectos fueron remarcados por la European
Society for Human Reproduction and Embriology que enfatiz la complejidad del tratamiento, sobretodo el de la
endometriosis avanzada (Kennedy y cols, 2005) bibliog n24.
La severidad de la enfermedad puede ser descrita de forma cuantitativa segn el nmero y tamao de las lesiones,
pero la extensin de la enfermedad no correlaciona con la intensidad del dolor. En cambio, la profundidad de la
infiltracin o lesiones s est relacionada con la gravedad de los mismos (los implantes de endometriosis profunda
extensos y penetrantes producen ms sntomas dolorosos). As, la clasificacin de la endometriosis ms utilizada
en la actualidad es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, American Society for
Reproductive Medicine) que valora la localizacin de las lesiones, su dimetro, profundidad y la densidad de las
adherencias determinadas por laparoscopia, concediendo una serie de puntos en funcin de los parmetros
mencionados (Hass, D., Shebl, O., Shamiyeh, A., Oppetlt, P. y Cols, 2013) bibliog n19. De forma resumida, se clasifica
la enfermedad (Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad, pg 1718 bibliog n26) en:
.
.
.
.

Estadio I Mnima: Implantes aislados y sin adherencias.

Estadio II Leve: Implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie del
peritoneo y ovarios.
Estadio III Moderada: Implantes mltiples superficiales o invasivos. Adherencias alrededor de las trompas
o periovricas, que pueden ser evidentes.
Estadio IV Severa: Implantes mltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas
ovricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.

El aspecto ms frecuente de la endometriosis es de lesiones superficiales de color negro en los ovarios o

peritoneo, aunque tambin son caractersticas las lesiones rojas, las lesiones vesiculares o las lesiones blancas
(que incluyen reas de fibrosis y cicatrizacin). La afectacin del ovario en forma de quistes (endometriomas) es
tambin frecuente: estos quistes contienen un fluido espeso, marrn chocolate y suelen formar adherencias con
el peritoneo. Pero la forma ms severa (menos frecuente pero ms grave) es la endometriosis profunda, pues en
este tipo, las lesiones forman ndulos que penetran ms de 5 mm el peritoneo y pueden afectar la zona de los
ligamentos tero-sacros, fondo de saco de Douglas y el tabique recto-vaginal; tambin puede afectar a los
urteres, el intestino y la vejiga.
La afectacin extra-genital, principalmente, la fibrosis o
invasin uretral, vesical e intestinal puede causar daos
renales irreversibles u obstrucciones intestinales graves. El
hecho de que las pacientes con endometriosis profunda
presenten sntomas no ginecolgicos, provoca en ocasiones
que la afectada pasa por un proceso de descarte de otras
enfermedades no ginecolgicas, y ello lleva al riesgo del
retardo en el correcto diagnstico del trastorno.
Recto afectado (flecha en negro). Elbiss, H., Thomson, A. (2012). The
management of stage III and IV endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 285,
bibliog n13
pg 394
.

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Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variables, encontrando desde mujeres asintomticas hasta formas
severas y crnicas con sntomas dolorosos intensos y/o esterilidad asociada:
Segn la Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad bibliog n26 un
porcentaje no despreciable de mujeres son asintomticas; se estima que este porcentaje est entre el 15-30%. El
resto, presentan sintomatologa, siendo el sntoma principal y ms frecuentes el dolor crnico o cclico, que puede
presentarse en forma de dismenorrea (75%), dispareunia (44%), dolor plvico crnico (70%), dolor en la ovulacin y
disquecia. Tambin se considera que infertilidad (se estima que puede alcanzar al 30-40% de las mujeres con la
enfermedad) y fatiga crnica constituyen sintomatologa caracterstica de la endometriosis. Dolor e infertilidad son
dos manifestaciones que pueden ir asociadas pero no tiene porqu, pues la frecuencia de dismenorrea es similar
en mujeres frtiles e infrtiles con y sin endometriosis. Por lo tanto, la existencia o ausencia de dismenorrea carece
de cualquier valor a la hora de orientar el diagnstico en la pareja estril (pg 24).
Adems de estos sntomas, las mujeres con endometriosis pueden presentar otros sntomas no ginecolgicos
como son el dolor abdominal o de espalda, dolor al orinar o defecar y hemorragias. Y, debido a que se trata de un
trastorno estrgeno dependiente, se observa que los sntomas son ms intensos durante la menstruacin, y que
evolucionan hacia la mejora tras la menopausia o durante la gestacin (por otra parte, la evolucin hacia la
malignidad supone un riesgo muy bajo).
Tambin es importante resaltar que extensin del tejido lesionado y dolor en esta afeccin no tienen porqu ir
acompaadas, aunque, profundidad de la lesin y dolor s lo suelen estar, y es habitual encontrar que la
endometriosis profunda manifiesta tanto una honda y penetrante lesin (mayor o igual a 5 mm) como un severo e
intenso dolor.
Es por todo lo anterior o que el dolor crnico y la infertilidad articulan la complejidad de esta enfermedad y,
adems, destacando que la endometriosis es la causa ms frecuente de dolor crnico plvico, se ha de remarcar
que estas pacientes han de ser abordadas desde la multidisciplinariedad, empezando con el abordaje diagnstico,
pasando por el teraputico y finalizando, para una correcta valoracin particular y concreta donde la paciente
informa sobre la afectacin emocional, relacional y familiar, con el abordaje de diferentes profesionales sanitarios.
A continuacin se exponen los puntos de este abordaje global e integrado.

Abordaje Diagnstico

El diagnstico de la endometriosis se suele realizar, bien en pacientes que s presentan sntomas, o bien en
mujeres sin sospecha que por alguna causa son sometidas a laparoscopia, momento en el cual se descubre la
existencia de la endometriosis. Por tanto, el resto de las mujeres afectadas asintomticas no suelen ser
diagnosticadas, y de ah la gran dificultad estadstica de las variables incidencia y prevalencia de esta enfermedad.
Adems, establecer el diagnstico de endometriosis en base slo a los sntomas es difcil, ya que stos son muy
variables y tambin se solapan con otras enfermedades y, es por ello, el ya mencionado riesgo del retardo de
varios aos en el diagnstico definitivo.
Por lo tanto, no slo es importante la atencin a la sintomatologa y a la historia clnica (incluyendo antecedentes
familiares y afectacin en la calidad de vida), sino que el examen fsico es primordial, y sobre todo las pruebas
diagnsticas van a ser esenciales para poder confirmar la endometriosis (tanto sintomtica como asintomtica,
tanto extendida como localizada, tanto infiltrante como superficial) y as descartar otras patologas ginecolgicas,
intestinales, urolgicas, musculares o emocionales, como por ejemplo pueden ser la apendicitis, el colon irritable,
la enfermedad plvica inflamatoria, la cistitis, la fibromialgia, la somatizacin, etc. (Ver en Anexo II la Tabla de
Diagnstico Diferencial del dolor de la Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013),
Ministerio de Sanidad, pg 64, bibliog n26)
- Historia clnica y sintomatologa:
Ha de recogerse la informacin que puede hacer sospechar de existencia de endometriosis (como los
antecedentes propios y familiares, la menarqua temprana, los ciclos menstruales cortos, las menstruaciones de
muchos das de sangrado) y la sintomatologa existente.

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La clnica de la paciente ha de valorarse lo ms objetivamente posible, debido a que el dolor es una entidad muy
subjetiva, y es por ello que se ha de intentar cuantificar la intensidad del dolor, su localizacin, y sobre todo la
manera que afecta a la calidad de la vida cotidiana de la paciente. Tal como la Gua de atencin a las mujeres con
endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad, bibliog n26 propone y como algunas unidades mdicas hacen
servir, podra ser til el uso de cuestionarios y escalas especficas para la endometriosis como el Cuestionario
Endometriosis Health Profile-30- EHP-30 (Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C., 2001) bibliog n22 y su
forma corta Endometriosis Health Profile-5-EHP-5 (Jones G, Jenkinson C, Kennedy S., 2004) bibliog n23, que mide de
manera global las consecuencias que produce el dolor en las dimensiones movilidad, autocuidados, actividad
habitual, dolor-disconfort, ansiedad-depresin (Ver estos cuestionarios adjuntados en Anexo III).
- Examen fsico:
Algunos cambios fsicos pueden sugerir la existencia de endometriosis. Tal como la Federacin Mexicana de
Colegios de Obstetricia y Ginecologa (2011) bibliog n14 indica, el tero puede estar fijo y en retroversin, con
tumoraciones anexiales y aumento de tamao debido a endometriomas (de manera que la palpacin causa dolor)
siendo otro de los hallazgos fsicos frecuentes en el examen fsico el dolor a la palpacin en el saco de Douglas por
mltiples ndulos en los ligamentos uterosacros.
Observar una visualizacin de las lesiones en la vagina o crvix tambin es buen y fiable indicador de la existencia
de endometriosis.
Es mejor examinar en diferentes fases del ciclo, aunque es mejor hacerlo poco antes de la menstruacin, pues los
ndulos son ms prominentes y dolorosos entonces.
A pesar de ello el examen fsico tiene una precisin limitada, pues puede haber datos fsicos no muy evidentes en
mujeres con endometriosis grave. Es por ello, que es necesario practicar las pruebas diagnsticas que permitan la
confirmacin de la presencia de este trastorno.
- Pruebas diagnsticas:
Existen diversos mtodos y pruebas complementarias de imagen para el diagnstico de la endometriosis como la
ecografa, la resonancia magntica nuclear-RMN-, y la tomografa axial computarizada-TAC (AEE, 2005) bibliog n3:
. La ecografa (transvaginal preferentemente a la abdominal) es una tcnica no invasiva que puede detectar
signos caractersticos (aunque precisa de personal tcnico familiarizado): un aumento de las interfases
parametriales en nmero o intensidad, la presencia de reas hipodensas rodeadas por otras con ms
refraccin,tero en retroflexin, retroversin o lateralizacin, imgenes hipoecicas del miometrio, presencia
de lquido en el fondo de saco de Douglas fuera de la fase ovulatoria, son resultados que pueden indicar
existencia de la endometriosis (y adems permitir el diagnstico diferencial con otras patologas plvicas)
. El TAC, si la ecografa no es suficientemente resolutiva.
. La RMN, aunque a pesar de su alto poder de resolucin las caractersticas de la lesin endometrisica hacen
difcil la diferenciacin con el tejido graso que pueda rodear el foco endosiomtrico.
No obstante, el mtodo diagnstico definitivo es la laparoscopia que permite la inspeccin visual de la pelvis y por
tanto de la enfermedad.
La laparoscopia se viene utilizando desde los aos 70 del siglo pasado. La gua de la Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (2006) bibliog n31 marcaba la laparoscopia como the gold standart diagnostic test. Con la
laparoscopia, adems de visionar el interior abdominal puede aprovecharse el momento para extirpar quistes o
fulgurar focos, o liberar adherencias, o obtener muestras para biopsias de tejidos, etc., pero, actualmente cada vez
ms se intenta investigar y diagnosticar en base a tcnicas no invasivas, es decir, en base a marcadores
respaldados por teoras etiolgicas como pueda ser la inmunolgica, los cuales seran: antgenos en suero (CA-125
y Ca 19-9), interleucinas ( IL-6 y IL-1), TNF-alfa factor de necrosis tumoral, molcula de adhesin intercelular 1
(ICAM-1), RANTES, factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF) tal como explican Hernndez-Valencia, M.
(2009) bibliog n20, y Baeriswyl, E., y Glavic, N. (2002) bibliog n7; aunque Garca Manero, Olartecoechea, Aub, Alczar y
Lpez (2009) bibliog n16 concluye que, siendo cierto que algunos marcadores intervienen en la angiognesis de la
endometriosis de una manera directa, al existir, adems de los mecanismos conocidos, otros desconocidos (los

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cuales probablemente influyen de manera determinante), stos ltimos no permiten que los primeros sean ndices
diagnsticos adecuados.
A pesar de esta incertidumbre en las pruebas se ha de tener en cuenta que, segn la Gua de atencin a las
mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad bibliog n26, el diagnstico clnico basado en
tcnicas no invasivas como la historia clnica, los sntomas y el examen clnico es correcto en el 78-87% de los
casos (pg 30)

Manejo teraputico mdico

Como cuestiones previas, decir que el grupo mujeres con endometriosis superficial y no-profunda, que son la
inmensa mayora, suelen presentar sntomas poco severos y no precisarn de equipos mdicos multidisciplinares
especializados en el manejo de la endometriosis (slo aquellas pacientes con diagnstico o sospecha de
endometriosis profunda, van a requerir la implicacin de estos equipos); tambin decir que, por el momento no
existe ningn tratamiento capaz de lograr los objetivos teraputicos bsicos de supresin de los sntomas (dolor
plvico) y restauracin de la fertilidad, eliminacin de la endometriosis visible, y, evitacin de la progresin; es
decir, lo nico que pueden conseguir los tratamientos farmacolgicos y/o quirrgicos es frenar de manera la
progresin de la enfermedad.
Por lo tanto, el abordaje mdico:
- puede ser multidisciplinar
- no es causal, es sintomtico
- se dirige al manejo del dolor y/o infertilidad
- puede ser farmacolgico y/o quirrgico
As, el tratamiento farmacolgico se dirige habitualmente al abordaje del dolor y puede ser de tipo endocrinohormonal o bien de tipo no-hormonal/antiinflamatorios-analgsicos (los tratamientos hormonales son a base de
progestgenos, anticonceptivos hormonales combinados, danazol/gestrinoma, y anlogos de la GrRH; los nohormonales antiinflamatorios no-esteroides/ analgsicos, principalmente son infliximab, pentoxifilina, naxopreno,
paracetamol, ibuprofeno), y en cambio, el abordaje quirrgico, se dirige tanto al manejo del dolor como de la
infertilidad.
A continuacin se exponen una serie de resultados de revisiones y meta-anlisis sobre el abordaje de la
endometriosis en referencia al Dolor y a la Infertilidad, tanto en tratamiento farmacolgico, como quirrgico, y en
Reproduccin Asistida:
RESPECTO AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTE EL DOLOR:
Daz-Yamal, I.J. y En el tratamiento del dolor en endometriosis I y II, tanto el manejo mdico como el quirrgico son
Tsade, A. (2008) efectivos. Las terapias mdicas disponibles actualmente son igualmente efectivas en controlar
bibliog n9
dismenorrea, dispareunia y dolor plvico, y son mejores que el placebo.
:
El uso del tratamiento mdico despus de la ciruga no se asocia con una diferencia estadsticamente
Yap, C., Furness, significativa en reduccin del dolor causado por endometriosis. Cuando se usa antes de la ciruga, el
S., Farquhar, C. tratamiento mdico mejora las puntuaciones de dolor de AFS.
bibliog n38
(2008)
: No hay pruebas de que el tratamiento mdico pre y postquirrgico influya sobre la recurrencia de la
enfermedad o mejore las tasas de embarazo.
Al Kadri, H.,
Hassan, S., AlEl tratamiento mdico hormonal sustitutivo en mujeres con endometriosis en menopausia
Fozan, H., Hajeer, postquirrgica, puede inducir recurrencia del dolor (y de la enfermedad) pero la evidencia no es slida.
bibliog n5
A. (2009)
Los progestgenos parecen ser una terapia efectiva para los sntomas dolorosos asociados con
endometriosis. El tratamiento con Gestrinona es tan efectivo como otras terapias mdicas establecidas
Prentice, A.,
(danazol y anlogos de GnRH).
Deary, A.J.,
Parecera que tanto los progestgenos continuos como el antiprogestgeno gestrinona son efectivos para
Bland, E. (2008)
el tratamiento de los sntomas dolorosos de la endometriosis.
bibliog n28
:
Mientras que las dosis continuas de progestgenos (acetato de medroxiprogesterona) parecen ser
efectivas, dehidrogesterona en la fase lutenica no es ms efectiva que el placebo. Los progestgenos
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administrados en la fase lutenica, pues, no son efectivos aunque estas conclusiones deberan ser
aceptadas con cautela debido a la falta de datos.
Estos medicamentos tambin pueden ofrecer la oportunidad para terapias prolongadas (no apropiadas
con danazol o anlogos de GnRH solos) y esto tambin requiere investigacin.
Seis meses de tratamiento con danazol es significativamente mejor que el placebo para aliviar los
Selak, V.,
sntomas dolorosos, mejora que sigue hasta seis meses despus de finalizado el tratamiento. El danazol
Farquhar, C.,
tambin tiene efecto considerable sobre las puntuaciones de dolor de la AFS, los niveles de CA 125 y el
Prentice, A.,
ndice de andrgeno libre (IAL). La satisfaccin de la paciente fue significativamente mayor con seis
Singla, A. (2008)
meses de danazol que con placebo. Pero el danazol tambin origin una aparicin significativa de efectos
bibliog n36
:
secundarios que no padecieron las pacientes de placebo, lo que limita el anterior efecto positivo
Tanto danazol/gestrinona como progesterona + tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con
estrgeno tienen un efecto protector con respecto a la reduccin de la densidad mineral sea causada
Sagsveen, M,.
por los anlogos de GnRH. Sin embargo, como el danazol se asocia con varios efectos secundarios
Farmer, J.E.,
adversos, se recomienda el uso de la progesterona + tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con
Prentice, A.,
Breeze, A. (2008) estrgeno en el tratamiento para la endometriosis. Auqnue a pesar de esta evidencia, se observa que dos
bibliog n32
aos despus de detenido el tratamiento, no se observaron diferencias entre el grupo que recibi GnRHa
:
solamente y el grupo que recibi GnRHa+tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con TRH.
Sallam, H.N.,
Garcia-Velasco,
J.A., Dias, S.,
Arici, A. (2008)
bibliog n33
:
Davis, L.,
Kennedy, S.S.,
Moore, J.,
Prentice, A.
bibliog n8
(2008)
:

La administracin de agonistas de la GnRH durante un perodo de tres a seis meses antes de la FIV o ICSI
en mujeres con endometriosis cuadriplica las probabilidades de embarazo cnico (se desconoce si es por
mejora en la calidad del vulo o del endometrio). Los datos respecto a efectos adversos sobre la madre o
el feto no estn disponibles.
No existen diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, al final del tratamiento, entre el
goserelin y el Anticonceptivo oral combinado. Seis meses despus del tratamiento, los sntomas recurren
(no se pudo hacer comparaciones de la dismenorrea durante el tratamiento ya que el goserelin induce la
amenorrea. El goserelin tiene efectos colaterales ms severos (sofocos, sequedad vaginal e insomnio) y
slo puede tomarse durante seis meses por vez. Aunque hay algunas mujeres que no pueden tomar ACO
(como las que tienen antecedentes de trombosis), este frmaco puede ofrecer un tratamiento
alternativo aceptable a largo plazo para los sntomas dolorosos de endometriosis.

Abou-Setta, A.,
Houston, B., Al- Se detecta el rol beneficioso del uso del DIU-LNG para reducir la recurrencia de los perodos de dolor
Inany, H.,
despus de una ciruga para la endometriosis. La solidez de las pruebas se calific como moderada
Farquhar, C.
aunque los resultados son prometedores.
bibliog n1
(2013)
:
Sobre terapia no-hormonal. Sobre inmunomodulacin:
Hay pruebas limitadas de alivio o de deterioro del dolor plvico asociado con la endometriosis cuando se
DongHao, L.,
Song,H., Gang trata con frmacos anti-TNF-. El infliximab parece no afectar el volumen de la lesin ni otros sntomas
bibliog relacionados con la endometriosis, por ejemplo la dismenorrea, la dispareunia y la sensibilidad plvica
Shi (2010)
En lo que se refiere a la seguridad, el infliximab no aument la probabilidad de la ocurrencia de eventos
n10
:
adversos a corto plazo. Adems, no hay pruebas que apoyen la efectividad de los frmacos anti-TNF-
sobre el aumento o la disminucin de la probabilidad de recurrencia de la endometriosis.
Sobre tratamiento no hormonal:
DongHao, Lv.,
Los resultados de la revisin no mostraron un efecto significativo sobre la efectividad de la pentoxifilina
Song, H., Li, Y.,
en la reduccin del dolor. Adems, tampoco, hay pruebas adecuadas para apoyar la efectividad de la
Clarke, J., Shi, G.
bibliog n11 pentoxifilina en el aumento o la reduccin del riesgo de recurrencia de la endometriosis. No existe
(2009)
: informacin registrada sobre posibles eventos secundarios.
Sobre terapia no-hormonal:
Los frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) constituyen tratamiento de primera lnea usado con
Allen, C.,
frecuencia para la endometriosis porque poseen pocos efectos secundarios y muchos de ellos se venden
Hopewell, S.,
sin prescripcin. Pero, esta revisin hall pruebas insuficientes como para demostrar si los AINE
Prentice, A.
(naproxeno) son efectivos para el tratamiento del dolor causado por la endometriosis. No existen
bibliog n6
(2008)
: pruebas que demuestren si un AINE en particular es ms efectivo que los dems. Las mujeres que toman
AINE deben saber que existe el riesgo de que estos frmacos causen efectos como nuseas, vmitos,
cefaleas y somnolencia.

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Flower, A., Liu, J., Las hierbas medicinales chinas pueden ser tan eficaces como la gestrinona, y ms efectivas que el
Lewith, G., Little, danazol para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis, y con menos efectos secundarios que el
P., Li, Q., (2012) tratamiento convencional (sin embargo, los dos ensayos incluidos en la revisin son pequeos y de
bibliog n15
calidad limitada).
:

RESPECTO AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTE LA INFERTILIDAD:

Daz-Yamal, I.J. y
Tsade, A. (2008)
bibliog n9
:
Hughes, E.,
Brown, J.,
Collins, J.J.,
Farquhar, C.,
Fedorkow, D.M.,
Vandekerckhove,
bibliog
P. (2008)
n21
:
DongHao, Lv.,
Song, H., Li, Y.,
Clarke, J., Shi, G.
bibliog n11
(2009)
:

No hay diferencias entre supresores de ovulacin (medroxiprogesterona, gestrinona, GnRHa u ACOs,

y, no se justifica su uso vs no-tratamiento, o vs placebo, en el manejo de la subfertilidad.
La efectividad de los agentes anovulatorios (que incluyen danazol, progestinas y anticonceptivos
orales), en el tratamiento de la subfertilidad asociada a la endometriosis para mejorar los resultados
de embarazo, incluidos los nacidos vivos, demostr beneficios de la supresin de la ovulacin con
anlogos de GnRH sobre el danazol; aunque, debido a la falta de pruebas del beneficio de cualquier
agente anovulatorio versus placebo, no es posible hacer recomendaciones para la atencin clnica.
Y adems, el perfil de eventos secundarios adversos con cualquiera de los agentes anovulatorios hace
que el tratamiento con ellos sea menos aceptado que el tratamiento expectante.
Sobre tratamiento no hormonal:
No existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de la efectividad de la
pentoxifilina para el tratamiento de la subfertilidad en mujeres con endometriosis. Los resultados de
la revisin no mostraron un efecto significativo sobre la reduccin del dolor. Adems, no hay pruebas
adecuadas para apoyar la efectividad de la pentoxifilina en el aumento o la reduccin del riesgo de
recurrencia de la endometriosis. No existe informacin registrada sobre posibles eventos secundarios.

Concretando, el tratamiento farmacolgico de la infertilidad dentro el contexto de las tcnicas de la Reproduccin

Asistida
Torres-Cepeda, El tratamiento mdico y quirrgico para la fase temprana de la endometriosis no ha demostrado un
D. y Cols. (2007) aumento en la fertilidad, quedando por tanto, la reproduccin asistida como la opcin vlida.
bibliog n37
:
Se indica la recomendacin de realizar Inseminacin Intrauterina en ciclos inducidos con
gonadotropinas.
Daz-Yamal, I.J. y Tambin se destaca que aunque en todos los grados de endometriosis, la FIV o ICSI tienen tasas de
Tsade, A. (2008) embarazo inferior en comparacin a infertilidad tubrica, como efecto altamente positivo, se
bibliog n9
encuentra que el pretratamiento a la FIV/ICSI con agonista de GNRH durante 3-6 meses antes logra
:
cuadruplicar las probabilidades de embarazo clnico. Se ha de explorar si ello lo es en todos los
estadios de la endometriosis.

RESPECTO AL TRATAMIENTO QUIRRGICO (tanto ante Dolor, como ante Infertilidad):

Se recomienda hacer manejo quirrgico pero si no se logra embarazo, las pacientes deben tratarse de
Daz-Yamal, I.J. y
la misma forma que parejas con infertilidad inexplicada.
Tsade, A. (2008)
El manejo mdico prequirgico o posquirrgico no demostr diferencia en la recurrencia o en las tasas
bibliog n9
:
de embarazo
Restrepo-Cano, La mejor evidencia respecto el manejo de los endometriomas en infertilidad est en las diferentes
bibliog tcnicas quirrgicas. La ciruga excisional laparoscpica de endometriomas >4cms (en comparacin
G.A (2011)
con drenaje y coagulacin) es el mtodo ms efectivo, al afectar de menor manera la reserva ovrica
n30
:
folicular y disminuir la recurrencia. No afecta a los resultados de la FIV en trminos de embarazo.
Hay pruebas de calidad moderada de que la ciruga laparoscpica para tratar la endometriosis leve y
Duffy, J. y Cols
moderada alivia el dolor general y aumenta las tasas de nacidos vivos o embarazo en curso. Hay
bibliog n12
(2014)
: algunas pruebas (de muy baja evidencia) de que la excresis y la ablacin laparoscpica tienen
eficacias similares para alivio del dolor.

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La recurrencia del dolor pelviano fue significativamente peor en el tipo drenaje y ablacin, que en el
tipo escisin.
Hart, R.J.,
En la tasa de recurrencia de los endometriomas, hubo una reduccin significativa de la tasa de
Hickey, M.,
recurrencia en las pacientes a las que se les realiz ciruga de escisin, y adems, hubo una reduccin
Maouris, P.,
en la necesidad de realizar una ciruga adicional en el grupo de escisin.
Buckett, W.
La tasa de concepcin espontnea demostr una tasa de concepcin significativamente mayor en el
bibliog n18
(2008)
: grupo de escisin. No hubo diferencias en las tasas de embarazo posterior despus de la estimulacin
ovrica entre las pacientes a las que se les haba realizado tratamiento de escisin o de ablacin para
un endometrioma.

De todo lo anterior se resuelve,

Respecto a tratamiento farmacolgico (para el manejo del Dolor):
Frmacos hormonales. Debido a que no existen frmacos mucho ms eficaces que otros para tratar el
dolor, la extensin de los focos y la recurrencia, el tratamiento a decidir aquel menos invasivo y el que
menores riesgos a largo plazo produzca, es decir, teniendo presente los efectos secundarios.
. Respecto a los progestgenos valorar las posibles alteraciones menstruales, nuseas, ganancia de peso,
edemas y depresin.
. En relacin a Danazol y Gestrinona, analizar el riesgo de aumento de peso, acn, retencin de lquido,
sofocos, nuseas (aunque el danazol frena la prdida sea en mujeres en tratamiento con agonistas de
la GnRH).
. Valorar que los anticonceptivos hormonales combinados, pueden producir nuseas, hipertensin,
tromboflebitis.
. Respecto a los anlogos de hormonas liberadoras de gonadotropina debido a que poseen mltiples
efectos, para evitarlos (ver tabla abajo) se aconseja una duracin como tiempo mximo 6 meses y una
terapia add-back (con estrgenos y progesterona o tambin tibolona).
Efectos adversos de los agonistas de la GnRH
Comunes (>60% de las pacientes): oleadas de calor (sntoma vasomotor)
Menos comunes (20-60% de las pacientes):
cefaleas, insomnio, trastornos de memoria (reversible con la suspensin del tratamiento);
prdida temporaria importante de la densidad mineral (administrado 6 meses).
Infrecuentes (2-9% de las pacientes):
prdida importante y persistente de la densidad mineral, ansiedad, mareos, astenia, depresin,
sequedad vaginal, dispareunia, modificaciones del peso, artralgias, mialgias,
alopecia, edema perifrico, sensibilidad mamaria, irritabilidad y fatiga, disminucin de la
elasticidad cutnea, disminucin de la libido, nuseas, alteracin motilidad intestinal,
sangrado vaginal anormal.
Raros (<2% de las pacientes): hemorragia vaginal, reaccin alrgica
bibliog n27

Olive, D. (2008)
. Los datos se basan en la valoracin del autor de informes disponibles actualmente de ensayos
controlados aleatorios y otros estudios prospectivos.

. Finalmente, el dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG) destaca en relacin a los anteriores

como tratamiento eficaz en la reduccin de dolor asociado a la endometriosis.

Frmacos antiinflamatorios o analgsicos. Debido a que tanto el tratamiento inmunomodulador de

infliximab, o de la pentoxifilina, o de los antiinflamatorios no esteroides, no tienen importante confirmacin
emprica respecto a efectividad ante el dolor, o la recurrencia de ste o de la propia enfermedad, son
frmacos que deben ser administrados previa valoracin tambin de los efectos secundarios (nauseas,
vmitos, cefaleas, somnolencia, etc).
El abordaje no hormonal ante el Dolor, solamente analgsico/antihiperalgsico, puede precisar en los
casos difciles de intervencin de equipos multidisciplinares, como pueden ser los que cubren la atencin
fisioteraputica y de todo profesional que interviene en el dolor crnico, en las Unidades de Dolor, tal

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como refiere la Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad
bibliog n26
. Incluso, tal como AEE (2005) bibliog n3 indica, otra alternativa cuando el tratamiento
farmacolgico fracasa o no se desea una intervencin quirrgica y se sospecha que el dolo puede estar
relacionado con el sistema nervioso simptico, el bloqueo del plexo simptico hipogrstrico superior
puede ser una alternativa a la neurectoma presacra (los abordajes pueden ser por va transvascular y
transdiscal con dos agujas o con una).

Respecto a intervencin quirrgica (tanto para el tratamiento del dolor como de la infertilidad):
El mejor abordaje quirrgico se obtiene mediante laparoscopia, y se ha de atender de qu tipo es la endometriosis,
aunque se ha de destacar que el aspecto relevante es la tcnica en concreto utilizada.

La quistectoma de los endometriomas ovricos parece que aumenta las tasas de embarazo espontneo
en pacientes con subfertilidad previa. Los objetivos de la intervencin, adems de eliminar la lesin, han
de incluir la minimizacin de la afectacin del tejido para proteger la funcin ovrica lo mximo posible.
Teniendo ello presente y buscando no afectar el ovario, hay evidencia de que la quistectoma
laparoscpica para quistes mayores de 4 cm, es ms efectiva en relacin a la fecundidad comparada con
drenaje y la coagulacin. La vaporizacin con lser o la electrocoagulacin sin extirpacin de la pseudocpsula puede inducir a la reproduccin de las lesiones.

Tratamiento quirrgico de la endometriosis peritoneal: la laparoscopia por escisin, coagulacin o

vaporizacin pueden ser efectivas, aunque en lesiones no superficiales no son adecuadas.

Tratamiento quirrgico de la endometriosis profunda: se ha de hacer escisin quirrgica completa de

todas las lesiones intentando evitar las cirugas posteriores.

La ciruga de la endometriosis es extremadamente complicada y es por esto que la experiencia del personal de
ciruga es de suma importancia en ciruga laparoscpica compleja.
Pero adems, tal como Snchez Merino, J.M, Guilln, C. y Garca Alonso, J (2005) bibliog n34 en una revisin de la
literatura espaola sobre la endometriosis vesical, insiste, no solo es necesaria una importante experiencia previa
del profesional mdico, sino tambin un apoyo mutuo entre profesionales de diferentes especialidades mdicas de
cara a la intervencin quirrgica de la lesin; la mayor parte de la ciruga en los casos de endometriosis profunda
debe ser realizada por equipos multidisciplinares que cuenten con profesionales con experiencia en ciruga
laparoscpica avanzada (incluyendo profesionales de ginecologa, urologa, ciruga digestiva, etc) que conozcan
adecuadamente la endometriosis profunda.
Tratamiento de la infertilidad
La endometriosis puede plantear disyuntivas de tratamiento ante la doble manifestacin de Dolor e Infertilidad en
aquellas pacientes con deseo gestacional, pues el tratamiento farmacolgico adecuado para el dolor dificulta la
consecucin del embarazo, y los tratamientos de fertilidad que buscan la conservacin y potenciacin de la funcin
ovrica pueden llevar a un incremento del dolor.
Aunque la endometriosis profunda tiene una clara relacin con la infertilidad, debido a que la relacin de la
endometriosis I y II con dicha infertilidad no est tan clara, tal como Lpez-Jurado, J. y cols, (2009) bibliog n25 indica,
Para estas ltimas endometriosis, siempre se puede valorar la posibilidad de un manejo expectante y que la
paciente pueda conseguir una gestacin sin intervencin mdica, pues endometriosis no es sinnimo de
esterilidad.
La medicacin pre y postoperatoria permite debate: la medicacin preoperatoria, comparado con la
ciruga sola o con la ciruga y el placebo, no tiene efecto en las tasas de embarazo. La ESHRE concluye que
el tratamiento postoperatorio con danazol o anlogos de la GnRH no es ms eficaz que la conducta
expectante en lo que se refiere a la mejora de la fertilidad (Gua de atencin a las mujeres con
bibliog n26
endometriosis en el SNS, 2013, Ministerio de Sanidad, pag 37,
).
Con Reproduccin Asistida:
. La Inseminacin intrauterina. Segn la evidencia emprica arriba mencionada, existe la recomendacin de
realizar Inseminacin Intrauterina en ciclos inducidos con gonadotropinas aunque se carece de
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estudios de la eficacia de ello en estadios avanzados, y tambin se desconoce el beneficio de la

Inseminacin Intrauterina sola.
. Fertilizacin in Vitro (FIV). Segn la Sociedad Espaola de Fertilidad (SEF) y la European Society of Human
Reproduction and Embryology (ESHRE) la FIV es un tratamiento indicado en la endometriosis,
especialmente si hay afectacin de la funcin ovrica, si hay factor masculino asociado o si otros
tratamientos han fallado.
La relacin entre endometriosis y tasas de embarazo en la FIV no est clara destacndose los
siguientes puntos: la gravedad de la endometriosis afecta con peores resultados de FIV; el
pretratamiento con agonista de GNRH durante 3-6 meses cuadriplica las probabilidades de embarazo
clnico; existe debate ante la intervencin o no, de los endometriomas antes de realizar la FIV; la FIV
no parece incrementar la recurrencia ni la progresin de la endometriosis.

Endometriosis profunda. La necesidad de un abordaje sanitario integral

Tal como se ha ido indicado anteriormente, aunque la endometriosis leve y moderada pueda ser abordada de
manera ms sencilla, respecto a la endometriosis profunda, la multidisciplinariedad se consolida como el enfoque
necesario para tratar a esta compleja enfermedad. Adems de las diferentes disciplinas mdicas, es importante la
participacin de otros profesionales sanitarios como enfermeras, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos,
sexlogos y todos aquellos profesionales sanitarios que puedan aportar una mejora en la calidad de vida de la
afectada.
Logro del Autocuidado
Desde enfermera en Atencin Primaria, la paciente debera recibir informacin sobre cmo adaptarse a la
enfermedad y como llevar consolidar un adecuado autocuidado. Es decir, el objetivo final es el de capacitar a la
mujer y hacerla autnoma en todo lo que se refiere su propio cuidado, asistencia, vigilancia, en todo lo mximo
que pueda ser de su nica incumbencia o responsabilidad. Para que sea posible consolidar este autocuidado, la
formacin de la paciente tendr que ser respetuosa con sus preferencias y valores. Conseguir la implicacin
responsable conllevar una serie de beneficios a nivel emocional, familiar y social. Como muestra de estrategias
para el logro del autocuidado, la Gua de atencin a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013) bibliog n26 incluye
un plan de cuidados de enfermera para lograr de esta responsabilidad y autonoma.
Fisioterapia
La endometriosis puede afectar al sistema suspensor de ligamentos y msculos que unen el tero al hueso
plvico, por lo que el fisioterapeuta puede utilizar tcnicas de fisiopatologa del dolor y tcnicas de terapia
manual para estas alteraciones lumboplvicas, a la vez que dar pauta de consejos posturales y de ejercicios de
estabilizacin lumbar, y utilizar tcnicas de relajacin y refuerzo.
De la Cueva, M., fisioterapeuta y profesora de UEM, sobre cicatrices, adherencias y estado inflamatorio de la
endometriosis, http://vimeo.com/58469167 indica que los implantes pueden causar estreimiento, inflamacin
del abdomen, hipotono muscular mantenido en el tiempo, afectacin de los msculos del suelo plvico, etc. por
lo que la irritacin nerviosa puede llegar a ser mantenida y a cronificarse al cabo del tiempo. Ante ello, la
intervencin del fisioterapeuta (ya sea con drenaje linftico u otras tcnicas) puede mejorar y resolver la tensin
dolorosa que los edemas u otras inflamaciones producen.
Nutricin
Debido a la posible afectacin gastrointestinal de la endometriosis, evitar el estreimiento y lograr un buen
funcionamiento intestinal es primordial en este trastorno.
Todas las pautas que a ello ayuden han de ser prescritas a la paciente afectada, como ingerir una dieta rica en
fibra, aumentar la ingesta de agua, realizar actividad fsica, reeducar al intestino a tener un horario, etc. Los
patrones alimentarios consistentes en llevar una dieta baja en cafena y bebidas estimulantes, baja en carne, rica
en pescado y en soja, van a ser conductas diarias, habituales que la mujer que padece endometriosis ha de seguir
en general, aunque, tendr que adaptarlo segn la afectacin particular de sus sntomas especficos, ya sean
relacionados con la enfermedad en general -como diarrea, estreimiento, nauseas/vmitos, saciedad-, bien
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secundarios al tratamiento mdico -como distensin abdominal, aumento de peso- o bien, secundarios a
implantes intestinales como dolor al defecar, distensin abdominal, rectorragias. (Nogus, R. en AEE, 2005,
captulo IX) bibliog n3
Apoyo psicolgico
Como enfermedad crnica que este trastorno es, las mujeres con endometriosis severa pueden presentar una
morbilidad psicolgica elevada, donde depresin y ansiedad seran las manifestaciones principales, en general.
Respecto a la atencin en concreto de las afectadas, los mdicos que tratan a estas parejas deben dedicar especial
atencin para mantener una relacin adecuada con la paciente y su pareja, y permitirles que manifiesten sus
conflictos y que participen en las decisiones diagnsticas y teraputicas, adems de estar listos para referir a
consulta especializada en los casos necesarios (Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa,
2011) bibliog n14
La paciente que precisa de apoyo psicolgico de profesionales especficos, lo precisa porque no ha podido por ella
misma ni con la ayuda de sus circuitos de apoyo habituales hacer frente a la enfermedad, tanto sin como con
diagnstico confirmado de endometriosis profunda:
En la etapa prediagnstica, la incomprensin de la afectada y de su entorno prximo, junto con la espiral de quejas
y frustracin, la desconfianza de y hacia los dems, el aislamiento afectivo, y el nimo depresivo constituyen un
gran problema en la vida de la afectada, que puede precisar ayuda psicolgica.
Por otra parte, cuando se produce la confirmacin del diagnstico, este hecho puede producir un impacto emotivo
de conciencia de vulnerabilidad, de frustracin de ilusiones y expectativas, de futura incertidumbre permanente,
hecho que tambin puede hacer necesaria la atencin psicolgica de la paciente.
Finalmente, cuando el diagnstico ya fue anteriormente confirmado y la paciente con esfuerzo consigui dar un
sentido a su nueva realidad y este frgil equilibrio se rompe finalmente con las recadas de la endometriosis, si no
goza de un apoyo para las futuras recadas, la paciente corre el riesgo de agotar sus recursos y acabar
psicolgicamente afectada.
Las estrategias orientadas a disminuir el estrs y el desarrollo de mecanismos de afrontamiento adaptativo,
contribuyen a reducir los sntomas psicolgicos y, por tanto, mejorar la calidad de vida. La intervencin psicolgica
puede ser, bien individualizada, o bien grupal, dependiendo de las necesidades de la paciente. Existen varias
modalidades grupales, como los grupos de psicoterapia que buscan el afrontamiento y el cambio psquico, los
grupos de apoyo que buscan el alivio y refuerzo emocional, y los grupos de Ayuda Mutua, alternativa til que
muchas veces se estructuran en el seno de asociaciones de afectadas (consultable al travs de la red), y que son
grupos se autogestionan y que buscan compartir experiencia e informacin (incluso publicacin de libros) y que
constituyen una estrategia complementaria a otros tratamientos (Compte, J. en AEE, 2005, captulo XIV) bibliog n3
Afectacin a la vida de pareja y sexualidad
A nivel de pareja, el dolor crnico puede llevar a un gran aumento de la demanda de apoyo emocional, pidiendo
atencin y cuidados, y ello a la larga puede llegar a comprometer la reciprocidad y el equilibrio deseables en la
relacin de pareja, por lo que el potencial de satisfaccin a largo plazo disminuye. Otra posibilidad de afectacin al
equilibrio de la pareja es la creacin de un crculo vicioso en el que un cnyuge demandado y demasiado solcito y
cuidador contribuir involuntariamente a una percepcin ms intensa de la enfermedad y por tanto a un
aumento de las conductas de dolor. Por lo tanto, reconducir la situacin de pareja de manera que el cnyuge
aliente a la afectada a una conducta de afrontamiento y a mantener parte de responsabilidad en la vida diaria para
que sta no caiga en situaciones de dependencia, es decir, que la afectada se oriente hacia las conductas de
adaptacin y superacin, sera la mejor forma de promover el sano funcionamiento psicolgico de la paciente, y de
la pareja en general. Es por tanto, es necesaria una actitud de afrontamiento activo de ambos, no permitir la
alteracin de la reciprocidad y la eliminacin de las conductas de dependencia. As, el terapeuta puede buscar una
reestructuracin cognitiva de las distorsiones que contribuyen a los sntomas depresivos, el control de
comportamientos incorrectos (como la excesiva solicitud o crtica), el entrenamiento en expresividad emocional, y
en habilidades de comunicacin en general.

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Por otra parte, en el plano de las relaciones sexuales, la frecuencia de dispareunia en mujeres con endometriosis
es notable, y sta afecta a la calidad de vida pues puede producir dificultad para tener una vida sexual plena
(incluyndose conductas de evitacin, etc), y puede afectar a la autoestima y a la relacin de pareja en global. El
profesional de la sexologa ayuda con programas aplicados a la problemtica del dolor sexual, mediante estrategias
de autoconciencia y conocimiento del problema que la mujer padece, de los mecanismos de control y activacin
disponibles para facilitar la satisfaccin, etc mediante objetivos especficos como el dominio de la musculatura, el
control postural, informacin sobre mecanismos de estimulacin alternativos, etc (Gell, M.A. en AEE, 2005,
captulo XI) bibliog n3

Conclusiones

La endometriosis constituye una enfermedad desconocida para el gran pblico (el cual asocia la sintomatologa del
dolor a la expresin dolor de menstruacin y cosas de mujeres), a la vez que es una entidad con muchas
incgnitas para los profesionales mdicos, tanto en la causa como en el abordaje teraputico.
El tratamiento sintomtico, por tanto actualmente el nico posible, se revela de gran dificultad debido a existir
tratamientos diferentes para la diferente sintomatologa que adems se perjudican entre s cuando la afectada
presenta una amplia clnica (el tratamiento del dolor perjudica al tratamiento de la fertilidad, y viceversa). Por ello
es imprescindible mostrar muchos esfuerzos en investigar las causas (evitndose as las contradicciones en el
tratamiento sintomtico) y que las empresas farmacolgicas tengan inters, quizs no tanto en una rentabilidad
inmediata, como en la continua y progresiva mejora en esta enfermedad que afecta a tantos millones de mujeres.
Adems de esta gran necesidad de conocimiento, otras necesidades se manifiestan tambin como esenciales:
- Necesidad de divulgacin y sensibilizacin social, en la sociedad en general, y de consolidacin de circuitos de
atencin (primaria y especializada) en el mbito sanitario, en concreto; ello conseguira evitar o si ms no,
disminuir el gran perodo de incertidumbre y los retardos en el diagnstico que la afectada suele padecer, y
conseguira una mayor posibilidad de realizar deteccin precoz.
- Necesidad de concebir la atencin multidisciplinar para la endometriosis severa como el marco idneo, y
necesidad de capacitar a los diferentes profesionales de las unidades de Reproduccin Asistida y de las Unidades
de Dolor, en el conocimiento de esta enfermedad.
- Necesidad de colaboracin desde los servicios sanitarios y las asociaciones o sociedades de mujeres afectadas;
ello permitir gran avance en la labor de divulgacin, sensibilidad social, a la vez que pueden aumentar los
recursos que ofrezcan a las afectadas, e incluso a profesionales (actividades informativas y formativas como
campaas, seminarios impartidos por expertos, etc). As, la Asociacin Endometriosis Espaa, AEE,
(www.endoinfo.org)
y
la
Asociacin
de
Afectadas
Endometriosis
Cibernautas,
ADAEC,
(http://blogs.lavozdigital.es/endometriosis/) son entidades activas que buscan la promover el avance en el
conocimiento y manejo de esta enfermedad.
- Necesidad final, por tanto, de incluir el punto de vista biopsicosocial y la perspectiva de gnero para una ptima
atencin. Con este ltimo punto conseguido, se logra por fin adoptar el enfoque de la propia afectada como
variable fundamental, central, global, nica, unificada, lo cual permitir llegar al concepto de empoderamiento, de
toma de responsabilidades, de autocuidado, y de actitud activa de la la mujer con endometriosis (en
contraposicin a la expresin de la endometriosis en esta mujer). Es decir, el tratamiento ha de ser
individualizado, la toma de decisiones conjunta con la mujer es un elemento bsico, se ha de mantener una
relacin de confianza, y, el apoyo emocional (y psicolgico, si procede) se erige como fundamental.
El objetivo ltimo de todo ello sera conseguir un exitoso manejo diagnstico y teraputico actualmente, aunque a
la larga, sera muy interesante que los esfuerzos se dirigiesen hacia el profundo conocimiento del funcionamiento
y de las causas intrnsecas que permitiesen orientar el foco hacia la prevencin (hoy por hoy, imposible) como
cualquier tema de Salud Pblica.

Bibliografa

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traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
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(Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) citado en pg 8
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4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
citado en pg 8
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Ltd.) citado en pg 7

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Anexos

Anexo I. Esquema general (Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa, 2011, Volumen 79,
nm. 11, noviembre 2011, pg 707, , ISSN-0300-9041). Bibliog n14

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Anexo II. Diagnstico diferencial dolor crnico plvico (Gua de atencin a las mujeres con
endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS), 2013, pg. 64. Bibliog n26

Dismenorrea
Ginecolgico cclico:

Endometriosis
Sndrome premenstrual
Sndrome intermenstrual
Enfermedad plvica inflamatoria
Retroflexin uterina
Sndromes congestivos

Dolor ginecolgico no cclico: Sndrome de restos ovricos

Dolor tras la esterilizacin quirrgica
Dispareunia
Adherencias plvicas
Coln irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulosis
Gastrointestinales: Dolor neoplsico
Dolor no neoplsico del esfnter anal
Proctalgia fugax
Apendicitis
Sndrome uretral crnico
Urolgicas:

Cistitis intersticial
Prostatodinia
Vejiga irritable
Fibromialgia

Msculo-esquelticas: Miositis
Traumatismos
Depresin
Somatizacin
Alteraciones Psiquitricas y abuso sexual: Hipocondriasis
Dependencia de drogas
Abuso sexual

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Anexo III. Cuestionarios EHP-30 (Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C., 2001) bibliog n22 y EHP-5
(Jones G, Jenkinson C, Kennedy S., 2004) bibliog n23

EHP-30 :
PART 1: CORE QUESTIONNAIRE
During The Last 4 Weeks
How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You...
Never
1.

Been unable to go to social events

because of the pain?

2.

Been unable to do jobs around the home

because of the pain?

3.

Found it difficult to stand because of the

pain?

4.

Found it difficult to sit because of the

pain?

5.

Found it difficult to walk because of the

pain?

6.

Found it difficult to exercise or do the

leisure activities you would like to do
because of the pain?

7.

Lost your appetite and/or been unable to

eat because of the pain?

Rarely

Sometimes

Often

Always

Often

Always

Please check that you have ticked one box for each question
before moving onto the next page.
During The Last 4 Weeks
How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You...
Never
8.

Been unable to sleep properly because of

the pain?

9.

Had to go to bed/lie down because of the

pain?

10.

Been unable to do the things you want to

do because of the pain?

11.

Felt unable to cope with the pain?

12.

Generally felt unwell?

13.

Felt frustrated because your symptoms

are not getting better?

14.

Felt frustrated because you are not able

to control your symptoms?

Rarely

Sometimes

Please check that you have ticked one box for each question
before moving onto the next page.

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During The Last 4 Weeks

How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You...
Never
15.

Felt unable to forget your symptoms?

16.

Felt as though your symptoms are ruling

your life?

17.

Felt your symptoms are taking away your

life?

18.

Felt depressed?

19.

Felt weepy/tearful?

20.

Felt miserable?

21.

Had mood swings?

22.

Felt bad tempered or short tempered?

Rarely

Sometimes

Often

Always

Often

Always

Please check that you have ticked one box for each question
before moving onto the next page.
During The Last 4 Weeks
How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You...
Never
23.

Felt violent or aggressive?

24.

Felt unable to tell people how you feel?

25.

Felt others do not understand what you

are going through?

26.

Felt as though others think you are

moaning?

27.

Felt alone?

28.

Felt frustrated as you cannot always wear

the clothes you would choose?

29.

Felt your appearance has been affected?

30.

Lacked confidence?

Rarely

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Sometimes

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EPH-5:

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