E 36-860-A-10

Conducta prctica ante

una hipernatremia
D. Lena, J.-C. Orban, J. Levraut
Las disnatremias son los trastornos hidroelectrolticos ms frecuentes. La hipernatremia
es menos frecuente que la hiponatremia. Siempre se produce como consecuencia de una
prdida de agua libre y se acompa
na de una deshidratacin del sector intracelular. Lo ms
frecuente es que sea secundaria a un fallo de aporte de agua en personas vulnerables
que no pueden satisfacer sus necesidades de sed (edades extremas, pacientes dependientes), pero tambin se puede observar en caso de un incorrecto funcionamiento de la
regulacin renal del equilibrio del agua libre. Las consecuencias clnicas estn en funcin
de la velocidad de instauracin del trastorno; pueden producirse incluso complicaciones
hemorrgicas cerebrales en caso de deshidratacin celular intensa. Para la correccin de
la hipernatremia se utiliza el aporte de agua libre, aporte que se puede estimar mediante
frmulas aritmticas simples, al que conviene a
nadir aportes de soluciones salinas para
corregir la posible deshidratacin asociada del compartimento extracelular. La correccin
de la hidratacin del compartimento intracelular debe ser tanto ms lenta cuanto ms
lenta haya sido la instauracin del trastorno, para evitar las complicaciones relacionadas
con el edema cerebral.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipernatremia; Osmolaridad; Trastorno metablico; Deshidratacin;

Agua libre

Plan

Introduccin

Definiciones

Rese
na fisiolgica y fisiopatolgica
Distribucin del sodio en el organismo
Equilibrio hdrico y sdico
Movimientos del agua y osmosis
Otras consecuencias siopatolgicas

2
2
2
2
3

Epidemiologa. Incidencia. Pronstico

Clnica

Etiologa
Hipernatremia isovolmica
Hipernatremia hipovolmica
Hipernatremia hipervolmica

3
3
4
4

Conducta prctica

Hipernatremia teraputica
Indicaciones
Complicaciones

5
5
5

Conclusin

 Introduccin
Las disnatremias constituyen el trastorno hidroelectroltico ms frecuente. Las concentraciones plasmticas de
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 42 > n 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(15)76024-X

sodio y la osmolalidad plasmtica estn estrechamente

controlados por la homeostasia hdrica, a su vez presernones [1] . La
vada por la sed, la arginina-vasopresina y los ri
hipernatremia se dene por un aumento de las concentraciones plasmticas de sodio superiores a 145 mmol/l. Esto
traduce invariablemente un estado hipertnico hiperosmolar as como una deshidratacin intracelular, debido
a la ausencia de difusin libre del sodio a travs de las
membranas celulares [1] . Se asocia a una morbilidad y mortalidad importantes [26] .

 Deniciones
La hipernatremia se dene por una concentracin plasmtica de sodio superior a 145 mmol/l.
La osmolaridad plasmtica se dene como la concentracin de osmoles contenidos en 1 litro de plasma. Los
electrlitos, la urea y la glucosa representan los principales osmoles plasmticos. Teniendo en cuenta que el sodio
representa ms del 95% de los cationes y el suero es elctricamente neutro, para aproximarse a la concentracin
molar total de los iones plasmticos (suma de los cationes y de los aniones) se multiplica por 2 la concentracin
de sodio. De este modo, se obtiene la frmula del clculo
de la osmolaridad plasmtica: 2 [Na] + glucemia + urea. Su
valor normal est situado en una horquilla comprendida
entre 285 y 295 mOsm/l.

E 36-860-A-10  Conducta prctica ante una hipernatremia

El poder osmtico de una sustancia se caracteriza de

hecho por el valor de su coeciente de reexin. ste vara
desde 1 para las molculas para las cuales la membrana
plasmtica es completamente impermeable (por ejemplo,
sodio o glucosa) a 0 para el agua, que es la nica sustancia
que difunde libremente a ambas partes de esta membrana.
Algunas sustancias como la urea tienen un coeciente de
reexin intermedio (prximo a 0,40 para la urea), lo que
quiere decir que estas sustancias ejercen un poder osmtico transitorio cuando su concentracin plasmtica vara
bruscamente. En la prctica, el aumento de la concentracin de urea que se observa en un fallo renal agudo
es lo sucientemente lento como para dejar el tiempo
para que la urea se equilibre a ambos lados de la membrana citoplasmtica. Por lo tanto, desde el punto de vista
siolgico, la urea se considera como una sustancia osmticamente inactiva.
De este modo, la tonicidad plasmtica se dene como la
suma de los dos nicos osmoles activos: 2 [Na] + glucemia.
sta est comprendida normalmente en una horquilla
situada entre 275 y 290 mOsm/l. nicamente un incremento de la tonicidad plasmtica puede conducir a un
desequilibrio de los movimientos de agua a ambas partes de la membrana plasmtica. Por lo tanto, es reejo de
la hidratacin intraceular: una hipertonicidad plasmtica
reeja siempre una deshidratacin intracelular.
La osmolalidad plasmtica es la concentracin de osmoles por kilogramo de agua plasmtica. La osmolalidad
puede ser diferente de la osmolaridad cuando en el plasma
existe un exceso de macromolculas. Esto se encuentra
principalmente en caso de hiperproteinemia y de hipertrigliceridemia. En este caso, en 1 litro de plasma existe un
volumen signicativo ocupado por estas macromolculas
en exceso, que reducen articialmente la concentracin
de osmoles cuando se expresan por litro de plasma. Por lo
tanto, slo la osmolalidad reeja verdaderamente el poder
osmtico que ejerce una solucin.

 Rese
na siolgica
y siopatolgica
Distribucin del sodio en el organismo
En el organismo existen aproximadamente 60 mmol
de sodio por kilo de peso corporal. El 40% se encuentra en los huesos, y el 60% restante se reparte en los
compartimentos intra y extracelulares. La concentracin
de sodio en el compartimento plasmtico es de aproximadamente 142 mmol/l. En cambio, la concentracin
intracelular es mucho ms baja, muy variable segn los
tejidos (20 mmol/l en los eritrocitos, 11 mmol/l en las
clulas del tbulo contorneado distal). Este gradiente
entre el medio intracelular y el medio extracelular, que se
debe a la accin permanente de la bomba sodio-potasioadenosina trifosfatasa que utiliza la energa, permite la
creacin de una fuerza electroosmtica que se utiliza para
hacer funcionar la mayora de los transportes inicos
transmembrana.

Equilibrio hdrico y sdico

En condiciones normales, la concentracin plasmtica
de sodio se mantiene entre 135 y 145 mmol/l, a pesar de
las variaciones en trminos de aporte y de prdidas de
agua y de sales. Esta regulacin est permitida gracias a
una adaptacin na y regular del equilibrio hdrico y/o
del equilibrio sdico.

Regulacin del equilibrio hdrico

Dos mecanismos aseguran la regulacin del equilibrio
hdrico: la hormona antidiurtica (ADH) y la sed.

Hormona antidiurtica
La accin de la ADH, tambin denominada argininavasopresina, secretada por el hipotlamo, consiste en
aumentar la permeabilidad renal al agua en el tubo colector, activando los receptores V2 renales, lo que disminuye
las prdidas hdricas urinarias concentrando la orina. La
ADH estimula tambin a los receptores V1 de las clulas
musculares lisas, lo que da lugar a una intensa vasoconstriccin. El principal estmulo de la secrecin de la ADH
es el aumento de la tonicidad plasmtica por intermedio
de los osmorreceptores. Cuando la tonicidad plasmtica
aumenta por encima de los 295 mOsmol/l, se produce un
aumento proporcional de la secrecin de ADH por parte
de la hipsis posterior. A un nivel menor, la hipovolemia
y la hipotensin arterial aumentan tambin la produccin
de ADH por estmulo de los barorreceptores situados en el
seno carotdeo y el arco artico [7] . La ADH se sintetiza en
las neuronas hipotalmicas de los ncleos suprapticos y
paraventriculares. Estas neuronas se proyectan a travs de
la parte basal media del hipotlamo y el tracto neurohiposario del tallo de la hipsis, donde estn en contacto
con los vasos capilares y secretan la ADH en la circulacin
sistmica.
Sed
La sed controla el equilibrio hdrico mediante los aportes exgenos de agua [5] . Esta sensacin se desencadena
esencialmente por la hipertona plasmtica (aparece a partir de los 290-295 mOsm/l), as como por la hipovolemia y
la hipotensin arterial. Los centros de la sed estn constituidos por osmorreceptores situados en la pared posterior
del tercer ventrculo y presentan conexiones corticales.
Tambin existen osmorreceptores perifricos en la orofaringe, el sistema porta y el tubo digestivo. A diferencia
de la ADH, que no puede concentrar la orina por encima
de los 1.200 mOsmol/l, la sed no est limitada mientras
sea posible el acceso al agua. Por lo tanto, para que se
desarrolle una hipernatremia es necesario que exista una
alteracin de la sensacin de sed o una incapacidad de procurarse agua (pacientes dependientes, neonato, paciente
sedado, etc.).

Regulacin del equilibrio sdico

El equilibrio del sodio est determinado por la relacin
entre los aportes (alimentacin, aportes parenterales) y
las salidas, principalmente renales y digestivas. La eliminacin renal es la responsable de la regulacin na del
equilibrio sdico. Est controlado por la aldosterona y el
pptido natriurtico atrial [8] . El sodio se ltra libremente
por el glomrulo y posteriormente sufre una reabsorcin
activa en los tbulos, pero no se secreta. La aldosterona
es la responsable aproximadamente del 5% de la reabsorcin de sodio en la nefrona distal. Su secrecin se estimula
cuando existe una contraccin del volumen extracelular,
por la mediacin de la angiotensina II. El sodio se ltra
y a continuacin se reabsorbe en la rama ascendente del
asa de Henle. El pptido natriurtico atrial da lugar a una
natriuresis por disminucin de la reabsorcin del sodio
en los tbulos colectores medulares cuando aumenta el
volumen extracelular [9] . Cada da se secretan grandes cantidades de sodio en el tubo digestivo, que se reabsorben
casi en su totalidad. As, el jugo pancretico y el jugo intestinal contienen alrededor del 140 mmol/l de sodio. Por
ltimo, las prdidas sudorales son variables.

Movimientos del agua y osmosis

Las variaciones de la cantidad de sodio en un compartimento dan lugar a una variacin del volumen del
compartimento en el mismo sentido (atraccin del agua
por osmosis) [10] .
Estos cambios del volumen del compartimento
estn namente regulados en el cerebro debido a las
EMC - Anestesia-Reanimacin

Conducta prctica ante una hipernatremia  E 36-860-A-10

caractersticas anatmicas y funcionales de la barrera

hematoenceflica, que es poco permeable al agua e impermeable a los iones y a las protenas. Ante una variacin
brusca de la natremia, las clulas se comportan inicialmente como simples osmmetros, y la variacin del volumen celular es inmediata y proporcional a la importancia
de la disnatremia. Como la bveda craneal es indeformable, cualquier aumento del volumen cerebral genera una
elevacin de la presin intracraneal. La osmorregulacin
cerebral permite limitar los movimientos de agua entre
los compartimentos intra y extracelulares cerebrales
durante las modicaciones de la osmolaridad plasmtica.
Estos mecanismos de regulacin del volumen celular
implican a movimientos de osmoles activos a travs de
la membrana celular, lo que limita los ujos de agua.
Se pueden distinguir los mecanismos de regulacin
rpida, que se instauran en algunos minutos, y los
mecanismos ms lentos, que precisan varias horas para
activarse. Los mecanismos de regulacin rpidos utilizan
la activacin de bombas inicas de membrana que, en
caso de hipernatremia, dan lugar al paso de iones del sector extracelular hacia el sector intracelular, lo que permite
limitar las diferencias de tonicidad a ambos lados de la
membrana celular [11] . Estos iones, principalmente sodio,
potasio y cloro, proceden del intersticio pericelular cerebral [12] y de los otros compartimentos cerebrales como el
lquido cefalorraqudeo [13] . Existen otros mecanismos de
regulacin del volumen celular que son de instauracin
ms lenta y utilizan una acumulacin celular de osmoles orgnicos denominados idiognicos (aminocidos,
metilaminas). Este incremento de la sntesis de osmoles
idiognicos se inicia al cabo de algunas horas tras el estrs
osmtico [14] , lo que permite un equilibrio de las osmolaridades intra y extracelulares y el retorno a un volumen
celular siolgico [15] .
De este modo, en el caso de una hipernatremia de instauracin lenta, el volumen cerebral se modica poco
debido a la acumulacin intracelular de osmoles minerales y orgnicos. Las consecuencias de esta acumulacin
de osmoles intracelulares pueden convertirse, por el contario, en deletreas durante el tratamiento si la correccin
de la hipernatremia es muy rpida. De hecho, el agua libre
aportada por la rehidratacin se retiene dentro de las clulas cerebrales por la presencia de ese exceso de osmoles
y puede favorecer el desarrollo de un edema cerebral de
rebote. Por lo tanto, cuanto ms crnica es la hipernatremia, ms lenta y prudente debe ser su correccin.

Otras consecuencias fisiopatolgicas

Aunque la hipernatremia se asocia a un mal pronstico,
hay pocos datos siopatolgicos que expliquen sus efectos deletreos. Adems de sus consecuencias en trminos
de hidratacin celular, la hipernatremia tiene mltiples
efectos nefastos sobre las funciones siolgicas, lo que
podra explicar su asociacin con un aumento de la
mortalidad. En el plano hemodinmico, se observa una
disminucin de la contractilidad ventricular izquierda
proporcional al grado de hipernatremia [16, 17] . En el plano
inmunitario, algunos estudios experimentales muestran
una disminucin de la actividad fagoctica y bactericida de los polimorfonucleares neutrlos [18] , as como
una linfopenia moderada [19] . Por ltimo, parece ser que
la hipernatremia agrava la resistencia perifrica a la
insulina [20] , diculta la neoglucognesis heptica y el aclaramiento del lactato.

 Epidemiologa. Incidencia.
Pronstico
La hipernatremia es rara: se encuentra en el 0,1-0,2%
de los pacientes hospitalizados [21] . Sin embargo, alguEMC - Anestesia-Reanimacin

nas poblaciones presentan un mayor riesgo de presentar

o desarrollar este trastorno hidroelectroltico. ste es el
caso de los pacientes de edad avanzada que presentan
particularidades que les predisponen a la hipernatremia
(disminucin de la sensacin de la sed, disminucin del
agua total y alteraciones de la funcin renal) [22] . En esta
poblacin, el factor de riesgo principal es la presencia
de una infeccin bacteriana [23] . Los pacientes ingresados en reanimacin tambin renen numerosos factores
de riesgo de presentar o desarrollar una hipernatremia
durante su hospitalizacin. As, al ingreso en reanimacin, la incidencia vara entre el 2 y el 9%, segn los
estudios [2, 24, 25] . Este porcentaje engloba todos los valores
de hipernatremia; son menos frecuentes las formas ms
graves, como se muestra en los diferentes estudios [2] . Una
proporcin an ms importante de los pacientes ingresados en reanimacin desarrolla una hipernatremia durante
su hospitalizacin, ya que el porcentaje puede llegar al
26% [3, 25, 26] . Un autor se pregunta incluso si el hecho
de desarrollar una hipernatremia en reanimacin no es
un indicador de una mala calidad de la atencin [26] . De
hecho, la duracin de la resolucin de la hipernatremia
es inferior cuando el trastorno se presenta al ingreso en
comparacin con un trastorno adquirido (16 horas frente
a 34 horas). Por otra parte, en los das previos a la aparicin
de la hipernatremia se observa una elevacin moderada de
la natremia que a menudo no se trata correctamente.
En trminos de pronstico, existe una fuerte correlacin
positiva entre el valor de la hipernatremia y la mortalidad hospitalaria, tanto cuando el trastorno est presente
al ingreso en reanimacin como cuando es adquirido
durante la estancia [24] . As, para las natremias superiores
a 155 mmol/l, la mortalidad en reanimacin es cercana al
50% [2, 3] .

 Clnica
El primer signo de la hipernatremia es la sed intensa. No
obstante, este signo puede estar ausente, especialmente
nos peque
nos y en los ancianos, as como en
en los ni
los pacientes con un dcit mental. Por otra parte, la
sensacin de sed puede estar retrasada, especialmente en
ancianos [27] . Tambin se pueden encontrar otros sntomas
poco especcos, como anorexia, calambres musculares,
ebre, nuseas, vmitos, astenia o alteracin de las funciones cognitivas superiores. Adems, la sintomatologa
puede manifestarse inicialmente por una complicacin
secundaria a la disminucin del volumen cerebral, sobre
todo en las edades extremas de la vida: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, hematoma subdural
o hemorragia subaracnoidea [7, 27] .

 Etiologa
La hipernatremia reeja un dcit de agua en relacin a
los depsitos de sodio. Dos mecanismos pueden ser los responsables de este desequilibrio del equilibrio hidrosdico:
un dcit de agua libre o un aumento de sodio [27, 28] . La
parte de las veces, la causa es evidente, una vez se ha completado la anamnesis y la historia clnica. Sin embargo, en
caso de dicultad para el diagnstico etiolgico, pueden
resultar de utilidad la determinacin de la osmolaridad
urinaria y de la natriuresis [29] (Fig. 1).
Se pueden describir tres categoras clnicas [5]
(Cuadro 1).

Hipernatremia isovolmica
Es el resultado de una prdida de agua pura, sin prdida
concomitante de electrlitos. Las prdidas de agua pueden ser de origen extrarrenal (cutnea, tracto respiratorio),
caracterizadas por una osmolalidad urinaria superior a

E 36-860-A-10  Conducta prctica ante una hipernatremia

Figura 1. rbol decisional. Orientacin

diagnstica ante una hipernatremia.

Hipernatremia

Hipovolemia

[Na+]o > 20

[Na+]o < 20

Prdidas renales:
- Diuresis osmtica
- Diurticos
- Postobstruccin
- Insuficiencia renal

Normovolemia

Hipervolemia

[Na+]o < 20 variable

[Na+]o > 20

Prdidas extrarrenales:
- Diarreas
- Laxantes
- Vmitos
- Fstulas
- Quemados

Prdidas renales:
- Diabetes inspida
- Hipodipsia

Ganancia de sodio :
- Iatrognica
- Hiperaldosteronismo
- Sndrome de Cushing

Prdidas extrarrenales:
- Fiebre
- Hiperventilacin
- Ventilacin mecnica

Cuadro 1.
Principales causas de las hipernatremias.
Hipovolemia

Prdidas cutneas (quemaduras, sudacin

intensa)
Prdidas gastrointestinales (diarreas, vmitos,
fstulas)
Diurticos
Poliuria por retirada de obstculo
Insuciencia renal aguda o crnica
Coma hiperosmolar

Hipervolemia

Iatrognica (suero salino hipertnico,

manitol, dilisis hipertnica, antibiticos que
contienen sal)
Hiperaldosteronismo

Euvolemia

Diabetes inspida (central, nefrognica,

gestacional)
Hipodipsia
Fiebre
Hiperventilacin
Ventilacin mecnica

400 mOsm/kg y una natriuresis inferior a 20 mmol/l,

o renales, por ejemplo, en caso de diabetes inspida,
en este caso con una osmolaridad urinaria inferior a
300 mOsm/kg y una natriuresis variable.

Hipernatremia hipovolmica
Se debe a una prdida de agua superior a la de sodio,
como por ejemplo por vmitos o diarreas. En este caso,
cuando las prdidas son extrarrenales, la osmolaridad urinaria es superior a 400 mOsm/kg y la natriuresis es inferior
a 20 mmol/l.

Hipernatremia hipervolmica
Se relaciona con un aumento del sodio total que traduce una retencin sdica. Las causas ms frecuentes
son el hiperaldosteronismo primario, el sndrome de Cushing o un aporte iatrognico. En este caso, se encuentra
una osmolalidad urinaria superior a 400 mOsm/kg y una
natriuresis que supera los 20 mmol/l.

 Conducta prctica
El tratamiento de una hipernatremia se basa ante todo
en el tratamiento de la causa: detener las prdidas intesti-

nales, controlar la ebre, la hiperglucemia y la glucosuria,

suspender la lactulosa y los diurticos, tratar una hipercalcemia o una hipopotasemia, controlar una poliuria y
suspender los aportes de sodio.
La eleccin del tipo de solucin para utilizar estar en
funcin de la correccin que se desea. La correccin de la
deshidratacin del sector extracelular se basa en el suero
salino isotnico, mientras que la correccin del dcit
de agua libre se basa en el glucosado al 5% [5] . El dcit
de agua libre se evala objetivamente segn la importancia de la hipernatremia, mientras que la evaluacin de la
importancia de la deshidratacin del sector extracelular,
sobre todo el grado de hipovolemia, es ms subjetiva. Esta
ltima se aprecia clnicamente por la presencia de hipotensin arterial, taquicardia o la existencia de un pliegue
cutneo, o biolgicamente por signos de hemoconcentracin (hiperproteinemia, aumento del hematocrito).
En los pacientes que han desarrollado una hipernatremia aguda, es decir, en algunas horas, la correccin
rpida de los niveles plasmticos de sodio (alrededor de 1
mmol/h) mejora el pronstico, sin riesgo de convulsiones
ni de edema cerebral [30] .
En caso de hipernatremia crnica o de duracin desconocida, la correccin debe ser muy progresiva. De hecho,
en este caso, el cerebro ha acumulado osmoles intracelulares para compensar su volumen celular, y una correccin
rpida puede dar lugar a una atraccin de agua hacia el
sector celular que produzca como resultado un edema
cerebral. En caso de hipernatremia crnica, la correccin
se realiza utilizando suero salino 0,45% por va intravenosa o mediante la ingestin de agua si se tolera bien la va
oral. El ritmo de correccin no debe superar los 0,5 mmol/l
por hora, para evitar el riesgo de edema cerebral y de
convulsiones [31] . En caso de diabetes inspida central, el
tratamiento se basa en la administracin de desmopresina. El tratamiento de la diabetes inspida nefrognica
se basa en evitar los frmacos precipitantes y la introduccin de diurticos tiazdicos o antiinamatorios no
esteroideos.
Las soluciones se deben administrar preferentemente
por va oral o por va intravenosa. Slo son adecuadas las
soluciones hipotnicas como el agua pura por va enteral
o el glucosado al 5%, la solucin salina al 0,2% o al 0,45%.
En el caso de una hipernatremia isovolmica, se pueden
utilizar todos estos solutos, mientras que para una hipernatremia hipovolmica es preferible utilizar suero salino
al 0,2% o al 0,45%. Por ltimo, en caso de hipernatremia
hipervolmica, la solucin de eleccin es el glucosado al
5%.
EMC - Anestesia-Reanimacin

Conducta prctica ante una hipernatremia  E 36-860-A-10

Cuadro 2.
Concentracin de sodio de las principales soluciones.
Solucin

Concentracin en sodio (mmol/l)

Glucosado 5%

Suero salino 0,2%

34

Suero salino 0,45%

77

Ringer lactato

130

Suero salino 0,9%

154

 Hipernatremia teraputica

Puesto que el riesgo de edema cerebral se relaciona con

la cantidad de solucin administrada, parece adecuado
restringir las perfusiones de soluciones hipotnicas a lo
estrictamente necesario [31] . Se han publicado muchas
frmulas para el clculo del dcit hdrico para guiar el
tratamiento de una hipernatremia. Dependen del agua
corporal total, que constituye una fraccin del peso
corporal en kilogramos: 0,6 en el varn joven, 0,5 en la
mujer joven, 0,5 en el varn de edad avanzada y 0,45 en
la mujer de edad avanzada [27] . A continuacin se puede
calcular el dcit de agua libre utilizando la siguiente
frmula:
Analisisdelagualibre [1]

= aguatotal [1]


140
Natremia

 mmol  1
1

De este modo, por ejemplo, se puede estimar en una

mujer de edad avanzada, de 65 kg, que presente una natremia de 165 mmol/l, su anlisis de agua libre ser igual a
(0,45 65) (0,85 1), es decir, un valor negativo (por lo
tanto, un dcit) de alrededor de 4,4 litros. Sin embargo,
si el paciente est hipovolmico, el dcit debe compennadir el
sar el volumen de agua libre al que habr que a
dcit de volemia (isotnica).
Durante las primeras 24 horas se debe corregir la mitad
del dcit de agua libre, y el resto, en los 2 o 3 das siguientes.
Esta frmula proporciona una estimacin del dcit
de agua libre, pero no aporta una gua en cuanto a la
velocidad de perfusin en funcin de la solucin elegida.
As, Adrogu y Madias [27] describieron una frmula que
permite calcular el impacto sobre la natremia de un litro
de solucin perfundida:

mmol
Natremia delta
1
=

[sodio] solucin

 mmol 
1

rias [32] . Lindner et al [33] , en un estudio retrospectivo con

una muestra de 66 pacientes, pusieron de maniesto una
mala correlacin entre la evolucin de la natremia y los
valores previstos por las frmulas. Por ello, recomiendan sobre todo la monitorizacin estrecha de la natremia
mediante extracciones repetidas de sangre.

natrmie

 mmol 
1

Indicaciones
En algunas ocasiones se puede utilizar la hipernatremia con nes teraputicos. De hecho, en las dos
ltimas dcadas se ha utilizado la administracin de suero
salino hipertnico especialmente en el tratamiento del
shock hemorrgico, para crear una variacin brusca de la
osmolaridad plasmtica que permita aumentar transitoriamente por transferencia hdrica el volumen sanguneo
circulante [34] . De forma experimental, esta accin osmtica tambin est presente en el cerebro cuando la barrera
hematoenceflica est intacta.
La hipernatremia teraputica se ha utilizado sobre todo
en los pacientes con traumatismos craneoenceflicos graves en los que los tratamientos usuales no eran ecaces.
Numerosos equipos han aplicado esta estrategia osmtica;
no obstante, quedan sin contestar numerosas preguntas.
De hecho, aunque en diversos experimentos en animales [35] se ha observado una disminucin precoz seguida
de una normalizacin lenta del volumen cerebral y de
la presin intracraneal por aumento de la osmolaridad intracelular, todos los trabajos realizados en el ser
nas y no son aleahumano constan de muestras peque
torizados [36, 37] , por lo que son necesarios nuevos estudios
adicionales. En la prctica, podra proponerse una hipernatremia temporal cuando la hipertensin intracraneal
escapa a los tratamientos clsicos [38, 39] . Se podra realizar
la administracin de solucin salina hipertnica, en perfusin continua o en forma de bolos, segn un protocolo
de objetivo de natremia creciente, en funcin del nivel
de presin intracraneal [40] . Tras la estabilizacin de la presin intracraneal, la natremia debera reducirse de forma
progresiva, durante varios das.

Complicaciones
No obstante, la hipernatremia teraputica no est
exenta de riesgos. La administracin de solucin salina
hipertnica puede ser responsable de algunas complicaciones, sobre todo neurolgicas, renales, cardacas o
metablicas.

agua total [1] + 1

Complicaciones neurolgicas
Por supuesto, esto supone conocer la concentracin de
sodio de las principales soluciones utilizadas en esta indicacin (Cuadro 2). El contenido o no en sal se elige en
funcin de la voluntad o no de aumentar el volumen del
sector extracelular.
As, por ejemplo, en el mismo ejemplo (cf supra), si
el trastorno se ha instaurado desde hace varios das y el
paciente est hipovolmico, se puede elegir utilizar cloruro sdico (NaCl) al 0,45%. En este caso, el impacto
sobre la natremia de 1 litro de NaCl al 0,45% es de
(77 165)/29,5 + 1), es decir, alrededor de 3 mmol/l. Por
lo tanto, ser necesario aportar unos 6,5 l de NaCl al
0,45%, que permitirn compensar la prdida de agua libre
y al menos una parte de la prdida del volumen extracelular.
Sin embargo, esta frmula slo constituye una ayuda
teraputica limitada, ya que enfoca al paciente como un
sistema cerrado, sin tener en cuenta especialmente las
prdidas renales gastrointestinales, cutneas y respiratoEMC - Anestesia-Reanimacin

Las variaciones agudas de la natremia pueden producir

hemorragias intracerebrales y hematomas subdurales, as
como accesos convulsivos [41] .

Insuciencia renal
Se ha observado una mayor incidencia de insuciencia renal con el uso de suero salino hipertnico en la
rehidratacin de los grandes quemados [42] .

Disfuncin ventricular e hipotensin

La perfusin de solucin salina hipertnica puede dar
lugar a una insuciencia cardaca aguda, sobre todo en
los pacientes con una cardiopata previa. Tambin se han
descrito algunos casos en modelo animal de hipotensin
durante una perfusin rpida de solucin salina hipertnica, probablemente en relacin con una vasodilatacin
sistmica [43, 44] .

E 36-860-A-10  Conducta prctica ante una hipernatremia

Trastornos hidroelectrolticos
y de la hemostasia
Se han comunicado episodios de hipopotasemia como
consecuencia de la prctica de la hipernatremia teraputica [45] .
La inestabilidad de la osmolaridad es una complicacin
clsica de la hipernatremia prolongada, relacionada con
las variaciones de liberacin de la ADH y de la excrecin
nones. La administracin de solucin
de sodio por los ri
salina hipertnica provoca un aumento de la natriuresis
por incremento de la presin de perfusin renal y de la
fraccin de ltracin glomerular, y una disminucin de la
reabsorcin de sodio [46] .
El suero salino hipertnico ejerce una accin anticoagulante cuando se administra un volumen importante [47]
y, adems, se ha implicado en el agravamiento de la
hemorragia en un modelo de hemorragia en el animal [48] .

 Conclusin
La hipernatremia traduce siempre un dcit hdrico
cuyas consecuencias son variables en funcin de la velocidad de instauracin del trastorno. La aparicin de
una hipernatremia ocurre con ms frecuencia sobre un
paciente debilitado, y su correccin debe ser ms prudente
cuanto ms lentamente se haya instaurado. El tratamiento
se basa en la correccin del dcit hdrico, cuya cantidad
se puede estimar mediante frmulas aritmticas simples.
En caso de que exista un dcit de volemia asociado, el
aporte de una solucin salina hipotnica permite corregir
a la vez el dcit de agua libre y el dcit del volumen
extracelular.

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D. Lena, Mdecin anesthsiste ranimateur.

Service de chirurgie cardiaque, Institut Arnault-Tzanck, 231, avenue du Docteur-Maurice-Donat, 06700 Saint-Laurent-du-Var, France.
J.-C. Orban, Praticien hospitalier.
Service de ranimation mdicochirurgicale, Hpital St Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dvoluy, CS 91179, 06001 Nice cedex 1, France.
J. Levraut, Professeur des Universits, praticien hospitalier (levraut.j@chu-nice.fr).
Ple Urgences Samu Smur, Hpital St Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dvoluy, CS 91179, 06001 Nice cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Lena D, Orban JC, Levraut J. Conducta prctica ante una
hipernatremia. EMC - Anestesia-Reanimacin 2016;42(1):1-7 [Artculo E 36-860-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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