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Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):43-46

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 142 - Extraordinario 2 - Marzo 2014

Medicina Legal y Responsabilidad Mdica

Editores invitados: Josep Arimany-Manso y Esperanza L. Gmez Durn

Editorial
J. Arimany-Manso y E. L. Gmez-Durn

Evaluacin de las condiciones psicolgicas para el uso

del arma de fuego en los cuerpos de seguridad
J. Vilardell Molas, G. Mart Agust y M.A. Sol i Sanosa

Introduccin
R. Tejeira-lvarez, J. Gonzlez-Fernndez, E. Huguet-Ramia
y G. Mart Amengual

E. Barbera, A. Xifr, J.M. Suelves y J. Arimany-Manso

www.elsevier.es/medicinaclinica

A. Pujol Robinat, S. Mohno Justes y E. L. Gmez-Durn

A. Arroyo, C. Rodrigo y M. T. Marrn

37

43

Procedimientos quirrgicos objeto de reclamacin por

presunto defecto de praxis
12

J. Arimany-Manso, J. Benet-Trav, M. Brugera-Cortada,

R. Torn-Escasany, J. Klamburg-Pujol y E. L. Gmez-Durn

16

Patologas urolgicas ms frecuentemente implicadas en

las reclamaciones por responsabilidad profesional mdica

Aspectos mdicolegales de la contencin fsica

y farmacolgica
E. L. Gmez-Durn, J.A. Guija y L. Ortega-Monasterio

C. Martin-Fumad, G. Mart Amengual, Ll. Puig Bausili

y J. Arimany-Manso

Evaluacin toxicolgica del menor

5

Actuacin medicolegal en personas en custodia judicial

o policial
J. Medallo Muiz, C. Martin-Fumad y D.N. Vieira

30

La incapacidad temporal y sus implicaciones legales

2

La proyeccin social y sanitaria de los Institutos de

Medicina Legal en Espaa: ms all de la justicia

Valoracin forense del riesgo de violencia

C. Vargas-Blasco, E. L. Gmez-Durn, J. Arimany-Manso

y F. Pera-Bajo

47

52

24

Evaluacin toxicolgica del menor

Amparo Arroyoa,*, Carlos Rodrigob y M. Teresa Marrna
a

Instituto de Medicina Legal de Catalua. Departamento de Justicia. Barcelona. Espaa

Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autnoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espaa

RESUMEN

Palabras clave:
Toxicologa forense
Intoxicacin infancia
Medicina legal

Las intoxicaciones en la infancia requieren la atencin mdica urgente dentro del sistema sanitario. En
nuestro pas supone el 0,3% de las urgencias peditricas. La mayora son intoxicaciones accidentales, pero
no son infrecuentes las relacionadas con el maltrato infantil o las intencionales con finalidad autoltica, especialmente en la adolescencia.
Los objetivos del estudio son valorar la intoxicacin en el menor en los aspectos clnicos asistenciales y
medicolegales. Se valora la asistencia mdica que comprende el diagnstico clnico, el tipo de txicos ms
comunes, su frecuencia y la derivacin a las unidades de trabajo social y equipos de asistencia urgente, dependientes de la Consejera de Bienestar Social y Consejera de Salud o, en su caso, la intervencin directa
de fiscalas y juzgados.
Se discute la importancia de la correcta interpretacin de los resultados toxicolgicos en los casos de la
deteccin en los menores de alcohol, drogas o medicamentos y se describen varios estudios de interpretacin de resultados relativos a la deteccin de estos txicos Se valoran los aspectos legales y el dictamen
mdico forense. Las conclusiones se analizarn por la autoridad judicial a fin de delimitar responsabilidades o tomar decisiones que protejan los intereses del menor.
En conclusin, la intoxicacin de los menores puede derivar en procedimientos legales que requieran actuaciones concretas para su proteccin. El envo al juzgado de los partes judiciales es un requisito legal que
deben cumplir los facultativos y centros sanitarios. Al mismo tiempo, esta informacin supone una va de
vigilancia epidemiolgica de inters en salud pblica
2014 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Toxicological evaluation in the childhood

ABSTRACT

Keywords:
Forensic toxicology
Infancy intoxications
Legal medicine

Intoxications in infancy require urgent medical treatment within national health systems. In our country
they represent 0.3% of paediatric urgencies. Most of them are accidental intoxications but is not infrequent
to find some related to child abuse or to suicidal intentions, especially in adolescence. The objectives of the
study are to evaluate both clinical health care and medical legal aspects in intoxications in infancy. Medical
assistance is described and it includes clinical diagnosis, typology of the more common toxics, percentages
and referral to social work and emergency care equipment units of the Ministry of Social Welfare and the
Department of Health or, where appropriate, directly to prosecutors and courts for their intervention. In
cases of detection of alcohol, drugs or medication in infants, the importance of the correct interpretation of
the results of toxicological findings is discussed. Several studies for the interpretation of results concerning
the detection of these toxics are reported. Both legal aspects and the forensic medical opinion are assessed.
The findings will be analysed by the judicial authority in order to circumscribe responsibilities or to take
appropriate decisions concerning the protection of infants interests. In conclusion intoxication in infancy
can lead to legal proceedings requiring specific actions for their protection. Both physicians and hospitals
must comply with the legal requirement of the submission to the court of judicial parties. On the other
hand, this information is an interesting step toward reinforcing public health surveillance.
2014 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondncia.

Correo electrnico: 8034aaf@comb.cat (A. Arroyo).
0025/7753$ - see front matter 2014 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

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Aspectos epidemiolgicos y clnicos

Datos epidemiolgicos recientes sobre las intoxicaciones en nios
y adolescentes en Espaa indican que suponen alrededor del 0,3% de
las visitas realizadas en las unidades de urgencias peditricas1. De
estas consultas, el 80% requiere algn tipo de actuacin diagnstica
o teraputica y entre el 4% y el 10% se deben a contacto con sustancias muy txicas.
La edad del nio o nia intoxicado es un buen marcador de lo que
hay detrs de la intoxicacin. Las mayor incidencia es en menores de
6-7 aos y suele ser de carcter no voluntario, habitualmente ocurre
en el domicilio, se conoce el txico, los familiares o cuidadores consultan con rapidez, los pacientes acostumbran a estar asintomticos
cuando son visitados y el pronstico es en general bueno2. En cambio, las que afectan a adolescentes a menudo son intencionadas, frecuentemente suceden fuera del domicilio, no siempre se conoce el
producto txico, hay demora en la consulta, no es raro que ya tengan
signos o sntomas al ser visitados y el pronstico es ms incierto1;
estas intoxicaciones intencionales unas veces tienen voluntad autolesiva, para llamar la atencin del entorno o con autnticos fines suicidas, y otras tienen objetivos recreacionales (alcohol, drogas).
Existen otros grupos, afortunadamente muy infrecuentes, de intoxicaciones ocasionadas por un adulto a un menor. Unas pueden ser
intencionadas como forma de maltrato directo o en el contexto de un
sndrome de Munchausen por poderes3 (cuidador, generalmente la
madre, que simula o provoca deliberadamente enfermedades o alteraciones a un nio buscndole atencin mdica innecesaria; la persona adulta implicada padece, obviamente, un trastorno mental que
le impele a llamar la atencin de profesionales sanitarios, con los que
se muestra extraordinariamente colaboradora); estos casos pueden
darse en nios de cualquier edad, aunque son ms frecuentes en pequeos4. Otras intoxicaciones no intencionadas, pero que no dejan de
constituir formas de maltrato infantil, son las que afectan a hijos de
madres que tomaron drogas durante el embarazo5 o alimentados con
leche materna mientras consumen drogas que se trasmiten a travs
de la leche (cocana, cannabis, herona, anfetaminas u otras)6. Tambin hay, ocasionalmente, intoxicaciones no intencionadas por esa
misma va de lactancia materna, pero causadas por frmacos tomados por la madre inconscientemente del riesgo potencial para el lactante. Y un ltimo grupo, hasta hace poco prcticamente desconocido en nuestro medio pero no tan excepcional en otras culturas
lejanas que han llegado con la inmigracin procedente de pases
asiticos en el que la intoxicacin es provocada de manera intencionada con nimo de envenenar7.
El txico empleado en las intoxicaciones en menores es variable,
se trata de un medicamento en la mitad de las ocasiones, seguido en
frecuencia por los productos de limpieza del hogar, el alcohol y el
monxido de carbono. Las diferencias de implicacin de unas y otras
sustancias vara claramente con la edad1: medicamentos en el 59% de
las intoxicaciones en menores de 6 aos y en el 28% de las de los
adolescentes; productos de limpieza en el 24% de las intoxicaciones
de los menores de 6 aos y sin incidencia significativa en adolescentes; alcohol en un escaso 0,5% de menores de 6 aos y en ms de la
mitad (56%) de las intoxicaciones de los adolescentes; drogas con la
misma baja incidencia que el alcohol (0,5%) en los nios pequeos,
pero en un 8% de los adolescentes. Las intoxicaciones por monxido
de carbono habitualmente estn causadas por una mala combustin
en un espacio cerrado, sea el domicilio u otro lugar, en el que suelen
estar varias personas de distintas edades, por lo que los afectados en
esos accidentes son de todas las edades8.
Los distintos tipos de intoxicaciones definidos en los prrafos anteriores tienen diferentes consecuencias de tipo medicolegal. La mayora, no requiere ninguna medida de ese tipo; otras, en cambio, requieren una consideracin legal, y una minora exigen una actuacin
drstica de denuncia. Segn el caso y sus circunstancias concretas, el
pediatra pondr la situacin del nio en conocimiento de la Unidad

de trabajo social de su centro, o har una comunicacin al forense o

a la fiscala de menores o, incluso, a la polica. En algunas comunidades autnomas existen equipos de asistencia urgente a nios y adolescentes con problemas sociales graves (en Catalunya, por ejemplo,
dependientes de la Consejera de Bienestar Social en colaboracin
con la Consejera de Salud), que pueden aportar una considerable
ayuda en determinados casos de intoxicacin y a los que, en la prctica, se consulta ante situaciones dudosas por su especial conocimiento y formacin en este tema.
Aspectos medicolegales
La evaluacin toxicolgica del menor expuesta desde el punto de
vista clnico asistencial suele tener una repercusin medicolegal paralela. Uno de los indicadores sanitarios de calidad en la asistencia
peditrica, segn el protocolo de la Sociedad Espaola de Urgencias
en Pediatra (SEUP)9, es la comunicacin al juzgado de los casos que
sean sospechosos de delito y as se indica en el punto n. 19 de dicho
documento, de acuerdo con la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LEC).
Las intoxicaciones en la infancia son objeto de valoracin a nivel judicial, bien por denuncias directas o a travs de los servicios mdicos
que atienden al menor. Las causas de intoxicacin que pueden encubrir un delito derivan de varias situaciones y dan origen a una comunicacin o parte judicial, donde se hace constar la atencin a un paciente intoxicado con una enfermedad no natural declarable por el
Cdigo Penal (CP) o la LEC. El contenido del parte es meramente una
informacin, sin que implique una denuncia formal, donde constan
los datos y circunstancias especficas de la atencin mdica. En estos
casos puede existir la sospecha de maltrato infantil, negligencia o
abuso del menor, situaciones de intoxicacin accidental por drogas,
manipulacin o ingestin de un txico, especialmente en el caso de
lactantes o nios con discapacidades.
Cuando los partes judiciales se derivan al juzgado y son admitidos
por la autoridad judicial sern evaluados por los mdicos forenses, a
fin de clarificar unos hechos que pueden originar la instruccin de un
procedimiento para la delimitacin de responsabilidades y en defensa de la proteccin del menor.
El informe mdico forense es bsico para la argumentacin de un
posible delito. Es necesario el anlisis de la prueba pericial donde se
plantean las dudas del caso, la valoracin de los hallazgos y la emisin de unas conclusiones que indicarn si estas tienen relacin con
la acusacin y el testimonio de unos hechos. La prueba pericial se
iniciar con la solicitud de toda la informacin mdica o policial, la
investigacin de las circunstancias que rodean al menor o de la escena de la muerte, en el caso de que hubiera fallecido. Hay que incidir
especialmente en los siguientes puntos: relacin del menor afectado
con el txico o la fuente de intoxicacin, restos de comida o bebida,
aparicin de un cuadro clnico similar en otras personas que ingirieron los mismos alimentos txicos de cualquier tipo, antecedentes de
la vctima, exposicin o accesibilidad a txicos, testimonio de quienes vieran a terceros administrar sustancias a la vctima, indicios de
accidente, tratamiento mdico con la sustancia que caus la intoxicacin, posibilidad de confusin de medicamentos o exposicin a
txicos gaseosos. El centro mdico facilitar todos los datos relativos
a la posible intoxicacin, causa, diagnstico, tratamiento, pronstico
y destino del paciente. Otros datos objetivos sern la aportacin de
pruebas complementarias, ya realizadas en los centros mdicos, especialmente los anlisis de laboratorio, que confirmen la presencia
de una sustancia capaz de producir la intoxicacin.
En la siguiente fase, los peritos han de examinar a los menores
afectados en el caso de sobrevivir a la intoxicacin. Es frecuente que
el proceso legal no tenga la misma rapidez que se requiere en el proceso clnico, donde la finalidad del acto mdico es administrar lo antes posible los tratamientos indicados, especficos o sintomticos,
con el fin de salvaguardar la vida del paciente. Los peritos han de
complementar la exploracin del menor con la toma de muestras

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para anlisis toxicolgicos, si se considera que pudo ser una intoxicacin subaguda o crnica susceptible de ser detectada posteriormente
en otras matrices o fluidos menos habituales.
Se han de seguir las normas de recogida y anlisis de muestras
que constan en la Orden publicada por el Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses (INTCF)10 en el ao 2010. De modo general se puede decir que la seleccin de las muestras para el anlisis
toxicolgico depender del tipo de txico sospechado, la va de absorcin y el carcter agudo o crnico de la intoxicacin. Debe distinguirse si las caractersticas del cuadro clnico hacen sospechar una
intoxicacin, pero no existen elementos para orientar la investigacin del laboratorio hacia una sustancia determinada. Segn el conocimiento del posible txico, el muestreo ser ms o menos amplio y
dirigido a ciertas sustancias que pueden hallarse en el organismo y
acumularse en determinadas matrices, como pueden ser el pelo11 o
las faneras. La norma legal indica las matrices y cantidades de las
muestras extradas para realizar el estudio analtico completo, que se
llevar a cabo conforme a criterios establecidos cientficamente12. Si
la situacin fue irreversible, en el caso de fallecimiento del menor, el
juzgado ordenar la prctica de la autopsia medicolegal, de acuerdo
con las normas y protocolos seguidos en los Institutos de Medicina
Legal. Es fundamental garantizar la preservacin y cadena de custodia de las muestras que pueden ser cuestionadas posteriormente en
un proceso legal. Durante la autopsia se valorarn aspectos especiales como la coloracin o erupciones en la piel, y el color y olor del
contenido gstrico. Se tomarn muestras de tejidos u rganos para
completar el estudio anatomopatolgico.
Con todos los datos objetivos, la informacin adicional y los resultados del anlisis toxicolgico, el perito emitir unas consideraciones
y conclusiones mdico forenses. Se indicar la etiologa accidental o
la intencionalidad homicida o si hay otros elementos para considerar
situaciones de maltrato, abuso o negligencia en el cuidado de los menores que requieran la intervencin judicial
Interpretacin de resultados toxicolgicos
La evolucin clnico asistencial del menor as como la interpretacin de los resultados analticos y la valoracin legal y forense son
fundamentales para llegar a un diagnstico de certeza que permitir
la identificacin de un agente txico determinado. La comparacin
de los datos analticos cuantitativos con los valores recogidos en las
bases de datos bibliogrficas13 indicar el rango teraputico, la toxicidad o letalidad de la sustancia en cuestin.
Dentro del amplio campo de la toxicologa, en relacin con los
posibles agentes causantes, hay que destacar situaciones en la infancia de especial inters que crean alarma social: la presencia de drogas de abuso, la deteccin de alcohol y la presencia de medicamentos
psicotrpicos, especialmente benzodiacepinas.
En los menores con sospecha de estas intoxicaciones, los hospitales incluyen de forma sistemtica el cribado de estos txicos No obstante se han de considerar situaciones que pueden confundir cuadros de intoxicacin con otras situaciones accidentales o desconocidas
donde se halla implicada la presencia de estas sustancias.
Una de las drogas ilegales ms prevalente en la actualidad es la
cocana. Est documentado que concentraciones muy bajas de cocana en sangre y tejidos pueden ser detectadas como consecuencia de
la contaminacin ambiental14,15. La cocana cuando se fuma y se volatiliza se puede absorber pasivamente. Se ha descrito en la infancia y
puede llegar a producir sndromes neurolgicos transitorios16; su
metabolizacin y redistribucin por el organismo da lugar a su deteccin en el sudor y el pelo de nios, hijos de padres consumidores;
no est aclarado si ello conduce a consecuencias serias, pero se refleja en resultados positivos a la droga en orina, sangre y pelo.
Un estudio llevado a cabo en nios que convivan con padres drogodependientes conclua que el 85% tena niveles detectables de cocana en pelo17. No quedaba demostrado si era debido a la inhalacin

45

del txico y posterior eliminacin o si era el resultado del depsito

en el cabello de la cocana presente en el ambiente. La autoridad judicial es especialmente proclive a tomar como prueba de cargo la
presencia de cocana o sus metabolitos en los menores. Uno de los
trabajos mas citado en relacin con ello es el de Mirchandani18. Se
detect cocana o su metabolito, benzoilecgonina (BE) en la sangre
de 16 nios; la mayora tena menos de 3 meses. La investigacin
aport datos sobre la exposicin al humo de crack, poco tiempo antes del fallecimiento de los menores. Los hallazgos de autopsia no
fueron relevantes y la concentracin de cocana media fue de 76 ng/
ml, en el lmite de los valores requeridos para producir efectos fisiolgicos apreciables. Basado en estos hallazgos, y en ausencia de otros
posibles mecanismos, se consider la muerte como muerte sbita
del lactante (SIDS) interpretando que los bajos niveles de cocana podan tener su origen en el entorno de los bebes.
En el feto, bajos niveles de cocana no son una evidencia de uso de
cocana por la madre19, si est expuesta al vapor ambiental puede
aparecer en el nio aunque la madre no sea una consumidora habitual. La identificacin de cocana en la infancia no es necesariamente
una prueba de abuso por la madre. Con relacin a la lactancia hay
datos de que la cocana se concentra en la leche, pero a menos que
sea evidente el consumo de la madre, el origen puede explicarse
tambin por exposicin en el entorno20.
Por este motivo, el National Institute Drug Abuse (NIDA)21 regul
unos puntos de corte para la interpretacin de los resultados de anlisis de drogas. Se asign en el vivo un valor de 150 ng/ml para la BE,
de manera que los valores por debajo de este nivel se consideraron
negativos. En ausencia de otra informacin, los valores de cocana o
de BE inferiores a 50 ng/ml no deben ser tomados como indicadores
de consumo reciente, e incluso valores superiores deben ser interpretados con precaucin. Especialmente en casos posmortem, la
concentracin de cocana en sangre puede elevarse despus de la
muerte, dependiendo de cmo y dnde se obtuvo la muestra a analizar22.
Oral et al23 investigaron casos donde se sospechaba negligencia o
maltrato en el cuidado de los menores. El estudi recoga la casustica de 665 nios atendidos en el hospital de Iowa; la informacin se
recopil de una base de datos hospitalaria. Los menores cumplan
criterios de negligencia o maltrato por la presencia de quemaduras
no accidentales o la existencia de heridas, entre otras lesiones. Se
detect un resultado positivo a drogas ilcitas en el 15% de la poblacin. En conclusin se recomendaba que se investigara la presencia
de drogas ilcitas por protocolo, especialmente en el caso de nios
con historia de violencia domstica o padres consumidores de drogas. La odds ratio (OR) en estos casos era alta en relacin con los nios
donde no existan estas circunstancias; los valores de la OR eran variables segn se tratara de negligencia en el cuidado de los menores,
quemaduras, abuso sexual, fracturas o traumatismos sufridos por el
menor. La presencia de las drogas en esta poblacin se relacion con
la exposicin al ambiente.
En Nueva Zelanda se realizaron anlisis a nios que vivan en el
entorno de depsitos clandestinos de fabricacin de metanfetaminas. Se confirm la presencia de la droga en el 73% de los anlisis en
muestras de pelo y 34 casos de este grupo fueron positivos tambin
a anfetaminas. Se interpret como contaminacin del txico y absorcin por el cabello, aunque no se descart el mecanismo de absorcin de las drogas por va sangunea24. Otros trabajos25 han estudiado
la exposicin oculta a cannabis y cocana en nios asistidos en un
servicio de urgencias procedentes de un entorno urbano. Los pacientes, 460 nios de entre 1-60 meses de edad, no mostraban signos de
exposicin a txicos. Los resultados fueron positivos a BE en el 5,4%.
Respecto al cannabis no se detect delta 9-tetrahidrocannabinol carboxlico (THC COOH), metabolito del cannabis.
Rosenberg et al26, en un estudio similar, valoraron la exposicin
oculta a cocana y opiceos asociados a sntomas fsicos en 942 nios
de entre 1-60 meses de edad. Los resultados fueron positivos a BE en

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el 4,4% y a opiceos en el 4,9%. Se compararon datos como la presin

arterial, el peso y el dimetro craneal de los nios; estos ltimos parmetros presentaban valores menores en los casos positivos a BE.
No se hall asociacin estadstica entre los parmetros evaluados en
el caso de los nios positivos a opiceos.
En otro grupo se evalu la exposicin oculta y ambiental a drogas
ilcitas en 1.469 menores, con rango de edad de entre 1-60 meses,
procedentes de poblacin urbana y suburbana, con resultados positivos en orina para BE y opiceos. No se hallaron diferencias relacionadas con el origen de la poblacin estudiada27. En nuestro pas, Mintegui et al28 encontraron drogas ilcitas en el 1,5%, en un estudio en
2.157 nios de edades comprendidas entre 22 y 60 meses, que acudieron a un servicio de urgencias con signos de intoxicacin aguda,
entre los aos 2001 y 2002.
Adems de estos estudios epidemiolgicos se han publicado casos
aislados relativos a la presencia de drogas en menores. Para la deteccin de consumo crnico, el pelo es una matriz adecuada que permite valorar ambientes de exposicin o consumos repetitivos. Papaseit
et al29 describieron el caso de un nio de 2 aos cuyos padres eran
consumidores de crack. Se analizaron distintos segmentos de pelo y
distintos marcadores. El resultado fue positivo para BE en los 3 afectados, con cantidades de droga mayores en los padres. Giorgio et al30
describieron el caso de un nio de 6 aos, hijo de padres consumidores de cocana, que ingres en hospital con signos de distrs general.
La droga se detect en pelo y orina, y se interpret como consumidor
pasivo viviendo en un ambiente contaminado.
El contexto de este trabajo est centrado en la evaluacin toxicolgica del menor, tanto en el aspecto clnico como en el legal en el
vivo. No obstante se ha de hacer una referencia a los hallazgos toxicolgicos posmortem. La presencia de alcohol en la infancia es otra
situacin de alarma social que se halla documentada en medicina
forense. Estos casos no tienen tanto inters para los facultativos clnicos, pero la informacin o conocimiento ayuda a interpretar de
forma adecuada los hallazgos en pacientes posiblemente tratados en
los centros asistenciales previamente a su fallecimiento. Appenzeller
et al31 describen la valoracin de alcohol antemortem o posmortem
en un nio de 14 meses que dio lugar a una investigacin judicial al
respecto. El anlisis de muestras de alcohol en fluidos y tejidos, la
determinacin del etilglucurnido (marcador de consumo de alcohol
antemortem) y las pruebas de fermentacin en sangre indicaron que
la presencia del txico era debida a su produccin por fermentacin
de la glucosa en un lactante al que se le haban administrado sueros
glucosados.
La interpretacin de la presencia de alcohol en cadveres de nios
indica que, en ocasiones en lactantes y primera infancia, puede detectarse alcohol en los anlisis sin que lo hayan ingerido previamente. Existe bibliografa que apunta que el alcohol puede producirse
posmortem por fermentacin de hidratos de carbono, ya que la alimentacin de los nios es rica en estos componentes32. La produccin posmortem se basa en el hecho de que el alcohol no aparece en
muestras como el humor vtreo o la orina (detectable cuando se ha
ingerido antemortem).
En conclusin, la trascendencia de la repercusin legal que puede
tener la intoxicacin en un menor vendr determinada por la etiologa que se establezca, accidental, relacionada con negligencia o maltrato infantil, abuso del menor, homicidio y, con menos frecuencia, el
suicidio en nios mayores o adolescentes. En el caso de los menores,
generalmente se trata de delimitar procesos de custodia del menor
para garantizar sus derechos. La autoridad judicial establecer las
responsabilidades derivadas y las medidas legales a adoptar de
acuerdo con la Ley General de Proteccin del Menor (Ley Orgnica
1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor).
Por otro lado, en la intoxicacin de los menores, entre otros casos,
el envo al juzgado de los partes judiciales es un requisito legal que
deben cumplir los facultativos y centros sanitarios. Al mismo tiempo,
esta informacin es una va que aporta unos datos de gran trascen-

dencia en la vigilancia epidemiolgica, de inters en los sistemas de

salud pblica33 de nuestro pas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. Mintegi S, Azkunaga B, Bizkarra I, Del Arco L. Epidemiologa de las intoxicaciones
en pediatra. En: Mintegui S, editor. Manual de intoxicaciones en pediatria. 3. ed.
Majadahonda, Madrid: Ergn; 2012. p. 3-8.
2. Azkunaga B, Mintegi S, Salmn N, Acedo Y, Del Arco L. Intoxicaciones en menores
de 7 aos en Espaa. Aspectos de mejora en la prevencin y tratamiento. An
Pediatr (Barc). 2013;78:355-60.
3. Stirling J. Beyond Munchausen syndrome by proxy: Identification and treatment
of child abuse in a medical setting. Pediatrics. 2007;119:1026-30.
4. Galvin HK, Newton AW, Vandeven AM. Update on Munchausen syndrome by
proxy. Curr Opin Pediatr. 2005;17:252-7.
5. Behnke M, Smith VC. Prenatal substance abuse: Short- and long-term effects on
the exposed fetus. Pediatrics. 2013;131:e1009-24.
6. Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an
update on selected topics. Pediatrics. 2013;132:e796-809.
7. Lpez Segura N, Aznar G, Nolla-Sala J, Mur A. Envenenamiento por talio en una
adolescente. Med Clin (Barc). 2013;141:557-8. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.
medcli.2013.04.002
8. Weave LK. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009;360:1217-25.
9. Asociacin Espaola de Pediatra. Sociedad Espaola de Urgencias en Pediatra.
Indicadores de calidad peditricos para la atencin sanitaria urgente de los
pacientes con sospecha de intoxicacin. 2. ed. Madrid: Ergn; 2010.
10. Orden JUS 1291/2010 de 13 de Mayo. BOE n. 122 de 19 de Mayo de 2010.
11. Bermejo AM, Tabernero MJ. Determinacin de drogas de abuso en pelo. Rev Esp
Med Legal. 2011;37:59-66.
12. Martnez Gonzlez MA. Criterios cualitativos en toxicologa forense. Rev Esp Med
Legal. 2012;38:68-75.
13. Reppeto MR, Reppetto M. Tabla de Valores de referencia en Fluidos biolgicos.
Sevilla: Instituto Nacional Toxicologa; 2010.
14. Oyler J, Darwin W, Cone EJ. Cocaine contamination of United States papers
currency. J Anal Toxicol. 1996;20:213-6.
15. Mieczkowski T. Distinguishing passive contamination from active cocaine
comsumption: assessing the occupational exposure of narcotic officers to cocaine.
Forensic Sci Int. 1997;84:87-111.
16. Bateman D, Heagaraty M. Passive freebase cocaine (crack) inhalation by infants
and toddlers. Am J Dis Child. 1989;143:25-7.
17. Smith F, Kidwell D. Cocaine in hair, saliva, skin wabs and urine of cocaineusers
children. Forensic Sci Int. 1996;83:179-89.
18. Mirchandani HG, Mirchandani IH. Passive inhalation of free base cocaine (crack)
somoked by infants. Arch Pathol Lab Med. 1991;115:494-8.
19. Cone E, Yousefnejad D, Hillsgrove MJ, Holicky B, Darwin WD. Passive inhalation of
cocaine. J Anal Toxicol. 1995;19:399-411.
20. Bailey D. Cocaine and cocaethylene binding to human milk. Am J Clin Pathol.
1998;110:491-4.
21. NIDA [consultado 5-2013]. Disponible en: http://www.drugabuse.gov/
22. HearnW, Keran E, Wei HA, Hime G. Site-dependence post-mortem changes in
blood cocaine concentrations. J Forensic Sci. 1991;36:673-84.
23. Oral R, Bayman L, Assad A, Wibbenmeyer L, Buhrow J, Austin A, et al. Illicit drug
exposure in patients evaluated for alleged child abuse and negligence. Pediatric
Emerg Care. 2011;27:490-5.
24. Bassindale T. Quantitative analysis of metamphetamine in hair of children
removed from clandestine laboratoris. Evidence of passive exposure? Forensic
Science Int. 2012;219:179-82.
25. Rosenberg NM, Meert K, Knazik S, Yee H, Kauffman R. Occult cocaine exposure in
children. Am J Dis Child. 1991;145:1430-2.
26. Rosemberg N, Meert K, Marino D, Yee H, Kauffman RE. Occult cocaine and opiate
exposure in children and associated physical finding. Pediatric Emerg Care.
1995;11:167-9.
27. Rosenberg NM, Marino D, Meert, Kauffman R. Comparison of cocaine and opiate
exposures between young urban and suburban children. Arch Pediatric Adolesc
Med. 1995;149:1362-4.
28. Mintegi S, Fernndez A, Alustiza J, Canduela V, Mongil I, Caubet I, et al. Emergency
visits for childhood poisoning a 2-year prospective multicenter survey in Spain.
Pediatr Emerg Care. 2006;22:334-8.
29. Papaseit E, Joya X, Velasco M, Civit E, Mota P, Bertran M, et al. Hair analysis
following chronic smoked-drugs of abuse exposure in adults and their toddler: a
case report. J Med Case Reports. 2011;5:570.
30. De Giorgio F, Rossi SS, Rainio J, Chiarotti M. Cocaine found in a childs hair due to
environmental exposure? Int J Legal Med. 2004;118:310-2.
31. Appenzeller B, Schuman M, Wenning R. Was a child poisoned by ethanol?
Discrimination between ante-mortem consumption and post-mortem formation.
Int J Legal Med. 2008;122:429-34.
32. Bivin W, Heinen B. Production of ethanol from infant body formulas by common
yeast. J Appl Bacteriol. 1985:58:355-7.
33. Xifr A, Barberia E, Suelves JM, Martn Fumad C. Parte judicial de lesiones: de la
tradicin a la prevencin. Med Cln (Barc). 2013;141:40-5.