OperacinComercial

ApndiceA.1,6.1.4

SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA

para operador Sistemas de Aeronaves pilotadas a Distancia RPAS
de hasta 25 Kg. de masa mxima al despegue (MTOM)

Edicininicial

Tipo de solicitud (marque la opcin elegida)

Inicial
Masa mxima al despegue menor de 25 Kg., vuelos ms all del alcance visual del piloto (BVLOS)
Masa mxima al despegue hasta 25 Kg. para vuelos dentro del alcance visual del piloto (VLOS)
Modificacin (para cualquier cambio en las condiciones inicialmente declaradas)
1. Datos del declarante (operador)
Nombre o razn social (primer apellido, segundo apellido, nombre):

Cedula/Cedula jurdica:
Domicilio / sede social (Lugar de establecimiento o residencia del operador y lugar desde el que se dirigen las
operaciones; tipo de va, nombre de la va, cdigo postal, cantn, provincia):

Telfono de contacto:

Correo electrnico:

Otros datos:

Adems, si se trata de trabajos por cuenta ajena (remunerados o no):

Datos registrales (en caso de sociedades o fundaciones u otras entidades obligadas a registro):

Datos del representante (en su caso):

Nombre (primer apellido, segundo apellido, nombre):

Cedula/Cedula jurdica:
Domicilio (Direccin exacta, distrito, Cantn, provincia ):

Telfono de contacto:

Correo electrnico:

Para entidades privadas: Certificado de personera jurdica

Otros datos:

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar solamente si no coincide con el del declarante):

Domicilio (Direccin exacta, distrito, Cantn, provincia):

Telfono de contacto:

Correo electrnico:

Otros datos:
Medio preferente para las notificaciones:

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SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA

para operador Sistemas de Aeronaves pilotadas a Distancia RPAS
de hasta 25 Kg. de masa mxima al despegue (MTOM)

Edicininicial

2. Operacin con Sistemas de Aeronaves Pilotadas a Distancia RPAS

En caso de operar en rea(s) especfica(s), emplazamiento o rea(s) geogrfica(s) de la operacin:

Tipo de operacin
Actividades areas de trabajos tcnicos (trabajos areos) (marcar todas las que procedan):
Tratamientos areos, fitosanitarios y otros que supongan esparcir sustancias en el suelo o la atmsfera,
incluyendo actividades de lanzamiento de productos para extincin de incendios.
Fotografa, filmaciones y levantamientos areos (levantamientos topogrficos, fotogrametra).
Investigacin y reconocimiento instrumental: calibracin de equipos, exploracin meteorolgica, martima,
geolgica, petrolfera o arqueolgica, enlace y transmisiones, emisoras, receptor, repetidor de radio o
televisin.
Observacin y vigilancia area incluyendo filmacin y actividades de vigilancia de incendios forestales.
Publicidad area.
Operaciones de emergencia, bsqueda y salvamento
Otros trabajos areos (describir):
3. Aeronaves que est habilitado para pilotar: (caso de ser necesario aadir hojas suplementarias con los
mismos datos):
Clase de aeronave
(avin/ helicptero/ multirrotor/
otros)

Fabricante

Tipo / modelo

N de serie u otra
identificacin

4. Datos de los pilotos (caso de haber ms de uno aadir hojas suplementarias con los mismos datos):
Cedula :

Nacionalidad:

Nombre (primer apellido segundo apellido, nombre):

Domicilio (Direccin exacta, distrito, Cantn, provincia):

Telfono:

Correo electrnico:

Fecha de nacimiento:
Requisito que cumple:
4.a Certificado de
Idoneidad para RPAS
Tipo y n de Certificado:

Certificado emitido por:

Aeronaves que est habilitado para pilotar:

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SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA

para operador Sistemas de Aeronaves pilotadas a Distancia RPAS
de hasta 25 Kg. de masa mxima al despegue (MTOM)

Edicininicial

5. Declaracin jurada: declaro bajo mi responsabilidad que conozco y cumplo / mi representado

conoce y cumple los requisitos exigidos en la Ley General de Aviacin Civil 5150 y sus reglamentos
y esta Directiva Operacional (DO-002-OPS-RPAS):

Que me comprometo a mantener este cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente al ejercicio de
estas actividades.
Que cualquier cambio en la operacin que afecte a la informacin facilitada en la presente declaracin ser
notificado a la DGAC.
Que confirmo que la informacin facilitada en esta declaracin es veraz y correcta.
Lugar y Fecha

Nombre y apellidos

Firma

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