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TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
A
PENSION
2 PENSIN
3 PENSIN
4 PENSIN
1
5 PENSIN SANCIN
6 PENSIN CONVENCIO
7 SUSTITUCION PROVIS
TIPO.
DOC
CC
CE
SEGUNDO APELLIDO
TI
PRIMER NOMB
No.DOCUMENTO
PA
DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD
TEL.CELULAR 1
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de corr
electrnico
TIPO DE SOLICITANTE
APODERADO
PRIMER APELLIDO
TIPO. DOC CC
REPRESENTANTE LEGAL
SEGUNDO APELLIDO
CE
TI
DIR. CORRESPONDENCIA
PA
PRIMER NOMB
No.DOCUMENTO
CIUDAD
TEL.CELULAR 1
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAM
tem
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de corr
electrnico
TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL. FI
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
PRIMER APELLIDO
2 TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL.
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
PRIMER APELLIDO
3 TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL.
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
PRIMER APELLIDO
4 TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL.
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
PRIMER APELLIDO
5 TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL.
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
PRIMER APELLIDO
6 TIPO
DOC.
CIUDAD
SEGUNDO APELLIDO
CC
CE
TI
PA
RC
NU
No.DOCUMENTO
DIR. CORRESPONDENCIA
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
DEPARTAMENTO
PRIMER NO
PARENTESCO
TEL.
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico
EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGAR DEL ENVO DE
EXPRESA RECIBIR INFORMACIN A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRNICO, POR LO CUAL SE HAR RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES
FORMULARIO.
E SOLICITUDES PRESTACIONALES
ratuita prohibida su venta
No.
000001
O DE SOLICITUD
N SANCIN
N CONVENCIONAL
TUCION PROVISIONAL
NICO HEREDEROS
9 INDEMN.SUSTIT.VEJEZ
13 AUXILIO FUNERARIO
10 INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ
14 DESIGNACION EN VIDA
11 INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES
12 RELIQUIDACIN
FECHA
NACIMIENTO
SEGUNDO NOMBRE
A A A A M M D D
ESTADO
CIVIL
SOLTERO
CASADO
SEPARADO
UNION LIBRE
VIUDO
TEL.CELULAR2
SI
DIVORCIADO
NO
5 AUTORIZADO
SEGUNDO NOMBRE
No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
DEPARTAMENTO
FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL
A A A M M D D
TEL.CELULAR2
SI
NO
PARENTESCO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
INVALIDO
% INVAL
TEL.CELULAR2
SI
PRIMER NOMBRE
TEL. FIJO
TEL.CELULAR1
TEL. FIJO
PARENTESCO
NO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
TEL.CELULAR1
TEL.CELULAR2
INVALIDO
% INVAL
SI
PRIMER NOMBRE
PARENTESCO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
SI
PRIMER NOMBRE
INVALIDO
% INVAL
NO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
TEL.CELULAR1
TEL. FIJO
INVALIDO
% INVAL
TEL.CELULAR2
SI
PRIMER NOMBRE
NO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
TEL.CELULAR1
TEL. FIJO
INVALIDO
% INVAL
TEL.CELULAR2
SI
PRIMER NOMBRE
PARENTESCO
TEL.CELULAR2
PARENTESCO
TEL.CELULAR1
TEL. FIJO
PARENTESCO
NO
NO
SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO
TEL.CELULAR1
TEL. FIJO
INVALIDO
% INVAL
TEL.CELULAR2
SI
NO
NO
Correo electrnico
SI
NO
SE ENCARGAR DEL ENVO DE INFORMACIN INSTITUCIONAL RELEVANTE AS COMO LA RELACIONADA CON ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA
DO Y MANEJO DE SUS CLAVES. LA INFORMACIN LE SER REMITIDA A LOS NMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE
FORMULARIO.
nto de identidad