INTRODUCCIN

Las principales funciones del corazn estriban en recibir sangre de las venas,
enviarla a los pulmones para oxigenacin, y bombear la sangre oxigenada hacia
el cuerpo. Ocurre insuficiencia cardiaca cuando se alteran sustancialmente estas
funciones a causa de prdida de la capacidad contrctil normal. Cuando la
insuficiencia cardiaca produce retencin anormal de lquido se le llama
insuficiencia cardiaca congestiva. La principal Insuficiencia Cardiaca
manifestacin clnica de insuficiencia cardiaca es la disnea, sobre todo la de
esfuerzo. El corazn puede fallar cuando se efecta trabajo excesivo durante
largo tiempo, como en pacientes con hipertensin y cardiopata valvular.
Tambin se observa insuficiencia cardiaca en algunos padecimientos
infecciosos, inflamatorios e infiltrativos que afectan el msculo cardiaco.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Definicin: situacin en la que el corazn es incapaz de mantener un gasto
cardiaco adecuado a las necesidades del organismo.
Caracterizado Por:
1. sobrecarga de volumen intravascular e intersticial
2. perfusin tisular inadecuada.
La insuficiencia cardaca ocurre cuando:
Su miocardio no puede bombear (expulsar) la
sangre del corazn muy bien. Esto se denomina
insuficiencia cardaca sistlica.
El miocardio est rgido y no se llena de sangre
fcilmente. Esto se denomina insuficiencia
cardaca diastlica.
Circulacin de la sangre a travs del corazn
A medida que el bombeo del corazn se vuelve menos
eficaz, la sangre puede acumularse en otras zonas del
cuerpo. El lquido se acumula en los pulmones, el hgado,
tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las
piernas. Esto se denomina insuficiencia cardaca
congestiva.

el

ETIOLOGA:
Alteraciones
de
la
contractilidad:
Enfermedad
coronaria,
Miocardiopatas.
Alteraciones de la pre-carga: Insuficiencia Artica-mitral, Esten. Mitraltricspide.
Alteraciones en la post-carga: Esten. Artica-Pulmonar.
Alteraciones en la frecuencia cardiaca: Taquicardia, Bradicardias.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Causas comunes de insuficiencia cardiaca
I. Isquemia miocrdica:
A. Aguda
B. Crnica
II. Disfuncin valvular:
A. Enfermedad de vlvula artica
B. Enfermedad de vlvula mitral
III. Pericarditis constrictiva
IV. Hipertensin sistmica
V. Diversas:
A. Anemia
B. Arritmias cardiacas.
FACTORES DE RIESGO
Algunas personas son ms proclives que otras a desarrollar una insuficiencia
cardaca. Nadie puede predecir con seguridad quin la desarrollar, pero hay
factores de riesgo conocidos. Ser consciente de los factores de riesgo y visitar a
un mdico para recibir un tratamiento a tiempo es la mejor opcin para tratar la
insuficiencia cardaca. Los factores de riesgo de la insuficiencia cardaca
incluyen:
o
o
o
o
o
o

Tensin arterial alta (hipertensin)

Ataque cardaco (infarto de miocardio)
Vlvulas coronarias anormales
Corazn dilatado (cardiomiopata)
Antecedentes familiares de enfermedad cardaca
Diabetes

CLASIFICACIN:
ICC IZQUIERDA:
1. Cardiopata isqumica.
2. Cardiopatas con sobrecarga diastlica: insuficiencia artica y
mitral.
3. Estadio avanzado de cardiopats con sobrecarga sistlica:
* Estenosis artica * HTA *Coartacin artica.
ICC DERECHA:
1. Estados avanzados de miocardiopata dilatada.
2. Enfermedades que afectan principalmente las cavidades derechas.
3. Hipertensin auricular izquierda: cardiopata isqumica.
FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Tres factores (contractilidad, precarga y poscarga), determinan el volumen
sistlico ventricular. Junto con la frecuencia cardiaca, el volumen sistlico
define el gasto cardiaco. La contractilidad cardiaca se relaciona con la magnitud
de la distensin del miocardio conocida como precarga. Las mediciones clnicas
de la distensin cardiaca incluyen la presin y volumen ventriculares al final de
la distole.
Poscarga se define como la tensin en la pared ventricular desarrollada durante
la sstole, y refleja la resistencia a impulsar el flujo de sangre al exterior del
corazn. Clnicamente se puede estimar por medio de la presin arterial
sistlica.
La insuficiencia cardiaca tambin puede clasificarse en tres categoras
relacionadas con la fisiologa y la anatoma funcional. Estas categoras son:
Gasto cardiaco alto contra gasto cardiaco bajo.
Insuficiencia cardiaca derecha contra insuficiencia cardiaca izquierda y,
Disfuncin sistlica contra disfuncin diastlica.
Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o bajo: Con gasto bajo ocurre
en los pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopata
isqumica, hipertensin, miocardiopata dilatada, enfermedades valvulares
o pericrdicas, mientras que con gasto elevado se observa en los pacientes
con insuficiencia cardiaca e hipertiroidismo, anemia, embarazo, fstulas
arteriovenosas, beriberi y enfermedad de Paget. Sin embargo, en la
prctica clnica no siempre es fcil distinguir una insuficiencia con gasto
bajo de otra con gasto elevado.

 Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda: Muchas de las

manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca son el resultado de la
acumulacin excesiva de lquido por detrs de uno o ambos ventrculos.
El lquido habitualmente se localiza detrs de la cavidad afectada
inicialmente. Por ejemplo, los pacientes con sobrecarga mecnica del
ventrculo izquierdo (estenosis artica) o debilidad del ventrculo (infarto
de miocardio) presentan disnea y ortopnea a consecuencia de congestin
pulmonar, una situacin denominada insuficiencia cardiaca izquierda. Por
el contrario, cuando la alteracin inicial afecta principalmente al
ventrculo derecho (estenosis valvular pulmonar o hipertensin pulmonar
secundaria a tromboembolia pulmonar), los sntomas secundarios a la
congestin pulmonar, como la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna,
son menos frecuentes y en cambio son ms llamativos el edema, la
hepatomegalia congestiva y la distensin venosa sistmica,
manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca derecha.
Insuficiencia sistlica y diastlica: La distincin entre estas dos formas
de insuficiencia cardiaca se refiere a si la principal anomala es la
incapacidad para contraerse normalmente y expulsar una cantidad
suficiente de sangre (insuficiencia sistlica) o para relajarse y llenarse
normalmente (insuficiencia diastlica). Las principales manifestaciones
clnicas de la insuficiencia sistlica estn relacionadas con un gasto
cardiaca inadecuado y comprende debilidad, fatiga, disminucin de la
tolerancia al esfuerzo u otros sntomas de hipoperfusin, en tanto que las
de la insuficiencia diastlica estn relacionadas sobre todo con la
elevacin de las presiones de llenado.
Redistribucin del gasto cardiaco: La redistribucin del gasto cardiaco es
un importante mecanismo compensador cuando disminuye el gasto
cardiaco. Esta redistribucin es ms acusada cuando un paciente con
insuficiencia cardiaca hace un esfuerzo pero, a medida que avanza la
insuficiencia, la redistribucin ocurre incluso en estado basal. El flujo se
redistribuye de tal forma que el aporte de oxgeno a los rganos vitales,
como el cerebro y el miocardio, se mantiene en niveles normales o casi
normales y se reduce en las reas menos crticas, como el lecho cutneo o
muscular y las vsceras. La vasoconstriccin mediada por el sistema
nervioso adrenrgico es en gran parte responsable de esta redistribucin,
que a su vez puede explicar muchas de las manifestaciones clnicas de la
insuficiencia cardiaca, como la acumulacin de lquido (reduccin del
flujo renal), febrcula (reduccin del flujo cutneo) y fatiga (reduccin del
flujo muscular).

 Retencin de agua y sal: Cuando el volumen de sangre bombeado por el

ventrculo izquierdo al lecho vascular sistmico se reduce, se produce una
secuencia compleja de ajustes que finalmente da lugar a una acumulacin
anormal de lquido. La insuficiencia cardiaca congestiva se caracteriza
asimismo por una compleja serie de cambios neurohumorales. Se observa
una activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberacin
de hormona antidiurtica. Estos factores aumentan las resistencias
vasculares sistmicas, as como la retencin de agua y sodio y la
eliminacin de potasio.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea: El sntoma ms frecuente de la insuficiencia cardiaca es la
dificultad respiratoria producida por el mayor esfuerzo para respirar. En
las fases iniciales de la insuficiencia, la disnea slo se observa durante la
actividad, y puede ser slo una acentuacin de la falta de aire que ocurre
normalmente en esas circunstancias. Sin embargo, cuando la insuficiencia
cardiaca avanza, la disnea aparece con un esfuerzo cada vez menor. Al
final, la disnea aparece incluso cuando el paciente est en reposo. La
diferencia principal entre la disnea de esfuerzo en los individuos normales
y en los pacientes cardiacos es el grado de actividad necesaria para su
aparicin.
Estos enfermos suelen tener ingurgitacin de los vasos pulmonares y edema
pulmonar intersticial, que se observa en la radiografa y que reduce la elasticidad
de los pulmones y aumenta as el trabajo que deben realizar los msculos
respiratorios para distenderlos. La activacin de los receptores pulmonares
produce los movimientos respiratorios rpidos y superficiales caractersticos de
la disnea cardiaca. El consumo respiratorio de oxgeno aumenta a expensas del
trabajo excesivo de los msculos respiratorios. Este hecho est asociado con la
disminucin de la llegada de oxgeno a esta musculatura, lo que ocurre a
consecuencia de la disminucin del gasto y puede contribuir a la fatiga de los
msculos respiratorios y a la sensacin de ahogo.
Ortopnea: La disnea en posicin de decbito es con frecuencia una
manifestacin ms tarda que la disnea de esfuerzo. Se debe en parte a la
redistribucin del lquido desde el abdomen y las extremidades inferiores
al trax, lo que aumenta la presin hidrosttica capilar y tambin eleva el
diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza con
varias almohadas durante la noche y con frecuencia se despiertan con
sensacin de ahogo o tosiendo (la denominada tos nocturna) si se resbalan
de las almohadas. La sensacin de ahogo suele mejorar sentndose

erguido, ya que en esta posicin se reducen el retorno venoso y la presin

capilar pulmonar.
Disnea paroxstica nocturna: Se refiere a las crisis graves de disnea y tos
que suelen aparecer por la noche, despiertan al paciente, y resultan
bastante atemorizadoras. Si bien la simple ortopnea se alivia al sentarse
erguido al borde de la cama, con las piernas colgando, en el paciente con
disnea paroxstica nocturna la tos y las sibilancias suelen persistir incluso
en esta posicin.
Respiracin de Cheyne-Stokes: Tambin denominada respiracin
peridica o cclica, se caracteriza por una disminucin de la sensibilidad
del centro respiratorio a la PCO2 arterial. Existe una fase apneica durante
la cual disminuye la PO2 arterial y aumenta la PCO2 arterial.
Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido,
produciendo hiperventilacin e hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea.
Fatiga, debilidad y sntomas abdominales: Estos sntomas inespecficos,
pero frecuentes, estn relacionados con la disminucin de la perfusin del
msculo esqueltico. La capacidad de esfuerzo disminuye por la
limitacin del corazn insuficiente para incrementar su gasto y
administrar oxgeno al msculo que realiza el ejercicio. La anorexia y las
nuseas asociadas a dolor abdominal y sensacin de plenitud son sntomas
frecuentes que pueden guardar relacin con la congestin venosa heptica
y portal.
Estertores pulmonares: Debido a la elevacin de las presiones
pulmonares capilar y venosa son frecuentes los estertores inspiratorios
crepitantes y hmedos, y la matidez a la percusin de las bases
pulmonares.
Edema cardiaco: Suele localizarse en las zonas declives, apareciendo
simtricamente en las piernas, sobre todo en la regin pretibial y tobillos
en pacientes ambulatorios, en los que es ms llamativo por la tarde, y en
la regin sacra en los individuos encamados.
Hidrotrax y ascitis: El derrame pleural es consecuencia de la elevacin
de la presin capilar pleural y de la trasudacin de lquido a las cavidades
pleurales. Como las venas pleurales drenan a los sistemas venosos
pulmonar y sistmico, el hidrotrax es ms frecuente cuando existe una
marcada elevacin de la presin en ambos lechos venosos, pero tambin
puede darse si existe una notable elevacin en uno de ellos.
DIAGNSTICO

El diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva puede establecerse

observando alguna combinacin de las manifestaciones clnicas estudiadas
previamente, junto con los signos caractersticos de una de las formas
etiolgicas de enfermedad cardiaca.
CRITERIOS MAYORES
Disea paroxstica nocturna
Distensin venosa yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema Agudo de pulmn
Ritmo de galope por tercer tono
Aumento de la presin venosa (> 16 cm H2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
CRITERIOS MENORES
Edema en miembros
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia.
Slo su mdico puede diagnosticar si tiene insuficiencia cardaca y en qu
estado se encuentra. Su mdico evaluar su historial mdico, incluyendo
enfermedades presentes y pasadas, antecedentes familiares y estilo de vida.
Como parte del reconocimiento mdico, el mdico har una revisin de su
corazn, pulmones, abdomen y piernas para ver si existen signos de
insuficiencia cardaca.
Para descartar o confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca, el mdico
puede pedir una o varias de estas pruebas:
o Ecocardiograma
o Electrocardiograma (ECG)
o Radiografa torcica
o Prueba de esfuerzo
o Cateterismo cardaco
Si tiene insuficiencia cardaca, su mdico tambin puede realizar un seguimiento
de su fraccin de eyeccin a lo largo del tiempo. La fraccin de eyeccin se
define como el porcentaje de sangre que se bombea desde el corazn durante
cada latido. Es un indicador clave de la salud de su corazn y los mdicos lo

usan frecuentemente para determinar hasta qu punto su corazn bombea la

cantidad de sangre necesaria.

TRATAMIENO NO FARMACOLOGICO
1. La educacin de enfermos, familiares y cuidadores es pieza fundamental en el
tratamiento de la ICC. Los pacientes cumplen mejor con el tratamiento si
entienden su insuficiencia cardiaca y la lgica de ste. De este modo, se debe
ofrecer informacin sobre el nombre, dosis, hora y ruta de toma de los frmacos
pautados, exponer los posibles efectos secundarios, la importancia del
cumplimiento teraputico y la posibilidad de que la mejora en sntomas, si
aparece, pueda ser lenta y parcial.
Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria como:
Viajes: la mayora de los pacientes pueden viajar, incluso largas distancias,
pero evitando la inmovilidad prolongada y la deshidratacin (se les aconsejar
que anden, realicen ejercicios y beban regularmente). Deben recordar la
necesidad de ajustar la terapia diurtica en funcin de la humedad y temperatura
de la zona visitada.
Vida sexual: los pacientes con ICC pueden mantener relaciones sexuales
dentro de las limitaciones que marcan sus sntomas. Les recordaremos que tanto
los sntomas como los frmacos que se usan pueden disminuir la libido.
Tabaco: se recomendar la abstencin.
2. Ejercicio fsico: la inactividad lleva al descondicionamiento fsico y, como
consecuencia, a un empeoramiento de los sntomas y de la capacidad fsica. La
realizacin de programas de ejercicio fsico en clases funcionales II y III
produce una mejora de sntomas como la disnea y fatiga, y una reduccin en las
tasas de mortalidad y reingreso. En clase IV debe guardarse reposo.
3. Control del peso: debe evitarse el sobrepeso y la obesidad con el fin de
reducir el trabajo cardiaco, disminuir la tensin arterial y mejorar el control
lipmico. Los pacientes han de pesarse diariamente y el tratamiento diurtico se

ha de revisar cuando aparezcan cambios inesperados en el peso (aumento o

prdida de 2 kg en 3 das).
4. Alimentacin: la caquexia es una complicacin comn en la ICC que se
acompaa de prdida de masa muscular y tejido adiposo. Se recomienda hacer
varias comidas a lo largo del da para evitar nuseas y dispepsia.
5. Consumo de sal y lquidos: es aconsejable reducir la cantidad de sal usada al
cocinar, evitar platos preparados y los sustitutos de la sal.
Hemos de desaconsejar la ingesta excesiva de lquidos y recomendar una ingesta
inferior a 2.000 cm3/da (incluyendo sopas, salsas, alcohol y helados).
6. Alcohol: se permite el consumo de alcohol (una cerveza o una o dos copas de
vino al da), excepto en la miocardiopata alcohlica en que se recomienda la
abstinencia absoluta. El paciente debe conocer otros efectos deletreos del
alcohol, como la precipitacin de arritmias, retencin de lquidos y deterioro de
la funcin cardiaca.
7. Inmunizacin: se recomienda la vacunacin antigripal (anual) y neumoccica
(tan slo una vez).
8. Apoyo psicolgico: la depresin es frecuente en ICC y debe ser tratada
activamente. Es importante recordar que algunos frmacos antidepresivos
pueden producir retencin de lquidos y alteraciones del ritmo cardiaco.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede dividirse lgicamente en tres
partes:
Eliminacin de la causa desencadenante,
Correccin de la causa subyacente y,
Control de la situacin de insuficiencia cardiaca congestiva:
o Reduccin de la sobrecarga de trabajo cardiaco, que comprende la
precarga y la poscarga;
o Control de la retencin excesiva de sal y agua, y
o Mejora de la contractilidad miocrdica.
Reduccin del trabajo cardiaco: Esta consiste en reducir la actividad fsica,
prescribir reposo emocional y disminuir la poscarga. La restriccin moderada de
la actividad fsica en los casos leves, as como el reposo en cama o sentado en
los casos graves siguen siendo los pilares del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca. Los riesgos de flebotrombosis y embolia pulmonar asociados al reposo
en cama pueden reducirse con anticoagulantes, ejercicio de las piernas y medias
elsticas.

Control de la retencin excesiva de lquidos: Muchas de las manifestaciones

de la insuficiencia cardiaca se deben a hipervolemia y expansin del volumen
del lquido intersticial, por lo que se deben enfocar primero a la reduccin de los
depsitos totales de sodio, mediante restriccin diettica y aumento de la
excrecin urinaria de este in por la accin de un diurtico.
La dieta normal contiene 6 a 10 g de cloruro sdico; esta cantidad se puede
reducir a la mitad simplemente eliminando los alimentos ricos en sal y la sal de
mesa.
Diurticos:
Tiazdicos (clorotiazida e hidroclorotiazida) alcanzan su mxima accin en 4
horas y la diuresis persiste 12 horas.
La clorotiazida se administra en dosis de hasta 500 mg cada 6 horas.
La hipopotasemia puede aumentar los riesgos de intoxicacin por digital, y
producir fatiga y letargia, y se puede impedir mediante la administracin oral de
cloruro potsico.
Diurticos de asa (furosemida, bumetanida)
Inhiben de forma reversible la reabsorcin de sodio, potasio y cloruros en la
rama ascendente gruesa del asa de Henle.
AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA.
Digoxina.: Mediante los glucsidos cardiacos es un componente importante del
control de la insuficiencia cardiaca. El efecto ms importante de la digital sobre
el msculo cardiaco consiste en desviar la relacin fuerza velocidad hacia arriba
con disminucin de la frecuencia cardiaca y ejerce un efecto inotropo positivo.
Mejora el vaciamiento ventricular, es decir, incrementa el gasto cardiaco,
aumenta la fraccin de eyeccin, promueve la diuresis y reduce la presin y los
volmenes diastlicos elevados y el volumen telesistlico del ventrculo
insuficiente, con la consiguiente reduccin de los sntomas de congestin
pulmonar y la elevacin de la presin venosa sistmica. Es importante tener en
mente las caractersticas clnicas de la intoxicacin digitlica y los trastornos
elctricos que su sobredosificacin puede originar.
Aminas simpaticomimticos. Existen cinco aminas que acta primordialmente
sobre los receptores adrenrgicos beta: noradrenalina, adrenalina, isoproterenol,
dopamina y dobutamina, que mejoran la contractilidad miocrdica en distintas
formas de insuficiencia cardiaca.
Dopamina: En dosis de 2 a 10 (microgramos/kg)/min, estimula los receptores
beta miocrdicos.