FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

TEMA:
PROFESORA LIC. KARINA ONOFRE E.

INTEGRANTES:

ILDEFONSO HUAMAN ROSSANA

FLORES SOLANO NEFITH
KCANA AGUILAR YOLANDA
PAUCARCAJA ROJAS NOELIA
RODRIGUEZ CACERES ADEMIR
UTURUNCO CONDORI NELIDA

ESCENARIO (SITUACION CLINICA DE ENFERMERIA)

CASO CLINICO
En los ltimos das una triste noticia ha conmocionado a la ciudad de Lima. La famosa torera Marcela Torres Vargas, de 30
aos de edad, sufri en una corrida taurina la cornada de un toro en la zona cervical. El sangrado fue tan profuso, que
produjo un paro cardiorrespiratorio. Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar fueron exitosas, sin embargo, Marcela an
no despierta.
Actualmente Marcela se encuentra en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, no se mueve y es incapaz de ejercer su
autocuidado, por lo que requiere atencin especializada del equipo de salud.
Este hospital, el ms prestigioso y especializado del pas, ha convocado a profesionales de salud altamente especializados
para la atencin de Marcela. Entre ellos UD. y cuatro enfermeras (os) ms, han sido convocados para participar en el
cuidado de Marcela. Para tal efecto, se ha programado una evaluacin del desempeo profesional de las enfermeras (os)
que estarn a cargo del cuidado de Marcela.
Ud. y su equipo de enfermeras (os), tendrn que realizar, segn cronograma, lo siguiente:
1. Informe sobre las causas fisiolgicas que no permiten que Marcela se mueva.
2. Proceso de Enfermera (etapas: valoracin, diagnstico y planeacin) que permita prevenir las complicaciones
derivadas del estado de inmovilidad de Marcela.
3. Demostracin de cuidados enfermeros (bao en cama, cambios posturales, ejercicios pasivos y activos, vibroterapia,
drenaje postural, tendido de cama) en el cual se evaluarn sus habilidades, destrezas y actitudes.

VALORACIN
1. HISTORIA DE ENFERMERA

Edad: Marcela Torres Vargas, de 30 aos de edad, sufri en una corrida taurina la cornada de un toro en la
zona cervical.

2. EXPLORACIN FSICA

Valoracin en la inmovilidad

Sistema metablico: Se emplea mediciones antropomtricas (altura, peso, grosor del pliegue cutneo) para
evaluar si existe atrofia muscular. Adems la enfermera debe analizar el balance de ingesta y excretas. La
deshidratacin y el edema pueden acelerar la velocidad con que se ulcera la piel en una persona inmovilizada.
Los datos de laboratorio como la concentracin de electrolitos, de protenas sricas (albmina y protenas
totales) y de nitrgeno ureico (BUN) facilitan a que la enfermera determine el estado funcional del metabolismo.
Si una persona inmovilizada tiene una herida, la velocidad de curacin indica en que grado los nutrientes se
estn liberando a los tejidos.

No hay datos.

3. DETERMINACIN DE LA PATOLOGA: traumatismo medular a nivel cervical

Sndrome de desuso

4. RESPUESTAS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES AL DESUSO

1. Musculo esqueltico: Las principales anomalas que debern de identificarse son la disminucin del tono y la fuerza
muscular, la prdida de masa muscular y las contracturas. La valoracin de los ROM es importante como base. Las
mujeres post menopusicas, las personas que toman esteroides y las personas con un aumento de la concentracin
srica y urinaria de calcio estn probablemente sometidas a un mayor riesgo de desmineralizacin sea.
Tegumentos.- La enfermera debe valorar de forma continuada el estado de la piel de la persona para detectar
lceras o cambio de color como palidez o enrojecimiento. La piel debe examinarse al girarle, lavarle o ayudarle cuando
va al lavadero. Como mnimo las valoraciones deben hacerse cada dos horas. No hay dato
Excretas.- El estado de la persona en relacin con sus excretas debe valorarse en
cambio de turno y la ingesta de
lquidos y su eliminacin urinaria cada 24 horas. La enfermera debe determinar si la persona est recibiendo la
cantidad y el tipo de lquidos correctos por va oral y parenteral. El desequilibrio entre la ingesta y eliminacin de
lquidos o las alteraciones electrolticas pueden aumentar el riesgo de alteraciones de la funcin renal. Desde las
infecciones recurrentes hasta la insuficiencia renal. La deshidratacin tambin puede aumentar el riesgo de lceras
cutneas, de trombos, de infecciones respiratorias o de estreimiento.
La valoracin de las excretas debe incluir tambin la idoneidad de la eleccin diettica y la frecuencia y consistencia de
las deposiciones. No hay dato
2. Cardiovascular: Incluye el control de la PA, la valoracin del pulso apical y de los perifricos y la observacin de la
presencia de signos de stasis venosa (por ejemplo, edema o enlentecimiento en la curacin de las heridas). Valorar
los cambios que se producen por ortostatismo. El edema puede ser un signo de la incapacidad del corazn de manejar
el aumento de su trabajo. Dado que el edema se acumula en las regiones declive del organismo, la valoracin del
edema en la persona inmovilizada debe centrarse en el sacro, las piernas y los pies. Si el corazn es incapaz de
tolerar el aumento de la sobrecarga, las regiones perifricas del organismo como manos, pies, nariz y lbulos de la
oreja estarn ms fros que las regiones centrales.
La enfermera valora el sistema venoso, porque uno de los riesgos de la inmovilidad es la aparicin de trombosis
venosas profundas. El signo de Homan, o dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin del pie indica un probable trombo,

pero este signo no siempre est presente. Adems debe medirse diariamente el dimetro de la pantorrilla. No hay
dato.
3. Componentes sanguneos
4. Sistema gastrointestinal
5. Sistema genitourinario: La eliminacin de la orina se altera con la inmovilidad. En posicin vertical la orina fluye de la
pelvis renal hacia los urteres y la vejiga gracias a las fuerzas gravitatorias. Cuando la persona est echada y plana,
los riones y los urteres se sitan en un plano ms horizontal. La orina formada por los riones debe entrar en la
vejiga sin ayuda de la gravedad. Dado que las contracciones peristlticas de los urteres son insuficientes para
superar la gravedad, la pelvis renal debe llenarse antes de que la orina llegue a los urteres. La persona inmovilizada
est sometida a un mayor riesgo de presentar clculos debido a la alteracin del metabolismo clcico y la
hipercalcemia resultante. No hay dato

6. Sistema reproductiva
7. Sistema endocrino
8. Otras funciones reguladores

Sistema respiratorio: En personas con restriccin de la actividad fsica debe valorarse la funcin respiratoria al menos
cada dos horas. La enfermera debe inspeccionar los movimientos de la pared torcica durante un ciclo completo de
inspiracin/espiracin. Si una persona tiene un rea de atelectasia, los movimientos torcicos pueden ser asimtricos.
Adems la enfermera debe auscultar la totalidad de los campos pulmonares en declive porque es all donde tienden a
acumularse las secreciones.

5. Deprivacin sensorial
Sistema nervioso
6. Pruebas diagnosticas
7.
Electromiograma
Electroencefalograma

Diagnsticos de enfermera :
1. Dficit de autocuidado: bao, vestido, alimentacin y eliminacin r/c deterioro neuromuscular e/p no
se mueve
2. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular e/p no se mueve
3. Riesgo de sndrome de desuso r/c inmovilidad fsica

4. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.

DIAGNSTICO DE OBJETIVO/PARMETROS INTERVENCIONES

DE
FUNDAMENTO
ENFERMERA
ESPERADOS.
ENFERMERIA
Objetivo:
Explicarle al paciente
Permite conocer y entender la
P.U Satisfacera su
acerca de la higiene,
importancia de la higiene personal,
cuidado
en
alimentacin, uso de
dentro de la recuperacin del
Dficit
de
auto
alimentacin higiene
inodoro, vestido.
paciente.
cuidado:
corporal,
alimentacin, bao,
alimentacin,
uso
uso del inodoro,
de inodoro y vestido
Regular
la Evita cambios bruscos de los signos vitales
vestido r/c deterioro
durante el turno.
temperatura
y en los pacientes.
neuromuscular e/p
ventilacin de la
paciente
incapaz
habitacin:
de
ejercer
su Parmetro esperado
Presenta
una
autocuidado.
A travs del bao se va a eliminar la
adecuada
higiene Bao en cama.
grasa, y los tejidos muertos,
y
corporal (aseada).
favorece la circulacin perifrica
Tolera alimentos por
Realizar bao diario
sobre todo si es bao esponja en
zonda nasogastrica
en
cama
con
Pacientes postrados.
esponja y agua tibia,
cuidando el pudor y
No
presenta
protegiendo
la
halitosis.
integridad
del
Presenta
piel
previene la aparicin de hongos y
usuario.
evita alteraciones de la piel y los

hidratada
Tolera sus alimentos
Presenta
paales
secos
Ropa
de
piama
limpia y seca

Presenta
agradable.

P.U presenta piel

hidratada.

Presenta
limpio.

olor

resfriados.
realizar
un
adecuado
secado
de piel, sobre todo
en las flexiones,
pliegues despus de
cada bao.

Hidratar la piel con

cremas
humectantes
y
aplicarlo con suaves
masajes
despus
del bao.

paal
Vestir a la persona
con ropa limpia.

Peinar a la persona
usuaria despus de
su lavado.

Ayuda a mantener una piel turgente,

evitando la resequedad cutnea y a
travs de los masajes facilita la
circulacin sangunea.

Mejora su imagen corporal, y su

estado de nimo, y mantiene limpio
el cuerpo.

Ayuda a mantener ordenado el

cabello, libre de enredos.

 Arreglar y tender la
cama, extendiendo
bien las sabanas.

Para proporcionar confort y prevenir

UPP por la presencia de pliegues.

Alimentacin:
Colocar
zonda
nasogstrica.

Ayuda a que el paciente reciba sus

alimentos y evita la desnutricin.

Dieta blanda licuada.

En
pacientes
postrados
e
inconscientes es necesaria la dieta
licuada, para que puedan continuar
con su proceso de alimentacin.
Administrar
suplementos
alimenticios
ensure
Valorar el
nutricional
paciente.

como

estado
del

Permite mantener una nutricin

adecuada, evitando la prdida de
peso.
Nos ayuda a seleccionar una dieta
adecuada para el paciente.

Inodoro
Cambiar de paal
cada vez que este
sucia.

Ayuda a mantener la piel intacta,

porque la humedad favorece el
crecimiento bacteriano e inhiben la
necesidad de eliminar la orina.

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007
Kosier .P FUNAMENTOS .volumen 2 .9 edicin

DIAGNSTICO DE OBJETIVO/PARAMETRO INTERVENCIONES

ENFERMERA
ESPERADO.
ENFERMERIA
Objetivo:

Deterioro de la
movilidad fsica r/c
deterioro
neuromuscular e/p

P.U
presentara
incremento del 25%
de
la movilidad
fsica durante su
estancia
hospitalaria.

DE

.Realizar cambios de
posicin c/ 2 horas

FUNDAMENTO

Los cambios de posicin sirven para aliviar

y redistribuir la presin sobre la piel y eviten
que se prolongue la reduccin del flujo
sanguneo en la piel y en los tejidos
subcutneos. Evita los peligros del xtasis
circulatorio.

realizar terapias de

ausencia
movilidad

de

la Parmetros esperados:

Demuestra
una
movilidad
fsica
(moviliza
sus
manos y dedos de
los
miembros
superiores)
Persona
Usuaria
mejora su fuerza
muscular

ejercicios pasivos,
como extensin,
flexin de los
miembros, eversin e
inversin, etc. Cada 4
horas.
Realizar ejercicios
isomtricos como
apretar una mano
contra la otra. 4 veces
al da.

Realizar maso
terapia

Realizar alineacin
corporal como usando
frulas para la mano y
mueca

Coordinar con terapia

Los ejercicios isomtricos ponen los

msculos en accin y fortalecen los
huesos Incrementar la masa muscular.
Aumentar la fuerza muscular.

Este ejercicio es apropiado para el

sistema cardiovascular al aumentar la
capacidad del corazn para bombear
sangre y la creacin de pequeos vasos
para llevar el oxgeno a todos los
msculos.
Las aplicaciones de masajes activa la
circulacin
arterial
y
estimula
terminaciones nerviosas cutneas

las

La alineacin corporal evita que se

deteriore sus extremidades y utiliza
apoyos para que el paciente se sienta
cmodo.

y rehabilitacin.

Permite realizar una terapia ms

especializada de acuerdo a su estado
de salud

Administrar relajante
muscular previa
prescripcin mdica

Se utilizan para aliviar la espasticidad

muscular,
es
decir,
los
msculos
entumecidos o rgidos con reflejos
exagerados, que pueden desencadenarse
por parlisis cerebral, esclerosis mltiple o
accidente cerebrovascular

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

Kosier .P FUNAMENTOS .volumen 2 .9 edicin
POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007

DIAGNSTICO DE OBJETIVO/PARMETRO
ENFERMERA
ESPERADOS

INTERVENCIONES
ENFERMERIA

DE

FUNDAMENTO

Objetivo:
Sistema musculo
esqueltico.

Riesgo de sndrome
de desuso r/c
inmovilidad.

P.U
disminuir
riesgo de sndrome
Administrar
relajante
de desuso durante
muscular
previa
su
estancia
prescripcin mdica
hospitalaria.
parmetros esperados

El ejercicio ayuda a prevenir las enfermedades

Realizar ejercicios de las del corazn, y muchos otros problemas.
extremidades cada dos Adems el ejercicio aumenta la fuerza, le da
horas.
ms energa y puede ayudar a reducir la la
en
tensin.

Mantiene
extremidades
apoyadas
almohadas.

Utiliza colchn anti Realizar

cambios
escaras.
posturales cada 2 horas,
teniendo en cuenta la
fuerza muscular de la
Presenta piel sin persona usuaria.
alteraciones
en
zonas prominentes. Realizar
terapias
de

Se utilizan para aliviar la espasticidad

muscular, es decir, los msculos entumecidos
o rgidos con reflejos exagerados, que pueden
desencadenarse por fractura de fmur, antes
y despus de la operacin

Demuestra
una
movilidad
fsica
(moviliza sus dedos,
miembro superior e
inferior)

La fuerza muscular contribuye a la

movilizacin en su unidad evitando mayores
lesiones cutneas

Los movimientos pasivos producen reflejos de

estiramientos,
que
pueden
ocasionar
ejercicios pasivos, como contracciones activas en los msculos,
extensin, flexin de los Mantienen la integridad de la excursin
miembros,
eversin
e articular y conservan la flexibilidad de las
diversas estructuras, evitando adherencias y
inversin, etc.
contracturas, mantienen la imagen, psicosensorial y psicomotora y Ayuda a la

Tolera dieta licuada

Presenta murmullo
vesicular

Realizar
Presenta orina color isomtricos.
ambar.
Presenta
seco.

paal

Realizar
Moviliza sus dedos isotnicos
del
miembro
superior derecho.

circulacin
sangunea
principalmente la de retorno

linftica,

Los ejercicios isomtricos ponen los msculos

ejercicios en accin y fortalecen los huesos Incrementar
la masa muscular Aumentar la fuerza
muscular
Este ejercicio es apropiado para aumentar el
ejercicios sistema cardiovascular al aumentar la
capacidad del corazn para bombear sangre y
la creacin de pequeos vasos para llevar el
oxgeno a todos los msculos.

Para evitar la atrofia muscular, la aparicin de

lceras por presin y otras complicaciones
Realizar
cambios
de
derivadas de la inmovilidad, ayudando al
posicin cada 2 horas.
paciente a
Realiza
mantener una postura adecuada para
deposiciones
favorecer su bienestar todo ello en condiciones
normales(Suave
y
blanda, en una sola
pieza y no en varios Colocar almohadas bajo El apoyo del cuerpo en almohadas permite un
descanso cmodo. Disminuyendo el riesgo de
pedazos)
extremidades para evitar
UPP.
UPP.
Presenta uas de
pies
y
manos
limpias.
Sistema

respiratoria:
presenta tos eficaz
Usuario micciona
entre 1000 a 1500
mL en 24 horas.

Colocar
semifoller

en

La respiracin profunda oxigena los pulmones

contrarresta los efectos hipoxicos de la
aspiracin y puede inducir la tos. La tos ayuda
posicin
a soltar y mover las secreciones.
La gravedad permite una mayor expansin
pulmonar al reducir la presin del abdomen
sobre el diafragma.

Administrar oxigenoterapia
a travs de mascar de
Venturi (alto flujo) segn
prescripcin mdica.

Realizar
toraxica:

El suplemento de oxigeno hace que haya ms

oxigeno disponible para las clulas, aunque el
paciente mueve menos aire por s mismo, por
lo que se reduce el trabajo respiratorio. En
este caso el Venturi no solo proporcionara el
oxgeno dado sino del medio ambiente por el
sistema de arrastre, a su vez que en pacientes
que presenten sus respiraciones por encima
de los 25 por minuto est indicado facilitarle
sistema de oxigeno de alto flujo ( + 30 litros
por minuto)

fisioterapia

a) Nebulizaciones con

Las nebulizaciones se emplean como sistema

de aporte de oxgeno para proporcionar
directamente aire hmedo, con el fin de evitar
que las mucosas se sequen y se irriten y

solucin fisiolgica cada 2

horas
Nebulizaciones

b) Drenaje postural (si no

est contraindicado) cada
2 horas.

c) Vibro terapia cada 2

horas.

reblandecer las secreciones de modo que se

expulsen con mayor facilidad
El drenaje postural consiste en el drenaje por
gravedad de las Secreciones de varios
segmentos pulmonares. Las secreciones que
permanecen en los pulmones o en las vas
respiratorias favorecen el crecimiento de
bacterias y la consiguiente infeccin.
La vibro terapia consiste en una serie de
temblores energticos producidos con las
manos que se colocan planas contra la pared
torcica del usuario. Despus de la percusin,
sirve para aumentar la turbulencia del aire
espirado de modo que se suelten las
secreciones espesas.

El resultado de la expansin torcica

insuficiente es la acumulacin de secreciones
que
en
ltima
instancia
alojan
microorganismos y favorecen las infecciones.
Proporcionar
expansin
mediante
postural,

la

mxima
torcica
tratamiento
respiracin

profunda y tratamiento del

dolor para evitar la hipo
ventilacin y atelectasias.

Las personas con neumona suelen producir

esputo de color del xido, purulento.

Valorar
el
color,
consistencias y la cantidad
de expectoracin.
Aumentar la ingesta de
lquidos a 2 o 3 por va
endovenosa para fluidificar
las secreciones y facilitar
las vas areas.

Aspirar secreciones naso

traqueales, oro traqueales
para ayudar a expulsarlas
si el paciente lo requiere.

La hidratacin adecuada mantiene la humedad

de las mucosas respiratorias. Normalmente las
secreciones del aparato respiratorio son
fluidos y por consiguiente se mueven
fcilmente por la accin de los cilios, sin
embargo cuando el paciente esta deshidratado
o cuando la humedad ambiental baja, las
secreciones se pueden volver espesas y
pegajosas.

La aspiracin de secreciones consiste en la

extraccin de las secreciones a travs de un
catter conectado a un aparato de aspiracin.
Mediante la aspiracin oro farngeo o
nasofarngeo se eliminan las secreciones de
las vas respiratorias superiores.

Auscultar
los
ruidos
pulmonares despus de
los tratamientos, para
observar los resultados,
al igual que los ruidos
respiratorios, observando
reas de disminucin o
ausencia de ventilacin y
presencia
de
ruidos
adventicios.

A medida que se acumule lquido y moco, se

escuchan ruidos respiratorios anmalos, y
disminuyen los ruidos respiratorios debido a
que espacios areos estn repletos de lquido
y el volumen pulmonar es menor.

Controlar la frecuencia, el
ritmo, la profundidad y el
esfuerzo
de
las Proporciona una buena base para evaluar la
respiraciones.
calidad de la ventilacin.
Observar cambios en la
sat.02 y el c02 corriente y
cambios en los resultados
de la gasometra arterial, Evala el estado de oxigenacin, ventilacin y
equilibrio acido- base.
segn corresponda.

Sistema
tegumentario

Realizar
cambios
posturales cada 2 horas
El apoyo del cuerpo en almohadas permite un
descanso cmodo. Disminuyendo el riesgo de
UPP.
Realizar bao diario en
cama
con
esponja,
cuidando
el pudor y A travs del bao se va a eliminar la grasa, y
protegiendo la integridad los tejidos muertos, y favorece la circulacin
del usuario.
perifrica sobre todo si es bao esponja en
Pacientes postrados

Realizar un adecuado
secado de piel, sobre todo Previene la aparicin de hongos y evita
en las flexiones, pliegues alteraciones de la piel y los resfriados.
despus de cada bao.

Arreglar y tender la cama,

Para proporcionar confort y prevenir UPP por
extendiendo
bien
las
la presencia de pliegues.
sabanas.
Valorar la piel a travs de Al valorar la piel se busca el posible riesgo de
la escala de Glasgow cada tener UPP. Las ulceras por presin son ms
1 hora.
probables en personas que carecen de

movilidad es decir por la Inmovilidad: los

pacientes con menos de 20 movimientos
espontneos durante la noche desarrollan
lceras Pacientes que no pueden sentarse en
silla de ruedas o levantarse de la cama por s
mismos, es por ello que lo indicado para
prevenirlos es realizar cambios posturales
cada 2 horas, evaluar el estado nutricional y la
hidratacin del paciente
Aplicar
protocolo
prevencin de UPP

de

La prevencin de las U.P.P, es fundamental en

pacientes con deficiencia fsica ya que se
encuentran expuestos a formar lesiones
cutneas.

sistema
metablico:
Brindar dieta hipercalorica
con
suplementos
de
vitamina vitamina b y c.
ricas en calcio.

El organismo requiere de los aminocidos de

las protenas y caloras, en ellos se forman
diversas estructuras y enzimas que actan en
los procesos
metablicos y digestivos.
igualmente las clulas necesitan protenas y
vitaminas
para desarrollarse y reparar la
masa muscular

Coordinar la solicitud de
datos de laboratorio para
valorar bun, creatinina y
hemoglobina.

Nos permite ver cmo est el estado

nutricional del paciente, de acuerdo a eso
seleccionar una dieta adecuada para el
paciente.

Sistema
gastrointestinal:
Las fibras absorben agua que aumenta la
Administrar dieta licuada masa y ablandan las heces y acelera el tranito
rica en fibras por sonda intestinal.
nasogstrica.
La ingesta de liquidos hace que el intetino
absorba cantidades suficientes para favorecer
Administrar lquidos por la consistencia de las heces blandas.
va parenteral de 2000 a
Nos ayuda a conocer la evolucin de las eses
3000 ml por dia.
despus de haber administrado un enema
Evaluar las caractersticas evacua.
de las deposiciones (color,
cantidad, frecuencia y olor)

Aplicar laxantes

Aumenta
el
peristaltismo
favoreciendo a la evacuacin.

intestinal,

Realizar
abdominales

masajes

Permite la relajacin de msculos del tracto

digestivo.

La movilizacin activa y El ejercicio ayuda a

prevenir las enfermedades del corazn
aumenta la masa, el tono y la fuerza de los
msculos y mejora las funciones cardiacas y
respiratorias y la movilizacin pasiva mejora la
Movilizar al paciente cada actividad articular y circulacin.
2 horas.
sistema
cardiovascular.

Las vendas y las medias favorece la

Colocar medias elsticas circulacin o retorno. Previenen do lesiones
en las maanas y en las cutneas.
noches se retira.
Los anticoagulantes facilitan la circulacin de
la sangre y evitan la formacin de trombos en
Administrar
anticoagulantes como la el sistema circulatorio.
heparina,
previa
prescripcin mdica.
Los masajes sirven para activar el torrente
Fomentar la circulacin sanguneo evitando la trombosis.

sangunea
masajes.

realizando

Sistema urinaria:

Valorar el color de orina y

la densidad.
1. Controlar y registrar
con
exactitud
la
ingestin y eliminacin
de lquidos (diuresis)
cada hora.
2. brindar al usuario a
ingerir
grandes
cantidades de lquidos.

1. El control de la diuresis horaria permite

cuantificar la orina y verificar el correcto
funcionamiento renal, cuando el rin
no funciona correctamente el volumen
de orina se modifica.
2. El usuario con una sonda Foley
permeable debe beber hasta 3000 mL
diarios de agua, las grandes cantidades
de lquido asegura una gran eliminacin
urinaria.
3. Las pruebas de laboratorio permiten
conocer la funcional renal del usuario,
un examen de orina completa y uro
cultivo descartan infecciones.

4. Los Maniobra de Cred consiste en

comprimir la parte baja del abdomen

3. Realizar exmenes de
laboratorio
segn
indicacin
mdica
(examen
de
orina
completa, urocultivo,
hemograma).
4. realizar la maniobra de
Cred.

(suprapbica) durante la miccin para

facilitar el completo vaciado de la orina,
esta maniobra se realizar durante 15 a
30 segundos.

Kosier .P FUNAMENTOS .volumen 2 .9 edicin

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

4Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos(Va perifrica, Sonda Foley)

DIAGNSOTICO

Riesgo de infeccin r/c

procedimientos invasivos(Va
perifrica)

OBJETIVO/ PARAMETRO

INTERVENCIONES

OBJETIVO
1. valorar el estado de va
P.U
no
presentar perifrica.
signos de infeccin
durante su estancia
hospitalaria.

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
1. a travs de la
valoracin podemos
identificar las
condiciones en que se
encuentra una va
perifrica y tomar
decisiones

PARAMETRO:

oportunamente.

P.U
presenta
piel 2. valorar signos de infeccin.
integra
P.U presenta signos
vitales dentro de los
parmetros normales
3. Realizar cambios de va
perifrica.

2. identificando estos
signos nos permite
estar alerta a cualquier
complicacin.
3. para evitar
complicaciones
mayores.

4.-Verificar la permeabilidad
de la va perifrica.

4. al observar la
permeabilidad de la va
permite conocer si hay
obstruccin, para actuar
oportunamente.

5.Orientacin y consejera al
paciente y familia sobre los
cuidados de la va perifrica

5.Una adecuada informacin

al paciente y familia mejora los
cuidados que debe tener en la
va perifrica

6. Realizar Anotaciones de
enfermera.

6.toda actividad o
procedimiento debe ser
registrado en las anotaciones
de enfermera

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

DIANOSTICO
Riesgo de infeccin
procedimientos
invasivos(Sonda Foley)

OBJETIVO/PARAMETRO
r/c Objetivo:
Persona
usuaria
disminuir riesgo de
infeccin durante el
uso de la sonda Foley

INTERVENCIONES

1. Aplicar

medidas

bioseguridad

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
de 1. Conjunto

tanto

de

preventivas

medidas

que

tiene

para el personal de

como objetivo proteger la

salud como para el

salud

del

paciente-

paciente.

personal

Parmetro esperado:
Persona usuario no
evidencia
secrecin
purulenta alrededor del
meato, urinario.
a. Lavado de manos, uso de
Persona
presenta
fiebre.

usuaria
signos

no
de

guantes, uso del alcohol

gel

durante

la

manipulacin de la sonda
Foley.
b. Mantener sonda fijada al
muslo.

comunidad

frente a un agente fsico o

biolgico.

a. Mtodos

sencillos

que

tienen como objetivo evitar

la

transmisin

de

microorganismos de una
persona a otra.
b. Evita la traccin de la
uretra,

traumatismos

acodamientos
c. Para evitar el reflujo, es
c. Mantener

zona

de

drenaje por debajo del

decir

que

la

orina

se

devuelva a la vejiga .

nivel de la vejiga ,nunca

tocar el suelo, evitar el
llenado total de la bolsa
colectora.

d. Con el fin de evitar la

contaminacin del sistema
de drenaje y mantener la

d. Mantener

sistema

de

drenaje cerrado.

esterilidad del mismo

2. La permeabilidad permite
que el flujo

de la orina

atraviese sin dificultad y

2. Verificar
permeabilidad de la

evitar as obstruccin
retencin de orina.
3. Procedimiento

sonda Foley.

y
que

consiste en el lavado de
3. Realizar lavado peri
anal una vez al da

genitales externos y regin

peri anal con el fin de
evitar

con agua y jabn.

acumulacin

proliferacin de agentes
infecciosos.
4. Promover y asegurar
una

ingestin

adecuada de lquidos
por va oral, diario
2500-3000
menos

ml

que

contraindicado.

a
este

4. Las grandes cantidades de

lquidos

aseguran

una

gran eliminacin urinaria

que mantiene lavada la
vejiga y disminuye
probabilidad

de

la
una

estasis urinaria y de la
infeccin

subsiguiente,

tambin la obstruccin del

5. Coordinar

con

nutricin

una

compuesta
huevos,

dieta
por
carnes,

queso,

aves,

cereales,

ciruelas,

pasas

tomates,

arndanos

drenaje por sedimentos.

5. Estos alimentos tienden a
aumentar la acidez en la
orina y pueden reducir el
riesgo de infeccin del
tracto urinario.

y 6. Mantener la sonda Foley

alimentos

que

contengan

vitamina

C
6. Cambiar sonda Foley
cada 7 das.

por largos periodos puede

producir
calcrea,

incrustacin
sedimentos

obstruccin.
7. Al educar
asimila,
conocimientos

7. Educar al paciente y
familiares acerca del
cuidado
Foley.

de

sonda

la

persona
aprende
que

modifican una conducta y

concientizan su modo de
ser.

8. El

control

de

diuresis

permite ver variables de la

funcin
8. Anotar

la

diuresis

existente en la bolsa
de

drenaje

caractersticas de la
misma. Y realizar el
Control

de

Balance

Hdrico.

urinaria,

alteraciones

funcionamiento
dispositivo.
hdrico
aportes

El

del
balance

Controla
y

prdidas

los
de

lquidos en el paciente,
durante

un

tiempo

determinado,

para

contribuir al mantenimiento
del

equilibrio

hidroelectroltico.
9. Valorar indicadores de
infeccin

urinaria:

aumento

de
9. La

temperatura,
escalofro, dolor supra
pbico,

orina

turbia

maloliente, hematuria.

valoracin

detectar

permite

problemas

ya

sean reales o potenciales.

10. Realizar controles de

laboratorio: exmenes
de orina, uro cultivos,
etc.

10.

Los controles analticos

sirven para confirmar la

presencia y/o ausencia de
infeccin urinaria.

11. Controlar

las

funciones vitales para

ver si hay signos de
infeccin, priorizando
la temperatura.

Potter, P. Fundamentos de Enfermera. Espaa: Harcourt; 2002

Kosier .P FUNAMENTOS .volumen 2 .9 edicin

11 Son indicadores que

reflejan el estado fisiolgico
de los rganos vitales,
expresan cambios funcionales
en el organismo. La fiebre es
una parte importante de las
defensas del cuerpo contra la
infecciones. Aunque la fiebre
sea para nosotros un signo de
que
se
podra
estar
presentando una batalla en el
cuerpo, dicha fiebre est
luchando a
favor de
la
persona y no en su contra.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007