UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO

VALDIZAN
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
E.A.P DE MEDICINA HUMANA
CURSO

: LABORATORIO

TEMA

INTEGRANTES

CLNICO

NEUMONIA

RODRIGUEZ
SANTILLAN
CARLOS
MARX
ROMAN SANTAMARIA, ANGIE
SOLIS MALLQUI, LUIS

AO

:TERCERO

2011

NEUMONAS
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS: TCNICAS NO
INVASIVAS - TCNICAS INVASIVAS
Manifestaciones clnicas
El nmero limitado de sntomas y signos producidos por las afecciones
pulmonares y la variabilidad interobservador en su percepcin
condicionan un gran solapamiento en las manifestaciones clnicas de las
enfermedades respiratorias. Es, por ello, difcil establecer, con razonable
seguridad, la existencia de una neumona desde el punto de vista clnico
y distinguirla de otras causas de sntomas respiratorios, especialmente
cuando la infeccin coexiste con enfermedades cardiopulmonares
subyacentes. Clnicamente la neumona se caracteriza por la presencia
de fiebre, afectacin del estado general y cualquier combinacin de
sntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos,
expectoracin, disnea y dolor torcico. Sin embargo, la forma de
presentacin vara considerablemente de unos pacientes a otros. En
general, los ancianos suelen tener un cuadro clnico menos florido y de
comienzo ms insidioso que los pacientes ms jvenes, lo que no debe
interpretarse como expresin de una menor gravedad del proceso. No es
infrecuente que en estos enfermos los sntomas iniciales sean una
disminucin del nivel de conciencia, la aparicin de incontinencia
urinaria o de taquipnea, las cadas, la descompensacin de una
enfermedad crnica o el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva,
incluso sin fiebre.
En la exploracin fsica, los hallazgos que ms frecuentemente se
recogen son: taquipnea, taquicardia e hipertermia. Aunque la
auscultacin pulmonar es habitualmente anmala,
los signos
especficos de consolidacin pulmonar como matidez a la percusin,
soplo tubrico o egofona, estn ausentes en dos tercios de los casos de
neumona adquirida en la comunidad (NAC) que precisan ingreso
hospitalario, y en la gran mayora de los cuadros ms leves. Si bien la
ausencia total de anomalas en la exploracin fsica incluida la fiebre,
taquipnea, taquicardia y las alteraciones auscultatorias reduce la
probabilidad de que exista una neumona a menos del 1%, no hay una
combinacin de datos de la anamnesis o hallazgos semiolgicos que
permita confirmar la presencia de neumona con suficiente fiabilidad y,
para establecer este diagnstico inicial, se requiere la existencia de
infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
Tcnicas de imagen
Radiografa simple de trax

Para la mayora de los clnicos, la radiografa de trax contina siendo la

referencia bsica para el diagnstico de una neumona.
Sin embargo, su fiabilidad est limitada por diversos factores. Por un
lado, hay zonas de difcil visualizacin, como los segmentos apicales
inferiores y los lbulos superiores; por otro lado, existe una significativa
variabilidad interpretativa entre distintos observadores.
Adems, en los pacientes que tienen una distorsin o destruccin del
parnquima pulmonar, como ocurre en el enfisema o en presencia de
bronquiectasias, la apariencia radiolgica de la neumona puede ser
completamente atpica y slo la comparacin con estudios previos
puede dar la clave para establecer el diagnstico. La neutropenia retrasa
la aparicin del infiltrado radiolgico, que puede hacerse evidente slo
cuando se recupera la cifra de neutrfilos. Tambin se ha sugerido que la
deshidratacin disminuye la sensibilidad de la radiografa en el
diagnstico de la neumona, aunque los resultados en este sentido no
son concluyentes.
Tradicionalmente, las neumonas se han catalogado, desde el punto de
vista radiolgico, en lobulares, intersticiales o bronconeumonas.
No obstante, esta clasificacin morfolgica es de escaso valor dado que
estos patrones radiolgicos no permiten establecer la etiologa con
razonable seguridad, ni siquiera por grandes grupos de patgenos
(bacteriana o no bacteriana). Lo que s va a poder determinar la
radiografa de trax es la extensin de la afectacin, su evolucin, la
existencia de derrame pleural o de una cavitacin y, a veces, la
presencia de procesos no infecciosos que pueden simular clnicamente
una neumona.
Tomografa computarizada de trax
En los pacientes con diagnstico clnico de neumona y radiografa de
trax normal se pueden observar infiltrados alveolares en la tomografa
computarizada (TC) torcica y manifestaciones histopatolgicas
caractersticas de neumona. Syrjl et al. Compararon la sensibilidad
diagnstica de la radiografa de trax y la TC y demostraron que esta
ltima identificaba un tercio adicional de casos de neumona en
comparacin con la primera.
Otros estudios posteriores de base poblacional han confirmado estos
hallazgos. Estas observaciones, de relevancia clnica incierta, cuestionan
la validez de la radiografa de trax como la prueba diagnstica final
para establecer la presencia o ausencia de neumona en pacientes con
sntomas respiratorios agudos, y sugieren que la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografa simple slo es un marcador de gravedad
del proceso y reflejo de la intensidad de la respuesta inflamatoria. No
obstante, desde un punto de vista prctico, el papel de la TC en el
abordaje diagnstico habitual de la neumona es muy limitado, aunque
algunos autores han sugerido que puede mostrar patrones radiolgicos

que permiten
infecciosos.

la

diferenciacin

entre procesos

infecciosos

y no

EVALUACIN CLNICA INICIAL

Determinaciones analticas
Adems de la radiografa simple de trax, otras exploraciones
complementarias son tiles para establecer la gravedad del cuadro y su
impacto sobre enfermedades preexistentes, identificar complicaciones y
monitorizar la evolucin del proceso.
Una leucocitosis (> 30 x 109/L) o una leucopenia (<4 x 109/L)
significativa indica una mayor gravedad. Del mismo modo, una
alteracin de la bioqumica heptica, de los electrlitos o de la funcin
renal, o una hiperglucemia secundaria a diabetes mellitus, influye
negativamente en la evolucin del cuadro. Una relacin PaO2/FiO2
inferior a 250 o una hipercapnia tambin refleja una enfermedad ms
grave y un peor pronstico. La protena C reactiva puede ser til para
distinguir una neumona de otros cuadros respiratorios agudos y su
determinacin seriada permitira monitorizar la respuesta al tratamiento.
Otros estudios, sin embargo, no han encontrado asociacin entre los
niveles de protena C reactiva y la gravedad o la etiologa de la
neumona y, en la actualidad, no hay un claro consenso respecto a la
utilidad de su determinacin.
Recientemente, se ha sugerido que la procalcitonina mejora la
sensibilidad y especificidad del diagnstico de sepsis de origen
bacteriano, es de mayor utilidad que la protenaC reactiva en la
discriminacin de las infecciones vricas y bacterianas y en la distincin
de cuadros inflamatorios de origen no infeccioso, y tiene valor
pronstico.
En general, si el paciente presenta un cuadro leve que va a ser
manejado de forma ambulatoria, no se precisar ninguna exploracin
complementaria.
Orientacin sindrmica
En la prctica, toda condensacin radiolgica acompaada de fiebre de
menos de una semana de evolucin debe considerarse y tratarse como
una neumona mientras no se demuestre lo contrario. Pero, para
seleccionar adecuadamente un antimicrobiano, se requiere la
identificacin del patgeno responsable del cuadro o, al menos, una
presuncin de los que ms probablemente son los causantes de la
infeccin segn un contexto clnico y epidemiolgico determinado.
Habitualmente, los mdicos atribuyen unas determinadas caractersticas
clnicas y radiolgicas a un agente etiolgico especfico. Desde este
punto de vista, las NAC se han dividido clsicamente en dos grandes
patrones sindrmicos: tpicos y atpicos. Los primeros, generalmente
producidos por el neumococo, suelen comenzar de forma sbita, con

escalofros, fiebre elevada y afectacin del estado general. En las

siguientes horas aparece la tos con expectoracin purulenta y dolor
pleurtico en punta de costado.
En la auscultacin pulmonar es ms probable encontrar estertores
crepitantes, disminucin del murmullo vesicular y soplo tubrico y, en el
hemograma suele observarse leucocitosis con desviacin a la izquierda.
La radiografa de trax muestra una condensacin alveolar que
habitualmente afecta a uno o ms lbulos. Por el contrario, la neumona
producida por microorganismos atpicos, cuyo prototipo es Mycoplasma
pneumoniae, suele comenzar de forma ms progresiva, con predominio
de los sntomas generales sobre los respiratorios, fiebre menos elevada
y tos intensa pero escasamente productiva. Las manifestaciones
extrapulmonares cutneas, neurolgicas, hepticas, cardacas y
renales son ms frecuentes y la auscultacin pulmonar suele ser poco
expresiva, lo que contrasta con unas alteraciones radiolgicas evidentes.
stas suelen consistir en infiltrados intersticiales, mal definidos, de
predominios basal e hiliar y con aspecto de vidrio deslustrado. En estos
casos, el nmero de leucocitos es normal o est ligeramente
aumentado. El problema fundamental que presenta esta clasificacin es
que no tiene en cuenta que la expresin clnica de una neumona es el
resultado de una compleja interaccin entre el husped y el patgeno
causal, y que esta interaccin puede ser muy variable de unos
individuos a otros. Por consiguiente, si bien es cierto que, en ocasiones,
algunos datos clnicos y radiolgicos pueden ayudar a identificar
pacientes con una mayor probabilidad de infeccin por ciertos
microorganismos, ningn patrn clnico o radiolgico es suficientemente
especfico como para permitir un diagnstico etiolgico, particularmente
en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Aunque es posible que la identificacin del agente microbiolgico
responsable no mejore su pronstico, establecer la etiologa de la
neumona tiene indudables ventajas. Por un lado, permite el
conocimiento de la epidemiologa local y la posibilidad de detectar
bacterias multirresistentes, raras o de importancia epidemiolgica; por
otro, posibilita el tratamiento antimicrobiano dirigido, restringiendo su
espectro de actividad y limitando su toxicidad, su coste y el desarrollo de
resistencias por presin selectiva. Adems, conocer la etiologa de la
neumona ayuda a determinar la duracin del tratamiento y la
evaluacin de fracasos teraputicos.
Actualmente se dispone de un considerable nmero de tcnicas
diagnsticas que pueden ser tiles para establecer la etiologa de la
neumona. Su utilizacin depender fundamentalmente de la gravedad
del cuadro se utilizarn ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves
sean las neumonas y pocas o ninguna en las NAC leves, en las que el

pronstico es bueno y el nmero de patgenos potenciales, limitado, de

su evolucin y de la respuesta al tratamiento, del grado de
inmunocompetencia y de otras circunstancias ambientales o especficas
de cada paciente. No hay una nica prueba diagnstica que permita
identificar todos los patgenos potencialmente implicados en una
neumona y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones. Adems, aun
utilizando una amplia batera de pruebas de diagnstico microbiolgico,
el agente responsable de la infeccin no se puede determinar en una
proporcin importante de los casos y, cuando se identifica, la estrategia
antibitica emprica inicial se modifica slo en un nmero pequeo de
los pacientes.
Tcnicas no invasivas
Tincin de Gram del esputo
Es la nica tcnica fcilmente accesible a todos los laboratorios que
puede proporcionar una identificacin tentativa rpida del patgeno
responsable de la NAC y ser de ayuda en la eleccin del tratamiento
emprico inicial. Sin embargo, no est exenta de problemas, el principal
de los cuales es el de establecer con qu exactitud el esputo es un fiel
representante de las secreciones del tracto respiratorio inferior, es decir,
que no est contaminado por patgenos que colonizan la orofaringe y
que tambin son potenciales agentes etiolgicos de la neumona, como
Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. En general, slo
alrededor de un tercio de las muestras de esputo pueden considerarse
aceptables (no contaminadas), sin que esta proporcin vare en relacin
con la gravedad de la neumona.
Para obtener una informacin til de la tincin de Gram del esputo se
requiere prestar una cuidadosa atencin a la recogida de la muestra,
rapidez en su procesamiento, esmero en su preparacin y pericia en su
interpretacin, para todo lo cual es necesario un personal
experimentado. Adems, ciertos morfotipos, como H. influenzae, son
difciles de identificar en la tincin de Gram que tampoco es capaz de
detectar algunos patgenos frecuentes en la NAC, como M. pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., Coxiella burnetii o virus
respiratorios. Por todas estas circunstancias, la sensibilidad y la
especificidad de esta tcnica presentan una gran variabilidad en las
series publicadas.
Cultivo de esputo
Plantea problemas semejantes a los mencionados para la tincin de
Gram. En un tercio de los casos, los pacientes son incapaces de
expectorar y frecuentemente el espcimen recogido no es
representativo del tracto respiratorio inferior. Por otra parte, cerca de la

mitad de los pacientes con neumona ha recibido tratamiento

antimicrobiano antes de obtener un espcimen de esputo, lo que puede
alterar considerablemente el resultado. Es posible aislar patgenos
atpicos y virus en secreciones respiratorias pero se precisan tcnicas
especiales no disponibles de forma generalizada. La rentabilidad
diagnstica puede mejorar si en el anlisis se considera el cuadro clnico
del paciente, los resultados obtenidos en la tincin de Gram, si el esputo
se lava con suero salino antes de su cultivo y si se emplean tcnicas
cuantitativas. El cultivo de algunos patgenos, como Legionella spp o
Mycobacterium tuberculosis, es 100% especfico pero requiere medios
especiales y varios das para proporcionar resultados. No obstante, el
cultivo de esputo en medio adecuado para Legionella spp.
(BCYE-alfa) es recomendable en brotes epidmicos, independientemente
del resultado obtenido con otras tcnicas de diagnstico rpido, porque
permite la identificacin y comparacin fenotpica y genotpica de cepas
clnicas y ambientales. El esputo inducido puede ser til en algunos
casos, especialmente cuando se sospeche la presencia de M.
tuberculosis o Pneumocystis jiroveci. Como recomendacin general, se
deben remitir muestras de esputo, para su cultivo y antibiograma, de
todos los pacientes hospitalizados con neumona que sean capaces de
expectorar y no hayan recibido tratamiento antimicrobiano previo, en
especial si se sospecha la presencia de un microorganismo resistente o
inhabitual. No obstante, el impacto del estudio microbiolgico del esputo
en el tratamiento de la neumona probablemente es muy limitado.
Hemocultivos
La sensibilidad de los hemocultivos en pacientes con neumona depende
en gran medida de la gravedad del cuadro y del tratamiento antibitico
previo recibido. A diferencia del esputo, los hemocultivos pueden ser
tiles para el aislamiento de patgenos aerobios y anaerobios, aunque
ms de la mitad de los cultivos positivos corresponden a neumococos.
No obstante, incluso en la neumona de esta etiologa, slo la cuarta
parte de los casos, a lo sumo, se asocia a bacteriemia.
Los hemocultivos positivos, adems de identificar el agente causal con
muy alta especificidad, tienen un valor pronstico.
La prctica de hemocultivos en la NAC tributaria de tratamiento
ambulatorio no est justificada por su escasa rentabilidad, y su relacin
coste-eficacia en las neumonas que ingresan en el hospital es
cuestionable.
Actualmente se recomienda la extraccin de dos hemocultivos seriados
en los casos graves Recientemente, y con objeto de racionalizar su
empleo en la NAC, se ha propuesto la obtencin de hemocultivos en
funcin del riesgo de bacteriemia del paciente. ste ser bajo y, por
tanto, no ser preciso la extraccin de hemocultivos, en pacientes que

hayan recibido tratamiento antibitico durante la semana previa, y no

tengan hepatopata asociada, presin arterial sistlica <90 mm Hg,
temperatura < 35 C o 40 C, frecuencia cardiaca 125 lpm, BUN
30 mg/dl, sodio <130 mmol/L, ni recuento leucocitario inferior a
5.000/mm3 o superior a 20.000/mm3. Si el paciente no ha recibido
antimicrobianos o presenta alguno de los signos o datos de laboratorio
sealados, el riesgo de bacteriemia es moderado y bastara con la
obtencin de una muestra de hemocultivo. En el caso de que el paciente
no haya recibido tratamiento antibitico y, adems, presente uno o ms
de los datos sealados, su riesgo de bacteriemia es alto y ser precisa la
extraccin de dos hemocultivos.
Estudio del lquido pleural
La toracocentesis est indicada en todos los pacientes con neumona y
derrame pleural significativo, independientemente de la gravedad del
cuadro clnico. La presencia de empiema inadvertido es uno de los
factores asociados a fallo teraputico en las primeras 48-72 horas del
ingreso hospitalario. La tincin de Gram y el cultivo del lquido pleural
(para bacterias aerobias, anaerobias y Legionella) tienen una
sensibilidad muy baja pero es altamente especfico. Adems, se pueden
emplear distintas tcnicas inmunolgicas para la deteccin de antgenos
bacterianos, especialmente del neumococo, en el lquido pleural, lo que
puede proporcionar algunos diagnsticos adicionales a los obtenidos por
mtodos rutinarios. Tambin se deben realizar otras determinaciones
como glucosa, LDH, protenas totales y pH que, previa comparacin con
los niveles sricos obtenidos simultneamente, permitirn detectar la
presencia de complicaciones.
Deteccin de antgenos microbianos
Se pueden emplear diversas tcnicas microbiolgicas para detectar la
presencia de ciertos patgenos mediante la identificacin de alguno de
sus componentes en distintas muestras biolgicas, fundamentalmente
esputo, suero, orina y, como ya se ha mencionado, en lquido pleural.
Los tests ms frecuentemente utilizados permiten la deteccin de S.
pneumoniae, L. pneumophila y virus respiratorios. Deteccin de
antgenos en muestras
Respiratorias La inmunofluorescencia directa (IFD) frente a Legionella en
esputo o en otras muestras respiratorias permite, en manos expertas y
con equipos adecuados, la visualizacin directa del patgeno en pocas
horas y con una especificidad del 100%(25). Sin embargo, su
sensibilidad oscila entre un 30 y un 70% ya que para ser positiva,
necesita un inculo elevado y, por tanto, slo suele ser til en
neumonas graves. Emplea anticuerpos serotipo-especficos, por lo que
su rentabilidad tambin depender de la especie de Legionella de la que
se trate y de los serotipos que se empleen.

Recientemente se han desarrollado tcnicas de IFD para detectar clulas

infectadas por
C. pneumoniae en muestras respiratorias (esputo, aspirado o lavado
nasal, o exudado nasofarngeo), utilizando anticuerpos monoclonales
especficos de gnero y especie. Estas tcnicas han mostrado una alta
sensibilidad pero baja especificidad (54-77%), por lo que se valora su
potencial aplicacin como mtodo de cribado. El antgeno puede
persistir durante meses tras la infeccin aguda, lo que dificulta
notablemente la interpretacin de los resultados.
Para la deteccin de antgenos virales (influenza, parainfluenza,
adenovirus y virus respiratorio sincitial) se han desarrollado tcnicas de
IFD, enzimoinmunoanlisis (EIA) o inmunocromatografa (ICT), con las
que se observa una gran sensibilidad en el aspirado nasofarngeo. Estas
dos ltimas tcnicas son las ms utilizadas, su ejecucin es fcil y rpida
y su sensibilidad oscila entre un 70 y un 90%(46,47). Dada la cada vez
ms reconocida importancia de los virus como agentes etiolgicos de la
neumona y el desarrollo de nuevos frmacos antivirales, se ha
recomendado la realizacin de estas tcnicas diagnsticas en casos de
neumonas graves.
Deteccin de antgenos en orina
Desde 1917 en que fue realizada por primera vez, se han desarrollado
diferentes tcnicas de aglutinacin de ltex, contrainmunoelectroforesis
(CIF) y EIA para la deteccin de antgeno neumoccico, con resultados
variables. Recientemente se ha comercializado un nuevo mtodo de ICT
de membrana que, en slo 15 minutos y de forma sencilla, permite la
deteccin en orina del polisacrido C de la pared del neumococo
(especfico de especie). Esta prueba tiene una gran especificidad (97100%), pero su sensibilidad no est plenamente establecida, oscilando
entre un 57 y un 87%, aunque es algo mayor en enfermedad invasiva.
La determinacin del antgeno en orinas concentradas aumenta su
sensibilidad, si bien este punto es controvertido y parece que la
moderada prdida de sensibilidad al usar orina directa (66%) se puede
compensar por la mayor simplicidad y rapidez de la tcnica, que
mantiene una especificidad prcticamente del 100%(56). Los
inconvenientes fundamentales de esta prueba diagnstica son la
posibilidad de detectar antgenos durante varias semanas despus del
episodio (73% a la semana), el retraso de hasta una semana en la
aparicin de los antgenos en algunos casos y la descripcin de falsos
positivos en nios menores de cinco aos, portadores frecuentes de
neumococos en la nasofaringe; en broncpatas crnicos colonizados, en
sujetos infectados por otros estreptococos, e incluso tras la vacunacin
antineumoccica. La recomendacin actual es que se realice la
determinacin de antgeno neumoccico en orinas no concentradas, al

menos, en los pacientes con neumona que ingresa en el hospital y,

preferiblemente, junto con la tincin de Gram de esputo.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con infeccin por L.
pneumophila excreta antgeno por la orina en algn momento evolutivo
de la enfermedad. La primera prueba de deteccin de antgeno urinario
fue descrita en 1979. Desde entonces, numerosos autores han
confirmado su utilidad para el diagnstico de la neumona por este
patgeno. Los antgenos detectados son el lipopolisacrido y un eptopo
comn del lipopolisacrido de L. pneumophila serogrupo 1. Las especies
no pneumophila tienen un patrn caracterstico de lipopolisacrido que
no es revelado por las tcnicas diagnsticas habituales que detectan,
fundamentalmente, el serogrupo 1 de L. pneumophila. Aunque ste es el
ms frecuente, existen otros serogrupos y especies capaces de
ocasionar neumona, lo que afecta a la rentabilidad de estas pruebas
diagnsticas. Hasta ahora, las nuevas pruebas para detectar otras
especies y serogrupos no han obtenido el xito esperado. Inicialmente
se emplearon tcnicas de radioinmunoanlisis (RIA) y EIA que no
estaban al alcance de la mayora de los laboratorios de microbiologa.
Sin embargo, en la actualidad, se han comercializado diversos mtodos,
incluyendo una ICT, similar a la del neumococo, que requiere menos
equipamiento que los EIA y que se realiza de una forma sencilla y rpida
(15 minutos). Todos estos mtodos diagnsticos tienen una gran
especificidad (98-100%), aunque con sensibilidad variable (50- 90%),
que depende fundamentalmente de las caractersticas clnicas del
paciente; del momento en que se realiza la determinacin; de la
utilizacin o no de orina concentrada, en el caso de la tcnica de ICT; y
de la prevalencia de L. pneumophila serogrupo 1. El antgeno urinario
aparece muy temprano en el curso de la enfermedad, pero puede
persistir varias semanas sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, e
incluso ser detectable hasta un ao despus de la infeccin. Tambin se
ha publicado reactividad cruzada con otras bacterias que provocan
infeccin bronquial en pacientes con bronquitis crnica. Actualmente, la
deteccin de antgeno de Legionella en orina mediante ICT se ha
convertido en el mtodo de referencia para el diagnstico precoz de la
legionelosis, siendo fundamental, en este caso, la concentracin y el
tratamiento trmico de la orina para obtener una sensibilidad adecuada,
a pesar de las 2-3 horas que puede requerir este proceso. Se
recomienda su utilizacin en los episodios de neumona grave; cuando
ha fracasado el tratamiento con betalactmicos; en pacientes
hospitalizados sin orientacin diagnstica inicial tras la tincin de Gram
de esputo y/o antigenuria de neumococo; y en todos los casos de NAC
que coincidan con la sospecha de un brote comunitario epidmico de
legionelosis. En cualquier caso, el cultivo sigue siendo necesario para el
diagnstico de otros serogrupos de L. pneumophila y de otras especies
de Legionella, as como para su tipificacin molecular, imprescindible en
la investigacin de brotes epidmicos.

Estudios serolgicos
La medicin serolgica de una respuesta de anticuerpos especfica tiene
inters porque puede identificar patgenos que a menudo son difciles
de aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. pneumophila.
Sin embargo, en la prctica clnica, los tests serolgicos tienen un valor
limitado porque para poder incriminar a un microorganismo como el
agente etiolgico de la neumona, se requiere un incremento de al
menos cuatro veces de los ttulos de anticuerpos especficos entre la
fase aguda y la convaleciente (a las 4-9 semanas) de la enfermedad.
Tcnicas de biologa molecular
La deteccin de cidos nucleicos microbianos es el ms moderno
abordaje en el diagnstico de las infecciones del tracto respiratorio
inferior. Las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos, tales como la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), estn siendo activamente
estudiadas en los ltimos aos y, en la actualidad, suponen una
herramienta muy til para el diagnstico etiolgico de numerosas
infecciones y para el control de muchas de ellas, como es el caso de la
determinacin de la carga viral en infecciones por el virus de la
inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C.
Estas tcnicas se basan en la preparacin de iniciadores o cebadores
(primers) muy especficos, es decir, capaces de identificar secuencias de
ADN nicas del microorganismo a estudiar, y que no estn presentes ni
en otros microorganismos ni en el genoma del husped( 67). Al contrario
de lo que sucede con los mtodos de diagnostico microbiolgico
clsicos, los resultados obtenidos por estas tcnicas no se afectan por la
administracin previa de antimicrobianos o por la presencia de otros
patgenos, y tampoco dependen de la respuesta defensiva del husped.
Otras de sus caractersticas son: la precocidad (pueden obtener
resultados positivos en fases muy tempranas de la infeccin), la rapidez
(aportando diagnsticos en menos de una hora, en algunos casos), y una
extraordinaria sensibilidad (que les permite detectar cantidades nfimas
de material gentico del patgeno problema). No se precisa la viabilidad
del microorganismo para obtener resultados positivos, aunque se estn
desarrollando mtodos que suponen la amplificacin de RNA, cuya
positividad indicara la presencia de patgeno viable. Son tcnicas cada
vez ms mecanizadas que permiten la deteccin, mediante PCR
mltiple, de genomas de varios microorganismos respiratorios en una
sola prueba; tambin es posible analizar diferencias en las secuencias de
DNA ligadas a la susceptibilidad a antimicrobianos, por lo que estas
tcnicas permitiran, no slo determinar qu organismo es el
responsable de la neumona, sino tambin su susceptibilidad
antimicrobiana de una forma muy rpida; y, finalmente, son tcnicas
accesibles para la mayor parte de los laboratorios de microbiologa( 69).
La gran sensibilidad del test puede acarrear problemas de especificidad

porque: puede detectar genoma de patgenos potenciales colonizantes

(neumococo, pe); de patgenos obligados que persisten en la va area
o en los tejidos durante un perodo de tiempo despus de la infeccin (C.
pneumoniae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, citomegalovirus, pe); y la
muestra se puede contaminar, de forma relativamente fcil, en el
laboratorio(67,69). Por todo ello, se requiere el empleo de controles de
amplificacin adecuados, un cuidado exquisito para evitar la
contaminacin
(real-time
PCR),
el
desarrollo
de
protocolos
estandarizados, como los publicados recientemente para C.
pneumoniae(70), y el empleo de secuencias para la amplificacin con
especificidad comprobada. Los resultados tambin pueden mejorarse
potencialmente mediante tcnicas de cuantificacin o empleando
muestras no respiratorias (orina o suero)(69). En general, estas pruebas
aaden poco a las actualmente existentes para el diagnstico de la
neumona neumoccica, y son incapaces de diferenciar entre
colonizacin e infeccin cuando se emplean muestras respiratorias. Es
obvio que el mayor rendimiento de estas tcnicas puede conseguirse en
el diagnstico de patgenos que no colonizan habitualmente la va
area, como M. pneumoniae, L. pneumophila, o virus respiratorios, que
han sido los ms extensamente estudiados hasta el momento. Sin
embargo,en la actualidad, el papel de estas tcnicas se limita al
diagnstico de la tuberculosis.
Tcnicas invasivas
Slo estn indicadas en las neumonas ms graves, de curso fulminante
o que no responden al tratamiento antibitico emprico inicial.
Aspiracin transtraqueal
La aspiracin transtraqueal se desarroll como un procedimiento para
obtener muestras de las vas areas inferiores evitando la
contaminacin por la flora orofarngea. Consiste en la introduccin, a
travs de la membrana cricotiroidea, de una aguja que servir de gua
para introducir un catter de polietileno, a travs del cual se aspirarn
secreciones respiratorias. Tiene una sensibilidad aceptable (44-95%),
especialmente para bacterias anaerobias o microaerfilas, y su
especificidad oscila entre un 68 y un 100%. Esta especificidad puede
disminuir considerablemente en pacientes con una mayor tendencia a
sufrir colonizacin de la va area, como aquellos con bronquitis crnica
o con bronquiectasias.
Puncin aspirativa transtorcica con aguja fina
La puncin transtorcica para el diagnstico de la neumona se describi
por primera vez en 1883(71). Su uso ha estado restringido durante

dcadas a la investigacin etiolgica de la neumona en pacientes

inmunodeprimidos.
Sin embargo, en los ltimos aos ha resurgido el inters por este
procedimiento diagnstico. El tipo de aguja, el lugar de la puncin y la
profundidad de la misma, se seleccionan segn los hallazgos
radiolgicos y, en general, el control fluoroscpico no suele ser
necesario. En la NAC, el cultivo del aspirado permite establecer el
diagnstico etiolgico en un 33-80% de los casos, segn el paciente
haya recibido o no tratamiento antibitico. La sensibilidad aumenta si la
muestra se procesa para la deteccin de antgenos y cidos nucleicos
microbianos. La especificidad de esta muestra es muy elevada dado
que, en ella, los patgenos facultativos no pueden actuar como
colonizadores. Sus complicaciones ms frecuentes son el neumotrax
(10%) y la hemorragia (1-5%), y no se recomienda su uso en pacientes
ventilados, con enfisema bulloso o con poca reserva ventilatoria, con
trastornos de la coagulacin o que no colaboren.
Tcnicas broncoscpicas
Broncoaspirado El broncoaspirado obtenido mediante el broncoscopio
flexible puede cultivarse cuantitativamente, mostrando, con un umbral
106 ufc/mL, una sensibilidad media de 76 9%, y con una
especificidad de 75 28%(72).
Lavado brocoalveolar
El LBA explora una porcin de parnquima pulmonar mayor que el CT, es
ms barato y permite, adems, la determinacin rpida de la presencia
de organismos intracelulares, lo que puede ser de gran ayuda para
seleccionar la antibioterapia emprica inicial antes de disponer de los
resultados del cultivo(76). El procedimiento no est estandarizado y
tampoco est establecida la cantidad de lquido que se debe instilar
aunque, probablemente, sta no debe ser inferior a 140 mL si se quieren
recoger secreciones pulmonares perifricas. El volumen de secreciones
respiratorias recuperadas se estima en algo ms de 1 mL diluido en el
lquido que se aspira, lo que viene a suponer un factor de dilucin de
1/10-1/100, establecindose un umbral diagnstico de 104 ufc/mL de al
menos uno de los microorganismos aislados en el cultivo. Sin embargo,
la carga bacteriana debe interpretarse en el contexto clnico especfico
de cada paciente(74). La sensibilidad del LBA vara segn los estudios
entre un 22 y un 100% y su especificidad oscila entre un 45 y un
100%(77). En nuestra experiencia, con un umbral diagnstico de 105
ufc/mL, la sensibilidad del LBA es del 76% y su especificidad, del
100%(78). Como en el caso del CT, hay algunos factores que influyen en
los resultados obtenidos con este procedimiento.
Biopsia pulmonar

La biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopia puede ser

necesaria en casos muy seleccionados. En general, se reserva para
pacientes muy graves en los que la obtencin de un diagnstico
etiolgico rpido puede tener importancia crtica.