9 3

Agencia Tributaria

Cnyuge

Primer declarante (1)

MINISTERIO DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES
PBLICAS

Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es

Rellenar Formulario

4 :

Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas

Declaracin 2015

Segundo plazo

NIF

Ejercicio ...

2 0 1 5

Modelo

102

Perodo......

0 A

1.er Apellido

102174803568 2
2. Apellido

E1;2A`3hP

Espacio reservado para la numeracin por cdigo de barras

Nombre

NIF

1.er Apellido

2. Apellido

Nombre

Resultado a ingresar de la declaracin del ejercicio 2015 .......................................................................... 01

Liquidacin (2)

(Importe de la casilla [610] del documento de ingreso, modelo 100)

Importe del ingreso del primer plazo (60 por 100 de la casilla [01] ) . ............................................................................ 02

A ingresar: (40 por 100 de la casilla [01] ) ...................................................................... 03

Si no ha domiciliado el pago del segundo plazo en Entidad colaboradora, este modelo le servir para efectuar el ingreso del mismo en cualquier momento
hasta el da 7 de noviembre del ao 2016, inclusive.

Ingreso (3)

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico: Cuenta restringida de colaboracin en la recaudacin de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria
de autoliquidaciones.
Forma de pago:

Importe . ....................

En efectivo

E.C. adeudo en cuenta

I
ES

Nmero de cuenta (IBAN)

____________________________________________________________________________ a_______ de____________________________ de 2016.

Firma (4)

Firma/s:

Atencin: En caso de matrimonios que hayan optado por la declaracin conjunta, este documento deber ser firmado por ambos cnyuges.

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada.

Ver. 1.0/2016

9 3

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Ejemplar para el contribuyente

4 :

9 3

Agencia Tributaria

Cnyuge

Primer declarante (1)

MINISTERIO DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES
PBLICAS

Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es

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4 :

Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas

Declaracin 2015

Segundo plazo

NIF

Ejercicio ...

2 0 1 5

Modelo

102

Perodo......

0 A

1.er Apellido

102174803568 2
2. Apellido

E1;2A`3hP

Espacio reservado para la numeracin por cdigo de barras

Nombre

NIF

1.er Apellido

2. Apellido

Nombre

Liquidacin (2)

Resultado a ingresar de la declaracin del ejercicio 2015 .......................................................................... 01

Ingreso (3)

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico: Cuenta restringida de colaboracin en la recaudacin de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria
de autoliquidaciones.
Forma de pago:

Importe . ....................

En efectivo

E.C. adeudo en cuenta

I
ES

Nmero de cuenta (IBAN)

____________________________________________________________________________ a_______ de____________________________ de 2016.

Firma (4)

Firma/s:

Atencin: En caso de matrimonios que hayan optado por la declaracin conjunta, este documento deber ser firmado por ambos cnyuges.
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada.

Ver. 1.0/2016

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Ejemplar para la Entidad colaboradora

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4 :