V Seminario Internacional sobre prevencin de cncer cervicouterino

Programas de tamizaje basados en el Test de VPH:

herramientas para su efectiva implementacin

Clasificaciones diagnosticas en
citologia e histologia:
El sistema Bethesda como
herramienta de estandarizacion de
resultados
Dra. Alejandra Maciel
Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa

Evolucin de la Nomenclatura
1950
Displasia
Reagan

1960-1970
CIN
Barron y Richart

1988
SIL
Bethesda

Epitelio normal

Epitelio normal

Epitelio normal

Epitelio anmalo

Epitelio anmalo

Epitelio anmalo

Condiloma plano 70
L-SIL
DL

CIN1

DM

CIN2

H-SIL
DI
CIN3
CIS

CI

CI

CI

Sistema Bethesda
para el informe
de los extendidos
citolgicos
Cl. Escamosas
ASC-US
ASC-H
L-SIL
H-SIL
SCC

Cl. Glandulares
AGC
AGC-Neoplastic
AIS
AC

L-SIL

H-SIL

ASC

SISTEMA BETHESDA
Creado para el informe de los extendidos
citolgicos
Empleado en forma creciente por los patlogos
para sus diagnsticos histolgicos
Misma nomenclatura para lesiones que afectan a
un mismo rgano

Mtodos diagnsticos diferentes

Citologa

Biopsia

Screening

Gold Standard

CLASIFICACIN DE BETHESDA
L-SIL
Condiloma plano
sin displasia

H-SIL
Displasia moderada
(CIN2)

Displasia leve (CIN1)

Displasia intensa CIS (CIN3)

CONDILOMA
L-SIL

DL
CIN1
L-SIL

DM
CIN2
H-SIL

DI-CIS
CIN3
H-SIL

CLASIFICACIN DE BETHESDA 1988

Ventajas y Desventajas
Incluye a la koilocitosis (VPH/condiloma) dentro de
la categora L-SIL
o Desventaja: Sobrediagnstico = Sobretratamiento
o Ventaja: Progresin a H-SIL = 14% para condiloma y 16% para CIN1

Incluye al CIN2 dentro de la categora H-SIL

o Desventaja: Sobrediagnstico = Sobretratamiento
o Ventaja: La conducta teraputica depende ms de la extensin y la
localizacin de la lesin que del grado histolgico

Annual Meeting
of the Canadian and United States
Academy of Pathology 2002
Symposium
Controversies from Bethesda
Should Bethesda System Terminology be
used in Diagnostic Surgical Pathology?
Point: C.P. Crum
Counterpoint: V. Schneider

C. Crum (Bethesda)
Mejor correlacin cito-histolgica

Los criterios utilizados para distinguir 2 categoras son ms

reproducibles morfolgicamente y no se debe a que hay solo
2 opciones
Uno de los mayores problemas que plantea un sistema que
divide a las lesiones en 3 4 grados, es la falta de criterios
morfolgicos de reproducibilidad diagnstica; los puntos de
corte resultan difciles de establecer y esto complica el
acuerdo entre especialistas

Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.

C. Crum (Bethesda)
El sistema binario no excluye la posibilidad de la duda
diagnstica (SIL no clasificable o no graduable, CIN I-II).
En la prctica, una correcta clasificacin de las lesiones
precursoras requiere tener en cuenta las implicancias clnicas de
la terminologa diagnstica
La clasificacin utilizada debe tener en cuenta las opciones
teraputicas

Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.

V. Schneider (CIN)
Nomenclatura citolgica=Bethesda / histolgica=OMS
La citologa y la histologa son tcnicas basadas en la
morfologa que evalan el mismo rgano, por lo cual sera
aconsejable una terminologa unificada
La nomenclatura CIN ha sido extensamente criticada (alta
variabilidad inter e intraobservador); sin embargo, es bien
aceptada alrededor del mundo y ningn cuerpo oficial ha
propuesto cambiarla por el sistema binario

La reproducibilidad ha mejorado con el sistema binario

simplemente debido a que en ste disminuyen la opciones
Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.

V. Schneider (CIN)
Uno de los objetivos de una terminologa nueva es eliminar las
irracionalidades, interpretaciones incorrectas y el caos de las
antiguas. La nueva terminologa debe ser simple, lgica y con
correlato biolgico. La reunin de Bethesda de mayo del
2001 revel que an despus de 13 aos de utilizacin de la
tres clasificaciones (displasia, CIN y Bethesda), todava es una
prctica comn diagnosticar una lesin utilizando la
terminologa de todos los sistemas. Es habitual recibir informes
como L-SIL (diplasia leve, CIN1), que permiten que el clnico
elija segn su preferencia
Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.

Desde la 1 Reunin en Bethesda

1988

Hasta la actualidad
2013

25 aos
CIN LIE/SIL

Clasificacin de los
tumores
ginecolgicos y
mamarios
OMS 2003
Tumores del Cuello Uterino
Tumores Escamosos y sus
Precursores
CIN3 Carcinoma in situ
de clulas escamosas

Nueva
clasificacin de
los tumores
ginecolgicos y
mamarios
OMS

Clasificacin
de Bethesda

EL CONDILOMA
y EL CIN1

Variabilidad en la
interpretacin de las biopsias

Mayor falta de reproducibilidad

histolgica en las lesiones
menos severas

CIN1 histolgico no
reproducible

Patlogos de staff lesiones de

mayor grado que los del grupo
de control de calidad
(expertos)

Stoler,MH y Schiffman,M JAMA 2001;285:1500-1505. (ALTS)

Schiffman,M y Solomon,D Arch Pathol Lab Med 2003;127:946-949. (ALTS)

LSIL =
Condiloma/
CIN1

Control

EL CIN2

Variabilidad en la
interpretacin de las
biopsias

CIN2 modestamente
reproducible

Patlogos generales
lesiones de mayor grado
que patlogos expertos

Implicancias terapeticas

El CIN3

Verdadera lesin
precursora del cncer
cervical (OMS)

Buena reproducibilidad
diagnstica

Conducta terapetica
establecida

HSIL =
CIN2/ CIN3

Tratamiento
ablativo

CIN2

Tratamiento
ablativo
siempre?

Wright, TC y col. J Low Gen Tract Dis 2007;12:223-239. Erratum 2008;12:63.

Manejo del CIN

CIN2-3
Biopsia ampliada (LLETZ o
conizacin) (excepto
embarazadas)
<30 aos y adolescentes:

Posibilidad de
seguimiento citocolposcpico cada 6
meses por 2 aos

CIN2 - Regresin
43% Weaver, MG y col. Mod Pathol 1990;3:679-683.
43% stor, AG Int J Gynecol Pathol 1993;12:186-192.
42% Guedes, AC y col. Int J Gynecol Cancer 2007;17:1099-1133.
40% Castle, PE y col. Obstet Gynecol 2009;113:18-25. (ALTS)
44.1% Guedes, AC y col. Anticancer Research 2010;30:23192324.
71.4% Monteiro, DLM y col J Pediatr Adolesc Gynecol
2010;23:230-6. (adolescentes)

CIN2 - Regresin
40% de regresin

< probabilidad en CIN2 asociada a VPH 16

> probabilidad en CIN2 asociada a otros virus de

AR

Castle, PE y col Obstet Gynecol 2009;113:18-25. (ALTS)

CIN2
Situacin borderline entre CIN1 y CIN3
(morfolgica y biolgica)
Historia natural ms parecida a CIN1
Diagnstico histolgico modestamente
reproducible

Inmunohistoqumica en
Patologa Cervical

Como
herramienta
diagnstica

Como
marcador de
progresin

Inmunohistoqumica en
Patologa Cervical
p16
Marcador de
integracin
de VPH AR

Ki67
Factor de proliferacin

p16
Herramienta Diagnstica
Mayor exactitud diagnstica (patlogos de staff de
los centros) con H-E y e IHQ + para p16
Especialmente en el CIN2
Aumento del 31.5% en el acuerdo con los
patlogos expertos

Mejora la sensibilidad sin empeorar la especificidad

Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133:395-406.

p16
Marcador de Progresin
Algunos estudios encuentran una mayor tendencia
a la progresin de CIN1 (a CIN2/3) y CIN2 (a CIN3)
con marcacin positiva difusa (?)
o
o
o
o

Kalof,AN y col Adv Anatol Pathol 2006;13:190-194. (Review)

Tsoumpou,I y col. Cancer Treat Rev 2009;35:210-220. (Meta-anlisis)
Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133:395-406.
Galgano, MT y col. Am J Surg Pathol 2010;34:1077-1087.

Otros continan en la bsqueda de otros

marcadores especficos
o Stathmin-1 Expression as a complement to p16 helps identify high-grade
cervical intraepithelial neoplasia with increased specificity
Howitt, BE y col Am J Surg Pathol 2013;37:89-97.

Leopold Koss
Sin duda, con el paso del tiempo, probablemente en el
prximo siglo, las pruebas de biologa molecular van a estar
disponibles. Estas pruebas nos permitirn predecir en forma
precisa el comportamiento de las lesiones pre-cancerosas,
tarea que, desafortunadamente, no es posible al da de hoy
con la evaluacin morfolgica de las muestras citolgicas, de
tejido o mediante la tipificacin de los VPH.
Sin embargo, el Sistema Bethesda es un buen comienzo.
Como cualquier otra tentativa humana, este documento
podr ser mejorado en el futuro
Koss, Leopold J Nat Cancer Inst 1990;82:988-991. (Ed)

Muchas Gracias