HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA

APOYADO POR: DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BSICAS

FARMACOLOGA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA NEIVA HUILA COLOMBIA

PROYECTO DE TESIS
FARMACOVIGILANCIA DEL USO ANTICUERPOS MONOCLONALES:
EVENTOS ADVERSOS, RIESGOS Y COMPLICACIONES EN HOSPITALES DE
NEIVA - HUILA, COLOMBIA 2010-2013.

PRESENTA:
ALVARO TORRES RODRIGUEZ

Aspirante a Maestro en Farmacologa

Puebla, Puebla

2013
1

Contenido
INTRODUCCION ................................................................................................................................... 4
I. JUSTIFICACIN.................................................................................................................................. 5
II. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................... 6
a.

OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................................... 6

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................. 7

IV. MARCO TEORICO............................................................................................................................ 9

HISTORIA DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ................................................................ 9

DEFINICION............................................................................................................................ 11

INTRODUCCION AL MANEJO DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ................................ 14

a.

Los anticuerpos ................................................................................................................. 19

b.

Las Inmunoglobulinas........................................................................................................ 21

CLASIFICACION DE LOS ANTICUERPOS .................................................................................. 23

a.

Anticuerpos Monoclonales de Primera generacin .......................................................... 23

b.

Anticuerpos Monoclonales de Segunda Generacin ........................................................ 26

V. ACCION FARMACOLGICA. APLICACIONES DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ................. 36

USOS TERAPEUTICOS............................................................................................................. 41

VI. HIPOTESIS ..................................................................................................................................... 54

VII. METODOLOGIA ........................................................................................................................... 55
a.

DISEO METODOLGICO .................................................................................................. 55

VIII. RESULTADOS ESPERADOS .......................................................................................................... 60

a.

IMPACTOS ESPERADOS A PARTIR DEL USO DE LOS RESULTADOS. ................................... 60

IX. PRESUPUESTO .............................................................................................................................. 61

a.

TABLAS DE PRESUPUESTO ................................................................................................. 61

X. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 63

INTRODUCCION

Con el siguiente proyecto de tesis

FARMACOVIGILANCIA DEL USO

ANTICUERPOS MONOCLONALES: EVENTOS ADVERSOS, RIESGOS Y

COMPLICACIONES EN HOSPITALES DE NEIVA - HUILA, COLOMBIA 20102013, se busca iniciar en el departamento del Huila estudios importantes de
vigilancia en el uso de estos medicamentos biotecnolgicos que solo hasta esta
dcada inician su uso clnico; sin embargo no existe ningn tipo de estudio que
identifique reacciones comunes, eventos adversos, complicaciones, interacciones
entre otras que logren aumentar la seguridad de su uso.

Los anticuerpos monoclonales a partir del aval de su uso, ha revolucionado la

teraputica abriendo nuevas opciones de tratamiento para enfermedades
autoinmunes, cncer, entre otras. Igualmente ha incursionado en la investigacin y
la biotecnologa.

Este estudio est organizado con una juiciosa revisin terica, un planteamiento
de problema, la definicin del tipo de estudio que buscar listar adecuadamente la
cada una de estas caractersticas de seguridad de su uso y de all la importancia
de su realizacin.

I. JUSTIFICACIN

Poco se conoce clnicamente en nuestro medio de mediciones de los posibles

riesgos,

eventos adversos, reacciones idiosincrticas y complicaciones que

suceden tras la aplicacin y manejo de los medicamentos biolgicos como los

anticuerpos monoclonales debido a que no existen estudios. Actualmente en
nuestra regin son

usados en diversas terapias como en la gentica,

inmunodiagnstico, oncologa, entre otros.

Este estudio tiene importancia especialmente en dos sentidos: en primer

lugar, conocer algunos los riesgos, complicaciones y eventos adversos que
puedan suceder por el uso regular de los anticuerpos monoclonales en las
Instituciones de Salud de la Ciudad de Neiva y en Segundo lugar, este tipo de
estudios no se han desarrollado en nuestra Regin, lo que aportar bases
cientficas de referencia para la formacin acadmica y la prctica mdica.

Este estudio apoyar a la academia y la prctica mdica para replantear el

uso de estos medicamentos de una manera segura, controlando de manera
sistemtica los riesgos y previniendo complicaciones.

Finalmente, este estudio servir de referencia a otros estudios de

farmacovigilancia que buscarn dilucidar las posibles

afectaciones por el

consumo de estos medicamentos y que a su vez, permitirn avanzar en el

mejoramiento de estos productos.

II. OBJETIVO GENERAL

Identificar los riesgos, las complicaciones y los eventos adversos que se presenten
en la utilizacin de frmacos biolgicos: anticuerpos monoclonales en Instituciones
prestadoras de Servicios de las Instituciones de Salud de la Ciudad de Neiva del
Departamento del Huila.

a.
1. Identificar

OBJETIVOS ESPECFICOS
y valorar

las

reacciones

adversas

de

los

anticuerpos

Monoclonales usados en las instituciones de salud del departamento del

Huila
2. Describir las reacciones adversas de los anticuerpos monoclonales a las
dosis usuales usados en las instituciones de salud del departamento del
Huila
3. Clasificar las reacciones adversas de los anticuerpos monoclonales, a las
dosis usuales usados en las instituciones de salud del departamento del
Huila
4. Determinar las variables demogrficas (Edad, Gnero, conformacin
familiar, ciclo de vida familiar, profesin, nivel educativo, estatus
socioeconmico, religin, nacionalidad) de los pacientes que presenten
eventos adversos de los anticuerpos monoclonales usados en las
instituciones de salud del departamento del Huila
6

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los anticuerpos monoclonales son glicoprotenas especializadas que hacen parte

del sistema inmune, producidas por las clulas B, con la capacidad de reconocer
molculas

especficas

(antgenos).

Los

anticuerpos

monoclonales

son

herramientas esenciales en el mbito clnico y biotecnolgico, y han probado ser

tiles en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas, inmunolgicas
y neoplsicas, as como tambin en el estudio de las interacciones patgenohospedero y la marcacin, deteccin y cuantificacin de diversas molculas1.
El descubrimiento de las bondades que han aportado a los medicamentos
biolgicos inmunomoduladores ha sido enorme en los ltimos tiempos, iniciando
desde los que previenen enfermedades mediante la aplicacin de las vacunas
hasta terapias de tan complejas como el tratamiento y la recuperacin de
pacientes con cncer.
Los

anticuerpos

monoclonales,

son

tambin,

medicamentos

biolgicos

inmunomoduladores que igualmente son glicoprotenas especializadas que hacen

parte del sistema inmune, producidas por las clulas B, con la capacidad de
reconocer molculas especficas (antgenos). Los anticuerpos monoclonales son
herramientas esenciales en el mbito clnico y biotecnolgico, y han probado ser
tiles en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas, inmunolgicas

Tomado de: ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA. Monoclonal antibodies: physical development

and therapeutic perspectives. Machado Nina P.
7

y neoplsicas, as como tambin en el estudio de las interacciones patgenohospedero y la marcacin, deteccin y cuantificacin de diversas molculas2.
Los Anticuerpos Monoclonales han sido incluidos en el abanico de posibilidades
de tratamiento que se utilizan en diversas terapias en la regin del Surcolombiano.
Los nicos centros mdicos donde se aplican son el Hospital Universitario
de Neiva el cual tiene influencia en toda la regin antes mencionada. El Hospital
Universitario de Neiva es una Institucin de Salud de alta complejidad y pertenece
a la Red Publica Hospitalaria; Saludcoop Entidad privada de alta complejidad y en
el mismo sentido la Clnica Medilaser.

De acuerdo con la implementacin del Sistema de vigilancia y control de

Medicamentos y alimentos (INVIMA) de la obligatoriedad de hacer inspeccin,
vigilancia y control de la farmacovigilancia en el uso de medicamentos y por la
baja investigacin en el pas en el uso de anticuerpos monoclonales; se requiere
hacer un estudio orientado a la inspeccin y vigilancia de la utilizacin este tipo de
medicamentos, sus reacciones adversas, sus complicaciones y los riesgos que
representa para la salubridad de la regin y del Pas.

2 NINA PATRICIA MACHADO, GERMN ALBERTO TLLEZ, JOHN CARLOS CASTAO. Anticuerpos monoclonales: desarrollo fsico y perspectivas teraputicas.
Asociacin Colombiana de Infectologia. 06 de junio de 2006.
Disponible en:
http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CDIQFjAA&url=http%3A%2F%2Frevistainfectio.org%2Fsite%2Fportals%2
F0%2Fojs%2Findex.php%2Finfectio%2Farticle%2Fdownload%2F174%2F150&ei=Na4UOazB4n48wTGooCQAQ&usg=AFQjCNHq0soXIDMGP2_WCxxkJHlmM6DAZw&sig2=v0u0Xbu3siRHHNiz6Yk7eA

IV. MARCO TEORICO

HISTORIA DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES

En 1975 Georges Khler y el investigador argentino Csar Milstein fusionaron por

primera vez linfocitos con clulas de un mieloma y obtuvieron un hibridoma: una
lnea celular inmortal capaz de producir anticuerpos especficos (monoclonales).
Por este trabajo, recibieron el premio Nobel de Fisiologa y Medicina en 1984. La
importancia de la produccin de anticuerpos monoclonales no se evidenci hasta
1987 cuando estos anticuerpos se produjeron en forma regular en ratones y fueron
utilizados en el diagnstico ya que son anticuerpos de pureza excepcional
capaces de reconocer y unirse a un antgeno especfico3.

El Etanercept, un anticuerpo monoclonal anti-TNF, se emple por primera vez en

estudios clnicos humanos en 1992. Los ensayos clnicos realizados demuestran
que produce un beneficio significativo en los pacientes que padecen psoriasis.
Etarnecept se emplea tambin en la artritis reumatoide, artritis psorisica y
espondilitis anquilosante.
Es uno de los primeros frmacos biolgicos que puede administrase por va
subcutnea por el propio paciente mediante auto inyeccin. Otro anticuerpo
monoclonal antiTNF, infliximab, est en el mercado americano desde 1998 y en el
mercado europeo desde 1999, apareciendo publicado el primer artculo sobre su
3

Tomado de: Coto, Celia. Curso de Introduccin al conocimiento cientfico experimental. Revista Electrnica
del Depto. de Qumica Biolgica, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.

uso en pacientes con enfermedad de Crohn en 1995. El Adalimumab se utiliza en

la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artritis psorisica desde el
ao 2003. En el ao 2007 ha recibido la aprobacin del comit cientfico de la
Agencia Europea del Medicamento (EMEA) para el tratamiento de la enfermedad
de Crohn severa. Adalimumab se convierte en el primer medicamento biolgico
auto administrado por va subcutnea para el tratamiento de la enfermedad de
Crohn.
Rituximab, un anticuerpo monoclonal quimrico murino/humano anti-CD20, fue
desarrollado por Reff y sus colaboradores en 1994. En 1997 recibi su primera
autorizacin por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del
linfoma folicular no-Hodgkin. Recientemente, en 2003, ha sido autorizado su uso
en el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoide.
Abatacept es una protena de fusin que pertenece a una nueva clase de
frmacos biolgicos que irrumpieron con xito hace algunos aos para el
tratamiento de la artritis reumatoide. Anakinra, una molcula que neutraliza la
actividad biolgica de la IL-1, recibi la autorizacin para su uso en seres
humanos en el tratamiento de la artritis reumatoide en el ao 2002.
Alefacept es una protena quimrica cuya autorizacin para uso en seres humanos
por la FDA fue aprobada en el ao 2003, para el tratamiento de pacientes adultos
con psoriasis en placas. Alefacept ha demostrado eficacia tambin en la artritis
reumatoide y en artritis psorisica. En Europa, todava no ha sido autorizado su
uso.
Efalizumab es el primer anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de tipo
IgG1 anti-CD11a aprobado en Europa para el tratamiento de la psoriasis.

10

DEFINICION

Cuando se inmuniza un animal con un antgeno y se provoca una respuesta

inmune aumenta notablemente en el suero del animal la cantidad de Ig especficas
del antgeno empleado. Esto es la consecuencia de la seleccin clonal de los
linfocitos B que producen anticuerpos contra el antgeno. Como hemos visto un
antgeno puede presentar diferentes eptopos, y cada uno de ellos ser reconocido
por un clon de linfocitos B que producir molculas Ig con una secuencia
caracterstica. Por ello en el suero de un animal inmunizado se acumulan un
nmero desconocido, posiblemente elevado, de diferentes molculas de Ig
especficas en mayor o menor medida de nuestro antgeno. Se trata de un suero
producido por la accin de sntesis de numerosos clones de linfocitos B y por ello
se ha denominado policlonal.

El trmino anticuerpo monoclonal se usa para referirse a una poblacin de

molculas de Ac (anticuerpos), todas idnticas, las cuales consecuentemente,
poseen todas la misma especificidad. De lo anterior se desprende que, en una
prueba analtica, el chance de obtener falsos positivos, es decir, "reconocer lo que
no es como si lo fuera" es mucho menor cuando se usan reactivos monoclonales.

Es un COMPLEJO homogneo producido por una clula hbrida (hibridoma)

producto de la fusin de un clon4 de linfocitos B descendiente de una sola y nica
clula madre y una clula plasmtica tumoral.

CLON: Es un conjunto de individuos genticamente idnticos que descienden de un mismo individuo por
mecanismos de reproduccin asexual.

11

Son producidos por un solo tipo de clula del sistema inmune, es decir, todos los
clones proceden de una sola clula madre. Es posible producir anticuerpos
monoclonales que se unan especficamente con cualquier molcula con carcter
antignico. Este fenmeno es de gran utilidad en bioqumica, biologa molecular y
medicina.
Ilustracin 1. Anticuerpos Monoclonales.

Ilustracin Tomada de: Anticuerpos monoclonales de primera y segunda generacin. Aplicaciones

biomdicas. Academia Biomdica digital 2006.

Hasta el desarrollo de los anticuerpos monoclonales en el ao 1975, el uso de los

anticuerpos en diagnstico y/o terapia se centraba nicamente en la utilizacin de
sueros inmunes convencionales. Estos sueros eran obtenidos a partir de distintas
especies animales y contienen, entre otros muchos compuestos, una mezcla de
anticuerpos producidos por distintos clones de linfocitos B, por lo que se
denominan anticuerpos policlonales. Estos anticuerpos reconocen en mayor o
menor medida al antgeno pero con distinta especificidad y afinidad cada uno de

12

ellos. En cambio, los anticuerpos especficos para un solo eptopo5 y producidos

por nico linfocito B y sus clones, se denominan anticuerpos monoclonales.

Epitopo: Es la porcin de una macromolcula que es reconocida por el sistema inmunitario, especficamente
la secuencia especfica a la que se unen los anticuerpos

13


INTRODUCCION AL MANEJO DE LOS ANTICUERPOS
MONOCLONALES

Todos los seres vivos poseen dentro de su composicin un sistema de defensa

conocido como sistema Inmunolgico o inmune, el cual se encuentra en
disposicin de defender el organismo cuando se encuentra frente a una agresin
externa o interna cuando existe una autoagresin.
Esto se da debido a la respuesta inmunolgica que se relaciona directamente con
su capacidad de reaccionar frente a una agresin. La respuesta se da
principalmente por un tipo especfico de clulas distribuidas por todos los sistemas
y rganos. Los ms conocidos son los linfocitos B los cuales tienen la
responsabilidad

de

identificar

que

no

es

propio

del

cuerpo

humano.

Inmediatamente el linfocito B lo reconoce y empieza una serie de reacciones que

finalmente produce sustancias denominadas Anticuerpos. Estos anticuerpos se
unen al agresor denominado desde ahora Antgeno.
Posteriormente una vez conformado la unin antgeno-anticuerpo se activa otros
elementos que hacen parte del sistema inmune para que finalmente sea
eliminado.

14

Ilustracin 2: TABLA DE INMUNOLOGIA

ORGANO

DESCRIPCIN
TIMO:
responsable de la maduracin de los crtex
profundo (o paracorteza) y mdula,
tindose el crtex superficial de color
oscuro, y la mdula de color claro tras
realizar una tincin

BAZO:
Su funcin principal es la destruccin
de clulas sanguneas rojas viejas, producir
algunas nuevas y mantener una reserva
de sangre.
Forma
parte
del sistema
linftico y es el centro de actividad
del sistema inmune.

15

ORGANO

DESCRIPCIN
GANGLIOS LINFATICOS:
Actan como filtros de la linfa, al poseer una
estructura interna de tejido conectivo fino, en
forma de red, rellena de linfocitos que
recogen y destruyen bacterias y virus, por lo
que estos nodos tambin forman parte
del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo
a reconocer y combatir grmenes,
infecciones y otras sustancias extraas.

MEDULA OSEA:
Es un tipo de tejido que se encuentra en el
interior
de
los huesos largos,
vrtebras,
costillas, esternn,
huesos
del crneo,
Cintura escapular y pelvis. Todas las
clulas sanguneas derivan de una
sola clula
madre hematopoytica pluripotencial ubica
da en la mdula sea.
No debe confundirse con la mdula
espinal localizada en la columna vertebral y
encargada de la transmisin de los impulsos
nerviosos hacia todo el cuerpo.

16

ORGANO

DESCRIPCIN
ANTICUERPOS :
Los anticuerpos contribuyen a la inmunidad
de tres formas distintas: pueden impedir que
los patgenos entren en las clulas o las
daen al unirse a ellas (neutralizacin).
Pueden estimular la eliminacin de un
patgeno por los macrfagos y otras clulas
revistiendo al patgeno (opsonizacin) y
pueden desencadenar la destruccin directa
del patgeno estimulando otras respuestas
inmunes como la va del complemento (lisis).

LINFOCITOS B
La activacin de linfocitos B es una
combinacin
de
su
proliferacin
y
diferenciacin
terminal
en
clulas
plasmticas. El reconocimiento de linfocitos
B no es el nico elemento requerido para la
activacin de clulas B. Aquellas que an no
han sido expuestas a antgeno, pueden ser
activadas de manera dependiente o
independiente de las clulas T.

17

ORGANO

DESCRIPCIN
MACROFAGOS
Sus funciones son bsicamente 4.
Fagocitosis: la funcin principal de los macrfagos es
la de fagocitar todos los cuerpos extraos que se
introducen en el organismo como las bacterias y
sustancias de desecho de los tejidos. Los macrfagos
son fagocitos junto con los neutrfilos y otras clulas.
Inflamacin: Los macrfagos forman parte de la
inmunidad celular innata (la inflamacin), es decir,
inician
una
respuesta
natural
contra
los
microorganismos, porque los macrfagos expresan
receptores de membrana para numerosas molculas
bacterianos
Presentacin de antgenos: cuando los macrfagos
fagocitan un microbio, procesan y sitan sus antgenos
en la superficie externa de su membrana plasmtica,
donde sern reconocidos por los linfocitos T
colaboradores; tras el reconocimiento, los T producen
linfoquinas que activan a los linfocitos B.
Hemostasia: el macrfago produce una serie de
sustancias que participan en la coagulacin como son:
protena C, trombomodulina, factor tisular, factor VII,
factor XIII y el inhibidor del activador del plasmingeno.

LINFOCITOS T:
Son una poblacin celular formada por, al
menos, tres tipos diferentes de clulas.
Entre los marcadores de diferenciacin que
definen los linfocitos cabe destacar el
marcador CD2 que acta de receptor para la
molcula LFA-3, fundamentales para la
unin entre el linfocito y la clula diana
.

18

ORGANO

DESCRIPCIN
VASOS LINFATICOS
Son canales delgados transportan material de desecho
y clulas del sistema inmunitario en un lquido llamado
linfa. Se distribuyen por todo el cuerpo naciendo de los
espacios intersticiales de las clulas y desembocan en
pequeas estaciones llamadas ganglios linfticos hasta
terminar en la circulacin venosa sistmica. Los vasos
linfticos forman una red de conductos que se inician
en el intersticio y que desembocando progresivamente
en otros conductos de mayor tamao forman colectores
que desaguan en el torrente circulatorio sanguneo a
nivel de la base del cuello, en el ngulo formado por las
venas yugular interna y subclavia. Los vasos linfticos
tienen diferentes tamaos, formas y funciones.

Ilustracin: tabla de elaboracin propia. Imgenes tomadas de www.infoescola.com

a.

Los

anticuerpos

Los anticuerpos

inmunoglobulinas

(Ig)

son

protenas

denominadas

glicoprotenas. Funcionan como la parte especfica del denominado complejo

receptor de clulas B (BCR) reconociendo al antgeno a nivel de la membrana del
linfocito B, y como molculas circulantes secretadas por las clulas plasmticas
procedentes de la activacin, proliferacin y diferenciacin de clulas B.

19

Ilustracin 3: Anticuerpos.

Imagen Tomada de Informe de Vigilancia Tecnolgica. Anticuerpos monoclonales teraputicos. Espaa.

Estructuralmente estn formados por dos cadenas polipeptdicas pesadas H y dos

cadenas ligeras L unidas entre s mediante enlaces covalentes. Las cadenas
ligeras consisten en una regin variable (VL) y una constante (CL) mientras que
las pesadas presentan una regin variable (VH) y tres constantes (CH1, CH2,
CH3). Funcionalmente podemos distinguir dos porciones en los anticuerpos: una
de ellas implicada en el reconocimiento y unin al antgeno denominada regin
Fab (antigen binding Fragment) y otra implicada en las funciones de los
anticuerpos y en su vida media en sangre, llamada regin Fc (crystallizable
Fragment). 6

Tomado de: Genoma (2007). Anticuerpos monoclonales teraputicos Informe de Vigilancia Tecnolgica.

Espaa.

20

Ilustracin 4: Mecanismos Efectores de la molcula de anticuerpo.

Ilustracin Tomada de: ANTICUERPOS MONOCLONALES DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION.

APLICACIONES BIOMEDICAS. Academia Biomdica digital 2006.

b.

Las Inmunoglobulinas

Existen cinco clases diferentes de anticuerpos, que se diferencian entre s por una
serie de cambios estructurales que les confieren diferentes funciones en el
organismo. Los cinco tipos de anticuerpos se denominan: Ig G, Ig M, Ig E, Ig A e Ig
D. LAS MS ABUNDANTES SON DEL TIPO IgG. Se diferencian en su estructura
(pueden ser monmeros, dmeros o pentmeros), en su localizacin y en sus
funciones.
NOMBRE

CARACTERISTICAS

1.
2.
3.
4.

5.

Anticuerpos ms abundantes en el organismo.

Neutralizan y hacen que precipiten los antgenos.
Activan el sistema del complemento.
Capaces de unirse a otras clulas del sistema
inmune (macrfagos, clulas NK...).
Son capaces de atravesar las membranas
biolgicas y por tanto durante el embarazo
pueden pasar de la madre al feto.

21

NOMBRE

CARACTERISTICAS

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.

4.

5.

Son los anticuerpos que responden en

primer lugar en presencia de un antgeno.
Neutralizan y hacen que precipiten los
antgenos.
Activan el sistema del complemento.
Constituidos por cinco subunidades
(pentamricos).
Constituidos por dos subunidades (dimricos).
Neutralizan y hacen que precipiten los antgenos.
Protegen la entrada ms comn para los
patgenos al organismo (la boca, la vagina, los
ojos, el sistema respiratorio, el sistema digestivo).
Se encuentran de manera ms abundante en la
superficie de mucosas y de lquidos biolgicos
como lgrimas, saliva, lquido cefalorraqudeo,
etc.
Aparece en la leche materna, pasando de madre
a hijo.

1.

Mediador en las reacciones alrgicas.

2.

Participa en la activacin de linfocitos B al

actuar como receptor en la superficie de
ellos.
No se conoce con demasiada precisin cul
es su funcin en el organismo.

3.

Tomada de Informe de Vigilancia Tecnolgica. Anticuerpos monoclonales teraputicos. Espaa.

El 80% de los anticuerpos circulantes corresponde a la clase IgG y aparecen tanto

en la superficie de los linfocitos B como libres en el plasma.

Las IgG sustituyen a las IgM en el transcurso de la respuesta inmune, favorecen la

activacin del complemento (junto a las IgM), favorecen la fagocitosis y son las
22

nicas capaces de atravesar la placenta, proporcionando

una inmunizacin

pasiva al feto.

CLASIFICACION DE LOS ANTICUERPOS

a.

Anticuerpos Monoclonales de Primera generacin

Los anticuerpos monoclonales y policlonales son molculas manipuladas en

laboratorio que se diferencian en la composicin de inmunoglobulinas que lo
conforman. Los anticuerpos policlonales son moleculas complejas de anticuerpos,
que se caracterizan por poseer varias inmunoglobulinas de tipo G. Los anticuerpos
monoclonales (Anticuerpos Monoclonales) se usa para referirse a una poblacin
de molculas de Ac que son todas idnticas y que, consecuentemente, poseen
todas la misma especificidad.

23

Ilustracin 5. Anticuerpos y genes que lo codifican.

Ilustracin Tomada de: ANTICUERPOS MONOCLONALES DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION.

APLICACIONES BIOMEDICAS. Academia Biomdica digital 2006.

La tcnica original se inicia con la inmunizacin de ratones de laboratorio con el

antgeno para el cual se desea producir los anticuerpos. Una vez en el ratn el
sistema inmune ha producido anticuerpos y luego son sacrificados para obtener el
bazo, rgano donde se puede obtener la mayor cantidad de linfocitos B. A
continuacin, los esplenocitos se fusionan con clulas mielomatosas inmortales
que son mantenidas en el laboratorio en cultivo. El producto de la fusin entre un
esplenocito y una clula mielomatosa es denominado hibridoma.
Los hibridomas poseen caractersticas fenotpicas de ambas clulas parentales
de manera tal que son capaces de crecer indefinidamente y de producir el
anticuerpo codificado en los genes del esplenocito pariente. Con el objeto de
seleccionar los hbridos productores del anticuerpo de inters se realiza clonacin
celular. Esta clonacin consiste en sembrar los hibridomas en microcultivos a una
densidad celular tan baja que se garantiza que las clulas integrantes de la

24

poblacin obtenida en cada microcultivo sean todas idnticas, es decir conformen

un clon. Los anticuerpos secretados por estas poblaciones clonales de hibridomas
son anticuerpos monoclonales. Utilizando un principio similar al antes descrito se
han preparado reactivos monoclonales provenientes de otras especies, inclusive
humanos7.

Tomado de: Ramn Montao y Flor Pujol. ANTICUERPOS MONOCLONALES DE PRIMERA Y SEGUNDA
GENERACION. APLICACIONES BIOMEDICAS.
25

b.

Los

Anticuerpos

Anticuerpos Monoclonales de Segunda Generacin

Monoclonales

de

segunda

generacin

anticuerpos

recombinantes (AcR) son molculas producidas empleando tcnicas de biologa

molecular y ADN recombinante. Dicho de otra manera, los AcR son generados a
travs de la inmortalizacin de los genes que codifican a la molcula de Ig, en
lugar de inmortalizar la clula productora del Ac como es el caso para los
Anticuerpos Monoclonales de primera generacin.
La concepcin, el diseo y la ingeniera de molculas artificiales basadas en Ig se
ha facilitado enormemente gracias a dos caractersticas de estas protenas. A nivel
gentico, los genes estructurales que codifican las Ig se prestan para hacer el
trabajo de biologa molecular.
De esta forma, es hoy posible clonar una pareja de regiones VH y VL del
anticuerpo responsables de una especificidad de inters y ensamblarla en la forma
de un anticuerpo funcional en el contexto de prcticamente cualquier clase o
subclase de Ig humana. Un nmero considerable de sistemas de expresin estn
actualmente disponibles para este fin.

26

a) Anticuerpos quimricos

Ilustracin 6. Anticuerpos Quimricos

Ilustracin Tomada de: Anticuerpos monoclonales de Primera y Segunda Generacin. Aplicaciones

biomdicas. Academia Biomdica digital 2006.

Un anticuerpo quimrico (AcQ) es una molcula artificial en la que las porciones

constantes de las cadenas pesada y liviana provienen de una Ig humana y las
regiones variables VH y VL son obtenidas de un Anticuerpos Monoclonales
mrido. El objetivo que se persigue con la construccin de un AcQ es reducir la
inmunogenicidad para el humano de los Anticuerpos Monoclonales de ratn o rata,
pero sin afectar la especificidad del Ac. Es conocido que las porciones ms
inmunognicas de la molcula de Ig estn asociadas a la porcin constante de la
molcula, en particular a la regin Fc.

27

b) Anticuerpos humanizados

En los AcQ las regiones V mridas se mantienen inalteradas de forma que la

especificidad

la

afinidad

de

la

molcula

resultante

no

se

afectan.

Desgraciadamente, algunas molculas quimricas an son capaces de inducir una

respuesta inmune humoral cuando son administradas en humanos.
c) Molculas recombinantes derivadas de Ac.

Ilustracin 7. Anticuerpos de Segunda generacin.

Ilustracin Tomada de: Anticuerpos Monoclonales de primera y segunda Generacin. Aplicaciones

biomdicas. Academia Biomdica digital 2006.

La biologa molecular ha sido utilizada para desarrollar molculas noveles,

basadas en la estructura de Ac, ya sea como entidades recombinantes autnomas
o como protenas de fusin. Son molculas producidas empleando tcnicas de
biologa molecular y ADN recombinante. Dicho de otra manera, los AcR son
generados a travs de la inmortalizacin de los genes que codifican a la molcula
de Ig, en lugar de inmortalizar la clula productora del Ac, como es el caso para
los AcMo de primera generacin.
28

d) Fragmentos de Ac

Mientras la expresin de AcQ y AcH se logra ms fcilmente en hospedadores

eucariotas tales como clulas de mamfero o de plantas, la bacteria es el husped
preferido para la produccin de fragmentos recombinantes de Ac. En virtud de las
ventajas indiscutibles que ofrece en cuanto a manipulacin, transformacin,
cintica de crecimiento y condiciones de fermentacin, E. coli es en la actualidad
el sistema de expresin ms accesible y amigable para la produccin de
fragmentos de Ac.
e) Single chain Fv (scFv)

1988 fue un ao importante para la produccin de AcR, no solo por la aparicin de

los trabajos en los que se describi la expresin periplsmica como una va
eficiente para la produccin de AcR en bacterias. Dos artculos fueron publicados
ese mismo ao en los que se report la produccin en E. coli de una versin
recombinante del fragmento Fv en la que los dominios VH y VL se encontraban
unidos fsicamente a travs de un linker peptdico, pequeo y flexible. Este
linker (~ 15 aminocidos) tiene la longitud y flexibilidad necesarias para permitir
el arreglo espacial adecuado de los dominios VH y VL, generndose un Fv
funcional. Tales construcciones fueron denominadas Fv de cadena sencilla, son
ms estables que el Fv convencional, y conservan la capacidad de reconocer y
ligar Ag.
Posteriormente, scFv han sido expresados en otros hospedadores adems de E.
coli, como la levadura P. pastoris, hongos filamentosos, clulas de insecto y
clulas de mamfero, convirtindose en uno de los formatos preferidos para
producir fragmentos recombinantes de Ac con capacidad para ligar Ag, para

29

preparar protenas de fusin en las que se desea especificidad antignica y para

construir genotecas de Ac.
f) Expresin de repertorios de Ac en fago lambda.

En 1989 fue publicado el primer artculo donde se describe la construccin de una

genoteca de ADNc conteniendo el repertorio completo de Ig del ratn. Para ello se
utiliz como formato el fragmento Fab y un sistema de expresin que combinaba
el bacterifago lambda (l) como vector y la bacteria E. coli como hospedador. La
estrategia ideada utiliz ARNm obtenido del bazo de un ratn inmunizado. Este
ARNm sirvi de materia prima para la preparacin mediante amplificacin por RTPCR de dos genotecas separadas, una de genes codificantes de cadenas livianas
y la otra compuesta por segmentos gnicos codificantes de fragmentos Fd
(VHCH1). Cada genoteca fue clonada por separado en vectores de fago l
diferentes y luego el ADN de estos fagos fue combinado en forma aleatoria para
as construir una genoteca combinatoria de fragmentos Fab compuesta por 107
clones aproximadamente, entre los cuales fue posible demostrar la presencia de
numerosos clones Ag-especficos. En una forma similar se ha logrado construir
genotecas de Ac humanos de las cuales se han aislado fragmentos de Ac con
especificidad por la hemaglutinina del virus influenza, el toxoide tetnico, la
peroxidasa tiroidea y el antgeno de grupo sanguneo Rh(D), entre otros.

g) Desplegamiento de repertorios de Ac en fagos filamentosos

Los fragmentos de Ac obtenidos a partir de una genoteca basada en el fago l se

encuentran en forma soluble en el medio de cultivo en el que crecen las bacterias
infectadas por el fago. Aunque la identificacin y seleccin de fagos productores
de una especificidad determinada se puede lograr mediante repetidos procesos de
30

clonamiento y screening, esto constituye un trabajo arduo que puede tomar un

tiempo considerable.
Cuando la tecnologa de desplegamiento de protenas en la superficie de fagos
filamentosos recombinantes se aplic a la expresin de fragmentos de Ac ocurri
una autntica revolucin en el campo de los AcR. La expresin de sitios de
combinacin con el antgeno (en la forma de scFv o Fab) en la superficie de un
fago filamentoso le confiere al fago recombinante la capacidad de ligar el Ag en
cuestin. Esto implica que en una poblacin heterognea, los escasos fagos que
expresen la especificidad deseada pueden ser seleccionados y aislados mediante
un procedimiento sencillo de panning o inmunopurificacin, utilizando el Ag de
inters como elemento de captura. Ya que se trata de partculas virales infectivas,
los fagos as obtenidos pueden utilizarse para reinfectar nuevas bacterias y
producir poblaciones de fagos cada vez ms clonales.

h) Diabodies, anticuerpos biespecficos y triabodies.

Debido a que se trata de molculas que poseen un solo sitio de combinacin al Ag

(monovalentes), los fragmentos Fab y scFv pudieran ser de uso limitado para
ciertas aplicaciones en las que se requiere una afinidad elevada. Versiones
multivalentes de estos fragmentos debieran presentar una afinidad funcional o
avidez mayor. Adems, AcR que combinen dos especificidades distintas lucen
particularmente atractivos para ciertas aplicaciones como inmunodiagnstico e
inmunoterapia. Diversas estrategias han sido evaluadas para producir dmeros o
polmeros de AcR. En muchas de ellas se utiliza el entrecruzamiento por medios
qumicos de dos fragmentos individuales que han sido preparados y purificados

31

separadamente. Esto tiene obvios problemas en cuanto a rendimiento, purificacin

del fragmento deseado y cantidad de tiempo y trabajo empleado.
i)

Minibodies

Los minibodies constituyen un caso interesante en el que dos grupos de

molculas artificiales completamente diferentes han sido designados con el mismo
nombre. En 1994, Tramontano y col. Describieron el diseo de un polipptido
artificial cuya estructura se basa en el dominio V de Ig, al cual bautizaron
minibody. Este pptido tiene una longitud de 61 residuos de aminocido, adopta
una conformacin tipo hoja beta plegada con dos asas que corresponden a
regiones hipervariables y exhibe capacidad para ligar determinantes antignicos.
Adems, retiene otras caractersticas deseables del dominio V de la molcula de
Ac, como tolerancia a variabilidad de la secuencia en regiones especficas de la
protena y, en consecuencia, la capacidad para evolucionar. Genotecas de este
tipo de minibodies han sido preparadas y se ha podido seleccionar de ellas
especificidades que ligan Ag con una alta afinidad. Es este el caso de un minibody
con especificidad por la molcula IL-6 humana (una citoquina conocida por sus
propiedades proinflamatorias), el cual es capaz de inhibir la accin de IL-6 y, en
consecuencia, pudiera ser de inters prctico.
Un tipo diferente de minibody, a los que tambin se ha llamado protenas
inmunes pequeas (SIP, small immune proteins), fue descrito en 1996. Esta
construccin es una variante del fragmento scFv en el que un dominio CH3 est
asociado fsicamente, en una misma cadena polipeptdica, a un scFv a travs de
un linker que contiene residuos de cistena en su secuencia. Homodmeros
bivalentes de estos polipptidos recombinantes se han producido en clulas CHO

32

y mielomatosas. Se ha comprobado adems que presentan excelentes

propiedades farmacocinticas y para imagenologa de tumores.

33

j)

Anticuerpos camlidos

Recientemente se descubri en la sangre de los camellos la presencia de

molculas de Ac constituidas por dmeros de cadena H, desprovistos de cadena L.
Esta y otras observaciones motivaron a un grupo de investigadores a crear AcR
humanos constituidos por un nico dominio VH. Para simular la estructura de los
Ac de camello, se introdujeron mutaciones en los residuos 44 (Gly44Glu), 45
(Leu45Arg) y 47 (Trp47Gly) en un dominio VH humano preseleccionado. Estos
cambios fueron suficientes para prevenir la interaccin del VH mutado con el VL
humano homlogo. A continuacin, la secuencia correspondiente a la tercera asa
hipervariable del dominio VH fue randomizada y el repertorio obtenido se
expres como una genoteca de fagos filamentosos recombinantes en E. coli. En
esta forma fue posible obtener dominios VH solubles con la capacidad para
combinar Ag con una alta afinidad.

k) Protenas de fusin

La tecnologa de ADN recombinante ha hecho posible la concepcin, diseo y

elaboracin de molculas artificiales llamadas protenas de fusin en las que
motivos estructurales y/o funcionales provenientes de dos o ms protenas
naturales son combinados. Varias caractersticas hacen a la molcula de Ac un
candidato ideal para la elaboracin de protenas de fusin. En primer lugar, su
diversidad y exquisita especificidad es deseable para la deteccin de un nmero
virtualmente ilimitado de molculas target con un riesgo marginal de reacciones
cruzadas o no especficas. En segundo lugar, sus propiedades biolgicas son
atractivas para ciertas aplicaciones en las que se requieren molculas
34

recombinantes con propiedades especficas tales como vida media, talla y

funciones efectoras. Finalmente, y como ya hemos mencionado, la organizacin
modular de los anticuerpos y los genes que los codifican facilita grandemente el
diseo y elaboracin de molculas recombinantes hbridas.
De esta manera, no sorprende que exista un importante nmero de protenas de
fusin en las que se combinan porciones de molculas de Ac diferentes, o con
toxinas, interleuquinas,

molculas de adhesin, componentes de la matriz

extracelular, hormonas, factores de crecimiento), superantgenos, molculas CD,

receptores celulares, y hasta lpidos.

35

V. ACCION FARMACOLGICA. APLICACIONES DE LOS ANTICUERPOS

MONOCLONALES

Investigacin bsica

El uso de los anticuerpos monoclonales ha sido uno de los descubrimientos ms

superlativos de la biologa en los ltimos siglos, ya que su uso es verdaderamente
amplio no solo en el campo de la medicina sino en otros como la biotecnologa. Se
han usado en:

La purificacin y caracterizacin de receptores de hormonas y factores de

crecimiento.

En el estudio de vas metablicas y las enzimas involucradas.

En el estudio de la estructura y funcin de numerosas protenas.

En el conocimiento de la organizacin del citoesqueleto y de la matriz

extracelular.

En el desarrollo embrionario de diversos organismos, permitiendo identificar

antgenos de diferenciacin.

En la clasificacin y caracterizacin de numerosas bacterias y sus toxinas.

En la caracterizacin de protenas de virus que infectan humanos8.

Sin embargo, uno de los campos de la biologa donde los hibridomas9 secretores
de anticuerpos monoclonales han tenido mayor impacto ha sido en el estudio del
sistema inmune al permitir, por ejemplo, conocer los mecanismos genticos
involucrados en la generacin de la diversidad de los anticuerpos, en la
caracterizacin del microambiente tmico y, especialmente, en el anlisis del linaje
8

Tomado de Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica. Palomo G, Ivn y Otros. Universidad de Talca
2012.
9
Un hibridoma es una lnea celular hbrida obtenida mediante la fusin de un linfocito B productor
del anticuerpo especfico de inters, con una lnea celular de mieloma (linfocito B canceroso) que no
produce una inmunoglobulina propia. Se obtiene as una lnea celular inmortal capaz de producir
el anticuerpo monoclonal de inters, que puede recuperarse del medio.
36

de las clulas B y T mediante la identificacin de marcadores de superficie

especficos. stos han permitido reconocer, aislar y cuantificar subpoblaciones
celulares, como en el caso de los anticuerpos monoclonales anti-CD3, anti-CD4 y
anti-CD8, adems de un conjunto de otros marcadores. Es importante mencionar
tambin, el desarrollo de numerosos anticuerpos monoclonales especficos contra
molculas del Complejo Principal de Histocompatibilidad de clases I y II.
Entre los aspectos de activa investigacin con los anticuerpos monoclonales, se
encuentra su uso en la construccin de biosensores y tambin la posibilidad de
utilizarlos como enzimas, de ah su denominacin como anticuerpos catalticos. Se
han producido anticuerpos monoclonales especficos de haptenos, que tienen
capacidad cataltica en ciertas reacciones que son caracterizadas por estados de
transicin semejantes a las formas estables del hapteno, tanto por su geometra
molecular como carcter electrnico. Este tipo de anticuerpos tienen un potencial
ilimitado de aplicacin en qumica y biomedicina. Por ejemplo, ellos podran
proteger clulas normales de quimio toxicidad o activar pro-drogas en el sitio
blanco.

Medicina

Los anticuerpos monoclonales han permitido un avance en la medicina a travs

del conocimiento de los mecanismos moleculares de numerosas patologas. Poco
despus de su creacin, los anticuerpos monoclonales murinos (Roedores) fueron
utilizados en el diagnstico clnico en humanos, en aspectos como la
determinacin de hormonas, enzimas, antgenos de grupos sanguneos y de
histocompatibilidad, monitoreo de drogas teraputicas, antgenos relacionados con

37

enfermedades infecciosas y tambin en la identificacin de marcadores tumorales,

entre otros.
Por las propiedades de los anticuerpos monoclonales, muy pronto se visualizaron
las posibles aplicaciones teraputicas de los anticuerpos monoclonales, que se
pueden resumir bsicamente en:
a) Anticuerpos monoclonales inmunosupresivos, para el tratamiento de
enfermedades autoinmunes y para la prevencin del rechazo de trasplantes.
b)

Anticuerpos

monoclonales

para

el

tratamiento

de

infecciones

bacterianas, que inhiben la acumulacin de neutrfilos y as se reduce el dao

tisular, por ejemplo, en la meningitis y la injuria por reperfusin del miocardio.
Recientemente, se han patentado anticuerpos para la prevencin de la infeccin
respiratoria producida por el virus sincitial y tambin para prevenir la infeccin por
citomegalovirus en trasplantados renales.
c) Anticuerpos monoclonales para el tratamiento del cncer, dirigidos contra
antgenos tumorales especficos. Por ejemplo, en el caso del antgeno c-erb B-2
(tambin conocido como HER-2/neu)

10

sobre-expresado en ciertos carcinomas

gstricos, pulmonares, mamarios y de prstata, se ha desarrollado un anticuerpo

humanizado que contiene las regiones determinantes de complementariedad de
un anticuerpo monoclonal murino (roedores) que se une a Her-2/neu (Human
Epidermal Growth Factor Receptor 2), mejorando significativamente la eficacia de la

quimioterapia con Taxol y Doxorubicina

10

HER 2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

38

d) Anticuerpos que se pueden utilizar en la forma inmunotoxinas, es decir,

anticuerpos a los cuales se les adiciona potentes toxinas de plantas o bacterias como la Ricina, presente en Ricinus communis y Abrus precatorius o la exotoxina
diftrica de Coynebacterium diphtheriaepara que destruyan selectivamente las
clulas que expresan dichos antgenos.
e) Monoclonales como sondas para la localizacin de tumores y metstasis
cuando se les acopla radioistopos de corta vida media, permitiendo una
evaluacin dosimtrica precisa de la radioterapia.

39

Biotecnologa

La incorporacin de la tecnologa en la fabricacin de vacunas y especialmente

de reactivos de inmunodiagnstico preparados con sueros convencionalesprodujo una gran revolucin, al simplificar enormemente los procedimientos de
produccin y control de calidad, ya que las propiedades de un anticuerpo
monoclonal no cambian en el tiempo; adems, porque han permitido desarrollar
test de diagnstico de mayor especificidad. Por otra parte, su incorporacin en
numerosos procesos productivos de la industria farmacutica, alimenticia y
petroqumica, entre otras, han simplificado y rebajado los costos de procesos
conducentes a la purificacin de numerosas molculas de inters, con la ventaja
de un mejor rendimiento: a diferencia de muchos procesos qumicos de
purificacin, los antgenos separados mediante columnas de afinidad con
anticuerpos monoclonales mantienen mejor su actividad.

40

USOS TERAPEUTICOS

La propiedad de los anticuerpos de unirse con alta especificidad y afinidad a una

molcula blanco permite su utilizacin como herramientas esenciales en
investigacin biomdica y clnica, las cuales han probado ser invaluables para:
1. Detectar y cuantificar niveles de expresin de genes;
2. Determinar la localizacin de la expresin de genes a nivel celular,
subcelular y en los tejidos;
3. Identificar las interacciones moleculares con los productos de genes, por
ejemplo, la inmunoprecipitacin;
4. Identificacin de marcadores fenotpicos nicos de un tipo celular particular;
sta es la base de la Moderna clasificacin de linfocitos y fagocitos
mononucleares;
5. Inmunodiagnstico: en el diagnstico de muchas enfermedades infecciosas
y sistmicas al permitir la deteccin de antgenos y anticuerpos especficos
en

la

circulacin

o tejidos

usando

anticuerpos Monoclonales

en

inmunoensayos, y como marcadores especficos para el diagnstico por

Imgenes;
6. Diagnstico y tratamiento de tumores especficos: los anticuerpos
monoclonales se usan en la deteccin de tumores mediante tcnicas
inmunolgicas de diagnstico y para la inmunoterapia de tumores in vivo;
7. Anlisis funcionales de molculas de la superficie celular o de protenas
secretorias;
En este momento hay 22 anticuerpos monoclonales (mAb) aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) para su uso clnico y cientos se encuentran

41

en ensayos clnicos para el tratamiento de varias enfermedades, incluyendo los

cnceres, trastornos inmunolgicos e infecciones11.

Sin embargo debido a su novedad ha encontrado en la farmacovigilancia

aportes importantes para su mejoramiento, elevando su efecto y minimizando los
eventos adversos que puedan desencadenarse en la administracin, distribucin y
eliminacin de estos producto farmacolgicos.

La farmacovigilancia definida por la Organizacin Mundial de la Salud OMS

como la ciencia que se ocupa de la deteccin, evaluacin y la prevencin de los
riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados 12. Otra definicin
del Centro de UPPSALA (the Uppsala Monitoring Centre de Suecia) que seala a
la farmacovigilancia como La ciencia y actividades relacionadas con la deteccin,
valoracin, entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro
problema relacionado con medicamentos.

Estos son sus usos ms conocidos en la medicina:

11 Dimiter Dimitrov S. y James D. Marks. Anticuerpos teraputicos: Tendencias actuales y futuros del Estado es un cambio de paradigma en breve? Mtodos Mol Biol. Autor manuscrito, disponible en PMC 2012 23 de
julio
12 INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS- INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD-COLOMBIA, Boletn No 12 de Farmacovigilancia. Mayo 2006, Disponible en
http://web.invima.gov.co/portal/documents/portal/documents/root//BOLETIN%2012.pdf

42

Enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes es la expresin de la alteracin de la respuesta

del sistema inmunolgico, (artritis reumatoide, sndrome de Sjogren, vasculitis
sistemas autoinmunes, entre otras). Para las enfermedades autoinmunes una
terapia alternativa, innovadora y de excelentes resultados es con anticuerpos
monoclonales como la artritis reumatoide, psoriasis, enfermedad de Crohn y
esclerosis mltiple, que en breve ser el Gold Standard en la teraputica.

Uso de Anticuerpos monoclonales en Artritis Reumatoide

Como se conoce la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, crnica,

que ocasiona inflamacin de las articulaciones y tejidos circundantes, aunque
tambin puede afectar a otros rganos. Su origen es desconocido, pero se cree
que una alteracin en el reconocimiento de ciertas sustancias por el cual el
sistema inmunolgico

expresa una respuesta

agresiva,

descontrolada e

inexplicable. La incidencia de la artritis reumatoide por sexos vara desde 4,13 de

cada 100.000 hombres adultos a entre 13 y 16 de cada 100.000 mujeres.

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) acta como mediador de la

inflamacin en las articulaciones de los enfermos de artritis reumatoide y de otras
patologas autoinmunes. Dos de los anticuerpos monoclonales comercializados en
la actualidad para el tratamiento de esta enfermedad (Humira y Remicade),
actan precisamente inhibiendo el efecto proinflamatorio de TNF-alfa.

43

Otro

anticuerpo

monoclonal

utilizado

en

artritis

reumatoide

(Rituxan

comercializado en Europa con el nombre de Mabthera) reconoce el antgeno

CD20 de linfocitos B.

Actualmente

se est

investigando el efecto

teraputico de

anticuerpos

monoclonales dirigidos frente a otras molculas implicadas en la modulacin de la

respuesta autoinmune, como CD20, CD3 y las citoquinas IL-12, IL-1, IL-15 e IL23, entre otras. Adems, se encuentran en desarrollo otros anticuerpos y
fragmentos de anticuerpos conjugados con PEG (Poli-Etilen-Glicol).

Artritis Psorisica

La artritis psorisica es una patologa autoinmune que se desarrolla con

inflamacin en las articulaciones y tejidos circundantes asociada a una afeccin
cutnea crnica que produce manchas rojas en la piel. La causa por la cual se
produce esta enfermedad es desconocida pero existen hiptesis que apuntan a
factores genticos que desencadenan el proceso. Se desarrolla conjuntamente
con la artritis reumatoide en uno de cada veinte pacientes. El tratamiento est
enfocado a tratar los sntomas asociados, mediante la administracin de
medicamentos antiinflamatorios, antirreumticos, e inhibidores del factor TNF-alfa,
implicado en esta y otras enfermedades autoinmunes, responsable de la
inflamacin.

Al igual que en la artritis reumatoide, en su tratamiento se emplean los anticuerpos

monoclonales anti-TNF-alfa Remicade y Humira. Otro anticuerpo utilizado en
psoriasis (Raptiva) reconoce la molcula CD11a en linfocitos T inhibiendo su

44

activacin. Entre las nuevas dianas actualmente en desarrollo, se encuentran la

citoquinas IL-15, IL-12 y TNF-alfa.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal autoinmune,

que implica una inflamacin crnica del tracto gastrointestinal.

Se desconoce la causa por la cual se produce esta patologa y su tratamiento est

destinado a controlar los sntomas asociados y a mejorar la calidad de vida de las
personas

que

la

padecen,

mediante

la

administracin

de

frmacos

antiinflamatorios, corticosteroides, inmunomoduladores y antibiticos.

Algunas nuevas dianas sobre las que actan los anticuerpos en desarrollo para
esta enfermedad son CD20, CD3, CD19 y CD22. As mismo se encuentran en
desarrollo

fragmentos de anticuerpos conjugados con PEG, al igual que

ocurre con otras enfermedades autoinmunes mencionadas.

Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune progresiva, que afecta al
sistema nervioso central, es decir, al cerebro y a la mdula espinal y donde la
transmisin del impulso nervioso se ve alterada. La razn por la que el propio
Sistema Inmune del organismo lo ataca es desconocida. Las hiptesis actuales
apuntan a razones de tipo ambiental, gentico o incluso vricas. La incidencia de
esta enfermedad en nuestro pas es de aproximadamente 2.0/100.000/ao.

45

En la actualidad no se conoce un tratamiento efectivo para la esclerosis mltiple

ya que las estrategias empleadas actualmente van dirigidas a controlar los
sntomas para lograr mantener la mejor calidad de vida posible de las personas
que sufren esta enfermedad. Se administran, por tanto, frmacos antiinflamatorios
e inmunodepresores.

El tratamiento de la esclerosis mltiple con anticuerpos monoclonales es novedoso

ya que el Natalizumab comercializado con el nombre de Tysabri es uno de los
ltimos anticuerpos monoclonales teraputicos aprobados en uso por la FDA.

Reconoce una subunidad de una molcula de la membrana de los leucocitos de la

sangre denominada integrina, inhibiendo su migracin travs del endotelio en el
proceso inflamatorio.

Enfermedades pulmonares

Los anticuerpos monoclonales tambin se usan en el tratamiento del asma

alrgica persistente y en la profilaxis de la enfermedad infecciosa causada por un
tipo de virus denominado virus respiratorio sincitial (SRV) en nios.

El asma alrgica es una enfermedad inflamatoria de las vas areas

desencadenada por una excesiva produccin de inmunoglobulinas IgE por parte
del sistema inmune. La principal causa parece ser una predisposicin gentica a
producir grandes cantidades de IgE en respuesta a ciertas sustancias o alrgenos.
El tratamiento de esta patologa consiste en la vacunacin, no siempre efectiva, y
la administracin de frmacos antiinflamatorios y antihistamnicos.

46

Existe en el mercado un anticuerpo monoclonal comercializado con el nombre de

Xolair (omalizumab) para el tratamiento del asma alrgica persistente de
moderada a severa. Este anticuerpo reconoce IgE, disminuyendo sus niveles en la
circulacin y bloqueando su unin a sus receptores.

Las citoquinas IL-13, IL-4, IL-5 y TNF-alfa desempean un papel muy importante
en los procesos asmticos, por lo que se encuentran en fase de desarrollo
anticuerpos humanos teraputicos que reconocen estas dianas.

La infeccin por el virus respiratorio sincitial (SRV) es una patologa muy comn
entre bebs y nios pequeos. Ocasiona graves infecciones respiratorias,
afectando cada ao a unos 125.000 bebs que resultan hospitalizados por esta
causa.

Los procesos infecciosos leves se resuelven sin tratamiento mientras que los
episodios ms graves requieren la administracin de oxgeno, broncodilatadores e
incluso algunos frmacos antivirales. El anticuerpo palivizumab (Synagis) se
comercializa con la finalidad de prevenir la infeccin por el virus SRV en nios y
bebs de grupos de riesgo.

Actualmente se encuentran en desarrollo anticuerpos monoclonales para el

tratamiento de infecciones por otros tipos de virus como el virus de la hepatitis B,
as como para el tratamiento y prevencin del ntrax, infeccin respiratoria por el
metapneumovirus, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana
adquirida (VIH) y virus del papiloma humano.

47

48

Cncer

Cncer es un trmino general que engloba a ms de cien procesos patolgicos

que pueden afectar a cualquier parte del organismo. Por diversas y an no bien
conocidas causas genticas y ambientales, algunas clulas del organismo
proliferan de manera anormal y descontrolada formando un tumor. Estas clulas
poseen, entre otras caractersticas, el poder de invadir y migrar a otros lugares del
cuerpo (metstasis).

El cncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. De los 58

millones de muertes que se registraron en el mundo en 2005, 7,6 millones (13%)
se debieron al cncer. Los que ms contribuyen a la mortalidad son los cnceres
de pulmn (1,3 millones de muertes anuales), estmago (casi 1 milln de muertes
anuales), hgado (662.000 muertes anuales), colon (655.000 muertes anuales), y
mama (502.000 muertes anuales). Ms del 70% de las muertes por cncer
registradas en 2005 se produjeron en pases de bajos y medianos ingresos. Se
prev que el nmero mundial de muertes por cncer siga aumentando en todo el
mundo y alcance los 9 millones en 2015 y los 11,4 millones en 2030.

El tratamiento actual contra el cncer consiste en la administracin de

determinados frmacos como agentes quimioteraputicos y la administracin de
dosis controladas de radioterapia. Los anticuerpos monoclonales se usan
actualmente combinados con quimioterapia y radioterapia para aumentar su efecto
antitumoral.

La terapia contra el cncer es la aplicacin teraputica donde existe mayor

nmero de anticuerpos monoclonales comercializados actualmente. Esto se debe
49

a que se han identificado numerosos antgenos que se sobre expresan en las

clulas tumorales.

Enfermedades malignas de origen hematolgico y tumores slidos como los de

colon y mama, son los tipos de cncer para los cuales existe una terapia
disponible con anticuerpos monoclonales.

La estrategia de conjugacin de anticuerpos monoclonales teraputicos con

istopos radiactivos o frmacos antitumorales es relativamente novedosa. Existen
aprobados dos anticuerpos anti-CD20 conjugados con radioistopos (Itrio 90 y
Yodo 131) denominados Bexxar y Zevalin. Otro de ellos, Mylotarg, es un
anticuerpo monoclonal conjugado con un agente quimioteraputico (ozogamicina).

En la actualidad, la investigacin en cncer es una de las reas de estudio donde

existe un mayor nmero de anticuerpos monoclonales en desarrollo. La
conjugacin de toxinas con anticuerpos monoclonales es una estrategia
prometedora ya que busca dirigir la terapia exclusivamente a las clulas
tumorales.

Otro tipo de estrategias apuntan hacia el desarrollo de fragmentos de

anticuerpos monoclonales conjugados con istopos radiactivos. Estos
fragmentos conjugados muestran menor tiempo de permanencia en sangre y por
tanto evitan la continua exposicin al radioistopo del resto del organismo.

Actualmente se encuentran en estudio otros istopos, adems del Yodo 131 y el

Itrio.

50

Finalmente, otra estrategia en desarrollo consiste en la generacin de anticuerpos

biespecficos que en ensayos clnicos han mostrado mayores rendimientos que los
anticuerpos conjugados.

Rechazo de trasplantes

La inmunomodulacin es un trmino que hace referencia a la modificacin de la

respuesta inmune. En concreto, en el trasplante de rganos, es necesario regular
el sistema inmune del receptor del trasplante con la finalidad de prevenir y tratar el
rechazo del rgano donado.
El organismo del receptor detecta como extrao el trasplante y genera una
respuesta inmune contra l. Para evitar esta respuesta y por lo tanto el rechazo
del rgano trasplantado, la estrategia teraputica ms comn consiste en
inmunodeprimir al receptor. La inmunodepresin se puede llevar a cabo mediante
frmacos inmunodepresores y mediante anticuerpos monoclonales que reconocen
especficamente diferentes receptores en la membrana de los linfocitos implicados
en la respuesta inmune.

Con ello se consigue atenuar su accin en el rechazo de trasplantes. Actualmente

existen

en

el

mercado

anticuerpos

monoclonales

teraputicos

para

la

inmunomodulacin, en el trasplante de rganos como el rin, hgado y corazn.

Isquemia cardiaca

En intervenciones coronarias se puede producir isquemia cardiaca debido a la

formacin de trombos. Es una patologa que afecta al corazn, en la que este se
51

ve afectado por la falta de oxgeno al no llegar correctamente el riego sanguneo a

travs de las arterias coronarias. Para prevenir esta complicacin existe en el
mercado un anticuerpo monoclonal teraputico comercializado con el nombre
ReoPro que acta como inhibidor de la agregacin plaquetaria.

Otras enfermedades

La degeneracin macular es una patologa asociada con la edad caracterizada

por la prdida de visin central en los ojos debido a una neovascularizacin
aberrante de la retina. Entre 25 y 30 millones de personas en el mundo padecen
esta enfermedad. No existe tratamiento para la degeneracin macular sino
algunas estrategias teraputicas que mejoran relativamente la visin.

Entre ellas destaca la fotodinmica, pero que solo se puede emplear en ciertos
casos, y la prevencin a travs de una dieta sana rica en vitaminas.

Recientemente ha sido puesto en el mercado el anticuerpo comercializado con el

nombre de Lucentis, para el tratamiento de la degeneracin macular. Lucentis
es un fragmento Fab humanizado dirigido contra el factor de crecimiento
vasculoendotelial (VEGF), que mantiene o mejora la visin en al menos un 90% de
pacientes y se halla en fase de desarrollo para el posible tratamiento de otras
patologas oculares.

Otras enfermedades para las cuales se investiga en el tratamiento mediante

anticuerpos monoclonales son las enfermedades neurodegenerativas. Las
enfermedades neurodegenerativas son aquellas en las que las clulas del sistema
nervioso sufren un deterioro y posterior muerte. El Alzheimer es una de estas
52

patologas que se manifiesta como un trastorno cognitivo y conductual. Entre el

2% y el 3% de los menores de 65 aos muestran signos de la enfermedad,
mientras que el porcentaje sube hasta el 25% y el 50% en los mayores de 85
aos. Dentro del campo de las enfermedades neurodegenerativas, destaca el
desarrollo de diversos anticuerpos monoclonales como agentes teraputicos.
Estos anticuerpos en desarrollo estn indicados tanto para el Alzheimer como para
otras enfermedades neurodegenerativas como la distrofia muscular.

Los anticuerpos monoclonales ofrecen una nueva expectativa de tratamiento para

estas enfermedades actualmente inexistente.

53

VI. HIPOTESIS

Por el poco tiempo de uso en la regin surcolombiana de estos medicamentos de

alta tecnologa, aun se carece de estudio alguno de farmacovigilancia, conocer
sus reacciones adversas, idiosincrticas y complicaciones. Por el anterior
problema se formula el siguiente interrogante:

La utilizacin de anticuerpos monoclonales son seguros para los

pacientes a las dosis usuales empleadas en las Instituciones de salud del
departamento del Huila.

54

VII. METODOLOGIA

a.

DISEO METODOLGICO

a) TIPO DE ESTUDIO

Se realizar un estudio descriptivo, de serie de casos retrospectivo, de pacientes

que usaron anticuerpos monoclonales entre los aos 2010 a 2013, en las
instituciones de salud de Neiva - Huila

b) REA DE ESTUDIO

Segn el censo del ao 2005, el Municipio de Neiva presenta una poblacin de

315.332 habitantes, distribuidos en la cabecera municipal 295.412 (93.7%) y resto
19.920 (6.3%), por genero los hombres con una poblacin de 150.374 (47.7%) y
las mujeres con 164.958 (52.3%).

Un total de 84.126 hogares de los cuales 79.103 (94%) estn en la

cabecera municipal y 5.023 (6%) en el resto del municipio.

55

c) POBLACIN Y MUESTRA

La poblacin de estudio es el total de pacientes que fueron tratados con

anticuerpos monoclonales desde el 01 de enero del 2010 hasta el 31 de diciembre
de 2013 en la ciudad de Neiva

Se consideran como criterios de inclusin a los pacientes tratados con

inmunomoduladores ya sea como terapia o inmunodiagnstico

Se excluyen del estudio los pacientes tratados que residan fuera del rea
de Neiva o que ingresaron al municipio para su atencin.

d) TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIN

DE DATOS
Revisin documental: La informacin se obtendr mediante la revisin de las
historias clnicas, registros de atencin, entre otros.

e) INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIN DE LA

INFORMACIN

56

La recoleccin de la informacin se registrar directamente en una base de datos

diseada por el investigador en el programa EPIINFO 3.5.3 de 2011 para
Windows.

f) PLAN
DE
PROCESAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN

DE

DATOS

Luego de recolectar y constatar la informacin sobre los pacientes tratados, se

procesaran en una base de datos con las variables que se definan en el
Instrumento que sern de inters para este estudio utilizando las cualidades del
paquete estadstico EPI-INFO versin 3.5.3 de 2011.

Para el anlisis de los datos se tendr en cuenta la operacionalizacin de

las variables; se calcularan frecuencias y porcentajes para cada una de ellas y en
el caso de las numricas tambin se calcular la media, desviacin estndar,
mediana y rangos. Los resultados se presentarn en tablas.

g) FUENTES DE INFORMACIN:
Las fuentes de los datos del presente estudio corresponden a fuentes primarias
mediante entrevista con los pacientes y secundarias con los registros de las
historias clnicas de los mismos.

h) ESTRATEGIA DE COMUNICACIN:

57

Los resultados se presentaran en medio fsicos y electrnicos a la Secretara de

Salud Municipal y Departamental. Tambin se presentarn en un evento
acadmico local y se publicarn como mnimo en una revista nacional o regional
de salud.

i) ASPECTOS TICOS

En todos los casos se garantizar la confidencialidad en la revisin y registro de la

informacin. El manejo del instrumento no incluir datos de identificacin de los
individuos estudiados, los registros despus de ser grabados en la base de datos,
sin identificar nombres, sern destruidos. De igual manera, es un compromiso
tico salvaguardar el material de estudio por su carcter privado y legal.

58

j) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

59

VIII. RESULTADOS ESPERADOS

a.
IMPACTOS ESPERADOS A PARTIR DEL USO DE LOS
RESULTADOS.

IMPACTO ESPERADO

PLAZO
DESPUS DE
FINALIZADO EL
PROYECTO

INDICADOR VERIFICABLE

Identificar los riesgos,

complicaciones y eventos
adversos en el uso de
anticuerpos
monoclonales

CORTO (1-2
aos)

Utilizacin de terapias
efectivas y seguras en los
diverso casos donde se
usen
anticuerpos
monoclonales

CORTO (1-2
aos)

Mejorar el conocimiento
por parte de profesionales
del campo de la Salud del
Departamento del Huila

CORTO (1-2
aos)

Se identifican el 100% de los

riesgos potenciales en la
aplicacin de anticuerpos
monoclonales en las IPS
descritas.
Determinar las acciones
preventivas para la aparicin de
complicaciones y eventos
adversos debido al bloqueo de
los riesgos identificados.
Se generan protocolos de
atencin de las enfermedades
susceptibles de uso de
anticuerpos monoclonales
basados en el uso seguro de
estos
Al menos el 5% de los
profesionales egresados de
Los programas de Medicina y
Enfermera de la USCO
conocen y aplican en los
conocimientos derivados de
esta investigacin

SUPUESTOS

APOYO
INSTITUCIONAL
ACADMICO Y
FINANCIERO PARA
LA PROPUESTA DE
INVESTIGACION

60

IX. PRESUPUESTO

a.

TABLAS DE PRESUPUESTO
a) PRESUPUESTO GLOBAL DE LA PROPUESTA POR
FUENTES DE FINANCIACIN (EN MILES DE $).

RUBROS

TOTAL

PERSONAL

$ 18.016

EQUIPOS

$ 13,400

ARRENDAMIENTOS Y SERVICIOS
PBLICOS

$ 14.800

MUEBLES

$ 6.200

MATERIALES Y FUNGIBLES

$ 5.760

MATERIAL BIBLIOGRFICO( LIBROS

Y REVISTAS)

$ 4.000

VIAJES

$ 2.000

TOTAL

$ 64.576

61

b) DESCRIPCIN DE LOS GASTOS DE PERSONAL (EN

MILES DE $).
Nombre del
Investigador /
Experto/ Auxiliar

ALVARO TORRES
RODRIGUEZ

Formacin
Acadmica

ESPECIALISTA.
ASPIRANTE A
MAESTRO DE
FARMACOLOGIA

Funcin dentro en
el proyecto

Coordinador general
del proyecto.
Planeacin,
ejecucin, evaluacin
y difusin de los
resultados del
proyecto.
Diseo, realizacin y
evaluacin de
eventos acadmicos.
Contribucin en la
publicacin de
resultados
Apoyo Docente
USCO, interpretacin
de los resultados.

Dedicacin

RECURSOS

TOTAL

5 horas x 32
semanas = 160
horas ao

SALARIO
equivalente
a cinco
horas por 32
semanas = $
8.080

$ 8.080

5 horas x 32
semanas

SALARIO
equivalente
a cinco
horas por 32
semanas = $
8.080
SALARIO
equivalente
a cinco
horas por 32
semanas = $
8.080
$ 1.989

$ 8.080

Horas/semana

ORLANDO
MOSQUERA

MAESTRO
EN
FARMACOLOGIA

Carlos Alberto
Rodrguez

ESPECIALISTA EN
EPIDEMIOLOGIA

Apoyo Especialista
en Diseo,
Aplicacin, y
medicin de los
resultados

5 horas x 32
semanas

MONITORES
AUXILIARES DE
INVESTIGACIN
(4)

Estudiantes de
medicina y
enfermera

Trabajo de campo,
acompaamiento a
usuarios y apoyo
logstico

4 estudiantes x 5
horas x 32
semanas = 740
horas X $ 2.688 =

$ 8.080

$ 1.989

$ 1.989
TOTAL

$ 26.229

62

X. BIBLIOGRAFIA

lvarez-Vallina, Luis. (2007). informe de Vigilancia Tecnolgica. Anticuerpos

Monoclonales Teraputicos. Fundacin General de la Universidad Autnoma
de Madrid (FUAM).
Casadevall A, Scharff MD. (1994). Serum therapy revisited: animal models of
infection and the development of passive antibody therapy.Antimicrob
Chemother Agentes.; EEUU. 38 :1695-1702. [ PubMed ]

Casadevall A, Scharff MD. (1995) Back to the past: the case of therapies
based on antibodies in infectious diseases. Clin Infect Dis; 21:150-161. EEUU
[ PubMed ]

Casadevall A. Scharff MD. (1999). Terapias de anticuerpos pasivos: avances

y desafos pendientes. Clin Immunol.; 93 :5-15. EEUU [ PubMed ]

DesJardin JA , Snydman. (2009). Antiviral immunotherapy: a review of the

current situation. Division of geographic medicine and infectious diseases,
departments of medicine and pathology. New England Medical Center y Tufts
University School of Medicine, Boston, Massachusetts 02111, EE.UU.. [ PubMed ]

Dimitrov, Dimiter. (2009). Anticuerpos teraputicos: Tendencias actuales y

futuros del Estado - es un cambio de paradigma en breve. PMCID:
PMC3402212, NIHMSID: NIHMS391511. PUBMED

63

Direccin Acadmica. Subdireccin de procesos curriculares e investigacin

subdireccin de evaluacin y acreditacin. (2011). Gua para la elaboracin de
tesis. Mxico, Mxico.
Fernndez-Cruz, E. (2011) Introduccin a los frmacos biolgicos Servicio
de Inmunologa Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Actas
Dermosifiliogr. 2008;99 Supl 4:2-6. Madrid. Espaa.
Machado, Nina Patricia y Otros. (2006). Anticuerpos monoclonales: Desarrollo
fsico y perspectivas teraputicas. VOL. 10 - 3, ASOCIACIN COLOMBIANA
DE INFECTOLOGA. Bogot, Colombia.
Montao, Ramon. (2009) Anticuerpos monoclonales de primera y segunda
generacin. Aplicaciones biomdicas. Santiago de Chile. Chile.
THE UPPSALA MONITORING CENTRE. (2012). Vigilancia de la seguridad de
los medicamentos. Gua para la instalacin y puesta en funcionamiento de
un Centro de Farmacovigilancia. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra
Suiza.
OMS. (2012) La farmacovigilancia: garanta de seguridad en el uso de los
medicamentos. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza.
Zeitlin L, Cono RA, Moench TR, Whaley KJ. (2000). The prevention of
infectious diseases with passive immunization. Microbios Infect.; 2. 701-708
EEUU [ PubMed ]
64

65