Cdigo

14-AOL-SD-FRA

Versin

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE

01

Fecha

2/20/2015

Pgina:

EMPRESA:

AGROLMOS S.A.

1 de 1

FECHA:

2/20/2015

TIPIFICACIN DEL ACCIDENTE

Dao Material < 500 $

(F.A.C)

Caso de Primeros Auxilios

Dao Material > 500 $

(M.T.C)

Accidente Con Tratamiento Mdico

Derrame de Hidrocarburos < 2 m3

(R.W.C)

Accidente Con Trabajo Restringido

Derrame de Hidrocarburos > 2 m3

(L.T.I)

Accidente Con Prdida de Jornada

Accidente Vehicular con Herido

(F.T.L)

Fatalidad

Accidente Vehicular sin Herido

Enfermedad Ocupacional

Accidente Vehicular < 500 $

Accidente Vehicular > 500 $

* Los Accidentes Vehiculares con Herido debern ser clasificados acorde de la gravedad del dao material ( $ ) y gravedad de la lesin (F.A.C, M.T.C, R.W.C, L.T.I, F.T.L)

LUGAR Y HORA DEL ACCIDENTE

LUGAR:

CARRETERA PRINCIPAL (INTERCONEXION RAMAL NORTE Y SUR), A LA ALTURA

DEL CAMPAMENTO AGROLMOS.

FECHA:

20

2015

HORA:

15:05:00 p.m.

DESCRIPCIN Y TOMA DE ACCIN

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Siendo aproximadamente las 15:05 p.m. del da 20/02/2015, el colaborador Sanchez Hernandez Jorge, personal de la Empresa Manpower Professional Services S.A.,
con el puesto de Ayudante de Campo, en la empresa Netafim Per Sac, se encontraba transladandose en su Moto Lineal Yamaha de Sur a Norte (rumbo a su hogar) por
la Carretera principal del Proyecto AGROLMOS, el Seor no se percato de la existencia de un rompemuelle que se encuentra ubicado aproximadamente a 200 m de la
garita de control del Campamento AGROLMOS, y conduciendo al parecer a excesiva velocidad sufrio una caida, ocasionandole una herida con profundidad
aproximadamente de 1 cm en la rodilla de la pierna izquierda.

ACCIONES INMEDIATAS DESPUS DEL ACCIDENTE

Siendo las 15:06 p.m. el Sr. Uchofen Vigilante de la Garita del Campamento AGROLMOS, dio aviso inmediato por radio al area de Seguridad Industrial (Ing. Milton
Reyes y Ing. Junior Diaz Tapia), el area de Seguridad Industrial acude inmediatamente al lugar de los hechos donde el Colaborador Sanchez Hernandez es trasladado
hacia la Garita del Campamento AGROLMOS para darle los Primeros Auxilios correspondientes por Parte del Ing. Junior Diaz Tapia. Se Controlo la Hemorragia, se
limpio y desinfecto la herida con agua oxigenada utilizando algodon, Se seco bien la zona afectada, Se aplico Aseptil rojo y se procedio a tapar la herida con aposito
esteril (gasa, esparadrapo), se le diagnostica HERIDA CONTUSO CORTANTE EN LA RODILLA DE PIERNA IZQUIERDA, se recomienda posterior evaluacin por el
Enfermo Jonathan Pinedo.

Elaborado por:

Revisado por:

Aprobado por:

Nombre: Junior Diaz Tapia

Nombre: Milton Reyes Abanto

Nombre: Juan Carlos Balarezo Crisanto

Cargo: Inspector de Seguridad Industrial

Cargo: Supervisor de Seguridad Industrial

Cargo: Jefe de Seguridad

Firma:

Firma:

Firma:

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE

EMPRESA:
TIPIFICACIN DEL ACCIDENTE

Dao Material < 500 $

Dao Material > 500 $
Derrame de Hidrocarburos < 2 m3
Derrame de Hidrocarburos > 2 m3
Accidente Vehicular con Herido
Accidente Vehicular sin Herido
Accidente Vehicular < 500 $
Accidente Vehicular > 500 $

* Los Accidentes Vehiculares con Herido debern ser clasificados acorde de la gravedad del dao material ( $ ) y gravedad de la lesin (F.A.C, M.T.C, R.W.C, L.T.I,

LUGAR Y HORA DEL ACCID

LUGAR:

FECHA:

DESCRIPCIN Y TOMA DE AC
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
(Incluyendo nombres y cargos de las personas involucradas)

ACCIONES INMEDIATAS DESPUS DEL ACCIDENTE

Elaborado por:

Revisado por:

Nombre:

Nombre:

Cargo:

Cargo:

Firma:

Firma:

Nota: El correo electronico se tomara como evidencia de validez de elaboracion y aprobacion del presente doc

Codigo :
Revisado:

AR DE ACCIDENTE

Fecha de Impl.
Pagina:

DEL ACCIDENTE

(F.A.C)

Caso de Primeros Auxilios

(M.T.C)

Accidente Con Tratamiento Mdico

(R.W.C)

Accidente Con Trabajo Restringido

(L.T.I)

Accidente Con Prdida de Jornada

(F.T.L)

Fatalidad

Enfermedad Ocupacional

n (F.A.C, M.T.C, R.W.C, L.T.I, F.T.L)

HORA DEL ACCIDENTE

IN Y TOMA DE ACCIN

0
Jul-16
1

FECHA:

FECHA:

F01-SGSSTMA-SERIEGO

HORA:

visado por:

acion del presente documento.

Aprobado por:
Nombre:
Cargo:
Firma: