UNIVERSIDAD MARIANA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE NUTRICIN Y DIETETIA
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
PROINSALUD
Fecha de
Valoracin
11/octubre/2016
I.

No. Historia
clnica
12.987.490

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Lugar y Fecha de Nacimiento
Gnero
Edad
EPS
Direccin
Ocupacin
Estado civil

II.

Eduardo Ignacio Narvez

12 Abril 1966
Masculino
50 aos
Emssanar

Soltero

HISTORIA CLNICA

1. Motivo de consulta: Motivo de consulta:

Remitido por ciruga plstica por antecedentes de ruptura de taln de Aquiles y
colgajo no cicatrizado
2. Diagnstico Mdico al ingreso:
Renorrafia taln de Aquiles derecho, dehiscencia de sutura hace 5 meses.
Diagnstico mdico durante estada:
- Convalecencia consecutiva a ciruga
- Necrosis tendn de Aquiles derecho
3. Antecedentes
Antecedentes patolgicos personales

Obesidad mrbida

Antecedentes quirrgicos

Colgajo de piel hace 45 das

Colecistectoma
Neumotrax
Colocacin sello de trax

4. Medicamentos
MEDICAMENTO

DOSIS

MECANISMO DE ACCIN

Lactato
Ringer

500 ml

Controla la distribucin del agua

en el organismo y mantiene el
equilibrio de lquidos.
La Dipirona ejerce su efecto
analgsico por medio de la
inhibicin de las prostaglandinas
en el tejido nerviosos, es decir,
tiene
accin
analgsica
predominante
a
nivel
del
sistema nervioso central. Su
efecto como antipirtico se debe
a que sus metabolitos activos
penetran en el sistema nervioso
central y gracias a la inhibicin
dela sntesis hipotalmica de
prostaglandinas,
produce
antipirexia. Su efecto como
antiespasmdico se debe a la
disminucin de la excitabilidad
de
los
msculos
lisos
perifricos.
Bactericida. Inhibe la sntesis y
reparacin de la pared celular
bacteriana. Los antibiticos lactmicos son bactericidas y
actan inhibiendo la sntesis de
la capa de peptidoglucano de la
pared celular bacteriana. La
capa de peptidoglucano es
importante para la integridad
estructural de la pared celular,
especialmente
en
los
organismos Gram (+). El ncleo
-lactmico de la molcula se

Dipirona

Cefalexina

de

1 gr /
2ml

20 mg
x1

INTERACCION
FARMACO
NUTRIENTE

Los
alimentos
disminuyen la velocidad
de absorcin, pero no la
cantidad absorbida. Se
puede administrar con
alimentos para disminuir
las
molestias
gastrointestinales.

une irreversiblemente al residuo

de
serina
e
inhibe
la
transpeptidacin de la pared de
peptidoglucano, interrumpiendo
la sntesis de la pared celular.
500 mg Analgsico y antipirtico. Inhibe
x1
la sntesis de prostaglandinas, lo
que impide la estimulacin de
los receptores del dolor por
bradiquinina y otras sustancias.
Efecto antiagregante plaquetario
irreversible. (para personas con
riesgo de formacin de trombos
sanguneos).

Asa

Administracin conjunta
con agua se produce
una mayor absorcin
as como un incremento
en su eliminacin, por lo
que
puede
ser
adecuado para cuando
interese una respuesta
rpida
del
medicamento.
Los alimentos retrasan
su
absorcin,
no
alcanzndose
los
niveles.

5. PARAMETROS BIOQUIMICOS

PARAMETRO
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Neutrfilos
Eosinofilos
Linfocitos

VALOR
16 g/dl
48,6 %
6,6
55,6
1,9
34,6

BIOQUMICOS
VALOR DE
REFERENCIA
(12,0-17,5) g/dl
46 (42-50) (%)
(4,4-11,3) 103/ml
46 72 %
1-5 %
20 47 %

INTERPRETACIN
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

INTERPRETACION:
Paciente presenta normalidad en todas las pruebas bioqumicas.
EXMEN FSICO
AREA OBSERVADA
Piel
Cara
Extremidades
Abdomen

OBSERVACIONES
Xerosis
Normal
Herida en taln de Aquiles no cicatrizada,
necrosis. Miembro inferior izquiedo
Normal

OBSERVACIONES:
Mediante la exploracin fsica se evidencia en taln de Aquiles de miembro inferior
derecho: herida no cicatrizada, con necrosis, se le realiza asepsia y antisepsia,
desbridamiento diariamente para retirar tejido macerado fibrinoide isqumico, la
lesin le impide ponerse de pie. Impidi tomarle peso directo. Presenta
resequedad en miembros superiores e inferiores.
ANTROPOMETRIA
PARAMETRO
Peso

INDICADOR
Historia Clnica
Actual
Usual

Talla
IMC
C. Carpo
Estructura
Peso Ideal
Circunferencia
de la pantorrilla
Permetro
braquial
Pliegue
subescapular
Altura de la
rodilla
% Prdida de
peso

VALOR
120
96,92
120
166 cm
35,5
19 cm
8,73 (grande)
62
45
35
40
51
19,5%

CLASIFICACION NUTRICIONAL: Segn su IMC paciente se encuentra en

obesidad tipo 2, tiene un 19,5% de prdida de peso en 6 meses lo que indica una
alerta en su estado nutricional.
ANAMNESIS ALIMENTARIA
Apetito
Cambios en la ingesta
Masticacin
Deglucin
Alimentos preferidos:
Alimentos Rechazados:
Intolerancias/ alergia

Bueno
No
Normal
Normal
Todos
Ninguno
Ninguna

alimentaria
Suplementos nutricionales

No consume

HABITOS ALIMENTARIOS
Lugar donde consume los
alimentos:
Quien prepara los
alimentos:
Consumo Licor:
Gaseosas:
Productos de paquete:
Dulces y postres:
Comidas rpidas:
Fuma:
Actividad Fsica:

Casa
Madre
No
Si
Si
Si
Si
No
No realiza

SINTOMAS GASTROINTESTINALES
Nauseas:
Vomito:
Habito Intestinal:

No
No
Normal

OBSERVACIONES: Actualmente intenta cuidar su alimentacin consumiendo sus

alimentos sin azcar, y sin exceso de sal.
RECORDATORIO 24 HORAS (CASA)

HORA

TIEMPO DE
COMIDA

PREPARACION

CANTIDAD

MEDIDA
CASERA

3 Panes

63 gr

3 taj

Caf 5 gr
7:30

Desayuno

Caf con leche

deslactosada

Leche
deslactosada
90 cc

180 cc = 1 poc

Agua 90 cc
10:00

Refrigerio

Aromtica cedrn

180 cc

1 vaso

12:00

Almuerzo

pan

21 gr

1 taj

Consom de pollo

240 cc

1 plato

Arroz

180 cc

1 vaso

Lenteja

89 gr

1 poc

Pltano cocido

70 gr

1 med

Pechuga de pollo
cocido

60 gr

2 onz

Jugo de naranja
sin azcar

180 cc

1 vaso

Caf 5 gr

15:00

Media tarde

Leche
deslactosada
90 cc

Caf con leche

deslactosada

180 cc = 1 poc

Agua 90 cc
2 Panes

42 gr

2 taj

Consom de pollo

240 cc

1 plato

90 gr

Arroz

18:00

Comida

Aceite 5 gr

1 vaso

Lenteja

89 gr

1 poc

Pltano cocido

70 gr

1 med

Pechuga de pollo
cocido

60 gr

2 onz

Jugo de naranja
sin azcar

180 cc

1 vaso

Anlisis Cualitativo: Alimentacin poco variada, fraccionada en 5 tiempos de

comida, no incluye de todos los grupos de alimentos, no consume verduras ni
porciones de fruta; y la actual es a expensas de carbohidratos, opta por
preparaciones cocidas, no consume azcar.
LISTA

GRUPO DE

No.

CHO

PROTEINA

GRASA

ALIMENTOS

INTERCAMBIOS

(g)

(g)

(g)

LACTEOS

1,50

1,50

2,14

II

HORTALIZAS

III

FRUTAS

61,42

4,68

0,52

IV

HARINAS

13

145,41

7,07

5,16

LEGUMINOSAS

35,78

16,02

0,72

VI

CARNES

32,82

26,64

VII

GRASAS

40

Total calculado (g)

244,11

62,09

75,18

Total recomendado (g)

316,09

96,44

54,8

% que cubre el calculado VS. recomendado

77%

64%

137%

Anlisis Cuantitativo: El paciente no tiene una adecuada alimentacin ya que los

valores nutricionales aportados por su dieta de carbohidratos y protenas no son
suficientes, y en cuanto el aporte de grasa hay un consumo mayor al
recomendado, con esto se puede evidenciar que la mayora de sus caloras son
aportadas por las grasas.

RECORDATORIO DE 24 HORA (HOSPITAL)

HORA

TIEMPO DE
COMIDA

Desayuno

Almuerzo

PREPARACIN CANTIDAD

MEDIDA
CASERA

Huevo duro

43 gr

1 und

Pan blanco

21 gr

1 taj

Colada de
avena

180 cc

1 vaso

Jugo de mora

180 cc

1 vaso

Crema de pollo

240 cc

1 plato

Arroz

90 gr

1 poc

Pollo

60 gr

2 onz

Pltano cocido

70 gr

1 med

Comida

Ensalada
lechuga y
tomate

70 gr

1/2 poc

Jugo de mora

180 cc

1 vaso

Crema de pollo

240 cc

1 plato

Arroz

90 gr

1 poc

Carne

60 gr

2 onz

Pltano cocido

70 gr

1 med

Ensalada
lechuga y
tomate

70 gr

1/2 poc

Jugo de mora

180 cc

1 vaso

Anlisis Cualitativo: Dieta normal, alimentacin poco variada, fraccionada en 3

tiempos de comida, no cuenta con todos los grupos de alimentos, no se ofrece
frutas en porcin, lcteos ni leguminosas.

LISTA

GRUPO DE
ALIMENTOS

No.
INTERCAMBIOS

CHO

PROTEINA

GRASA

(g)

(g)

(g)

LACTEOS

II

HORTALIZAS

7,5

1,48

0,5

III

FRUTAS

20,82

1,4

1,06

IV

HARINAS

131,33

14,31

3,02

LEGUMINOSAS

VI

CARNES

49,04

36,7

VII

GRASAS

20

Total calculado (g)

159,65

66,23

61,28

Total recomendado (g)

316,09

96,44

54,8

% que cubre el calculado VS. recomendado

50%

68%

111%

Anlisis Cuantitativo: la alimentacin no le aporta sus requerimientos necesarios

en cuanto a carbohidratos y protena, en cuanto a la grasas los requerimientos
estn entre los rangos adecuados.
CONCEPTO NUTRICIONAL
III.

PLAN NUTRICIONAL:
1) Objetivos

Disminuir progresivamente la ingesta de energa (caloras) hasta llegar al

requerimiento adecuado para impedir la ganancia de peso y lograr un estado
nutricional ptimo.

Establecer recomendaciones basadas en adecuados hbitos alimentarios y

estilos de vida para mejorar calidad de vida y evitar complicaciones.

2) Prescripcin Dietara
Dieta hipocalorica, hiperproteica, hipoglcida, hipograsa, alta en fibra
soluble (fermentable), fraccionada en 5 tiempos de comida.

3) REQUERIMIENTO DE ENERGA SEGN Harris y Benedict

Edad:
Peso actual (kg):
Talla (cm):

50
96,6
166

Requerimientos energticos Harris y Benedict

TMB Hombre = 66 + (13,7 * P) + (5 * T) (6,8 * E)
TMB Hombre = 66 + (13,7 * 96,6 ) + (5 * 166) (6,8 * 50)
TMB Hombre = 66+ 1323,42 + 830 340
1879.42 kcal/da X 1.3 = 2443.246 Kcl
Factor de estrs: 1,2 (sepsis)
Factor de actividad: 1,0 (muy sedentario)
ETA: 1,1
2443,246 300 (dieta hipocalrica) = 2143,246 (- 200 kcla actividad fsica cuando
ya la pueda realizar) disminuir progresivamente hasta llegar a un aporte ms o
menos de 1860 kcal

OBSERVACIONES: Se calcula requerimiento de energa con peso actual para

disminuir aporte de caloras progresivamente y a tolerancia del paciente. (No
hacerlo bruscamente).

Formula sinttica
VCT

1955.304 KCL

Kcal

Gramos

Carbohidratos

59%

1264,4

316,09

Protenas

18%

385,7

96,44

G. Saturadas

5%

107,2

11,9

G. monoinsaturadas

11%

235,7

26,2

G. Poliinsaturadas

7%

150

16,7

MINERALES
Sodio

<2500

Potasio

3500

Fosforo 1200
Fibra

40 gr da

Formula desarrollada

Grupo de alimentos

intercambios

Desayuno

Cereales y sustitutos

12,5

1,5

Frutas

3.5

0,5

0.5

0,5

Verduras

1,5

0.5

Leches Baja en grasa

0,5

0,5

Carnes magras

Carnes moderadas en
grasa

0,5

0,5

Grasa poliinsaturada

Grasa mono insaturada

leguminosas

Minuta patrn

Media maana

Almuerzo

Media tarde

Comida

Men ejemplo
Men
Tiempo de
comida

Preparacin

Alimentos

Cantida
d

Medida
casera

Avena en agua

Avena
Huevo
Aceite girasol
Mango

21 gr
43
10 gr
98 gr

21 gr
1 med
2 cditas
1 med

Galletas integrales

43 gr

3 unds

32 gr
91,5 cc

1 pocillo

140 gr
35 gr
250 cc
93
5 gr
80 gr
69 gr
75 gr
90 gr
15 gr
77 gr

1 pocillo
1 plato
1 cdita
pocillo
1 cdta
2 med
poc
pocillo
3 onz
3 cditas
1 vaso

6 gr
91,5 cc

1 cdita
pocillo

92 gr
13
186
5 gr

1 poc
1 und
1 pocillo
1 cdta

45

pocillo

60
5

2 onza
1 cdita

70 gr

1 vaso

Huevo revuelto
Desayuno

Media
maana

Jugo de mango
Galletas
integrales
Colada de
maicena en
leche
Fruta picada
Sopa de
cebada
Arroz cocido

Almuerzo

Pur de papa
Frijol blanco
Ensalada
Carne molida
Jugo

Media
tarde

Caf con leche

Fruta
Tostada
Arroz cocido
Ensalada

Comida

Pollo a la
plancha
Jugo de papaya

Maicena
Leche descremada de vaca
liquida
Papaya
cebada
agua
Arroz blanco cocido
Aceite girasol
Papa sin cascara
Frijol cocido
Tomate en rodajas
Carne de res molida
Aceite girasol
Jugo de mango
Caf
Leche descremada de vaca
liquida
Manzana en cubos
Tostada integral
Arroz blanco cocido
Aceite girasol
Tomate rojo picado con
lechuga
Pollo
Aceite de oliva
Papaya
agua

RECOMENDACIONES:

Realice cada tiempo de comida en horarios regulares, realice 5 o 6 comidas al

da. Intente comer la misma cantidad repartida en porciones ms pequeas,
as evitar cansarse mientras come y no notar sensacin de fatiga cuando
haya terminado de comer. Procure comer despacio y masticar bien.
Evite consumir alimentos de difcil digestin luego de las 5 de la tarde (arroz,
papa, pltano,etc). Procure consumir coladas, liquidos, acompaando con
galletas
Procure consumir productos integrales o ricos en fibra fermentable (salvado,
avena, semillas de linaza, manzanas, etc)
Haga de sus comidas un ambiente favorable
Aumentar el consumo de frutas y verduras (5 porciones da)
Consumir frutas ricas en vitamina C y E (naranjas, guayabas, kiwis,
mandarinas, fresas), para fortalecer el sistema inmune y por ende mejorar la
cicatrizacin.
Prefiera aceites de origen vegetal (aceite de girasol, oliva, palma)
Prefiera las preparaciones cocidas, asadas, guisadas.
Evitar consumir carnes rojas, embutidos, enlatados.
Evitar azcar, panela, miel, bocadillo, postres, flanes, pudines, helados,
mermeladas, confites y bollera.
Evite el uso de condimentos artificiales en sus preparaciones (maggi, knnor,
ricostilla, etc), reemplcelos por condimentos naturales, tales como: ajo,
albaca, organo, romero, perejil.
No consumir lcteos enteros, procure consumir descremados
Evite agregar sal a sus comidas o consumir alimentos muy salados.
Evite la ingesta de bebidas oscuras (T, caf, gaseosas, pony malta) y jugos
procesados o embotellados. (cifrut, jugo del valle,hit)
Prefiera carnes magras, pollo sin piel
Realizar ejercicio moderado como caminatas (aumentar progresivamente)
Se recomienda un consumo de agua de 1 a 1.5 litros / da

BIBLIOGRAFIA

Vademecum Cefalexina disponible en: http://www.vademecum.es/principiosactivos-cefalexina-j01db01

Tabla de composicin de alimentos. Universidad de Antioquia
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e006.htm
Manual de dietoterapia