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Marcos normativos da

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anticoncepo de emergncia e as
dificuldades de sua institucionalizao
nos servios pblicos de sade1
| 1 Rozana Aparecida de Souza, 2 Elaine Reis Brando |

Resumo: Este artigo discute as dificuldades de implementao


da Anticoncepo de Emergncia (AE) nas prticas do Sistema
nico de Sade, no perodo de 2000 a 2008, mediante reviso
crtica da literatura sobre o tema e anlise de documentos
oficiais. Aponta avanos no mbito da legislao em sade para
a utilizao da AE, os quais permitem oficialmente reconhec-la
no pas como alternativa contraceptiva em situaes emergenciais,
para alm dos casos de violncia sexual. O levantamento da
literatura nacional e internacional, centrada na Amrica Latina
e em alguns estudos da Europa, dos EUA e do Canad, suscita
questes referentes no-incorporao dessas normas nas prticas
cotidianas dos servios de sade, revelando representaes sociais
difceis de serem revertidas em pouco tempo. Documentos
oficiais do MS e do CFM foram analisados para construo
do marco legal e poltico-institucional que pauta a discusso.
Os resultados mostram paradoxos entre as normas asseguradas
e as prticas existentes nos servios de sade: dificuldade no
acesso e utilizao da AE via servios pblicos de sade; a plula
do dia seguinte (PDS) comumente considerada abortiva
por profissionais de sade, usurias e seus parceiros; embora
pesquisas apontem aumento significativo do uso desse mtodo,
h resistncia dos servios a disponibiliz-lo; persiste a ideia
recorrente no senso comum de que a AE levaria os usurios,
principalmente adolescentes, a abandonar outros mtodos
contraceptivos de uso regular, inclusive preservativo, fato no
confirmado pelos estudos realizados, pois eles indicam que os
adolescentes que recorrem AE so os que usam tal mtodo.
Palavras-chave: Plula do dia seguinte; anticoncepo ps-coito;
servios de sade; direitos sexuais e reprodutivos; adolescncia.

Mestranda em Sade Coletiva,


Instituto de Estudos em Sade
Coletiva (IESC), Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Endereo eletrnico: rozana.
souza@oi.com.br

Professora adjunta,
doutora em Sade Coletiva,
Departamento de Medicina
Preventiva e Instituto de
Estudos em Sade Coletiva
(IESC), Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo
eletrnico: brandao@iesc.ufrj.br

Recebido em: 02/05/2009.


Aprovado em: 04/06/2009.

| Rozana Aparecida de Souza, Elaine Reis Brando |

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Introduo
Legislaes e documentos oficiais brasileiros, publicados pelo Ministrio da Sade
(MS) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), sobre a Anticoncepo de
Emergncia (AE), indicam que o cenrio nacional apresenta um contexto jurdico
favorvel utilizao desse mtodo contraceptivo desde 1996. Entretanto,
pesquisas realizadas no Brasil (bem como em diversos pases da Amrica Latina
e em alguns pases da Amrica do Norte e Europa) sobre as prticas de sade
que incluem o uso desse mtodo apontam dilemas, como: profissionais de sade
mostram-se ainda resistentes difuso da AE; profissionais de sade e usurios
em potencial do mtodo desconhecem seus mecanismos de ao e, muitas vezes,
confundem a plula do dia seguinte com uma plula abortiva; gestores sofrem
forte influncia da Igreja Catlica e sucumbem a presses polticas locais que
comprometem a distribuio da AE em determinados municpios do pas.
A despeito de tais dificuldades, a plula do dia seguinte obteve, na ltima
dcada, grande visibilidade no Brasil, porm as mulheres nem sempre a utilizam
com o acompanhamento mdico devido. Em boa parte das vezes, ela adquirida
em farmcias, sem prescrio mdica. Assim, h difuso da AE sem o apoio dos
servios de sade, exceto nos casos de violncia sexual.
A partir dessa realidade, o objetivo deste artigo discutir as questes que
perpassam as dificuldades de implementao da Anticoncepo de Emergncia
(AE) nas prticas de sade do Sistema nico de Sade, por meio de anlise
crtica da literatura produzida sobre o tema e anlise de documentos oficiais.
Apontam-se os avanos conquistados pela AE no mbito da legislao e
da normatizao em sade, os quais permitem que ela seja oficialmente
reconhecida no pas como uma alternativa dentro da poltica mais ampla de
planejamento familiar do MS, alm de ser utilizada nos casos de violncia
sexual. O levantamento da literatura nacional e internacional, centrada na
Amrica Latina e em alguns estudos da Europa, EUA e Canad, no perodo
de 2000 a 2008, suscita questes referentes no-incorporao dessas normas
nas prticas cotidianas dos servios de sade, revelando representaes sociais
difceis de ser revertidas em pouco tempo (BOZON, 1995).
Desse modo, faz-se necessrio discutir a poltica atual do MS para a contracepo,
principalmente no que se refere AE: sua introduo no grupo de mtodos
anticoncepcionais modernos, normatizao pelo MS, prescrio pelos profissionais

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Anticoncepo de emergncia no Brasil: marcos


normativos e poltico-institucionais
A AE, tambm conhecida por plula ps-coital, plula do dia seguinte e
contracepo de emergncia (CE), uma tecnologia aprovada pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e est inserida nos recursos
disponveis s mulheres que constam na Poltica Nacional de Sade da Mulher
do MS (BRASIL, 2004).
Atualmente, existem 11 marcas comerciais desse produto no Brasil. Em
setembro de 1999, a primeira marca comercial de AE em dose nica (duas
plulas de 750 microgramas de levonorgestrel) foi introduzida no mercado
brasileiro. Segundo Figueiredo (2004), a facilidade de aquisio do mtodo
em farmcias, uma vez que a necessidade de prescrio mdica regulamentada
pela ANVISA no respeitada, promoveu a atualizao do debate sobre o
acesso ao contraceptivo.
Esse mtodo de contracepo ps-coito comeou a ser estudado nas dcadas
de 1960 e 1970 pelo mdico canadense Albert Yuzpe, como resposta mdica
s consequncias de um caso de violncia sexual (DIDES CASTILLO, 2006;
MARTIN, 2004). Sua eficcia conhecida h mais de 30 anos (COSTA et al.,
2008; FIGUEIREDO, 2004), porm ainda uma alternativa de contracepo
pouco utilizada para prevenir gravidez imprevista e morbi-mortalidade associada

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de sade e distribuio aos servios pblicos de sade, como parte das conquistas
no campo das polticas de direitos sexuais e reprodutivos no Brasil.
Na reviso da literatura, apresentam-se principalmente os resultados de
pesquisas nacionais e do contexto latino-americano, e incluem-se alguns estudos
internacionais, nos quais ficam evidentes as dificuldades e barreiras que perpassam
o acesso e o uso da plula do dia seguinte nos servios pblicos de sade.
O tratamento dado ao tema neste trabalho no est vinculado questo da
violncia sexual, que comumente gera o debate sobre a AE. No entanto, isso ser
abordado no conjunto dos mtodos contraceptivos disponveis, pois a AE pode ser
usada, com prescrio mdica, em situaes emergenciais que no se restringem
ao estupro, e incluem relaes sexuais mantidas sem proteo, acidentes com o
uso de preservativo masculino, uso inadequado de plulas hormonais, falha no
coito interrompido, deslocamento do diafragma, dentre outros.

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a abortamento inseguro, principalmente em pases onde o aborto considerado


ilegal, como os da Amrica Latina.
A AE foi reconhecida como medicamento essencial pela Organizao Mundial
de Sade (OMS) em 1995, quando essa organizao, juntamente com mais seis
instituies que atuam em sade sexual e reprodutiva, formou o Consrcio
Internacional de Anticoncepo de Emergncia (CLAE), com o objetivo de
ampliar o acesso a esse mtodo, bem como seu uso. Instituies brasileiras
membros desse consrcio foram responsveis pela criao de condies viveis,
no cenrio brasileiro, para mobilizao, discusso e incluso desse mtodo na
terceira edio do Manual de Assistncia ao Planejamento Familiar do MS, em
1996 (COSTA et al., 2008), que est em sua quarta edio (BRASIL, 2002).
Segundo Hardy et al. (2001), o Brasil apresenta um contexto jurdico e
poltico favorvel AE desde 1996, quando esse mtodo (em regime de Yuzpe
combinado de plulas orais comuns) foi incorporado ao Manual de Assistncia ao
Planejamento Familiar. O MS caracteriza o mtodo da AE como uso alternativo
da anticoncepo hormonal oral para evitar gravidez depois da relao sexual
desprotegida, falha anticoncepcional presumida e violncia sexual. O mtodo
deve ser usado em at 72 horas aps a relao sexual: a primeira dose deve ser
tomada em at 72 horas e a segunda dose, aps decorridas 12 horas da primeira
(BRASIL, 2002; NOGUEIRA et al., 2000).
Alguns mtodos recomendados pelo MS so utilizados com o fim de promover
a contracepo ps-coital. Os mais utilizados so os que combinam estrognios e
progestognios ou progestognios puros. Outra combinao de hormnios comum
conhecida como regime de Yuzpe, realizada por meio de superdosagens de
plulas anticoncepcionais orais comuns, base de etinil-estradiol e levonorgestrel
(COSTA et al., 2008; NOGUEIRA et al., 2000).
Dependendo da fase do ciclo menstrual em que usado, o mecanismo
de ao da AE pode interferir na ovulao (inibio ou atraso), na nidao
(provocar alteraes na resposta endometrial) ou na fecundao (alterar a
funo do corpo lteo e a motilidade tubria (COSTA et al., 2008; BRASIL,
2002; NOGUEIRA et al., 2000). Nogueira et al. (2000) afirmam que, apesar
da eficcia comprovada da AE, quando iniciado o processo de nidao, o
mtodo perde o efeito, mas no h evidncias de consequncias nocivas para o
quadro gestacional, inclusive para o embrio.

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Concomitantemente s conquistas no campo da sade reprodutiva, avanos no


combate violncia contra mulheres, concretizados na dcada de 1990, tambm
fizeram com que a AE fosse incorporada (na forma do mtodo Yuzpe) s normas
tcnicas para o atendimento s vtimas femininas de violncia sexual. Em 1998, foi
editada pelo MS a norma tcnica Preveno e tratamento dos agravos resultantes da
violncia sexual contra mulheres e adolescentes (reeditada em 2005) (BRASIL, 2005a).
Essa norma foi regulamentada apenas em 1999, aps embates no Congresso Nacional,
ocasionados por parlamentares que a consideravam legitimadora do aborto
(FIGUEIREDO, 2004; HARDY et al., 2001; FIGUEIREDO; PEN, 2002).
Em 2000, o MS iniciou suas primeiras aquisies de AE, que foram
enviadas aos Servios de Atendimento s Vtimas de Violncia, atendendo
assim norma tcnica. No ano de 2005, o Governo Federal resolveu ampliar
em aproximadamente 50% a distribuio da AE nos servios pblicos, com a
inteno de fornecer a chamada plula do dia seguinte a todas as mulheres, no
somente s vtimas de violncia sexual. Essa medida fazia parte da poltica de
direitos sexuais e reprodutivos do MS, cujo foco era garantir a autonomia no
planejamento familiar (SUWWAN, 2005).
Em 2005, o MS lanou a cartilha Anticoncepo de Emergncia: perguntas
e respostas para profissionais de sade (BRASIL, 2005b). Esse manual trata do
tema AE, na forma de perguntas e respostas para as questes mais frequentes
no cotidiano dos profissionais de sade. Segundo o MS, essa cartilha deve servir
como instrumento de apoio para os servios de ateno integral sade da mulher
e da adolescente exposta relao sexual eventualmente desprotegida.
No ano de 2006, o MS editou a Nota tcnica sobre a AE (BRASIL, 2006). Esse
documento mais um instrumento para legalizar e legitimar a contracepo pscoito no cenrio nacional. Essa nota tcnica trata da definio, do mecanismo de
ao, de indicaes de uso, prescrio e de outros esclarecimentos sobre a AE.
O Conselho Federal de Medicina publicou, em 14/12/2006, a Resoluo n.
1.811, a fim de estabelecer normas tcnicas para o uso da AE (CFM, 2007).
Fundamentando-se nos direitos reprodutivos, na responsabilidade do Estado de
implementar esses direitos, no nmero expressivo de mulheres que esto sujeitas
a gestaes no planejadas e no fato de os adolescentes e jovens serem os mais
propcios a essas gestaes, esse documento considera que a plula do dia seguinte
no abortiva e pode ser usada em qualquer idade.

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Essa resoluo pode ser considerada um desdobramento do Frum 2005:


Adolescncia e Contracepo de Emergncia, realizado na cidade de So Paulo.
O evento foi organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do
Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP), e dele participaram
pediatras, ginecologistas, profissionais ligados a comisses de biotica, ao CFM e
ao MS. Para oferecer respaldo aos debates, foram escolhidos advogados, juzes e
demais representantes da Justia. Esse frum teve como proposta trazer maiores
esclarecimentos sobre a AE e fornecer apoio tcnico e tico para a prescrio
desse mtodo. Como resultado, foi definido que a educao sexual (como
prtica preventiva) uma poltica relevante para a adolescncia. A orientao
anticoncepcional, incluindo-se a AE, parte importante dessa poltica. Foi
reconhecido o direito do adolescente de ter acesso a informao sobre todos os
mtodos. O frum discutiu e elaborou estratgias para facilitar e ampliar o acesso
dos adolescentes AE (SAITO; LEAL, 2007).
Para o MS (BRASIL, 2007), a prescrio da AE, nas situaes de exposio
ao risco iminente de gravidez (violncia sexual, falha do mtodo contraceptivo
em uso ou em sua utilizao, no estar usando anticoncepcional), constitui dever
do mdico e direito do adolescente.

Dificuldades no acesso e uso da anticoncepo de emergncia


Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
da Criana e da Mulher (PNDS) - 2006
Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS)
de 2006 (BRASIL, 2008) apontam mudanas quanto ao uso de anticoncepcionais
em relao PNDS de 1996 (BEMFAM, 1997). A quantidade de mulheres que
fazem uso de algum mtodo contraceptivo extremamente alta (mais de 80%
entre as mulheres unidas). Comparando-se os nmeros da pesquisa de 2006 com
os ndices da PNDS de 1996, identificam-se tais mudanas: em 1996, prevalecia a
esterilizao feminina (40%), o percentual de esterilizao masculina era 3% e o
uso da camisinha masculina ficava em torno de 4% (BEMFAM, 1997).
Quanto aos dados de mulheres que usaram alguma vez mtodos anticoncepcionais,
segundo a PNDS de 2006, observa-se que, dentre os 11 mtodos contraceptivos
modernos, os mais usados pelas mulheres unidas so: plula (82%), camisinha
masculina (76%), esterilizao feminina (29%), injeo contraceptiva (22%) e

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Aceitabilidade da anticoncepo de emergncia no Brasil


No intuito de elaborar estratgias apropriadas para a introduo desse mtodo
em pases latinos, pesquisadores desenvolveram um estudo para avaliar a
aceitabilidade da AE em trs pases: Brasil, Chile e Mxico. Para os pesquisadores,
h reconhecimento limitado sobre direitos reprodutivos e sexuais, e as atitudes da
sociedade para com a sexualidade so conservadoras, principalmente em relao
aos adolescentes (HARDY et al., 2001; DAZ et al., 2003a; DAZ et al., 2003b).
Esse estudo multicntrico envolveu: potenciais usurias de AE de classes mdia
e popular; possveis provedores; formuladores de polticas pblicas e autoridades
da rea da sade; e formadores de opinio no processo de disseminao da
informao e proviso da AE. Os autores analisaram os resultados da pesquisa nas
categorias percepes e conhecimento prvio da AE e fatores que podem facilitar
ou dificultar a introduo desse mtodo nos trs pases. Os resultados enfatizaram

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plula do dia seguinte (11%). Entre as mulheres no unidas sexualmente ativas, os


mtodos mais usados so: camisinha masculina (94%), plula (74,9%), plula do
dia seguinte (23%), injeo contraceptiva (19%), esterilizao feminina (10,8%).
Analisando-se os dados da pesquisa de 2006 (BRASIL, 2008), referentes ao
uso alguma vez de mtodos anticoncepcionais entre todas as mulheres, observase que 55,3% das adolescentes (com idade entre 15 e 19 anos) j usaram algum
mtodo moderno. Entre jovens (idade entre 20 e 24 anos), esse dado sobe para
86,7%. Quanto ao uso da contracepo de emergncia, os menores ndices esto
entre os adolescentes (10,4%) e os maiores ndices encontram-se na faixa etria
compreendida entre 20 e 24 anos (18,5%), seguida do grupo de mulheres com
idade entre 25 e 29 anos (16,9%). Ainda sobre o uso da AE entre adolescentes,
ressalta-se que esse mtodo o terceiro mais usado entre mulheres de 15 a 19
anos (10,4%), ficando atrs apenas do uso da camisinha masculina (50,3%) e da
plula (36,8%) (BRASIL, 2008).
Ainda comparando os dados das duas PNDSs, um ponto chama a ateno: o
uso da plula do dia seguinte no aparece em 1996 (momento de aprovao desse
mtodo pelas autoridades brasileiras), porm, em 2006, figura como terceiro
mtodo mais usado entre as mulheres no unidas sexualmente ativas e o quinto
entre as mulheres unidas. Isso comprova sua difuso entre o pblico, embora tal
acesso no se d pela via preferencial dos servios de sade.

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aceitao generalizada da AE na Amrica Latina, apesar das afirmaes de que


essa uma regio conservadora, influenciada pela posio da Igreja Catlica em
questes de sexualidade e reproduo. A necessidade da AE foi percebida pela
maioria dos participantes, o que levou concluso de que autoridades da rea da
sade tm a responsabilidade de implementar programas para sua introduo. O
conceito da AE como mtodo para a preveno de aborto foi considerado uma
estratgia para sua introduo nos trs pases.
A partir da observao dos participantes, foi possvel aos autores (HARDY
et al., 2001; DAZ et al., 2003a; DAZ et al., 2003b) considerar que a
disseminao de informaes sobre a AE deve ser cuidadosa e ficar a cargo dos
servios de sade (dar-se mediante programas voltados s aes educativas) e
que a PDS precisa ser dissociada da polmica do aborto, pois se deve ressaltar
seu carter contraceptivo emergencial.
Quanto AE, o cenrio brasileiro atual se apresenta da seguinte forma: a AE
ganhou visibilidade e aceitao entre as mulheres; grupos catlicos se manifestam
contrrios plula do dia seguinte, consideram-na abortiva; por outro lado,
h setores favorveis plula como uma forma de evitar gestaes imprevistas
e a realizao de abortos inseguros; e a mdia tem constantemente divulgado
informaes e notcias sobre esse mtodo e os embates que cercam a AE.

No-cumprimento da legislao vigente


sobre a anticoncepo de emergncia
Setores sociais conservadores tm, publicamente, criticado as propostas da
Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (BRASIL, 2005),
favorecendo, inclusive, a elaborao de legislaes por cmaras municipais, que
impedem o exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos e a implantao das
diretrizes governamentais relacionadas a isso, em claro desrespeito ao ordenamento
jurdico nacional. Dois fatos ocorridos no interior de So Paulo exemplificam esse
desrespeito s diretrizes nacionais: em 2005, a Cmara Municipal de So Jos dos
Campos proibiu a distribuio da AE recebida pelo MS e a Cmara Municipal de
Jundia, no ano de 2008, tambm proibiu a utilizao da AE no municpio.
Para Figueiredo (2004), os servios de sade pblica no Brasil no acataram
as normas de 1996 e de 1998, pois no foram iniciados os processos de
divulgao, fornecimento e administrao do mtodo. Exceo a essa regra

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Compreenso da anticoncepo de emergncia como abortiva


Apesar de o contexto jurdico e poltico brasileiro ser favorvel AE e a sua
comercializao, questes culturais e informaes distorcidas sobre AE constituem
barreiras relativas a aceitao, acesso e uso adequado entre potenciais usurias e
profissionais da rea da sade. Estudos foram realizados no Brasil, nos ltimos
anos, com o objetivo de conhecer as barreiras que envolvem o acesso e o uso da
AE (HARDY et al., 2001; DAZ et al., 2003a; DAZ et al., 2003b; OSIS et al.,
2006; OSIS, 2006; NOGUEIRA et al., 2000; COSTA et al., 2008).
O trabalho de introduzir efetivamente a AE no Brasil, assim como nos pases
da Amrica Latina e no Caribe, tem sofrido ataques da Igreja Catlica e de
grupos conservadores. Embora o Brasil constitua uma exceo por incorporar a
AE s normas do MS, entidades ligadas Igreja Catlica tm tentado de vrias
formas impedir que o uso da contracepo ps-coito se legitime no pas. Outros
pases latinos sofrem a mesma interferncia do poder religioso nas decises do
Estado, que a priori deveriam ser laicas. A ideia de que a AE abortiva tem
grande peso na Amrica Latina, principalmente porque muitas sociedades so
conservadoras e a Igreja Catlica tem grande influncia social (MARTIN, 2004;
FANDES et al., 2007). Apesar de todas as transformaes pelas quais passou o
comportamento social de homens e mulheres, a Igreja tem xito, com seu discurso
conservador sobre a sexualidade e a famlia, na elaborao de polticas pblicas
latinas (VILA; CORRA, 1999; DIDES CASTILLO, 2006).
A fim de conhecer o discurso conservador em debate na mdia impressa sobre
a comercializao da AE, Dides Castillo (2006) realizou no Chile, nos anos de
2001 a 2005, pesquisa qualitativa em jornais de circulao nacional. Para essa
autora, a mdia impressa permite o registro dos argumentos dos diversos atores

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foram os servios de atendimento s vtimas de violncia sexual, que mantiveram


a implementao da normatizao de 1998 e persistiram na luta pela difuso e
disponibilizao do mtodo.
O uso da plula de AE no Brasil, mesmo com todas as diretrizes do MS e do
CFM, vem ocorrendo h anos em ambientes restritos, e no se constitui como
prtica sistematizada. A prescrio desse mtodo pelos profissionais de sade,
tanto no setor pblico quanto no privado, ainda bastante restrita e mistificada
(HARDY et al., 2001; OSIS et al., 2006).

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sociais, os quais representam vrios pensamentos que traduzem posicionamentos,


constroem opinies e revelam ordens sociais diferenciadas.
Aps realizao da pesquisa, Dides Castillo (2006) considera que a Igreja
Catlica um ator poltico que tem influenciado a constituio das polticas
adotadas pelos governos, tanto no Chile quanto na maioria dos pases latinos. Essa
influncia tem sido na regulao da sexualidade e dos corpos das mulheres. Para a
Igreja, os comportamentos sexuais devem obedecer a preceitos como abstinncia
sexual, virgindade e indissolubilidade do casamento. A autora ressalta, porm, que
homens e mulheres tm desconsiderado esses preceitos. Em relao AE, a Igreja
Catlica ignora todas as provas cientficas de que o mecanismo de ao desse
mtodo no interfere na implantao do vulo fecundado, e mantm o discurso
de que tal mtodo provocaria aborto precoce (FANDES et al., 2007).
Pensamento semelhante percebido entre muitos provedores de servios de
sade e em determinados setores da populao, os quais provocam problemas
na distribuio da AE. Segundo estudos realizados em pases latinos, essa
errnea percepo estaria vinculada a poucos (ou a nenhum) investimentos em
capacitao para profissionais envolvidos na prescrio e disponibilizao do
mtodo, bem como nas campanhas de informao, para as possveis usurias,
sobre o mecanismo de ao e os benefcios desse mtodo (DAZ et al., 2003a;
DAZ et al., 2003b; MARTIN, 2004; FANDES et al, 2007).
Um forte opositor s foras catlicas e defensor da AE em terras latinas tem
sido o CLAE. Fandes et al. (2007) afirmam que, graas s aes de oposio
desse consrcio, o mtodo ps-coito tem-se tornado conhecido e utilizado,
principalmente em pases como Peru, Brasil e Chile. Dentre as aes do CLAE,
Martin (2004) ressalta a realizao da Conferncia Regional Derecho a la
Anticoncepcin de Emergencia em America Latina, no Equador, em 2002, que
contou com a participao de 20 pases. Antes dessa conferncia, apenas dez
pases tinham o mtodo da AE incorporado a suas normas de planejamento
familiar, mas em 13 havia produtos registrados para tal mtodo.
Diaz et al. (2003a; 2003b), Costa et al. (2008), Martin (2004) e Fandes et
al. (2007) pontuam que, na Amrica Latina como em outras regies, so dois
os principais problemas de sade reprodutiva: gravidez imprevista, que conduz
ao aborto inseguro, e gravidez na adolescncia. Segundo dados da OMS (apud
DIAZ et al., 2003b), estima-se que 13% das cerca de 585.000 mortes maternas
por ano, no mundo inteiro, ocorram devido ao abortamento inseguro.

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Formulaes especficas da AE so introduzidas no mercado constantemente,


mas nem todos os programas de planejamento familiar na Amrica Latina
os fornecem. Em muitos lugares, contudo, a AE ainda restrita aos casos de
estupro; em outros pases, no reconhecida pelas diretrizes do Ministrio da
Sade. No Chile e no Mxico, a AE no produzida pela indstria farmacutica
em formulao especfica (DIAZ et al., 2003b).
Pecheny e Tamburrino (2009) apontam que na Argentina, assim como nos
demais pases latinos, gestaes imprevistas e abortos so um problema de sade
pblica e de desrespeito aos direitos sexuais e reprodutivos tanto de mulheres quanto
de homens. Para esses autores, a AE seria um dos instrumentos para a preveno
desses problemas, porm o cenrio argentino indica que a populao em idade
reprodutiva parece no reconhecer a plula de emergncia como mais um mtodo
anticonceptivo disponvel. Outro dado levantado pelos autores que os servios de
sade no destinam as informaes e atenes necessrias a esse mtodo.
Alguns resultados dessa pesquisa apontam que h barreiras culturais,
subjetivas, institucionais e econmicas no uso da AE que so comuns aos demais
mtodos contraceptivos. H, tambm, barreiras especficas para a AE, tais como:
informaes inadequadas sobre o mecanismo de ao do mtodo; o status legal
da AE; sua vinculao com o aborto; como se d o acesso ao mtodo. Pecheny
e Tamburrino (2009) consideram que preciso investir em informaes para a
populao e em capacitao para os profissionais de sade sobre a AE.
Dados semelhantes ao estudo multicntrico realizado no Brasil, Chile e
Mxico podem ser observados numa pesquisa qualitativa realizada em 2004,
em Greater Vancouver, no Canad (SHOVELLER et al., 2007). O estudo tinha
como objetivo conhecer o que as mulheres de origem asitica, europeia, africana
e aborgene pensavam sobre o uso da AE. Inicialmente, as entrevistas foram feitas
com mulheres que tinham usado a AE pelo menos uma vez. Os pesquisadores
tambm incluram, no decorrer da pesquisa, mulheres que ainda no tinham
usado a AE, uma vez que algumas delas poderiam ter tido o acesso a AE
impedido, apesar de manifestar desejo de usar tal mtodo. Foram entrevistadas
18 mulheres de origem asitica, 16 com origem no Sul da sia e 18 de origens
diversas (europia, aborgine, do Oriente Mdio e africana).
Segundo as participantes, observaes moralizantes baseadas em pareceres
negativos sobre o comportamento sexual e a sade reprodutiva das mulheres que
recorreram ao uso da AE so comuns entre profissionais de sade e entre outras

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mulheres. Essas observaes (recorrentes no discurso das mulheres) constituem uma


barreira potencial ao uso da anticoncepo h o medo de serem estigmatizadas
como esse tipo de mulher. Nesse estudo, a AE foi por vrias vezes compreendida
como um mtodo abortivo que acarretaria efeitos a longo prazo na sade e fertilidade
das mulheres. Essas lacunas, assim como lacunas no conhecimento sobre o ciclo
menstrual, impedem o uso da plula do dia seguinte. O acesso aos benefcios desse
mtodo dificultado pela cultura conservadora e por normas sociais. Barreiras e
desvios no acesso ao contraceptivo ps-coito podem provocar atraso no uso do
medicamento, o que pode ocasionar sua pouca eficcia.
Apesar das novas polticas canadenses destinadas a aumentar a disponibilidade
da AE, baseadas na garantia aos farmacuticos de British Columbia da
independncia na prescrio da AE, o desafio de promover acessibilidade
permanece. Os resultados dessa pesquisa destacam a necessidade de as mulheres
receberem informaes que ressaltem a privacidade e a marca confidencial que
envolve o acesso ao mtodo. Esse estudo fornece indcios de quanto as foras
socioculturais afetam as preferncias relacionadas ao acesso e ao uso do mtodo.
Para Costa et al. (2008), as principais barreiras que podem dificultar o acesso
AE seriam: a falta de informao, incluindo-se a percepo equivocada de que
o mtodo poderia ser abortivo; aspectos morais e culturais; preo dos produtos;
e a exigncia de prescrio mdica.
Estudo (NOGUEIRA et al., 2000) realizado com estudantes do primeiro
ano de um curso de Medicina do interior de So Paulo, em 1999, revelou dados
significativos sobre os mitos que envolvem o uso da AE. Foram entrevistados
91 estudantes, sendo 31 do sexo feminino e 60 do sexo masculino. O inqurito
mostrou que o mtodo pouco conhecido e que os estudantes que o conheciam
apresentavam dvidas sobre seu mecanismo de ao e seus efeitos colaterais. Dentre
os entrevistados (de ambos os sexos) que usariam o mtodo, a maioria acreditava
ser um mtodo abortivo e apresentava dvidas quanto aos efeitos colaterais.
A contracepo ps-coito ainda um mtodo envolto em mitos entre os
profissionais de sade. H uma representao de que a contracepo de emergncia
perigosa e merecedora de cuidados especiais em sua disponibilizao.
Segundo Simonds e Ellertson (2004), legal e ideologicamente, contracepo
e aborto dividem uma histria parecida, e ambos esto associados com o tabu
da sexualidade feminina. Essa percepo no privilegiada apenas em pases

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O uso da anticoncepo de emergncia exclui o uso do preservativo?


Estudos conduzidos por Simonds e Ellertson (2004) indicam que profissionais
de sade na Europa e nos EUA tm alto conhecimento a respeito da CE, mas
tm reservas quanto a sua oferta. Muitos acham que, facilitando o acesso ao
mtodo, as mulheres podem deixar de usar preservativos durante o ato sexual
e, assim, adquirir DSTs.
Para Costa et al. (2008), no h estudos (internacionais ou nacionais) que
comprovem essa preocupao. Sendo assim, a BEMFAM realizou em 2004,
no Brasil, uma pesquisa com o objetivo de comparar duas estratgias de acesso
AE informao com entrega antecipada do mtodo e somente informao
, considerando os efeitos do acesso a esse mtodo sobre o uso regular de
anticoncepcionais, inclusive preservativos.
O estudo recrutou 823 voluntrias (de 18 a 49 anos), em seis clnicas de
sade reprodutiva da BEMFAM, teve durao de oito meses e 407 mulheres (215
do grupo medicado e 192 do grupo controle) completaram suas fases. Alguns
resultados chamam a ateno: apesar de ter informao e acesso gratuito AE,
a maioria das participantes (61%) no usou AE; entre os 39% de mulheres que
utilizaram o mtodo, 57% eram do grupo medicado e 18%, do grupo controle;
a entrega antecipada favoreceu o uso imediato da AE, tendo em vista que o uso
mais precoce ocorreu entre as mulheres do grupo medicado, o que garante maior
eficcia ao mtodo. Quanto ao uso de mtodos anticoncepcionais regulares,
verificou-se aumento significativo deles no grupo medicado e reduo no
significativa no conjunto dos mtodos do grupo controle.
Para Costa et al. (2008), os resultados desse estudo confirmam dados de outro
estudo realizado na China, nos EUA e na ndia (POLIS et al. apud COSTA et
al., 2008). Nesse estudo, a disponibilizao antecipada da AE no reduziu as
taxas de gravidez no planejada, apesar da maior frequncia de uso e do uso
mais precoce, com a entrega antecipada; no houve aumento de DSTs nem de
relaes sexuais desprotegidas; no houve mudana no padro do uso de mtodos
anticoncepcionais; a utilizao de preservativo foi similar entre mulheres que
receberam a AE antecipadamente e as que no receberam o mtodo. A preocupao

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Marcos normativos da anticoncepo de emergncia e as dificuldades de sua institucionalizao nos servios pblicos de sade

latinos. Para essas autoras, se as mulheres dos EUA tivessem acesso ao mtodo da
AE, metade das gravidezes imprevistas e dos abortos seria evitada.

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dos profissionais no foi confirmada no estudo promovido pela BEMFAM


nem pelos estudos internacionais. Uma questo relevante, porm, precisa ser
considerada: o no-uso da AE pode estar associado negao das situaes de
risco (NELSON apud COSTA et al., 2008). A no-reduo das taxas de gravidez
imprevista pode estar ligada ao no-reconhecimento, por parte das mulheres, de
situaes de risco, por acreditarem estar fora do perodo frtil ou por realizarem
o coito interrompido. Segundo Costa et al. (2008), o acesso informao e
AE deve ser ampliado. Com orientao sistematizada e consistente, as mulheres
podem usar a contracepo ps-coito, quando necessrio, sem abandonar o uso
de anticoncepcionais regulares e a proteo s DSTs.
Pesquisa realizada na Frana em 1999 (BAJOS et al., 2003), com 383
mulheres com idade entre 18 e 44 anos, identificou que as entrevistadas que
tinham usado a AE apresentavam maior frequncia no uso de preservativos
e mtodos de barreiras, em comparao com as mulheres que no usavam a
anticoncepo ps-coito.

Anticoncepo de emergncia na adolescncia


Segundo dados da pesquisa dos trs pases (Brasil, Chile e Mxico) (DAZ et
al., 2003a; DAZ et al., 2003b), os adolescentes enfrentam alguns obstculos ao
acesso AE, como a quase inexistncia de servios de sade especficos para eles
e a falta de informao sobre os contraceptivos. Muitos adolescentes relataram
ter dificuldade para falar sobre a sexualidade, tanto com os pais quanto com os
adultos em geral. Eles tambm mencionaram obstculos levantados pelos pais
utilizao de contraceptivos, os quais no querem que seus filhos se tornem
sexualmente ativos. De acordo com as entrevistas, os adultos tm dificuldade de
informar os adolescentes sobre a AE, uma vez que muitos pais no conseguem
falar de sexo com seus filhos.
Esses aspectos no permeiam apenas a realidade latina. Segundo Schalet
(2004), o comportamento sexual adolescente visto como fora de controle,
perigoso e imoral, tambm no debate pblico e poltico sobre sade reprodutiva
nos EUA. O medo da sexualidade adolescente embasou a recente deciso de no
se oferecer o recurso do mtodo da AE no pas. Na cultura latino-americana
em geral, os pais preferem acreditar que seus filhos e filhas no se dedicam
atividade sexual, o que torna a discusso sobre sexualidade invivel no mbito da

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Consideraes finais
Uma dupla questo latente no debate sobre a plula do dia seguinte: como
ampliar o acesso a informaes sobre o mtodo e proporcionar que as mulheres
tenham acesso ao medicamento sempre que desejarem nos servios pblicos de
sade? Sabe-se hoje que o medicamento vendido cotidianamente nas farmcias
sem controle algum, sem prescrio ou acompanhamento mdico. Dessa forma,
ele pode trazer prejuzo sade das usurias.
O aparecimento de novas normas no altera de imediato as representaes
que envolvem a AE (BOZON, 1995). Consequentemente, as prticas de sade
revelam a persistncia dessas representaes. Enfim, a normatizao da AE pelo

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Marcos normativos da anticoncepo de emergncia e as dificuldades de sua institucionalizao nos servios pblicos de sade

famlia. H uma dramatizao da sexualidade dos adolescentes, segundo Schalet


(2004), assim como ocorre nos EUA.
Segundo Figueiredo et al. (2007), a introduo da AE no cenrio nacional
(em meados da dcada de 1990) provocou reaes entre profissionais de sade
que atendem adolescentes. Esses profissionais demonstraram preocupao quanto
possibilidade do uso indiscriminado (abusivo) da AE pelo pblico adolescente.
De forma geral, a sociedade manifesta receio de que os adolescentes abandonem
o uso do preservativo em prol da AE. Porm, estudo realizado por Figueiredo e
Andalaft Neto (2005) com adolescentes e mulheres jovens entre 15 e 24 anos,
revelou que a informao sobre a AE e o acesso a ela no provocaram abandono
do uso de outros mtodos contraceptivos usuais. O uso da plula do dia seguinte
tambm no provocou menor uso de preservativo. Segundo concluses desse
estudo, a AE utilizada prioritariamente por jovens e adolescentes com histrico
de risco (parceiros fixos e relaes sexuais frequentes, prtica de sexo nos ltimos
seis meses, experincia de gestao, situaes de abortamento), que procuraram
o mtodo eventualmente como alternativa, mas mantm no dia a dia o uso
prioritrio da camisinha e de outro mtodo contraceptivo. Para Figueiredo e
Andalaft Neto (2005), os jovens que recorrem AE so aqueles que j aderiram
ao contraceptivo regular e tambm preveno das DSTs e Aids, ou seja,
demonstram maior cuidado com a preveno.
Berer (2007, p. 29) afirma que, entre os jovens, parece estar aumentando o
uso de preservativos junto com a contracepo de emergncia, onde quer que esta
ltima esteja disponvel.

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MS um avano, um passo importante, mas no suficiente para garantir a


implantao de novas prticas nos servios de sade, sensibilizar profissionais de
sade no plenamente convictos dos benefcios desse mtodo, se usado dentro
das situaes em que indicado, dirimir dvidas e alterar formas de pensamento
consolidadas h muitos anos, que resistem a mudanas.
Enfrentar esse paradoxo se torna nosso desafio. De um lado, h uma poltica
oficial do MS que subscreve a AE, uma legislao especfica e normas, as quais
formam um arcabouo legal para a distribuio e o uso da PDS no pas; de
outro lado, h reticncias, resistncias, barreiras culturais e desinformao, as
quais comprometem o acesso e uso da PDS pela maioria da populao usuria
do Sistema nico de Sade. O fato de a populao se sentir mais vontade
para recorrer s farmcias para comprar a AE sem orientao mdica, e assim
colocar sua sade em risco, no um fato isolado, pois est diretamente ligado
a um eventual julgamento moral, que pode ocorrer nos servios de sade, se os
profissionais no esto preparados para lidar com a situao.
Qualquer transformao no plano das representaes sociais e das prticas
em sade que envolvem mudanas de valores e de comportamentos sociais
(BOZON, 1995) exige profunda disposio dos envolvidos para se desarmar,
despir-se de preconceitos, reaprender a lidar com o tema da contracepo e da
gravidez imprevista, sem estigmatizar os usurios. Todos os envolvidos devem, de
fato, assumir o compromisso tico de respeitar os direitos sexuais e reprodutivos
dos usurios.

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Nota
O projeto de pesquisa intitulado Contracepo de Emergncia (plula do dia seguinte): o desafio para
torn-la um dispositivo institucionalizado na rede pblica de servios de sade no Brasil conta com o
apoio do Programa Jovem Cientista do Nosso Estado 2008, Edital Faperj n. 28/2008.
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| Rozana Aparecida de Souza, Elaine Reis Brando |

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Abstract
Legal framework of emergency contraception
and the difficulties of its institutionalization in
public health services
This paper discusses the difficulties to implement
emergency contraception (EC) in Brazilian Public Health
Service, from 2000 to 2008, based on critical literature
review and analysis of official documents on the theme. It
shows advancements in health legislation, concerning the
use of EC, that allow to recognize officially EC in Brazil
as an emergency contraceptive alternative, beyond cases
of sexual violence. The critical literature review which
includes data from Latin America, mainly, and some
European, American, and Canadian studies brings out
issues related to the non-use of these norms by public
health services in its everyday practice. This situation
reveals strong social representations that are not easy to be
reversed at once. Official Health Ministry and National
Medical Professional Board documents were analyzed,
in order to establish the legal, normative, and politicalinstitutional frameworks that guide the discussion. The
analysis displays paradoxes between the established
norms and the health services practices, such as: trouble
accessing and using EC through public health services;
health professionals and potential users commonly
relate the morning after pill (MAP) to abortion; there
is noticeable resistance of health services to making that
method available, although researches point out substantial
increase in its use; and there persists the idea that EC
would lead users, especially teenagers, to abandon regular
contraceptive methods, like condom a fact not confirmed
by the reviewed studies, once they show that teenagers that
resort to EC are the ones that regularly use condom.
Key words: emergency contraception; postcoital
contraception; health services; sexual and reproductive rights;
adolescence.

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