RESPONSI

CVA INFARK

Pembimbing
dr. Nuning Puspitaningrum, Sp.S

Disusun Oleh :
Niqma N. Sanad

201510401011052

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

1

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Nuning Puspitaningrum, Sp.S
Oleh

: Niqma N. Sanad (201510401011052)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Ny.W

2. Umur

: 52 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Alamat

: Manukan Mulyo I-9f/19

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: SMA

8. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

9. No. register

: 663085

10. Tanggal MRS

: 06 Januari 2016

11. Tanggal Pemeriksaan : 07 Agustus 2015 pukul 06:35 WIB

B. ANAMNESA (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama

: Suara

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke poli RSU Haji Surabaya dengan keluhan suara pelo pada tanggal 6
Januari 2016. Suara pelo dialami pasien secara mendadak, sejak 3 hari sebelum MRS
(tanggal 4 Januari 2016), disertai keluar lendir dari tenggorokan. Pasien juga merasa
geringgingan / kesemutan pada sisi tubuh bagian kanan, disertai geringgingan dan terasa
tebal pada sisi wajah bagian kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertiroid, pernah operasi tiroid 2 tahun yang lalu (2014)
-

Hipertensi : disangkal

- DM

: disangkal

- Stroke

: disangkal
2

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

-

Hipertensi dalam keluarga

: (-)

- DM dalam keluarga

: (-)

- Stroke dalam keluarga

: (-)

5. Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga, dan tidak bekerja.
6. Riwayat Alergi: C. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

: Baik

Vital Sign

II.

Tensi (T)

: 140/100 mmHg

Nadi (N)

: 80 x/menit; regular

Pernafasan (RR) : 18x/menit

Suhu badan (t)

: 360 C

BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Gizi

: Cukup

Status Interna Singkat

K/L

: A-/I-/C-/D-

Leher:
tampak massa di kelenjar tiroid,
dengan konsistensi padat kenyal,
tidak berdungkul,
bergerak saat menelan,
tidak nyeri,
ukuran 3x2 cm.
Thorax

: Pulmo

I: normochest, simetris, retraksi (-)

P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-

Cor

I: IC tidak tampak
3

P: IC tidak kuat angkat

P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

: I: Flat, simetris
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal

Ekstrimitas : CRT < 2 detik

III.

IV.

Akral: hangat, kering, merah

+
+

+
+

Edema

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan

: Disartria

: (+)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia
Kepala

Muka

: Motorik (-) Sensorik (-)

: Besar

: Normal

Asimetri

: tidak didapatkan

Sikap Paksa

: tidak didapatkan

Tortikolis

: tidak didapatkan

: Masking

: tidak didapatkan

Myopatik

: tidak didapatkan

Fullmoon

: tidak didapatkan
4

Lain-lain
2. GCS

Kesadaran

: tidak didapatkan

: 456
: Compos mentis

3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk

:-

- Laseque

: -/-

- Kernig

: -/-

- Brudzinski I,II,III,IV

: -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I
Kanan
-

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kiri
-

b. N.II
Kanan
Kiri
>2/60 (bedside)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak dievaluasi

Visus
Lapang Pandang
Membedakan warna
Funduscopy
c. N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung
Reaksi
Cahaya
tidak
langsung
5

Kanan
Kiri
Ditengah
ditengah
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Bulat simetris
3 mm
3 mm
(-) isokor
+
+
+

Reaksi Akomodasi
Reaksi Konvergensi

+
+

+
+

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
+
+

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
+
+

d. N. V
Cabang Motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
OtotPterygoideus ext/int
I
II
III

Cabang Sensorik
Reflek Kornea Langsung
Reflek Kornea Tak Langsung
e. N. VII
Waktu Diam

Waktu gerak

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Mengerutkan dahi

Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Mata kanan ptosis
Tidak simetris
Jumlah lipatan dahi

Menutup mata

kanan lebih sedikit

Mata kanan ptosis,
dan tidak kuat untuk
menutup saat mata
dibuka oleh

Tersenyum
Meringis
Pengecapan 2/3 depan lidah
Hiperakusis
Sekresi air mata

pemeriksa.
Mencong ke kanan
Mencong ke kanan
Tde
Dbn
Dbn

f. N. VIII
Vestibular

Cochlear

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Tes kalori
Weber
6

Kanan
Kiri
Tidak dievaluasi
Tde

Schwabach
Rinne
Tuli konduksi
Tuli persepsi

Tde
Tde
-

g. N. IX,X
Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan arcus pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Pelo
Dbn
Simetris
Sentral
Simetris
Regular
+ (Dbn)
Tde
Tde

Bagian Sensorik
Reflek Muntah
Reflek Palatum Molle
h. N. XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
+
+

Kiri
+
+

Kanan
+
+

Kiri
-

i. N. XII
Kedudukan lidah waktu istirahat ke
Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi
5. Sistim Motorik
A. Besar
Atrofi

:-

Pseudoatrofi

:-

Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: kenyal

Normal

:+

B. Palpasi

C. Perkusi

Reaksi myotonik

:-

D. Tonus
Lengan
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Kanan
-

Kiri
-

Tungkai
Kanan
Kiri
-

E. Kekuatan
Kanan
Tubuh
Lengan

Tungkai

Otot perut
Otot pinggang
Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan
Extensi
sendi
pergelangan

Kiri

Dbn
Dbn
Simetris
5
5
5
5

5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

tangan
Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendi lutut
Extensi sendi lutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakan jari-jari

F. Gerakan involunter
Tremor

: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea

:-

Athetose

:-

Torsion spasme

:-

Fasikulasi

:-

G. Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
8

Jari tangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping jari-jari tangan
Tapping jari kaki

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

H. Gait & Station

Jalan diatas tumit

:+

Jalan diatas jari kaki

:+

Tandem walking

: Tde

Jalan lurus lalu putar

: Tde

Jalan mundur

:+

Berdiri dengan satu kaki

:+

Hemiplegic gait

: Tde

Cerebellar gait

: Tde

Tabetic gait

: Tde

Parkinson gait

: Tde

Romberg test jatuh ke

: Tde

6. Sistim Sensorik
Lengan
Ka
Ki
+
+

Rasa Eksteroceptif:
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Rasa Propioseptif
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

<<<
+
+
+
+

Rasa Enteroseptif: Reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis

: Dbn

Barognosis

: Tde

Graphestesia

: Tde

Two point tactil

: Tde

Sensory extinction : 9

Tungkai
Tubuh
Ka
Ki
Ka
Ki
+
+
+
+
Tidak dievaluasi
+
<<<
+
<<<
+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Lost of body image: -

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
Kiri
+
+
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek Achilles
Reflek Patologis
Tungkai

2
+2
+2
+2

+2
+2
+2
+2

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo

Hoffman
Tromner
Leri
Mayer

Lengan

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
8. Sistim Saraf Otonom
-

Miksi

: Dbn

Defekasi

: Dbn

Salivasi

: Dbn

Secret keringat

: Dbn

- Gangguan vasomotor

:-

- Orthostatic hipotensi

:-

- Gangguan tropic

: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

10

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis

:-

Kyphosis

:-

Kyphoscoliosis

:-

Gibbus

:-

- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi

: dbn

Extensi

: dbn

Lateral deviasi

:-

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk

: dbn

Extensi

: dbn

Lateral deviasi

:-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(06/01/2016)
Darah Lengkap:
-

Hb

: 13.2 g/dl

Leukosit

: 8.780/mm3

Trombosit

: 390.000/mm3

Hematokrit

: 41,1 %

Kimia Klinik:
-

GDA STIK

: 91 mg/dl

BUN

: 7 mg/dl

Creatinin serum

: 0.4 mg/dl

SGOT

: 47 U/L
11

SGPT

: 28 U/L

K/Na/Cl
- Kalium

: 4.8 mmol/L

- Natrium

: 138 mmol/L

- Chlorida

: 102 mmol/L

CT scan

Foto Cervical AP/Lat

12

Foto Thorax

FNAB

13

BGA

E. RESUME
Anamnesis
Wanita, usia 52 tahun
Keluhan utama: suara pelo
Keluhan suara pelo dirasakan 3 hari sebelum MRS secara mendadak
Geringgingan separuh badan kanan, dan tebal pada separuh wajah kanan dirasakan 3
hari sebelum MRS
Sering keluar lendir dari tenggorokan
RPD (riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat hipertiroid (operasi kelenjar
tiroid 2 tahun yang lalu, pada tahun 2014) )
RPK (-)
14

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Vital Sign

Tensi (T)

: 140/100 mmHg

Nadi (N)

: 80 x/menit; regular

Pernafasan (RR) : 18x/menit

Suhu badan (t)

: 360 C

BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Gizi

: Cukup

Status Interna
K/L

: A-/I-/C-/D-

Leher:
tampak massa di kelenjar tiroid,
dengan konsistensi padat kenyal,
tidak berdungkul,
bergerak saat menelan,
tidak nyeri,
ukuran 3x2 cm.
Thorax: Pulmo simetris, retraksi (-), sonor/sonor, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing-/Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Supel, NT (-), timpani, BU normal

Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : CRT>2detik
Akral: hangat,
Edema
Status Neurologis:

GCS

: 456
15

+
+

+
+

MS

:-

N. Cranialis

: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : Parese N. VII tipe perifer dextra, Parese N. XII dextra, Parese
N. IX, X

Motorik

: Kekuatan otot
555
555

555
555

Tonus:dbn

Sensorik

bagian tubuh kanan kurang terasa pada pemeriksaan raba, bagian tubuh kiri dalam
batas normal.

Reflek superfisial: BHR + +

+

Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2

APR +2/+2

Reflek Patologis :
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Schaefer

: -/-

Gordon

: -/-

Stransky

: -/-

Gonda

: -/-

Mendel-Bechterew: -/Rossolimo

: -/-

Hoffman

: -/-

Tromner

: -/-

ANS

: BAK: dbn (Sehari 4-5x); BAB: dbn

CV

: dbn

Siriraj Score

((2,5 x Dk) + (2 x M) + (2 x Nk) + (0,1 x TD) (3 x AT)) 12

((2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 0)) 12

16

-2 (<1= stroke infark)

F. ASSESMENT
Dignosa Klinis

: Wanita 52th, Disartria, Hemihipestesi dextra, parese N. VII

tipe perifer dextra, parese N. XII dextra, Parese N. IX,X

Diagnosa Topis

: Arteri cerebri media sinistra

Diagnosa Etiologis

: CVA infark

DD: Tumor jinak kelenjar tiroid

G. PLANNING
A. Diagnosis
1. Laboratorium:

- Darah Lengkap

: Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

- Kimia Klinik

Gula Darah

: GDA, 2JPP

Profil Lipid

: Total cholesterol, TG, HDL, LDL

Fungsi Hati

: SGOT, SGPT,

Fungsi Ginjal

: BUN, Kreatinin, Ureum, Asam Urat

Serum Elektrolit: Kalium, Natrium, Klorid

2.

CT-Scan tanpa kontras

3.

Foto Thorax

4.

Foto Cervical

5.

FNAB

6.

BGA

B. Terapi

Non medika mentosa

- Posisikan pasien setengah duduk

- Istirahat yang cukup
- Observasi tensi darah, nadi tiap 2 jam
- Diet TKTPRG bubur kasar
- Observasi input dan output cairan (urine) per 24jam
17

- Mobilisasi pasif dengan memiringkan pasien ke kanan-kiri secara bergantian

tiap 2 jam

Medikamentosa

- Infus maintenance RL 14 tetes per menit

- Antiplatelet

: Aspilet 100mg 1x1 PO

- Penurun kolesterol

: Simvastatin 10 mg 1x1 PO

- Vitamin

: Sohobion 1x1 amp IV

Alinamin 2x1 amp IV
Methycobal 3x1 amp IV

- Nootropik

: Piracetam 4x15cc

C. Monitoring
- GCS
- Keadaan umum
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien
- Defisit neurologis
- BAK dan BAB
D. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan, jelaskan kegunaannya agar mendapatkan persetujuan dari pihak
pasien dan keluarga.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa
pada pasien.
-

Memberitahu pasien dan keluarganya jika pasien dilarang untuk turun dari bed
(bed est total), dan hanya boleh dilakukan mobilisasi pasif dan setelah keadaan
pasien stabil (tensi, nadi, RR, suhu) baru dilakukan mobilisasi aktif.
18

Menginfomasikan pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki

pasien dan meminta untuk menjaga life stylenya (gaya hidupnya), serta
memperhatikan asupan makanan yang dikonsumsi (kuangi garam dan makanan
instan) dan hindari stress.

- Jika pasien diijinkan KRS, pasien harus rajin kontrol dan meminum obat secara
teratur.
H. PROGNOSIS
Dubia et Bonam

19