Laporan Kasus

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Elia
15014101018
Masa KKM : 21 Maret 17 April 2016

Penguji :
DR. dr. Theresia, M. D. Kaunang, SpKJ(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Membaca Status Ujian dengan judul

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS SKIZOFRENIA PARANOID

oleh :
Elia
15014101018
Masa KKM : 21 Maret 17 April 2016

Telah dibacakan, dikoreksi, dan disetujui pada tanggal

Penguji :

Dr. dr. Theresia M. D. Kaunang, Sp.KJ(K)

April 2016

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ii
STATUS UJIAN........................................................................................................1
I.Identitas Pasien ........................................................................................................1
II.

Riwayat Psikiatrik ..........................................................................................2

III.

Riwayat Kehidupan Pribadi ............................................................................4

IV.

Pemeriksaan Status Mental ...........................................................................8

V.

Pemeriksaan Fisik Interna Dan Neurologi ....................................................12

VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna ........................................................................14

VII.

Formulasi Diagnostik.....................................................................................15

VIII.

Evaluasi Multiaksial ......................................................................................15

IX.

Daftar Masalah ..............................................................................................16

X.

Rencana Terapi ..............................................................................................16

XI.

Prognosis .......................................................................................................16

XII.

Diskusi ...........................................................................................................17

WAWANCARA .......................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................22
LAMPIRAN ............................................................................................................23

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: RS

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 19 Oktober 1972

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Suku / Bangsa

: Talaud / Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: Kleak Lingkungan I

Tanggal MRS

: 24 Maret 2016

Cara MRS

: Pasien diantar oleh keluarga

Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2016

Tempat pemeriksaan

: Ruang waraney RS. Prof.Dr .V.L. Ratumbuysang

No. Telepon

: 085218234xxx (Ibu Kandung)

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh melalui:
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 25 Maret 2016 diruang
waraney RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.
2. Alloanamnesis dengan Ny. AU, 68 tahun, ibu pasien, suku Talaud,
pekerjaan Pensiunan, pada tanggal 25 Maret 2016.
A. Keluhan utama: Pasien merontak akibat putus obat selama 2 hari
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawah ke rumah sakit oleh keluarga pasien karena
merontak yang menurut pengakuan ibu pasien akibat putus obat selama
2 hari.
Pasien juga

marah-marah. Pasien marah-marah awalnya sejak

peristiwa pasien ditinggal kawin mantan pacarnya, setiap kali ada yang
bertanya pasien selalu marah tanpa sebab yang jelas, sebelumnya pasien
tidak memiliki sifat temperamental.
Pasien juga mengancam penghuni kos yg tinggal di rumah pasien,
menurut penuturan pasien ia mendengarkan bisikan-bisikan untuk
memukul penghuni kos, karena menurutnya penghuni kos selalu
membicarakannya dibelakang. Menurut ibu

pasien, pasien selalu

berbicara sendiri seolah-olah mempunyai teman mengobrol.

Pasien mengeluhkan badannya terasa lelah dan capek susah apabila
dia terlalu lelah dalam membantu pembantunya membersihkan rumah
dan kosnya.
Pasien juga mengeluh susah tidur . Menurut ibunya, pasien susah
tidur mungkin disebabkan karena pasien sering minum kopi bahkan
sehari bisa menghabiskan 3 gelas.
Saat masih duduk di bangku sekolah pasien mengaku rajin
mengikuti pelayanan dan ibadah yang diadakan digereja tetapi sejak
terjerumus pada pergaulan bebas pasien sudah malas untuk ikut
beribadah dan mengikuti pelayanan.

Dilingkungan tempat tinggal pasien, pasien kurang bergaul dengan

penghuni kos, pasien lebih sering menghabiskan waktunya didalam
kamar atau duduk menyendiri daripada bergaul.
Saat dilakukan anamnesis pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan baik. Pasien adalah anak ke 1 dari 4 orang bersaudara. Seharihari pasien tinggal di rumah bersama Ibu dan pembantunya. Pasien
mengeluh susah untuk tidur, dan kurang nafsu makan.
Pasien mengatakan ia tidak pernah putus obat. Menurutnya ibunya
selalu rutin memberikan obat sesuai jadwal minum.
Saat ditanyakan apakah pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
sakit, pasien menyadari bahwa pikirannya terganggu, tetapi tidak
memahami penyebab sakitnya namun pasien tahu bahwa dia sangat
membutuhkan terapi yang diberikan oleh dokter dan mencari pengobatan
terhadap penyakitnya.
Menurut ibu pasien, pasien dibawah ke RS. V. L Ratumbuysang
Manado karena pasien merontak, marah-marah, dan mengancam sampai
harus di bawah dan di rawat di RS di RS. V. L Ratumbuysang Manado.
C.

Riwayat

Gangguan

Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini sejak umur 25 tahun
dan sempat mendapat perawatan diRS. V. L Ratumbuysang, selama
pulang kerumah dalam keadaan kondisi baik.
Pada umur 17 tahun pasien sempat berkenalan dengan seorang
wanita dan membina hubungan, pasien juga memiliki teman nongkrong
yang tidak lain adalah tetangga pasien itu sendiri, menurut ibu dari
pasien, pasien sempat mengkonsumsi obat terlarang sehingga membuat
tingkah laku pasien menjadi aneh, pasien diketahui mengkonsumsi obat
terlarang 1 tahun setelah pasien menderita penyakit jiwa dan teman yang
tidak lain dari tetangga pasien itu sendiri direhabilitasi. 1 tahun
kemudian pasien ditinggal menikah oleh pacarnya sendiri. menurut ibu

pasien, setelah ditinggal menikah pasien selalu murung, mudah marah,

dan mengurung diri di dalam kamar. Pasien masuk di RS. V.L
Ratumbuysang Manado saat berumur 25 tahun. Pasien mengeluhkan
susah tidur, cepat lelah dan penurunan nafsu makan.
2. Riwayat Gangguan Medis Umum
Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat malaria, dan tidak ada
riwayat gangguan fungsi organ.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
a. Riwayat Merokok
Pasien mulai merokok sejak umur 17 tahun. Ibu Pasien
mengatakan pasien marah-marah, berbicara sendiri, dan suka
merontak. Melihat perilaku yang aneh, Akhinya keluarga pasien
membawa pasien ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan
dalam 1 hari pasien bisa menghabiskan 3 bungkus rokok. Pasien
merasa tenang apabila merokok.
b. Riwayat Pengunaan alcohol
Pasien merupakan pecandu alcohol sejak SMA
c. Riwayat Zat Psikoaktif
Menurut ibu pasien, pasien pernah mengkonsumsi obatobatan saat masih berumur 17 tahun (dihisap) tetapi tidak
mengetahui nama obat tersebut.
III.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien lahir secara normal di
Puskesmas dan ditolong oleh Bidan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan
tidak ada kecacatan.
B. Masa anak- anak awal
Stadium Oral (018 bulan). Pada masa stadium oral, pasien mendapatkan ASI.
Menurut ibu pasien saat lapar ataupun haus pasien akan menangis, dan kembali
tenang apabila segera diberikan air ASI. Pasien diberikan air ASI hingga usia 1

tahun. Pasien diasuh dan dibesarkan sendiri oleh ibunya. Pasien mulai mampu
berbicara pada usia 2 tahun dan berjalan pada usia 1 tahun lebih (tepatnya Ibu
lupa).
Stadium Anal (1-3 tahun). Pada usia ini pasien sudah mulai berbicara, berjalan,
makan, sudah dapat mengucapkan beberapa kata dan menangis apabila ibunya
akan bepergian. Pada usia 1 tahun beberapa bulan pasien sudah dapat berjalan.
Pada usia 3 tahun pasien senang bermain dan mulai diajarkan untuk BAB ditoilet
oleh ibunya dan mengerjakan perintah yang sederhana jika disuruh. Pasien sudah
dapat mengenali orang-orang disekitarnya dan diajarkan untuk tidak berkelahi
dengan adiknya
Stadium Uretral (Transisi). Pasien

diajarkan Toilet training, oleh

orangtuanya apabila pasien mengeluh akan buang air kecil atau air besar
sehingga ibu akan mengajarkan dan mengantar untuk melakukannya di
toilet/WC, menurut ibunya pasien sering buang air kecil ditempat tidur dan
di celana
C. Masa anak-anak pertengahan
Stadium Falik. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki, berinteraksi,
mengikuti gaya serta perilaku ayahnya misalnya menggunakan baju atau
sepatu. Pasien adalah anak yang sangat aktif semasa kecil dan selalu
bermain dengan adik-adiknya.
Stadium Latensi (3-5 tahun). Pasien masuk SD ketika berusia 6 tahun.
Saat berusia 6 tahun, disekolah dan dirumah pasien bermain sangat aktif.
Pasie]n dikenal sebagai anak yang rajin belajar.
D. Masa anak-anak akhir ( Pubertas sampai masa remaja)
Stadium Genital (5-6 tahun sampai 11-13 tahun). Pasien mulai mandiri,
berusaha mengerjakan tugas yang menjadi tanggung jawabnya. Pasien
selalu bercerita apabila mempunyai masalah kepada Ibunya. Pasien adalah
anak yang sangat aktif dalam setiap organisasi. Sejak kecil, pasien dididik
oleh orangtuanya untuk tidak bergaul secara intim dengan orang yang
dapat memberi pengaruh buruk terhadap dirinya. Pasien tidak pernah
melakukan pelanggaran hukum.

E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja hanya dirumah untuk membantu ibu
2. Riwayat Perkawinan dan hubungan
Pasien belum pernah menikah.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien melewatkan masa TK, SD, SMP, hingga SMA, menurut
ibunya pasien berprestasi dan selalu mendapatkan rangking

saat

sekolah serta mampu untuk mengikuti kegiatan belajar. Pendidikan

keagamaan dirumah berjalan dengan baik sebab pasien sangat rajin
mengikuti ibadah dan kegiatan yang diadakan di gereja. Pergaulan
disekolah baik

karena pasien memiliki banyak teman, menurut

ibunya, pasien sangat penurut dan selalu bergantung pada pendapat

orangtuanya, pasien selalu menerima pendapat orangtuanya mulai
dari tempat ia akan bersekolah hingga kuliah sebab menurut ibunya
pasien tidak terlalu percaya diri dalam mengambil suatu keputusan.
Menurut pengakuan ibunya pasien sangat rajin dalam hal belajar.
4. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan. Pasien sangat aktif

dalam

pelayanan dan ibadah. Pasien sangat aktif dalam berorganisasi dan

pelayanan digereja.
5. Aktivitas sosial
Pasien hanya

di

rumah

membantu

pembantunya

untuk

membersihkan rumah dan kos, pasien tidak pernah bersosialisasi

dengan tetangga.
Pasien lebih suka berdiam diri dikamar ataupun di dalam rumah
daripada berinteraksi dengan tetangga, pasien dapat membantu ibunya
melakukan pekerjaan rumah apabila ibunya minta tolong.
6. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan ibunya. Pasien merasa dirinya
sudah sehat hanya merasa kurang tidur akibat dari minum kopi terlalu

banyak meskipun masih seringkali mendengar bisikan-bisikan. Ayah

pasien meninggal pada tahun 2013 yang lalu, dan sekarang pasien
hanya tinggal bersama ibu, ketika Ayah dari pasien meninggal pasien
merasa sedih tetapi tidak berlarut-larut, menurutnya antara Ayah dan
dan Ibunya tidak ada perbedaan dalam hal mendidik dan
membesarkannya.
Hubungan pasien dengan para penghuni kos dan tetangga tidak
terlalu dekat, pasien sudah jarang berkomunikasi atapun bergaul
dengan para penghuni kos serta tetangga disekitar, pasien sering
merasa bahwa penghuni kos sering membcarakannya dibelakang,
maka dari itu pasien jarang berhubungan dengan mereka.
Denah Rumah

RT

Ket : K = Pasien
K = Ibu Pasien
K = Pembantu
7. Riwayat Hukum
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
8. Riwayat Psikoseksual
Orientasi pasien pada lawan jenis sangat baik, pasien mengatakan
sebelumnya mempunyai 2 mantan pacar.
9. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama
dengan ibunya yang seorang pensiunan pegawai negeri, Ayah dari
pasien sudah meninggal 3 tahun lalu karena penyakit diabetes. Pasien
mempunyai 3 orang adik, pada keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit jiwa sama seperti yang dialami pasien, Hubungan
pasien dengan keluarganya sangat akur dan saling mengunjungi
7

dengan adik-adiknya. Namun ada beberapa hal dengan kelakuan

pasien yang tidak terlalu disenangi Ibu pasien yakni apabila penyakit
pasien kambuh, pasien sering mengancam dan memukul sehingga
membuat penghuni kos menjadi ketakutan., Menurut ibu pasien,
pasie]n adalah anak yang sangat aktif dan rajin dalam belajar ibu
pasien sangat mendukung penuh untuk kesembuhanan anaknya begitu
juga dengan adik-adiknya.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
Suami

Isteri

: Perempuan

: Laki- laki

: Pasien

10. Mimpi
Menurut ibu pasien, pasien pernah mengatakan bahwa ia ingin sekali
melanjutkan kuliah dan mengambil jurusan sarjana ekonomi.

D. Persepsi pasien tentang Diri dan Kehidupannya

1. Persepsi pasien terhadap dirinya
Pasien mengerti bahwa dia mengalami gangguan terkait dengan
kejiwaannya. Pasien sadar bahwa dia sangat membutuhkan dukungan
dan semangat agar bisa sembuh dan berkumpul dengan keluarganya
kembali.
2.

Persepsi pasien terhadap keluarganya

Pasien merasa semua keluarga selalu memberikan dukungan penuh
agar cepat sembuh. Pasien mengatakan bahwa ibunya sangat baik dan
selalu memperhatikan kesehatannya begitu juga dengan adik-adiknya

3. Persepsi keluarga terhadap pasien

Keluarga akan selalu mendukung dan menyemangati pasien demi
kesembuhannya. Ibu pasien selalu mengingatkan agar tetap sabar
dalam masa pengobatannya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1.Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 44 tahun tampak sesuai

dengan umur, berambut pendek hitam, berkulit sawo matang.
Berpakaian yang rapi dan santai dengan kaos berwana biru celana hitam
panjang. Pasien bersikap sangat santai dan kooperatif saat diwawancara
2. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang tanpa disertai
dengan gerakan lain. Selama wawancara pasien mampu menjawab
pertanyaan dengan baik.

3.Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien saat diwawancara bersikap kooperatif dan menjawab setiap
pertanyaan yang ditanyakan.
B. Mood dan Afek
1. Mood
: Eutimia yaitu normal penghayatan perasaan yang luas
serasi dengan irama hidupnya
2. Afek
: Luas yaitu afek pada rentang yang normal, ekspresi emosi
yang luas
3. Keserasian Afek : Serasi yaitu keadaan normal dari ekspresi emosi
Afek yang diperlihatkan pasien serasi dengan topik pembicaraan
selama wawancara berlangsung hingga selesai .
C. Bicara
Kualitas
: spontan, volume sedang, suara jelas, intonasi
berubah sesuai isi pembicaraan, artikulasi baik.
: ide cukup banyak, menjawab sesuai pertanyaan.
: Tidak ada hendaya berbahasa

Kuantitas
Hendaya Bahasa
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi (+). Pasien masih mengalami halusinasi auditorik saat dilakukan
wawancara
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
Realistik, tidak ditemukan adanya ganggua pada pola pikir pasien,
pasien mampu menjawab sesuai dengan kenyataan.
2. Arus Pikir
Koheren, dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan
3. Isi Pikir
Waham rujukan (+).
F. Kesadaran dan Fungsi Kognitif
1. Tingkat Kesadaran

10

Compos Mentis. Pasien dalam keadaan sadar penuh.

2. Orientasi
Orientasi waktu: Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam
dan mengetahui waktu dilakukannya pemeriksaan)
Orientasi tempat: Baik (pasien mengetahui bahwa saat ini dia sedang
Orientasi orang:

berada diRS)
Baik (pasien mampu mengenali orang-orang yang

berada disekitarnya).
3. Daya Ingat
Daya Ingat jangka panjang :Baik (pasien dapat menceritakan masa
kecilnya dan tempat pasien bersekolah)
Daya Ingat jangka pendek :Baik ( pasien mampu mengingat apa yang
dia kerjakan)
Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat benda yg
Daya Ingat baru

diperlihatkan pada pasien sebelumnya)

: Baik (pasien dapat mengulang 6 huruf dan
angka yang diucapkan pemeriksa)

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Pasien mampu memusatkan perhatiannya pada saat dilakukan
pemeriksaan dan wawancara.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat menulis saat diperintahkan pemeriksa.
6. Kemampuan visuopasial
Pasien dapat menggambar diatas kertas sesuai yang diperintahkan.
Pengendalian Impuls
Baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan tenang dalam waktu
yang lama.

G. Daya Nilai
Baik. Pemeriksa menguji daya nilai pasien tentang apa yang akan dilakukannya
apabila banjir bandang terjadi. Pasien langsung menjawab bahwa pasien akan lari
untuk menyelamatkan diri.

11

I. Tilikan
Derajat Tilikan 4, sebab pasien merasa dirinya sakit, namun tidak mengetahui
penyebab sakitnya tetapi pasien tahu bahwa dirinya sangat membutuhkan
pengobatan dokter dan motivasi agar dapat sembuh sepenuhnya, sehingga pasien
mau mengikuti terapi yang diberikan.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Informasi yang diberikan dapat dipercaya, tetapi perlu dikonfirmasikan lagi
dengan keluarga pasien/Ibu pasien.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak Sehat
2. Tanda Vital
:
T=120/70
3.
4.
5.
6.

Mata
R. Thoraks
R. Abdomen
Ekstremitas

mmHg

N=96x/m ; R=22x/m ; S=36,C

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: Akral hangat, edema (-), turgor kembali cepat

B. Pemeriksaan Status Neurologis

GCS
: E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya positif
(+/+)
Pemeriksaan Nervus Kranialais :
a. Nervus Olfaktorius (NI)
Tidak dilakukan evaluasi.
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi.
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV) dan Nervus
Abducens (N.VI).
Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien
memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu untuk
melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan).
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung pasien menunjukkan ekspresi
wajah yang simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)

12

Selama wawancara berlangsung pasien dapat tersenyum dan wajah

simetris.
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama wawancara berlangsung, pasien mampu memahaminya
suara, yaitu pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.Hal ini
memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal.
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Tidak dilakukan evaluasi.
h. Nervus vagus (N.X)
Pasien tidak ada gangguan menelan dan saat wawancara pasien
bisa menjawab pertanyaan dengan jelas.
i. Nervus Aksesoris (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan
bahwa fungsi Nervus Aksesoris (N.XI) pasien dalam keadaan normal.
j. Nervus Hipoglosus (N.XII)
Dalam batas normal.
Kekuatan otot

: Normal.

Ekstrapiramidal Sindrom

: Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

(Tremor, Bradikinesia, Rigiditas).

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan dari data pasien seorang lakilaki berusia 44 tahun dengan inisial RS. Pasien belum menikah. Pasien
tinggal bersama dengan ibunya di kleak lingkungan 1. Pasien
menceritakan bahwa ia dibawah kerumah sakit karena merontak, marahmarah, mengancam, ia juga mendengar bisikan-bisikan untuk memukul
para penghuni kos dirumahnya
Pada umur 17 tahun pasien terjerumus pada pergaulan yang bebas
dan mulai mengkonsumsi obat-obatan yang menurut ibu pasien adalah
13

narkoba. Hal ini yang membuat ibu pasien juga yakin bahwa akibat
narkoba membuat pikiran pasien menjadi terganggu, sehingga membuat
pasien harus dirawat RS. V. L Ratumbuysang Manado.
Pasien melewatkan masa sekolah hingga tamat SMA, pasien
mengatakan ingin melanjutkan kuliah tetapi karena kendala sakit sehingga
tidak dapat melanjutkannya ke tingkat yang lebih tinggi.
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan santai
dan rapi, terdapat kontak mata (+). Pasien dapat duduk dengan tenang, sopan dan
menjawab dengan kooperatif tanpa disertai gerakan patologis. Mood eutimia,
afeknya luas dan serasi dengan situasi pembicaraan. Kemampuan bicara baik,
pasien dapat berbicara spontan, pengaturan volume baik, artikulasi jelas, intonasi
baik. Ada halusinasi auditorik, bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, pada isi
pikir didapatkan adanya waham rujuk(+).
Kesadaran, orientasi, konsentrasi, dan kemampuan baca-tulis
sangat baik, visuospasial,daya informasi, daya nilai baik. Pasien memiliki
tilikan derajat 4.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang

mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi

timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan
kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam
kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami
suatu gangguan jiwa.1
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada bagian kepala maupun
penyakit yang lainnya dengan demikian gangguan mental organik dapat
disingkirkan.2
Pada autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan status mentalis
yang dilakukan dan menurut DSM V. Pada aksis I, ditemukan adanya gejala

14

halusinasi auditorik. Diagnosis pasien ini termasuk dalam Skizofrenia

Paranoid.
Pada aksis II ciri kepribadian Dependen
Pada aksis III, tidak ada diagnosis
Pada aksis IV, masalah pasien berkaitan dengan ditinggal menikah oleh
pacar
Pada aksis V, yaitu Global Assessment of Functioning (GAF) scale,
Current: 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan dan sekolah. GAF scale High Level Past year
(HLPY): 90-81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas tidak lebih
dari masalah harian yang biasa
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian Dependen

Aksis III

: tidak ada diagnosis

Aksis IV

: masalah pasien berkaitan dengan ditinggal menikah pacar

Aksis V

: GAF-Current = 80-71
GAF-HLPY = 90-81

IX. MASALAH
- Organobiologi
: tidak ada
- Psikologi : halusinasi auditorik (+) waham rujukan (+)
- Sosial
:
Pasien
banyak
menghabiskan
waktunya didalam kamar.

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmako
Risperidone 2 mg tablet 2x1

1.

B. Edukasi
Terhadap pasien

15

Memberikan dukungan agar meningkatkan rasa percaya diri individu

dan pencapaian kualitas hidup yang baik

Memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak mcepat putus

asa dalam berobat.

2. Terhadap Keluarga
- Menyampaikan informasi kepada keluarga tentang perjalanan penyakit,
dan pengobatan sehingga keluarga dapat mengerti dan dapat menerima
kondisi pasien.
XI. PROGNOSIS
-

Ad vitam ( menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan)

: bonam

Ad funsionam (menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ

atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya) : bonam

Ad sanationam (menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total
sehingga dapat beraktivitas seperti biasa) : dubia ad bonam

XII. DISKUSI
A. Diagnosis
Gangguan jiwa skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom
dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah
akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan
sosial budaya. Umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental
dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) atau tumpul (blunted).2
Gejala skizofrenia muncul pada usia remaja akhir atau dewasa
muda. Awitan pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada
perempuan antara 25-35 tahun. Pada pasien ini pasien pertama kali
didiagnosis skizofrenia pada usia 25 tahun.

16

Selama periode residual, pasien menarik diri atau mengisolasi diri dan
aneh. Awalnya pasien memang muncul gejala-gejala skizofrenia fase akut
(seperti halusinasi auditorik) namun hanya terjadi pada beberapa bulan
pertama. Tetapi saat pasien mengkonsumsi obat secara teratur pasien sudah
tidak lagi mendengar suara bisikan-bisikan, merontak, marah-amarah
bahkan mengancam. pasien lebih suka berdiam diri didalam kamar,
Berdasarkan sumber kepustakaan, prognosis biasanya lebih buruk pada
laki-laki bila dibandingkan perempuan.1,2
Pedoman

untuk

menegakkan

diagnostik

adalah

DSM-V

(Diagnostic and statistical manual). Penegakkan diagnosis pada kasus ini

berdasarkan dari anamnesis pada pasien, dan keluarga pasien. Dari
anamnesis dapat diketahui bahwa pasien sering marah-marah, merontak,
bahkan mengancam saat pasien mendengar bisikan. Pada pasien ini
didapatkan aktivitas yang menurun terlihat dari aktivitas pasien yang selalu
berdiam diri didalam kamar keseharian pasien saat berada di RS Prof.
Ratumbuysang lebih banyak dikamar untuk tidur.
Gejala skizofrenia yang paling menonjol adalah halusinasi dan
waham. Skizofrenia terbagi menjadi subtype berdasarkan variabel
kliniknya yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia hebrefenik, skizofrenia
katatonik, skizofrenia tak terinci, skizofrenia residual, dan skizofrenia
simpleks1 Berdasarkan DSM V, kriteria diagnosis skizofrenia:
a. Gejala karakteristik : 2 atau lebih gejala di bawah ini, setiap gejala
spesifik dialami selama kurang lebih 1 bulan. Di antaranya:

Waham

Halusinasi

Inkohorensia

Tingkah laku katatonik

Gejala-gejala negative seperti emosi, dll.

b. Disfungsi social atau pekerjaan.

c. Tanda yang terus menerus menetap selama kira-kira 6 bulan
d. Penyingkiran gangguan skizoaktif dan gangguan mood.
e. Penyingkiran zat atau kondisi medis umum
17

f. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasive.1,4

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksan
status mental. Dari anamnesis ditemukan gejala yang mengarah pada diagnosis
Skizofrenia Paranoid. Skizofrenia paranoid adalah gambaran klinis yang
didominasi oleh waham, dan sering bersifat paranoid, terkadang disertai dengan
halusinasi yaitu halusinasi pada pendengaran dan gangguan persepsi (gejala
positif). Skizofrenia paranoid dapat terjadi karena melemahnya neurologis dan
kognitif tetapi individu tersebut mempunyai prognosis baik. Bagaimanapun juga,
fase aktif pada penyakit ini, penderita akan mengalami gangguan jiwa berat dan
gejala tersebut dapat membahayakan dirinya sendiri atau orang yang berada
disekitanya.
Gejala yang terlihat konsisten dengan penyakit paranoid, Pasien sering
agresif, marah atau ketakutan. Waham dan halusinasi menonjol sedangkan afek
dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh.5
Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid DSM-IV berikut ini:
1. Preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang
menonjol.
2. Tidak ada dari berikut ini yang menonjol: bicara terdisorganisasi, perilaku
terdisorganisasi atau katatonik, atau afek yang datar atau tidak sesuai.1
Pada kasus ini ditemukan pasien termasuk halusinasi auditorik dan waham
rujukan, karena mengeluh sering mendengar bisikan untuk memukul orang lain.
Kepribadian dapat didefinisikan sebagai status totalitas sifat emosional
dan perilaku yang menandai kehidupan seseorang dari hari ke hari dalam
kondisi biasanya.
Pada kasus ini pasien memiliki ciri kepribadian Dependen, berikut
pedoman diagnosisnya :
1. Kesulitan dalam mengambil keputusan tanpa nasihat dan dukungan yang
berlebihan dari orang lain.
2. Kebutuhan terhadap orang lain untuk memikul tanggung jawab dalam
hidupnya.

18

3.

Kesulitan dalam mengatakan atau melakukan penolakan terhadap orang

lain karena takut kehilangan dukungan dari orang lain.

4.

Kesulitan dalam melakukan atau mengerjakan sesuatu sendiri karena

kurang percaya diri.

5.

Melakukan hal-hal yang tidak menyenangkan baginya sebagai cara untuk

memperoleh penerimaan dan dukungan dari orang lain.

6.

Perasaan tidak berdaya ketika sendiri karena kurang percaya pada

kemampuan diri dalam menyelesaikan sesuatu tanpa bantuan orang lain.

7.

Segera mencari hubungan baru ketika hubungan yang sedang terjalin telah
berakhir.

8.

Sangat ketakutan untuk mengurus atau menjaga diri sendiri.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood eutimia yaitu

penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya. Afek yang
didapatkan adalah afek menyempit yaitu ekspresi emosi yang terbatas dan afek
serasi yaitu menggambarkan keadaan normal dari ekspresi emosi yang terlihat
dari keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dihayatinya.

B. Terapi
Terapi obat yang diberikan kepada pasien yaitu Risperidone 2 mg tablet 2x1.
Pemberian obat Risperidone yang merupakan suatu obat anti-psikotik atipikal,
dengan efek samping neurologis yang minimal, dimana dengan pemberian obat
ini lebih efektif dalam menurunkan gejala positive pada pasien skizofrenia.2,6
Edukasi perlu diberikan terutama kepada pasien dan keluarga pasien. Pasien
diharapkan dapat memahami gangguannya, cara pengobatannya, serta efek

19

samping yang kemungkinan yang dapat terjadi. Kesadaran dan kepatuhan dalam
hal meminum obat merupakan bagian yang terpenting dalam mengedukasi
pasien.1,2
Terapi keluarga diharapkan dapat membantu dokter untuk mengenali gejalagejala kekambuhan secara dini ketika pasien berada di rumah dan membantu
pasien dalam hal meminum obat secara rutin dan teratur serta kontrol secara
berkala agar kekambuhan dapat dicegah. Peran keluarga sangat penting bagi
perkembangan pasien, terutama dalam memberikan motivasi dan perhatian
sehingga pasien merasa tenang dan nyaman.1,2

. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang waraney RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
pada tanggal 25 Maret 2016
-

Wawancara dengan pasien

Keterangan :
A : Pemeriksa (dokter muda)
B : Pasien

A : Selamaat sore, kita dengan dokter muda elia, kita ada mo bacerita
dengan b Tanya sadiki neh, boleh ?
B : oh io boleh dok
A : Nama kak sapa ?
B : recky.
A : Oh recky dang, recky sapa dang?
B : Recky Salibana dokter
A : Sekarang so umur berapa dang ?
B : So 44 tahun
A : Tempat tanggal lahir dimana dang? Masih inga?
B : Di Manado, tanggal 19 bulan Oktober 1972
20

A : Skarang bakerja?
B : Nyanda dok, Cuma dirumah
A : Ja minum alcohol dang ?
B : iyo dok, kita dulu pang minum sekali sampai mabok mar masih SMA.
A : kong kak ada B rokok dang ?
B : Iyo b rokok dok kita.
A: Boleh brapa bungkus dang habis?
B: 3 Bungkus noh dok, ta kwa rasa tenang kalo abis B rokok
A : Dari umur berapa dang ja b rokok?
B : Dari kita umur 16 tahun sto dok,
A : Kong klu tidor dang ?
B : Kita susah mo tidor noh dok, mungkin karna ada minum kopi kamarin
sampai 3 gelas
A : Kong recky so ad cewe dang skarang?
B : Nda dok, nda ada cewek.
A : Nda pernah dekat dengan cewe dang ?
B : Pernah noh dulu dok, mar cuman ba tamang dang nda b tona torang.
A: Mar recky suka dang p dia ?
B : Tauleh dok, Cuma b tona torang
A : Kong recky skolah sampe lulus apa dang ?
B : Qta sekolah sampai tamat SMA noh dok
A : Oh iyo, kong recky skarang tau dang skarang ini sore atau siang e?
B : Siang dok
A : Iyo betul recky. Kong recky berapa basudara dang ?
B : 4 dok, qta anak 1 tape adek ada 3, 2 cowok 1 cewek.
A : Kong recky tau dang skarang saki?
B : Iyo dok tau noh, mar kita so bae, so minum obat
A : Oh iyo dang, rajin minum itu obat neh.
B : Iyo dokter nnti kita m rajin minum obat.
A : Sudah neh. Nanti kalo dokter butuh informasi dokter tanya-tanya ulang.
Makase
B : Iyo dokter. Makase

21

22

DAFTAR PUSTAKA

Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher,
2010.

Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010.

American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders: Fifth Edition. Washington DC: American
Psychiatric Publishing, 2013.

Kaplan and Saddock. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. 7th Ed.

Lippincott Wiliams And Wilkins. Philadelphia, 2004.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi III.

Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. PT Nuh Jaya,
2007.

23

LAMPIRAN

24

25