Constipao intestinal funcional

Functional intestinal constipation

Unitermos: constipao intestinal, doena funcional
intestinal.
Uniterms: constipation, functional bowel disease.

Joaqui Prado P. Moraes Filho

Professor associado do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP).
Cristina M. Suyama
Estagiria da Faculdade de Cincias Famacutica da
Universidade de So Paulo (USP).
Toms Navarro-Rodriguez
Professor assistente do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP).

Introduo

A constipao ou obstipao intestinal, que uma das

queixas gastrointestinais mais prevalentes, no propriamente uma
doena, mas, sim, um sintoma.
Pode representar a manifestao de diversas enfermidades de
variada etiologia como: distrbios metablicos orgnicos, defeito
de inervao extrnseca do clon, neoplasias, relao com o uso de
frmacos. Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma
anormalidade especifica encontrada, sendo a obstipao
considerada como de natureza funcional.
Embora a constipao seja considerada como um problema de
diminuio da freqncia das evacuaes, a sintomatologia um
pouco mais complicada e subjetiva. Os sintomas podem incluir
dificuldade em evacuar, sensao de evacuao incompleta,
distenso abdominal, desconforto e mal-estar geral ou dor
abdominal.
A constipao pode ocorrer como resultado do consumo
insuficiente de fibras e fluidos, de condies relacionadas
inatividade, uso de alguns medicamentos ou ser decorrente de
causas orgnicas como anormalidades estruturais do clon, reto e
nus, distrbios metablicos, doenas neurolgicas, transtornos
psiquitricos ou, ainda, ter como causa distrbios funcionais
inerentes ao intestino (inrcia colnica, sndrome do intestino
irritvel e disfuno do assoalho plvico).
Existem diversos fatores, epidemiolgicos de risco para o
desenvolvimento de constipao, como idade mais avanada, sexo
feminino, baixo nvel socioeconmico e nvel educacional mais
baixo.
Inicialmente, durante a investigao, devem-se excluir causas
orgnicas para posteriormente definir se a constipao funcional
(CF), sendo este diagnstico baseado nos critrios denominados
Critrios de Roma III, o qual requer a presena de dois ou mais
sintomas relacionados no Quadro 1, por pelo menos trs meses,
como o inicio do sintoma pelo menos seis meses antes do
estabelecimento diagnstico. A presena de fezes amolecidas
rara.

Quadro 1 Critrios de Roma III

1. Esforo para evacuar em pelo menos 25% do tempo
2. Fezes endurecidas ou fragmentadas em pelo menos 25% do
tempo.
3. Sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% do
tempo
4. Sensao de bloqueio anorretal em pelo menos 25% das
evacuaes
5. Uso de manobras manuais para facilitar pelo menos 25% das
evacuaes
6. Menos de trs evacuaes por semana

Pacientes com constipao de mais difcil controle devem ser

bem caracterizados do ponto de vista diagnstico e, quando no
houver evidncias de doena orgnica, a constipao ser
considerada funcional.

Avaliao Clnica

A constipao intestinal ocorre mais frequentemente na faixa

etria acima dos 40 anos e a prevalncia trs vezes maior na
mulher do que no homem. tambm mais comum em famlias de
baixa renda e baixo nvel educacional.
Desde que a constipao uma condio comum na populao
em geral, poder-se-a esperar um grande nmero de consultas ao
mdico por esse motivo. O reconhecimento, entretanto, de que
hbitos alimentares e comportamentais inadequados representam as
principais causas e a interpretao de que a constipao no uma
doena, leva os pacientes a recorrerem a solues caseiras ou
automedicao.
importante que o mdico tenha claro para si o que o
paciente quer dizer com priso de ventre ou constipao. Desse
modo, importante considerar que a histria recente de alterao
do hbito intestinal, especialmente em pacientes idosos, torna
necessrias a investigao de causas orgnicas, como cncer
colorretal. Lembrar que o inicio dos sintomas pode estar associado
ao inicio da administrao de determinados medicamentos, como os
antagonistas do clcio de ao cardiovascular ou uso de anticidos
contendo alumnio.
 Histria longa, sem associao precisa a nenhum fator
especifico sugestiva de maus hbitos alimentares e
comportamentais, como causa da constipao funcional (CF). A
avaliao da CF deve sempre basear-se na alterao em relao ao
hbito intestinal prvio de cada individuo.
Testes laboratoriais podem auxiliar o diagnstico etiolgico
da constipao, como a dosagem de hormnios tireoidianos, clcio
srico (hipercalcemia secundria a neoplasias, hipertireoidismo e
megadose de vitaminas podem levar a constipao), hemograma,
glicemia e pesquisa de sangue oculto nas fezes (para investigao
de cncer colnico). Convm assinalar, entretanto, que diante da
suspeita de CF os exames subsidirios raramente contribuem, mas
a avaliao colnica est plenamente justificada em pacientes com
mais de 50 anos com histria recente ou sintomas de alarme ou
histria familiar de cncer.
A inspeo da regio anal durante a manobra de esforo
evacuatrio pode demonstrar prolapso da mucosa retal. O toque
retal e a anuscopia podem demonstrar a presena de fissuras,
fistulas e hemorridas, bem como avaliar o tnus do esfncter retal
e a presena de cncer retal.
O enema baritado deve ser reservado investigao de
megaclon ou megarreto.
O exame fsico pode revelar fissura anal ou hemorridas em
paciente com queixa de constipao intestinal.
No existem padres psicolgicos especficos para os
pacientes com CF, mas, em geral, nos casos mais graves tm sido
descritos distrbios psicolgicos e depresso.

Tratamento

Os pacientes devem ser convencidos que a falta de

evacuaes por apenas dois ou trs dias faz parte do seu hbito e
destituda de risco. O tratamento da constipao envolve medidas
comportamentais (Quadro 2) e tratamento farmacolgico.
Quadro 2 Medidas Comportamentais
1. Dieta em fibras
2. Atividade fsica
3. Ingesto abundante de lquidos
4. Reeducao de hbitos

Dieta

recomendvel a instruo de uma dieta rica em fibras (20 a

30 g/dia) (Quadro 3). Segundo um comit de especialistas indicado
pelo FDA, a quantidade de fibra alimentar a ser consumida deve
ser de, no mnimo, 20 gramas por dia. Do total de fibras ingeridas,
aproximadamente, dois teros devem ser fibras insolveis e um
tero de fibras solveis. Para seguir esta recomendao teramos
de substituir os produtos elaborados com farinha refinada por
produtos integrais (pes e cereais), os sucos artificiais por sucos
de frutas naturais e parte das carnes (como fonte de protenas) por
legumes.
Embora no existam estudos confirmatrios, a experincias
clinica sugere que a ingesto de lquidos (seis a oito copos de
gua ou 1.500 ml/dia) pode representar uma medida auxiliar ao
tratamento.

Atividade fsica

A atividade fsica tambm pode contribuir para melhora geral

desses pacientes, mas no deve ser extenuante. Na verdade, no
existem evidncias cientificas do papel da atividade fsica nesses
casos, mas tem sido crescentemente valorizada na manunteno da
sade como um todo.

Reeducao de hbitos

Recomendao de obedincia ao reflexo da evacuao a

abordagem inicial mais simples. Adicionalmente, a recomendao
de ir ao banheiro aps uma refeio (de preferncia a matinal),
iniciando o esforo para evacuar (15 a 20 minutos), pode ajudar no
restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastroclico.

Quadro 3 Composio em fibras dos principais alimentos

Tipo de alimento (100 g) Quantidade de fibras (g)
Cereais All Bran 30,1
Cereais de cutcula de aveia 17
Germe de trigo 14
Amndoas em casca 8,8
Amendoins 6,8
Coco ralado 6,6
Passas 4,2
Abacate 3,9
Ma com casca 2,0
Banana 1,7
Uvas 2,7
Nectarina com casca 1,2
Laranja 1,7
Pra com casca 2,8
Ameixa fresca com casca 1,2
Morango fresco 1,8
Tangerina 1,8
Melancia 0,4
Ervilhas 3,1 a 3,5
Azeitonas 2,0 a 2,2
Brcolis fresco cozido 3,5
Couve de bruxelas cozida 4,1
Cenoura descascada crua 2,5
Couve-flor cozida 2,1
Aipo 1,8
Milho 2,1
Pepino com casca 0,9
Cebola crua 1,7 a 2,2
Batata com casca 2,5
Batata frita 2,2
Batata cozida descascada 1,3
Rabanete cru 2,9
Po francs 2,7
Po italiano 3,8
Arroz branco cozido 0,4

As medidas dietticas e comportamentais podem resultar no

efeito desejado de evacuao, mas implicam em mudanas nos
hbitos de vida e, nesse caso, o paciente deve ser orientado e
motivado a no retornar aos hbitos antigos aps a normalizao
dos hbitos evacuatrios.
O uso abusivo e crnico de laxantes em indivduos idosos
torna essa populao mais difcil de tratar. O retorno ao ritmo
intestinal fisiolgico aps esse tipo de abuso pode levar semanas e
muitos pacientes podem ficar frustrados e retornar ao uso de
laxantes. Todo o esforo deve ser feito para educar esses pacientes
a respeito da seqncia de eventos que possam levar constipao
e o efeito do uso abusivo de medicaes. Frequentemente os
pacientes imaginam que medicaes de venda livre ou produtos
base de plantas, em geral, so seguros, quando, na realidade, esses
produtos tambm podem induzir ao hbito, piorando a condio.

Tratramento Medicamento (Quadro 4)

a. Incrementadores do bolo fecal
So substncias capazes de reter gua na sua estrutura,
aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistncia e
facilitando a evacuao. Como se trata da promoo de estmulo
fisiolgico, podem ser usados mesmo na pesena de mucosa
intestinal inflamada. Os incrementadores do bolo fecal constituem
as denominadas fibras alimentares, que podem ser definidas como
a parte da alimentao que resiste digestao enzimtica,
chegando ao clon em grande parte inalterada.
As bactrias do clon fermentam as fibras em graus variados,
dependendo da natureza qumica e da hidrossolubilidade dos
diferentes subtipos de fibras. A fermentao das fibras apresenta
dois efeitos importantes:
1) Produz cidos graxos de cadeia curta (AGCC) com
tropismo pelo epitlio do clon;
2) Aumento da quantidade de bactrias.
Embora a fermentao das fibras geralmente diminua a gua
das fezes, os AGCC tambm podem ter efeito procintico e o
aumento da quantidade de bactrias pode contribuir para aumentar
o volume das fezes. As fibras que no so fermentadas podem
captar gua e aumentar o volume do bolo fecal. Por outro lado,
alm de amolecerem a consistncia das fezes pela captao de
gua, estimulam a motilidade de gua, estimulam a motilidade pela
distenso que provocam na parede do clon, com o aumento de
volume do seu contedo. As fibras alimentares so prprias para a
suplementao da dieta pobre em fibras como tratamento
coadjuvante da CF e podem ser usadas por tempo indeterminado.
o caso dos preparados contendo Plantago ovata (fibras solveis e
insolveis) ou Psylium (fibras solveis).
As fibras solveis incorporam gua rapidamente e so
facilmente decompostas no intestino grosso. Entre 70% e 90% da
quantidade ingerida intensamente decomposta pelas bactrias do
clon.
Em geral, as fibras insolveis pouco fermentveis, como a
lignina, so mais eficazes em aumentar o bolo e o trnsito fecal.
Essas fibras tm menor capacidade de incorporao de gua que as
fibras solveis e so difceis de serem degradas pelas bactrias,
sendo, por isso, eliminadas praticamente intactas. Atuam nas
pores distais por serem pouco diferidas no clon, mantendo o
volume liquido at a evacuao.
No intestino grosso as fibras so responsveis pelo aumento
do bolo fecal e diminuio da sua consistncia; diminuem o tempo
de trnsito intestinal e diminuem a presso no interior do clon.

Devem ser usadas com lquidos, uma vez que a diluio

constitui precauo importante contra a obstruo que pode ocorrer
no esfago ou no intestino. Fenilcetonricos devem tomar
cuidados, pois alguns produtos sem acar contm fenilalanina.

O psylium pode ligar-se a derivados cumarnicos com efeitos

clnicos adversos; a monitorizao clnica do tempo de
protrombina desses pacientes deve ser rigorosa. Contra-indicaes
para o uso de agentes incrementadores do bolo fecal so: suspeita
de ocluso intestinal, impactao, mudanas de hbitos intestinal
sbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutio e abdome
agudo.

b. Lubrificantes

So substncias oleosas, no digeridas pelas enzimas

humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Tem como
objetivo a lubrificao das fezes j que esses agentes so
pobremente absorvidos. Convm lembrar, no entanto, que existe o
risco de refluxo de leo para a rvore respiratria em idosos e
diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis. No so
recomendados para o uso prolongado. O mais comum o leo
mineral, quer uma mistura de hidrocarbonetos alifticos obtidos
do petrleo.

c. Agentes osmticos
 So substncias que seqestram a gua do sangue atravs da
mucosa do coln e da luz intestinal por osmose, fluidificando as
fezes.

Alm desse mecanismo, outros podem tambm contribuir para

a ao catrtica, incluindo a produo de mediadores inflamatrios
como o fator ativao plaquetria (FAP) e o xido ntrico (NO). O
FAP um mediador pr-inflamatrio fosfolipdico e produz uma
estimulao considervel da secreo do coln e da motilidade
gastrointestinal. O NO tambm pode estar envolvido na
estimulao da secreo gastrointestinal por mecanismos
dependentes de prostaglandinas e GMP cclico. O NO pod inibir as
contraes segmentares no coln, promovendo o efeito laxante.

Os sais de magnsio tm sido extensivelmente usados e so

relativamente seguros. Tem sido sugerido que esses laxantes
contendo magnsio estimulam a liberao de colecistocinina, que
leva ao acmulo intraluminal de lquidos e eletrlitos, assim como
o aumento da motilidade intestinal. importante mencionar que o
aumento do nvel de magnsio no sangue pode ocorrer em pacientes
com funo renal diminuda. Nesse grupo se encontram os acares
poucos absorvveis, como a lactulose ou sorbitol ou manitol, que
tambm com propriedades osmticas podem ser benefcios. Os
inconvenientes so o custo e o risco de desenvolvimento de
distenso e flatulncia devido fermentao destes acares pelas
bactrias do coln. Essas substncias podem interferir com a
digesto e absoro de nutrientes e seu uso prolongado pode levar
a uma indesejvel diminuio da concentrao de potssio e sdio
no sangue. No devem ser utilizados como tratamento da
constipao, devendo seu uso ser restrito a condies especiais,
como o tratamento da encefalopatia portossistmica com a
lactulose ou o preparo do coln para a colonoscopia com o
manitol.

Polietilenoglicol(PEG3350) um polmero de molcula

grande com ao osmtica importante. tambm uma opo
teraputica a ser considerada, embora tenha sido mais empregado
em solues balanceadas de eletrlitos para limpeza do coln em
preparao para exames de colonoscopia ou cirurgia.

Quadro 4 Composio dos principais produtos comercialmente disponiveis

Nome comercial Principio ativo Classe teraputica

Agar-Agar Hidrocolide extrado de algas (fonte de Incrementador do bolo

fibras) (500 mg/cpsula) fecal

Agarol leo mineral (282,25 mg/ml), Lubrificante

Picossulfato sdico (0,334 mg/ml),
Agar-agar (2,72 mg/ml)
Agiolax Cada 5g contm: semente de Piantago Incrementador do bolo
ovata (2,60 g). Casca de semente de fecal
Plantago ovata (0,11 g). fruto de Cssia
angustiflia 0,5 a 0,66 g.

Biofiber Fibra solvel (5,0g) Incrementador do bolo

fecal
Fibra em p, goma guar (5,0g)

Cscara sagrada Rhamnus purshianus (250 mg por Laxante

cpsula)

Diltin Picossulfato sdico (7,5 mg/ml) Laxante

Dulcolax Cada comprimido / drgea contm: Laxante

Bisacodil (5 mg)

Entrerotonus Sene Cada 5 g de gelia contm: p de folhas Laxante

de sene (400 mg), Cssia (19,50 mg),
Tamarindo (19,50 mg). Coentro (9 mg).
Alcauz (4 mg)

Fariac Lactulose (667 mg/ml) Agente osmtico

Lactulona (xarope)

Lactolosum (xarope)

Florlax Cada 5g de gelia contm: Cssia Laxante

acutiflia (0,400g), Cssia fistula
(0,0195g), Tamarindus indica (0,0195
g), Coriandrum sativum (0,009 g),
Periandra mediterrnea (0,004 g)

Guttalax (prolas) Picossulfato sdico (2,5 mg por prola) Laxante

Humectol D Cada comprimido contm: Docusato de Laxante

sdio (60 mg), bisacodil (5 mg)

Lacto-purga Bisacodil (5 mg por comprimido) Laxante

Laxarine Cada 5 g contm: Sena (Pulvis Senae) Laxante

(400 mg), Cssia fistula (19,5 mg),
Tamarindus indica (19,5 mg),
Coriandrum sativum (9,0 mg), extrato
de alcauz (4,0 mg)

Laxol leo de rcino (98,85 ml/100 ml) Lubrificante

Laxtam Cada 5g de gelia contm: Cssia senna Laxante

(400 mg), Cssia fistula (19,5 mg),
 Tamarindus indica (19,5 mg),
coriandrum sativum (9 mg), Glycyrrhiza
glabra (4 mg)

Leite de magnsia Hidrxido de magnsio (1.200 mg/15 Agente osmtico

ml)
De Phillips

Metamucil Cada 100g contm: Plantago ovata Incrementador do bolo

Forsk (56,18 g) fecal

Muvinlax Macrogol 3350 (125 g / sache) Agente osmtico

Muvinor Policarbofila clcica (500 mg por Incrementador do bolo

comprimido) fecal

Natureti Cada cpsula/5g de gelia contm: Laxante

(cpsula/gelia) Cassia senna (400,00 mg), Cssia fistula
(19,50 mg), Tamarindus indica (19,50
mg), Coriandrum sativum (9,00 mg),
Glycyrthiza glabra (4,00 mg)

Nujol, Purol leo mineral purrissimo Lubrificante

Picolax Picossulfato sdico (10 mg por sach) Laxante

Plantax Cada 100g de granulado contm Incrementador do bolo

semente de Plantago ovata (psyllium) fecal
(54,2 g), Cssia angustiflia (fruto de
sene) (12,4 g)

Plantaben Plantago ovata (3,5 g) Incrementador do bolo

fecal

Tamaril (gelia) Cada cpsula contm: Cssia acutiflia Laxante

Delile e Cassia angustiflia Vahl (400
mg). Extratos secos e Cassia fistula L.
(19,5 mg), Tamarindus indica L. (19,5
mg), Coriandrum sativum L. (9,5 mg),
Periandra mediterrnea Taub. (4,0 mg)

Tamarine (cpsulas) Cssia angustiflia (240,00 mg), Laxante

Tamarindus indica (11,70 mg), Cssia
fistula (11,70 mg), Coriandrum sativum
(5,40 mg)

Trifibra mix Fibras naturais purificadas de Testa Incrementador do bolo

triticum (cada envelope contm 5 g) fecal

Zelmac Tegaserode (6 mg/comprimido) Laxante

 d.Laxantes

So substncias que aumentam a motilidade intestinal atravs

do estmulo dos plexos mioentricos do coln. provvel que
induzam a um baixo grau de inflamao que est limitada aos
intestinos delgados e grosso, de modo a promover o acmulo de
gua e eletrlitos e estimular a motilidade intestinal. A ativao
das vias de prostaglandinas/AMP clnico e xido ntrico/GMP
cclico e talvez a inibio da ATPase NA+, K+ so importantes
mediadores desse efeitos.

Neste grupo inclumos os componentes antraquinnicos, que

so componentes contidos no sene, aloe, cascara ou ruibarbo. Tais
agentes podem induzir a ocorrncia das grandes contraes do
coln, contraes migratrias colnicas gigantes, assim como a
secreo de gua e eletrlitos. So pouco absorvidos no intestino
delgado, mas como requerem ativao no coln, o efeito laxante s
percebido 6 a 12 horas aps a ingesto. Os compostos ativos so
absorvidos em vrios graus a partir do coln e excretados na bile,
na saliva, no leite e na urina. Muitos chs de plantas contm
componentes antraquinnicos. O componente antraquinnico mais
conhecido o sene, que contm basicamente senosdeos.
Os estimulantes qumicos so derivados do polifenol e
inccluem a fenlftalena e o bisacodil. Estes, freqentemente,
causam clicas abdominais e no devem ser administrados por
perodos prolongados porque dosee proguessivamente maiores
passam a ser necessrias para iniciar a evacuao (taquifilaxia). O
bisacodil estimula o peristaltismo do clon aps hidrlise na
mucosa do intestino grosso e promove acmulo de gua e
eletrlitos no lmem colnico, por meio de sua ao hidragoga e
anti-reabsortiva. O bisacodil tamnm no intesino delgado e
absorvido pelo organismo. A fenolftalna pouca absorvida e sua
ao ocorre ocorre primeiramente no clon; ela tambm induz a
passagem de lquidos e eletrlitos da parede deste para o lmen.
Efeitos colaterais incluem reaes alrgicas de pele e reaes
neurolgicas. Especial ateno deve ser dada fenolftalena
contida em vrios laxantes, pois esta substncia tem sido associada
a fotossensiblidade, dermatites e sndrome de Stevens-Johnson,
no sendo mais comercializada nos Estados Unidos por esse
motivo.
Mas recentemente, o tegaserode (agonista parcial do receptor
5-HT4 serotonina tipo 4) tem se mostrado seguro para o
tratamento da constipao intestinal crnica, atuando por
estimulao do reflexo peristltico. Foi recentemente aprovado
pelo FDA para uso nos Estados Unidos. Evento adverso descrito
a isquemia intestinal, devendo ser avaliados os pacientes em uso
que referirem diarria importante, sangramento retal ou sintomas
sugestivos de isquemia intestinal.

Consideraes finais
 Com tantas opes teraputicas disponveis, a escolha do
laxativo a ser inicialmente empregado dependncia da experinca
pessoal do mdico. Ainda que no exista propriamente um
consenso sobre isso, o tratamento inicial pode ser institudo
apropriadamente, alm das medidas comportamentais, com a
prescrio de fibras (incrementadas de bolo) ou polietilenoglicol
(PEG 3350) ou tegaserode.

Summary
The main clinical aspects of intestinal constipation are
presented. The diagnosis of this very frequent disorder is based
upon the recenthy described Rome III criteria. Special attention is
required in the presence of alarm symptoms or abrupt onset in
patients with more than 50 years old because organic diseases may
be present, of which colonic cancer is the most serious. The more
important lifestyle modification is the inclusion of hingh
concentration of fibers in the diet. A comprehensive table with the
several laxative agents available in the Brasilian market is
presented. The several phamarcologic options are discussed with
the suggestion of the first approach be constituted by bulk
laxatives or polyethylene glycol (PEG 3350) or tegaserod.

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