CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE HISTORIA MDICA

NOMBRE:_____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:______________
FECHA:_______________
Intervenciones quirrgicas y procedimientos mdicos: realice una lista de las intervenciones
quirrgicas y de los procedimientos mdicos realizados a usted: (por ejemplo extraccin de
amgdalas, apndice, colicistectomia, cesreas, partos, angiogramas).
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Alergia a algn medicamento (aclarar qu tipo de reaccin alrgica sufri como consecuencia
de un medicamento):
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Reaccin adversa a la anestesia?
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Ha firmado un documento en el que declara que en caso de sufrir un dao irreparable a su
salud, no desea que se lo mantenga con vida en forma artificial?; Ha firmado a nombre de otra
persona un mandato legal para ser representado en cuestiones de salud?
SI
NO
SEALE CON UN CRCULO AQUELLAS ENFERMEDADES QUE HAYA PADECIDO
ENFERMEDADES DE ADULTOS
Alergias
Asma
Enfisema
Colesterol alto
Problemas cardiacos
Accidente cerebrovascular / Accidente isqumico transitorio (TIA)
Diabetes
Problemas en las tiroides
Ulcera / Reflujo
Inflamacin intestinal
Colitis / Enfermedad de Crohn Trastornos hepticos
Clculos renales
Insuficiencia renal
Incontinencia
Trastornos mamarios
Endometriosis
Mioma o Fibroma uterino
Migraas
Lesin traumtica en la cabeza
Trastornos dermatolgico
Depresin
Trastornos psicolg.
Cataratas
Prdida de la audicin
Artritis
Anemia
Cogulos
Transfusiones

Bronquitis
Hipertensin
Cncer
Colicistopata
Trast. de Prstata
Quistes en ovarios
Convulsiones
Ansiedad
Glaucoma
Fibromialgia
Hemorragias

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Varicela
Tuberculosis
Paperas
Fiebre reumtica
Hepatitis: A B C

Sarampin
Polio
Meningitis
Escarlatina
Gonorrea

Rubola
Tos ferina
Mononucleosis
Amigdalitis estreptoccica
Clamidia

Neumona
SIDA (HIV)
Sfilis

ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIN

Pas de origen________________________________
Aos de residencia en EUA______________________
Ocupacin___________________________________
Grupo tnico / Raza____________________________
Estado civil___________________________________
Cantidad de hijos______________________________
Nombre del cnyuge o pareja____________________________________________________
Nombre de los hijos y ao de
nacimiento___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quin vive con usted?_________________________ Qu mascotas posee?____________
Exposicin en el ambiente laboral:
Viajes
Carga de objetos pesados
Polvo
Humo
Ruido
Qumicos o tinturas
Teclados
Movimientos repetitivos
Contacto con metales (plomo, mercurio, otros)
Asbesto
Labores de granja
Animales
Labores al aire libre
Estrs en el ambiente laboral
Pasatiempos
(Hobbies)__________________________________________________________________
Creencias religiosas_____________________
Realiza alguna dieta especial? ________________________________
Historia de servicios militares____________Lugar ________________________
HBITOS PERSONALES
Consumo de tabaco: Ha sido fumador en algn momento de su vida? SI NO Durante
cunto tiempo?____________________
Ha abandonado el hbito de fumar?_____________________En qu ao?______________
Ha masticado tabaco?______________________
Bebidas alcohlicas: Consume bebidas alcohlicas?_________Con qu frecuencia?
________________________
Qu
cantidad
de
alcohol
consume?
(aclarar
tipo
de
bebida
y
cantidad)_______________________________________________________________Se ha
sometido a algn tratamiento para abandonar el alcoholismo?___________________
Le preocupa su hbito de consumir bebidas alcohlicas o su consumo de drogas?
________________________________________________________________
Drogas ilegales: Ha consumido drogas ilegales en algn momento de su vida?________ En
caso de haber respondido en forma afirmativa: Qu tipo de drogas consumi?_________Se
ha drogado con jeringas? ___________
Cafena: Consume caf, t, bebidas de tipo cola? ______Cules?_________________
Cuntas de estas bebidas consume por da?___________________________________
Actividad fsica: Realiza actividad fsica en forma habitual?________________________
Qu tipo de actividad fsica realiza?_________________________Con qu frecuencia?
___________________Durante cunto tiempo? ______________________

Actividad sexual: Nmero aproximado de parejas durante su vida:___________________

Sus parejas han sido: de sexo masculino______de sexo femenino_____ambos sexos_______
Posee pareja en la actualidad?______Se siente seguro con esta pareja?______Ha sido
abandonado o engaado por su pareja?__________________
HISTORIA FAMILIAR
Por favor seale con un crculo aquellas enfermedades que haya padecido algn integrante de
su familia, ya sea padre, hermano, hijo, to, ta o abuelos. Escriba en el espacio en blanco el
parentesco de la persona afectada
Desconocido Adoptado_________________ Desea localizar a su familia biolgica?______
Cncer (tipo)_____________________________________
Infarto de miocardio_______________________________
Accidente cerebrovascular___________________________
Hipertensin arterial_______________________________
Diabetes________________________________________
Colesterol alto___________________________________
Trastornos hemorrgicos____________________________
Cogulos_______________________________________
Asma, Enfisema__________________________________
Enfermedad de Alzheimer___________________________
Depresin_______________________________________
Esquizofrenia____________________________________
Consumo de alcohol / Consumo de drogas_____________
Colicistopata____________________________________
Trastornos hepticos______________________________
Ulcera_________________________________________
Problemas renales________________________________
Problemas de tiroides______________________________
Artritis (tipo)_____________________________________
Enfermedad autoinmunitaria________________________
Osteoporosis____________________________________
Menopausia precoz_______________________________
Cataratas_______________________________________
Glaucoma______________________________________
Prdida de la audicin_____________________________
Retraso mental__________________________________
Otros trastornos genticos__________________________
RESPONDER SLO LAS MUJERES:
Edad en que tuvo su primera menstruacin___________________
Edad de inicio de la menopausia_________________
Sus ciclos menstruales, fueron por lo general: Regulares_______ Irregulares_______
Si usted an menstra :
Qu cantidad de apsitos o tampones utiliza diariamente?______________
Cuntos das dura su menstruacin?________________
Cuntos das hay entre el inicio de una menstruacin y el inicio de la siguiente?
_____________
Cantidad de embarazos___________ Hijos nacidos con vida_____________
De trmino_________ Prematuros______________ Prdida del embarazo / Abortos________
Alguno de sus hijos naci con ms de 10 libras de peso?________________
Sufri alguna complicacin durante sus embarazos? (Diabetes, Hipertensin)____________

REVISIN
Realice un crculo si usted sufri recientemente de:
Variaciones de peso

Modificacin del apetito

Fatiga

Fiebre

Erupciones en la piel

Hematomas

Hemorragias

Cefalea

Alteraciones en la visin

Problemas en la audicin

Vrtigo

Resfros

Alergia

Hemorragia Nasal

Infeccin sinusal

Dolores de garganta

Ronquera

Dolores en el pecho

Palpitaciones

Disnea

Sibilancias (estertores)

Tos crnica

Acidez gstrica

Nuseas

Constipacin

Diarrea

Presencia de sangre en la materia

fecal

Dolor abdominal o de la pelvis

Hemorragia o dolor en el recto

Dolor al orinar

Disminucin en la cantidad de orina

Miccin nocturna

Miccin frecuente

Presencia de sangre en la orina

Perodos menstruales de pesadez

Ausencia de perodos menstruales

Flujo vaginal

Disminucin del deseo sexual

Sudoracin nocturna

Dificultades en la ereccin o para llegar al orgasmo

Hinchazn y dolor en los testculos
Dolor o inflamacin en las articulaciones

Dolores musculares

Sensacin de fro / calor

Prdida de cabello

Ansiedad

Espasmos de sollozo

Insomnio

Irritabilidad / Ira

Problemas de memoria

Falta de motivacin

Problemas para concentrarse

Sensacin de sentirse intil Elevado estrs

Otras preocupaciones:_______________________________________________________