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BERA
Ahora vamos a hablar del siguiente potencial que corresponde al BERA
que es el ms masivo, por lo tanto me interesa que ustedes lo entiendan
harto.
Tenemos entonces los potenciales de latencia temprana, los de latencia
media y los de latencia tarda.
Cclea
Latencia Temprana
5 ms
TC
Latencia Media
Latencia Tarda
Corteza
P
10er
ms
if
50 ms
r
400 C
ms
e
n
Los potenciales de latencia temprana que corresponden a los
potenciales de la cclea que se evalan a travs de la Electococleografa
y los potenciales que se dan desde el nervio hasta el tronco cerebral que
corresponde al BERA.
La latencia, es decir, el tiempo en el cual podemos encontrarlo
posteriores al estmulo, se encuentran estimados en: Electrococleografa
durante los primeros 5 ms, el BERA, es decir, la evaluacin del tronco
cerebral para los primero 10 ms y luego continuamos siguiendo la
latencia del estmulo, encontramos el de latencia media a los 50 ms y
los de latencia tarda en los 400 ms y estamos hablando de actividad en
la corteza.
Hay una diferenciacin tambin entre estos potenciales entre perifrico
y central y los perifricos seran el de latencia temprana y los de latencia
media y los centrales en la corteza.
Veamos sobre la nomenclatura:
-
BERA
(Brainstem
evoked
responses
auditives
o
Respuestas auditivas evocadas de tronco cerebral)
- PEAT (Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral)
La verdad es que cuando ustedes lean sobre potenciales evocados a
nivel de tronco, se van a encontrar con varias nomenclaturas, el ms
frecuente es el ABR, es bastante frecuente que lo encuentren en libros;
otra es BERA que la verdad es que se ocupa harto ac en Chile que es la
sigla en espaol, pero tenemos 2 significados para BERA uno correcto y
uno incorrecto. El incorrecto es audiometra por respuestas elctricas
de tronco cerebral Cul es el error? El error es considerarlo una
audiometra, no es similar o comparable a una audiometra, es cierto
que el objetivo final ser poder estimar un umbral auditivo y tratar de
relacionarlo con el umbral audiomtrico, pero no es el reemplazo de la
audiometra, este es un error que todava muchos profesionales de la
salud tienen con los potenciales evocados de tronco cerebral y que lo
mandan como audiometra por potenciales evocados, error. Por lo tanto
este error ustedes no lo pueden cometer. La definicin correcta de BERA
para nosotros y en general es respuestas auditivas evocadas de
tronco cerebral y cuando yo hablo de respuestas me refiero a
respuestas electrofisiolgicas. Estas respuestas electrofisiolgicas
producidas por estmulos sonoros, nos van a servir para estimar un
umbral de respuesta y ese umbral de respuesta, nos va a servir para
estimar un posible umbral auditivo. Luego tenemos la sigla en espaol
que es PEAT y es potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
Hay una u otra sigla ms no tan frecuente que tambin pueden
encontrar en relacin a los mismo parmetros.
Potenciales de accin
originados en las neuronas de 1
orden del nervio auditivo y
de las estructuras auditivas del
tronco cerebral
en respuesta a un estmulo
sonoro.
Parmetros de estimulacin
Vamos a hablar del: -Equipamiento
-Tipo de estmulo que vamos a ocupar
-Procedimiento de estimulacin
- Intensidad del estmulo
-Ritmo de presentacin del estmulo
Equi
pami
ento
:
F
o
n
Ahora, lo que ustedes observan ah que es, primero los fonos de
o derecho que pueden ser una gomita en el caso de
insercin izquierdo,
un nio o una esponjita
moldeable que se coloca en el CAE y que
s
obviamente es mucho mejor que los fonos antiguos. Adems tenemos
los electrodos quedaqu no se ven, pero que van conectados a este
aparato enchufado
ah y que es el preamplificador o amplificador
e
diferencial; adems tenemos el equipo propiamente tal que es ste,
solamente la partei blanca que est ac, donde se conectan los fonos o
vibrador seo y este computador o mejor dicho este equipo que est
n
aqu, adems tiene un amplificador interno, vamos a ver cul es la
funcin de cada uno
s y dentro de este equipo adems viene un filtro;
todo esto va conectado a un laptop donde podemos ver un software y
e
as analizar las ondas.
r
La estructura o el esquema que nosotros tenemos que tener es el
c
siguiente:
i
Tenemos los electrodos que son estos tres como palitos de fsforo que
un extremo, otro (-) en el otro extremo y al medio
se ven, uno (+) en
tierra que es para generar un campo electromagntico, luego en forma
n
de tringulo tenemos el preamplificador, el filtro y luego dice
computador pero .es el equipo, un amplificador interno que es otro
2.
E
l
e
1.
tr
o
d
tringulo.
Esa
es
la
o
estructura general de un
equipo
de
potenciales
s
evocados.
.
3.
P
Hablemos
del
preamplificador
o
r
amplificador diferencial:
e
a
m
p
Preamplificador
(amplificador diferencial)
li
1.
fi Recibe las dbiles seales de
c actividad biolgica captadas por los
a electrodos y las amplifica a voltajes
d ms altos.
2.
o Suprime las seales que interfieren
r. (50-60 Hz)
Esto gracias a sus caractersticas de:
4.
E
a)
q alta impedancia de entrada
Lo que
b)
bajo
ruido
interno
hace es que capta, es la primera
u
parte de esta
de rechazo
pasos, quede
capta
las comn
seales elctricas
c) secuenciaalto
modo
(CMRR del
i
potencial de accin, son seales muy pequeas, porque acurdense que
, common
mode rejection ratio)
el ruido de fondo es
uV y la seal que quiero captar es de 0.01 uV;
pde 10
toma esa dbil seal y la empieza a amplificar, la lleva a un voltaje un
o que pueda competir un poco con el ruido; por lo
poco ms alto, para
tanto lo que yo voyd
a hacer en el fondo es mejorar la razn seal-ruido y
tiene otra funcin tambin que es suprimir aquellas seales que estn a
la altura de 50-60 e
Hz que provienen de los cables de energa como por
ejemplo el enchufe; esto entonces pasara a ser como la primera parte
p
del filtraje y amplificacin.
o
t
e
n
c
i
Y se dice que estea
preamplificador tiene 3 caractersticas que le dan su
funcin: una de ellas
l es que tiene una alta impedancia de entrada, es
decir, favorece la captacin, a travs de los electrodos, de la seal que
e una alta impedancia para cualquier seal que no
me interesa y presenta
cumpla con esas caractersticas.
Adems tiene bajo ruido interno, por lo
s
tanto no le suma, al ser un aparato elctrico tambin, no le suma ms
ruido elctrico a laeya pobre seal que ya ha captado. Y tiene un alto
rechazo de modo comn, que consiste en que si el equipo percibe por la
v
entrada (+) y por la entrada (-) entran dos seales, en la misma fase y
con la misma amplitud,
o las anula y esto va haciendo que el ruido,
cualquier seal que sea por ejemplo un artefacto elctrico que siempre
c
tiene las mismas caractersticas, si uno lo ve por ejemplo en un trazado,
se ve siempre como
auna onda igual, no cambia, aunque uno le cambie la
intensidad, siempre es la misma onda y uno siempre la ve interfiriendo a
d trazado, por lo tanto, si entra esa onda, este
la misma altura del
preamplificador lo o
que va a hacer es eliminar ese tipo de ondas.
Y el efecto del preamplificador, respecto al rechazo de modo comn,
s
est ac:
a
u
d
it
i
v
o
s
(
e
Por ejemplo si en la entrada positiva entra una onda idntica a la de la
j.
entrada negativa entonces
se anula, en este caso se anula justo este
dispositivo y queda depurada la seal y eso lo va haciendo infinitas
A
veces, es algo continuo, no es que lo haga una sola vez, lo hace
mientras est percibiendo,
tratando de captar toda la energa elctrica
u
del potencial de accin, es la nica forma de ir depurando, limpiando
d
este trazado.
e
r
a
e
G
S
Luego tenemos el filtro:
I,
Filtro: limpia las seales recibidas por el preamplificador.
E
- Las seales objetivo
estn inmersas en ruido de fondo por lo que
se hace necesario
c filtrarlas.
- Esto se logra mejorando la razn seal/ruido.
li 100 3000 Hz.
- Filtro pasa banda:
p
s
e
d
e
I
n
t
El filtro obviamente va a limpiar estas seales que ya capt el
e a tratar de seleccionar del ruido de fondo aun ms
preamplificador y va
estas seales, por ejemplo, los filtros lo que hacen es cortar por ejemplo
r
las frecuencias que a mi me interesa captar, por ejemplo, yo coloco un
a y yo le digo al equipo quiero que usted me capte
filtro de 0 a 2000 Hz
todas aquellas frecuencias, ondas que tengan una frecuencia entre 0 y
c
1000 Hz, qu va a pasar?, que aquellas frecuencias que tenga que ver
con la corriente o
elctrica que estn entre 50 y 60, tienen ms
posibilidades de entrar a mi trazado, porque por ms que uno trate que
u
sea efectivo el preamplificador
con su filtraje, tambin pueden pasar,
entonces ac yo s
vuelvo a poner una traba a este tipo de actividad
elctrica que pueden ensuciar mi trazado; entonces yo manejo los filtros
ti un filtro de 100 a 1000 cpteme solamente estas
y yo digo no, yo quiero
entradas y as de c
todo este ruido de fondo lleno de ondas de todas las
frecuencias y de todas las amplitudes, yo limito mi ventana de captacin
y voy a irme a la s
segura y voy a decir quiero que me d solamente
estas ondas, que me capte estas ondas que yo s que tienen ms
,
relacin con el estmulo, con la respuesta del nervio auditivo, entonces
es una 2 etapa dee
filtraje, y esto obviamente se hace con un filtro pasa
banda y obviamente la funcin final es mejorar la razn seal/ruido,
t
mejorar la seal del ruido de fondo.
c
.)
5.
A
m
p
li
fi
Y adems, vamoscya dentro del equipo, tenemos un amplificador
interno:
a
- Recibe y amplifica las seales depuradas por el filtro.
d
o
r
i
n
t
e
r
n
Este amplificador interno va a tomar estas seales que ya estn
o
archilimpias, muy muy muy depuradas y las vamos a amplificar aun ms
y luego de eso vamos
. a poder ver en nuestra pantalla ondas, y esas
ondas vamos a tener que confiar que son las ondas en respuesta al
estmulo6.
auditivo, que
Fi son los potenciales evocados auditivos.
Ahora eso obviamente, no significa que todas las ondas que nosotros
lt
veamos van a ser sper archi perfectas y ah est nuestro potencial,
tambin puede ser
r que si no est muy bien aislado el equipo en
trminos elctricos, puede a pesar de todas estas etapas, igual haber
o va a ser un poco feo, y para eso nosotros
ruido, y nuestro trazado
adems tenemos .
que tener un conocimiento de cuales deben ser las
condiciones elctricas del equipo, como tiene que estar bien el enchufe,
por ejemplo si hay una antena de celular cerca, tambin el campo
electromagntico nos afecta etc
Esto es un poco ms de lo mismo:
-
Qu tipo de estmulo
vamos a ocupar?, vamos a
ocupar un estmulo CLICK,
porque es rpido y porque
estimula frecuencialmente
toda la cclea o gran
parte
de
ella,
tanto
frecuencias agudas como
graves, y al ser esto, al
estimular todo el rango
frecuencial de la cclea,
las respuestas, es decir,
los potenciales de accin
van a provenir de todos
los sectores de la cclea y
cuando yo quiera captar la
actividad elctrica de ese nervio auditivo voy a tener una muy buena
sincrona, o sea van a estar todas las fibras siendo estimuladas a lo largo
de toda la cclea, por eso ocupo un CLICK y no un tono puro, porque el
tono puro estimula una sola frecuencia.
Bueno esto que est abajo, es la forma del CLICK, tambin se le llama
chasquido y hay otro estmulo que se puede utilizar, pero se usa poco
porque no supera la utilidad del CLICK.
nios y ahora la mam lo tiene que levantar muy muy temprano, con
privacin de sueo y llegan a dormir al box, se le dan indicaciones a la
mam. En el caso de los adultos es fcil, porque al adulto se le dice
mire, va a venir a dormir y llegan y se quedan dormidos, pero el nio
no quiere absolutamente nada con uno y menos en una camilla,
entonces hay que traerlo con hambre y con sueo, entonces lo levantan
a las 5 de la maana y el examen es a las 3 de la tarde. No es un
examen fcil de tomar, es largo.
Seba: Ya, haba dicho que las EOA estaban presentes en este nio
prematuro, pero estaban ausentes las ondas en el BERA, en caso de que
hubiera sido un error del equipo, se haba vuelto a repetir y se haban
encontrado de nuevo ausentes, de modo que se puede ya pensar que
hay una anormalidad en algn componente de la va auditiva, mientras
podemos inferir que la actividad de las CCE y de la cclea estn
indemnes. Y encontr una patologa que puede ser que se llama
neuropata auditiva infantil o tambin se llama disincrona auditiva, las
caractersticas que tiene son: No presenta ondas normales en el BERA,
tiene la funcin normal de las CCE ya que tiene una indemnidad en las
OEA, especficamente en las transientes. Tiene grado variable de
prdida auditiva, o sea por ejemplo en personas ms adultas se les hace
audiometra, puede ser fluctuante, puede ser peor en los graves, tiene
reflejos estapediales ausentes, pero no me suena ningn dato de
timpanometra porque como es prematuro, pero si se pudiera hacer se
encontraran reflejos estapediales ausentes con un timpanograma de
tipo A, o sea normal, y si se le hace el test de supresiones eferentes de
las emisiones est ausente y tambin cuando son adultos manifiestan
intolerancia al . y en nios no tendrn el reflejo ccleo-palpebral,
puede que est ausente. Prevalencia de 20 a 40 x 1000 nios
aproximadamente y puede ser necesario complementar un BERA con
OEA, porque de un 10 a un 15% de los nios que no tienen onda BERA y
que son diagnosticados con HA.., pueden tener esta enfermedad y no
ser detectados. Respecto a la etiologa, puede haber sido una lesin de
la membrana tectoria, las CCE, alteracin de la liberacin de
neurotransmisores, por lo tanto es importante hacer las OEA para ver
como est la cclea, problemas de transmisin de las fibras del nervio
coclear, problemas de mielinizacin del nervio coclear, que es lo que
pens yo como era prematuro. Tratamiento incierto.
Parmetros de Estimulacin Ritmo de presentacin del estmulo
Sincrona
EEEEEE
El concepto consiste en que si yo envo el estmulo con largas
latencias, es decir envo pocos estmulos por segundo, entonces
voy a aumentar las posibilidades de que en ese nervio auditivo
las respuestas sean sincrnicas, es decir que todas las fibras se
estimulen al mismo tiempo. Y por qu me interesa que sean
sincrnicas?, Por qu me podra interesar que todas las fibras del
nervio, ojala descarguen al mismo tiempo?, (Seba: hace que la
respuesta sea ms confiable, ms estable y permite
como
analizarlo o filtrarlo mejor con respecto al ruido) s, yo dira que
est generalmente ms relacionado con la amplitud, vamos a
tener una mayor cantidad de respuestas de esta seal objetivo
que a m me interesa captar, y como ya sabemos que estamos en
desventaja porque el ruido de fondo es ms grande entonces es
como la unin hace a la fuerza y voy a poder captar mucho
mejor esa seal.
E..E..E..E..E..E..E..E
Sincrona
Cambios en ritmo de
Latencia: a
menor ritmo
menor
latencia.
Amplitud: a
menor ritmo
mayor
amplitud.
27 /ms
11 /ms
presentacin:
Parmetros de Registro:
Filtros.
El
patrn
de
respuesta
Que tenemos ac, tenemos seleccionando al lado izquierdo el tipo de test que yo
quiero hacer de potencial evocado, quiero hacer un potencial evocado de tronco
cerebral (BERA), quiero hacer uno de latencia media , quiero hacer uno de latencia
tarda (cul?), eso se selecciona arriba. Hacia el lado, el panel izquierdo dice ah
grabar y estn las caractersticas del estmulo, estmulo a 60 dB, tipo click, con
colatera nefasta, sin enmascaramiento, con una seal del odo derecho, que va a ser
producto de distorsin, se llamaABR3A?.
me interesa para
evaluada a 80, a 60, a 40 y a 30 (que son los 4 puntos que se ven ah), a
80 su odo derecho y su odo izquierdo estn casi iguales, a 60 su OD y
su OI en la onda V estn casi iguales y estn al lmite de lo normal, a 40
el OD est dentro del rango de normalidad respecto a su latencia y el OI
est fuera de la normalidad (ahora esto para mi es sutil, porque aqu el
rango de normalidad venia con el equipo, de repente uno tiene que
hacer su propia calibracin para tener mayor confiabilidad). En este
sector estn las latencias onda I, II, III, IV, V a 80, por qu podrn
aparecer estas y no otras?, porque yo las marque, si no las marco el
equipo no me va a decir que latencia tienen.
-
Onda
Estructura
Latencia (80 dB)
I NC VIII (distal)
1.5
1,7 ms
II NC VIII (proximal)
2.5
ms
III Ncleos cocleares
3.7
ms
IV Ncleo olivar sup.
4.5
ms
V Lemnisco Lateral
5.6
ms
VI - VII Colculo inferior
7.5 ms
va
Qu ms
tenemos
que
saber?, o
en que
cosas
tenemos
que
fijarnos?,
porque se
a hacer un
informe de
potenciales
evocados.
Anlisis de
ONDAS:
Apari
cin:
aparecen o no aparecen
I, II, III, IV, V, VI, VII
Latencia:
Adecuada o Aumentada. ( generalmente
aumentada significara un desvo patolgico)
una
latencia
Anlisis de LATENCIA:
Tiempo
de
conduccin perifrica
(TCP): Corresponde al
tiempo que transcurre
desde
el
estmulo Estmulo I = 1.5 1.7
hasta la aparicin de
la onda I, por lo tanto mseg.
equivale a la latencia
de la onda I. El TCP va
a estar aumentado,
por ejemplo, en una
persona que tenga
HAC, por qu? Ral:
Porque la masa de la
impedancio y de la rigidez puede alterar la velocidad de la onda y que
llegue a la cclea y por ende la transduccin elctrica tambin se va a
afectar, exactamente, eso va a pasar y por otro lado la calidad y la
estimulacin va a ser menor entonces la latencia tambin va a ser
mayor, va a ver menos sincrona tambin porque va a ser menos la
intensidad que llega. Si yo tengo una patologa conductiva y estimulo a
80 dB, lo ms probable es que los perciba como 60 dB, por lo tanto se va
a comportar esa onda como 60 y no como 80, por lo tanto yo espero que
latencia a 80 dB en la onda I sea 1.5 y est percibiendo menos de 80 dB,
entonces se va a comportar como si fuera 60 y esa latencia no va a ser
1.5, va a ser 1.8 por ejemplo, que es la latencia esperable a 60 dB y no a
80.
Se
han
hecho
investigaciones, en donde
se ha dicho que los pacientes con autismo tienen el intervalo I-III Y III-V
mucho ms prolongado, no se sabe porque pero se ha observado. esa
latencia mayor, se han hecho estudios ms descriptivos.
IV
TCC
Entre estimulo-onda I: TCP
Intervalos interpeak: I-III y III-V
El tiempo total: I-V TCC
Interpretacin Audiolgica
Respuesta Normal: (esta es la informacin que yo extraigo de un
potencial evocado)
ONDAS
Aparicin
Latencia
Morfologa
Progresin
Replicacin
LATENCIAS
TCP
TCC
IIP
UMBRAL
Ejemplo:
Paciente
1
2a 8m
Obs.
Autismo
Tiene curva A.
Observemos:
A 80 dB tiene : onda I= 1.71, III=3.60 y V= 5.34
La progresin de la onda V a intensidad decreciente es
adecuada, hasta llegar a un umbral de respuesta de 20 dB.
Por lo tanto el informe de este nio va a decir: respuesta
electrofisiolgica compatible con umbral auditivo estimado
dentro de rangos normales.
Respuesta Patolgica
HAC
-
Replicacin mala.
TCC normal.
En este caso:
-
HASN
-
Por ejemplo:
Fjense
en
los
reflejos
ipsilaterales del odo izquierdo,
lo que queda demostrado que
hay ..a un lado, en este caso todos han sido.
Tenemos:
A 500: reflejos en 100
En 1000: reflejos en 105
En2000: reflejos en 117
A 4000: sin respuesta
HA MIXTA
-