RSUD

TIDAR

PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA

MAGELANG
Mitra Menuju
Sehat

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN
PASIEN
PASIEN
JATUH
JATUH
DEWASA
ANAK
(HUMTY
DUMTY)
(MORSE
FALL
SCALE)

No. Registrasi

RM.06.b2
Rev.2

No. Rekam Medis :

Nama

Tgl. Lahir

Ruang/Kelas

DPJP

LL P P

SKOR
SKOR RESIKO
RESIKO PASIEN
PASIEN JATUH
JATUH
Resiko
Tinggi
12 sd
23 Sedang (RS) Resiko
(RR)Ringan
: 7 sd 11
Resiko
Tinggi
(RT)(RT)
: : 45
Resiko
: 25 sdRingan
44 Resiko
(RR) : 0
sd 24

Hitunglah skor resiko jatuh pada saat pasien masuk Rawat Inap, terjadi perubahan kondisi/terapi
pasien, pasien ditransfer dari unit lain atau setelah pasien jatuh
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Hitunglah skor resiko jatuh pada saat pasien masuk Rawat Inap, terjadi perubahan kondisi/terapi
pasien, pasien ditransfer
dari unit lain atau setelah pasien jatuh
SCORE
PENILAIAN RESIKO JATUH
Tanggal :

PENILAIAN RESIKO JATUH

SCORE

0 - 3 tahun
4 - 7 tahun
8 - 12 tahun
13 - 16 tahun

Usia
Riwayat Jatuh
Jatuh Laki - laki
:
1x/lebih
Jenis Kelamin
Kecelakaa
Perempuan 25
dalam
n Kerja
Diagnosis
kurunNeurologi dan
Rekreasiona
atau gelisah
waktu 6
l
Dehidrasi, anemia,
buln sincope,
Diagnosis
anoreksia,
Diagnosis sekunder
15
pusing, dll

4
Jam :
3
2
1

SEKOR
RESIKO
JATUH
SEKOR
RESIKO
JATUH

Diagnosis lain

Ganggua
AlatnBantu
Kognitif

Lupa akan kondisi sakitnya

Orientasi baik terhadap diri

Kruk
/ Tongkat
15
sendiri

Jam :

Jam :

Jam :

1
4

Therapi
intra
Faktor
kontinyu
/
Lingkunga/ Heparin
Pasien jatuh saat
Pengencer
darah
ditempatkan
di tempat tidur
n
sendiri
Gangguan
/
pasien jatuh berada di luar
rumah /
Bedrest
20
Dalam 24 jam
Kursi
Roda
Respon
terhadap Dalam 48 jam
Gaya
berjalan

3
2
1
3
2

Pemberdahan /
Lemah
10
> 48 jam/tidak menjalani
sedasi
pembedahan / sedasi /
/ anestesi

anestesi
Normal
0
Fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narcose

Penggunaan Agitasi / konfusi

Penggunaan salah satu 15
obat di
Medikamentos
atas
Status
Penggunaan medikasi
a
mental
Dimensia
lain / tidak ada medikasi15

2
1

165
RT / RS / RR
RS /RT/
RR RS
RT/RR
/ RSRT/
/ RR
RT / RS
RR /RR
RT RT/
/ RSRS
/ RR
RR
RT/ RT
RS//RR
RS /RR
RT// RS
/RR RT
RT// RS
RS//RR
Bedrest

RT
Total

RT

Bedrest
RT
Total
RT

Bedrest
RT
RT
Total

perawat
Paraf
Paraf

MAGELANG

Jam

Pasien pernah jatuh selain

vena
20
dari tempat tidur

Mitra Menuju
Sehat

Jam

Tanggal :

Riwayat jatuh dari tempat

tidur sebelumnya

RSUD TIDAR

Jam

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah

penilaian Lingkari bila pasien Bedrest T
otal
Total
Bedrest Total
Total bergantung pada perawat sepenuhnya
RT (Resiko Tinggi)+ BT (Bedrest Total) = RR (Resiko Rendah)
Dokter meminta untuk Pencegahan resiko jatuh + Nilai skor (berapapun) =
RT
Nama
Nama
perawat

Jam :

Jam

30

165

Tanggal :

Belum punya kontrol diri

Skor Skor
Total Total

Jam :

Jam

Gangguan perilaku / Psikiatri

Tripood / Kursi

Jam

PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK

RT

Bedrest
RT
Total
RT

Bedrest Bedrest
RT
RT
Total Total
RT
RT

Halaman 1 dari
2

RM.06.b3
Rev.2

Halaman 1 dari 2

Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.
https://www.freepdfconvert.com/membership