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CURITIBA
2006
Livros Grtis
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Milhares de livros grtis para download.
ii
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jos Hermnio Cavalcante Lima Filho, orientador e amigo, que
guiou meus passos nesta jornada com dedicao e pacincia.
querida Dr.a Patrcia Stremel, pelo indispensvel auxlio nesta pesquisa e pela
sua sincera amizade.
s amigas Dr.a Anelise Budel, Dr.a Eliane Tokars, Dr.a Rosilene Almada de
Souza e Dr.a Deborah Atade, pelo estmulo e apoio em todas as horas.
Farmcia Roval de Manipulao de Recife-PE, pelo apoio tcnico na
elaborao dos produtos utilizados neste estudo.
s voluntrias que participaram deste estudo, pela confiana em mim
depositada.
iv
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURA ......................................................................................... x
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. xi
LISTA DE GRFICOS ................................................................................................ xii
RESUMO..................................................................................................................... xiii
ABSTRACT................................................................................................................. xv
1
INTRODUO ............................................................................................... 1
1.1
MELASMA...................................................................................................... 1
1.1.1
Observaes Gerais....................................................................................... 1
1.1.2
Epidemiologia................................................................................................. 1
1.1.3
Etiologia ......................................................................................................... 2
1.1.4
Clnica ............................................................................................................ 3
1.1.5
Exames Laboratoriais..................................................................................... 5
Tratamento..................................................................................................... 7
1.2.1
Anlise Fotogrfica......................................................................................... 17
vi
1.2.2
1.3
OBJETIVOS ................................................................................................... 22
1.3.1
1.3.2
METODOLOGIA ............................................................................................ 23
2.1
2.2
2.3
2.3.1
Critrios de Incluso....................................................................................... 23
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2
Fotografias Digitais......................................................................................... 25
2.4.3
2.4.4
2.5.1
2.6
2.7
2.7.1
2.7.3
2.7.4
2.7.5
RESULTADOS .............................................................................................. 35
3.1
DESCRIO GERAL..................................................................................... 35
vii
3.2
3.3
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
HIDROQUINONA X FOTOPROTETOR......................................................... 52
3.11
DISCUSSO.................................................................................................. 62
CONCLUSO ............................................................................................................. 72
REFERNCIAS ........................................................................................................... 73
ANEXOS
............................................................................................................... 79
viii
ANEXO 4 - APROVAO
DO
COMIT
DE
TICA
EM
PESQUISA
DA
DO
TRATAMENTO
DE
MELASMA
2.a
3.a
CONSULTAS......................................................................................... 103
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
MAIS -
UV -
Radiao ultravioleta
UVA -
Radiao ultravioleta A
UVB -
Radiao ultravioleta B
Alfa-MSH -
ACTH -
Hormnio adrenocorticotrfico
POMC -
Pr- melanocortina
MC-1R -
LH -
Hormnio luteinizante
Nm -
Nanmetro
Mel-5 -
TRP1 -
DOPA -
Dihidroxifenilalanina
DEM -
FPS -
DHICA -
Dihidroxindol
AHAs -
Alfahidroxicidos
HSI -
RGB -
CCD -
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
TABELA 2 -
TEMPO
DE
DURAO
DA
MANCHA,
SEGUNDO
AS
VOLUNTRIAS ...................................................................................... 36
TABELA 3 -
QUANTO
TEMPO
FOI
REALIZADO
TRATAMENTO,
TABELA 5 -
TABELA 6 -
TABELA 7 -
TABELA 8 -
TABELA 9 -
HISTRIA
DE
TRATAMENTO
ANTERIOR
MELHORA
SUBJETIVA
DA
VOLUNTRIA
MELHORA
DE
CONCORDNCIA
ENTRE
OS
DE
CONCORDNCIA
ENTRE
OS
xi
LISTA DE GRFICOS
xii
RESUMO
teraputica dos produtos utilizados nesta dermatose e a maioria deles representa uma
demanda de tempo e de recursos financeiros que dificulta sua utilizao no cotidiano do
consultrio
dermatolgico.
Grande
parte
dos
procedimentos
disponveis
so
apresentou
concordncia
significativa
com
uso
da
teraputica
xiii
xiv
ABSTRACT
Melasma
is
dermatosis
that
increases
the
skin
pigmentation.
Chemical
despigmentantes are effective treatments for this esthetic disease. However, there arent
objective methods to evaluate the development of the therapeutic efficacy of the
products used in this dermatoses. The available procedures depend on a subtle
analyses from the observer. The goals of this study was developing and evaluating an
objective method of the development of the melasma dipgmentation by using digital
pictures and computerized analyses of the images. 36 volunteers, having facial
melasma in an array of degrees, were selected. They presented themselves to the
dermatology service at Hospital Universitario Evangelico de Curitiba. These volunteers
agreed in participating in a randomized, cross, double-blind clinical study. After clinical
data were collected, and the analyses of the intensity were made by the principal
observer and the volunteers, pictures of the face and biopsy of the lesion were obtained.
In a first moment, part of the group received hydroquinone and sunscreen, whereas the
other group received placebo and sunscreen. 60 days later, the volunteers were again
submitted to the evaluations done at the beginning of the study, and the groups had
their treatment exchanged. Finally, after 120 days, the patients were evaluated one
more time according to the initial criteria. The digital pictures from both levels of the
program were analyzed by the Adobe Photoshop 6.0 software, and the results were
compared to the subtle analyses, including to MASI and to the histopathological analisis.
The images obtained allowed an objective analisis of the level of the lesion enlightment.
Besides, the analisis was found to be up to par with the use of the despigmentante
therapeutics. Nonetheless, the subtle analyses showed some difficulty in determining
the development of betterment, and suffered significant influence from the evaluator and
the volunteers. Digital imagery combined with computerized analyses was a useful tool
to the objective evaluation of the hydroquinone MELASMA treatment without
interference of the subjectivity, and of the desire of betterment from the observer and the
volunteers themselves.
Key words: MELASMA, Therapy, Evaluation, Picture, Digital.
xv
INTRODUO
1.1
MELASMA
1.1.2 Epidemiologia
fototipos IV-VI (Anexo 1), que vivem em reas com intensa radiao ultravioleta (UV)
(ESPINAL-PEREZ et al., 2004).
1.1.3 Etiologia
das vezes durante o vero e fica menos evidente durante o inverno. Nesse mesmo
estudo, as pacientes notaram que a exposio solar exacerba a mancha e que h
recorrncia da leso aps tratamento com despigmentantes tpicos se houver
exposio ao sol (KAUH e ZACHIAN, 1999).
Com relao aos efeitos da radiao UV, h um aumento da elastose solar na
pele lesada se comparada pele normal, acentuando a importncia da exposio solar
na patognese do melasma. Ademais, h uma elevao de tirosinase e de mRNA TRP1, que tm sido encontrados in vivo em bipsias de pele normal cinco dias aps
exposio radiao ultravioleta B (BAUER et al., 2005).
A radiao ultravioleta B tambm conhecida por aumentar a sntese de
hormnio alfa-estimulante de melancitos (alfa-MSH) e adrenocorticotrpico (ACTH),
que so dois peptdeos derivados da pr-melacortina (POMC). Esses peptdeos, ligados
ao receptor de melanocortina-1 (MC-1R), induzem a formao de AMPc. Esse processo
leva proliferao de melancitos e a um crescimento da produo de melanina por via
de estmulo da atividade da tirosinase. A pele lesada tem uma intensidade
significativamente maior de alfa-MSH, quando comparada pele normal (BAUER et al.,
2005).
Com relao aos fatores endocrinolgicos, em um estudo que compara nove
mulheres com melasma idioptico a outras com controles normais, aquelas com
melasma mostraram aumento dos nveis de LH e diminuio de estradiol srico, que
1.1.4 Clnica
fotossensibilidade
induzida
por
drogas,
lupus
eritematoso
discide,
mastocitose, poiquilodermia de Civatte, lquen plano actnico e morfa linear (PEREZBERNAL et al., 2000; MONTEMARANO, 2003).
1.1.5.3 Imuno-histoqumica
H importantes diferenas entre a pele lesada e normal pela imunohistoqumica. O Mel-5 um anticorpo monoclonal especfico para deteco da protena
relacionada tirosinase (TRP-1). A TRP-1 uma glicoprotena de 75-kDa envolvida na
sntese da eumelanina. conhecida por ajudar a manter a estabilidade da ultraestruturados melanossomas, alm de modular a atividade enzimtica da tirosinase,
afetar a sntese e causar morte celular. Foi encontrado aumento da intensidade de
colorao na pele lesada quando o Mel-5 foi aplicado em amostras de tecido, sugerindo
aumento da expresso de TRP-1 (VICTOR et al., 2004).
1.1.6 Tratamento
1.1.6.1 Fotoproteo
10
1.1.6.2.1 Fenlicos
Hidroquinona
A hidroquinona o agente clareador tpico mais efetivo, sendo considerada
padro- ouro para tratamento de melasma, com resultados moderados em 80% dos
pacientes (HADDAD et al., 2003). Relatos de eficcia variam de 64% a 88% (CAYCE et
al., 2004). A hidroquinona capaz de inibir a tirosinase e, conseqentemente, a
converso de dopa em melanina (ESPINAL-PEREZ et al., 2004). Causa inibio
reversvel do metabolismo celular, por afetar a sntese de DNA e RNA. Os efeitos
citotxicos da hidroquinona no so limitados aos melancitos, porm a dose
necessria para inibir o metabolismo celular muito maior para as clulas no
melanocticas do que para os melancitos. Assim, a hidroquinona pode ser considerada
um agente citotxico potente para melancitos com uma relativa alta citotoxicidade
melancito-especfica (TABIBIAN, 2001; HADDAD et al., 2003).
A aplicao tpica de hidroquinona de 2-4% pode ser utilizada, porm o padroouro a hidroquinona a 4% (HADDAD et al., 2003). Concentraes mais elevadas
podem ser utilizadas, e alguns autores sugerem o uso de hidroquinona a 2% como
terapia de manuteno, aps o uso inicial de concentraes mais elevadas. A melhora
da mancha com a monoterapia com hidroquinona comea a aparecer depois de quatro
a seis semanas do incio do tratamento (TABIBIAN, 2001). O tempo prolongado para
11
12
Hidroquinona
Nome alternativo
Dihidroxibenzeno
Nmero CAS
123-31-9
Frmula
C6-H6-O2
Sinnimos
Categoria
Fenis
Descrio
Usos
Comentrios
Efeitos colaterais
Methemoglobinemia secundria
Eczema de contato
Ocronose leucodermia
cido gliclico
O
cido
gliclico
pertence
uma
classe
de
cidos
denominados
13
Seu uso tem sido associado hidroquinona para tentar elevar a eficcia do
tratamento (GUEVARA e PANDYA, 2003). Ao longo do tratamento, importante o uso de
filtro solar durante o dia, para maior proteo da pele (VELASCO, 2004).
cido kjico
O cido kjico tambm tem sido associado hidroquinona. um cido
produzido pelo fungo Aspergilline Oryzae e age como um inibidor da atividade
catecolase da tirosinase, enzima essencial na sntese da melanina. Esse cido
consumido na dieta dos japoneses, que acreditam em seus benefcios sade. H um
aumento na fagocitose dos neutrfilos e na proliferao dos linfcitos. Melancitos
tratados com cido kjico tornam-se no dendrticos, com um decrscimo de seu
contedo de melanina. Alm disso, esse despigmentante varre radicais livres liberados
em excesso (TABIBIAN, 2001).
No to efetivo, mas pode ser aplicado como alternativa se os agentes de
primeira linha no forem tolerados. usado em concentraes que variam entre 1% e
4%. Apesar de seu poder clareador, tem sido referido como responsvel por um alto
ndice de sensibilizao e causa dermatite de contato por irritao (CAYCE et al., 2004).
Em um estudo comparando cido gliclico e kjico combinados com a
associao de cido gliclico e hidroquinona, no houve diferena estatstica de
eficcia entre o cido kjico e a hidroquinona, porm a frmula com cido kjico
mostrou-se mais irritativa (TABIBIAN, 2001).
1.1.6.2.2 No-fenlicos
cido azelaico
O cido azelaico um cido di-carboxlico saturado, originalmente isolado do
fungo Ptirosporum ovale, que age como um inibidor reversvel da tirosinase e da
respirao mitocondrial, inibindo a sntese de DNA nos melancitos (NAZZARO-PORRO,
1987). Seu modo de ao por inibio potente da tireodoxina-redutase, uma enzima
envolvida na ativao da oxidoredutase mitocondrial e na sntese de DNA. Tem um
14
Tretinona
Tem sido relatada a eficcia da tretinona tpica 0,05% a 0,1% como
monoterapia para hiperpigmentao ps-inflamatria e melasma (STRATIGOS e
KATSAMBAS, 2004).
15
pelo
uso
da
tretinona
tm
maior
probabilidade
de
desenvolver
Corticosterides tpicos
Os corticosterides so as medicaes anti- inflamatrias tpicas mais efetivas
e potentes, sendo a teraputica de eleio ampla para afeces dermatolgicas, desde
inflamatrias, como eczemas, at hiperplsicas, como psorase, e mesmo infiltrativas,
como a sarcoidose (SAMPAIO, 1998).
No melasma, os corticosterides tpicos tm sido usados associados a outros
agentes despigmentantes, com o intuito de diminuir a irritabilidade dos mesmos e
acelerar o clareamento da mancha. Estudos mostram que a associao de
corticosterides tpicos a retinides tpicos diminui a probabilidade de induo de uma
atrofia por esterides (TAYLOR et al., 2003). Diversos tipos de corticosterides tm sido
usados nessas associaes, mas os mais freqentemente encontrados so acetonido
de fluoncinolona, hidrocortisona e dexametasona (SAMPAIO, 1998; TAYLOR et al.,
2003).
freqncia,
supracitados,
geralmente
algumas
associadas
delas
com
mostram-se
os
agentes
bastante
despigmentantes
eficazes
em
estudos
16
17
1.1.6.5 Laser
18
1.2.1.1 Imagem
1.2.1.2 Cor
19
designou os seguintes valores para os trs comprimentos de onda primrios: azul (blue)
= 435.8nm, verde (green) = 546nm e vermelho (red) = 700nm. Dessa forma, ter estes
trs comprimentos de onda de cor para o propsito de padronizao, no significa que
os trs componentes fixos RGB (RGB red, green, blue), agindo isoladamente, possam
gerar todos os espectros de cor. Isso importante, pois o uso da palavra primria tem
sido vastamente mal interpretado, significando que as trs cores primrias, quando
misturadas em vrias propores de intensidade, podem produzir todas as cores
visveis. Essa interpretao no correta, a menos que o comprimento de onda
tambm possa variar (GONZALEZ e WOODS, 1993).
As caractersticas geralmente utilizadas para a distino das cores, uma das
outras, so matiz (hue), saturao (saturation) e intensidade (intensity/ brightness/
lightness) modelo HSI. Matiz um atributo associado ao comprimento de onda
dominante numa mistura de ondas de luz; assim, o matiz representa a cor dominante
percebida pelo observador. Quando chamamos um objeto de vermelho, laranja
ou amarelo, estamos especificando seu matiz. Saturao refere-se pureza relativa ou
quantidade de luz branca misturada ao matiz por exemplo, o rosa (vermelho
e branco). J a intensidade envolve uma noo cromtica, subjetiva de brilho (NUNES,
2003).
20
Espectro
Flexibilidade
Habilidade
Cor
Sensibilidade
Tempo de
resposta
2-D e 3-D
Percepo
procedimentos
dermatolgicos
(HELM,
2000;
SCHEINFIELD,
2003).
Os
21
obrigatoriamente
devem
ter
mesma
distncia
focal,
o mesmo
22
crtica da cmera. Sua habilidade de reproduzir uma imagem digitalmente uma funo
de sua resoluo, que pode ser definida como a densidade dos elementos
fotossensveis, ou pixels, que ela contm (RATNER, 1999).
A resoluo de uma imagem digital de grande importncia para maximizar o
registro dos detalhes. O nmero de pixels deve ser suficientemente alto para reproduzir
a representao digital de um objeto original cujos detalhes o olho humano no consiga
identificar, a no ser olhando de muito perto. O padro ouro para a qualidade de
imagem o slide Kodachrome de 35mm, que contm 4096 x 2736 pixels. A resoluo
mnima necessria para reconhecer detalhes relevantes em imagens de pacientes
768 x 512 pixels (RATNER, 1999).
A avaliao da intensidade da cor de melasma tem sido baseada em
parmetros subjetivos e dependentes do olho do observador, ou seja, as estimativas
quantitativas so imprecisas. Dessa forma, necessita-se desenvolver mtodos de
controle objetivos dos ndices de melhora ou piora dos pacientes.
1.3
OBJETIVOS
23
2 METODOLOGIA
24
25
26
27
de
melhora
do
melasma.
Efetuaram-se
fotografia
digital
sob
as
28
29
30
Estes resultados foram dispostos em uma planilha do Excel (Anexo 10), para
melhor avaliao. Nessa planilha estavam expressos os valores de luminosidade da
leso, da rea normal e do anteparo fixo de cada fotografia.
Fator de correo - Os valores de luminosidade da leso e da pele normal
foram submetidos a um fator de correo, para eliminar possveis variaes de
luminosidade do ambiente. Esse fator de correo foi obtido dividindo-se o nmero 255,
correspondente ao maior valor de luminosidade que se pode aferir por esse mtodo,
pelo valor de luminosidade do anteparo fixo de cada fotografia, sendo:
Fc = 255/LA
Em que:
Fc = fator de correo;
LA = luminosidade do anteparo fixo.
31
Em que:
ln
ll
Em que:
DLA = diferena de luminosidade fase A;
DLB = diferena de luminosidade fase B;
DLC = diferena de luminosidade fase C.
32
A = DLB - DLA
DIF C
B = DLC- DLB
DIF C
A = DLC- DLA
Para essa etapa da anlise, quanto maior a diferena positiva entre os valores,
maior o clareamento e valores mais prximos de zero ou negativos indicam que no
houve melhora ou houve piora das leses.
Esses valores foram dispostos em tabelas, para posteriores clculos e
comparaes estatsticas.
Realizou-se anlise histolgica das leses nas trs fases de avaliao, com
observao da profundidade e quantidade de pigmento das leses, atravs de escalas
de mensurao visual adaptadas de referncias da literatura(,) (ANEXO 12). As
amostras de pele obtidas pelos punchs foram emblocadas em parafina e submetidas
microtomia( 1,5 a 3 um). Foram utilizadas as coloraes HE e Fontana-Masson para
melhor observao do pigmento melnico e a anlise visual foi realizada pelo mtodo
de microscopia ptica visual, utilizando-se um microscpio da marca Olympus CX21 (
objetivas de 40X e 100X) ( ANEXO 13). Todas as anlises histolgicas foram efetuadas
pela mesma mdica patologista, com ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de
Patologia.
33
Aps o trmino da coleta dos dados, as fotografias das trs fases da anlise
foram apresentadas em Power Point na seqncia original (fase A, B e C) e avaliadas
subjetivamente por um grupo de cinco mdicos alheios ao estudo, visando comparar a
percepo subjetiva de diferentes indivduos e sua correlao com a anlise objetiva
obtida no estudo.
34
35
3 RESULTADOS
N.o
%
06
06
05
03
02
02
02
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
16,66
16,66
13,88
8,33
5,55
5,55
5,55
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
36
N.o
< 1 ms
3 a 6 meses
6 meses a 1 ano
> 1 ano
> 5 anos
01
01
02
04
28
2,77
2,77
5,55
11,11
77,77
TABELA 3 -
N.o
1 a 3 meses
3 a 6 meses
> 1 ano
> 5 anos
%
02
03
11
04
5,55
8,33
30,55
11,11
Na tabela 4 est relacionado por quanto tempo o tratamento foi realizado nas
voluntrias que assim o referiram.
N.o
%
01
05
07
02
05
2,77
13,88
19,44
5,55
13,88
37
N.o
%
02
10
01
01
5,55
27,77
2,77
2,77
38
3.2
39
40
2.a questo:
Voc usou o filtro solar com que freqncia?
O grfico 4 demonstra as repostas obtidas na segunda questo.
GRFICO 4 - RESPOSTA A QUESTO 2
41
3.a questo:
Voc apresentou algum efeito colateral?
O grfico 5 apresenta as repostas obtidas na terceira questo.
GRFICO 5 - RESPOSTA A QUESTO 3
42
4.a questo:
Voc evitou se expor ao sol?
O grfico 6 ilustra as repostas obtidas na quarta questo.
GRFICO 6 - RESPOSTA A QUESTO 4
43
5.a questo:
Durante o tratamento voc fez uso de alguma medicao via oral?
O grfico 7 demonstra as repostas obtidas na quinta questo.
GRFICO 7 - RESPOSTA A QUESTO 5
44
6.a questo:
Durante o tratamento voc fez usou algum produto na face alm do
creme e filtro solar fornecidos por ns?
O grfico 8 permite verificar as repostas obtidas na sexta questo.
GRFICO 8 - RESPOSTA A QUESTO 6
45
7.a questo:
O produto sofreu alguma modificao (cor, odor, consistncia)
durante o tratamento?
O grfico 9 apresenta as repostas obtidas na stima questo.
GRFICO 9 - RESPOSTA A QUESTO 7
46
8.a questo:
Voc o manteve em geladeira?
O grfico 10 ilustra as repostas obtidas na oitava questo.
GRFICO 10 - RESPOSTA A QUESTO 8
47
48
49
2.a questo:
Voc acha que sua mancha clareou quanto?
O grfico 13 demonstra o clareamento observado pelas voluntrias.
GRFICO 13 - RESPOSTA A QUESTO 2
50
MASI
20
15
10
5
0
Min-Max
25%-75%
-5
A
Mediana
51
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Crnea
Granulosa
inicial
60 dias
Espinhosa
Basal
120 dias
foram
feitas
de
maneira
geral
em
todas
as
voluntrias,
52
53
S
8
18
26
28
18
46
36
36
72
3.11
INTERFERNCIA
DE
FATORES
PESSOAIS
DAS
VOLUNTRIAS
NA
3.11.1 Idade
54
mais jovens do que aquelas que no melhoraram, este fato no foi estatisti-camente
significativo (teste t de Student; p=0,538).
Idade
45
40
35
30
25
N
S
Melhora Fotografia
Quantiles
Level
N
S
Minimum
30
25
10%
31
30
25%
32.75
33
Median
37.5
38
75%
43.5
42.25
90%
51.9
44.3
Maximum
54
51
t Test
S-N
Assuming unequal variances
Dif ference
-1.0635 t Ratio
Std Err Dif
1.7159 DF
Upper CL Dif
2.3973 Prob > |t|
Low er CL Dif
-4.5244 Prob > t
Confidence
0.95 Prob < t
-0.61981
42.85437
0.5387
0.7307
0.2693
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
3.11.2 Fototipo
55
TABELA 7 -
N
S
III
12,50
15,28
27,78
IV
22,22
47,22
69,44
1,39
1,39
2,78
36,11
63,89
0,00
2,78
2,78
6m-1a
2,78
2,78
5,56
>5a
27,78
50,00
77,78
>1a
5,56
8,33
13,89
36,11
63,89
3.11.4
56
TABELA 9 -
N
S
S
15,28
29,17
44,44
20,83
34,72
55,56
36,11
63,89
57
foram detectados pelo MASI, e 18,57% dos casos considerados como tendo melhora
pelo MASI no foram detectados pelo fotografia digital (tabela 10).
TABELA 10 -
N
S
S
18,57
18,57
37,14
17,14
45,71
62,86
35,71
64,29
58
pela anlise do observador. Por outro lado, 22,54% de todos os casos foram
considerados como tendo melhora pelo julgamento do observador e no pela fotografia
digital.
TABELA 11 -
S
14,08
22,54
36,62
7,04 21,13
56,34 78,87
63,38
Outro critrio utilizado para avaliar a melhora do melasma sob tratamento foi
realizado no momento da consulta. Este parmetro foi obtido a cada consulta da
voluntria, com o investigador principal realizando seu julgamento no momento do
atendimento baseado na avaliao da consulta prvia.
Esses dados revelam que em 98,61% dos casos o investigador principal
considerou melhora na avaliao. A fotografia digital observou melhora em 63,89% dos
casos. A concordncia entre as avaliaes foi de 65,28%. Chama ateno,
principalmente nesta anlise comparativa, o fato que em 34,72% dos casos o avaliador
considerou melhora que no foi detectada pela fotografia digital.
59
S
1,39
34,72
36,11
0,00
63,89
63,89
1,39
98,61
TABELA 13 -
S
2,78
33,33
36,11
1,39
62,50
63,89
4,17
95,83
60
COEFICIENTE DE KAPPA
1x2
1x3
1x4
1x5
2x3
2x4
2x5
3x4
3x5
4x5
1 x *6
2 x *6
3 x *6
4 x *6
5 x *6
0,40
0,10
0,09
0,11
0,11
0,21
0,09
0,43
0,39
0,16
0,64
0,42
0,28
0,16
0,01
COEFICIENTE DE KAPPA
0,14
0,14
0,22
-0,16
-0,05
-0,15
0,17
0,01
-0,27
0,07
0,07
-0,01
0,19
0,29
-0,11
61
S
18,06
18,06
36,12
23,61
23,61
47,22
41,67
41,67
62
4 DISCUSSO
63
64
65
interferncias de seleo nos grupos avaliados. A divulgao do estudo foi feita por
meio de cartazes em Servios de Dermatologia de Curitiba, e as voluntrias foram
selecionadas pela aplicao de critrios de incluso e excluso previamente
estabelecidos. Alm disso, o processo de randomizao foi feito por sorteio das
amostras de produto ativo e placebo distribudas s voluntrias, previamente
preparadas em centro de referncia em outro estado do pas. As bisnagas no eram
rotuladas e possuam cdigos de identificao desconhecidos por todos os envolvidos
no estudo, afastando de maneira acentuada a possibilidade de interferncia neste
ponto.
A escolha de uma doena indutora de discromia, sem reverso espontnea na
maioria dos casos (BALKRISHNAN et al., 2003), determinou um rigoroso critrio de
avaliao do mtodo utilizado. A escolha de uma terapia sabidamente efetiva tambm
determinou capacidade de avaliao do mtodo, criando-se assim condies de avaliar
se o mtodo aplicado poderia indicar de maneira objetiva a melhora da dermatose, uma
vez que essa s aconteceria pela ao da droga (HADDAD et al., 2003).
Outra possibilidade de interferncia a ser considerada a do mtodo de
obteno das fotografias para avaliao. Havia a possibilidade de que as fotografias
pudessem sofrer interferncia de luminosidade, que foi reduzida ao mximo pela
realizao das fotos sempre no mesmo ambiente que se tratava de uma sala sem
interferncia de luz externa e no momento das fotografias as luzes eram apagadas.
Assim, a nica fonte de luminosidade era a luz artificial do flash, controlada e
reprodutvel. Como, mesmo com o local de obteno das fotografias tendo sido isolado
de luz externa ainda houve variao de luminosidade, que precisou ser corrigida, todas
as fotografias foram submetidas a um fator de correo, estabelecido a partir de um
anteparo fixo, com o intuito de reduzir ainda mais a interferncia das variaes de
luminosidade do ambiente.
As tomadas foram feitas na mesma distncia e posicionamento da voluntria
(RATNER, 1999), por meio de um artefato mecnico, com um apoio para a cmera e
outro para a face do paciente, em linha reta. Este mtodo foi mantido entre todas as
voluntrias e em todas as fotos da mesma voluntria. Todas foram submetidas
66
limpeza da pele com uma mistura de lcool e acetona, com o intuito de retirar qualquer
resqucio de maquilagem ou impurezas que pudessem interferir na anlise final, bem
como reduzir o teor de oleosidade da pele para diminuir o brilho no momento das
fotografias. Todas tiveram os cabelos presos por toucas para que no cassem sobre a
face ou fizessem sombra nas fotografias (GADELHA, 2002).
Miyamoto et al. sugeriram, em 2002, um sistema de imagem digital composto
por uma fonte de luz de alta intensidade controlada por um dimer, uma cmera de vdeo
conectada a um computador e anlise por um colormetro, visando determinar o grau
de pigmentao de leses pigmentadas de toda a face. As condies de luminosidade
do ambiente foram controladas, e a distncia e angulao entre a cmera e a face da
voluntria foram as mesmas. Por este mtodo foi feita uma comparao entre toda ou
todas as leses pigmentadas e a pele normal, porm foi discutida pelos autores a
dificuldade de se limitar a leso precisamente ao compar-la pele normal, j que a
diferena entre elas era muitas vezes mnima, o que dificultava a real determinao da
rea total de leso. Alm disso, medidas em leses de mento e fronte no eram bem
definidas devido curvatura natural dessas regies (MIYAMOTO, 2002). No
planejamento do presente estudo foi cogitada a hiptese de desenvolver um mtodo
para aferir a rea total do melasma e sua evoluo, porm deparou-se com a mesma
dificuldade de precisar o exato limite entre a pele normal e a leso e de diminuir o erro
causado pelas curvaturas da face.
Uma empresa norte-americana, a Canfield, tem desenvolvido nos ltimos anos
uma srie de equipamentos com o intuito de aferir alteraes da superfcie cutnea,
como discromias, rugas, textura da pele, alteraes vasculares e fotodano. Trata-se de
aparelhos com captadores de imagem digital e dispositivos complexos para
padronizao de distncia, angulao e controle de luminosidade. Entre eles esto o
VECTRA, o VISIA-CR, o OMNIA e o VECTRA. Nestes aparelhos existem uma
cmara de luz controlada adaptada a um artefato que engloba a cabea da paciente e
projeta as imagens diretamente em uma tela de computador (CANFIELD SCIENCE,
2005). A grande desvantagem desse tipo de equipamento seu altssimo custo,
impossibilitando este tipo de anlise no cotidiano da grande maioria dos mdicos
67
68
69
evidentes, acima de certo grau da linha de base (CAMISA, 1998). Por exemplo, em um
estudo a melhora numrica aconteceu pela deteco de uma reduo mdia de 19.1
para 4.1 (MANALOTO e ALSTER, 1999).
Quando se compara a fotografia digital com a anlise do observador principal,
como para o MASI, no houve concordncia entre as avaliaes. Entretanto, neste
caso, observa-se uma tendncia de o avaliador considerar uma melhora mais freqente
(78,87%) do que a fotografia digital (63,38%). Corroborando com esta tendncia, 16
(22,54%) de todos os casos foram considerados como tendo melhorado pelo
julgamento do observador e no pela fotografia digital. Isso indica que o subjetivismo,
atrelado ao desejo de melhora ou receio de falha teraputica inerente prtica mdica,
pode ter sido um fator de interferncia (VAZ, 1993; MATURANA, 1998). Esperam-se
sempre efeitos positivos pelo tratamento, como se todas as drogas funcionassem em
100% dos casos. Este mesmo efeito pode ainda ter implicaes na avaliao do MASI,
em que a concordncia entre a anlise subjetiva do observador e o MASI foi de 0,59
0,10 (Kappa, dados no apresentados nos resultados). Mesmo as duas avaliaes,
subjetiva e MASI, tendo sido feitas pelo mesmo observador, percebe-se que em
15,71% dos casos o observador tende a avaliar como melhora o que ele no observa
no MASI, detectando-se uma maior tendncia de subjetividade na avaliao de melhora
do observador. Isso resulta em uma assimetria de desacordo significativa entre os dois
processos de avaliao realizada pelo mesmo observador (Teste de Mc Nemar 8,33;
p=0,004; dados no apresentados nos resultados). Neste ponto de discusso, pode-se
concluir que h interferncia do observador na observao, fenmeno h muito
conhecido pela fsica quntica e na medicina acentuado por Maturana (MATURANA,
1983; MATURANA, 1998).
Quando os dados da fotografia digital foram comparados s avaliaes de
melhora do principal investigador no momento da consulta, observa-se uma
discordncia significativa entre as avaliaes. Tal discordncia fica expressa pela
tendncia de o avaliador julgar melhora em todos os casos. Esta observao reflete
aspectos acentuados anteriormente, como a tendncia a considerar a interferncia
70
71
anlises usualmente utilizadas. O que se prope com esta metodologia uma maneira
de avaliao prtica, rpida, que requer poucos recursos e de baixo custo, podendo ser
utilizada por qualquer mdico dermatologista que possua uma mquina digital de boa
resoluo e um computador, o que nos dias de hoje faz parte do equipamento bsico
de consultrio da grande maioria desses especialistas.
72
CONCLUSO
Este trabalho demonstrou que a fotografia digital, sob condies adequadas e
reprodutveis de luminosidade e posicionamento, pode ser um recurso importante na
avaliao do tratamento de desordens pigmentares. Este mtodo mostrou-se objetivo,
prtico e de baixo custo.
Pela anlise computadorizada da fotografia digital, determinou-se que o
clareamento acontece principalmente no grupo tratado com hidroquinona.
A anlise pela fotografia digital foi objetiva, quando comparada s outras
avaliaes, para determinar o clareamento induzido pela hidroquinona. As anlises
subjetivas mostraram dificuldade em determinar a progresso da melhora e sofreram
significativa influncia do avaliador principal e das voluntrias.
73
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Site consultado
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79
ANEXOS
80
ANEXO 1
FOTOTIPOS CUTNEOS
DESCRIO
SENSIBILIDADE
AO SOL
I - Branca
Muito sensvel
II - Branca
Sensvel
Normal
IV - Morena
Moderada
Normal
V - Morena Escura
Pouco sensvel
VI - Negra
Insensvel
81
ANEXO 2
NDICE DE GRAVIDADE DE MELASMA (MASI)
82
CLCULO
1)
FRONTE- 0,3x(D+H)xA
2)
3)
4)
QUEIXO- 0,1x(D+H)xA
83
ANEXO 3
FORMAO DA MELANINA
84
85
ANEXO 4
APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DA
SOCIEDADE EVANGLICA BENEFICENTE DE CURITIBA - FEPAR
86
87
ANEXO 5
APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA EM
SERES HUMANOS NO HOSPITAL DE CLNICAS - UFPR
88
89
ANEXO 6
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
90
a)
b)
Caso a Sra. participe da pesquisa, ser necessrio fazer biopsias de pele, que
so da prpria rotina do diagnstico do melasma e fotografias seriada; sendo o
objetivo geral do trabalho avaliar de maneira objetiva a evoluo da melhora
clnica do melasma.
c)
d)
Neste estudo ser utilizado um grupo controle ou placebo o que significa que
voc (a) ter a chance de receber um tratamento que no tem efeito (placebo)
por 2 meses seguido do tratamento efetivo com hidroquinona 4% (grupo tratado)
por mais 2 meses. Em ambas as situaes, a Sra. receber um protetor solar
FPS 30 durante o perodo que a Sra. estiver envolvida no projeto. O protetor
solar um tratamento parcial do melasma.
e)
f)
Os
riscos
que
envolvem
tratamento
so
eventuais
quadros
de
hipersensibilidade a hidroquinona.
g)
91
h)
i)
k)
l)
92
_______________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsvel
_______________________________________________ Data: ___/___/___
Michelle Tokarski
93
___________________________________
Michelle Tokarski CRM 16530-PR
94
ANEXO 7
PROTOCOLO MELASMA - QUESTIONRIO INICIAL
95
PROTOCOLO MELASMA
Paciente n.o_________________
Data ___/___/___
IDENTIFICAO
Nome ____________________________________________________________________
Data de nascimento ___/___/___
Sexo__________________ Fototipo__________________ Profisso___________________
Endereo _________________________________________________________________
Telefone_________________
DADOS CLNICOS
1.
2.
( ) 6m a 1 ano
( ) 1-3m
( ) >1 ano
( ) 3-6m
( ) > 5 anos
( ) >1ano
( ) 3-6m
( ) >5anos
( ) 6m-1ano
( ) 1-3m
( ) >1ano
( ) 3-6m
( ) >5anos
96
5.
( ) 4-6h
( ) 2-4h
( ) >6h
6.
97
( ) Doena de Addison
( ) Doena heptica crnica
( ) Sd de Albright
( ) Sd Fanconi
7.
8.
9.
98
1.
2.
3.
gostaria de ir (.....)
4.
2.
5.
Incomodada por ter que usar maquilagem para esconder a mancha (.....)
6.
Incomodada por perder muito tempo para tentar clarear a mancha (.....)
7.
8.
99
( ) Drmico
( ) Misto
Fotografia
( ) Sim (data)
( ) No
Bipsia
( ) Sim (data)
( ) No
100
ANEXO 8
FOTOGRAFIAS DIGITAIS DAS VOLUNTRIAS
2 CASOS
101
Voluntria n.o 1
Dia 0
Dia 60
Dia 120
102
Voluntria n.o 2
Dia 0
Dia 60
Dia 120
103
ANEXO 9
AVALIAO DO TRATAMENTO DE MELASMA
2.a E 3.a CONSULTAS
104
2.
3.
4.
5.
Durante o tratamento voc fez uso de alguma medicao via oral? Qual?
6.
Durante o tratamento voc usou algum produto no FACE alm do creme e filtro solar
fornecidos por ns? Qual?
7.
8.
105
2.
De zero (nem um pouco) a dez (desapareceu), voc acha que sua mancha clareou
quanto?
3.
4.
106
1.
1.
2.
3.
gostaria de ir (.....)
4.
2.
5.
Incomodada por ter que usar maquilagem para esconder a mancha (.....)
6.
Incomodada por perder muito tempo para tentar clarear a mancha (.....)
7.
8.
107
PELO EXAMINADOR:
1.
2.
De zero (nem um pouco) a dez (desapareceu), voc acha que a mancha clareou
quanto?
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