HISTOR

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION:
a) Nombre: Jos Luis Aguilar Lpez
b) Edad: 55
c) Domicilio: Calle 5 de mayo N 340
Telfono: 933-111-86-54
d) Lugar de origen: Paraso, Tabasco
e) Estado civil: casado
f) Escolaridad: Secundaria
g) Ocupacin: Vendedor ambulante
h) Religin: Catlica
i) Clase socioeconmica:
j) Familiar a quien avisar: Mara Contreras Larco
Parentesco: Hermana
MOTIVO DE CONSULTA:
Dificultad respiratoria y tos
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre con diagnstico de epilepsia, Madre: Niega diabetes mellitus, HTA, tuberculosis,
neoplasias.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
a) Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los 18 aos de
edad, dejndolo de hacer hace un ao (desde que le detectan problema cardiaco).
b) Alcohol: Bebedor desde los 18 aos de edad hasta embriagarse en algunas oportunidades.
Actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana sin llegar a embriagarse.
c) Drogas ilegales: Refiere haber consumido cocana (inhalada) desde los 28 aos hasta los 40
aos, por lo menos lo realizaba 01 02 veces por mes, refiere en la actualidad haber
dejado totalmente.
d) Higiene: higiene adecuada.
e) Actividad fsica diaria: camina 1 hora diaria.
f)

Habitacion: Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con su actual pareja, 02
nietas (17 y 14 aos, ambos mujeres), cuenta con tres dormitorios, una sala, un comedor,
una cocina y un bao. Cuenta con los servicios bsicos de luz agua y desage, pasando el
carro de basura diariamente. El ingreso econmico es aportado por el propio paciente
quien trabaja como comerciante ambulante, teniendo como ingreso mensual aproximado
de 400 nuevos soles con lo cual cubre las necesidades bsicas del hogar. No cra animales.

g) Alimentacin: Desayuno: infusiones de t o hierba Luisa o avena (250ml aprox.), pan con
mantequilla (02-03) o un huevo duro. Almuerzo: sopa de verduras (300ml), arroz con
pollo, papa sancochada y/o menestras (70-80g), adicionalmente jugo de naranja o
limonada (250ml). Cena: infusin de t o hierba Luisa (250ml), pan con mantequilla (02) y
toma caf todos los das.
h) Inmunizaciones: tiene todas las vacunas correspondientes.
i)

Sueo: conservado.

j)

Pasatiempos:

k) Actitud ante la vida:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega Varicela, Hepatitis B, sarampin, parotiditis,
fiebre amarilla, poliomielitis, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre tifoidea.
ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: Niega tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria,
rinitis, sinusitis, neumona.
ENFERMEDAD DEL ADULTO: Niega HTA, diabetes mellitus, neoplasias, lupus eritematoso.
QUIRRGICOS: Niega cirugas previas.
TRAUMATISMOS O FRACTURAS: Niega haber tenido alguna fractura o trauma previo.
HOSPITALIZACIONES: En mayo del 2008 internado en el hospital 2 de mayo (Lima)
diagnosticndole valvulopata aortica e insuficiencia cardiaca, no pudiendo realizar
tratamiento quirrgico por problemas econmicos en tratamiento regular antes descrito.
ALERGIAS: Niega ser alrgica a algn medicamento, alimento, animal.
TRANSFUSIONES: Niega haber sido transfundido.
INMUNIZACIONES: Refiere que cuenta con su esquema de vacunacin completo.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente con antecedente de diagnstico de valvulopata aortica e insuficiencia cardiaca

en el hospital Dos de Mayo en Lima hace 4 aos, planendose tratamiento quirrgico el cual no
puede ser realizado por problemas econmicos. Con tratamiento regular hasta hace dos das con
Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab.
V.O. c/24h.
14 horas antes del examen paciente refiere presentar tos exigente, productiva con flema
blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta. Refiere adems ronquera de pecho, leve
dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente hasta la
hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o vmitos tampoco hay sensacin de alza
trmica ni diarrea, persistiendo la sintomatologa descrita tornndose progresiva la dificultad
respiratoria; motivo por el cual deciden traerlo a emergencia

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Apetito: Conservado
2. Sed: conservado
3. Sueo: conservado
4. Orina: 3-4 v/da, amarillenta clara
5. Deposiciones: conservadas
6. Peso: conservado
Generales: No refiere astenia, no sensacin de alza trmica ni escalofros, refiere una ligera
hiporexia (por 2 das), Refiere ortopnea, disnea a moderados esfuerzos hace 4 aos. No refiere
intolerancia al frio y al calor, ni anorexia, ni bulimia, ni hiperfagia, tampoco adipsia, ni insomnio, ni
hipersomnia.
2. Piel y Anexos: no refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de
disnea al reposo.
3. Linfticos: No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica.
4. Cabeza: no refiere cefalea, mareos ni vrtigos, no refiere traumatismo alguno.
5. Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algn mal de la visin, ni
usa lentes, no refiere fotofobia.
6. Odos: No refiere acfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia.
7. Nariz: No refiere oclusin nasal

8. Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encas, ni glositis, no refiere odinofagia, ni
cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prtesis en los dientes, ni haber tenido
algn absceso.
9. Cuello: No refiere dolor ni bocio.
APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
No refiere dolor precordial, tampoco dolor pleurtico, refiere tos, de intensidad
moderada, con expectoracin, no sibilancias, ni estridor. Refiere ortopnea, refiere disnea
paroxstica nocturna, no refiere palpitaciones, ni edema, ni calambres, tampoco refiere gangrena
ni varices, ni haberse sometido a alguna ciruga vascular
APARATO URINARIO:
No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios de color en la
orina, no refiere polaquiuria, ni miccin imperiosa, ni retardo en la miccin, tampoco retencin
urinaria, ni hematuria
APARATO DIGESTIVO:
No disfagia, ni pirosis, ni dispepsias, tampoco refiere nuseas, no refiere flatulencias, ni
melena, ni prurito anal, no manifiesta hemorroides, ni hernias.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
No refiere mialgia, no refiere artralgia ni lumbalgias, ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni
hiperlaxitud, ni osteoporosis.
SISTEMA NERVIOSO:
No refiere alteraciones de la memoria, conducta, sueo o conciencia, tampoco refiere
paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere alteraciones en la marcha, ni
en la sensibilidad.
INTERROGATORIOS ESPECIALES
Apreciacin general del paciente:
Paciente en buen estado general, ventilando espontneamente, sin dificultad respiratoria,
hemodinmicamente estable, afebril, en decbito doral preferencial, colaborador al examen.
Piel y anexos:
Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, lengua: palidez +/+++, no se evidencia
equimosis ni otras lesiones.
Tejido celular subcutneo:
De distribucin a predominio abdominal, no edemas.
Sistema linftico:
no linfadenomegalias