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Servicio de Cardiologa

CURSO DE
ELECTROCARDIOGRAFA
APLICADA A LA CLNICA 2015
PATENTES PATOLOGICAS
Dr. Gustavo C. Romera

Ministerio de Salud

ALTERACIONES de la ONDA P,
del INTERVALO PR y del
SEGMENTO PR

Por Sobrecarga Auricular


derecha, izquierda y biauricular
Por Alteraciones en la conduccin
interauricular
Bloqueo IA 1, 2 y 3
Sndrome de Bayes
Dr. G. Romera

Alteraciones del intervalo PQ


- prolongacin del PR: BAV 1 y 2
- acortamiento del PR :
Sndr. preexitacin
Alteraciones del segmento PR
supra e infradesnivel
Dr. G. Romera

ONDA P (sinusal)

1 Analizar:
Duracin: Mide 0.08 a 0.11 seg.
Voltaje: 0.25mV de altura como mximo.
Morfologia: redondeada (aunque puede mostrar una muesca
entre sus componentes <30mseg)
Polaridad: positiva en todas las derivaciones excepto aVR. En
V1 posee habitualmente presenta dos componentes: uno inicial
positivo y uno final negativo que no puede ser mayor a 1mm de alto
y a un 1mm de duracion.
Su eje elctrico promedio se encuentra en los 50 y por lo tanto
las mejores derivaciones para analizarla son D2 y V1.
.

Dr. G. Romera

P sinusal
- Polaridad: Positiva en todas las derivaciones excepto en aVR
- Morfologa: redondeada. En V1 +/- Voltaje: h 0.25mV (2.5mm de alto)
- Duracin: h 110mseg o 0.11seg (2.5mm de ancho)
- EE: entre 30 y 70
Dr. G. Romera

EL VCG de la

ONDA P 2

PH: proyeccin de menor tamao. Hacia la

izquierda y de direccin antihoraria, a veces de


morfologa en 8. No suele superar los 0.1mV

VCG:

En la mayora de los adultos normales, el


asa espacial de P es pequea, y elongada por lo que
necesita ser amplificada para ser estudiada.
Se orienta hacia abajo, hacia la izquierda y
ligeramente hacia delante o atrs. Su contorno suele
ser limpio pero puede presentar pequeas incisuras.
Por la presencia de un potencial de repolarizacin
auricular, el asa no se cierra completamente
finalizando en el punto O en situacin posterior, a la
derecha y arriba del punto de inicio E .

PSD: alargada y oval, de morfologa triangular y


direccin horaria.

PF: oval y ligeramente irregular. Esta orientada


hacia abajo, a la izquierda con direccin
antihoraria. Vmax 65 y su magnitud no supera
los 0.2mV

El voltaje de la onda P est influido por factores


extracardiacos que pueden
aumentarlo (hipoxia, simpaticotona, etc.) o disminuirlo
(enfisema, fibrosis auricular, etc.).
Dr. G. Romera

CAUSAS DE ONDA P NEGATIVA EN D1


Inversion en
la colocacion
de los electrodos
de los miembros
superiores

II

vR

III

vL

vF

Ritmo
ectopico
auricular

Dextrocardia
Dr. G. Romera

Diferentes Morfologas de la Onda P

Crecimiento Auricular Derecho (SAD)

Causas de crecimiento de AD
- Cardiopatas Congnitas (onda P congenitale): estenosis pulmonar, T. de Fallot,
Enf. de Ebstein

- HTP primaria y secundaria


. Cor pulmonar agudo o cronico (onda P pulmonale): enfisema, asma, etc
. Valvulopata mitral
- Enf. de la tricuspide: EI, FR

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Crecimiento Auricular Derecho (SAD) 4

Criterios ECG
1) DIRECTOS (con onda P )
a) Aumento del voltaje de la onda P (mayor de 0.25 mV en D2 y mas de
0.15mV en V1
El voltaje de la onda P esta muy influido por factores extracardacos que lo
disminuyen (enfisema, fibrosis auricular, hiperK, etc) o lo aumentan
(simpaticotonia, etc)
b) Cambio de morfologa: Onda P puntiaguda o acuminada.
c) Desvo del P a la derecha (mas all de los 60 - P3>P2>P1) .
d)

Criterio de Macruz (medido en DII) Aumento del segmento PR con


disminucin de la relacin P(seg)/PR(seg: menor a 1.7 (S:60%)

Dr. G. Romera

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Criterios ECG de SAD con alta especificidad (Bayes de Luna. 2013)


SE % ESP %
A. Criterios QRS
1. QR o qR en V1
15
> 95
2. QRS V1 4 mm + QRS V2/V1 5
46
93
3. R/S > 1 en V1
25
> 95
4. SQRS > 90
34
> 95
B. Criterios de P
1. Onda P en las derivaciones inferiores < 2,5 mm 7
100
2. Parte positiva de onda P V1 > 1,5 mm
17
100
3. Parte positiva de onda P V2 > 1,5 mm
33
100
C. Combinado
P+ QRS amplitud de onda P en V2 >1,5 mm + SQRS >90 +
proporcin R/S >1 en
V1 en ausencia de BRD presentan
50
100

Dr. G. Romera

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Se han descripto otros tipos de crecimiento auricular derecho de


acuerdo a la afeccin que la provoca:
La onda P de Gamboa (tricuspidale) en atresia tricuspidea con P de
SAD que pueden sobrepasar los QRS, la primera parte de la
deflexin es > y alteraciones del PR (infradesnivel) por sobrecarga
auricular.
La onda P tipo Himalaya descriptas en la enf. de Ebstein. La onda
P es >3 mm (0,3 mV) en casi el 50% de los casos.

Los hallazgos ECG de CAD relacionados con el


eco2D6 que tienen mas especificidad son:
- Componente positivo > 1.5mV en V1
- AP > 75
- AQRS > 90

- Relacin R/S en V1 > 1 en ausencia de BRD

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Crecimiento Auricular Derecho (SAD)


2) INDIRECTOS (con o sin onda P)

Son muy especficos y posee buena

correlacin ecocardiogrfica

Sodi Pallares (signo de Esta y Estanda): Onda q (complejos de tipo QR, Qr, qR
o qRs) en las derivaciones precordiales derechas, mas frecuentemente en V1, en
ausencia de IAM o BRI. Posee buena correlacin anatmica, en ausencia de onda
P (por ej. en FA) y es 100% especifico para algunos autores.

Tranchesi-Pealoza: Complejos QRS de bajo voltaje en V1 en contraste con el


mayor voltaje en V2.
A. Bayes de Luna propone (E 90% y S 50%)
- voltaje de QRS de 4 mm en V1
- Voltaje del QRS en V2 / V1 > 5mm

Dr. G. Romera

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Dr. G. Romera - ECG

Dr. G. Romera

Dr. G. Romera - ECG

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Crecimiento Auricular Izquierdo (SAI)

Causas de crecimiento de AI
- Estenosis e insuficiencia mitral
- HTA
- Estenosis e insuficiencia artica
- MCP hipertrfica y dilatada

Criterios ECG
a) Aumento de la duracin de la onda P (mayor de 0.11 seg). En general se debe
mas a un cierto grado de bloqueo interauricular que al mayor recorrido del
estimulo por dilatacin auricular
b) Onda P bimodal (P mitrale), principalmente en D1, D2, V4-V6 (cara lat.)
en V1 : fase negativa > 0.04seg y > 0.1mV (criterio de Morris)
> 0.03seg entre el zenit del componente positivo y el nadir del negativo
(deflexion intrinseca aumentada)
c) Desvo de P a la izquierda (entre 0 y +30).
d) Indice de Macruz Disminucin del segmento PR con aumento del valor
superior a 1.7 en D2 (S 60%)
DR. G. Romera - ECG

Dr. G. Romera

Criterio indirecto
La presencia de fibrilacin auricular gruesa: ondas f con amplitud igual o mayor a 1 mm en V1 o
V1 - V2: en el 75% de los casos de FA gruesa hay SAI coexistiendo. Hay una relacin
significativa entre la magnitud de la onda f y la etiologa de la FA. As, el 88% de los pacientes con
FA gruesa presentan cardioptia valvular como causa subyacente y el 88% de los pacientes con FA
fina presentan coronariopata.

Evaluacin ecocardiogrfica de los criterios ECG de SAI 8

Dr. G. Romera

FA gruesa con ondas f mayor a 1mm. Pte con estenosis aortica severa (SAI).

FA fina con ondas f menor a 1mm. Pte con coronariopatia.


Dr. G. Romera

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Crecimiento Biauricular (SBA)

Cuando aparecen signos combinados de SAI y D.

Causas de SBA

- Valvulopatas izquierdas, como la EM o IM que desarrollan HTP provocando


aumento de cavidades der.
- MCP restrictivas y dilatadas

Criterios ECG
a) EE de P variable pudiendo estar desviado a la der. o a la izq.
b) en el PF podemos ver ondas P aumentadas (> 0.25mV) y de
duracin mayor de 0.11seg.
c) signos de SAI en derivaciones estndar, con signos de SAD en
precordiales.
d) signos de SAD en derivaciones estndar, con signos de SAI en
precordiales.
Se denomina P cardiales a aquellas ondas P bimodales de gran duracin
(>0.15 seg) y una altura > a 5mm.
DR. G. Romera

Dr. G. Romera

BLOQUEO INTERAURICULAR (BIA)


SINDROME DE BAYES

Dr. G. Romera

BLOQUEO INTERAURICULAR 10
1) Bloqueo Interauricular (BIA)
Se origina por un retraso en la conduccin de AD a AI, debido
probablemente a un retraso en el fascculo de Bachman. Puede ser
debido a dilatacin biauricular, especialmente de la AI.
Causas:
- digital o quinidina
- vagotonismo exagerado
- hiperkalemia > 7.5meq
- Dilatacin de AI: aqu, quizs, el mecanismo mas importante no
sea el retraso en la velocidad de conduccin sino un aumento del
recorrido del estmulo auricular por la dilatacin de la AI (ej:
Valvulopata mitral).
CLASIFICACIN
1) BIA de 1er GRADO o PARCIAL
2) BIA de 2do GRADO o PAROXISTICO
3) BIA de 3er GRADO o AVANZADO
Dr. G. Romera

Dr. G. Romera

Dr. G. Romera

Sndrome de Bayes

FA

Caracterizacin ECG
1) Duracin de la onda P 110 ms
o 120 ms.(Platonov 2008) La
duracin de la onda P
generalmente se acepta como el
marcador no invasivo ms
confiable de conduccin auricular
y su prolongacin se asocia con
FA.
La onda P ms amplia que define
el grado de bloqueo puede
hallarse en cualquier derivacin
2) Ondas p bfidas
Dr. G. Romera

ALTERACIONES DEL PR 11
Alteraciones en la conduccin AV
Alargamiento del PR: bloqueos AV de 1er y 2do grado
Acortamiento del PR: Sindr. de Preexitacin

Alteraciones del segmento PR


Supradesnivel del PR: infarto Auricular
Infradesnivel del PR: Pericaditis, IAM Au
Remodelacin posCVE

Dr. G. Romera

Supradesnivel de PR
-Infarto Auricular:

Presente en el 5 15% del total de los infartos, los signos ECG son muy
inespecficos e infrecuentes. Los signos ECG caractersticos son:
. Alteraciones de la onda P: deformidades y melladuras
. Alteraciones de la repolarizacin auricular: supradesnivel del PQ (ms
especfico) e infradesnivel del PQ.
. Arritmias SV: las mas frecuentes son la FA y las ESV.

Los criterios ECG de diagnsticos:

1)elevacin del segmento PR > 0,5 mm en V5 y V6 con depresin recproca en


el mismo segmento en V1 y V2
2) elevacin del segmento PR de 0,5 mm en derivacin DI y su depresin en
DII y DIII
3) depresin del segmento PR > 1,5 mm en las derivaciones precordiales y
1,2 mm en DI, DII y DIII en presencia de cualquier arritmia auricular

Infradesnivel del PR
- Infarto Auricular
- Pericarditis Aguda:

se observa con alta frecuencia en esta patologa en discordancia con

el ST. No es patognomnico aunque nos ayudar a pensar en el compromiso pericrdico.

- Sobrecarga sever a de AI

Dr. G. Romera

Dr. G. Romera

PERICARDITIS AGUDA
Dr. G. Romera

1. Electrocardiografa. R. Esper E. Bereziuk, C. Garca Guiaz, C. Inguino. 1997; p.36


El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. III-1
2. Vectocardiografa Clnica. T. Chou, R. Helm. 1985.
El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. III-4
3. El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. V-2
Electrocardiografa Clnica. A. Bayes de Luna. p. 54
4. El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. V-4 y V28
5. El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. V-4 y V28
6. Electrocardiografa Clnica. Su aprendizaje razonado. Ramrez Torrejn N. 2010 p.39
7. El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. V-5
8. Electrocardiografa Marriots Galen S. Wagner 2004
9. El electrocardiograma en la prctica mdica. Csar M..J. Serra. 1991; p. V-9
10. Electrocardiografa Clnica. A. Bayes de Luna. 1999. pag 59
Trastornos del ritmo cardaco. L.Schamrot.
11. Electrocardiografa Clnica. A. Bayes de Luna. 1999. pag 60
12.BaysdeLunaA,CladellasM,OterR,TornerP,GuindoJ,MartV,RiveraI,IturraldeP.Interatrialon
ductionblockandretrogradeactivationoftheleftatriumandparoxysmalsupraventriculart
achyarrhythmia.EurHeartJ.1988Oct;9(10):1112-1118.
BaysdeLunaA,OterMC,GuindoJ.Interatrialconductionblockwithretrogradeactivationofthele
ftatriumandparoxysmalsupraventriculartachyarrhythmias:influenceofpreventiveantiarr
hythmictreatment.IntJCardiol.1989Feb;22:147-150.