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Cncer colorrectal
X. Bessa Caserras y R. Jover Martnez
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GRUPOS DE RIESGO
En los pases occidentales, el riesgo de desarrollar CCR a lo largo de la vida es del
5-6%. Sin embargo, existen diversos grupos que presentan un riesgo incrementado debido
a caractersticas propias.
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Cncer colorrectal
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Edad
La edad es el principal factor de riesgo de CCR. El riesgo de padecer CCR antes de los
50 aos, en ausencia de antecedentes familiares de CCR, es bajo. A partir de esta edad, el
riesgo aumenta de forma exponencial.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El CCR no suele dar sntomas hasta fases avanzadas. Ello condiciona que muchos de
los pacientes diagnosticados fuera de programas de cribado presenten tumores que han
invadido toda la pared intestinal y/o afectado a los ganglios locorregionales.
La forma de presentacin vara en funcin de la localizacin del tumor. Los tumores del
colon izquierdo se manifiestan en forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicio-
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nal. El crecimiento del tumor ocluyendo la luz intestinal puede provocar un cuadro agudo de
obstruccin intestinal. Los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta y
los sntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crnica secundaria.
No es infrecuente que se detecte una masa en la exploracin del cuadrante inferior derecho
del abdomen. Por ltimo, una complicacin poco frecuente del cncer de colon pero que
empeora el pronstico es la perforacin intestinal.
El cncer de recto puede comportar un sndrome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo
y diarrea con moco y sangre. Cuando su extensin rebasa la pared rectal, el paciente puede
aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical, como hematuria y polaquiuria. Si
se ha establecido una fstula rectovesical, hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
Adems de los sntomas locales, el CCR puede causar sntomas generales, como astenia,
anorexia o prdida de peso. Puede aparecer clnica secundaria a la presencia de metstasis a distancia, como ictericia, trastornos neurolgicos, dolores seos, disnea, ascitis, etc.
Evaluacin diagnstica
Ante la sospecha de CCR es imperativo practicar una colonoscopia con la que, adems
de observar el tumor, se podrn tomar biopsias para su diagnstico histolgico y descartar
la presencia de lesiones sincrnicas. En caso de tumores estenosantes es recomendable
completar la exploracin con una colonografa por tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM).
El diagnstico de CCR en los casos que se presenta de manera aguda con sntomas de
obstruccin o perforacin intestinal, se realizar en el acto quirrgico, si bien en ocasiones
puede ser de ayuda la realizacin previa de un enema opaco con contraste soluble a baja
presin, o de una TC abdominal.
Diagnstico de extensin
Una vez establecido el diagnstico de CCR, y dado que un elevado porcentaje de
pacientes presentan diseminacin local o a distancia en ese momento, debe efectuarse
una adecuada estadificacin del tumor. Las exploraciones complementarias incluyen la
radiografa de trax con el fin de descartar metstasis pulmonares y la ultrasonografa
o TC abdominal para investigar la existencia de metstasis hepticas. La precisin
diagnstica de estas dos ltimas tcnicas para esta finalidad es similar, mientras que
la de la TC es superior en la determinacin de la afeccin mesentrica, ganglionar y
plvica. Otras exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la ultrasonografa ginecolgica slo deben realizarse cuando exista sospecha de afectacin de un
determinando rgano.
En las neoplasias rectales, la ultrasonografa endoscpica y la RM plvica permiten conocer el grado de infiltracin de la pared intestinal y la existencia de adenopatas locales. En
los pacientes con metstasis hepticas potencialmente resecables puede ser til realizar
una tomografa por emisin de positrones con el fin de asegurar la ausencia de diseminacin extraheptica. Por ltimo, en la identificacin de metstasis hepticas de pequeo
tamao es til la ultrasonografa intraoperatoria.
La determinacin de los niveles sricos del antgeno carcinoembrionario (CEA, del
ingls carcinoembryonic antigen) tiene una reducida sensibilidad y especificidad para el
diagnstico del CCR. Sin embargo, posee valor pronstico y su monitorizacin es til para
el seguimiento de los pacientes tras la ciruga.
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Cncer colorrectal
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TRATAMIENTO
El nico tratamiento con finalidad curativa en el CCR es la ciruga. La aproximacin quirrgica depender de la localizacin (recto o colon), el grado de invasin local y la existencia
de metstasis a distancia. En el cncer de colon, la reseccin del tumor debe efectuarse
con unos adecuados mrgenes ( 5 cm) y linfadenectoma amplia (se requieren al menos
Tabla 31-3Clasificacin y pronstico
Clasificacin TNM
Tumor primario
Tis Intraepitelial o invasin de la lmina propia (intramucoso)
T1 Invasin de la submucosa
T2 Invasin de la muscular propia, sin sobrepasarla
T3 Invasin de la serosa o grasa periclica
T4 Invasin de rganos adyacentes y/o cavidad peritoneal
Afectacin ganglionar
N0 Ausencia
N1 Afectacin de 1-3 ganglios
N2 Afectacin de 4 o ms ganglios
Metstasis a distancia
M0 Ausencia
M1 Presencia
Estadios
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Tis
T1-2
T3-4
T1-4
T1-4
N0
N0
N0
N1-2
N0-2
M0
M0
M0
M0
M1
Supervivencia a 5 aos
95-100%
80-90%
50-75%
25-45%
< 5%
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12 ganglios para una correcta estadificacin nodal). Ante un tumor con invasin de los
rganos adyacentes (T4) se requiere una reseccin en bloque para obtener una reseccin
macroscpica completa (R0).
En los tumores situados en el ciego y colon ascendente es obligado efectuar una hemicolectoma derecha con ileotransversostoma, mientras que en el colon izquierdo deber
efectuarse una sigmoidectoma o hemicolectoma izquierda. En los casos de laparotoma
urgente por perforacin u obstruccin, la reseccin debe acompaarse de una colostoma
provisional (operacin de Hartmann).
En el cncer de recto, la reseccin del segmento afectado y la anastomosis trminoterminal es siempre la intervencin deseable, lo cual depende de la distancia que separa
el tumor del margen anal. Es importante asegurar un correcto margen de reseccin tanto
distal como proximal, aceptndose un margen libre de neoplasia de 2 cm por debajo del
tumor primario. Este hecho permite la preservacin esfinteriana en la mayora de casos.
A pesar de ello, y aunque la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el
uso de la sutura mecnica, en ocasiones debe procederse a la amputacin rectal y colostoma definitiva (operacin de Miles). La reseccin completa del recto debe incluir la escisin
total del mesorrecto (ETM) con un adecuado margen circunferencial y una linfadenectoma
inferior completa. Este hecho conduce a una disminucin significativa de la recidiva local y
una mejora en la supervivencia.
La ciruga laparoscpica es segura en el cncer de colon, particularmente en el colon
izquierdo, y los resultados oncolgicos a largo plazo de la ciruga laparoscpica son similares a los de la ciruga abierta. A pesar de la mayor demanda tcnica de la ciruga laparoscpica, sus ventajas son la reduccin del dolor y de las estancias hospitalarias, y la duracin
del leo. En casos agudos con obstruccin intestinal la colocacin de endoprtesis (controlada radiolgica o endoscpicamente) puede mejorar la evolucin del paciente, permitiendo
un tratamiento quirrgico programado con menores tasas de complicaciones, segn sugieren algunos anlisis de decisin.
Cncer de colon
En la actualidad, est bien establecida la utilidad de la adicin de oxaliplatino a las pautas de 5-fluorouracilo aislado. As, la adicin de oxaliplatino a 5-fluorouracilo en infusin
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Cncer colorrectal
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Cncer de recto
Las peculiaridades anatmicas del recto (un rico drenaje linftico y las escasas barreras con las estructuras adyacentes) determinan que exista un alto riesgo de recidiva local
(25% en estadio II y 50% en estadio III). La ciruga radical combinada con la ETM es el
tratamiento de eleccin en los pacientes con cncer de recto. En este sentido, la ETM ha
condicionado un marcado descenso de las recidivas locales (del 30 al 5-8%). La afectacin tumoral del margen circunferencial y/o distal mesorrectal es un factor independiente
de recidiva local y supervivencia. La demostracin de una menor incidencia de recidivas
locales y toxicidad con el uso de pautas de quimioradioterapia preoperatoria en el estudio
alemn CAO/ARO/AIO 94 ha determinado que ste sea el tratamiento convencional en la
mayora de pases para los pacientes con tumores rectales en estadio T3 o con ganglios
afectados. El uso de la radioterapia local con el fin de disminuir la incidencia de recidivas
locales se utiliza con el fraccionamiento clsico (50,4 Gy en 28 fracciones), pues las
pautas cortas de radioterapia segn esquema nrdico (5 Gy x 5 fracciones) no pueden
ser utilizadas de forma segura asociadas a dosis adecuadas de quimioterapia. A pesar
de estudios contradictorios, el uso de quimioterapia adyuvante tras quimiorradioterapia
preoperatoria ha demostrado mejoras de supervivencia del 10-15% en estos pacientes.
En algunos casos, la radioterapia preoperatoria hipofraccionada (esquema nrdico) comparada con ciruga sola mejora el control local y la mortalidad.
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Un 40-50% de los enfermos con CCR desarrollan metstasis hepticas, ya sea sincrnicas (15-25%) o metacrnicas (75-85%). En un tercio de ellos, el hgado es el nico rgano
afectado, aunque tan slo el 15-20% de estos pacientes sern susceptibles de ciruga
radical. El desarrollo de metstasis hepticas conlleva un psimo pronstico a largo plazo,
siendo la probabilidad de supervivencia a los 5 aos del 25-30% en pacientes tratados quirrgicamente, y de menos del 5 % en aquellos con enfermedad irresecable.
Diferentes series retrospectivas han determinado los factores pronsticos de recidiva
y supervivencia tras una reseccin metastsica. Entre ellos se encuentran la edad (> 60
aos), el tamao mayor de las metstasis (> 5 cm), el intervalo tumor-aparicin de metstasis (< 1-2 aos en diferentes series), el nmero de metstasis (> 1), los mrgenes de
reseccin, la presencia de enfermedad extraheptica, la afectacin nodal y los niveles
de CEA (> 200 ng/ml).
La indicacin de la ciruga de las metstasis hepticas depende de las posibilidades de
realizar una extirpacin radical del tumor primario, del nmero de ndulos y su localizacin,
y del estado general del paciente. En general, la mayora de grupos consideran candidatos a
reseccin quirrgica aquellos pacientes en los que se confirma la ausencia de diseminacin
extraheptica y que presentan un nmero limitado de ndulos (habitualmente menos de 4).
En estas mismas condiciones, una alternativa teraputica a la reseccin quirrgica en pacientes con contraindicaciones para sta es la ablacin mediante radiofrecuencia. Estudios preliminares sugieren que la quimioterapia basada en pautas con oxaliplatino administrada
antes o despus de la ciruga podra reducir el riesgo de recidiva en estos pacientes.
La quimioterapia paliativa para la enfermedad metastsica permite mejorar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y, ocasionalmente, el rescate quirrgico de pacientes previamente irresecables. La supervivencia en estos pacientes se ha incrementado desde los
12 meses con la pautas monoterapia con 5-fluorouracilo hasta los 2 aos con la adicin de
oxaliplatino, irinotecan y terapias biolgicas dirigidas. Los incrementos de supervivencia en
estos pacientes no parecen depender de la secuencia de frmacos utilizados en el momento del diagnstico sino de la exposicin a todos los frmacos activos.
El principal avance en el manejo del CCR metastsico en los ltimos 5 aos se debe a la
adicin a los tratamientos convencionales de los tratamientos biolgicos dirigidos: cetuximab (anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial [EGFR]),
bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento vascular endotelial
[VEGF]) y panitumumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra EGFR). La tabla 31-4
muestra los principales estudios aleatorizados y su eficacia ya sea en monoterapia o en
combinacin con otros frmacos.
La presencia de mutaciones en el gen KRAS se ha identificado de forma consistente como
un predictor de respuesta a las terapias anti-EGRF, por lo que tanto cetuximab como panitumumab slo deben ofrecerse a los pacientes con CCR sin mutaciones KRAS (wild-type KRAS).
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Cncer colorrectal
PREVENCIN
El mayor conocimiento de la historia natural y de los factores patognicos implicados en
el CCR ha permitido la instauracin de programas preventivos dirigidos a evitar su aparicin
(profilaxis primaria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria) o minimizar su impacto
en el pronstico del paciente (profilaxis terciaria).
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Prevencin primaria
La profilaxis primaria en el CCR pretende atenuar o eliminar los factores implicados en
el desarrollo de esta neoplasia. Estas medidas consistirn, fundamentalmente, en modificaciones de la dieta y la quimioprofilaxis. Entre las primeras, la OMS recomienda disminuir
el consumo de grasas (preferiblemente por debajo del 20% del total calrico), aumentar
el aporte de fibra (25 g al da) y evitar un consumo excesivo de caloras y el sobrepeso.
El ejercicio fsico tambin parece prevenir la aparicin de adenomas colorrectales y CCR.
Por su parte, el hbito tabquico se ha asociado a un mayor riesgo de aparicin de CCR.
Diversos estudios han demostrado que la administracin de cido acetilsaliclico u otros
antinflamatorios no esteroideos reduce la incidencia de adenomas y CCR. A pesar de este
efecto favorable, se desconoce su beneficio neto, por lo que no se recomienda esta estrategia de manera sistemtica.
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III. Intestino
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Estudios anti-EGFR
BOND
Cetuximab vs IRI + cetuximab
NCIC CO.17
Soporte vs cetuximab
EPIC
IRI vs IRI + cetuximab
CRYSTAL
FOLFIRI vs FOLFIRI + cetuximab
OPUS
FOLFOX vs FOLFOX + cetuximab
COIN
FOLFOX o CAPEOX vs FOLFOX
o CAPEOX + cetuximab
PRIME
FOLFOX vs FOLFOX
+ panitumumab
181 Study
FOLFIRI vs FOLFIRI
+ panitumumab
Estudios Anti-VEGF
Hurwitz et al
IFL vs IFL + bevacizumab
E3200
FOLFOX vs FOLFOX +
bevacizumab vs bevacizumab
NO16966
XELOX/FOLFOX vs XELOX/
FOLFOX + bevacizumab
Estudios combinados anti-VEGF y anti-EGFR
BOND 2
Cetuximab + bevacizumab vs
IRI + cetuximab
+ bevacizumab
PACCE
Oxaliplatino + bevacizumab vs
oxaliplatino + bevacizumab
+ panitumumab
CAIRO-2
XELOX + bevacizumab vs XELOX
+ bevacizumab + cetuximab
111 vs 218
285 vs 287
650 vs 648
599 vs 599
168 vs 169
367 vs 362
10,8 vs 22,9
0 vs 8
4,2 vs 16,4
38,7 vs 46,9
36 vs 46
50 vs 59
331 vs 325
48 vs 55
294 vs 303
10 vs 35
411 vs 402
291 vs 286 vs 243
34,8 vs 44,8
8,6 vs 22,7 vs 3,3
701 vs 699
49 vs 47
40 vs 43
20 vs 37
410 vs 413
48 vs 46
368 vs 368
50 vs 52,7
EGFR: anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial; IRI: irinotecan;
oxaliplatino; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; IFL: bolo fluorouracilo + irinotecan;
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Cncer colorrectal
Supervivencia
global (meses)
1,5 vs 4,1
< 0,001
2,6 vs 4,0
< 0,001
8,0 vs 8,9
0,048
7,2 vs 7,2
8,6 vs 8,6
6,9 vs 8,6
4,6 vs 6,1
10 vs 10,7
18,6 vs 19,9
0,48
0,005
0,71
17,9 vs 17,0
0,68
8,0 vs 9,6
0,02
19,7 vs 23,9
3,9 vs 5,9
0,004
12,5 vs 14,5
0,12
6,2 vs 10,6
4,7 vs 7,3 vs 2,7
< 0,0001
< 0,0001
15,6 vs 20,3
10,8 vs 12,9 vs 10,2
0,001
0,0011
8,0 vs 9,4
0,0023
19,9 vs 21,3
4,9 vs 7,3
11,4 vs 14,5
11,4 vs 10,0
24,5 vs 19,4
10,7 vs 9,4
20,3 vs 19,4
0,01
369
0,16
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III. Intestino
PAF/CCHNP?
Aplicar programa
de cribado especfico
No
Identificar familiar
afectado ms prximo
370
De 1er grado?
No
Dos o ms
familiares
afectados?
Dos o ms
familiares
afectados?
No
Colonoscopia cada
5 aos
(inicio a los 40 aos)
Edad al
diagnstico <60
aos?
No
Familiar afectado
ms prximo
de 3er grado
De 2 grado?
No
No
Figura 31-1. Estrategia de cribado en el cncer colorrectal (CCR) familiar. PAF: poliposis adenomatosa
familiar; CCHNP: cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis; SOH: sangre oculta en heces.
aumento de la supervivencia. Sin embargo, no se conoce con exactitud qu exploraciones deben incluir ni su periodicidad. Diversos estudios controlados, as como metanlisis
recientes, demuestran el beneficio de la realizacin peridica de controles clnicos, monitorizacin de los niveles sricos de CEA y colonoscopia, mientras que es ms controvertida la
utilidad de las pruebas radiolgicas.
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Cncer colorrectal
EC
GR
1a
3a
1d
1a
1a
1a
371
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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III. Intestino
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
De las tres estrategias empleadas para el cribado poblacional del cncer colorrectal
(prueba de deteccin de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia), se
desconoce cul es la ms eficaz en trminos de reduccin de la mortalidad.
Se desconoce el efecto beneficioso de combinar terapias biolgicas dirigidas (bevacizumab o cetuximab) con las pautas clsicas de fluorouracilo-oxaliplatino en el tratamiento complementario del cncer de colon resecado.
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