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Seccin III

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Cncer colorrectal
X. Bessa Caserras y R. Jover Martnez

DEFINICIN: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA

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El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente en los pases occidentales,


dado que es la segunda en frecuencia tanto en varones, por detrs del cncer de pulmn,
como en mujeres, tras el cncer de mama. Su incidencia es de 35-50 casos/100.000
habitantes. Adems, constituye la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer.
En el momento actual la mortalidad de los individuos diagnosticados de CCR es cercana
al 50%.
Este tumor aparece con mayor frecuencia entre la quinta y la sptima dcadas de la vida.
En un pequeo porcentaje de casos, el diagnstico se efecta en edades inferiores a los
40 aos, habitualmente en el contexto de formas hereditarias.
Ms del 95% de CCR son adenocarcinomas, y en ellos se centrar el presente Captulo.
En la unin anorrectal es posible hallar carcinomas de clulas escamosas o carcinomas
originados a partir del epitelio de transicin (carcinoma cloacognico).

GRUPOS DE RIESGO
En los pases occidentales, el riesgo de desarrollar CCR a lo largo de la vida es del
5-6%. Sin embargo, existen diversos grupos que presentan un riesgo incrementado debido
a caractersticas propias.

Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch


Se trata de un sndrome de cncer hereditario, que se transmite de forma autosmica dominante y que se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmente antes de los
50 aos de edad) de CCR, de predominio en el colon derecho, y una elevada tendencia
a presentar lesiones sincrnicas o metacrnicas, as como neoplasias en otros rganos
(endometrio, estmago, pncreas, sistema urinario, ovario, vas biliares, intestino delgado).
El diagnstico se establece a partir de la historia familiar segn los criterios de msterdam
(tabla 31-1). Desde un punto de vista molecular, esta entidad se caracteriza por la existencia de mltiples mutaciones somticas en fragmentos repetitivos de ADN. Este fenmeno, denominado inestabilidad de microsatlites, traduce la acumulacin de errores en la
replicacin del ADN, los cuales son consecuencia de mutaciones germinales en los genes
responsables de su reparacin, fundamentalmente MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. La inestabilidad de microsatlites es un marcador molecular de este tipo de cnceres y se emplea

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Tabla 31-1Criterios en el sndrome de Lynch


Criterios de msterdam II:
Tres o ms individuos afectados de CCR o neoplasia relacionada (endometrio, intestino delgado,
urter o pelvis renal), uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos, y
Afectacin de 2 generaciones consecutivas, y
Como mnimo un caso diagnosticado antes de los 50 aos, y
Exclusin del diagnstico de poliposis adenomatosa familiar

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Criterios de Bethesda revisados:


CCR diagnosticado antes de los 50 aos
Presencia de CCR sincrnico o metacrnico u otra neoplasia relacionada (endometrio, estmago,
ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado), con independencia de la edad
CCR con infiltracin linfocitaria, clulas en anillo de sello o crecimiento medular diagnosticado
antes de los 60 aos
Paciente con CCR y uno o ms familiares de 1 grado con CCR o neoplasia relacionada
(endometrio, estmago, ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado) diagnosticada
antes de los 50 aos
Paciente con CCR y dos o ms familiares de 1 o 2 grado con CCR o neoplasia relacionada
(endometrio, estmago, ovario, pncreas, urinario, cerebro, intestino delgado), con
independencia de la edad
CCR: cncer colorrectal.

en la identificacin de los individuos portadores de mutaciones en estos genes. Debido a


que los criterios de msterdam son muy estrictos y difciles de cumplir, se han propuesto
los criterios de Bethesda revisados (tabla 31-1), cuyo cumplimiento sugiere la posibilidad de que se est ante un caso de sndrome de Lynch. Si un paciente con CCR cumple
alguno de los criterios de Bethesda revisados, debe estudiarse en el tejido tumoral la
presencia de inestabilidad de microsatlites y/o prdida de expresin de las protenas
reparadoras. En caso de encontrar una de estas alteraciones, debe realizarse el anlisis
mutacional de los genes reparadores del ADN. Recientemente se ha descrito una nueva
forma de cncer hereditario en el que las familias cumplen los criterios de msterdam,
pero no presentan inestabilidad de microsatlites en el tumor. Esta entidad ha sido
denominada CCR familiar tipo X, y en ella los casos de CCR aparecen a una edad algo
ms avanzada que en el sndrome de Lynch y existe una menor prevalencia de tumores
extracolnicos.

Poliposis adenomatosa familiar


Vase el Captulo 30.

Antecedentes familiares de cncer colorrectal o adenomas colorrectales


Si se excluyen los sndromes de cncer hereditario mencionados, los individuos con antecedentes familiares de CCR o adenomas colorrectales presentan un riesgo de padecer esta
enfermedad entre 2 y 4 veces superior al de la poblacin general, en funcin del nmero
de familiares afectados, el grado de parentesco y la edad de diagnstico en el familiar afectado (tabla 31-2). El mayor riesgo se da cuando hay al menos 2 familiares en primer grado
con CCR o un familiar en primer grado ha sido diagnosticado antes de los 60 aos.

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Cncer colorrectal

Tabla 31-2Riesgo de cncer colorrectal familiar


Situacin familiar
Riesgo en poblacin general
Un familiar de primer gradoa con CCR
Dos familiares de primer grado con CCR
Un familiar de primer grado con CCR diagnosticado
antes de los 50 aos
Un familiar de segundoc o tercerd grado con CCR
Dos familiares de segundo grado con CCR
Un familiar de primer grado con adenoma colorrectal

Riesgo acumulado de CCR


6%
2-3 vecesb
3-4 vecesb
3-4 vecesb
~ 1,5 vecesb
~ 2-3 vecesb
~ 2 vecesb

CCR: cncer colorrectal.


aFamiliares de primer grado: padres, hermanos e hijos.
bIncremento respecto al riesgo de la poblacin general.
cFamiliares de segundo grado: abuelos, tos y sobrinos.
dFamiliares de tercer grado: bisabuelos y primos.

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Enfermedad inflamatoria intestinal


Los individuos afectados de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectacin colnica extensa y de larga evolucin presentan un riesgo incrementado de CCR (vase el
Captulo 25).

Antecedente personal de cncer colorrectal


Los pacientes que han presentado un CCR presentan un mayor riesgo de desarrollar una
segunda neoplasia en esta localizacin, ya sea de manera sincrnica o metacrnica.

Antecedente personal de adenoma colorrectal


En la actualidad est bien establecido que el adenoma colorrectal constituye una lesin premaligna. La probabilidad de transformacin carcinomatosa aumenta en relacin con el tamao de
la lesin, a la proporcin del componente velloso y al grado de displasia (vase el Captulo 30).

Edad
La edad es el principal factor de riesgo de CCR. El riesgo de padecer CCR antes de los
50 aos, en ausencia de antecedentes familiares de CCR, es bajo. A partir de esta edad, el
riesgo aumenta de forma exponencial.

DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El CCR no suele dar sntomas hasta fases avanzadas. Ello condiciona que muchos de
los pacientes diagnosticados fuera de programas de cribado presenten tumores que han
invadido toda la pared intestinal y/o afectado a los ganglios locorregionales.
La forma de presentacin vara en funcin de la localizacin del tumor. Los tumores del
colon izquierdo se manifiestan en forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicio-

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nal. El crecimiento del tumor ocluyendo la luz intestinal puede provocar un cuadro agudo de
obstruccin intestinal. Los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta y
los sntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crnica secundaria.
No es infrecuente que se detecte una masa en la exploracin del cuadrante inferior derecho
del abdomen. Por ltimo, una complicacin poco frecuente del cncer de colon pero que
empeora el pronstico es la perforacin intestinal.
El cncer de recto puede comportar un sndrome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo
y diarrea con moco y sangre. Cuando su extensin rebasa la pared rectal, el paciente puede
aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical, como hematuria y polaquiuria. Si
se ha establecido una fstula rectovesical, hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
Adems de los sntomas locales, el CCR puede causar sntomas generales, como astenia,
anorexia o prdida de peso. Puede aparecer clnica secundaria a la presencia de metstasis a distancia, como ictericia, trastornos neurolgicos, dolores seos, disnea, ascitis, etc.

Evaluacin diagnstica
Ante la sospecha de CCR es imperativo practicar una colonoscopia con la que, adems
de observar el tumor, se podrn tomar biopsias para su diagnstico histolgico y descartar
la presencia de lesiones sincrnicas. En caso de tumores estenosantes es recomendable
completar la exploracin con una colonografa por tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM).
El diagnstico de CCR en los casos que se presenta de manera aguda con sntomas de
obstruccin o perforacin intestinal, se realizar en el acto quirrgico, si bien en ocasiones
puede ser de ayuda la realizacin previa de un enema opaco con contraste soluble a baja
presin, o de una TC abdominal.

Diagnstico de extensin
Una vez establecido el diagnstico de CCR, y dado que un elevado porcentaje de
pacientes presentan diseminacin local o a distancia en ese momento, debe efectuarse
una adecuada estadificacin del tumor. Las exploraciones complementarias incluyen la
radiografa de trax con el fin de descartar metstasis pulmonares y la ultrasonografa
o TC abdominal para investigar la existencia de metstasis hepticas. La precisin
diagnstica de estas dos ltimas tcnicas para esta finalidad es similar, mientras que
la de la TC es superior en la determinacin de la afeccin mesentrica, ganglionar y
plvica. Otras exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la ultrasonografa ginecolgica slo deben realizarse cuando exista sospecha de afectacin de un
determinando rgano.
En las neoplasias rectales, la ultrasonografa endoscpica y la RM plvica permiten conocer el grado de infiltracin de la pared intestinal y la existencia de adenopatas locales. En
los pacientes con metstasis hepticas potencialmente resecables puede ser til realizar
una tomografa por emisin de positrones con el fin de asegurar la ausencia de diseminacin extraheptica. Por ltimo, en la identificacin de metstasis hepticas de pequeo
tamao es til la ultrasonografa intraoperatoria.
La determinacin de los niveles sricos del antgeno carcinoembrionario (CEA, del
ingls carcinoembryonic antigen) tiene una reducida sensibilidad y especificidad para el
diagnstico del CCR. Sin embargo, posee valor pronstico y su monitorizacin es til para
el seguimiento de los pacientes tras la ciruga.

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Cncer colorrectal

CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y PRONSTICO


El estadio definitivo del tumor se establece segn los hallazgos operatorios y del estudio histolgico de la pieza de reseccin. Sin embargo, cuando la evaluacin preoperatoria detecta la presencia de metstasis a distancia, la estadificacin ya queda establecida
antes de la intervencin quirrgica. De manera similar, en los pacientes con cncer de recto
sometidos a tratamiento neoadyuvante, en los que la radioterapia y/o la quimioterapia
puede comportar una infraestadificacin de la lesin, prevalece el estadio establecido en
la evaluacin previa al tratamiento. El estadio del CCR se establecer de acuerdo con el
sistema TNM (tabla 31-3).
El pronstico de los pacientes con CCR se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor
(tabla 31-3). Otros factores adicionales que se han descrito asociados a un peor pronstico son: edad (diagnstico antes de los 40 aos o despus de los 70 aos), presentacin
como perforacin u obstruccin intestinal, tamao del tumor, grado de diferenciacin, invasin vascular, linftica o perineural, elevacin de la concentracin srica de CEA basal,
aneuploida, sobreexpresin de p53 y ausencia de inestabilidad de microsatlites.

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TRATAMIENTO
El nico tratamiento con finalidad curativa en el CCR es la ciruga. La aproximacin quirrgica depender de la localizacin (recto o colon), el grado de invasin local y la existencia
de metstasis a distancia. En el cncer de colon, la reseccin del tumor debe efectuarse
con unos adecuados mrgenes ( 5 cm) y linfadenectoma amplia (se requieren al menos
Tabla 31-3Clasificacin y pronstico
Clasificacin TNM
Tumor primario
Tis Intraepitelial o invasin de la lmina propia (intramucoso)
T1 Invasin de la submucosa
T2 Invasin de la muscular propia, sin sobrepasarla
T3 Invasin de la serosa o grasa periclica
T4 Invasin de rganos adyacentes y/o cavidad peritoneal
Afectacin ganglionar
N0 Ausencia
N1 Afectacin de 1-3 ganglios
N2 Afectacin de 4 o ms ganglios
Metstasis a distancia
M0 Ausencia
M1 Presencia

Estadios
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

Tis
T1-2
T3-4
T1-4
T1-4

N0
N0
N0
N1-2
N0-2

M0
M0
M0
M0
M1

Supervivencia a 5 aos
95-100%
80-90%
50-75%
25-45%
< 5%

Tis: carcicoma in situ.

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12 ganglios para una correcta estadificacin nodal). Ante un tumor con invasin de los
rganos adyacentes (T4) se requiere una reseccin en bloque para obtener una reseccin
macroscpica completa (R0).
En los tumores situados en el ciego y colon ascendente es obligado efectuar una hemicolectoma derecha con ileotransversostoma, mientras que en el colon izquierdo deber
efectuarse una sigmoidectoma o hemicolectoma izquierda. En los casos de laparotoma
urgente por perforacin u obstruccin, la reseccin debe acompaarse de una colostoma
provisional (operacin de Hartmann).
En el cncer de recto, la reseccin del segmento afectado y la anastomosis trminoterminal es siempre la intervencin deseable, lo cual depende de la distancia que separa
el tumor del margen anal. Es importante asegurar un correcto margen de reseccin tanto
distal como proximal, aceptndose un margen libre de neoplasia de 2 cm por debajo del
tumor primario. Este hecho permite la preservacin esfinteriana en la mayora de casos.
A pesar de ello, y aunque la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el
uso de la sutura mecnica, en ocasiones debe procederse a la amputacin rectal y colostoma definitiva (operacin de Miles). La reseccin completa del recto debe incluir la escisin
total del mesorrecto (ETM) con un adecuado margen circunferencial y una linfadenectoma
inferior completa. Este hecho conduce a una disminucin significativa de la recidiva local y
una mejora en la supervivencia.
La ciruga laparoscpica es segura en el cncer de colon, particularmente en el colon
izquierdo, y los resultados oncolgicos a largo plazo de la ciruga laparoscpica son similares a los de la ciruga abierta. A pesar de la mayor demanda tcnica de la ciruga laparoscpica, sus ventajas son la reduccin del dolor y de las estancias hospitalarias, y la duracin
del leo. En casos agudos con obstruccin intestinal la colocacin de endoprtesis (controlada radiolgica o endoscpicamente) puede mejorar la evolucin del paciente, permitiendo
un tratamiento quirrgico programado con menores tasas de complicaciones, segn sugieren algunos anlisis de decisin.

Tumores localizados (estadio I)


Adems de las opciones quirrgicas mencionadas anteriormente, en pacientes con tumores rectales estadio T1N0M0 que renen determinadas condiciones (afectacin de menos
del 40% de la circunferencia, tamao inferior a 4 cm, mvil, situado a menos de 10 cm del
margen anal, bien o moderadamente diferenciado, y sin invasin vascular o linftica) la
reseccin transanal puede ser una alternativa vlida.
Dado que en los tumores localizados (estadio I) la ciruga se considera curativa, estos
pacientes no requieren tratamiento adyuvante.

Tumores localmente avanzados (estadio II y III)


La probabilidad de recidiva locorregional y/o a distancia aumenta paralelamente al estadio tumoral, por lo que los pacientes con tumores localmente avanzados en los que la
reseccin quirrgica ha sido radical, es conveniente efectuar un tratamiento complementario con el fin de reducir la probabilidad de recurrencia e incrementar la supervivencia.

Cncer de colon
En la actualidad, est bien establecida la utilidad de la adicin de oxaliplatino a las pautas de 5-fluorouracilo aislado. As, la adicin de oxaliplatino a 5-fluorouracilo en infusin

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Cncer colorrectal

(FOLFOX) en los estudios MOSAIC y NSABP C-07 ha permitido mejorar la supervivencia


global de estos pacientes, en especial aquellos en estadio III (incremento de supervivencia a los 6 aos del 4,2% en el estudio MOSAIC). El uso de una fluoropirimidina oral,
capecitabina, en asociacin a oxaliplatino demostr una mejora en la supervivencia libre
de enfermedad sin diferencias en la supervivencia global en pacientes en estadio III. Los
principales efectos adversos de estos frmacos son el sndrome mano-pie con el uso
de capecitabina y la neuropata sensitiva con el uso de oxaliplatino (incidencia del 15%
de algn grado de neuropata a los 48 meses del tratamiento). Destacar que el uso de
oxaliplatino en pacientes mayores de 65-70 aos no ha demostrado gran eficacia, y que
debido a su toxicidad, debe valorarse el uso de fluoropirimidinas en monoterapia en estos
pacientes.
La adicin de quimioterapia en los pacientes con cncer de colon en estadio II (40%
del total de tumores resecados) es controvertido por las pequeas ganancias en supervivencia. A pesar de ello, en los pacientes con tumores estadio II de alto riesgo (escaso
nmero de ganglios analizados, lo que podra comportar una infraestadificacin, adherencia o invasin de rganos vecinos [pT4], presentacin en forma de oclusin intestinal o
perforacin, tumores indiferenciados o con invasin linfovascular), es habitual administrar quimioterapia complementaria. No obstante, recientemente, el estudio QUASAR ha
demostrado una mejora en supervivencia global con el uso de pautas de 5-fluorouracilo
en pacientes en estadio II, con un potencial beneficio respecto a la toxicidad relacionada
con el tratamiento. Por todo ello, el uso de quimioterapia en estos pacientes debe evaluarse de forma individualizada. En este sentido, teniendo en cuenta que los tumores con
inestabilidad de microsatlites parecen no beneficiarse del tratamiento adyuvante con
5-fluorouracilo, la determinacin de esta alteracin puede ser de utilidad en la toma de
una decisin referente al uso de quimioterapia adyuvante en los pacientes de bajo riesgo
en estadio II.
Finalmente, destacar que irinotecan no ha demostrado ninguna eficacia en los pacientes
en estadio II y III.

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Cncer de recto
Las peculiaridades anatmicas del recto (un rico drenaje linftico y las escasas barreras con las estructuras adyacentes) determinan que exista un alto riesgo de recidiva local
(25% en estadio II y 50% en estadio III). La ciruga radical combinada con la ETM es el
tratamiento de eleccin en los pacientes con cncer de recto. En este sentido, la ETM ha
condicionado un marcado descenso de las recidivas locales (del 30 al 5-8%). La afectacin tumoral del margen circunferencial y/o distal mesorrectal es un factor independiente
de recidiva local y supervivencia. La demostracin de una menor incidencia de recidivas
locales y toxicidad con el uso de pautas de quimioradioterapia preoperatoria en el estudio
alemn CAO/ARO/AIO 94 ha determinado que ste sea el tratamiento convencional en la
mayora de pases para los pacientes con tumores rectales en estadio T3 o con ganglios
afectados. El uso de la radioterapia local con el fin de disminuir la incidencia de recidivas
locales se utiliza con el fraccionamiento clsico (50,4 Gy en 28 fracciones), pues las
pautas cortas de radioterapia segn esquema nrdico (5 Gy x 5 fracciones) no pueden
ser utilizadas de forma segura asociadas a dosis adecuadas de quimioterapia. A pesar
de estudios contradictorios, el uso de quimioterapia adyuvante tras quimiorradioterapia
preoperatoria ha demostrado mejoras de supervivencia del 10-15% en estos pacientes.
En algunos casos, la radioterapia preoperatoria hipofraccionada (esquema nrdico) comparada con ciruga sola mejora el control local y la mortalidad.

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Tumores diseminados (estadio IV)

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Un 40-50% de los enfermos con CCR desarrollan metstasis hepticas, ya sea sincrnicas (15-25%) o metacrnicas (75-85%). En un tercio de ellos, el hgado es el nico rgano
afectado, aunque tan slo el 15-20% de estos pacientes sern susceptibles de ciruga
radical. El desarrollo de metstasis hepticas conlleva un psimo pronstico a largo plazo,
siendo la probabilidad de supervivencia a los 5 aos del 25-30% en pacientes tratados quirrgicamente, y de menos del 5 % en aquellos con enfermedad irresecable.
Diferentes series retrospectivas han determinado los factores pronsticos de recidiva
y supervivencia tras una reseccin metastsica. Entre ellos se encuentran la edad (> 60
aos), el tamao mayor de las metstasis (> 5 cm), el intervalo tumor-aparicin de metstasis (< 1-2 aos en diferentes series), el nmero de metstasis (> 1), los mrgenes de
reseccin, la presencia de enfermedad extraheptica, la afectacin nodal y los niveles
de CEA (> 200 ng/ml).
La indicacin de la ciruga de las metstasis hepticas depende de las posibilidades de
realizar una extirpacin radical del tumor primario, del nmero de ndulos y su localizacin,
y del estado general del paciente. En general, la mayora de grupos consideran candidatos a
reseccin quirrgica aquellos pacientes en los que se confirma la ausencia de diseminacin
extraheptica y que presentan un nmero limitado de ndulos (habitualmente menos de 4).
En estas mismas condiciones, una alternativa teraputica a la reseccin quirrgica en pacientes con contraindicaciones para sta es la ablacin mediante radiofrecuencia. Estudios preliminares sugieren que la quimioterapia basada en pautas con oxaliplatino administrada
antes o despus de la ciruga podra reducir el riesgo de recidiva en estos pacientes.
La quimioterapia paliativa para la enfermedad metastsica permite mejorar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y, ocasionalmente, el rescate quirrgico de pacientes previamente irresecables. La supervivencia en estos pacientes se ha incrementado desde los
12 meses con la pautas monoterapia con 5-fluorouracilo hasta los 2 aos con la adicin de
oxaliplatino, irinotecan y terapias biolgicas dirigidas. Los incrementos de supervivencia en
estos pacientes no parecen depender de la secuencia de frmacos utilizados en el momento del diagnstico sino de la exposicin a todos los frmacos activos.
El principal avance en el manejo del CCR metastsico en los ltimos 5 aos se debe a la
adicin a los tratamientos convencionales de los tratamientos biolgicos dirigidos: cetuximab (anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial [EGFR]),
bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento vascular endotelial
[VEGF]) y panitumumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra EGFR). La tabla 31-4
muestra los principales estudios aleatorizados y su eficacia ya sea en monoterapia o en
combinacin con otros frmacos.
La presencia de mutaciones en el gen KRAS se ha identificado de forma consistente como
un predictor de respuesta a las terapias anti-EGRF, por lo que tanto cetuximab como panitumumab slo deben ofrecerse a los pacientes con CCR sin mutaciones KRAS (wild-type KRAS).

Tratamiento quirrgico de las formas hereditarias


Dado que los pacientes con sndrome de Lynch presentan un riesgo incrementado de
desarrollar tumores metacrnicos, una progresin ms rpida desde adenoma, y que en
muchas ocasiones el carcinoma se origina en lesiones planas difciles de tratar endoscpicamente, algunos grupos recomiendan la realizacin de una reseccin extensa para
el tratamiento del CCR en este grupo de pacientes. La colectoma total con anastomosis
ileorrectal es la tcnica habitual, requiriendo posteriormente un seguimiento endoscpico

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Cncer colorrectal

del remanente rectal con periodicidad anual. La edad, la presencia de comorbilidad, la


opinin del paciente, as como la localizacin del tumor, son factores que deben tenerse
en cuenta en la decisin teraputica. En la actualidad, no existen datos a favor o en contra
para ofertar la realizacin de una colectoma profilctica en individuos de riesgo o en portadores de mutaciones en los genes responsables. Sin embargo, podra ser considerada en
individuos en los que se prevea que no van a adherirse a medidas de cribado endoscpico
peridico. La histerectoma, junto con la ooforectoma bilateral, reduce la incidencia de cncer de endometrio y de ovario en estos pacientes, y debe valorarse esta opcin de forma
profilctica en mujeres una vez completado el deseo reproductivo.

PREVENCIN
El mayor conocimiento de la historia natural y de los factores patognicos implicados en
el CCR ha permitido la instauracin de programas preventivos dirigidos a evitar su aparicin
(profilaxis primaria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria) o minimizar su impacto
en el pronstico del paciente (profilaxis terciaria).

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Prevencin primaria
La profilaxis primaria en el CCR pretende atenuar o eliminar los factores implicados en
el desarrollo de esta neoplasia. Estas medidas consistirn, fundamentalmente, en modificaciones de la dieta y la quimioprofilaxis. Entre las primeras, la OMS recomienda disminuir
el consumo de grasas (preferiblemente por debajo del 20% del total calrico), aumentar
el aporte de fibra (25 g al da) y evitar un consumo excesivo de caloras y el sobrepeso.
El ejercicio fsico tambin parece prevenir la aparicin de adenomas colorrectales y CCR.
Por su parte, el hbito tabquico se ha asociado a un mayor riesgo de aparicin de CCR.
Diversos estudios han demostrado que la administracin de cido acetilsaliclico u otros
antinflamatorios no esteroideos reduce la incidencia de adenomas y CCR. A pesar de este
efecto favorable, se desconoce su beneficio neto, por lo que no se recomienda esta estrategia de manera sistemtica.

Prevencin secundaria o cribado


La profilaxis secundaria va dirigida a la deteccin precoz de las neoplasias colorrectales
(adenoma o cncer) y se basa en programas de cribado especficos para cada grupo de
riesgo. Las estrategias empleadas habitualmente son la deteccin de sangre oculta en
heces mediante mtodos qumicos (prueba del guayaco) o inmunolgicos, y las tcnicas
endoscpicas (sigmoidoscopia o colonoscopia). El CCR rene todas las caractersticas para
que sea considerado tributario de un programa de cribado poblacional, en especial por
tener una historia natural bien establecida, con un largo perodo presintomtico y una lesin
premaligna fcilmente reconocible y tratable, el plipo adenomatoso. Todo ello hace que el
cribado del CCR sea una estrategia altamente coste-efectiva y capaz de reducir la mortalidad asociada a esta enfermedad. Por ltimo, el cribado del CCR consigue detectar y tratar
adecuadamente la mayora de plipos adenomatosos.
En los individuos de ms de 50 aos sin factores de riesgo adicionales (poblacin de riesgo medio), diversos estudios controlados han demostrado inequvocamente que el cribado
mediante deteccin de sangre oculta en heces disminuye la mortalidad por CCR e incluso
la incidencia de esta neoplasia. Por otra parte, un reciente ensayo clnico ha confirmado

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III. Intestino

Tabla 31-4Estudios aleatorizados con terapias biolgicas dirigidas en el tratamiento



Pacientes (n)
Respuesta (%)

368

Estudios anti-EGFR
BOND
Cetuximab vs IRI + cetuximab
NCIC CO.17
Soporte vs cetuximab
EPIC
IRI vs IRI + cetuximab
CRYSTAL
FOLFIRI vs FOLFIRI + cetuximab
OPUS
FOLFOX vs FOLFOX + cetuximab
COIN
FOLFOX o CAPEOX vs FOLFOX
o CAPEOX + cetuximab
PRIME
FOLFOX vs FOLFOX
+ panitumumab
181 Study
FOLFIRI vs FOLFIRI
+ panitumumab
Estudios Anti-VEGF
Hurwitz et al
IFL vs IFL + bevacizumab
E3200
FOLFOX vs FOLFOX +
bevacizumab vs bevacizumab
NO16966
XELOX/FOLFOX vs XELOX/
FOLFOX + bevacizumab
Estudios combinados anti-VEGF y anti-EGFR
BOND 2
Cetuximab + bevacizumab vs
IRI + cetuximab

+ bevacizumab
PACCE
Oxaliplatino + bevacizumab vs
oxaliplatino + bevacizumab

+ panitumumab
CAIRO-2
XELOX + bevacizumab vs XELOX

+ bevacizumab + cetuximab

111 vs 218
285 vs 287
650 vs 648
599 vs 599
168 vs 169
367 vs 362

10,8 vs 22,9
0 vs 8
4,2 vs 16,4
38,7 vs 46,9
36 vs 46
50 vs 59

331 vs 325

48 vs 55

294 vs 303

10 vs 35

411 vs 402
291 vs 286 vs 243

34,8 vs 44,8
8,6 vs 22,7 vs 3,3

701 vs 699

49 vs 47

40 vs 43

20 vs 37

410 vs 413

48 vs 46

368 vs 368

50 vs 52,7

EGFR: anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial; IRI: irinotecan;
oxaliplatino; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; IFL: bolo fluorouracilo + irinotecan;

la capacidad de la sigmoidoscopia para reducir la incidencia del CCR (ms de un 20%) y la


mortalidad asociada (ms de un 30%). Finalmente, estudios observacionales tambin han
demostrado la utilidad de la colonoscopia para el cribado en poblacin de riesgo medio.
En las familias con sndrome de Lynch est bien establecido que la prctica de una colonoscopia anual o bienal a partir de los 25-30 aos de edad disminuye la incidencia y mortalidad por CCR en estos individuos. En esta entidad, as como en la poliposis adenomatosa
familiar, es posible efectuar el diagnstico presintomtico de la enfermedad mediante anlisis mutacional de los genes reparadores del ADN (MHS2, MLH1, MSH6 y PMS2) o del gen
APC, respectivamente, en los familiares de riesgo.
De manera similar, se recomienda incluir a los individuos con familiares de primer grado
con CCR en programas de cribado especficos, especialmente si el nmero de familiares
afectados es elevado o alguno de ellos contrajo la enfermedad a una edad temprana.

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Cncer colorrectal

del cncer colorrectal metastsico


Supervivencia libre
p
de progresin (meses)

Supervivencia
global (meses)

1,5 vs 4,1
< 0,001


2,6 vs 4,0
< 0,001
8,0 vs 8,9
0,048
7,2 vs 7,2
8,6 vs 8,6

6,9 vs 8,6
4,6 vs 6,1
10 vs 10,7
18,6 vs 19,9

0,48
0,005
0,71

17,9 vs 17,0

0,68

8,0 vs 9,6

0,02

19,7 vs 23,9

3,9 vs 5,9

0,004

12,5 vs 14,5

0,12

6,2 vs 10,6
4,7 vs 7,3 vs 2,7

< 0,0001
< 0,0001

15,6 vs 20,3
10,8 vs 12,9 vs 10,2

0,001
0,0011

8,0 vs 9,4

0,0023

19,9 vs 21,3

4,9 vs 7,3

11,4 vs 14,5

11,4 vs 10,0

24,5 vs 19,4

10,7 vs 9,4

20,3 vs 19,4

0,01

369

0,16

FOLFIRI: fluorouracilo + irinotecan; FOLFOX: fluorouracilo + oxaliplatino; CAPEOX: capecitabina +


XELOX: capecitabina + oxaliplatino.

La periodicidad y la edad de inicio de las exploraciones endoscpicas dependern de la


historia familiar de CCR (fig. 31-1).

Prevencin terciaria o vigilancia


La profilaxis terciaria va dirigida a minimizar el impacto de las lesiones colorrectales
sobre el pronstico de los pacientes, y se basa en los programas de vigilancia. Estas medidas persiguen la deteccin precoz de una eventual recidiva neoplsica o de eventuales
lesiones metacrnicas en aquellos individuos que han desarrollado un adenoma (vase el
Captulo 30) o CCR.
En relacin con el CCR, est bien establecido que los programas de vigilancia postoperatoria favorecen la deteccin de lesiones en estadios iniciales y que ello repercute en un

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III. Intestino

Paciente con historia familiar


de CCR y/o adenoma colorrectal

PAF/CCHNP?

Aplicar programa
de cribado especfico

No
Identificar familiar
afectado ms prximo

370
De 1er grado?

No

Dos o ms
familiares
afectados?

Dos o ms
familiares
afectados?
No

Colonoscopia cada
5 aos
(inicio a los 40 aos)

Edad al
diagnstico <60
aos?

No

Familiar afectado
ms prximo
de 3er grado

De 2 grado?

No

No

SOH anual o bienal y/o


sigmoidoscopia cada 5 aos,
o colonoscopia cada 10 aos
(inicio a los 40 aos)

SOH anual o bienal y/o


sigmoidoscopia cada 5 aos,
o colonoscopia cada 10 aos
(inicio a los 50 aos)

Figura 31-1. Estrategia de cribado en el cncer colorrectal (CCR) familiar. PAF: poliposis adenomatosa
familiar; CCHNP: cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis; SOH: sangre oculta en heces.

aumento de la supervivencia. Sin embargo, no se conoce con exactitud qu exploraciones deben incluir ni su periodicidad. Diversos estudios controlados, as como metanlisis
recientes, demuestran el beneficio de la realizacin peridica de controles clnicos, monitorizacin de los niveles sricos de CEA y colonoscopia, mientras que es ms controvertida la
utilidad de las pruebas radiolgicas.

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Cncer colorrectal

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica


(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

La quimioterapia adyuvante mediante 5-fluorouracilo y oxaliplatino mejora


la supervivencia de los pacientes con cncer colorrectal en estadio III

1a

La reseccin quirrgica del cncer de recto requiere la exresis completa


del mesorrecto

3a

En el cncer de recto, la radioterapia adyuvante disminuye la tasa


de recidiva local

1d

En el cncer de recto, la combinacin de radioterapia y quimioterapia


adyuvante mejora la supervivencia global

1a

La combinacin de 5-fluorouracilo con irinotecan o oxaliplatino mejora


la supervivencia global de los pacientes con cncer colorrectal metastsico
irresecable

1a

La administracin de terapias biolgicas dirigidas junto con quimioterapia


mejora la supervivencia global de los pacientes con cncer colorrectal
metastsico irresecable

1a

371

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Allegra CJ, Jessup JM, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical
opinion: testing for KRAS gene mutations in patients with metastatic colorectal carcinoma to predict response to anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy. J Clin Oncol.
2009;27:2091-6.
Andreu M, Marzo M, Mascort J, et al en representacin de la Alianza para la Prevencin del Cncer de
Colon en Espaa. Prevencin cncer colorectal. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:137-9.
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colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:1624-33.
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Lindor NM, Rabe K, Petersen GM. Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency: familial colorectal cancer type X. JAMA. 2005;293:1979-85.
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Wolpin BM, Mayer R. Systemic Treatment of Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2008;134:1296-310.

Capt. 31.indd 371

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III. Intestino

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
De las tres estrategias empleadas para el cribado poblacional del cncer colorrectal
(prueba de deteccin de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia), se
desconoce cul es la ms eficaz en trminos de reduccin de la mortalidad.
Se desconoce el efecto beneficioso de combinar terapias biolgicas dirigidas (bevacizumab o cetuximab) con las pautas clsicas de fluorouracilo-oxaliplatino en el tratamiento complementario del cncer de colon resecado.

372

Capt. 31.indd 372

En el cncer de recto, los regmenes de quimiorradioterapia se basan en el uso de


infusin continua de fluorouracilo o capecitabina oral, pero se desconoce la eficacia
de otros citotxicos (oxaliplatino) o terapias biolgicas dirigidas (bevacizumab o cetuximab).

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