NO

MFK
Kepemimpinan Dan
Perencanaan (MFK 1MFK 3)

Sasaran
MFK 1

DOKUMEN
Regulasi tentang fasilitas RS
Standar Sarana dan Prasarana RS
Denah Rumah Sakit
Dokumen Perijinan RS
Dokumen Amdal RS
Dokumen Penetapan Kelas RS

Ada

Dokumen :
Laporan RS tentang fasilitas
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
MFK 2

Dokumen :
Panduan Penanganan Bencana (disaster plan
managemen)
SK Tim Bencana RS
Uraian Tugas Tim Bencana RS
Panduan Pemeliharaan Fasilitas
Panduan K3 RS
SK Tim K3RS
Uraian Tugas Tim K3RS
Program kerja keselamatan dan keamanaan
(K3) RS meliputi poin a sd h
Jadwal pelaksanaan program kerja
Evaluasi disertai tindak lanjut

Tidak
Ada

Keterangan

MFK 3

MFK 3.1

KESELAMATAN
DAN KEAMANAN
(MFK 4 )

MFK 4

Dokumen:
Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
SK tentang Tim K3RS
Uraian Tugas Tim K3RS
Kompetensi Tim K3RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
Dokumen:
Program monitoring manajemen risiko
Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Acuan:
Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan ttg
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
SPO tentang keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan dan
renovasi
UAN tentang Sosialisasi program K3RS
Dokumen:
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 4.1

MFK 4.2

Bahan Berbahaya

MFK 5

Dokumen:
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi

Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan

Regulasi RS tentang bahan dan

limbah berbahaya serta
Regulasi tentang penggunaan APD
SPO penggunaan APD
SPO penggunaan Label pada limbah
B3
UAN Sosialisasi Panduan Penggunaan
APD
UAN Sosialisasi Panduan Pengolahan
B3

Dokumen implementasi :
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
terbaru di RS
Impelentasi pembuagan limbah B3
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS

Kesiapan Menghadapi
Bencana (MFK 6 )

MFK 6

Regulasi:
Pedoman penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
SK ttg Tim Bencana RS
Uraian Tugas Tim Bencana RS

Dokumen :
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Sertifikasi Pelatihan

MFK 6.1

PENGAMANAN
KEBAKARAN

MFK 7

Dokumen :
Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

Pedoman penanggulangan kebakaran

Program K3 RS
Sosialisasi Program K3RS

Dokumen :
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 7.1

7.2

Dokumen :
Program Pengamanan kebakaran dan
evakuasi
Dokumen Manajemen resiko kebakaran
Pengadaan Alat deteksi dini kebakaran
Pengadaan APAR
Jalur Evakuasi Bencana RS

7.3

Regulasi tentang pemeliharaan sistem

deteksi kebakaran dan pemadaman
Pengadaan Alat deteksi dini kebakaran
Program Diklat Pengamanan
Kebakaran
Demo tentang evakuasi pasien

Dokumen :
Daftar sistem deteksi kebakaran dan
alat pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
Acuan :
Instruksi Menkes RI No.
84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan
Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan
Panduan tentang Regulasi tentang
larangan merokok
Sosialisasi Daerah Larangan Merokok
SOP pemberian informasi larangan
merokok

PERALATAN MEDIS MFK 8

Rencana Kerja dan Anggaran

Pengadaan alat medis

Dokumen :
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat

SISTEM UTILITI
(SISTEM
PENDUKUNG)
( MFK 9- MFK 11 )

MFK 8.1

MFK 8.2

Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan RS
SPO tentang Penarikan kembali alat
Rumah sakit

MFK 9

MFK 9.1

Panduan tentang pemeliharaan alat

Dokumen :
Bukti penarikan produk/alat
Kebijakan Penyediaan Air Minum 24
Jam
Regulasi RS bila air PDAM mati
Pengadaan Pengolahan Air Tanah
Kebijakan Penyediaan Listrik 24 Jam
Regulasi RS bila listrik mati
Pengadaan Genset RS dan ijin genset
Regulasi tentang pengadaan sumber
listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
Dokumen :
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1
MFK 10.2
MFK 11

Daftar sumber alternatif listrik atau air

minum

Dokumen :
Daftar sumber alternatif air minum dan
listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air
minum dan listrik
Data hasil ujicoba
Regulasi RS tentang pemeliaraan
sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di
RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
Regulasi RS :
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
Dokumen :
Data hasil pemantauan sistem
pendukung/utiliti
Rencana Kerja dan Anggaran
Program Diklat tentang manajemen
fasilitas dan keselamatan
Dokumen :
Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

MFK 11.1

MFK 11.2

MFK 11.3

Regulasi RS tentang pengamanan

kebakaran, keamanan, bahan
berbahaya dan kedaruratan
Pelatihan Penanggulanan Bencana
Petugas mampu mendemonstrasikan
penanggulanan bencana
Panduan atau Pedomanan tentang
pengoperasian peralatan medis dan
sistem utiliti

Dokumen implementasi :
Program pelatihan
Sertifikasi
uraian tugas ketua dan anggota Panitia
K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS
Dokumen implementasi :
Program K3 tentang pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi