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ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAO
NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________
SEXO:

( )

MASCULINO

) FEMININO

IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________


ENDEREO - RUA_______________________________________________________________________
BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________
ESTADO______________________________ PAS___________________ CEP_____________________
TELEFONE FIXO (

)________________________ CELULAR (

) _____________________________

ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________


ESCOLA PARTICULAR___________________________________________________________________
ESCOLA PBLICA_______________________________________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________
NOME DO PAI__________________________________________________________________________
PROFISSO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________
NOME DA ME: ________________________________________________________________________
PROFISSO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________
J SE SUBMETEU A TESTES PSICOLGICOS OU NEUROPSICOLGICOS?_____________________
_______________________________________________________________________________________
FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAO? (

) SIM

) NO

SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DOSAGEM________________ FREQUNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
H QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________

2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTRIA DA DOENA ATUAL:


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3-HISTRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPO:
A CRIANA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAES A
ME TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E
SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS,
ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4-GESTAO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PR-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUNCIA E EM QUE ESTGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
(

) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________

) ENJO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________

) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________

) FEBRE? ____________________________________________________________________________

) AMEAA DE ABORTO OU CONTRAES? ____________________________________________

) SENTIA O BEB MEXER DURANTE A GESTAO?_____________________________________

) EM QUE MS DA GESTAO COMEOU A SENTIR O BEB SE MEXER? __________________

) INTERVENO CIRURGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________

)TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________

)FEZ TRANSFUSO DE SANGUE?______________________________________________________

) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________

) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________

) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________

DOENAS DURANTE A GESTAO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERODO QUE


OCORREU):
AFECES URINRIAS ________________ANEMIA ______________CAXUMBA________________
DIABETES ______ECLMPSE_______HERPES _______HIPERTENSO ARTERIAL______________
DOENA VENRIA______MENINGITE

_____PNEUMONIA ______PR- ECLAMPSE____________

RUBOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VAROLA _______

OUTRAS:________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA AT O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERODO DA GESTAO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEB VEIO DE CABEA?
( ) O BEB VEIO DE NDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEB AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEB CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM

( ) NO - QUANTO TEMPO

DEPOIS?_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM

( ) NO POR QUANTO TEMPO?_______________________________

FICOU VERMELHO? ( ) SIM

( ) NO POR QUANTO TEMPO?___________________________

O CORDO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOO DO BEB?________________________


O BEB PRECISOU DE OXIGNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEB FICOU ICTRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA

OS

REFLEXOS

DE

MORO

BABINSKI

PREENSO

SUCO?

_______________________________________________________________________________________
O BEB FOI PARA CASA COM A ME OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEB PRECISOU TRANFUSO DE SANGUE?________________POR QU?____________________

TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAO?_____________DE QUE TIPO?________________________


_______________________________________________________________________________________
O BEB TEVE BOA ACEITAO AO LEITE MATERNO?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________
O BEB ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAO A OUTROS BEBS?
_______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEB? COM QUE FREQUNCIA CHORAVA, E COMO ERA A
INTESIDADE

DOCHORO?_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:
COM QUE IDADE?
FIRMOU A CABEA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?______________________
COMEOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?___________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?_____________________
COMEOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________
COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________
QUAIS?________________________________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?________________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?_____________________________
QUANDO COMEOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________
QUANDO COMEOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________
QUANDO COMEOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________AT QUANDO?_______________
ROEU UNHAS?_______________AT QUANDO?_____________________________________________
PUXA AS PRPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LBIOS?____________________________
A CRIANA TEM TIQUES?____________QUAIS? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SONO:
A CRIANA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________

TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________


_______________________________________________________________________________________
ACORDA VRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________
_______________________________________________________________________________________
BABA DORMINDO?_______FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________
_______________________________________________________________________________________
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS
MOVIMENTOS

QUANDO

DORME?

____________________________________________

DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________


SONMBULO?________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR
____________________ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ AT QUANDO?_____________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA ME E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU COLOCADO NOVAMENTE EM
SUA CAMA?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANA RECEBEU ORIENTAO EM RELAO SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, J MENSTRUOU? (

) SIM

) NO.

TEM ALGUM SINTOMA COMO

CLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS. QUAIS_____________________________________________


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7-HISTRIA MDICA:
A CRIANA J TEVE ALGUMA DESTAS DOENAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
_______________________________________________________________________________________

ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANA QUANDO TAIS DOENAS OCORRERAM E QUAL A


REAO DOENA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A CRIANA J SOFREU OU SOFRE:


FREQUNTES

INFECES

DE

OUVIDO?_________APRESENTA

PROBLEMAS

AUDITIVOS?_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA?

___________________________________________________________

A CRIANA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?__________________________


OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?________________________________________________________
EPISDIO DE PERDA DE CONSCINCIA?__________________________________________________
SENTE DORES DE CABEA?_______LATEJANTE?_______LANCINANTE/ANGUSTIANTE?_______
LATERALIZADA?___________BILATERAL?________________________________________________
A DOR DE CABEA TEM INCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECFICO?_________________________
EM QUAL PARTE DO DIA MAIS COMUM A CABEA DOER?_______________________________
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO DOR DE CABEA?
VMITOS?___________ALTERAES DO HUMOR?___________HIPERSENSIBILIDADE A LUZ
(FOTOFOBIA)?_________________HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ___________________________
ALTERAES VISUAIS?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANA J TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEARAM?____
______________________________QUAL A FREQUNCIA?___________________________________
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?_________________________________________________
O QUE A CRIANA SENTE ANTES DAS CRISES?___________________________________________
QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:
ALUCINAES VISUAIS?____________ AUDITIVAS?_____________OFATIVAS?________________
CONTRAES MUSCULARES?__________________ PARADA RESPIRATRIA__________________
ALTERAO DA COLORAO DA PELE?__________________FERIMENTOS?__________________
CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?__________________________________________
OUTRAS ALTERAES QUE NO FORAM RELACIONADAS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

APS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMRIA? ____________SONOLNCIA? ______________


TORPEZA/DESIQUILBRIO? ________________ ETC?_________________________

A CRIANA TEM PROBLEMA DE CORAO?__________HIPERTENSO ARTERIAL?___________


ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ___________DISTRBIO DO APETITE?_______
DIARRIAS?__________LCERAS?____________ GAZES?__________VMITOS?________________
OU OUTROS: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SISTEMA URO -GENITAL: DOENAS VENRIAS?__________________________________________


INCONTINNCIA URINRIA?___________________ DORES AO URINAR?_____________________
RETENO DE URINA?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDCRINO: DIABETES?_________________HIPOGLICEMIA?______________________
HIPOTIREOIDISMO?__________HIPERTIREOIDISMO?__________ETC. ________________________
_______________________________________________________________________________________

OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU J MINISTRADOS:


NEUROLOGISTA PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSIQUIATRA - PARECER : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSICLOGO PARECER:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
FONAUDILOGO PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
OUTROS:_______________________________________________________________________________

8-HISTRIA DE DOENA NA FAMLIA:


RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMLIA (FILHOS, PAIS, AVS, TIOS OU PRIMOS) DA
PARTE DA ME E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENAS RELACIONADAS
ABAIXO:
HIPERTENSO ARTERIAL; DOENAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATRIOS; DIABETES;

DISTRBIOS

PSIQUITRICOS;

ALGUM

CASO

DE

SUICDIO

NA

FAMLIA;

CRISES

CONVULSIVAS; DISTRBIOS NEUROLGICOS; PROBLEMAS DE TIREIDE; ALCOOLISMO;


OUTRAS

DROGAS;

DISTRBIOS

DE

APRENDIZAGEM

OU

OUTROS

DISTRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:


DESCREVER COMO O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
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COM A ME: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OS IRMOS:______________________________________________________________________
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COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
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OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
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QUAL A RELIGIO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
O PACIENTE J PRESENCIOU ALGUMA AGRESSO VERBAL OU FSICA ENTRE OS PAIS OU
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVVIO SOCIAL?___________
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EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________
POSSUE UMA BOA INTERAO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________
SUBMISSO S DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________

OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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QUAIS AS OCUPAES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENO :____________________


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10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM
RESUMO DA HISTRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________
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